Función cardiaca fetal

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Función cardiaca fetal
Paulo Zielinsky
Todas las teorías, por absurdas que sean,
caben dentro de la verdadera intelectualidad –
tanto verdaderas como erróneas. Así, ésta, por ejemplo,
extraña en demasía el momento de la imaginación;
que la vida externa es irreal y fluctuante, que la ciencia
es un sueño nuestro o que la realidad se anula.
Fernando Pessoa
Introducción
Como ya se discutió ampliamente a lo largo de este
libro, las características peculiares de la circulación
fetal influencian a la función cardiaca global y su evaluación.
En la vida fetal, se observan cuatro grandes comunicaciones entre la circulación sistémica y la circulación pulmonar: el foramen oval, el canal arterial, el
ducto venoso y la placenta. La sangre saturada de la
vena umbilical alcanza el corazón a través del flujo trifásico de alta velocidad en el ducto venoso, que alcanza directamente al corazón izquierdo a través del foramen oval, distendiendo el septum primum en dirección
a la cavidad arterial izquierda durante la diástole. El
flujo de bajo volumen de las venas pulmonares hacia
el atrio izquierdo ocurre a lo largo de todo el ciclo
cardiaco con un pico sistólico, un pico diastólico y un
flujo presistólico durante la contracción atrial.
El débito cardiaco depende de la capacidad del corazón de contraerse para eyectar la sangre en cada sístole y su capacidad de relajación para llenarse en cada
diástole. La función sistólica corresponde a las carac-
terísticas contráctiles del miocardio, que culmina con
la inyección de la sangre a través de los grandes vasos,
y que depende de la precarga y la postcarga. La función diastólica es la capacidad del miocardio ventricular de relajarse después de la eyección y permitir la
entrada de la sangre. El papel de la disfunción sistólica
en la aparición de señales y síntomas de insuficiencia
cardiaca es reconocido y estudiado desde hace tiempo, ya que históricamente siempre fue valorizada la
función sistólica del corazón como bomba. Solamente
en las últimas décadas la función diastólica comenzó
a ser estudiada de forma más pertinente y sistemática, demostrándose que las alteraciones funcionales
en esta fase del ciclo cardiaco contribuyen de forma
importante en la aparición de síntomas en pacientes
con diferentes tipos de cardiopatías. En muchos casos
las alteraciones diastólicas preceden a las alteraciones
sistólicas, con evidentes implicaciones clínicas en el
tratamiento precoz de estos pacientes.
Las alteraciones en la estructura del miocardio son
observadas a lo largo de la vida fetal. Los estudios demuestran con claridad estas alteraciones y demandan
una mayor necesidad de esclarecimiento del meca-
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184 Cardiología Fetal – Ciencia y Práctica
Fig. 14.1
Ecocardiograma fetal en modo
M con el cursor guiado por la
imagen bidimensional cruzando
los ventrículos. La obtención de
la fracción de acortamiento del
ventrículo izquierdo considera
la diferencia entre los diámetros
diastólico final y sistólico final
dividido por el diámetro diastólico
final. El equipo muestra las
fracciones de acortamiento y de
eyección (flecha).
nismo responsable de éstas. Sin un profundo conocimiento de estos factores, no existirá una plena claridad de la función miocárdica.
El concepto de que el estiramiento de las fibras
mio­cárdicas fetales genera menos tensión activa cuando se compara con el miocardio adulto en la especie
humana, y que esta diferencia se localiza, preferencialmente, en el miocardiocito, hace parte de un pasado sólido de la fisiología.1 Entretanto, este concepto
entra en contradicción con la demostración de mayor
tensión de reposo en el tejido fetal. Los estudios entre
el pasado y los nuevos conceptos de la fisiología no
son raros. La cuantificación de los sarcomeros fetales
y los miofilamentos celulares (36 m), el papel de la
inervación simpática, el estatus de los receptores betaadrenérgicos en la función cardiaca fetal2 y otros, confirman esta afirmación.
El desempeño sistólico del corazón fetal está muy
poco alterado, pues el débito ventricular combinado
prácticamente no cambia durante la gestación. La
diástole, entretanto asume otro curso. Es en la diástole donde se encuentran los elementos tales como
proteínas contráctiles y otros, que repercuten la función miocárdica, presenta su mayor expresión.
Función sistólica fetal
La evaluación de la función sistólica en el feto es
importante, pero no se reviste de la misma complejidad que en la función diastólica. Es fundamental
el concepto de que la ley de Frank-Starling, aunque
con limitaciones debido a la mayor rigidez del miocardio en la vida prenatal, se aplica también al feto.
Las variaciones de la pre y la postcarga ejercen un papel importante de la contractilidad miocárdica fetal,
y la función sistólica depende mucho de la función
diastólica. De cualquier forma, además de las características contráctiles de cada fibra miocárdica individual, el evento fisiológico básico por el cual se rige la
función sistólica depende del hecho de que cuando
el volumen diastólico final del ventrículo izquierdo
aumenta, la contractilidad miocárdica responde con
aumento proporcional.
En términos de evaluación de la función sistólica
fetal, básicamente lo que se pretende evaluar es la
contractilidad miocárdica y, para esto, son utilizados
la fracción de acortamiento circunferencial (delta
D), la fracción de eyección, el tiempo de contracción
isovolumétrico, el índice de desempeño miocárdico
(índice Tei) y la derivada de la presión en relación
con el tiempo (dp/dt).
Fracción de acortamiento circunferencial y fracción de eyección
Se trata de uno los métodos más tradicionales para
cuantificar la contractilidad de los ventrículos, especialmente el izquierdo. La fracción de acortamiento,
también conocida como “delta D” es obtenida por la
relación (diámetro diastólico final – diámetro sistó-
Función cardiaca fetal lico final)/diámetro diastólico final. La fracción de
eyección es calculada por el propio software de equipo, a través de la formula (fracción de acortamiento x 1,3) + 25 (Fig. 14.1). La técnica clásica para la
obtención de la fracción de acortamiento utiliza el
módulo M, con un cursor guiado por el ecocardiograma bidimensional, tal como se realiza en la vida
postnatal. El arreglo circunferencial de las fibras en el
ventrículo izquierdo permite una adecuada confiabilidad en el análisis de los resultados, lo que no ocurre
con el ventrículo derecho. Los valores considerados
normales para la fracción de acortamiento ventricular izquierdo están entre 0,28 y 0,40 y no muestran
variaciones sustanciales durante la segunda mitad de
la gestación.4 Por otro lado, el estudio evolutivo de
la fracción de acortamiento obtenida a través de las
áreas ventriculares demostró un aumento progresivo
significativo linealmente correlacionado con la edad
gestacional.5 Esta técnica también fue utilizada en el
trabajo que evalúa la función sistólica en fetos con
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constricción ductal.6 Recientemente, fue propuesto
un método alternativo para la obtención de la fracción de eyección de las cámaras cardiacas, con utilización de la ecocardiografía tridimensional.7 Este
trabajo utilizó el cálculo de los volúmenes ventriculares derecho e izquierdo para la determinación de la
fracción de eyección y conclusión por la constancia
de este índice a lo largo de la gestación.
Tiempo de contracción isovolumétrico
Este método busca determinar el desempeño miocárdico con el tiempo que transcurre desde el cerrado
de la válvula ventricular y la apertura de la válvula semilunar. Se aumenta la tensión parietal y el ventrículo se prepara para la eyección, que ocurrirá después
de la apertura de la válvula semilunar. La técnica de
la medida del tiempo de contracción isovolumétrica
(TCI) se basa en la determinación, por Doppler pulsado, del momento exacto en que ocurren los even-
Fig. 14.2
Diagrama que muestra cómo
los flujos de entrada y salida
del ventrículo izquierdo,
analizados por Doppler pulsado
simultáneamente, permiten el
tiempo de los intervalos de tiempo
entre el cerrado mitral y la apertura
aórtica (tiempo de contracción
isovolumétrica [TCIV]) y entre
el cerrado aórtico y la apertura
mitral (tiempo de relajación
isovolumétrica [TRIV]).
La duración del flujo aórtico
es el tiempo de eyección (TE).
Flujo aórtico
Fig. 14.3
Doppler pulsado en feto de 24
semanas, en el que se registran
los flujos de entrada y salida
del ventrículo izquierdo, se
facilita la medida de los tiempos
de contracción y relajación
isovolumétrica por la presencia de
los golpes de apertura y cerrado de
las válvulas.
Flujo mitral