Colangiografía RM: evaluación de la secuencia TSE

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ORIGINALES
Colangiografía RM: evaluación de la secuencia TSET2 axial en la detección de coledocolitiasis
José M. Alústiza • Cristina Gervás • Elisabet García • José A. Recondo
OSATEK. Unidad Donostia. Hospital Donostia. San Sebastián.
MR Cholangiography: Axial TSET2 Sequence Evaluation in the
Diagnosis of Choledocholithiasis
Objetivos: Evaluar la precisión diagnóstica de la secuencia TSE-T2
axial en el diagnóstico de coledocolitiasis.
Objectives: To evaluate diagnostic precision of the axial TSE-T2
sequence in the diagnosis of choledocholithiasis.
Material: Revisión retrospectiva de todos los estudios de colangiografía RM realizados en nuestro centro, entre enero de 1998 y junio de
1999, que posteriormente han sido sometidos a colangiografía convencional (CPRE o intraoperatoria), considerada como patrón de oro. El
número total de pacientes analizados es de 39.
Materials: Retrospective analysis of all those MR cholangiography
studies performed in our center between January 1998 and June 1999
which were later subjected to conventional cholangiography (intraoperative) as a golden standard. A total of 39 patients was studied.
Métodos: La secuencia analizada es una TSE-T2, orientada en el
plano axial: supresión de la grasa, TE: 100 ms, TR: 1.800 ms, factor
turbo: 23, FOV: 375 mm, NSA: 4, matriz: 228 × 256, compensación
respiratoria, cortes: 35, espesor: 3 mm, cortes contiguos. Duración:
5 min 40 s.
Dos radiólogos, sin conocer el resultado de la colangiografía, analizaron de manera independiente esta secuencia, determinando la presencia o no de coledocolitiasis. Posteriormente se compararon los resultados con la colangiografía convencional calculando la sensibilidad,
especificidad y concordancia entre radiólogos.
Resultados: Veintiún pacientes tenían coledocolitiasis. La secuencia analizada presentó una sensibilidad del 81% y una especificidad
del 89% con una concordancia entre radiólogos del 98%, índice de
Kappa 0,949.
Conclusión: La secuencia TSE-T2 axial es fiable para el diagnóstico de coledocolitiasis.
Methods: Imaging parameters of the sequence evaluated, fat-suppressed TSE-T2 in the axial plane, were as follows: TE 100 ms, TR
1,800 ms, turbo factor 23, FOV 375 mm, NSA 4, 228 × 256 matrix,
respiratory compensation, number of slices 35, slice thickness 3 mm,
contiguous slices, scan duration 5’ 40”.
Without having been informed as to the choliangiography result,
two radiologists independently analyzed this sequence in order to determine the presence of choledocholithiasis. Their results were later
compared with those of the conventional cholangiography. The sensitivity, specificity and agreement between results were all calculated.
Results: 21 patients had choledocholithiasis. The analyzed sequence presented sensitivity 81%, specificity 89%, and agreement between
radiologists 98%. Kappa index 0.949.
Conclusion: The axial sequence TSE-T2 is reliable for choledocholithiasis diagnosis.
Key words: MR-Cholangiography. Choledocholithiasis.
Palabras clave: Colangiografía-RM. Coledocolitiasis.
M
últiples trabajos publicados en la bibliografía demuestran
que la colangiografía-RM (CRM) es una técnica fiable para el diagnóstico de coledocolitiasis1-5.
La mayoría de los trabajos publicados realizan cortes orientados en el plano coronal y coronal oblicuo, ocupando generalmente los cortes axiales un lugar secundario.
Desde el punto de vista técnico el abanico de las secuencias
posibles es muy amplio (2D, 3D, mono o multicorte...) y además
varía de manera importante con las diferentes máquinas, sin que
todavía exista un consenso sobre cuál de ellas es la mejor.
El objetivo de este trabajo es evaluar una secuencia multicorte, 2D, orientada en el plano axial, para el diagnóstico de coledocolitiasis.
MATERIAL Y MÉTODOS
Alústiza JM, Gervás C, García E, et al. Colangiografía RM: evaluación de la secuencia tse-t2 axial en la detección de coledocolitiasis. Radiología 2003;
45(4):181-3.
Correspondencia:
JOSÉ M. ALÚSTIZA ECHEVERRIA. OSATEK. Paseo Dr. Beguiristain, 109.
20014 Donostia. San Sebastián. España. E-mail: [email protected]
Recibido: 10-VII-2002.
Aceptado: 27-II-2003.
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Pacientes
De los 150 estudios de CRM que se realizaron en nuestro centro entre enero de 1998 y junio de 1999 se ha realizado un estudio retrospectivo de todos los pacientes que posteriormente fueron estudiados mediante una colangiografía convencional (colangiografía retrógrada endoscópica [CPRE] o colangiografía
intraoperatoria), que se ha considerado como patrón oro.
Radiología 2003;45(4):181-3
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Alústiza Echevarría JM, et al. Colangiografía RM: Evaluación de la secuencia TSE-T2 axial en la detección de coledocolitiasis
Así se han revisado los estudios de RM de 39 pacientes, con
edades comprendidas entre 25 y 90 años (media 66 años), 22
mujeres y 17 varones. Once pacientes estaban previamente intervenidos de colecistectomía y 20 tenían además el diagnóstico
ecográfico de colelitiasis.
Las indicaciones de RM fueron la presencia de alteraciones
analíticas de colestasis sin ictericia en 30 pacientes, antecedente
de pancreatitis aguda en seis e ictericia obstructiva en tres.
La media del tiempo transcurrido entre la CRM y la colangiografía convencional fue de 22,5 días (entre uno y 107).
La concordancia observada entre radiólogos para el diagnóstico de coledocolitiasis fue del 98%, índice de Kappa 0,949 (IC
del 95%, 0,85-1), con una única discrepancia en la primera lectura.
En todos los pacientes con coledocolitiasis el diámetro de la
vía biliar principal fue de siete o más milímetros.
El tamaño de las litiasis observadas en la CRM varió entre 3 mm
y 15 mm, siendo 10 de ellas menores de 5 mm. En 12 pacientes
las litiasis fueron múltiples.
Técnica de RM
DISCUSIÓN
Los estudios se realizaron en un aparato Phillips ACS-NT de
1,5 T.
Los resultados obtenidos son comparables a los de otros trabajos publicados1-4 e indican que la secuencia analizada es fiable
para el diagnóstico de coledocolitiasis.
Las características técnicas de la secuencia analizada son: plano de orientación: axial; tiempo de repetición: 1.800 ms; tiempo
de eco:100 ms; tren de ecos: 23; campo de visión: 375 mm; excitaciones: 4; matriz: 228 × 256; número de cortes: 35; espesor:
3 mm; intervalo: cero; supresión de la grasa, y compensación respiratoria. Duración teórica: 5 min 40 s (tiempo real de adquisición
aproximadamente 10 min).
La programación de la secuencia se realiza sobre una imagen
coronal, abarcando toda la vía biliar principal (VBP) y la confluencia biliar intrahepática.
En todos los casos se disponía también de una secuencia coronal (3D y/o secuencia monocorte) que se ha analizado únicamente en los falsos positivos y negativos.
Análisis de las imágenes
Dos radiólogos, sin conocer el resultado de la colangiografía
convencional y sin ninguna información sobre el contexto clínico
del paciente, han analizado retrospectivamente y de manera independiente la secuencia axial de RM, determinando la presencia o no
de coledocolitiasis. Se consideró como coledocolitiasis cualquier
imagen hipointensa dentro de la luz de la VBP, con independencia
de su localización central o marginal en su interior. Los casos de
discrepancia se resolvieron por consenso en una segunda lectura.
Los cuatro falsos negativos que hemos encontrado están en un
rango similar a los descritos en otros trabajos. Tres de ellos se
deben a litiasis impactadas, dos en la papila y uno en el origen
del segmento intrapancreático del colédoco, no visibles por la
ausencia de líquido biliar alrededor de las mismas, lo que constituye una límitación de la CRM reconocida también por otros autores1,6 (fig. 3).
Una limitación de nuestro estudio es, además de ser retrospectivo, el largo tiempo transcurrido entre la RM y la colangiografía
que probablemente explica algunas de las discrepancias encontradas. Concretamente, en los dos falsos negativos, el tiempo
transcurrido entre las dos exploraciones fue de 10 y 22 días, respectivamente. En estos dos casos otras secuencias de RM, así
como la TC o la ecografía, fueron también concordantes con el
diagnóstico de coledocolitiasis (fig. 3).
También hay que señalar que en la colangiografía solamente
se han revisado los informes y no las imágenes.
Otra limitación de nuestro trabajo es que prácticamente todos
los pacientes tienen dilatada la vía biliar principal.
Es de reseñar el hecho de que no se ha observado ningún artefacto de flujo simulando una litiasis centroluminal, como ha sido
Posteriormente se han comparado los resultados con los de la
colangiografía convencional calculando la sensibilidad y especificidad y valores predictivos positivo y negativo, así como la
concordancia entre los dos radiólogos.
RESULTADOS
De los 39 pacientes estudiados, 21 fueron diagnosticados de
coledocolitiasis en la colangiografía convencional.
El análisis de las imágenes de la secuencia axial de CRM estudiada ha presentó una sensibilidad del 81% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 58-95) y una especificidad del 89% (IC del
95%, 65-99) para el diagnóstico de coledocolitiasis, con cuatro
falsos negativos y dos falsos positivos; valor predictivo positivo
del 89% (IC del 95%, 67-99) y valor predictivo negativo del
80% (IC del 95%, 56-94).
En la figura 1 se muestran diferentes cortes de un colédoco
normal, y en la figura 2 cuatro ejemplos de coledocolitiasis en
diferentes pacientes.
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Fig. 1.—Resultado normal. Análisis correcto de la vía biliar principal
en múltiples secciones transversales, en un paciente, con hiperseñal
homogénea en su interior.
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Alústiza Echevarría JM, et al. Colangiografía RM: Evaluación de la secuencia TSE-T2 axial en la detección de coledocolitiasis
Fig. 2.— Diferentes ejemplos de coledocolitiasis que se ven como áreas
intraluminales de hiposeñal, en diferentes pacientes.
Fig. 3.— Errores diagnósticos. A) Falso positivo: corte axial TSE-T2.
Litiasis distal vista también en otras secuencias de RM y en TC; sin
embargo, no visualizada en la CPRE realizada 20 días después (flecha
blanca). B) Falso negativo: colangiografía peroperatoria. Litiasis impactada en la papila (flecha blanca).
descrito en la bibliografía en algunas secuencias axiales de
CRM9, probablemente porque nuestra secuencia no utiliza la
función half-Fourier.
BIBLIOGRAFÍA
La mayoría de los trabajos de CRM publicados, realizan cortes orientados en los planos coronal y coronal oblicuo, atribuyendo generalmente a los cortes axiales un papel secundario, que
a veces se limita a servir para la correcta localización de otras
secuencias1,6. Sin embargo, algunos trabajos han demostrado el
interés de los cortes axiales para el diagnóstico de pequeñas litiasis7, para el diagnóstico diferencial entre litiasis distal y ampolla
de Vater prominente1 así como para el diagnóstico diferencial
entre aerobilia y litiasis3,6,8. Desde que comenzamos a hacer
CRM hemos dado gran importancia a los cortes axiales para el
diagnóstico de coledocolitiasis.
Sin embargo, la secuencia TSE-SPIR axial que analizamos en
este trabajo tiene el inconveniente de su larga duración. La compensación respiratoria hace que en realidad el tiempo real sea
aproximadamente el doble del tiempo teórico de adquisición,
aproximadamente 10 min, por lo que hoy día la utilizamos raramente en nuestros estudios de CRM.
En la actualidad utilizamos secuencias más rápidas que permiten adquirir múltiples cortes en una apnea de pocos segundos
y seguimos utilizando los cortes axiales para el diagnóstico de
coledocolitiasis. La secuencia que hemos analizado en este trabajo la reservamos actualmente para los pacientes que no pueden colaborar para detener la respiración (fundamentalmente
edad avanzada y sordera) o en los casos de dudas diagnósticas
(artefactos de flujo, discordancias entre las diferentes secuencias, etc.).
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