Eficacia y predicción de la respuesta obtenida con el uso de la

Eficacia y predicción
de la respuesta obtenida
con el uso de la terapia
electroconvulsiva
en la depresión
■ La terapia electroconvulsiva (TEC) se ha mantenido, a lo
largo de los años, como una opción de tratamiento de gran
eficacia para distintos padecimientos, sobre todo para aquellos que no mejoran con los tratamientos farmacológicos, o
bien para aquellos que, por su gravedad y riesgo, requieren de una intervención terapéutica de rápida respuesta. Si
bien los clínicos cuentan con la descripción de los criterios
de valoración para determinar qué tipo de pacientes son
candidatos a recibirla, en la práctica cotidiana la toma de
decisiones al respecto varía mucho entre ellos y entre los
distintos centros de atención psiquiátrica. Por otra parte, los
ensayos clínicos controlados que valoran la eficacia y seguridad de esta alternativa de tratamiento incluyen a casos
muy seleccionados de pacientes que, en ocasiones, no son
del todo semejantes al tipo de casos que el clínico encuentra en su práctica diaria. A pesar de ello los resultados de
estos ensayos han constatado que la TEC tiene una eficacia
elevada en el caso de las depresiones, con tasas de remisión
sintomática del 60 al 70%. Es posible que esta terapia se
utilice con mayor frecuencia en las depresiones graves, las
que tienen entre sus síntomas manifestaciones psicóticas o
las que no han respondido a varios tratamientos a base de
medicación antidepresiva. Muchos clínicos con experiencia en su aplicación e interesados en este tema consideran
que existen diferencias entre lo que reportan los ensayos
clínicos controlados y la eficacia real observada en la clínica. Por esta razón consideran necesario que se cuente con
datos de valoraciones de eficacia con la aplicación de la
TEC fuera de los que se han publicado y que provienen de
los ensayos clínicos controlados. En este sentido, un artículo reciente abordó este aspecto haciendo un análisis de qué
tanto responden con su aplicación los pacientes deprimidos
de la práctica clínica rutinaria y, además, buscaron si era
posible identificar ciertas características de los pacientes
que pudiesen predecir una buena respuesta. No dejan de
considerar que si bien el objetivo final de todo tratamiento
es lograr la remisión sintomática y regresar al paciente a su
nivel premórbido de funcionamiento, la respuesta inicial y
la recuperación son un primer paso de gran importancia,
sobre todo en este tipo de casos. Con respecto a los factores
de predicción, para justificar su estudio parten de varios an-
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tecedentes obtenidos de publicaciones previas que indican
que aspectos tales como la presencia de síntomas psicóticos, la condición de resistencia farmacológica y la edad
avanzada son factores que predicen una buena respuesta a
la TEC. Además, toman en cuenta otros trabajos que han
encontrado que aquellas depresiones moderadas que cursan
con la presencia de fenómenos en comorbilidad, por lo general no responden bien a este recurso terapéutico.
Los objetivos de este estudio fueron entonces evaluar la
tasa de respuesta a la TEC en poblaciones clínicas rutinarias
y definir la existencia de características clínicas de predicción de respuesta. Su hipótesis fue que la tasa de respuesta en
este tipo de pacientes debería de ser menor en comparación
con la encontrada en los ensayos clínicos controlados.
Para lograr los objetivos los autores recopilaron información de 990 pacientes que recibieron tratamiento con TEC y
que habían recibido los diagnósticos de depresión mayor o
de trastorno esquizo-afectivo de tipo depresivo. Los sujetos
fueron tratados en alguno de los ocho hospitales seleccionados en Suecia y la información revisada comprendió el
periodo 2008-2010. Esta muestra, por lo tanto, corresponde
a una cohorte de pacientes tratados en una situación clínica
ordinaria. La eficacia fue determinada por la calificación del
reactivo de mejoría de la Escala de Impresión Clínica Global
(ICG). Del total de sujetos incluidos, 54 fueron eliminados
del análisis final debido a que no contaban con la calificación
del ICG. La edad promedio del grupo fue de 54 años, 57%
fueron mujeres y el desglose y porcentaje de los diagnóstico fue: depresión unipolar, 76%; depresión bipolar, 19% y
trastorno esquizo-afectivo tipo depresivo, 5%. La gravedad
de los cuadros fue la siguiente: 32%, depresión moderada;
47%, depresión grave sin psicosis y 25%, depresión grave
con psicosis. En promedio se administraron un total de ocho
sesiones de TEC a cada paciente. Los tratamientos se administraron con un procedimiento de corriente constante bidireccional de impulsos breves. La mayor parte de ellos fueron
de tipo unilateral y sólo en el 13% de los casos se administró
de manera bilateral. Se utilizaron como anestésicos tanto el
propofol como el tiopental, la succinilcolina como relajante
muscular y el glicopirrolato como anticolinérgico. Al término de las sesiones los clínicos determinaron qué casos eran
candidatos a continuar su tratamiento con farmacoterapia.
Del total de pacientes a quienes se les administró la TEC, el
87% recibió posteriormente un antidepresivo. Además de la
aplicación de la escala ICG para determinar el grado de respuesta, todos los pacientes fueron valorados por psiquiatras
quienes determinaron la gravedad de la depresión de acuerdo
a la clasificación de la CIE 10.
Del total de los sujetos incluidos (n = 936), 750 mejoraron su estado depresivo de acuerdo a la calificación de
Vol. 23, Número 9, Septiembre 2012
la ICG, lo cual corresponde a una tasa de respuesta global
del 80.1%. La tasa de respuesta fue mayor en los sujetos
mayores de 50 años de edad (84.3% vs. 74.2%) y no se encontraron diferencias al respecto entre hombres y mujeres.
Respondieron a la TEC más pacientes con cuadros depresivos graves y sin psicosis que aquellos con depresiones
moderadas (81.5% vs 72.8%; p < 0.001). Sin embargo, no
hubo diferencias en eficacia en cuanto a los subtipos depresivos (bipolares I, bipolares II, episodio único, episodio
recurrente). Los pacientes con diagnóstico de trastorno esquizo-afectivo tipo depresivo tuvieron una cierta tendencia
a responder menos (68%). No se encontraron diferencias
en tasa de respuesta cuando se comparó a pacientes con y
sin trastornos comórbidos de ansiedad o de adicciones. Los
pacientes en condición de hospitalización respondieron
mejor que los pacientes externos, y lo mismo sucedió entre
pacientes con internamiento voluntario (78%) e involuntario (87%). Finalmente, no hubo diferencias con respecto a
si el tratamiento se administró en forma uni o bilateral.
Para determinar los factores de predicción los investigadores efectuaron un procedimiento de regresión logística
en la que la mejoría fue la variable dependiente mientras
que la edad, el diagnóstico, la gravedad de la depresión y
la condición de estar o no hospitalizado fueron las variables independientes. Las razones de momios para la tasa de
respuesta aumentaron en relación al incremento de años de
edad, a la ausencia de trastorno esquizo-afectivo y a la condición de hospitalización. Los pacientes esquizo-afectivos
mostraron una tasa de respuesta significativamente menor
en comparación a la lograda por los pacientes con trastorno
depresivo recurrente. Asimismo, los que presentaban grados moderados de depresión mostraron una respuesta más
baja comparativamente con los depresivos con sintomato-
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logía psicótica. Finalmente, los pacientes en condición de
externos respondieron menos que los hospitalizados.
Con estos resultados los autores concluyen que es elevada la eficacia de la TEC en los distintos tipos de depresión
(cuatro de cinco pacientes de su muestra respondieron), lo
cual fue similar a lo encontrado en otros estudios. De igual
manera, el nivel de eficacia mostró una relación linear con
el nivel de gravedad de las depresiones. Consideran que la
gran efectividad del tratamiento en la depresión psicótica
debe tomarse en cuenta como para considerarla una alternativa de primera elección. Es entendible que el tratamiento
fuera más efectivo en los pacientes hospitalizados debido
a que estos tienen cuadros más intensos. Este trabajo tiene la importancia de ser un estudio efectuado en pacientes
que reciben tratamiento en condiciones clínicas habituales
y por lo tanto no tienen el sesgo de selección que presentan
los ensayos clínicos controlados. Sin embargo no deja de
tener ciertas debilidades como el hecho de que no se registró ni el tiempo de evolución de los cuadros ni el tiempo
durante el cual los pacientes estuvieron bajo tratamiento
farmacológico, lo cual, de acuerdo a otros trabajos, tiene
impacto sobre el efecto de la TEC. Finalmente, el trabajo
se limita sólo a los resultados inmediatos de la aplicación
del tratamiento por lo que no ofrece información sobre la
evolución de los pacientes en un seguimiento más prolongado, ni sobre la presencia de algunos síntomas residuales
que suelen mantenerse en muchos pacientes que reciben
este tipo de opción terapéutica.
Bibliografía
NORDENSKJÖLD A, VON KNORRING L, ENGSTRÖM I: Predictors
of the short-term responder rate of electroconvulsive therapy in depressive
disorders - a population based study. BMC Psychiatry, 12:115-122, 2012.
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