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Med Clin (Barc). 2011;137(3):111–112
www.elsevier.es/medicinaclinica
Editorial
Tratamiento de la hipertensión arterial en el paciente muy anciano
Management of hypertension in the very old
Manuel Gorostidi a,* y Alejandro de la Sierra b
a
b
Servicio de Nefrologı´a, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España
Servicio de Medicina Interna, Hospital Mútua Terrassa, Universidad de Barcelona, Terrasa, España
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
Historia del artı´culo:
Recibido el 9 de enero de 2011
Aceptado el 11 de enero de 2011
On-line el 12 de marzo de 2011
La presión arterial (PA) elevada por encima de valores óptimos
es la principal causa de muerte y discapacidad1. La PA sistólica
aumenta a lo largo de la vida, lo que ocasiona un incremento de la
prevalencia de hipertensión arterial (HTA) relacionado con la edad.
Alrededor de un 45% de la población adulta española es hipertensa
pero en mayores de 80 años esta cifra alcanza el 70%2. El riesgo de
morbimortalidad cardiovascular y de mortalidad total relacionado
con la PA se ha descrito para cualquier grupo de edad, pero la fuerza
de esta asociación disminuye a medida que aumenta la edad. De
esta forma, el riesgo de sufrir un ictus mortal de un paciente de 55
años con PA sistólica 180 mmHg es 16 veces más elevado que el
de su coetáneo con PA óptima, mientras que esta diferencia de PA
en el individuo de edad muy avanzada ( 80 años) conlleva un
riesgo sólo 3 veces superior3. Sin embargo, el riesgo absoluto del
paciente anciano es muy elevado debido al riesgo basal conferido
por la edad3, por lo que resulta vital identificar aquellas situaciones
en las que una intervención sobre la PA conlleve beneficio. Un gran
número de ensayos clı́nicos con pacientes de edad avanzada con
HTA sistodiastólica o sistólica aislada desmontaron aquella
máxima que establecı́a que la PA sistólica normal era ‘‘la edad
de uno más 100 mmHg’’ al demostrar que la intervención sobre la
HTA del anciano es particularmente eficaz4. Sin embargo, las dudas
en el caso del paciente de edad muy avanzada (a partir de los 80
años) se han perpetuado. Por un lado, en el metaanálisis del grupo
INDANA (Individual Data Analysis of Antihypertensive Drug Interventions), aunque se describió una reducción de complicaciones
cardiovasculares en los pacientes mayores de 80 años que
recibieron tratamiento antihipertensivo, también se observó un
incremento paralelo en el número de muertes5. Por otro lado,
distintos estudios epidemiológicos sobre sujetos muy ancianos han
Véase contenido relacionado en DOI: 10.1016/j.medcli.2010.11.029
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (M. Gorostidi).
ido estableciendo que la relación entre la PA y la mortalidad
presenta una forma de curva en J o de U6 y se ofrecen distintos
valores umbral, como 156/84 mmHg en un análisis del grupo
INDANA7 o 140/70 mmHg en el estudio de van Bemmel et al8, por
debajo de los cuales aumentarı́a la mortalidad. Estos hallazgos
pueden llevar, por un lado, a la reedición del concepto de que sea
necesario cierto nivel elevado de PA para asegurar la perfusión
orgánica a través de un árbol vascular estrechado por la esclerosis lo
que podrı́a ocasionar nihilismo o inercia terapéuticos. Por otra
parte, un descenso excesivo de las cifras de PA asociado con el
tratamiento antihipertensivo podrı́a ser en parte responsable de la
observación de un aumento de mortalidad relacionado con niveles
más bajos de PA. En el presente número de Medicina Clı́nica, Badia
et al9 aportan resultados de mortalidad en el seguimiento de 4 años
de una cohorte de base poblacional de 323 individuos mayores de
80 años. Los autores describen que la mortalidad más elevada se
observó en los grupos con PA sistólica más baja, < 130 mmHg, y
más alta, > 180 mmHg, y que los sujetos con PA sistólica entre 130
y 160 mmHg fueron los que presentaron la menor mortalidad.
Además, otras variables de interés práctico relacionadas de forma
independiente con la mortalidad fueron la presencia de cardiopatı́a
isquémica, la hipotensión ortostática y una capacidad funcional
reducida. Los sujetos con menores cifras de PA estaban recibiendo
el menor número de fármacos antihipertensivos. Estos últimos
hechos ofrecen luz a la ya clásica discusión sobre si el riesgo en el
paciente muy anciano está relacionado con la PA baja en sı́ o con el
eventual descenso de PA ocasionado por un tratamiento antihipertensivo. En este sentido los datos de Badia et al9 concuerdan
con los de estudios que establecen una interrelación entre una PA
más baja, diversos marcadores de fragilidad vital (capacidad
funcional disminuida, necesidad de cuidados para las actividades
cotidianas, deterioro cognitivo o enfermedades concomitantes,
entre otros) y la mortalidad6.
Las incertidumbres sobre el manejo de la HTA en el paciente
muy anciano se han ido expresando en sucesivas guı́as clı́nicas
0025-7753/$ – see front matter ß 2011 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medcli.2011.01.006
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hasta llegar a las ahora vigentes10,11. Las dudas del clı́nico
probablemente se reflejen en la observación de que el fenómeno
de la inercia terapéutica es muy frecuente en el paciente mayor de
80 años. En un análisis del proyecto PRESCAP (Presión arterial en la
población española en los centros de Atención Primaria),
Rodrı́guez-Roca et al12 han descrito que los médicos sólo
modificaban el tratamiento en un 26,1% de los pacientes muy
ancianos con mal control de la HTA.
En 2008 se publicó el estudio HYVET13 (Hypertension in the very
elderly trial), en el que 3.845 pacientes hipertensos de 80 o más
años se aleatorizaron en 2 grupos para recibir tratamiento
antihipertensivo farmacológico o placebo. En el grupo de
tratamiento activo se observaron reducciones del 21% del riesgo
de muerte, del 30% del riesgo de ictus y del 64% del riesgo de
insuficiencia cardiaca. HYVET es uno de los estudios recientes que
llevaron a la Sociedad Europea de Hipertensión a publicar en 2009
una revaluación de la guı́a previa en la que se reconoce la eficacia
del tratamiento antihipertensivo en el paciente muy anciano si se
aplica de forma individualizada cuando las condiciones de salud son
buenas14. Se ha argumentado en numerosas ocasiones que el perfil
del paciente incluido en el estudio HYVET no se corresponde con el
del paciente mayor de 80 años atendido en la clı́nica cotidiana.
Entonces, cómo identificar al anciano que se puede beneficiar del
tratamiento antihipertensivo?, qué objetivo de PA debe considerarse en su manejo?, cómo identificar al paciente que puede
estar en riesgo aumentado por un descenso excesivo de PA?
La metodologı́a del HYVET ofrece una serie de claves, basadas en
sencillas herramientas clı́nicas, para responder a estas cuestiones. En
primer lugar, la inclusión requerı́a que las cifras de PA se
mantuvieran elevadas en varias tomas en distintas ocasiones durante
2-3 meses con placebo y, antes de la aleatorización, se descartó
hipotensión ortostática. Esta última maniobra resulta esencial en el
tratamiento del paciente muy anciano. La prevalencia de hipotensión
ortostática puede superar el 20% en la población hipertensa muy
anciana, se relaciona con distintas enfermedades degenerativas o con
afectación vascular o autonómica y constituye un marcador o factor
de riesgo cardiorrenal y de deterioro cognitivo15–17. Por otra parte, la
sucesión de medidas de PA probablemente vaya minimizando los
casos con HTA clı́nica aislada o de ‘‘bata blanca’’. Esta situación es
particularmente frecuente en el paciente muy anciano. En un análisis
reciente del proyecto Cardiorisc se ha descrito que un 27,6% de los
hipertensos muy ancianos con mal control clı́nico de la HTA
presentaban cifras de PA ambulatoria normales18. En segundo lugar,
en el estudio HYVET se descartaron casos con deterioro cognitivo y
con necesidad de cuidados diarios de enfermerı́a. Todos estos
criterios conllevaron probablemente la selección de pacientes muy
ancianos con una baja prevalencia de enfermedad cardiovascular
avanzada. En tercer lugar, en el tratamiento activo se utilizaron dosis
iniciales bajas de los fármacos seleccionados, los periodos de
titulación de dosis, de 3 meses, fueron más prolongados de lo
habitual y el objetivo fue una PA < 150/80 mmHg. La PA inicial fue de
173/91 mmHg y las PA conseguidas en los grupos de tratamiento
activo y placebo fueron de 143/78 y de 158/84 mmHg respectivamente. Basándose en éstos y en datos previos, es probable que el
objetivo en el manejo del hipertenso muy anciano sea en la
actualidad una PA < 150/90 mmHg14,19.
Las principales áreas de incertidumbre en el tratamiento del
hipertenso muy anciano son el abordaje de la HTA grado 1 y, sobre
todo, el objetivo de PA en pacientes de edad muy avanzada con
diabetes o enfermedad cardiovascular o renal establecida. La
reciente revaluación de la Sociedad Europea de Hipertensión ha
revisado de forma crı́tica el clásico objetivo de una PA < 130/
80 mmHg para estos casos. A la luz de esta revisión y de datos de
estudios como el de Badia et al9, parece prudente evitar cifras de PA
< 130/80 mmHg en este perfil de paciente.
En resumen, herramientas clı́nicas sencillas como la toma
correcta y repetida de la PA, la medida de la PA ambulatoria, la
detección sistemática de hipotensión ortostática y la evaluación
del estado vital, ası́ como unos objetivos prudentes de PA, han de
constituir las bases para el manejo del paciente hipertenso muy
anciano.
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