alteraciones menstruales parte a
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U B UNIVERSITAT DE BARCELONA IL3 PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER TEMA 4 ALTERACIONES MENSTRUALES PARTE A ESTHER REBULL LÓPEZ © de esta edición: Fundació IL3-UB, 2010 PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER D.L.: B-36510-2010 Institute for LifeLong Learning Institut de Formació Contínua Instituto de Formación Continua Universitat de Barcelona PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER T4A ALTERACIONES MENSTRUALES IL3 ÍNDICE 1. Definición de ciclo menstrual............................................................ 3 2. Patrones de normalidad .................................................................... 4 3. Alteraciones del ciclo menstrual ....................................................... 3.1. Amenorrea ............................................................................. 3.2. Dismenorrea ........................................................................... 3.3. Síndrome premenstrual ........................................................... 3.4. Hemorragias uterinas............................................................... 5 5 6 7 8 PÁGINA 2 PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER T4A ALTERACIONES MENSTRUALES IL3 1. DEFINICIÓN DE CICLO MENSTRUAL El ciclo menstrual es un conjunto de cambios cíclicos que ocurren en la mujer desde la menarquía hasta la menopausia y que engloba el ciclo ovárico y el ciclo endometrial. Está regulado por un sistema neuroendocrino; eje hipotálamo-hipófiso-ovárico, y se caracteriza por la aparición de dos fenómenos: uno no visible, ovulación, y otro visible, la menstruación. Las alteraciones del ciclo menstrual (CM), se manifiestan como irregularidades en la duración, frecuencia, cantidad de la menstruación y aparición de molestias premenstruales. El cuadro que más frecuentemente motiva visitas, y actuación de urgencia, son las hemorragias, seguidas de la dismenorrea y dolor por la ovulación, aunque será imprescindible una buena anamnesis para un correcto diagnóstico diferencial con patologías no ginecológicas o que requieran incluso tratamiento quirúrgico. PÁGINA 3 PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER T4A ALTERACIONES MENSTRUALES IL3 2. PATRONES DE NORMALIDAD La menstruación se define como aquel proceso fisiológico que ocurre de manera periódica y regular y se caracteriza por la descamación hemorrágica de la capa funcional endometrial (por deprivación hormonal), con su posterior expulsión al exterior. La «normalidad» es variable ya que es difícil que, incluso en una misma mujer, se mantenga un patrón siempre igual. – Periodicidad: 21-40 días. – Duración: 2-7 días. – Pérdida hemática: 30-180 ml. PÁGINA 4 PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER T4A ALTERACIONES MENSTRUALES IL3 3. ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL Se considerarán alteraciones del CM aquellos cambios en las características del ciclo que no se adecuen al patrón de normalidad. 5 Alteraciones más frecuentes: amenorrea, dismenorrea, tensión premenstrual, hemorragias uteri- Amenorrea, dismenorrea, tensión premenstrual, hemorragias uterinas y a nivel ovárico, dolor por ovulación, etc. constituyen las alteraciones más frecuentes. 3.1. nas y a nivel ovárico, dolor por ovulación, etc. AMENORREA DEFINICIÓN Ausencia de menstruación. Excluyendo las alteraciones fisiológicas, la amenorrea es la evidencia clínica del mal funcionamiento y actividad del eje neuroendocrino que regula el proceso de proliferación y descamación del endometrio y su salida al exterior. TIPOS/ETIOLOGÍA Considerando la edad normal de aparición de las primeras menstruaciones entre los 8-16 años, se considera: • Fisiológica: – Pre-puberal. – Gestación. – Lactancia. – Menopausia. • Primaria: cuando una mujer de más de 18 años no ha tenido nunca la menstruación. • Secundaria: ausencia de menstruación superior a 3 meses. La clasificación de las alteraciones se hace según las etiologías, considerando que la mayoría de las causas pueden provocar una alteración primaria / secundaria. • Hipotalámica: se produce por una alteración en la síntesis y/o secreción de las gonadotrofinas GnRH, generalmente por causas funcionales de alteraciones de conductas alimentarias (anorexia, bulimia, dietas, viajes, etc.) o situaciones de estrés (ejercicio físico excesivo, shock afectivo, etc.). • Hipofisarias: se producen por una incapacidad de la hipófisis de responder a los estímulos del hipotálamo; aparecen cuando ha existido una destrucción total o parcial del parénquima hipofisario, por iatrogenia (post-irradiación, por fármacos, etc.) o causas tumorales (adenoma hipofisario). • Ováricas: el ovario no puede reaccionar a los estímulos de la hipófisis (menopausia precoz, ovarios politísticos, o por causas iatrogénicas, post-quirúrgicas o post-irradiación). • Uterovaginales: por imposibilidad de respuesta del endometrio a estímulos ováricos, por imposibilidad de salida de la menstruación al exterior o post-cirugía (histerectomía). PÁGINA 5 PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER T4A ALTERACIONES MENSTRUALES IL3 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Anamnesis exhaustiva para determinar: – Circunstancias de aparición, ciclos anteriores y fármacos. – Antecedentes ginecológicos y obstétricos. – Cambios de hábitos de vida (dietéticos, estrés, ejercicio, …). – Iatrogenia por toma de anticonceptivos o psicótropos. – Posibilidad de gestación. 3.2. DISMENORREA DEFINICIÓN Dolor pélvico o lumbar que precede o acompaña a la menstruación y que, debido a su intensidad, induce a una consulta urgente y representa la causa más frecuente de absentismo escolar/laboral, siendo sistemático en un 6 % de casos. 5 La dismenorrea representa la causa más frecuente de absentismo escolar/laboral. La intensidad del dolor puede ser variable entre: a) Leve: cuando es de baja intensidad, solo afecta el primer día y no se acompaña de sintomatología neurovegetativa. b) Severo: muy intenso, de 3-5 días de duración y acompañado de vómitos, diarreas, fatiga, etc. CLASIFICACIÓN • Primaria: no se encuentran anomalías ni patología pélvica que la justifique. Aparece en un 30-60 % de adolescentes y mujeres jóvenes, siendo de carácter severo en un 7-15 % de casos. Más frecuente en mujeres con menarquia temprana, menstruaciones abundantes y prolongadas, sobrepeso, antecedentes familiares de dismenorrea y situaciones estresantes. • Secundaria: debida a una enfermedad, proceso infeccioso, o existencia de patología orgánica determinada. Las causas más frecuentes son: endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica, miomas, pólipos, etc. También puede provocar una dismenorrea secundaria la existencia de un DIU. ETIOPATOGENIA Aunque no está totalmente clara, debido a que se asocia siempre a ciclos ovulatorios, se supone un papel importante de las prostaglandinas F2a en el proceso, ya que están aumentadas en los ciclos ovulatorios y, aún más, en las 36-48 primeras horas del inicio de la menstruación. PÁGINA 6 PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER T4A ALTERACIONES MENSTRUALES IL3 Las prostaglandinas provocan: – Un incremento de la actividad uterina (aumentando el tono y la intensidad de las contracciones del miometrio que producirá isquemia y posteriormente dolor). – La aparición de sintomatología neurovegetativa cuando pasan al torrente circulatorio. CLÍNICA El síntoma principal es el dolor, que puede aparecer unas horas antes o asociado a la menstruación; es un dolor «sordo» localizado en el hipogastrio y que puede irradiar a la región sacra, acompañado de otro dolor tipo cólico, debido a las contracciones uterinas. En dismenorreas severas, puede acompañarse de náuseas, vómitos, diarreas, cefalea, irritabilidad, calambres, etc. • Diagnóstico: – Anamnesis minuciosa para diferenciar dismenorrea primaria/secundaria. – Ecografía y/o laparoscopia en caso de dismenorrea secundaria o sospecha de patología extragenital asociada (divertículos, colon irritable…). TRATAMIENTO El objetivo será evitar la incapacidad repetida en cada ciclo, ya que además del problema escolar/laboral que puede representar, puede llegar a desencadenar un cuadro de angustia. Es necesario iniciar una educación sanitaria escolar que prepare a la niña para la menarquia y las posibles alteraciones que la acompañan. • El tratamiento de primera instancia será la administración de fármacos antiprostaglandínicos, especialmente antiinflamatorios no esteroideos, siendo el más utilizado el ibuprofeno, por sus pocos efectos secundarios. • Anticonceptivos orales: atrofian el endometrio y disminuyen la síntesis de prostaglandinas. Indicados en caso de fracaso de los antiinflamatorios o que la mujer lo requiera como método de planificación familiar. 3.3. SÍNDROME PREMENSTRUAL Es un cuadro que aparece de forma cíclica, de 3-7 días antes de la menstruación, y que desaparece con ésta, pudiendo manifestarse con una gran variedad de síntomas, siendo los más frecuentes: 5 En un 3-8 % de las mujeres, el cuadro afecta a la actividad diaria y la mayoría de síntomas empeoran con la edad. a) Tensión mamaria: aumento del volumen de las mamas con dolor. b) Hinchazón abdominal: tensión del abdomen con aumento de peso premenstrual. c) Alteraciones neuropsíquicas: del humor, del sueño, etc. d) Cefalea, astenia, trastornos de la alimentación, etc. En un 3-8 % de las mujeres, el cuadro afecta a la actividad diaria y la mayoría de síntomas empeoran con la edad. PÁGINA 7 PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER T4A ALTERACIONES MENSTRUALES IL3 ETIOLOGÍA La tensión premenstrual va ligada a ciclos ovulatorios y, aunque no está totalmente determinada su causa, la existencia de una base hormonal ha sido una de las teorías más aceptadas, suponiendo que el desequilibrio entre estrógeno y progesterona (con niveles mucho más bajos) favorecería la retención hidrosódica. Los niveles del neurotransmisor serotonina, que también se ven modificados durante el ciclo hormonal normal (disminuida en la fase lútea), también parecen tener un factor importante en los cambios de la tensión premenstrual. TRATAMIENTO El tratamiento será sintomático y dependiendo de la intensidad del cuadro: – Dieta repartida en 5-6 tomas diarias con ingesta de cafeína y pobre en hidratos de carbono refinados. – Aceite de onagra que mejora especialmente la tensión mamaria. – Diuréticos. – Ansiolíticos y antidepresivos. – Actividad física. El seguimiento será parte del tratamiento y debe elaborarse un calendario menstrual durante 2-3 meses. 3.4. HEMORRAGIAS UTERINAS Es una de las causas más frecuentes de anemia; se definen como sangrados anormales por exceso de intensidad, frecuencia o duración. Se considera un sangrado uterino normal la menstruación producida por la descamación del endometrio, tras la deprivación hormonal, con: a) Periodicidad mínima de 21 días. b) Duración inferior a 7 días. c) Pérdida máxima de 180 ml/ciclo. CLASIFICACIÓN Estas pérdidas pueden aparecer relacionadas con la menstruación o íntermenstruales. • Relacionadas con la menstruación: – Hipermenorrea: menstruación con duración o cantidad excesiva. – Polimenorrea: ciclo de menstruación inferiores a 21 días. – Hiperpolimenorrea: menstruación muy abundante o de larga duración que se presenta a intervalos inferiores a 21 días. PÁGINA 8 PROCESO DE ATENCIÓN URGENTE A LA MUJER T4A ALTERACIONES MENSTRUALES IL3 • Íntermenstruales: – Metrorragia: sangrado de intensidad variable, que se presenta de forma continua o irregular sin relación con el ciclo. – Sangrado intermenstrual: hemorragia que aparece entre dos menstruaciones, que si es escasa se denomina spotting. ETIOPATOGENIA Las causas de estas hemorragias que aparecen como alteraciones del ciclo menstrual serán muy diversas y será fundamental una buena anamnesis en urgencias para orientar la hemorragia, que puede aparecer como: – Complicaciones de la gestación. – Orgánicas: secundarias a enfermedades generales (hepáticas, hematológicas, etc.), o a enfermedades del aparato genital (endometriosis, tumoraciones, EIP, etc.). – Disfunciones de la regulación neurohormonal (hemorragias uterinas disfuncionales). – Traumatismos. – Portadoras de DIU. – Origen iatrogénico: en mujeres con ACOS o THS en menopáusicas. TRATAMIENTO Ante cualquier hemorragia en una mujer en edad fértil, hay que descartar previamente la gestación y las causas de hemorragia de primer trimestre como motivo de la consulta y, seguidamente, aplicar el tratamiento que va a depender de la etiología, de la gravedad y repercusión general, que en ocasiones precisará ingreso hospitalario. DIAGNÓSTICO En el diagnóstico de la hemorragia uterina anormal, no es correcta la utilización de todas las posibilidades diagnósticas: – Ecografía transvaginal: es el método más eficaz para complementar la anamnesis y exploración clínica. – Biopsia endometrial con cánula, en mujeres mayores de 35 años como complemento a la ecografía. – Histeroscopia ambulatoria con biopsia si se precisa, será más eficaz que el legrado con anestesia general. PÁGINA 9
