control de náuseas y vómitos, agudos y retardados, en

ORIGINALES
Farm Hosp 1997; 21 (1): 21-27
CONTROL DE NÁUSEAS Y VÓMITOS, AGUDOS
Y RETARDADOS, EN PACIENTES CON TUMORES
GINECOLÓGICOS TRATADAS CON QUIMIOTERAPIA
Arrizabalaga, M. J.*, Especialista en Farmacia Hospitalaria, Farmacéutica Adjunta;
Ayerdi, B.**, ATS, Supervisora; Sainz de Rozas, C.*, Especialista en Farmacia Hospitalaria;
García, M.*, Licenciada en Farmacia, Residente II; De Juan, A.*, Especialista en Farmacia
Hospitalaria; Ibarra, O.*, Licenciada en Farmacia, Residente III.
*.Servicio de Farmacia y **.Unidad de Cirugía Ambulatoria. Hospital de Galdakao. Vizcaya.
Palabras clave:
Antieméticos. Antineoplásicos. Ondansetrón. Dexametasona. Corticoides. Vómitos. Náuseas.
Evaluación de medicamentos.
Resumen:
Se analiza la respuesta a la profilaxis antiemética en las fases aguda y retardada en pacientes
con tumores ginecológicos y se compara con los
datos de eficacia señalados en la literatura. Se
describen también los efectos adversos. Los datos se obtienen mediante encuesta que rellena la
paciente en su domicilio y entrega al volver al
hospital en cada ciclo de tratamiento. Se estudian 93 pacientes y 355 ciclos.
La combinación antiemética más empleada
(82,5%) fue ondansetrón + corticoide (día 1), seguido de ondansetrón oral días 2 y 3 para tratamientos con cisplatino y día 2 para ciclos moderadamente emetógenos. Los tratamientos se administraron en un único día en ciclos cada
veintiún-veintiocho días. En la fase aguda se obtuvo ausencia de náuseas y vómitos en el 85,1%
de los ciclos (87,3% para quimioterapias moderadamente emetógenas y 78,4% para cisplatino).
Los días 2-5 hubo ausencia de náuseas y vómitos en el 58,6% de los ciclos (69,3% para quimioterapias moderadamente emetógenas, 26,1% para cisplatino). Estas cifras están dentro del intervalo de eficacia descrito en la literatura. Once
pacientes (16 ciclos) tuvieron vómitos anticipatorios a pesar de que cinco habían tomado benzodiazepinas. En 63 ciclos, 25 pacientes no pudieron realizar las tareas domésticas y siete (10 ciclos) no pudieron ir a trabajar fuera del hogar. Al
Correspondencia: M.a José Arrizabalaga. Servicio de Farmacia. Hospital de Galdakao. Barrio Labeaga, s/n. 48960
Galdakao (Vizcaya).
Fecha de recepción: 7-8-1996.
igual que se señala en la literatura la eficacia obtenida los días 2-5, es baja en comparación con
la obtenida el día 1, sobre todo para cisplatino,
por lo que se precisan estudios amplios que
comparen distintas alternativas en la prevención
de episodios eméticos en la fase retardada.
Key words:
Antiemetics. Antineoplastic agents. Ondansetron.
Dexamethasone. Steroids. Vomiting. Nausea. Drug
evaluation.
Summary:
Acute and delayed antiemetic response in gynecologic cancer patients was evaluated and efficacy of
different regimens was compared with results of
studies published in the literature. Side effects were
also recorded. Data were obtained by survey forms
which were completed by the patients at home and
given to the physician in charge when coming to
the hospital fo the next cycle of chemotherapy. A
total of 93 patients and 355 cycles were studied.
The most frequently used antiemetic combination
(82.5%) was ondansetron associated with steroids
on day 1 followed by oral ondansetron on days 2-3
for cisplatin-containing regimens, and oral ondansetron on day 2 for moderately emetogenic regimens.
Cytotoxic drugs were administered on day 1 every
21-28 days. Acute nausea and vomiting were controlled in 85.1% of the cycles (87.3% in moderately
emetogenic regimens, 78.4% in cisplatin-containing
regimens). On days 2-5 neither nausea nor vomiting occurred in 58.6% of the cycles (69.3% in moderately emetogenic regimens, 26.1% in cisplatincontaining regimens). These figures are in the range of efficacy reported in the literature. Eleven
patients (16 cycles) had anticipatory vomiting despite the use of benzodiacepines by five of them.
Twenty-five patients (16 cycles) were not able to
do the housework and seven (10 cycles) could not
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Farm Hosp 1997; 21 (1)
attend their jobs. In agreement with results of other
published studies, antiemetic efficacy attained on
days 2-5 was low as compared with that achieved
on day 1, in particular for cisplatin-containing regimens. Other studies comparing the efficacy of different drugs and drug combinations for the prevention of delayed emetic episodes are warranted.
Farm Hosp 1997; 21: 21-27
INTRODUCCIÓN
Los tratamientos quimioterápicos empleados en los
tumores de mama y ovario llevan consigo un riesgo de
emesis elevado (tratamientos que incluyen cisplatino a
dosis altas) o moderadamente elevado (tratamientos
que incluyen ciclofosfamida en combinación con otros
agentes también emetógenos).
Es conocido que un control adecuado de la emesis influye favorablemente en la calidad de vida del paciente.
Con la introducción en el mercado de los antagonistas de la 5-hidroxitriptamina (5-HT3) y la demostración
de su eficacia en la prevención de episodios eméticos,
sobre todo episodios agudos (1, 2), se diseñó en nuestro
hospital un protocolo para su uso que reservaba su empleo a tratamientos con cisplatino u otras quimioterapias en que hubiera fracasado (por falta de eficacia o
intolerancia a los efectos adversos) la profilaxis con terapia convencional: metoclopramida a dosis altas + dexametasona + difenhidramina.
Se diseñó una encuesta para el seguimiento del tratamiento antiemético, su eficacia y efectos adversos.
Se realizó un estudio preliminar (3), observándose
una alta incidencia de somnolencia (46%) en pacientes
que recibían la terapia convencional. Este hecho, unido
a la disminución del precio del ondansetrón (Ond), llevó
al hospital a liberalizar su empleo en pacientes tratadas
con quimioterapia por tumor ginecológico. Al mismo
tiempo se publicaron estudios (1, 4, 5) que señalaban
una mayor eficacia de la combinación de antagonistas
5-HT3 con dexametasona frente a antagonistas de
5-HT3 solos, por lo que el nuevo protocolo incluía la
combinación.
En este estudio se analiza la respuesta al tratamiento
profiláctico con antieméticos y se comparan los datos
con los de la literatura para ver si existen diferencias en
el grado de protección que hicieran aconsejable un cambio en la pauta de profilaxis. Se describen asimismo los
efectos adversos experimentados por las pacientes.
MÉTODO
Se incluyen en el estudio las pacientes con tumores
ginecológicos, de mama y ovario fundamentalmente, tratadas con quimioterapia moderada o altamente emetógena, que reciben su quimioterapia en el hospital de día.
En cada ciclo la enfermera encargada de la administración de citostáticos entrega a la paciente una encuesta de seguimiento de respuesta antiemética y efectos
adversos (anexo 1). Le explica a la paciente el motivo
de la encuesta y las instrucciones sobre su cumplimentación. La paciente rellena la encuesta en su domicilio
y la devuelve a su médico en la siguiente visita al hospital. El médico, a la vista de los datos de la encuesta,
puede modificar el tratamiento antiemético. Finalmente
la encuesta es recogida por la enfermera que la entregó,
quien completa los datos. El servicio de farmacia realiza el procesamiento informático de estos datos y es asimismo responsable de la revisión y actualización de los
protocolos antieméticos.
En la encuesta la paciente debe señalar diariamente
para los días 1-5 si ha experimentado ausencia de vómitos, uno-dos vómitos o más de dos vómitos; ausencia
de náuseas, algunas náuseas o muchas náuseas. También
debe señalar con una X si ha experimentado alguno de
los efectos adversos que se detallan. Se le pregunta asimismo si ha podido realizar labores domésticas y asistir
al trabajo fuera de su domicilio (si procede); si experimentó vómitos anticipatorios el día anterior o por la
mañana previa quimioterapia y si tomó tranquilizantes
antes de la quimioterapia o los tomaba habitualmente.
Se incluyó asimismo un apartado de observaciones.
Protocolos de quimioterapia administrados:
— Altamente emetógenos: cisplatino, 80 mg/m2 +
ciclofosfamida, 500-600 mg/m2.
— Moderadamente emetógenos: ciclofosfamida,
500-600 mg/m2 + adriamicina, 40-60 mg/m2 + fluorouracilo, 500-600 mg/m2 (CAF); ciclofosfamida, 500600 mg/m2 + metotrexato, 40-60 mg/m2 + fluorouracilo, 500-600 mg/m2 (CMF), y paclitaxel (135 mg/m2).
Los fármacos se administraban en un único día en ciclos cada veintiún-veinticho días.
Los protocolos antieméticos utilizados dependen del
potencial emetógeno y se presentan en la tabla 1. Con
el fin de prevenir reacciones de hipersensibilidad las
pacientes tratadas con paclitaxel reciben dos dosis adicionales de dexametasona oral (20 mg) la víspera de la
quimioterapia y a las siete de la mañana del día anterior
de la quimioterapia.
El empleo de benzodiazepinas la noche anterior y/o
previa quimioterapia queda a criterio del médico y no
se han empleado en todos los casos.
En el estudio se incluyen algunos tratamientos con
metoclopramida + dexametasona + difenhidramina, aunque este protocolo está en desuso por los motivos ya comentados.
Se considera respuesta antiemética completa (RC) la
ausencia de vómitos y náuseas. Si el número de vómitos
es ≤ 2 y algunas náuseas, se considera respuesta mayor
(RM). Se analizan tanto la protección en la fase aguda
como en la retardada. Para contabilizar los episodios de
emesis retardada (días 2-5) se tiene en cuenta el peor día.
Se analiza también la respuesta global (fase aguda +
retardada) con los mismos indicadores de respuesta.
RESULTADOS
Durante un período de dieciocho meses (enero de
1995 a junio de 1996) se entregaron 420 encuestas y se
devolvieron completas 355, lo que supone un índice de
000
Farm Hosp 1997; 21 (1) 23
Anexo 1. Control de náuseas, vómitos y efectos adversos de la quimioterapia
Hospital de Galdakao
S. Ginecología
S. Farmacia
Hospital de Día
Fecha _______________ Paciente _______________________________________________________________________
Cama ________________ N.° historia ________________________ Edad __________________ Talla _______________
Esquema quimioterapia _______________ N.° ciclo _______________ Pauta antiemética _________________________
Observaciones ________________________________________________________________________________________
Señale con una X en el recuadro correspondiente, según tenga pocas o muchas náuseas y no vomite nada o mucho. Debe
hacer esto para cada día.
Día 1.°
de quimio
Día 2.°
Día 3.°
Día 4.°
Día 5.°
Sin náuseas
Algunas náuseas
Muchas náuseas
Sin vómitos
1-2 vómitos
Más de 2 vómitos
¿Ha tomado pastillas o jarabe para vómitos?
Señale con una X si siente alguna de las siguientes molestias los primeros cinco días tras la quimioterapia:
OTROS EFECTOS ADVERSOS:
Nerviosismo ____
Somnolencia ____
Insomnio ____
Visión borrosa ____
Dolor de cabeza ____
Mareo ____
Temblor ____
Diarrea ____
Picores en la piel ____
Sequedad de boca ____
Respiración dificultosa ____
Manchas rojas en la piel ____
Estreñimiento ____
Hinchazón párpados, cara, piel ____
No puede hacer los trabajos de casa ____
No puede ir a trabajar ____
Picor perianal ____
Otros ____
OBSERVACIONES DE LA ENFERMERA
1.
¿Vómitos anticipatorios?
El día de la quimioterapia ____
El día anterior a la quimioterapia ____
2.
3.
Confirmar cumplimiento de tratamiento antiemético _____________________________________________________
¿Ha tomado tranquilizantes?
Antes de la quimioterapia ____
El día anterior ____
Los toma habitualmente ____
4.
Observaciones ____________________________________________________________________________________
Esta información es confidencial y nos servirá de ayuda para mejorar su tratamiento. Gracias por su colaboración.
Entregue esta hoja a su médico cuando venga a la consulta.
000
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Tabla 1. Protocolos antieméticos utilizados*
Día 1
Cisplatino +
ciclofosfamida
CMF, CAF, paclitaxel
Día 2
CMF a 41 (157 ciclos); cisplatino + ciclofosfamida a 28
(88 ciclos), y placlitaxel a nueve pacientes (23 ciclos).
Paclitaxel sólo está autorizado, por el momento, en pacientes que han fracasado con otros tratamientos, por lo
que tres pacientes recibieron durante el período de estudio la terapia convencional y paclitaxel.
La media ± DE de ciclos por paciente fue de 3,8 ± 2,5.
La combinación antiemética más empleada fue ondansetrón + corticoide (293 ciclos) seguido de metoclopramida + dexametasona (36 ciclos) y granisetrón + corticoide (26 ciclos).
Día 3
Metilprednisolona, Ondansetrón, Ondansetrón,
250 mg i.v. + on8 mg oral
8 mg oral
dansetrón, 8 mg,
cada 8 h.
cada 8 h.
previo a la quimioterapia.
Metilprednisolona,
250 mg i.v. (2 dosis) + ondansetrón,
8 mg i.v. a las 4 y
8 h postquimioterapia.
Dexametasona, 10 mg
i.v. + ondansetrón,
8 mg. i.v. previo a
la quimioterapia.
Ondansetrón, 8 mg
oral a las 4 y 8 h
postquimioterapia.
Protección antiemética en la fase aguda
En la tabla 2 se presentan los datos de respuesta antiemética aguda según esquema de quimioterapia y pautas profilácticas.
En 302 ciclos (85,1%) se obtuvo ausencia de vómitos y náuseas, siendo RC + RM = 91,5%. No hubo ningún caso de ausencia de vómitos y algunas náuseas.
La respuesta completa para quimioterapias moderadamente emetógenas (todas excepto cisplatino) se eleva
a 87,3%. Para cisplatino, RC = 78,4%.
Diecisiete pacientes (18,2%) tuvieron más de dos
episodios eméticos y/o muchas náuseas. Todas las pacientes con muchas náuseas tuvieron más de dos episodios eméticos.
Entre los pacientes que empezaron su tratamiento
quimioterápico durante el período de estudio (n = 70),
64 (91,4%) tuvieron ausencia de vómitos y náuseas en
el primer ciclo y tan sólo tres pacientes (4,3%) tuvieron
más de dos episodios eméticos y/o muchas náuseas.
Ondansetrón,
8 mg oral
cada 8 h.
CMF: ciclofosfamida + metotrexato + fluorouracilo. CAF: ciclofosfamida + adriamicina + fluorouracilo. *.En un menor número de casos
se emplearon otras dos pautas: 1) granisetrón, 3 mg i.v. treinta minutos
antes de la quimioterapia + corticoide (a las dosis detalladas en la tabla para ondansetrón). Se continúa con metoclopramida oral, 10 mg/8 h
los días 2 y 3 para cisplatino + ciclofosfamida y el día 2 para CMF,
CAF y paclitaxel. 2) dexametasona, 10 mg i.v. + difenhidramina, 50 mg
oral noventa minutos antes + metoclopramida, 2 mg/kg en perfusión i.v.
treinta minutos antes de la quimioterapia. Repetir los mismos fármacos y
dosis una hora después de la quimioterapia. Metoclopramida, 10 mg oral
a las cuatro horas de la quimioterapia y continuar durante dos días más
con metoclopramida, 10 mg/8 h treinta minutos antes de las comidas.
respuesta del 84,5%. El número de pacientes que participaron en el estudio fue de 93.
La edad media ± desviación estándar (DE) de los pacientes fue de 52 ± 12 años (intervalo: veintisiete-setenta y seis). Se administró CAF a 27 pacientes (87 ciclos);
Protección antiemética en la fase retardada
En la tabla 3 se presentan los datos de respuesta antiemética aguda según esquema de quimioterapia y pautas profilácticas.
Tabla 2. Episodios eméticos agudos según el esquema de quimioterapia y pautas
CMF
(n = 157)
Antieméticos
CAF
(n = 87)
Paclitax
(n = 23)
S1
DDM
O1
G
DDM
O1
G
O1
G
34
1
—
104
6
3
6
1
2
1
—
—
58
14
7
7
—
—
22
—
—
1
—
—
233
22
12
Ausencia
Algunas náuseas
Muchas náuseas
34
1
—
104
7
2
6
—
3
1
—
—
58
13
8
7
—
—
22
—
—
1
—
—
233
21
13
Total ciclos
35
113
9
1
79
7
22
1
267
%
CIS-PT
(n = 88)
S2
%
O2
G
87,3
8,2
4,5
61
6
12
8
1
—
69
7
12
78,4
8
13,6
87,3
7,9
4,8
61
15
3
8
1
—
69
16
3
78,4
18,2
3,4
79
9
88
Vómitos
Completa:
0
Mayor:
1-2
Menor:
≥3
Náuseas
CMF: ciclofosfamida + metotrexato + 5-fluorouracilo. CAF: ciclofosfamida + adriamicina + 5-fluorouracilo. Paclitax: paclitaxel. CIS-PT: cisplatino.
S1: suma CMF + CAF + paclitaxel. S2: suma CIS-PT. DDM: dexametasona + difenhidramina + metoclopramida, según pauta de tabla 1. O1: ondansetrón,
1 amp. i.v. + ondansetrón, 5 comp. v.o. (dosis total 48 horas). O2: ondansetrón, 3 amp. i.v. + ondansetrón, 6 comp. v.o. (dosis total 72 horas). G: granisetrón según pauta de tabla 1.
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Tabla 3. Episodios eméticos retardados según el esquema de quimioterapia y pautas
CMF
(n = 157)
Antieméticos
CAF
(n = 87)
Paclitax
(n = 23)
S1
DDM
O1
G
DDM
O1
G
O1
G
34
—
1
97
10
6
6
1
2
1
—
—
60
7
12
3
4
21
11
—
1
—
—
223
23
21
Ausencia
Algunas náuseas
Muchas náuseas
35
—
—
87
17
9
2
2
5
—
1
—
53
16
10
3
2
2
20
12
—
1
—
—
201
40
26
Total ciclos
35
113
7
1
79
7
22
1
267
%
CIS-PT
(n = 88)
S2
%
O2
G
83,5
8,6
7,9
36
20
23
4
3
2
40
23
25
45,5
26,1
28,4
75,3
15
9,7
40
28
11
8
—
1
48
28
12
54,5
31,8
13,6
79
9
88
Vómitos
Completa:
0
Mayor:
1-2
Menor:
≥3
Náuseas
CMF: ciclofosfamida + metotrexato + 5-fluorouracilo. CAF: ciclofosfamida + adriamicina + 5-fluorouracilo. Paclitax: paclitaxel. CIS-PT: cisplatino.
S1: suma CMF + CAF + paclitaxel. S2: suma CIS-PT. DDM: dexametasona + difenhidramina + metoclopramida, según pauta de tabla 1. O1: ondansetrón,
1 amp. i.v. + ondansetrón, 5 comp. v.o. (dosis total 48 horas). O2: ondansetrón, 3 amp. i.v. + ondansetrón, 6 comp. v.o. (dosis total 72 horas). G: granisetrón según pauta de tabla 1.
En 208 ciclos (58,6%) se obtuvo ausencia de vómitos y náuseas retardados, siendo RC + RM = 80,3%. La
respuesta completa para quimioterapias moderadamente emetógenas fue de 69,3%; para cisplatino, 26,1%.
«Ningún episodio emético y 0-algunas náuseas» se
contabilizaron en 70,7% del total de los ciclos; 79,2%
para quimioterapias moderadamente emetógenas y 44,2%
para cisplatino.
Treinta y un pacientes (33,3%) tuvieron más de dos
episodios eméticos retardados y/o muchas náuseas; en
el ciclo 1 esto ocurrió a nueve pacientes (13%).
Protección fase aguda + retardada
En 201 ciclos (56,6%) se observa ausencia completa
de náuseas y vómitos; para cisplatino en 25% y para el
resto en el 66,5%.
En el ciclo 1 hubo ausencia de náuseas y vómitos en
el 64,3% de los pacientes; 35% para cisplatino y 75,5%
para el resto.
Interferencia con las actividades diarias
En 63 ciclos (17,7%) un total de 25 pacientes refirieron no poder realizar las tareas domésticas y además
siete no fueron a trabajar en 10 ciclos (3%).
Los efectos adversos señalados con más frecuencia
(tabla 4) fueron somnolencia (54%) para la profilaxis
que incluía metoclopramida y estreñimiento (28,4%) y
dolor de cabeza (26,2%) para los tratamientos con Gr y
Ond. Estos datos coinciden con los mencionados en la
literatura. No se analizó la posible relación de causalidad de los efectos adversos. Otros efectos adversos no
incluidos en la encuesta, pero señalados en el apartado
de observaciones fueron: gastralgias (3%), cansancio
(3%) y malestar general (2%), entre las más frecuentes.
DISCUSIÓN
En profilaxis de emesis aguda una revisión reciente (6)
de estudios comparativos entre antagonistas 5-HT3 señala una eficacia similar para los distintos fármacos.
Análisis de vómitos anticipatorios
En 339 ciclos (96,3%) no se produjeron vómitos anticipatorios; en 79 (23,3%) de estos ciclos se tomaron
tranquilizantes la víspera o las pacientes los tomaban habitualmente. Once pacientes (11,8%) en 16 ciclos tuvieron vómitos anticipatorios a pesar de que cinco de estas
pacientes habían tomado tranquilizantes. Seis pacientes
experimentaron más de dos episodios eméticos retardados, dos no tuvieron vómitos agudos ni retardados. Sólo
una paciente refirió haber vomitado el día anterior a la
quimioterapia, el resto lo hizo previa administración de
la quimioterapia. En el 93,3% de los casos los vómitos
anticipatorios se produjeron a partir del cuarto ciclo.
En tres ocasiones se modificó el tratamiento antiemético por resultar insuficiente.
Tabla 4. Porcentaje de efectos adversos más frecuentes
señalados por las pacientes
Somnolencia ..........................
Nerviosismo ..........................
Insomnio ...............................
Dolor de cabeza .....................
Mareos ...................................
Diarrea ...................................
Temblores .............................
Sequedad de boca ..................
Estreñimiento ........................
DDM
(n = 35)
Antag. 5-HT3
(n = 321)
54
34,3
8,6
5,7
2,9
8,6
11,4
20
14,3
9,5
19
10,3
26,2
18,1
3,5
9,5
19,2
28,4
000
26
Farm Hosp 1997; 21 (1)
Cinco ensayos comparativos muestran eficacia comparable entre dosis única de Gr, 3 mg, y múltiples dosis de
Ond (tres dosis de 8 mg) o dosis única de Ond, 32 mg, en
tratamientos con cisplatino. Dos ensayos en quimioterapia moderadamente emetógena constatan eficacia similar
entre Gr, 3 mg i.v., y Ond, 8 mg i.v. ± 24 mg oral, y tropisetron, 5 mg i.v. En un único ensayo (7) encuentran
eficacia comparable entre Gr, 10 mcg/kg/día; Gr, 40 mcg/
kg/día, y Ond, tres dosis de 8 mg, en cuanto a la protección aguda en tratamientos con cisplatino ≥ 60 mg/m2.
Otros autores (8) comparan dosis distintas de Gr en tratamientos con cisplatino, encontrando eficacia similar
entre dosis únicas de 10, 20 y 40 mcg/kg de Gr.
La adición de dexametasona a los inhibidores de la
5-HT3 aumenta la eficacia antiemética en un 15% aproximadamente.
Tampoco Hermenegildo et al (9) encuentran diferencias en la eficacia de regímenes antieméticos que incluían metoclopramida u Ond; para quimioterapias moderada y altamente emetógenas se añadía dexametasona.
Hay que señalar que para mostrar diferencias en eficacia de un 10% con un poder del 80% serían necesarios
ensayos comparativos con 1.000 pacientes; si la diferencia fuera del 5% serían precisos 3.000 pacientes (6).
No se han publicado por el momento estudios con tantos pacientes.
Si se comparan los datos de eficacia del presente estudio con los descritos en la literatura en la mayoría de
los estudios (1, 2, 7, 10, 11) el porcentaje de pacientes
sin vómitos en las primeras veinticuatro horas oscila entre el 73 y 93% para quimioterapias moderada y altamente emetógenas en profilaxis con Ond o Gr en combinación con dexametasona. En algunos de estos estudios son más estrictos y tienen en cuenta también la
ausencia de náuseas, de medicación de rescate y abandono durante el estudio. Nuestra cifra de 85,1% (91,4%
en el ciclo 1) de protección total (ausencia de vómitos y
náuseas) para todas las quimioterapias en la fase aguda
estaría dentro del intervalo.
Emesis retardada
La emesis retardada se ha descrito que tiene lugar
hasta en un 93% de pacientes que reciben dosis altas de
cisplatino (120 mg/m 2) y es menos probable cuando
existe un buen control de la emesis aguda.
No está clara la terapia óptima para la prevención de
episodios eméticos retardados.
Gángara et al (12) en un estudio diseñado específicamente para evaluar la eficacia de antagonistas 5-HT3
en la emesis retardada no encontraron diferencias significativas entre placebo y Ond en tratamientos con cisplatino a dosis altas, aunque los resultados eran mejores
para Ond. Otros estudios, sin embargo, han mostrado
un mejor control de náuseas y vómitos retardados con
Ond frente a placebo. Kaizer et al (13) en quimioterapias moderadamente emetógenas encuentran diferencias de protección durante los días 2-5 postquimioterapia: 81 frente a 66% de pacientes con ≤ 2 vómitos, premedicadas con Ond y placebo, respectivamente. A este
estudio se le han criticado problemas de diseño (14).
Navari et al (15) encuentran también diferencias entre
Ond y placebo en la prevención de episodios eméticos
retardados: 36 frente a 26% de ausencia de vómitos y
22 frente a 18% de ausencia de náuseas los días 2 y 3
en pacientes tratados con cisplatino a dosis altas. Algunos sostienen que estas diferencias descritas en el estudio, a pesar de ser algunas de ellas estadísticamente
significativas, no son muy relevantes desde el punto de
vista clínico (16). En un estudio controlado, doble ciego, publicado por Kris et al (17) la combinación de dexametasona y metoclopramida oral disminuía la frecuencia de vómitos retardados en comparación con placebo (protección del 52 frente al 11%) en tratamientos
que incluían cisplatino a dosis de 120 mg/m2 infundidos en veinte minutos. Para pacientes que no habían
experimentado vómitos agudos la protección fue del
57%. La combinación dexametasona y metoclopramida
fue más eficaz que la dexametasona sola.
En el presente estudio se obtienen valores de protección retardada (ausencia de vómitos y náuseas) del
26,1% (35% en el ciclo 1) para cisplatino y del 69,3%
(75,5% en el ciclo 1) para el resto de quimioterapias.
La ausencia de vómitos se produjo en el 45,5% de los
ciclos de cisplatino y 83,5% del resto de los ciclos. Estos valores están en consonancia con los citados anteriormente. Hay que señalar que a diferencia del estudio
de Kris et al (17) el colectivo de nuestro estudio es íntegramente femenino (> riesgo de emesis), pero las dosis
de cisplatino son sensiblemente menores (80 frente a
120 mg/m2).
A diferencia de otros estudios se analizan datos globales de ciclos y no respuestas individuales de cada paciente.
La incidencia de efectos adversos es mayor en nuestro estudio que la obtenida por San Miguel et al (18),
quizá porque a diferencia de estos autores en nuestra
encuesta se incluye una lista de efectos adversos.
Concluimos indicando la obtención de un control
de náuseas y vómitos en la fase aguda (85% de ausencia de náuseas y vómitos) comparable a los datos señalados en la literatura para quimioterapias moderada
y altamente emetógenas. En pacientes que exhiben
más de tres vómitos retardados algún día de su ciclo,
que suponen el 28,4% de ciclos con cisplatino y el
13,7% de ciclos de CAF, se podría ensayar la combinación Ond + dexametasona o metoclopramida + dexametasona. Esta última ha conseguido por el momento los mejores resultados en tratamientos con cisplatino a dosis altas.
Se precisan estudios amplios, bien diseñados, que
contrasten la eficacia en el control de episodios eméticos retardados, sobre todo comparando los antagonistas
de 5-HT3 + dexametasona frente a metoclopramida +
dexametasona en quimioterapias de alto y moderado
poder emetógeno.
AGRADECIMIENTO
A los doctores José Miguel Rodríguez Sasiain y M.a José Martínez Bengoechea por las sugerencias realizadas,
así como al revisor/a del trabajo.
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Farm Hosp 1997; 21 (1) 27
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Nota: Estando este trabajo a punto de publicarse se ha
publicado una buena revisión sobre tratamiento farmacológico de emesis retardada inducida por citostáticos por
Tavorath R, Hesketh PJ. Drug treatment of chemotherapyinduced delayed emesis. Drugs 1996;52:639-48.
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