Apendicitis aguda

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Atención urgente
Manejo y tratamiento de la apendicitis aguda
Oriol Crusellas, Jaume Comas, Oscar Vidal y G. Benarroch
Servicio de Cirugía General y Digestiva. Institut de Malalties Digestives. Hospital Clínic. Barcelona. España.
Actuación inmediata
El tratamiento indicado para la apendicitis
aguda es la apendicectomía. Aunque es una
intervención urgente, hay que valorar
el riesgo quirúrgico y anestésico de ésta,
por lo que es muy importante optimizar
al máximo las condiciones físicas del
paciente en caso de comorbilidades
(sobre todo cardiopulmonares).
La apendicitis aguda (AA) es la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico en nuestro medio. El riesgo de desarrollar la enfermedad durante la vida es del 6-7%, y se presenta
1,4 veces más en varones que en mujeres1. Su presentación es
típica en la adolescencia y en los adultos jóvenes, con un pico
de incidencia en la segunda y la tercera décadas de la vida, y
es mucho menos frecuente en las edades extremas1,2. La incidencia de AA ha ido decreciendo durante los últimos 60 años,
aunque aún no se han aclarado las causas.
Figura 1.
Anatomía más frecuente de la región.
Consideraciones en la presentación
de una apendicitis aguda
Recuerdo anatómico
El apéndice vermiforme forma parte del ciego, se forma donde
convergen las 3 tenias del colon, en el extremo proximal del
ciego, e histológicamente es muy parecido a éste. Se encuentra
situado a unos 2,5 cm por debajo de la válvula ileocecal, mide 510 cm de longitud, y puede llegar hasta los 30 cm o a la agenesia completa. Su anchura es de 0,5-1 cm (fig. 1). El apéndice
contiene abundantes folículos linfoides en la submucosa, aproximadamente unos 200. Su número máximo aparece durante la
primera y segunda décadas de la vida, decrecen a partir de los
30 años, y desaparecen totalmente a partir de la sexta década.
El apéndice puede adoptar varias posiciones3: retrocecal
(65,3%), pélvica (31%), subcecal (2,3%), preileal (1%) y retroileal (0,4%). Dependiendo de la posición del ciego (p. ej.,
subhepático) o de la existencia de un situs inverso, se puede
encontrar el apéndice en varias localizaciones atípicas, que corresponden con la exploración clínica.
Su irrigación depende de la arteria apendicular, rama de la
arteria ileocólica, que discurre por el mesoapéndice.
Etiología
En un 85% de los casos, la inflamación del apéndice es secundaria a una obstrucción de la luz apendicular4, causada por la
presencia de un fecalito o de una hiperplasia linfoide. Otras
causas mucho menos frecuentes de obstrucción son: restos de
vegetales o semillas, restos de bario de estudios previos, la
torsión apendicular, la presencia de ascáridos y tumores, como el carcinoide (fig. 2). En el 15% restante la causa es desconocida.
Figura 2.
Apendicitis aguda producida por Ascaris
lumbricoides.
Colon
Ciego
Arteria apendicular
Apéndice
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Tabla I.
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Signos clínicos presentes en la apendicitis aguda
Signos
Porcentaje
Dolor abdominal
100
Fosa ilíaca derecha
95
Otras localizaciones
5
Febrícula o fiebre
70
Irritación peritoneal
70
Defensa abdominal
35
Hay varias teorías para explicar estas etiologías. Una de
ellas se basa en la epidemiología, que observa una mayor prevalencia de la enfermedad en las áreas urbanas y en las sociedades industrializadas, en comparación con las rurales y en
vías de desarrollo; ésta indica que la menor ingesta de fibra en
las primeras condiciona un mayor estreñimiento, con aumento
de la presión intracolónica y la subsiguiente formación de fecalitos que obstruyen la luz apendicular5,6. Los estudios al respecto no han sido concluyentes. Otros autores proponen, como causa, una predisposición hereditaria poligénica asociada
a determinantes ambientales7. Otra teoría, aún no probada, indica que la mejoría en los recursos sanitarios se correlaciona
con un riesgo aumentado de tener una AA6. Esta última teoría
postula que el aumento de la calidad sanitaria ha llevado a una
exposición más tardía a los agentes infecciosos, y la ha retrasado a la adolescencia y la edad adulta joven, lo que provoca
una respuesta inmunitaria en el huésped, con una hiperplasia
linfoide importante de la base apendicular y la subsiguiente
obstrucción e inflamación del apéndice.
Fisiopatología de la apendicitis aguda
La obstrucción de la luz proximal del apéndice desencadena
una acumulación de secreciones mucosas del tramo distal, con
un incremento de la presión intraluminal. La distensión apendicular estimula las fibras nerviosas dolorosas viscerales, y
produce el típico dolor periumbilical al inicio de los síntomas8,
e incluso náuseas y vómitos. Con el incremento de la presión
intraluminal, se produce el colapso del sistema venoso y su
Figura 3.
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Pieza intraoperatoria de apendicitis aguda
purulenta.
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trombosis, con isquemia de la mucosa e inflamación de todo el
apéndice9. Si avanza el proceso, la congestión vascular condiciona hipoxia y ulceración de la mucosa, y propicia la invasión
de la pared por patógenos intestinales10. Posteriormente, el
proceso inflamatorio alcanza la serosa que irrita el peritoneo
parietal más próximo, y el dolor se localiza en la fosa ilíaca derecha. Finalmente, si no se trata de forma temprana, el aumento progresivo de la presión intraluminal condiciona infartos venosos, necrosis de la pared y perforación apendicular,
con la presencia de peritonitis o abscesos. En un estudio de
Bennion et al11 se demostró que es necesaria una media de
46,2 h para desarrollar una AA gangrenosa, y de 70,9 h para
una perforación apendicular (fig. 3).
La resolución espontánea de la inflamación apendicular puede ocurrir, aunque su frecuencia se desconoce. Presumiblemente, el aumento de la presión intraluminal puede expulsar el material obstructivo, con lo que se resuelven la distensión y el proceso inflamatorio. En una serie de 1.000 pacientes con AA, un
9% de ellos refirió haber tenido unos síntomas similares al menos una vez en el pasado, y un 4%, más de una vez12.
La infección producida por la AA es típicamente polimicrobiana. En el líquido peritoneal de pacientes que han tenido
una AA se han podido aislar gérmenes, tanto aerobios como
anaerobios, en una proporción de 1:3, respectivamente13-14.
De los primeros, el más frecuente es Escherichia coli (70%),
seguido del estreptococo viridans y grupo D, y de Pseudomonas aeruginosa. En cuanto a los gérmenes anaerobios, el
Bacteroides fragilis se puede encontrar en más del 70% de
los casos. No se han aislado gérmenes en el líquido peritoneal
de pacientes con una AA flemonosa11,13.
¿Cómo diagnosticar una apendicitis aguda?
En la mayoría de los casos, el diagnóstico de AA se realiza
con una historia clínica detallada y la exploración física. La
secuencia típica de los síntomas comprende: dolor periumbilical o epigástrico de tipo visceral, acompañado de náuseas
y/o vómitos y anorexia, con una migración posterior del dolor a la fosa ilíaca derecha. Esta secuencia se presenta en sólo el 50% de los pacientes. Tal como se muestra en la tabla I,
el dolor abdominal es el síntoma predominante que encontramos en el 100% de los pacientes, que se localiza en el 75%
en la fosa ilíaca derecha13. La anorexia aparece en más del
90% de los pacientes, y las náuseas y los vómitos, en el 90 y
75%, respectivamente15. Se acepta que hasta un 25% de los
pacientes puede tener una presentación atípica, asociada sobre todo a edades extremas, a la posición del apéndice en el
abdomen, y a situaciones como el embarazo, la enfermedad
de Crohn, o el uso previo de antibióticos o corticoides. Estas
situaciones retrasan el diagnóstico y el tratamiento, lo que
aumenta el riesgo de AA perforada (hasta un 50% de perforación en ancianos y niños menores de 5 años, según algunos
autores16). Los sognos presentes y su frecuencia se muestran en la tabla I.
La presencia de irritación peritoneal (signo de Blumberg),
defensa abdominal y/o fiebre > 38 ºC nos orientan hacia una
AA evolucionada. Es usual la presencia del signo de Rovsing,
que consiste en un dolor referido a la fosa ilíaca derecha cuando se explora la fosa ilíaca contralateral. La presencia de otros
signos exploratorios depende de la localización del apéndice,
como los signos del obturador y del psoas.
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En cuanto a los datos de laboratorio, la existencia de leucocitosis con neutrofilia está presente en el 67% de los pacientes17. Un recuento leucocitario normal no debe descartar el
diagnóstico.
El valor de la radiografía abdominal convencional para el
diagnóstico de la AA es limitado. Aunque se han descrito numerosos signos radiológicos18, como la existencia de un apendicolito (considerado signo patognomónico, aunque sólo lo
hallamos en < 8% de los casos), el borramiento del margen
derecho del músculo psoas o la presencia de un asa centinela,
éstos son inespecíficos, ya que se observa en pacientes con
otras enfermedades. El algoritmo diagnóstico se muestra en la
figura 4.
¿Cuál es el diagnóstico diferencial?
El diagnóstico diferencial de la AA debe realizarse con todas
los procesos que localizan el dolor o lo refieren al cuadrante
inferior derecho, y la lista es bastante larga19. Es de utilidad
considerar alternativas diagnósticas según la edad y el sexo
del paciente (tabla II).
En los niños hay que considerar la adenitis mesentérica, la
intususpección, el divertículo de Meckel o la tilflitis. Incluso enfermedades extraabdominales, como la otitis media, la neumonía o la meningitis, se pueden manifestar como malestar abdominal, náuseas y vómitos. El grupo que plantea mayor conflicto
Figura 4.
Tabla II.
Diagnóstico diferencial de la apendicitis aguda20
Enfermedad abdominal
Oclusión intestinal
Intususpección
Colecistitis aguda
Ulcus péptico perforado
Adenitis mesentérica
Divertículo de Meckel
Diverticulitis
Pancreatitis
Hematoma de los rectos
Enfermedad urológica
Cólico nefrítico derecho
Pielonefritis derecha
Infección del tracto urinario
Torsión testicular
Enfermedad ginecológica
Embarazo ectópico
Salpingitis (EIP)
Torsión ovárica
Ruptura folículo ovárico
Endometriosis
Enfermedad médica
Gastroenteritis aguda
Neumonía
Ileítis terminal
Cetoacidosis diabética
Dolor preherpético de nervios dorsales derechos 10 y 11
EIP: enfermedad inflamatoria pélvica.
Algoritmo del diagnóstico y tratamiento clínico.
Anamnesis, exploración física y pruebas de laboratorio
Presentación típica
Presentación atípica, y/o mujeres o niños o embarazadas
Radiografía simple
(sospecha de perforación)
Apendicitis aguda
Pruebas de imagen
Observación
Ecografía abdominal
TC abdominal
Apéndice normal
Otras patologías
No visualización
Alta, observación o
nueva prueba de imagen
Apéndice normal
Apendicitis aguda
Indeterminado
Otras patologías
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es el de las mujeres en edad reproductiva, ya que los problemas
ginecológicos frecuentemente se confunden con una AA, e incluso llegan a un 40% de apendicectomías blancas en algunas
series. En éstas hay que descartar enfermedades como la salpingitis, la ruptura de un folículo ovárico, la torsión ovárica, la endometriosis o el embarazo ectópico. En el varón joven, el diagnóstico de AA nos plantea muchas menos dudas que en el resto de
grupos, aunque hay que pensar en la presencia de una torsión
testicular, un cólico nefrítico o una pielonefritis, la enfermedad
de Crohn o una ileítis terminal. También hay que descartar afecciones como la gastroenteritis o la cetoacidosis diabética.
Otro grupo que plantea problemas diagnósticos es el del anciano, debido a que las causas alternativas de una emergencia
abdominal son más numerosas: colecistitis aguda, úlcera péptica perforada, diverticulitis ascendente o sigmoide (paciente
con un sigma redundante), pancreatitis aguda, oclusión intestinal, hematoma de la vaina de los rectos. Varios estudios han
demostrado que el patrón de presentación clínica y su duración son muy similares al de los grupos más jóvenes. Sin embargo, también han demostrado una frecuencia mayor, hasta 5
veces, de perforación apendicular21,22. Estos hallazgos indican
que una localización pobre de la infección y una disminución
de la irrigación del apéndice propician una diseminación más
rápida de la enfermedad.
Exploraciones complementarias
La técnica de imagen óptima para el diagnóstico de la AA debe cumplir los requisitos siguientes: precisión, rapidez, seguridad, ser técnicamente fácil, ampliamente disponible, con buena relación coste-efectividad y ser capaz de realizarse con
riesgo y malestar bajos para el paciente. Las técnicas de imagen, especialmente la ecografía abdominal y la tomografía
computarizada (TC), han sido muy útiles, sobre todo en casos
clínicamente dudosos.
La ecografía abdominal es una técnica segura, barata y de
amplia implantación, aunque depende mucho de la habilidad
del radiólogo que realiza la exploración. Es de gran utilidad en
mujeres embarazadas, en edad fértil (para descartar enfermedad ginecológica) y en niños. La precisión diagnóstica de esta
técnica es del 71-97%, con una sensibilidad y especificidad del
76-96% y del 47-94%, respectivamente23,24. La perforación del
apéndice disminuye significativamente la sensibilidad, incluso
hasta el 28,5%25. El principal inconveniente de la ecografía es
que se debe identificar un apéndice de características radiológicas normales para poder descartar la AA, y los rangos de detección de un apéndice normal van del 60-82%. La visualización del apéndice normal es más difícil en obesos, en caso de
íleo (interferencia de gas intestinal), y en presencia de un
apéndice de localización retrocecal.
La TC es más precisa que la ecografía, y muestra rangos de
precisión diagnóstica entre el 93 y el 98%. La sensibilidad y la
especificidad son del 87-100% y del 95-99%23,26,27. Su superioridad, respecto a la ecografía, reside principalmente en su
mayor capacidad de detección del apéndice normal. Como inconvenientes presenta un coste elevado, la irradiación del paciente, y la posibilidad de presentar reacciones alérgicas al
contraste yodado. Otras pruebas de imagen se están evaluando en la actualidad, como la resonancia magnética y la gammagrafía con leucocitos marcados.
Hoy día, el uso de técnicas de imagen en presentaciones atípicas de sospecha de AA es de mucha ayuda, aunque no está
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claramente indicado. De todas formas, si se decide usar una
técnica de imagen, ésta debe ser un complemento y no reemplazar la anamnesis y la exploración clínica como principales
recursos diagnósticos.
Tratamiento de la apendicitis aguda
El tratamiento indicado para la AA es la apendicectomía. Aunque es una intervención urgente, hay que valorar el riesgo quirúrgico y anestésico de ésta, por lo que es muy importante optimizar al máximo las condiciones físicas del paciente en caso
de comorbilidades (sobre todo cardiopulmonares).
Hay 2 tratamientos quirúrgicos: la apendicectomía abierta y
la apendicectomía laparoscópica. Todavía hay controversia sobre el tipo de tratamiento óptimo. Sólo en casos concretos, la
vía laparoscópica se demuestra superior: en pacientes obesos,
donde se ha demostrado menor tasa de infección de herida
quirúrgica, y en mujeres en edad fértil en las que hay dudas
sobre el diagnóstico, donde la mejor visión de toda la cavidad
abdominal permite excluir otros diagnósticos (laparoscopia
exploradora). En la práctica, la elección de una de las técnicas
depende de la experiencia del cirujano y de los recursos del
centro hospitalario.
En 2 estudios extensos, de Guller et al28 y de Nguyen et
29
al , se ha demostrado que la vía laparoscópica está asociada a
una estancia hospitalaria menor y a una tasa global de complicaciones menor. La tendencia actual, con la amplia implantación de la laparoscopia y la mayor formación de los cirujanos
en ésta, es utilizar este tratamiento cada vez más como de primera elección.
Complicaciones postoperatorias
Las complicaciones tras la cirugía incluyen el íleo paralítico, la
infección de la herida, la neumonía, la formación de un absceso intraabdominal (sobre todo en AA perforada) y la hemorragia abdominal. El tratamiento de estas entidades es sobre todo conservador, aunque la hemorragia incoercible o la presencia de una colección intraabdominal no drenable por vía
percutánea pueden requerir una reintervención. J
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