Tratamientos conservadores para la lesión por latigazo cevical

Tratamientos conservadores para la lesión por latigazo
Verhagen AP, Scholten-Peeters GGM, de Bie RA, Bierma-Zeinstra SMA
Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2006, Número 4
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ÍNDICE DE MATERIAS
RESUMEN...................................................................................................................................................................1
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2
ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2
OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................3
MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................4
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................5
CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................5
RESULTADOS.............................................................................................................................................................6
DISCUSIÓN.................................................................................................................................................................7
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................9
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS.....................................................................................................................9
FUENTES DE FINANCIACIÓN....................................................................................................................................9
REFERENCIAS.........................................................................................................................................................10
TABLAS......................................................................................................................................................................12
Characteristics of included studies.....................................................................................................................12
Characteristics of excluded studies....................................................................................................................16
Table 01 Methodological quality..........................................................................................................................17
CARÁTULA................................................................................................................................................................17
RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................19
GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................20
01 Intervención inactiva (pasiva) versus placebo...............................................................................................20
01 Mejoría....................................................................................................................................................20
02 Dolor.......................................................................................................................................................20
03 Molestias cervicales...............................................................................................................................21
02 Intervención Activa (p.ej. fisioterapia) versus ningún tratamiento..................................................................21
01 Molestias cervicales...............................................................................................................................21
02 Cefaleas..................................................................................................................................................21
03 Intervención Activa (p.ej. fisioterapia) versus intervención pasiva (p.ej. collarín, reposo)..............................22
01 Molestias cervicales...............................................................................................................................22
02 Molestias cervicales...............................................................................................................................22
03 Amplitud de movimiento.........................................................................................................................22
04 Amplitud de movimiento.........................................................................................................................23
05 Retorno al trabajo...................................................................................................................................23
06 Retorno al trabajo...................................................................................................................................23
07 Mejoría general.......................................................................................................................................23
04 Intervención con ejercicios versus ejercicios estándar o regulares...............................................................24
01 Trastornos...............................................................................................................................................24
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i
ÍNDICE DE MATERIAS
02 Dolor.......................................................................................................................................................24
03 Amplitud de movimiento.........................................................................................................................24
04 Sensibilidad kinestésica.........................................................................................................................25
ii
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Tratamientos conservadores para la lesión por latigazo
Verhagen AP, Scholten-Peeters GGM, de Bie RA, Bierma-Zeinstra SMA
Esta revisión debería citarse como:
Verhagen AP, Scholten-Peeters GGM, de Bie RA, Bierma-Zeinstra SMA. Tratamientos conservadores para la lesión por latigazo
(Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Fecha de la modificación significativa más reciente: 30 de setiembre de 2003
RESUMEN
Antecedentes
Nuestra revisión anterior que examinó los tratamientos conservadores para la lesión por latigazo se publicó en 2001. Desde
entonces, se han publicado nuevos ensayos.
Los trastornos asociados al latigazo (WAD, del inglés, Whiplash-associated disorders) se pueden clasificar según la gravedad de
los signos y los síntomas: El grado 0 de WAD no indica molestias ni signos físicos; El grado 1 indica molestias cervicales pero
no signos físicos; El grado 2 indica molestias cervicales y signos musculoesqueléticos; El grado 3 y 4 indican molestias cervicales
y signos neurológicos o fractura/luxación, respectivamente.
Objetivos
Evaluar la efectividad del tratamiento conservador en pacientes con WAD de Grado 1 o 2.
Estrategia de búsqueda
Se completó una búsqueda electrónica de CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PsycLIT y PEDro hasta abril de 2003.
También se realizó un cribaje (screening) de las referencias de los ensayos identificados y de las revisiones sistemáticas relevantes.
Criterios de selección
Se seleccionaron aquellos estudios que eran ensayos clínicos (aleatorios), que examinaban pacientes con WAD, que analizaban
tratamientos conservadores, que medían uno de los siguientes criterios: dolor, efecto general percibido o participación en las
actividades diarias, y que estuvieran publicados en inglés, francés, alemán u holandés.
Recopilación y análisis de datos
Dos revisores evaluaron en forma independiente la calidad metodológica mediante la lista Delphi y obtuvieron los datos por
medio de formularios estandarizados. Dado que la población, las intervenciones y las medidas de resultado eran heterogéneas,
se utilizó para el análisis un sistema de clasificación con niveles de pruebas en lugar de una combinación estadística. Se definió
la mejoría clínicamente relevante como una mejoría del 15% en relación con un grupo control. En tres grupos se realizó un análisis
estratificado preplanificado.
Resultados principales
Se encontraron cuatro estudios nuevos desde la revisión anterior, lo que resultó en 15 estudios que cumplían con los criterios de
inclusión. Sólo un estudio evaluó pacientes con WAD crónico. Sólo tres estudios reunieron uno de nuestros criterios de alta
calidad, lo que indica en general una calidad metodológica deficiente. Se dividió a la amplia variedad de intervenciones
conservadoras en pasivas y activas y se las comparó entre sí, con un grupo sin tratamiento o con un grupo placebo. Existieron
pruebas limitadas de que las intervenciones tanto pasivas como activas fueran más efectivas versus ningún tratamiento. En
contraposición a nuestra revisión anterior, se encontraron pruebas contradictorias al comparar la efectividad de las intervenciones
activas con las pasivas. Todos los estudios excepto uno mencionaron resultados positivos, pero los datos reales de los estudios
de alta calidad fueron contradictorios.
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Tratamientos conservadores para la lesión por latigazo
Conclusiones de los autores
Cuando se consideran los datos reales presentados en los ensayos actuales incluidos, ya no se justifica la conclusión que se
estableció en la versión anterior de esta revisión, de que "la inactividad incapacita". Hay una tendencia que indica que las
intervenciones activas son más eficaces que las pasivas, sin embargo no se puede establecer ninguna conclusión clara. No se
puede establecer ninguna conclusión acerca del tratamiento más efectivo para los pacientes con WAD crónico, porque sólo se
encontró un ensayo y éste era de baja calidad.
✦
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS
Aunque las pruebas eran contradictorias, existía una tendencia para aquellos pacientes con lesión por latigazo aguda que indicaba
que era posible que los que recibieron tratamientos activos presentaran menor dolor y rigidez y fueran más capaces de realizar
las actividades diarias que los que recibieron tratamientos pasivos. No hubo datos suficientes para establecer alguna conclusión
acerca del tratamiento para los pacientes con problemas relacionados con la lesión por latigazo de más de seis meses de duración.
Esta revisión Cochrane actualizada de 15 estudios encontró que los tratamientos activos mostraban un posible beneficio en la
lesión por latigazo aguda, pero como la calidad y la fuerza general de estos estudios era deficiente no se puede establecer ninguna
conclusión firme.
✦
ANTECEDENTES
Durante mucho tiempo, no hubo consenso sobre la definición
de la lesión por latigazo. El término latigazo se usó para
describir un mecanismo de la lesión, la lesión misma, las
diversas manifestaciones clínicas como consecuencia de la
lesión y los signos y síntomas denominados "el síndrome del
latigazo". En 1995, la Quebec Task Force (QTF) on Whiplash
Associated Disorders (WAD) adoptó la siguiente definición de
latigazo: "latigazo es un mecanismo de aceleración y
desaceleración de la transferencia de energía al cuello. Puede
ser el resultado de un accidente de automóvil por colisión trasera
o lateral, pero puede ocurrir también al bucear o en otra clase
de accidentes. El impacto puede provocar lesiones óseas o de
partes blandas (lesión del latigazo), que a su vez pueden
producir diferentes manifestaciones clínicas denominadas
trastornos asociados al latigazo" (Spitzer 1995). Si se utilizan
las definiciones de los WAD, se puede clasificar a los pacientes
de acuerdo a la gravedad de los signos y síntomas. La
clasificación de la QTF para los WAD es la siguiente: El grado
0 de los WAD no indica molestias ni signos físicos, el Grado
1 indica molestias cervicales (como dolor, sensibilidad y rigidez)
pero sin signos físicos, el Grado 2 indica molestias cervicales
y signos musculoesqueléticos (como una menor amplitud de
movimiento o debilidad muscular), los Grados 3 y 4 indican
molestias cervicales y signos neurológicos (como déficit
sensorial) y fractura o luxación, respectivamente.
La investigación (Norris 1983; Hildingsson 1990; Radanov
1991; Stovner 1996) reveló que los síntomas que se presentaban
con mayor frecuencia luego de una colisión automovilística
eran las molestias cervicales (88% a 100%) y la cefalea (54%
a 66%). Otros síntomas eran rigidez cervical, dolor de hombro,
dolor o entumecimiento del brazo, parestesia, debilidad,
disfagia, alteraciones visuales y auditivas, vértigo y dificultad
para la concentración (Scholten-Peeters '03). No está muy
aceptado el mecanismo causal de una lesión orgánica como
resultado de un traumatismo ni las manifestaciones clínicas
(Barnsley 1994; Bogduk 1986). Es controvertido si el dolor
crónico y los trastornos pueden estar exclusivamente
relacionados
con
lesiones
orgánicas
o
signos
musculoesqueléticos. Estas molestias no explican (la
prolongación de) los síntomas y los trastornos en las actividades
diarias (Stovner 1996). Es posible que otros factores, como la
expectativa de dolor (Kasch 2000) y el tipo de sistema
indemnizatorio (Cassidy 2000) también tengan un papel en las
molestias a largo plazo.
La incidencia de la lesión por latigazo varía enormemente según
los diferentes lugares del mundo, con tasas que alcanzan hasta
70 casos por cada 100 000 habitantes en Quebec (Spitzer 1995),
106 por cada 100 000 en Australia (Miles 1988) y entre 188 y
325 por cada 100 000 habitantes en los Países Bajos (Wismans
1994). No existe ningún acuerdo en la literatura sobre el curso
natural ni la epidemiología de la lesión por latigazo (Barnsley
1994; Freeman 1998; Spitzer 1995). Son cuestionables tanto la
afirmación de la QTF sobre los WAD, de que las lesiones por
latigazo tienen un "pronóstico favorable", como la conclusión
que establecieron de que el 87% y el 97% de los pacientes se
recuperan de la lesión hacia los seis y 12 meses después del
accidente automovilístico. Los autores definieron a "la
recuperación" como la interrupción de la indemnización por
lucro cesante. No se informó si estos pacientes todavía
presentaban dolor o malestar y requerían atención médica.
Harder et al. (Harder 1998) encontraron que un año después
del accidente automovilístico el 3,0% de los sujetos en Quebec
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Tratamientos conservadores para la lesión por latigazo
no se había recuperado aún y continuaba con molestias crónicas.
Estos autores también midieron la recuperación según el período
de tiempo entre la fecha del accidente y la última fecha de la
indemnización. Es importante señalar que el tiempo máximo
de indemnización en los Estados Unidos es un año. Una revisión
contradijo las conclusiones establecidas por la QTF y por
Harder, de que la mayoría de las lesiones por latigazo eran de
corta duración (Barnsley 1994). Estos autores concluyeron que
entre el 14% y el 42% de los pacientes con lesiones por latigazo
desarrollaba molestias crónicas (con una duración mayor de
seis meses) y que el 10% de estos presentaba dolores fuertes y
constantes. En el ámbito internacional, la proporción de
molestias crónicas (con una duración mayor de seis meses)
varía entre el 2% y el 58% (Coté 2001; Scholten-Peeters '03),
pero se encuentra principalmente entre el 20% y el 40%.
Se sigue debatiendo la efectividad de las intervenciones
conservadoras para los pacientes con WAD (Aker 1996; Spitzer
1995). Se ha realizado una extensa investigación acerca del
efecto de las distintas opciones de tratamiento, que incluyen
una amplia variedad de tratamientos conservadores: el
tratamiento local con frío y calor, la inmovilización con un
collarín, el ultrasonido, la tracción, los masajes, la movilización
(activa) , los ejercicios, la terapia electromagnética en pulsos,
la rehabilitación con múltiples modalidades, etc. La versión
anterior de esta revisión indicó que existían pocas pruebas para
"aceptar" su uso. Recientemente, se identificaron cuatro ensayos
nuevos y se actualizó la revisión para ver si era posible que
estos ensayos nuevos ampliaran el cúmulo de conocimientos o
cambiaran las conclusiones anteriores sobre la efectividad de
las intervenciones comúnmente usadas.
En esta revisión, se hace hincapié en los WAD de Grado 1 y 2
porque el grupo principal de pacientes con lesión por latigazo
se encuentra dentro de estos grados y, por lo general, recibe
intervenciones conservadoras. La principal pregunta de la
investigación es: ¿Qué tipos de tratamientos conservadores son
efectivos para los pacientes con WAD de Grado 1 y 2 con
respecto al dolor, al efecto general percibido o a la participación
en las actividades diarias? Una segunda pregunta de la
investigación es: ¿Qué diferencia hay, si existe alguna, en la
eficacia del tratamiento si se comparan pacientes con lesión por
latigazo aguda y crónica?
OBJETIVOS
Examinar sistemáticamente la literatura para analizar la eficacia
de las distintas opciones de tratamiento conservador para los
pacientes con WAD de Grado 1 y 2.
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS
ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios
Se incluyó a aquellos estudios con un diseño de ensayo clínico
aleatorio (ECA) o de ensayo clínico controlado (ECC).
Tipos de participantes
Se incluyó a aquellos estudios cuya población estaba compuesta
por pacientes con una lesión por latigazo clasificada como WAD
de Grado 1 o 2, es decir pacientes con molestias cervicales con
o sin signos musculoesqueléticos.
Tipos de intervención
Se incluyó a aquellos estudios que comprendían intervenciones
conservadoras. Se definió a las intervenciones conservadoras
como cualquier forma de tratamiento no invasivo y no
quirúrgico. Se excluyeron también los tratamientos
farmacológicos.
Tipos de medidas de resultado
Se incluyó a aquellos estudios que tenían dentro de las medidas
de resultado al dolor, al efecto general percibido o a la
participación en las actividades diarias. Éstas eran las principales
medidas de resultado de la revisión y se las eligió en relación
al problema de la lesión por latigazo (Stovner 1996) y al
considerarse que podrían estar influidas por las estrategias del
tratamiento conservador. Si se mencionan en los estudios,
también se considerarán datos sobre otras medidas de resultado,
como el bienestar o los trastornos.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA
IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Se hicieron búsquedas electrónicas de las siguientes bases de
datos desde su inicio hasta abril 2003: Cochrane Central
Register of Controlled Trials (Cochrane Library 2003, número
1), MEDLINE, CINAHL, EMBASE, PsycLIT, PEDro, y la
base de datos del Dutch Institute of Allied Health Professions.
Se verificaron las listas de referencias de los ensayos clínicos
aleatorios (ECA) y de los ensayos clínicos controlados (ECC)
relevantes y de las revisiones para identificar otras
investigaciones publicadas no encontradas en las bases de datos
bibliográficas electrónicas.
Se realizaron búsquedas de todas las bases de datos mediante
la estrategia de búsqueda recomendada por el Comité de
Publicaciones del Grupo de Revisión Cochrane (Editorial Board
of the Cochrane Back Review Group) (van Tulder 2003).
En MEDLINE (OVID WEB) se combinó la siguiente estrategia
de búsqueda de temas específicos con los tres niveles de la
estrategia de búsqueda de ensayos óptimos (Robinson 2002),
y se la modificó para que pudiera usarse en otras bases de datos:
Estrategia de búsqueda de la población de pacientes:
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Tratamientos conservadores para la lesión por latigazo
(whiplash OR whiplash injur* OR whiplash associated disorder*
OR neck sprain OR neck inur*)
Estrategia de búsqueda para la intervención:
(therapy OR treatment OR intervention OR physical therapy
OR physiotherapy OR conservative intervention OR health
education)
Fase 3 de la estrategia de búsqueda de ensayos óptimos
(Robinson 2002):
(randomized controlled trial [pt] OR controlled clinical trial
[pt] OR randomized controlled trials [mh] OR random allocation
[mh] OR double-blind method [mh] OR single-blind method
[mh] OR clinical trial [pt] OR clinical trials [mh] OR ("clinical
trial" [tw]) OR ((singl* [tw] OR doubl* [tw] OR trebl* [tw]
OR tripl* [tw]) AND (mask* [tw] OR blind* [tw])) OR ("latin
square" [tw]) OR placebos [mh] OR placebo* [tw] OR random*
[tw] OR research design [mh:noexp] OR comparative study
[mh] OR evaluation studies [mh] OR follow-up studies [mh]
OR prospective studies [mh] OR cross-over studies [mh] OR
control* [tw] OR prospectiv* [tw] OR volunteer* [tw]) NOT
(animal [mh] NOT human [mh]).
MÉTODOS DE LA REVISIÓN
SELECCIÓN DE ESTUDIOS
Primero, dos revisores (APV y GGMSP) buscaron por separado
los títulos y los resúmenes de los artículos publicados
identificados para determinar su potencial relevancia. Luego
los dos revisores (APV y GGMSP) aplicaron en forma
independiente los criterios de inclusión al texto completo de
los artículos que ya habían aprobado el primer cribaje
(screening) de elegibilidad, para hacer una selección final de
los estudios para la revisión. En cada paso los dos revisores se
reunieron para lograr un consenso.
EVALUACIÓN DE LA CALIDAD METODOLÓGICA
Para medir la calidad metodológica, se utilizó la lista Delphi +
un ítem adicional no seleccionado inicialmente para la lista
Delphi final (Verhagen 1998a). Todos los criterios incluyen
como formato de respuesta "si", "no", "no sabe". Los
componentes de calidad de los estudios fueron determinados
en forma independiente por dos de estos revisores (GGMSP,
RAdB, APV), quienes luego se reunieron para lograr un
consenso. Si no se lograba un acuerdo, el tercer revisor tomaba
la decisión final. No se realizó la evaluación en condiciones de
cegamiento por razones de factibilidad. Además, no se ha
acordado si los autores, las instituciones, la revista, el año de
publicación y los resultados deben estar cegados en la
evaluación (Jadad 1998; Verhagen 1998b). Se aplicó igual
ponderación a todos los criterios Delphi. Los items con una
calificación de "si" contribuyeron con las puntuaciones de
calidad (QS, del inglés, Quality Score), con un rango de cero
a 10.
Los ítem de la lista Delphi + un ítem adicional son:
D1. ¿Se realizó un método de asignación al azar?
D2. ¿Se encubrió la asignación del tratamiento?
D3. ¿Fueron los grupos similares al inicio del estudio con
respecto a los indicadores pronósticos más importantes?
D4. ¿Se especificaron los criterios de elegibilidad?
D5. 4 ¿Se cegó al evaluador de resultados la intervención?
D6. 4 ¿Se cegó a la persona encargada de la atención la
intervención?
D7. 4 ¿Se cegó al paciente la intervención?
D8. ¿Se presentaron las estimaciones puntuales y las medidas
de variabilidad para las medidas de resultado primarias?
D9. ¿Se incluyó un análisis por intención de tratar
(intention-to-treat-analysis) en el análisis?
Ítem adicional: 10. ¿Se describió la tasa de retirada/abandono
y era aceptable?
En esta actualización se decidió usar sólo la escala de Delphi
para la evaluación de calidad, porque en la versión anterior de
esta revisión, resultó ser tan confiable como la lista de
Maastricht-Amsterdam (van Tulder 1997) pero más factible.
EXTRACCIÓN DE DATOS
Dos de los siguientes revisores (GGMSP, RAdB y APV)
extrajeron en forma independiente la información y los datos
de cada estudio mediante formularios estandarizados, y luego
se reunieron para consensuar. Si no se lograba un acuerdo, el
tercer revisor tomaba una decisión final.
ANÁLISIS
La puntuación de calidad se calculó con los ítem de Delphi que
tuvieron una puntuación positiva, lo que produjo una
calificación que varió de cero a diez. Con la finalidad de mitigar
la posible influencia de las diferentes escalas de evaluación de
calidad sobre la conclusión de la revisión sistemática (Moher
1996), se utilizaron dos maneras diferentes de definir a los
estudios de "alta calidad". Así se trató de disminuir la
posibilidad de que la conclusión dependiera de la forma en que
se había evaluado la calidad.
Se definió a la alta calidad como: 1) presentación de un
procedimiento de asignación al azar oculto y cegamiento
adecuado, o 2) una puntuación positiva en seis o más de los
ítem de Delphi. Se calcula la confiabilidad entre los
observadores de la evaluación de la calidad, mediante los
Coeficientes de correlación intraclase (ICC, del inglés,
IntraClass Correlation Coefficients). Se considera que los
Coeficientes de correlación intraclase mayores a 0,7 representan
un buen acuerdo; entre 0,5 y 0,7, moderado; y menos de 0,5,
acuerdo deficiente (Landis 1977).
Análisis cuantitativo
Las diversas medidas de resultado se presentan por separado
(ver figuras 01,01 a 04,04). Para los datos dicotómicos, los
resultados se expresan, si fuera posible, como riesgos relativos
(RR) con los correspondientes intervalos de confianza (IC) del
95 por ciento , y para los datos continuos, como diferencias
promedio estandarizadas (DPE) con IC del 95%. Se utilizó el
MetaView (RevMan 2000) para analizar los datos. No se
implementó una combinación, ya que se consideró que los
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Tratamientos conservadores para la lesión por latigazo
estudios eran clínicamente heterogéneos con respecto a la
población estudiada y a la intervención.
importantes asociados con una recuperación retardada
(Scholten-Peeters '03; Spitzer 1995; Stovner 1996).
Análisis cualitativo
En los casos de heterogeneidad clínica, o si faltaban datos, se
analizaron los resultados mediante un sistema de clasificación
con niveles de pruebas (van Tulder 2003). El sistema de
clasificación constaba de cinco niveles de pruebas científicas,
basados en la calidad metodológica y el resultado de los
estudios:
1) Pruebas sólidas: hallazgos consistentes entre múltiples (dos
o más) ECA de alta calidad;
2) Pruebas moderadas: hallazgos consistentes entre múltiples
(dos o más) ECA o ECC de baja calidad y un ECA de alta
calidad;
3) Pruebas limitadas: un ECA y/o un ECC (de baja calidad);
4) Pruebas contradictorias: hallazgos inconsistentes entre
múltiples ECA y/o ECC;
5) Sin pruebas: no se encontraron ECA ni ECC.
Los hallazgos se consideraron consistentes cuando más del 75%
de los estudios establecieron la misma conclusión (Smidt 2002).
Los ensayos incluyeron diferentes tipos de intervenciones, que
variaban de la inmovilización con un collarín cervical blando
hasta la movilización activa temprana (Mealy 1986), Terapia
electromagnética en pulsos (TEP) (Foley-Nolan 1992) y
tratamiento de modalidad múltiple (Provinciali 1996).
Frecuentemente se comparó una combinación de intervenciones
con otra combinación de intervenciones de los controles.
Frecuentemente no se describió la dosificación. Con el
transcurso del tiempo las medidas de resultado usadas en los
estudios cambiaron de dolor y amplitud del movimiento cervical
(ROM, del inglés, Range of Motion) hasta 1995, a dolor y
pérdida de días laborables o estado de salud en los estudios
publicados después de 1995.
Relevancia clínica.
Se definió la mejoría clínicamente relevante como una mejoría
del 15% en relación con un control. El Philadelphia Panel on
Rehabilitation Interventions (Philadelphia Panel 2001) define
que una diferencia relativa de porcentaje (RPD) es clínicamente
importante cuando es mayor del 15%. La diferencia relativa
del porcentaje se calculó como el beneficio absoluto dividido
por el promedio de los valores medios iniciales (ponderados
para los grupos de tratamiento y grupos controles). El beneficio
absoluto se calculó restando la mejoría del grupo experimental
de la mejoría del grupo control, en las unidades originales
Los análisis estratificados preplanificados fueron:
a) Ensayos que comparaban el tratamiento conservador con el
tratamiento con placebo, ningún tratamiento o controles en lista
de espera
b) Ensayos que comparaban diferentes formas de tratamiento
conservador
c) Ensayos que comparaban tratamientos conservadores con
otro u otros tratamiento(s) (p.ej. medicación oral)
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS
Se encontraron en total 16 artículos que reunían los criterios de
inclusión y exclusión, dos de estos informaban el mismo ensayo
(Bonk 2000; Giebel 1997). De los 15 estudios incluidos en esta
revisión, sólo uno involucraba pacientes con lesión por latigazo
crónica (Fitz-Ritson 1995). Los 15 estudios variaban
considerablemente con respecto a la población estudiada.
También hubo variaciones con respecto a otros factores, como
lesión anterior por latigazo, antecedentes de cefaleas o dolores
cervicales anteriores a la colisión, el tipo de accidente, etc. En
la literatura, estos factores se consideran factores pronósticos
En total, nueve de 15 estudios compararon un período de reposo
y el uso de un collarín cervical blando con un tratamiento más
activo (Bonk 2000; Borchgrevink 1998; Fialka 1989; McKinney
1989a; Mealy 1986; Pennie 1990; Provinciali 1996; Rosenfeld
2000; Schnabel 2002) y cinco estudios incluyeron un grupo
control con placebo o sin tratamiento. (Fialka 1989; Foley-Nolan
1992; Gennis 1996; Hendriks 1996; Thuile 2002).
La mayoría de los estudios tenían una presentación de datos
deficiente, lo que imposibilitó calcular los riesgos relativos
(RR) o las diferencias de los promedios ponderados (DPP) para
la mayoría de las medidas de resultado. Hay que destacar que
ambos estudios con un procedimiento de asignación no aleatorio
(ECC) revelaron resultados negativos para la intervención
experimental (Gennis 1996; Pennie 1990). Los estudios
recientes incluidos en esta actualización (Rosenfeld 2000;
Schnabel 2002; Söderlund 2000; Thuile 2002) no tuvieron un
mejor desempeño en la calificación de la calidad metodológica
en comparación con los estudios en la versión anterior de la
revisión.
CALIDAD METODOLÓGICA
La confiabilidad entre los observadores de la evaluación de la
calidad metodológica general (ICC = 0,72) se describe como
"buena". Las discrepancias se presentaron principalmente debido
a errores en la lectura y diferencias en la interpretación de la
lista de criterios metodológicos.
Las evaluaciones de calidad generaron una lista jerárquica, en
la que las puntuaciones mayores fueron indicativas de una
calidad metodológica mayor. La puntuación de calidad de
Delphi varió de cero a ocho (en un máximo de diez). Ningún
estudio calificó como de alta calidad según el primer criterio
de alta calidad: "asignación al azar oculta y alguna forma de
cegamiento".
Tres estudios tuvieron una puntuación mayor a los seis puntos
(Borchgrevink 1998; Foley-Nolan 1992; Provinciali 1996), y
se los calificó de alta calidad según el segundo criterio de alta
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Tratamientos conservadores para la lesión por latigazo
calidad: cumplir con más del 50% de los criterios de máxima
calidad . La puntuación de calidad promedio fue de 4,2 puntos,
lo que concuerda con una calidad metodológica general
deficiente.
Las deficiencias más frecuentes de los ensayos fueron: la no
descripción del procedimiento de asignación al azar ni del
cegamiento, una presentación de datos deficiente y la falta de
un análisis adecuado (intención-a-tratar). Seis de 15 estudios
tuvieron una tasa de pérdida que pudo haber causado sesgo,
pero varios estudios no mencionaron las pérdidas en absoluto.
Todos los estudios excepto uno (Gennis 1996) mencionaron
que el procedimiento de asignación fue aleatorio, con el uso de
palabras como aleatorio y asignación al azar. La mayoría de
los autores no describió qué método de asignación al azar se
usó. Un estudio usó la palabra aleatorio pero su asignación de
tratamientos no podría considerarse apropiada (Pennie 1990),
ya que se basó en el número de historia clínica. Además, el
procedimiento de asignación de Gennis y cols. se basó en los
números de las historias clínicas y por lo tanto era
potencialmente imperfecto. Por lo tanto, se denomina a estos
ensayos ECC (Pennie 1990; Gennis 1996). Sólo un estudio
mencionó un procedimiento de asignación al azar oculto
(Rosenfeld 2000).
RESULTADOS
SELECCIÓN DE ESTUDIOS
Inicialmente, dos revisores (APV y GGMP) identificaron 23
estudios que potencialmente cumplían con los criterios de
inclusión. Después del primer cribaje (screening) de
elegibilidad, ambos revisores en forma independiente
excluyeron siete artículos más. Cuatro eran estudios no
controlados; dos incluían a una población de pacientes sin lesión
por latigazo, y uno era un seguimiento de otro estudio incluido
(McKinney 1989b). Se publicaron dos artículos sobre el mismo
estudio, uno en alemán (Giebel 1997) y el otro en inglés (Bonk
2000). Se incluyó el estudio de Bonk y cols. En consecuencia,
se incluyeron en la revisión sistemática 15 artículos para la
evaluación de calidad, cuatro eran ensayos nuevos para esta
actualización (todos publicados entre 2000 y 2002), excepto el
de Bonk y cols. que era un duplicado de la publicación (Bonk
2000; Borchgrevink 1998, Fialka 1989, Fitz-Ritson 1995,
Foley-Nolan 1992, Gennis 1996, Hendriks 1996, McKinney
1989a, Mealy 1986, Pennie 1990, Provinciali 1996; Rosenfeld
2000; Schnabel 2002; Söderlund 2000; Thuile 2002).
a) ENSAYOS QUE COMPARABAN EL TRATAMIENTO
CONSERVADOR CON EL TRATAMIENTO CON
PLACEBO, NINGÚN TRATAMIENTO O CONTROLES EN
LISTA DE ESPERA
1. Intervención pasiva versus tratamiento con placebo o
ningún tratamiento
La intervención pasiva se define como aquella que no incluye
ejercicios o actividades realizadas por el paciente, es decir, por
ejemplo, ultrasonido,
inmovilización, etc.
estimulación,
reposo,
Un estudio de calidad "alta" (Foley-Nolan 1992) informó sobre
los efectos positivos (RR=0,23; IC del 95%: 0,08 a 0,69) de la
TEP (Terapia electromagnética en pulsos) a dos y cuatro
semanas, sobre el dolor y la "evaluación subjetiva de progreso"
(o "efecto percibido") en pacientes (n = 40) con una lesión por
latigazo aguda (menos de 72 horas), en comparación con el
tratamiento con placebo. Al final del período de intervención
a las 12 semanas, ya no existían efectos significativos (RR=0,38;
IC del 95%: 0,12 a 1,21). Sin embargo, inicialmente los grupos
no eran comparables con respecto a lesión anterior por latigazo;
el 20% de los pacientes en el grupo experimental presentaba
una lesión anterior por latigazo en contraposición con el 5% de
los pacientes en el grupo de control. Los resultados indicaron
una disminución de los efectos, y finalizaron con resultados
similares en ambos grupos al final del período de intervención
a las 12 semanas.
Cuatro estudios de baja calidad compararon un tratamiento
pasivo versus ningún tratamiento, o como una intervención
adicional en un tratamiento estándar (Fialka 1989; Gennis 1996;
Hendriks 1996; Thuile 2002). Fialka y cols. incluyeron dos
grupos de estudio con una intervención pasiva (electroterapia
de frecuencia media e iontoforesis) y se los comparó con un
grupo que no recibió ningún tratamiento. No existían datos
disponibles que compararan los tratamientos pasivos y el grupo
sin tratamiento. Gennis y cols. compararon el uso de un collarín
blando versus ningún tratamiento, y no encontraron ninguna
mejoría significativa en relación al dolor o la recuperación.
Hendriks y cols. compararon la corriente Ultra-reiz
(intervención pasiva) agregada a un tratamiento estándar con
frío, ejercicios en el domicilio y asesoramiento. No hubo datos
disponibles sobre la eficacia del tratamiento. Thuile y cols.
incluyeron 92 pacientes con lesión por latigazo (aguda,
subaguda, crónica) y los trataron con tratamiento con campo
electromagnético (tiempo de duración desconocido). Se informó
una reducción significativa del dolor cervical (momento en el
seguimiento desconocido).
En total, cinco estudios compararon una intervención pasiva
con un tratamiento con placebo o sin tratamiento; un estudio
fue considerado de alta calidad. Sólo dos estudios aportaron
datos y sólo se encontraron efectos a corto plazo a favor de las
intervenciones. No se encontraron efectos a largo plazo.
Por consiguiente, se concluyó que eran limitadas las pruebas
sobre la mayor efectividad de los tratamiento pasivos en relación
con los tratamientos con placebo o la no aplicación de
tratamiento, para aliviar los síntomas en el corto plazo (hasta
cuatro semanas) pero no en el largo plazo (12 semanas).
2. Intervenciones activas versus ningún tratamiento
Un ensayo de baja calidad comparó una intervención activa con
un grupo control sin tratamiento (Fialka 1989). La intervención
activa constaba de tracción, masajes y ejercicios. A las seis
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electro
Tratamientos conservadores para la lesión por latigazo
semanas, sólo el
significativamente.
dolor
cervical
había
disminuido
Se concluyó que eran limitadas las pruebas que indicaban que,
en comparación con ningún tratamiento, la intervención activa
reduce el dolor cervical a las seis semanas.
b) ENSAYOS QUE COMPARABAN DIFERENTES FORMAS
DE TRATAMIENTOS CONSERVADORES.
1. Tratamientos activos versus tratamientos pasivos
En total, nueve estudios evaluaron la efectividad entre una
intervención activa y una pasiva (Bonk 2000; Borchgrevink
1998;Fialka 1989; McKinney 1989a; Mealy 1986; Pennie 1990;
Provinciali 1996; Rosenfeld 2000; Schnabel 2002).
Dos ensayos fueron considerados de "alta" calidad
(Borchgrevink 1998; Provinciali 1996). Borchgrevink y cols.
estudiaron los efectos a largo plazo (medidos a los seis meses)
de dos tratamientos diferentes administrados durante los
primeros 14 días posteriores a un accidente automovilístico. Se
alentó a los pacientes en el grupo intervención (n = 96) a que
actuaran como de costumbre (es decir que continuaran
ocupándose de sus actividades normales anteriores a la lesión)
y a los pacientes en el grupo control (n = 105) a que tomaran
unos días de descanso en el trabajo y tuvieran el cuello
inmovilizado con un collarín blando. A los seis meses, se
encontró poca o ninguna diferencia entre el grupo al que se dijo
que "actuara como de costumbre" y aquel al que se dijo que
"tomara unos días de descanso en el trabajo e inmovilizara el
cuello con un collarín blando". Los resultados a las 26 semanas
mostraron: el dolor cervical (RR=0,86; IC del 95%: 0,41 a 1,76),
el efecto general percibido (RR=0,91; IC del 95%: 0,61 a 1,35)
y el retorno al trabajo (RR=1,34; IC del 95%: 0,51 a 3,53). Sin
embargo, cuando se analizó el dolor como una variable continua,
los resultados fueron estadísticamente significativos y a favor
del "grupo pasivo" a las seis semanas (DPP=3,2; IC del 95%:
2,2 a 4,2), pero a favor del grupo "activo" a las 26 semanas
(DPP=-4,5; IC del 95%: -5,35 a -3,65). Aunque estadísticamente
significativos, estos resultados no se consideraron clínicamente
relevantes (9% y 12,8%, respectivamente.).
Provinciali y cols. compararon el tratamiento de modalidad
múltiple (ejercicios combinados con educación psicológica)
con diferentes agentes físicos (ENET + ultrasonido) en 60
pacientes con un promedio de 30 días desde la lesión por
latigazo (DE: 17,4; rango 16 a 60). Este estudio informó, en el
seguimiento a largo plazo (seis meses), efectos positivos no
significativos del tratamiento de modalidad múltiple con
respecto al dolor (RR=0,90; IC del 95%: 0,43 a 1,90) y al efecto
general percibido (sin datos), pero encontró un efecto
estadísticamente significativo con respecto al retorno al trabajo
(DPP=-15,90; IC del 95%: -23,48 a -8,32).
Siete estudios eran de baja calidad (Bonk 2000; Fialka 1989;
McKinney 1989a; Mealy 1986; Pennie 1990; Rosenfeld 2000;
Schnabel 2002). Todos los estudios compararon una
intervención que incluía tratamiento con ejercicios con un grupo
control cuyo tratamiento consistía en reposo e inmovilización
con un collarín blando. Cinco estudios (Bonk 2000; McKinney
1989a; Mealy 1986; Rosenfeld 2000; Schnabel
2002)encontraron diferencias significativas en relación al dolor
a favor del tratamiento activo (corto plazo), Pennie y cols. no
encontraron diferencias estadísticas entre ambos grupos pero
no informaron datos, y Fialka y cols. informaron un beneficio
significativo en los grupos pasivos. Según Rosenfeld y cols. el
factor tiempo (comienzo inmediato del tratamiento versus
después de 14 días) no fue tan importante como la elección del
tratamiento.
Nueve estudios compararon un tratamiento activo con uno
pasivo, dos de los cuales fueron considerados de alta calidad.
En el corto plazo, hubo pruebas contradictorias acerca de la
efectividad de las intervenciones activas, en comparación con
las pasivas, al medir el alivio del dolor, y pruebas limitadas con
respecto a la efectividad de los tratamientos activos para mejorar
la amplitud de movimiento.
También hubo pruebas contradictorias a los seis meses acerca
de la efectividad de los tratamientos activos en comparación
con los pasivos, cuando se midió el alivio del dolor y el retorno
al trabajo. La mayoría de los estudios de baja calidad (menos
del 75%) demostró resultados positivos a favor de las
intervenciones activas, pero los datos reales de los estudios de
alta calidad fueron contradictorios.
2. Tratamientos activos versus tratamientos activos.
Dos estudios de baja calidad (Fitz-Ritson 1995; Söderlund 2000)
compararon una intervención con ejercicios (ejercicios en fases
y ejercicios kinestésicos respectivamente) agregada a un
tratamiento con quiropraxis en pacientes con lesión por latigazo
crónica (Fitz-Ritson 1995) o a ejercicios estandarizados
(Söderlund 2000) en pacientes con WAD agudos. Fitz-Ritson
dirigió un estudio pequeño (n=40) y mencionó diferencias
significativas en cuanto a la discapacidad a favor de los
ejercicios en fases medidas a las ocho semanas de seguimiento.
Söderlund y cols. no encontraron resultados significativos a
favor de los ejercicios kinestésicos.
Hubo pruebas contradictorias acerca de la efectividad (adicional)
de los ejercicios específicos.
b) ENSAYOS QUE COMPARABAN LOS TRATAMIENTOS
CONSERVADORES CON OTROS TRATAMIENTOS (p.ej.
medicación oral)
No se encontró ningún ensayo que comparara un tratamiento
conservador con una medicación oral.
DISCUSIÓN
La conclusión de la versión anterior de esta revisión, que
indicaba que se podía concluir cautelosamente que "la
inactividad incapacita", se inclinaba más hacia una intervención
activa que la conclusión de esta revisión actualizada, aunque
la conclusión se base en los mismos tres ensayos de alta calidad.
Ahora, se concluye que las pruebas sobre la efectividad de los
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Tratamientos conservadores para la lesión por latigazo
tratamientos activos en comparación con los pasivos, al medir
el alivio del dolor a las seis semanas, y el alivio del dolor y el
retorno al trabajo a los seis meses, son contradictorias. La
mayoría de los estudios de baja calidad demostraron resultados
positivos a favor de las intervenciones activas. Existieron
pruebas limitadas de que las intervenciones pasivas y activas
fueran más efectivas que la no aplicación de tratamiento. La
razón de esta diferencia con nuestra revisión anterior, es que la
conclusión ahora se basa en los datos reales tal como se
presentaron en los ensayos, no en las conclusiones de los
autores de los ensayos. Los datos de los ensayos de alta calidad
en realidad no confirmaron plenamente sus conclusiones
positivas.
En base a la deficiente calidad y heterogeneidad general de los
estudios incluidos en esta revisión, nuestras conclusiones no
son sólidas y ya no pueden confirmar en forma clara las
conclusiones y recomendaciones de la QTF (Spitzer 1995). No
se puede realizar ninguna recomendación acerca de la eficacia
de los tratamientos para pacientes con WAD crónicos.
El valor de una revisión depende del éxito en la obtención de
todos los ECA realizados. Hay indicios de que los ensayos
clínicos pequeños con resultados negativos no se publican con
la misma facilidad que los ensayos positivos (Dickersin 1987).
Además, es posible que no estén incluidos estudios relevantes,
"escondidos" en bases de datos desconocidas, o difíciles de
ubicar o recuperar. De esta manera, el sesgo de la publicación
podría ser una amenaza para la validez de esta revisión.
La confianza en la información en el informe escrito puede
causar sesgo debido a una clasificación errónea (Verhagen
2001). Se utilizaron dos maneras diferentes de definir los
estudios de "alta" calidad en un intento de mitigar la posible
influencia de las diferentes escalas de evaluación de calidad,
sobre la conclusión de nuestra revisión sistemática (Moher
1996). Se prefirió que los resultados no estuvieran influenciados
por la manera en que se evaluó la calidad metodológica. En
esta revisión se consideró a un estudio de "alta" calidad cuando
"presentaba un procedimiento de asignación al azar encubierto
y un cegamiento adecuado", o "una puntuación positiva en seis
o más ítem de Delphi". Ningún estudio cumplió con los
primeros criterios, y sólo tres con el segundo. La calidad
metodológica de la mayoría de los ensayos fue
decepcionantemente baja.
Nueve estudios compararon un tratamiento activo con uno
inactivo y la mayoría de los ensayos de baja calidad encontraron
pruebas a favor del tratamiento activo. Nuestra conclusión sobre
la efectividad de los tratamientos activos en comparación con
los inactivos es contradictoria, independientemente de los
criterios usados para alta calidad. Nuestras conclusiones serían
un poco más positivas si realizáramos un análisis de sensibilidad
al considerar la calidad, pero continuarían considerándose
pruebas contradictorias.
Ningún estudio, excepto uno, logró describir un procedimiento
de asignación de tratamiento encubierta, aunque esto se
considere de suma importancia (Moher "99) para la reducción
del sesgo. Pero incluso cuando se ha realizado un procedimiento
de asignación al azar adecuado, no existe garantía de una
distribución similar de los factores pronósticos y de las variables
de confusión entre los grupos, en particular cuando el tamaño
de la muestra es pequeño (Windt 1995). Sólo ocho estudios
presentaron grupos comparables en relación con los factores
pronósticos relevantes. Diez estudios no presentaron descripción
de los procedimientos de cegamiento. El cegamiento también
se considera de gran importancia en la obtención de información
sobre los efectos no sesgada (Schulz 1995), pero en estos
estudios, los pacientes y los prestadores de salud no podían
cegarse fácilmente, dada la clase de intervenciones (p.ej.
ejercicios).
Debido a la pequeña cantidad de estudios incluidos, la calidad
deficiente de los mismos, las diferentes características,
intervenciones y medidas de resultado de los estudios y el
deficiente análisis de los datos, se consideró que no era
clínicamente apropiado agrupar los resultados de los ensayos,
ya sea totalmente o en subgrupos. Por consiguiente, se realizó
un análisis cualitativo, con niveles de pruebas.
La variedad de criterios de inclusión que se usó puede haber
sido otra posible fuente de sesgo; los pacientes con una
clasificación de WAD de Grado 1 y 2, con descripción del
período de duración de los trastornos. No se usó una definición
estricta de la lesión por latigazo, porque hasta hace poco tiempo
no existía acuerdo sobre una definición, y la mayoría de los
artículos no describían lo que se entendía por lesión por latigazo.
En un intento de obtener una población más homogénea, se
excluyó a los pacientes con signos neurológicos o fracturas o
luxaciones (WAD de Grado 3 y 4). El intervalo entre el
momento en que se sufrieron las lesiones por WAD y su
inclusión en el ensayo, osciló entre 24 horas (Gennis 1996)y
12 semanas (Fitz-Ritson 1995). Algunos autores no describieron
la duración del trastorno (Mealy 1986; Pennie 1990; Thuile
2002). En la mayoría de los estudios, el ámbito de reclutamiento
fue el Servicio de urgencias de un hospital. Un estudio reclutó
a sus pacientes en centros de quiropraxis (Fitz-Ritson 1995).
Además, los criterios de exclusión variaron considerablemente
entre los estudios. La amplia variedad de criterios de selección
aumentó el riesgo de heterogeneidad y dificultó la interpretación
de los resultados.
En esta revisión, se destacaron tres medidas de resultado
primarias: el dolor, el efecto general percibido y la participación
en actividades diarias. El dolor se usó como una medida de
resultado en todos los estudios. En los primeros estudios, las
principales medidas de efecto eran las medidas de resultado
físicas: el dolor y la amplitud de movimiento cervical (ROM).
Sin embargo, en los estudios informados después de 1995,
también se usaron mediciones tales como el período de tiempo
sin trabajar y "el estado de salud". Al igual que con otros
trastornos físicos (p.ej. dolor lumbar inespecífico), se
recomienda que la medición de los resultados se considere en
términos multidimensionales. Se ha demostrado que los factores
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Tratamientos conservadores para la lesión por latigazo
psicológicos y sociales tienen impacto en el estado mental y la
calidad de vida (Söderlund 1999; Waddell 1998). Esta
perspectiva más amplia introdujo el modelo biopsicosocial al
mundo médico. En el modelo biopsicosocial, se destaca no sólo
el dolor, sino también los trastornos en las actividades diarias
y la forma de superar el dolor. El objetivo del tratamiento no
es sólo aliviar el dolor sino también ayudar a los pacientes a
continuar con su ritmo de vida normal. Las creencias
individuales y los trastornos psicológicos podrían tener
influencia sobre el dolor y los trastornos y sobre la manera en
que los pacientes responderán al tratamiento (Waddell 1998).
Por consiguiente, se cree que también sería recomendable medir
aspectos tales como las creencias de los pacientes, las estrategias
de superación, el locus de control y los trastornos en las
actividades de la vida diaria. Además de las medidas de
resultado físicas, se recomienda que los estudios futuros también
incluyan medidas de resultado psicosociales.
Implicaciones para la investigación
1. Se necesita una investigación extensa y de alta calidad, que
se concentre en un adecuado encubrimiento de la asignación y
cegamiento y una adecuada presentación de los datos y análisis.
El diseño e informe de los ensayos futuros debe realizarse según
la declaración CONSORT. (Rennie 1996).
2. La nueva investigación debe usar medidas de resultado
relevantes para los pacientes y, adecuadas y sensibles al
tratamiento bajo estudio. El seguimiento debe ser lo
suficientemente prolongado para evaluar los efectos a largo
plazo.
3. La nueva investigación debe ofrecer datos completos de las
medidas de resultado, que incluyan el promedio y la desviación
estándar o los intervalos de confianza del 95%.
4. La futura investigación debe analizar el efecto del tratamiento
activo, no sólo en ensayos pragmáticos que comparen diferentes
intervenciones entre sí, sino también en ensayos más
explicativos, que comparen la intervención con un grupo control
"sin tratamiento".
5. La investigación futura debe hacer hincapié en los pacientes
con lesión por latigazo crónica, porque existe una amplia
variedad de tratamientos disponibles, la mayoría de costo alto,
y no se dispone de datos sobre efectividad.
Dada la polémica evolución natural de la lesión por latigazo,
con la diversidad de molestias crónicas y problemas en las
actividades diarias informados, un ensayo debe tener un
seguimiento de al menos seis meses, y si es posible, de 12
meses. Sólo siete de 15 estudios (Bonk 2000; Borchgrevink
1998; Foley-Nolan 1992; Pennie 1990; Provinciali 1996;
Rosenfeld 2000; Söderlund 2000) presentaron una medición
de seguimiento de tres meses o mayor. Para los ensayos futuros
se recomienda medir, a los seis meses de la lesión, no sólo el
dolor, sino también los trastornos en las actividades de la vida
diaria y las estrategias de superación.
La conclusión es que la realización de estudios aleatorios de
alta calidad metodológica sobre la efectividad de los
tratamientos activos u otros tratamientos realizados comúnmente
es tanto posible como necesaria para aportar pruebas sólidas
sobre su efectividad en la lesión por latigazo.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS
Implicaciones para la práctica
La conclusión de la versión anterior de esta revisión, que
aparentemente "la inactividad incapacita", no se puede justificar
si se consideran los datos reales presentados en los ensayos
incluidos. Habría una tendencia que indica que las
intervenciones activas son probablemente más efectivas que
las intervenciones pasivas, pero no se puede establecer una
conclusión clara. Existen pruebas limitadas de que el tratamiento
activo o pasivo sea más efectivo que la no aplicación de
tratamiento. No es posible establecer ninguna conclusión acerca
del tratamiento más efectivo para los pacientes con lesión por
latigazo crónica, porque sólo se encontró un ensayo y de baja
calidad.
Ninguno
FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
• La información sobre los recursos de apoyo no está
disponible
Recursos internos
• Erasmus Medical Centre, University of Rotterdam
NETHERLANDS
• Maastricht University Hospital (Profileringsfonds)
NETHERLANDS
• Dutch Institute of Allied Health Care NETHERLANDS
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Tratamientos conservadores para la lesión por latigazo
Söderlund 2000 {published data only}
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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio
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Tratamientos conservadores para la lesión por latigazo
TABLAS
Characteristics of included studies
Study
Bonk 2000
Methods
RCT; randomisation procedure not described; no blinding described.
Participants
Acute whiplash following a rear end collision, within 3 days (WAD grade 1 or 2). N=103
Interventions
E: Active Therapy (AT). 7 physiotherapy sessions in 3 weeks: ice, active and passive
mobilisation, strength and isometric exercises. No collar. N=53
C: Collar (CT) for 3 weeks during daytime. N=50
Follow-up at 6 and 12 weeks.
Outcomes
Symptom (pain) prevalence (yes/no), ROM (?)
Notes
6 drop-outs in AT
Allocation concealment
B
Study
Borchgrevink 1998
Methods
RCT; randomisation procedure not described; blinded outcome assessment
Participants
Acute neck sprain injury caused by car accident. N=201.
Interventions
E: act as usual (no sick leave or collar) (n=96)
C: rest and immobilisation for 14 days with cervical collar (n=105)
All: instructions and NSAIDs.
Follow-up 6 weeks and 6 months.
Outcomes
Subjective symptoms (number), ROM (Cybex), symptom intensity (5-point Likert), head
and neck pain (VAS), global improvement (3-point Likert).
Notes
14 drop-out in E; 9 in C
Allocation concealment
B
Study
Fialka 1989
Methods
RCT; randomisation procedure not described; no blinding described.
Participants
Acute whiplash injury, within 5-10 days. N=60
Interventions
E: Therapy: traction, massage, exercises twice a week for 5 weeks (n=15)
C1: Middle frequency (50 Hz, 1 electrode cervical, 1 thoracal) 15 min, twice a week, 5
weeks (n=15)
C2: Iontophoresis mobilat gel (o.1 mA/cm2 cathode cervical anode sternum) 20 min,
twice a week, 5 weeks (n=15)
C3: no treatment (n=15)
No follow-up
Outcomes
ROM (goniometer); neck pain (yes/no).
Notes
No between groups analysis.
Allocation concealment
B
Study
Fitz-Ritson 1995
Methods
RCT; randomisation by letting patient pick a piece of paper; no blinding described
Participants
Chronic patients; complaints at 12 weeks after a vehicle accident. N=30
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Tratamientos conservadores para la lesión por latigazo
Characteristics of included studies
Interventions
E: Phasic exercises (n=15)
C: Standard exercises (n=15)
All: chiropractic treatment for 8 weeks, 5 times a week. No follow-up.
Outcomes
Disability (NDI).
Notes
Pre-post analysis; all data provided.
Allocation concealment
C
Study
Foley-Nolan 1992
Methods
RCT; randomisation procedure unknown; blinding of patient, care-provider and outcome
assessor
Participants
Acute whiplash injury (less than 72 h) after rear-end collision. N=40
Interventions
E: soft collar + pulsed electomagnetic therapy (PEMT) (n=20)
C: soft collar with placebo PEMT (n=20)
All: NSAIDs. Treatment duration: 6 weeks, follow-up 12 weeks.
Outcomes
Pain (VAS), ROM (4-point Likert scale, summed up in 6 directions), subjective
assessment of progress (9-point Likert scale).
Notes
After 4 weeks, physiotherapy for non-improved patients: 9 in E, 12 in C.
Allocation concealment
B
Study
Gennis 1996
Methods
CCT; group assignment based on medical record numbers; no blinding described
Participants
Acute neck pain after vehicle crash within 24 hours; N=250
No serious diseases.
Interventions
E: soft collar for 2 weeks (n=104)
C: no treatment (n=92)
All: rest and analgetics.
Follow-up: 6 weeks.
Outcomes
Pain (VAS).
Notes
54 patients drop-out, groups unknown
Allocation concealment
C
Study
Giebel 1997
Methods
Participants
Interventions
Outcomes
Notes
Allocation concealment
D
Study
Hendriks 1996
Methods
RCT; randomisation procedure not described; no blinding described
Participants
Acute whiplash injury within 72 hours, N=16
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Tratamientos conservadores para la lesión por latigazo
Characteristics of included studies
Interventions
E: Standard treatment (ice, home exercises, advice) + ultra-reiz current 15 min
(n=unclear)
C: Standard treatment (n=unclear)
All: 5 treatment session within 7 days. Follow-up: 6 weeks after treatment.
Outcomes
Pain (VAS, McGill pain questionnaire), ROM (goniometer), Maitland assessment.
Notes
2 drop-outs at 6 weeks. No data on pain available, data on ROM unclear. Groups
probably not comparable regarding ROM
Allocation concealment
B
Study
McKinney 1989a
Methods
RCT; randomisation procedure not described; blinded outcome assessment
Participants
Acute flexion-extension neck sprain (less than 72 h). N=170.
Interventions
E1: Active physiotherapy (mobilisation, hot and cold applications, short wave diathermy,
hydotherapy, traction, active and passive movements according to McKenzie and
Maitland, 3 times a week (40 min), 6 weeks (n=71)
E2: mobilisation advice, verbal and written instruction, once for 30 min (n=66)
C: rest and analgetics for 2 weeks and than advice about mobilisation (n=33).
Follow-up at 1 and 2 months.
Outcomes
ROM (goniometer), pain (VAS).
Notes
During study randomisation into C stopped.
Allocation concealment
B
Study
Mealy 1986
Methods
RCT; randomisation using sealed envelopes; blinded outcome assessment
Participants
Acute whiplash injury; N=61.
No cervical fractures.
Interventions
E: active treatment (ice, neck mobilisation using Maitland techniques, daily exercises)
(n=31)
C: soft collar, rest and education (n=30)
Treatment duration unknown. Follow-up: (4 and) 8 weeks.
Outcomes
Pain (VAS); ROM (goniometer).
Notes
Five patients from each group were withdrawn. Groups not comparable concerning
ROM
Allocation concealment
A
Study
Pennie 1990
Methods
CCT; random allocation based on casualty number; no blinding described
Participants
Soft tissue injury of the neck, presumably acute injury, N=135
Interventions
E: physiotherapy (traction, exercises, education), twice a week (n=61).
C: rest with soft collar for 2 weeks, than exercises, at 6-8 weeks physiotherapy when
no improvement (n=74)
Follow-up: 6-8 weeks, 5 months.
Outcomes
ROM (goniometer), pain (VAS).
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Tratamientos conservadores para la lesión por latigazo
Characteristics of included studies
Notes
No between group analysis.
Allocation concealment
C
Study
Provinciali 1996
Methods
RCT; randomisation procedure not described; blinded outcome assessment
Participants
Acute - subacute whiplash injury after car-accident (< 2 months), regular job performance
before; N=60. No serious diseases.
Interventions
E: multimodal treatment (relaxation and postural training, psychological support, eye
fixation exercises, manual treatment) (n=30)
C: physical agents (TENS, PEMT and calcium iontophoresis) (n=30)
All: 10 sessions over 2 week period, muscle relaxants, analgesics and sof collar.
Follow-up at 2 and 4 weeks, 6 months.
Outcomes
Pain (VAS); ROM (4-point Likert scale, summed up into 6 directions); self rating
treatment efficacy (7-point Likert scale); return to work (number of working days).
Notes
no data available for most outcome measures
Allocation concealment
B
Study
Rosenfeld 2000
Methods
RCT; concealed randomisation; no blinding described
Participants
Acute whiplash within 96 hours, N=97
Interventions
E1: active treatment (exercise and posture control consistent with McKenzie principles)
within 96 hours (n=21)
E2: active treatmetn (exercise and posture control consistent with McKenzie principles)
after 14 days (n=22)
C1: standard treatment (rest, collar and leaflet with information on posture and advice
on activities) within 96 hours (n=23)
C2: standard treatment (rest, collar and leaflet with information on posture and advice
on activities) after 14 days (n=22)
Exercises every waking hour. Follow-up at 6 months
Outcomes
ROM (inclinometer); pain (VAS); cointerventions
Notes
9 drop-outs. 8 patients in E1+2 and 18 in C1+2 received cointerventions from manual
therapist.
Allocation concealment
A
Study
Schnabel 2002
Methods
RCT; randomisation procedure not described; no blinding described
Participants
Acute whiplash within 48 hours, N=168
Interventions
E: physiotherapy (heat, lymph drainage, massage, exercises) 10 times within 2 weeks
(max of 2 days a collar) (n=87)
C: standard therapy (rest + collar), (n=81)
All: standardised analgetics. Follow-up at 6 weeks
Outcomes
Pain (11 point Likert). improvement (yes/no)
Notes
41 dropouts, 12 in E and 29 in C.
Allocation concealment
B
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Tratamientos conservadores para la lesión por latigazo
Characteristics of included studies
Study
Söderlund 2000
Methods
RCT, randomisation prcedure not described; no blinding
Participants
Acute whiplash injury (on average within 20 days), WAD 0-3. N=66
Interventions
E: Additional treatment: regular treatment + kinaesthetic sensibility and co-ordination
neck exercises (3 times a day) (n=34)
C: Regular treatment: exercises (3 times a day) alternating with rest, no collar unless,
? (n=32)
Outcomes
Pain (PDI, VAS), disability (SES), coping (CSQ), ROM (goniometer), kinaesthetic
sensibility (laser devise)
Notes
13 dropouts, 7 in E and 6 in C
Allocation concealment
B
Study
Thuile 2002
Methods
RCT; randomisation procedure not described; no blinding described
Participants
Whiplash, cervical distorsion duration unknown. N=92
Interventions
E: magnetic field treatment (n=44)
C: control (n=48)
Treatment duration unknown, follow-up unknown
Outcomes
Pain (10-point Likert); ROM (goniometer)
Notes
Allocation concealment
B
Notas:
ROM = Range of Motion, VAS = visual analogue scale, PDI = pain disability index, NDI = neck disability index, SES = self efficacy scale, CSQ = coping
strategies questionnaire,
Characteristics of excluded studies
Study
Reason for exclusion
Corey 1996
Research population included patients with neck pain. No data on subgroups of whiplash
patients were presented.
Fockler 1998
This study included healthy people
Goodman 2000
This is not a (randomised) controlled study
McKinney 1989b
This study presents some follow-up data on the same research of McKinney (see included
studies)
Sterner 2001
This is not a (randomised) controlled study
Söderlund 2001
This is not a (randomised) controlled study
Zapletal 1999
Not a (randomised) controlled study, no whiplash patients, no conservative intervention
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Tratamientos conservadores para la lesión por latigazo
TAB LAS ADICIONALES
Table 01 Methodological quality
Study
D1 D2
D3 D4
D5 D6
D7 D8
D9 D10
Total
Bonk '00
10
11
00
01
01
5
Borchgrevink
10
11
10
01
01
6
Fialka '89
10
00
00
01
11
4
Fitz-Ritson
10
00
00
01
11
4
Foley-Nolan
10
11
11
10
11
8
Gennis '96
00
11
00
01
00
3
Hendriks '96
10
01
00
00
01
3
McKinney '89
10
11
10
00
00
4
Mealy '86
10
10
10
01
01
5
Pennie '90
00
00
00
00
00
0
Provincialy '96 1 0
11
10
01
11
7
Rosenfeld '00
11
01
00
00
01
4
Schnabel '02
10
01
00
01
00
3
Söderlund '00
10
11
00
01
00
4
Thuile '02
10
01
00
01
00
3
CARÁTULA
Titulo
Tratamientos conservadores para la lesión por latigazo
Autor(es)
Verhagen AP, Scholten-Peeters GGM, de Bie RA, Bierma-Zeinstra SMA
Contribución de los autores
Arianne Verhagen (APV) y Gwendolijne Scholten-Peeters (GGMSP) iniciaron
la revisión y APV redactó el primer borrador de la revisión. APV y GGMSP
desarrollaron la estrategia de búsqueda y seleccionaron los estudios. APV
analizó los datos y redactó la revisión. Rob de Bie (RAdB), GGMSP, y APV
evaluaron la calidad metodológica de los estudios y extrajeron los datos. Sita
Bierma (SMABZ), GGMSP y RAdB realizaron revisiones críticas de las copias
preliminares de la revisión. APV es el garante de la revisión.
Número de protocolo publicado
inicialmente
La información no está disponible
Número de revisión publicada
inicialmente
2001/4
Fecha de la modificación más
reciente"
La información no está disponible
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Tratamientos conservadores para la lesión por latigazo
"Fecha de la modificación
SIGNIFICATIVA más reciente
Cambios más recientes
30 setiembre 2003
Se identificaron cuatro nuevos ensayos y sus datos se incorporaron a
esta revisión actualizada. Nuestra conclusión se basó en los datos
presentados en los estudios incluidos, no en las conclusiones establecidas
por los autores de cada estudio. Esto llevó a nuestra conclusión actual
de que, aunque hay una tendencia a favor de los tratamientos más activos
sobre los pasivos, las pruebas continúan siendo contradictorias, y tanto
los tratamientos activos como los pasivos resultan en una mayor reducción
del dolor y de los trastornos versus ningún tratamiento. Esta conclusión
se basa en los datos de pacientes que tuvieron síntomas de menos de
seis meses de duración, ya que no existen datos suficientes a partir de
los cuales establecer conclusiones sobre la efectividad de los tratamientos
para reducir los síntomas de más de seis meses de duración.
Fecha de búsqueda de nuevos
estudios no localizados
El autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos
estudios aún no
incluidos/excluidos
El autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos
estudios incluidos/excluidos
30 abril 2003
Fecha de modificación de la
sección conclusiones de los
autores
30 setiembre 2003
Dirección de contacto
Mrs Arianne Verhagen
Dept. of General Practice
Erasmus Medical Centre, University of Rotterdam
PO Box 1738
3000 DR Rotterdam
NETHERLANDS
Télefono: +31 10 408 8109
E-mail: [email protected]
Facsimile: +31 10 408 9491
Número de la Cochrane Library
CD003338-ES
Grupo editorial
Cochrane Back Group
Código del grupo editorial
HM-BACK
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Tratamientos conservadores para la lesión por latigazo
RESUMEN DEL METANÁLISIS
01 Intervención inactiva (pasiva) versus placebo
Resultado
Nº de
estudios
No.de
participantes
Método estadístico
Tamaño del efecto
01 Mejoría
Riesgo relativo (Aleatorio)
IC del 95%
Totales no
seleccionados
02 Dolor
Riesgo relativo (Aleatorio)
IC del 95%
Totales no
seleccionados
03 Molestias cervicales
Diferencia de promedios
ponderados (aleatoria) IC
del 95%
Totales no
seleccionados
02 Intervención Activa (p.ej. fisioterapia) versus ningún tratamiento
Resultado
Nº de
estudios
No.de
participantes
Método estadístico
Tamaño del efecto
01 Molestias cervicales
Riesgo relativo (Aleatorio)
IC del 95%
Totales no
seleccionados
02 Cefaleas
Riesgo relativo (Aleatorio)
IC del 95%
Totales no
seleccionados
03 Intervención Activa (p.ej. fisioterapia) versus intervención pasiva (p.ej. collarín, reposo)
Resultado
Nº de
estudios
No.de
participantes
Método estadístico
Tamaño del efecto
01 Molestias cervicales
Riesgo relativo (Aleatorio)
IC del 95%
Totales no
seleccionados
02 Molestias cervicales
Diferencia de promedios
ponderados (aleatoria) IC
del 95%
Totales no
seleccionados
03 Amplitud de movimiento.
Riesgo relativo (Aleatorio)
IC del 95%
Totales no
seleccionados
04 Amplitud de movimiento.
Diferencia de promedios
ponderados (aleatoria) IC
del 95%
Totales no
seleccionados
05 Retorno al trabajo
Diferencia de promedios
ponderados (aleatoria) IC
del 95%
Totales no
seleccionados
06 Retorno al trabajo
Riesgo relativo (Aleatorio)
IC del 95%
Totales no
seleccionados
07 Mejoría general
Riesgo relativo (Aleatorio)
IC del 95%
Totales no
seleccionados
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Tratamientos conservadores para la lesión por latigazo
04 Intervención con ejercicios versus ejercicios estándar o regulares
Resultado
Nº de
estudios
No.de
participantes
Método estadístico
Tamaño del efecto
01 Trastornos
Diferencia de promedios
ponderados (aleatoria) IC
del 95%
Totales no
seleccionados
02 Dolor
Diferencia de promedios
ponderados (aleatoria) IC
del 95%
Totales no
seleccionados
03 Amplitud de movimiento.
Diferencia de promedios
ponderados (aleatoria) IC
del 95%
Totales no
seleccionados
04 Sensibilidad kinestésica
Diferencia de promedios
ponderados (aleatoria) IC
del 95%
Totales no
seleccionados
GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS
Fig. 01 Intervención inactiva (pasiva) versus placebo
01.01 Mejoría
01.02 Dolor
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01.03 Molestias cervicales
Fig. 02 Intervención Activa (p.ej. fisioterapia) versus ningún tratamiento
02.01 Molestias cervicales
02.02 Cefaleas
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Fig. 03 Intervención Activa (p.ej. fisioterapia) versus intervención pasiva (p.ej. collarín, reposo)
03.01 Molestias cervicales
03.02 Molestias cervicales
03.03 Amplitud de movimiento.
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03.04 Amplitud de movimiento.
03.05 Retorno al trabajo
03.06 Retorno al trabajo
03.07 Mejoría general
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Fig. 04 Intervención con ejercicios versus ejercicios estándar o regulares
04.01 Trastornos
04.02 Dolor
04.03 Amplitud de movimiento.
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04.04 Sensibilidad kinestésica
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