Cumplimiento de la medicación

Cumplimiento de la medicación
Dolors Buisac González, Daniel Podzamczer
Servicio de Enfermedades Infecciosas, IDIBELL-Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet
de Llobregat, Barcelona
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Introducción
¿Qué es el cumplimiento y/o adherencia a la medicación?
¿Cuál es el grado de cumplimiento del TARGA?
¿Qué factores son determinantes en la adherencia?
¿Qué métodos se pueden utilizar para valorar la adherencia?
Estrategias para mejorar la adherencia
Conclusión
Bibliografía
Introducción
La aparición en 1996 de las nuevas combinaciones de tratamientos antirretrovirales,
conocidas como tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), ha supuesto un
avance importante en el pronóstico de las personas infectadas por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), con una reducción de la progresión de la
enfermedad, de las infecciones oportunistas y de la mortalidad. En contrapartida, el
tratamiento antirretroviral presenta efectos adversos en una proporción importante de
casos que, unidos a unas pautas a veces complejas en su posología, pueden dificultar
el cumplimiento del mismo.
En definitiva, actualmente nos encontramos ante un nuevo escenario clínico y
epidemiológico que ha generado cambios en las líneas de actuación y ha convertido
los problemas relacionados con la adherencia o el cumplimiento en uno de los
aspectos más importantes del tratamiento antirretroviral, como lo demuestran los
numerosos estudios que consideran que la falta de adherencia es una de las
principales causas del fracaso terapéutico.
En 1997, Williams y Friedland definieron la adherencia como “el talón de Aquiles del
tratamiento antirretroviral” (1). La consideran el pilar básico para conseguir el éxito
terapéutico.
¿Qué es el cumplimiento y/o adherencia a la medicación?
Los términos “adherencia” y “cumplimiento” se emplean con frecuencia de forma
indistinta. En un principio, para definir la correcta toma de los medicamentos se
utilizaba solamente el término “cumplimiento”. Sin embargo, actualmente, muchos
autores prefieren el término “adherencia”, ya que refleja el compromiso activo de
participación del paciente en la elección, inicio y mantenimiento del régimen
terapéutico necesario para controlar la replicación vírica y recuperar su función
inmunitaria (2-4).
¿Cuál es el grado de cumplimiento del TARGA?
En la población general, las tasas de cumplimiento de los pacientes sometidos a
tratamientos crónicos oscilan entre el 10% y 90%, y el promedio de cumplimiento
correcto es del 50% (5, 6). Se considera que el cumplimiento es aceptable si se toma
más del 80% de la medicación prescrita.
En los pacientes infectados por el VIH, el cumplimiento debe ser superior al 95% para
conseguir una supresión vírica sostenida (Figura 1), tal como establecieron Paterson y
cols. en su estudio (7).
% Paciente con fracaso virológico
Figura 1. Relación entre el grado de adherencia y el porcentaje de pacientes con
viremia detectable.
100
82,1
80
71,4
66,7
54,6
60
40
21,7
20
0
>95
90-94.9
80-89.9
70-79.9
% Adherencia
<70
¿Qué factores son determinantes en la adherencia?
Haynes y cols. identificaron más de 250 factores que podían influir en la adherencia al
tratamiento (8). Por lo tanto, nos encontramos ante un problema multifactorial en el
que intervienen numerosas variables difíciles de controlar (9). Su abordaje debe ser
multidisciplinario,
con
participación
de
médicos,
personal
de
enfermería,
farmacéuticos, psicólogos y asistentes sociales. En la práctica, estos factores se
pueden agrupar en cuatro categorías: factores relacionados con la enfermedad, con el
individuo, con el régimen terapéutico y con el equipo asistencial. En la Figura 2 se
pueden observar las diferentes interacciones entre las categorías de factores
determinantes de la adherencia.
Figura 2. Interacción de los factores que influyen en la adherencia.
INTERACCIÓN CON EL
PROFESIONAL DE LA
SALUD
 Comunicación
 Satisfacción del paciente
 Confianza
 Implicación del paciente




CARACTERÍSTICAS
SOCIODEMOGRÁFICAS
Sexo
Edad
Situación laboral
Domicilio fijo
CARACTERÍSTICAS
PSICOSOCIALES
 Cognitivas (información,
creencias)
 Emocionales
 Habilidades
 Expectativas
 Estrategias de
afrontamiento
 Estado de salud percibido
 Apoyo social





RÉGIMEN ANTIRRETROVIRAL
Complejidad
Posología
Eficacia
Efectos secundarios
Información
ADHERENCIA
TERAPÉUTICA
ESTADO DE SALUD Y
PERCEPCIÓN DE LA
ENFERMEDAD
 CD4
 Carga viral
 Resistencias
REPLICACIÓN
VIRAL
FACTORES
BIOLÓGICOS
Factores relacionados con la enfermedad
Actualmente, el TARGA ha convertido la infección por el VIH en un proceso crónico
que puede cursar de forma asintomática o sintomática. Estar en una fase avanzada o
sintomática de la enfermedad puede facilitar la adherencia al TARGA, en la medida en
que el paciente es más consciente de la gravedad de la situación. Por el contrario, una
proporción importante de pacientes está en la actualidad en una fase asintomática, lo
cual, paradójicamente, puede dificultar la adherencia debido a la negación de la
enfermedad y a su tratamiento crónico, no siempre exento de efectos adversos.
Factores relacionados con el individuo
Determinadas variables demográficas, como la edad, el sexo, la raza, el nivel de
estudios y la situación laboral o económica, no parecen determinantes en la
adherencia. En algún estudio se ha observado que ésta aumenta con la edad (10), a
excepción de los pacientes de 75 años de edad, en los que la comorbilidad empeora el
cumplimiento. Hay que tener en cuenta factores como la ansiedad, la depresión y el
abuso de sustancias como el alcohol y las drogas, ya que su consumo puede influir
negativamente y empeorar la adherencia.
Algunas características psicosociales del paciente, como la presencia de una
enfermedad psiquiátrica, las actitudes del paciente ante su medicación o la falta de
información sobre la enfermedad pueden ser factores que favorezcan la mala
adherencia. En cambio, la disponibilidad de un domicilio fijo y de apoyo social y
familiar la facilitan.
Factores relacionados con el régimen terapéutico
Una característica fundamental del TARGA es su complejidad, ya que en numerosos
casos incluye regímenes diarios de más de 10 pastillas (sobre todo en pacientes
pretratados) y restricciones alimentarias (obligatoriamente con o sin comidas), lo cual
puede interferir en los hábitos cotidianos o de trabajo. Diversos estudios han
demostrado las preferencias de los pacientes por los tratamientos sencillos, que
consisten en pocos comprimidos diarios, preferentemente en una sola toma diaria (11,
12).
Por otra parte, la mayoría de los tratamientos pueden provocar la aparición de efectos
adversos, como molestias gastrointestinales, neuropatía, hepatotoxicidad, lipodistrofia,
alteraciones del metabolismo lipídico y de la glucosa, entre otras, lo que puede
dificultar la adherencia (13-15).
Factores relacionados con el equipo asistencial
Algunos aspectos específicos de las relaciones del paciente con el equipo asistencial
pueden influir en la adherencia. Entre los que pueden influir positivamente en la
adherencia figuran:
 La relación estable entre el paciente y el médico (16).
 El refuerzo del paciente por parte del equipo asistencial: farmacéuticos, personal
de enfermería, psicólogos, etc. (17).
 La satisfacción del paciente con el médico (18).
 La relación de confianza entre el paciente y el médico (19, 20).
 La confidencialidad (19, 20).
 La accesibilidad (19, 20).
 La flexibilidad (19, 20).
 La comunicación (19, 20).
 La participación activa del paciente en la toma de decisiones de su proceso
infeccioso (19, 20).
¿Qué métodos se pueden utilizar para valorar la adherencia?
Existen diversos métodos para valorar la adherencia, pero ninguno de ellos tiene una
fiabilidad del 100%. Por este motivo, en la práctica clínica, para obtener datos de la
situación real con la máxima exactitud, es preciso combinar varios de estos métodos
(21, 22).
Si bien la validez, sensibilidad, especificidad o representatividad de estos métodos de
medición no son ideales, parece probado que el punto de corte de 90% a 95% se
correlaciona de forma significativa con la respuesta virológica (23, 24). Por este
motivo, parece lógico establecer este límite para clasificar a un paciente cumplidor
(>95%) o cumplidor parcial o no cumplidor (<95%).
Podemos clasificar los diferentes métodos para valorar la adherencia en directos o
indirectos.
Métodos directos
Es una medida objetiva que consiste en la determinación de las concentraciones del
fármaco en los líquidos orgánicos, como el plasma, la saliva o la orina. A pesar de la
variabilidad interindividual en el comportamiento farmacocinético de algunos fármacos,
es un método fiable. El problema es que es caro y que sólo se realiza en algunos
centros.
Métodos indirectos
Son menos fiables que los métodos directos, ya que su valoración final puede estar
influenciada por diversas variables. Sin embargo, son económicos, sencillos y fáciles
de aplicar en la práctica clínica diaria.
Valoración por parte del médico o personal sanitario
En varios estudios se ha observado el bajo valor predictivo que tiene la estimación del
personal sanitario a la hora de valorar el cumplimiento del tratamiento (24, 25).
Información aportada por el paciente
Existen numerosos métodos que utilizan la información aportada por el paciente para
conocer cómo toma la medicación: los horarios, los errores u omisiones y sus causas
(26). La forma más sencilla y fácil de obtener información sobre el cumplimiento es
realizar una entrevista con el paciente, con preguntas sencillas y claras dentro de un
ambiente de mutua confianza. Hay que tener en cuenta que, al ser un método
subjetivo, el paciente puede sobrestimar su adherencia (24, 25, 27). Por este motivo,
se complementa con unos cuestionarios estructurados. Son cuestionarios que no
están validados ni aceptados universalmente, pero se utilizan en la práctica clínica
porque son fáciles de aplicar y económicos. En las Tablas 1 y 2 se muestran algunos
de ellos (28).
Tabla 1. Test de Morisky-Green.
¿Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos?
Sí/no
¿Toma los medicamentos a las horas indicadas?
Sí/no
Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar la medicación?
Sí/no
Si alguna vez se encuentra mal, ¿deja de tomar la medicación?
Sí/no
Con una respuesta afirmativa se considera que el paciente no es cumplidor.
Tabla 2. Cuestionario simplificado de adherencia (28).
1. ¿Se le olvidó alguna pastilla?
Ayer
Sí/No
Antes de ayer
Sí/No
En los cinco días anteriores
1 día- 2 o más días
2. ¿Se le olvidó alguna de las dosis de todos los medicamentos?
Sí/No
Sí/No
1 día- 2 o más días
3. ¿Tomó a destiempo alguna pastilla o alguna dosis?
Sí/No
Sí/No
1 día- 2 o más días
4. ¿Tomó alguna pastilla o todas las de las dosis sin tener en cuenta
si debía hacerlo con o sin alimentos?
Sí/No
Sí/No
1 día- 2 o más días
4 respuestas "no"-->sospecha de buen cumplidor
1 respuesta "sí" ( 1 día) -->sospecha de buen cumplidor
1 respuesta "sí" ( 2 o más días) -->sospecha de mal cumplidor
2 respuestas "sí" ( 2 o más días) -->sospecha de mal cumplidor
3 respuestas "sí" ( 2 o más días) -->sospecha de mal cumplidor
4 respuestas "sí" ( 2 o más días) -->sospecha de mal cumplidor
Problemas de horario Cambios de rutina
Problemas con la comida
Averiguar las causas
Simple olvido
Efectos adversos
Instrucciones confusas
Diario del control del consumo del tratamiento
Consiste en el autorregistro, por parte del paciente, del consumo de las dosis del
tratamiento en un diario o libreta. Es un método sencillo para mejorar la adherencia,
siempre y cuando se utilice conjuntamente con otro, ya que la utilización unitaria no
detecta los errores del paciente respecto a la toma del tratamiento y, además, precisa
del compromiso previo por parte de éste.
Asistencia a las citas programadas médicas y de dispensación en farmacia
Se evalúa la adherencia de forma indirecta a través de la asistencia a las citas
programadas. Probablemente tiene un valor predictivo negativo: si no acude a las
visitas es que no se está tomando correctamente la medicación. Pero que acuda a
buscar la medicación de forma correcta no garantiza que tome todas las dosis ni que
las tome en los horarios adecuados.
Recuento de la medicación sobrante
Consiste en contar el número de pastillas que quedan en el envase del tratamiento
prescrito. Es un método objetivo muy utilizado en los ensayos clínicos, pero tiene
algunas limitaciones, como la fácil manipulación de las pastillas por parte del paciente
para simular una correcta adherencia y el no detectar si éste toma correctamente las
dosis prescritas.
La fórmula utilizada para calcular la adherencia es la siguiente:
Adherencia (%) =
Nº de pastillas dispensadas - Nº de pastillas sobrantes
Nº de pastillas teóricas tomadas
x 100
Monitorización electrónica
Consiste en utilizar los dispositivos MEMS (Medical Event Management Systems,
Ardes, Zurich), que a través de un sistema de tapa electrónica con un microchip,
registran la fecha y la hora de apertura del envase. De esta forma se puede saber la
frecuencia con que el paciente toma la medicación y si se han producido omisiones en
las dosis de las tomas. Es un método sofisticado, caro y con algunas limitaciones, ya
que no nos asegura que el paciente tome el tratamiento o que lo haga en la dosis
correctamente prescritas. Por este motivo, su uso se restringe a ensayos clínicos.
Datos analíticos
Otro método indirecto para evaluar la adherencia al TARGA es el recuento de CD4, el
volumen corpuscular medio (AZT y d4T), el ácido úrico (ddI) y la bilirrubina (ATZ) (29).
Esta forma indirecta para saber si el paciente está tomando la medicación tiene
algunas limitaciones:
 No todos los parámetros se alteran en todos los casos, además de que también
pueden alterarse por otras razones.
 La indetectabilidad de la CV durante un determinado período de tiempo no nos
asegura que el paciente tome la medicación de forma correcta. A veces pueden
pasar meses hasta que el mal cumplimiento dé lugar a un rebote en la CV.
Teniendo en cuenta todo lo anterior, se recomienda, si es posible, el uso conjunto de
más de un método con el fin de poder evaluar con más fiabilidad la adherencia del
paciente al TARGA (30).
Estrategias para mejorar la adherencia
El TARGA es muy eficaz frente a la infección por el VIH, siempre y cuando el paciente
lo tome correctamente en las dosis y los horarios prescritos. Por este motivo es
importante detectar los factores que pueden influir en una mala adherencia al
tratamiento e iniciar estrategias para abordar el problema.
En diferentes trabajos se ha observado el impacto de la intervención de diferentes
profesionales (personal de enfermería y psicólogos) en la optimización de la
adherencia, mediante la información, la educación, el consejo y la supervisión del
TARGA (30). En otros estudios se ha observado el impacto del asesoramiento y del
apoyo desde los servicios de farmacia hospitalaria (31, 32).
La revisión de los trabajos publicados desde 1997 hasta 2001 sobre las estrategias
para mejorar la adherencia al tratamiento demostró que la adherencia aumentaba en
49 pacientes en quienes habían recibido algún tipo de intervención para favorecer la
misma (33).
Las estrategias para mejorar la adherencia se pueden clasificar en estrategias de
inicio, las que se aplican en el momento de la prescripción médica, y de seguimiento,
las que se aplican una vez iniciado el tratamiento. En la Tabla 3 se resumen las
posibles causas de incumplimiento y las estrategias de intervención (31, 34).
Tabla 3. Posibles causas de incumplimiento y estrategias de intervención.
Posibles causas de incumplimiento
No aceptación
Estrategias de intervención
1. Analizar la relación paciente-profesional sanitario y
mejorar la efectividad de la relación.
Rechazo del diagnóstico
2. Negociar y consensuar el plan terapéutico.
Rechazo del tratamiento
3. Fomentar la percepción de indicadores que
muestren la necesidad de aplicar el tratamiento.
4. Informar sobre los riesgos y beneficios del
tratamiento.
Incomprensión
1. Mejorar la comunicación paciente-profesional
sanitario.
Incomprensión de la enfermedad
Incomprensión del tratamiento
2. Información referente a la enfermedad y su
tratamiento.
Problemas con la medicación
1. Modificar y simplificar el tratamiento.
Efectos adversos
2. Asociar las tomas con las actividades cotidianas.
Número de pastillas y dosis diarias
3. Estrategias o "trucos" para tomar el tratamiento.
Tamaño y sabor de las pastillas
4. Técnicas para identificar los efectos adversos.
Olvidos
1. Asociar las tomas con actividades cotidianas.
Olvidos debidos al estilo de vida
2. Técnicas de ayuda para el cumplimiento: diarios,
alarmas, pastilleros, etc.
Olvidos debidos a la ansiedad
3. Apoyo familiar y social.
Olvidos debidos a la falta de motivación
4. Motivación y persuasión.
Estrategias iniciales
Relacionadas con el paciente
El objetivo principal de estas estrategias es que el paciente entienda la necesidad de
iniciar el tratamiento y de comprometerse a realizarlo según la prescripción médica (1),
mediante la información y educación del paciente utilizando la técnica del counseling o
consejo asistido (35).
¿Qué es el consejo asistido?
Desde 1989, la Organización Mundial de la Salud recomienda que los profesionales
sociosanitarios utilicen el consejo asistido para dar apoyo psicosocial a los afectados
directa o indirectamente por el VIH (Global Project on AIDS, 1989).
Hay diferentes definiciones del concepto de consejo asistido:
 The Global Project on AIDS. Desde 1989 lo define como un "proceso dinámico
de diálogo a través del cual una persona ayuda a otra en una atmósfera de
entendimiento mutuo”. Este proceso se basa en las habilidades de
comunicación y en las estrategias de autocontrol para facilitar la toma de
decisiones y la solución de problemas.
 The British Association for Counselling. Lo define como “el uso de principios de
la comunicación con el fin de desarrollar el autoconocimiento, la aceptación, el
crecimiento emocional y los recursos personales".
A pesar de existir diferentes definiciones del concepto de consejo asistido, podríamos
concretar que es “el arte de hacer reflexionar a una persona por medio de preguntas,
de modo que pueda llegar a tomar las decisiones que considere más oportunas” (36).
De esta forma, el papel del profesional incluye tanto un conjunto de habilidades y
conocimientos como el escuchar activamente, dar apoyo, ayudar y acompañar al
paciente-usuario en todo el proceso, como un conjunto de actitudes, entre las que
destaca la empatía (demostrar que comprendemos y entendemos lo que la persona
siente y expresa, identificándonos con él como persona). En conclusión, mediante el
consejo asistido se logra un abordaje integral del paciente, biopsicosocial (37).
Relacionadas con el régimen terapéutico
Existen diversas estrategias que destacamos a continuación:
1. Proporcionar al paciente una información sencilla, clara, gráfica y personalizada
sobre el proceso de la infección por el VIH y sobre los tratamientos prescritos y
sus posibles efectos adversos.
2. Educar al paciente en el tratamiento, para lo cual puede ser eficaz:
 Mostrarle las pastillas y las cajas del tratamiento prescrito.
 Acostumbrarle
al
tratamiento
mediante
caramelos
o
gominolas,
principalmente en aquellos pacientes con rechazo a la enfermedad o al
tratamiento.
 Adaptar el tratamiento prescrito a las rutinas cotidianas para crear un hábito
en el paciente. Los pacientes deben planear la toma de los tratamientos
preferiblemente antes de la actividad, no después, para así evitar errores en
las tomas. Para conseguir este objetivo, se debe diseñar un plan diario
personalizado (Figura 3). Este plan debe:
- Relacionar las tomas del tratamiento con actividades específicas.
- Indicar los horarios de las dosis.
- Indicar las restricciones alimentarias específicas para cada régimen
terapéutico.
 Potenciar el uso de recordatorios, como alarmas o pastilleros, con el fin de
ayudar al paciente a recordar su tratamiento y mantener el horario preciso
requerido por el régimen terapéutico.
 Proporcionar instrucciones claras y sencillas por escrito. Éstas pueden ayudar
a los pacientes a recordar la información que recibieron durante la consulta
médica.
 Planificar los cambios de rutina del paciente: vacaciones, turnos en el trabajo,
etc., para evitar dosis subóptimas del tratamiento prescrito.
 Planificar un pequeño stock de medicamentos en los lugares donde pase más
tiempo: domicilio, lugar de trabajo, transporte, etc., para evitar la omisión
de tomas.
3. Reforzar el apoyo familiar, de amigos y social para que éstos ayuden a los
pacientes a mantener el cumplimiento de su tratamiento.
Figura 3. Ejemplo de un plan diario personalizado.
Relacionadas con el equipo asistencial
Existe una estrecha relación entre la buena comunicación entre el médico y el paciente
y la satisfacción del paciente (38). Las estrategias para mejorar la adherencia deben
centrarse en la participación activa del paciente en su enfermedad y en el proceso de
prescripción médica en un ambiente de confianza mutua.
Estrategias de seguimiento
Una vez iniciado el tratamiento, es necesario programar adecuadamente las visitas
progresivas. El paciente debe volver a visitarse en un período de tiempo corto. Se
recomienda una visita a los 7-15 días (interferón, T-20) o transcurrido un mes de la
primera, con el fin de verificar el cumplimiento y la tolerancia del tratamiento prescrito.
Entre las diferentes estrategias de seguimiento destacamos las siguientes:
1. Detectar los errores en la toma del tratamiento y los motivos de estos errores.
Volver a hacer un plan diario.
2. Estrategias de abordaje de los efectos adversos: actualmente, uno de los
principales efectos adversos de los tratamientos antirretrovirales es la lipodistrofia
(cambio en la redistribución de la grasa que da lugar a un aumento de grasa
central: abdomen, mamas, nuca, y una disminución de la grasa periférica: cara,
nalgas y extremidades). Su presencia provoca angustia/depresión en muchos
pacientes, por lo que puede ser necesario acudir a un psicólogo. El enfoque para
solucionar este problema no sólo redundará en una mejor calidad de vida para el
paciente sino que, además, puede influir positivamente en la adherencia al
tratamiento.
3. Reforzar la actitud positiva del paciente en el proceso de infección y en el
tratamiento prescrito (31): actualmente, la infección por el VIH es una enfermedad
crónica que obliga a mantener un tratamiento complejo con una adherencia de más
del 95% durante toda la vida. Para evitar la fatiga crónica deben diseñarse
estrategias de motivación, como por ejemplo las terapias en grupo “talleres” y
terapias individualizadas, con el fin de reforzar y motivar a estos pacientes a
mantener su adherencia.
4. Disponibilidad telefónica para poder resolver las dudas y los miedos.
Conclusión
En conclusión, la correcta adherencia al TARGA es un factor crucial en el
mantenimiento a largo plazo de la supresión vírica. De ello depende en gran parte que
la infección por el VIH se transforme en una enfermedad crónica, con una larga
supervivencia y una excelente calidad de vida. Por ello, no deben escatimarse
esfuerzos en este aspecto de la infección por el VIH mediante un enfoque terapéutico
multidisciplinario.
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