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Depresión y Psicosis en pacientes en
rehabilitación neurológica.
Dr. Carlos Bearzotti
Contacto: [email protected]
www.aprepa.org.ar/cir
Centro Integral de
Rehabilitación APREPA.
Ruta N°9 km 340
San Jerónimo Sur.
Santa Fe - Argentina
EL PACIENTE ORGÁNICO APARENTEMENTE PSIQUIÁTRICO Y VICEVERSA
Según la Asociación
Americana de Psiquiatría el Síndrome Cerebral Orgánico es una
condición mental característica resultante de un deterioro difuso
del tejido cerebral, debido a cualquier causa: congénita,
degenerativa, inflamatoria, tóxica, metabólica, traumática,
vascular y neoplásicas
Todos, independientemente de su causa, se acompañan de:
trastorno de la orientación, de la inteligencia, del juicio y de la
afectividad
Todos estos trastornos mentales tienen en común:
Etiología demostrable
Lesión o enfermedad cerebral (cambios estructurales en las células nerviosas)
Afecciones médicas que causen una disfunción cerebral (afectación de las funciones neuronales),
pudiendo deberse a:
a- enfermedades o lesiones que afecten al cerebro de modo directo.
b- Secundarias a una entidad médica general, es decir, enfermedades que afecten a diversos
órganos o sistemas y entre ellos, el cerebro.
Ante la presencia de un trastorno mental, siempre hay que plantearse, si el trastorno en cuestión,
es un deterioro orgánico cerebral, un trastorno funcional o bien ambas cosas.
La forma de presentación puede ser:
Aguda (minutos- horas)
Subaguda (días)
Crónica (semanas o más tiempo).
VALORACION DE LOS TRASTORNOS MENTALES ORGANICOS:
Ante la sospecha de un trastorno mental orgánico, se debe hacer:
Una valoración clínica precisa, que nos oriente a un diagnóstico certero.
Se realizará el diagnóstico diferencial con otras entidades, principalmente con los trastornos
psiquiátricos primarios, que pueden simular cuadros orgánicos y serian la principal causa
de falsos positivos.
La historia clínica la recogeremos directamente del paciente y en la mayoría de los casos de
un familiar o acompañante.
Se valorará el cambio del funcionamiento mental del sujeto y el periodo de tiempo en que
dicho cambio se ha instaurado.
El diagnóstico de los síndromes mentales orgánicos es eminentemente clínico, donde las
pruebas complementarias, neuropsicológicas y somáticas tienen un papel coadyuvante. Los
test neuropsicológicos, deben emplearse como complemento y no como un sustituto de
una cuidadosa historia y de exámenes repetidos del estado mental.
Los síntomas del orden psíquico útiles para el diagnóstico
son:
1. Suspicacia y aislamiento.
2. Exacerbación de los rasgos de personalidad previos.
3. Somatizaciones de inicio en edades tardías.
4. Enuresis, sonambulismo.
5. Deterioro en el vestir y en las habilidades sociales.
6. Desinhibición.
Depresión y Trauma Encéfalo Craneano
La Depresión constituye una complicación frecuente en el
TEC determinando:
Cambios en el comportamiento
Deterioro cognitivo
Los cuales disminuyen la calidad de vida del paciente e
incrementan el riesgo de intentos de suicidio
Muchos síntomas del cuadro depresivo se solapan
con alteraciones cognitivas que al tener relación
con el TEC no son tenidas en cuenta por el clínico
o en su defecto son considerados “síntomas
normales” en la evolución clínica del mismo.
Depresión
Puede significar un síntoma consistente en tristeza o
abatimiento
Puede significar un síndrome en el cual ese síntoma
(tristeza) es un elemento esencial para el
diagnóstico
Por último, si se conoce la etiología comprende una
enfermedad
Por ello el término Depresión carece por sí mismo de
valor diagnóstico
Cuando decimos que alguien tiene Depresión nos referimos a una persona que tiene
ciertos signos y síntomas que conforman el SME Depresivo
Equivaldría a decir en medicina interna “cuadro febril”, en el cual el conjunto de
síntomas no alcanzan para obtener un diagnóstico de utilidad clínica que permita
iniciar una terapéutica específica y adecuada.
El proceso diagnóstico de los trastornos afectivos debería cumplir con al menos 3
pasos:
1-Es secundario a abuso de sustancias o enfermedad médica?
2-Es primario (etiología desconocida)
3-Es Bipolar (episodios hipomaníacos o maníacos previos), sino es una Depresión
Unipolar.
Criterios para el episodio depresivo mayor
A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2
semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa
(1) estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica
el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada
por otros (p. ej., llanto). Nota: En los niños y adolescentes el estado de
ánimo puede ser irritable
(2) disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o
casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere
el propio sujeto u observan los demás)
(3) pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un
cambio de más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento
del apetito casi cada día.
(4) insomnio o hipersomnia casi cada día
(5) agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los
demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)
(6) fatiga o pérdida de energía casi cada día
(7) sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser
delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de
estar enfermo)
(8) disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día
(ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena)
(9) pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida
recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para
suicidarse
B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o
de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej.,
una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).
E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después de la
pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se
caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de
inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor.
El TEC constituye una causa importante de morbi-mortalidad en todas las
edades
Es la 1ª causa de muerte en la adolescencia y la primera también en mortalidad
e incapacidad en menores de 35 años.
Sorenson y Klaus han determinado que los traumas leves, cerrados y no
complicados constituyen entre el 70-90% de las hospitalizaciones por TEC y
que la incidencia de Depresión posterior a un TEC va del 6 al 70% de los casos.
En niños el TEC puede generar cuadros de Depresión y Trastorno por Déficit
de Atención con Hiperactividad en forma simultánea o aislada.
La aparición de los síntomas es tardía y aumenta con el tiempo:
12,8% presentaron depresión al cabo de 1 año
38% lo hicieron al cabo de 3 años
50% lo presentó entre los 5 y 8 años
Cuadro Clínico de la Depresión post- TEC
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Fatiga y Frustración:
Disminución de la capacidad de concentración:
Agresividad
Labilidad emocional
Rumiación del pensamiento
Ideación suicidad
Pobre desempeño psicosocial
40-80%
38%
30-55%
29%
25%
21%
15-20%
Arciénagas considera que los clínicos detectan los síntomas
depresivos pero los consideran consecuencia directa de TEC,
especialmente si estos son:
Insomnio
Irritabilidad
Labilidad emocional
Trastornos de la memoria de trabajo
Déficit de concentración
Factores de riesgo para la depresión post -TEC
Edad temprana al momento del accidente
Antecedentes de trastornos afectivos
Antecedentes de abuso de alcohol o sustancias
Bajos niveles de escolaridad
La presencia de fatiga + déficit en la capacidad de concentración
son predictores para la aparición tardía del cuadro depresivo
Por el contrario; ansiedad + síntomas neurovegetativos se
relacionan con la aparición temprana de los síntomas
Severidad del trauma
Se ha observado una MAYOR frecuencia de cuadros depresivos
en pacientes con Trauma Leve que en aquellos que han
padecido de TEC severos.
Sorenson y Klaus encontraron DEPRESIÓN en 70-90% de los
pacientes con TEC Leves.
Para estos autores el TEC leve comprende al trauma cerebral que
origina una pérdida de la conciencia menor de 30 minutos,
Glasgow 13/15 y amnesia postraumática no mayor a 24 horas.
Los síntomas más frecuentes fueron, nuevamente:
• Insomnio
• Fatiga
• Irritabilidad
• Altos niveles de disfunción social
Calidad de vida
Dikmen encontró en un estudio de 210
pacientes con TEC Leve entre 3 y 5 años
posteriores al evento:
 Un compromiso creciente de los ítems que
miden actividad, compromiso cognoscitivo,
recreación, independencia económica e
integración social.
 Un compromiso decreciente en
autocuidado y deambulación
• 10% mostraron dificultades en las relaciones
interpersonales
• 25% afirmaron una disminución en el nº de amigos y
contactos familiares
• 10% se encontraron completamente aislados sin
comunicación con familiares inmediatos e incluso
con el equipo médico
• 42% habían perdido sus empleos
Comportamiento suicida
Las ideas de suicidio son más frecuentes
en TEC leves, en mujeres y se relacionan
a la coexistencia de rupturas afectivas o
eventos adversos al igual que en la
población general.
También se ha visto que los intentos de
suicidio son más frecuentes cuando
existe el antecedente de consumo de
sustancias y/o alcohol; o están
presentes déficit cognoscitivos y baja
adaptación al medio.
Oquendo analizó 255 intentos de suicidio y de ellos el 44% había sufrido
un TEC leve, realizando así un diagnóstico retrospectivo.
De ese 44% el 80% hizo su primer intento de suicidio muchos años antes
que los síntomas depresivos fueran prominentes.
La investigadora sugiere que el intento de suicidio en individuos con
antecedentes de TEC leve se debe a una diátesis conformada por:
Agresividad
Impulsividad
Abuso sexual
Trastornos de personalidad Grupo B: Antisocial, Límite (Border),
Histriónico y Narcisista.
A los que se les suman los eventos vitales y el episodio depresivo.
De acuerdo a esta idea el accidente formaría parte
de la diátesis por tratarse de un compromiso del
lóbulo frontal que se traduce en impulsividad y
agresividad y que puede estar presente antes del
accidente, siendo por lo tanto el TEC consecuencia
de los altos niveles de impulsividad y agresividad y
no sólo causa de los mismos.
Imágenes
Los estudios de NI en TEC+Depresión son escasos pero suelen
mostrar que los síntomas depresivos son más frecuentes e
intensos en quienes han sufrido trauma de la corteza cerebral
anterior e izquierda.
Los daños suelen ser generalizados y severos comprometiendo en
forma temprana el metabolismo y el flujo sanguíneo cerebral.
También se ha reportado disminución de la sustancia gris en corteza
prefrontal izquierda y activación de la amígdala.
Brooks & col. sugieren que la disminución del N-Acetil Aspartato
que es un marcador de la integridad neuronal predice la
presentación del compromiso cognoscitivo.
Evaluación Neuropsicológica
La presencia de síntomas cognoscitivos de Depresión post TEC
requieren la valoración neuropsicológica para obtener un diagnóstico
precoz e iniciar el tratamiento adecuado que evite o atenúe el
deterioro cognoscitivo llevando a la pérdida de la calidad de vida o a
los intentos de suicidio.
Los pacientes con Depresión y TEC presentan con mayor frecuencia
que la población general:
Frustración
81%
Inquietud
73%
Imposibilidad para dejar de pensar (rumiación)
69%
Aburrimiento
66%
Tristeza o disforia
66%
Trastornos afectivos asociados al TCE. (KOPONEN S,2002)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Episodio depresivo mayor
Distimia
Trastorno afectivo bipolar
Trastorno de ansiedad generalizada
Trastorno de pánico
Trastorno fóbico
Trastorno obsesivo compulsivo
Trastorno de estrés postraumático
Abuso de sustancias psicoactivas
Esquizofrenia
14-77%
2-14%
2-17%
3-28%
4-17%
1-10%
2-15%
3-27%
5-28%
1.0%
Tratamiento
El tratamiento de la Depresión post TEC es el mismo que el del Episodio
Depresivo Mayor: a) psicoterapia
b) tratamiento farmacológico
Se recomienda iniciar el tratamiento en monoterapia, en dosis mínimas que
se incrementarán progresivamente hasta alcanzar la dosis adecuada y la
respuesta terapéutica.
Deben evaluarse los efectos adversos y las interacciones con los
anticonvulsivantes frecuentemente prescriptos en estos pacientes
Si la respuesta es pobre se recomiendan estrategias para potenciar el efecto
antidepresivo antes que agregar un 2º medicamento antidepresivo
Se recomienda no utilizar ADP noradrenérgicos, sedantes,
antidopaminérgicos o anticolinérgicos porque aumentan los síntomas de
tipo cognoscitivo.
De utilizarse BZD se recomiendan las de acción corta prescriptas por el
tiempo mínimo necesario.
CONCLUSIONES
La Depresión asociada al TEC es de aparición frecuente y a
menudo está subdiagnosticada.
La edad al momento del trauma y el tiempo transcurrido a
partir del evento son los 2 factores que muestran mayor
correlación con la intensidad del cuadro depresivo.
La Depresión post TEC tiene un alto riesgo de suicidio incluso
mayor al observado en pacientes con un cuadro depresivo sin
antecedentes de TEC.
No tratada ocasiona un sufrimiento innecesario al enfermo con
disminución de su calidad de vida y funcionamiento
psicosocial.
Psicosis y TEC
La Psicosis post-TEC es:
Poco frecuente
No tiene relación con antecedentes familiares de psicosis
Se ve más en lesiones Temporales (especialmente Izquierda) y Frontales
Derechas
A veces indistinguible de las Esquizofrenias Primarias
El paciente presenta:
Alucinaciones
Ideas Delirantes
Como efectos secundarios a la enfermedad médica, TEC en este caso
Criterios diagnósticos para el Trastorno Psicótico debido a
enfermedad médica (TEC en este caso)
A. Alucinaciones o ideas delirantes acusadas.
B. A partir de la historia clínica, la exploración física o las pruebas
de laboratorio, hay pruebas de que la alteración es un efecto
fisiológico directo de una enfermedad médica.
C. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro
trastorno mental.
D. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un
delirium.
Las ideas delirantes pueden ser:
a) simples: fundamentalmente tipo persecutorio y
celotípico
b) complejas: paramnesias.
Idea delirante:
•
Total certeza subjetiva.
•
Es irreductible. Son ideas que no son modificables ni siquiera con la experiencia del
sujeto.
•
Es errónea.
•
La idea delirante invade la personalidad del sujeto y se transforma en el eje de su
vida, ya que el sujeto se organiza en base a la idea delirante.
•
Produce una ruptura en su historia (biografía). El sujeto era de una forma y, a partir
de la idea delirante, es de otra manera diferente.
El delirio es patológico, la persona transforma toda su vida en base a dicho delirio
independientemente de que éste sea cierto o no.
Paramnesias ≈ falsos recuerdos
 El paciente refiere recuerdos que no han ocurrido
 Insisten en que han estado en ese mismo lugar antes, o que han
vivido esa situación en numerosas ocasiones (Deja Vu)
Forma menor transitoria y frecuente (normales)
Forma mayor que es duradera y el juicio de realidad está alterado
 Reciben a un amigo pero creen que se trata de un impostor, o por el
contrario alguien con aspecto de extraño es identificado como un
familiar disfrazado (SME de Capgras)
Las alucinaciones y los delirios forman parte de los
síntomas positivos de la esquizofrenia
Entre los síntomas negativos tenemos:
Dificultad de expresión de las emociones.
Suspicacia o sensación de amenaza (paranoia o
trastorno delirante).
Lenguaje limitado en los contenidos, tanto de palabras
como de temas de conversación.
Aislamiento social, que aparece de un modo progresivo.
Tratamiento
• Fármacos antipsicóticos
• Psicoterapia
• Educación y apoyo al entorno familiar
Muchas gracias