Guías para el manejo de la Hiponatremia

HIPONATREMIA
Autores:
Dr. Gabriel Bouza, Dr. Horacio Díaz, Dr. Aldo Pi, Dr. Guillermo Díaz Colodrero, Dr. Juan Molinos.
Avalado por el Comité de Docencia y Comité de Riesgo Swiss Medical Group.
Estas guías constituyen una serie de recomendaciones de tipo general que no reemplazan
al buen juicio del médico en el tratamiento de cada caso en particular.
Concepto:
Se define como la disminución de sodio (Na) sérico por debajo de 135 o 130 meq/L según las
series. Es la anomalía electrolítica más común observada en los pacientes hospitalizados.
Puede asociarse con baja, normal o alta tonicidad, siendo la hiponatremia dilucional la causa
más común por exceso de retención de agua.
Tipos:
 Hipotónica o dilucional
 Hipertónica o translocacional
 Isotónica
La medición del Na urinario ayuda a distinguir las causas renales de hiponatremia de las no
renales:
 Na urinario > 30 mEq/L indica pérdidas renales (uso de diuréticos, inhibidores de la
ECA, deficiencia de mineralocorticoides, nefropatía perdedora de sal, SIADH).
 Na urinario < 30 mEq/L indica retención por el riñón debido a causas extrarrenales
(diarrea, vómitos, diaforesis, tercer espacio por ascitis).
También es importante establecer el concepto de osmolalidad plasmática que se mide en
MOsm/kg y expresa el nivel de concentración de los componentes de una solución.
Medimos la osmolaridad (calculada no por osmómetro) que expresa un concepto similar y se
mide en MOsm/Lt de solución.
Se usa la siguiente fórmula:
Se puede calcular la tonicidad plasmática con la siguiente fórmula:
También es importante considerar la osmolalidad urinaria, que cuando es <100 determina un
exceso de líquidos (potomanía, o polidipsia primaria) y cuando es >100 indicaría una dificultad
en la concentración renal.
Agua corporal total (como porcentaje de peso corporal en relación con la edad y el sexo):
Edad
Varón
Mujer
18 a 40
60%
50%
41 a 60
60 a 50%
50 a 40%
Más de 60
50%
40%
Conociendo el porcentaje de agua corporal total, podemos calcular el déficit de sodio con la
siguiente fórmula:
Clasificación:
Figura 1. Valoración de la hiponatremia usando osmolalidad del suero y LEC.
Causas del síndrome de Secreción Inapropiada de ADH (SIADH):
Trastornos del Sistema Nervioso Central
Traumatismo craneal
Evento vascular cerebral
Hemorragia subaracnoidea
Hidrocefalia
Tumor encefálico
Encefalitis
Síndrome de Guillain-Barré
Meningitis
Psicosis aguda
Porfiria intermitente aguda
Lesiones pulmonares
TBC
Neumonía bacteriana
Apergilosis
Bronquiectasias
Neoplasias
Ventilación con presión positiva
Neoplasias
Cáncer de pulmón
Cáncer de páncreas
Cáncer de próstata
Cáncer renal
Adenocarcinoma de colon
Timoma
Osteosarcoma
Linfoma
Leucemia
Fármacos
Antidepresivos: tricíclicos, IRSS
Antineoplásicos: Ciclofosfamida, Vincristina
Carbamazepina
Fibratos
Neurolépticos: Haloperidol, tioridacina, trifluoperacina
Ciclofosfamida
AINES
Opioides
Desmopresina
Prostaglandinas
Otros
Estado posoperatorio
SIDA
Dolor
Embarazo (fisiológico)
Náuseas severas
Manifestaciones clínicas:
Hiponatremia sintomática: Es la que se acompaña de síntomas relacionados en general con
manifestaciones en el SNC. Habitualmente se presenta con valores de natremia inferiores a
120 mEq/L (Cefalea, letargo, náuseas y vómitos, desorientación, hiporreflexia). Estos pacientes
requieren tratamiento urgente con infusión de solución salina hipertónica (al 3%).
Hiponatremia asintomática: Aquella en la cual no hay síntomas neurológicos o de
encefalopatía, cuyas causas son variables.
Figura 2. Algoritmo diagnóstico y tratamiento frente a la hiponatremia.
Figura 3.
Nota: Evitar en estados post operatorios el uso de planes de hidratación amplios, ya que estos
pacientes tienen altos niveles de ADH, y hay tendencia a la hiponatremia.
También se debe evitar en pacientes añosos el uso de planes de hidratación amplios por
alteración en estos enfermos del mecanismo de la sed y tendencia a la sobrehidratación e
hiponatremia consecuente.
Tratamiento:
Hiponatremia sintomática: En presencia de probable encefalopatía hiponatrémica se debe
iniciar tratamiento urgente más allá de la etiología o del tiempo de desarrollo, interpretándose
los síntomas por desarrollo de edema cerebral al fracasar los mecanismos de adaptación del
encéfalo a la hipoosmolaridad del espacio extracelular.
Se inicia tratamiento con una solución estándar de 500 mL de NaCl al 3% (un frasco de
solución fisiológica + 50 mL de clorurado hipertónico al 3%) a pasar de 3 a 4hs. Dicha
corrección no debe superar los 3 a 7 mEq/L en 24hs, ya que su exceso puede producir
mielinolisis pontina central, cuadro que se caracteriza por cuadriparesia espástica, parálisis
seudobulbar, disfunción deglutoria, muerte.
Se han reportado casos con correcciones de hasta 12 mEq/L en 24hs. o 19 mEq/L en 48hs.
Se asocia al uso de solución al 3% Furosemida (0,5 a 1 mg/Kg endovenoso), en pacientes con
signos de sobrecarga hídrica o SIADH.
Se recomienda disminuir la corrección rápida cuando cesan los síntomas o el nivel de Na
supera los 120-125 mEq/L.
Hiponatremia asintomática:
 Hiponatremia hipervolémica. Síndromes edematosos:





Restricción de Na en la dieta
Restricción hídrica: 500 a 800 ml
Uso de diuréticos (furosemida o dopamina)
Vasodilatadores (si hay falla cardíaca)
Si hay insuficiencia renal, considerar diálisis
 Hiponatremia euvolémica. Estado Posoperatorio o SIADH:




Restricción hídrica
Aporte de Na de acuerdo a requerimientos basales (75 a 150 mEq/día)
Demeclociclina (300 a 600 mg / 2 veces día), inhibiendo el efecto de la hormona
antidiurética en el túbulo distal
Uso de furosemida o dopamina en dosis diuréticas
 Hiponatremia hipovolémica. Estados de contracción del líquido del LS:



Reposición del déficit de Na de forma isotónica: Solución de NaCl al 0,9%.
Control de peso, si las pérdidas son por vía renal
Si la hiponatremia es por la enfermedad de Addison, tratamiento con ineralocorticoides
Puntos clave a tener en cuenta en la evaluación y tratamiento de las hiponatremias:
 En la hiponatremia (Na plasmático < 130 mEq/L) es importante determinar la presencia
de síntomas.
 Si la hiponatremia resulta sintomática, ello constituye una emergencia, ya que presume
la presencia de edema cerebral, y por lo tanto, requiere inmediata corrección.
 Si la hiponatremia es asintomática, se debe proceder a determinar su causa. No es
imprescindible el tratamiento inmediato. La corrección rápida, resulta riesgosa.
 La terapéutica de la hiponatremia sintomática consiste en utilizar solución al 3% (un
frasco de solución fisiológica + 50 mL. de NaCl al 20%), a pasar en 3 a 4hs, con
evaluación posterior a la natremia. Todo ello acompañado de restricción de otro tipo de
líquidos.
 El aumento de entre 3 y 6 mEq/L de Na es suficiente para tratar el edema cerebral y el
potencial riesgo de enclavamiento.
 En los pacientes con hiponatremia y enfermedad neurológica aguda siempre es
controversial establecer si se trata del SIHAD o de síndrome cerebral perdedor de sal.
En uno, el LEC es normal o ligeramente aumentado, y en el otro, el LEC está
disminuido.
 En hiponatremias (Na plasmático < 130 mEq/L), ¿cuáles son las cosas que debemos
pedir?:

Osmolaridad plasmática: A fin de determinar si es isotónica, hipotónica o hipertónica
(Ver figura 1)
Osmolaridad urinaria: Para determinar si hay un exceso en la admisión de líquidos
(<100 mmo/L) o si hay una dificultad en la concentración renal (> 100 mmo/L)

Medición de Na urinario: Si es > 30 mEq/L indica una pérdida renal de sal (Nefropatías),
y si es <30 mEq/L pérdida extrarrenal de sal (deshidratación).

Las hiponatremias sintomáticas siempre se tratan antes de recibir los resultados
solicitados, una vez que el paciente mejora su sintomatología el tratamiento se adecuará
de acuerdo a la causa siguiendo el algoritmo diagnóstico.
ASPECTOS MEDICOLEGALES A TENER EN CUENTA AL MOMENTO DE COMPLETAR LA
HISTORIA CLINICA
Una historia clínica mal confeccionada puede generar la falsa impresión de que lo actuado por el
médico fue incorrecto o insuficiente, aunque el profesional realmente se haya manejado acorde a
las buenas prácticas médicas. Ante un eventual cuestionamiento por supuesta mala praxis, tales
defectos en la historia clínica suelen repercutir desfavorablemente, tanto para el profesional
tratante como para la institución en donde fue atendido el paciente.
En relación al manejo de la HIPONATREMIA, recomendamos que en la historia clínica queden
adecuadamente registrados los siguientes datos:
 Cuáles han sido los hallazgos del examen físico y de laboratorio que determinan si se trata
de una hiponatremia hipotónica, isotónica o hipertónica.
 Condiciones clínicas del paciente al momento de detectarse la hiponatremia y posterior a la
corrección de la misma (es fundamental detallar el examen neurológico del paciente).
 Balance hídrico diario.
 Especificar las dosis, diluciones y velocidades de infusión del sodio administrado.
 Valores de natremia posteriores a cada corrección.
 Cuál ha sido la interpretación médica respecto al origen de la hiponatremia.
Lecturas sugeridas:
 Adrogué Horacio J. and Madias Nicolaos E.; Hyponatremia, The New England Journal of
Medicine, Vol. 342 Number 21 Pages 1581-1589, May 25, 2000.
 Fenske Wiebke, Maier Sebastian K. G., Blechschimidt Anne, Allolio Bruno and Störk;
Utility and Limitations of the Traditional Diagnostic Approach to Hyponatremia: A
Diagnostic Study; The American Journal of Medicine, Vol.123, Number 7, Pages 652657, July 2010.
 Verbalis Joseph G., Goldsmith Setephen R., Greenberg Arthur, Schrier Robert W. and
Sterns Richard H.; Hyponatremia Treatment Guidelines 2007: Expert Panel
Recommendations; The American Journal of Medicine, Vol.120 (11 A) Pages S1-S21,
November 2007.
 Sterns Richard H., Hix John Kevin and Silver Stephen; Treating Profound Hyponatremia:
A Strategy for Controlled Correction; American Journal of Kidney Diseases, Vol. 56
Number 4, Pages 774-779 October 2010.
 Fried Linda F. and Palevsky Paul M.; Hyponatremia and Hypernatremia; Medical Clinics
of North America; Vol.81 Number 3, Pages 585-609; May 1997.
 Fukagawa Masafumi; Kurokawa Kiyoshi and Papadakis Maxine A.; Trastornos de
Líquidos y electrólitos; Diagnóstico Clínica y tratamiento; Ed. 39; Capítulo 21, Páginas
815-820; 2004.
 Caputo Daniel y Bazerque Fernando; Hiponatremia; Riñón y medio Interno Sección IX;
Páginas 801-808, Capítulo 8.
 Up to Date 2013.
Diciembre 2013