Traumatismo torácico
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3 Traumatismo torácico TEMA P.A. García Ramiro 1. INTRODUCCION La función primordial del tórax es la ventilación y es, por orden de prioridad, el segundo punto de la valoración inicial. Los traumatismos torácicos constituyen el tipo de traumatismo que con más frecuencia comprometen dicha función. Suponen el 6-8% de los traumatismos en la infancia. Son poco frecuentes en niños de corta edad y su incidencia aumenta con la edad del niño. Representan la 2ª causa de muerte por traumatismos en la infancia, sólo superados por los craneales. Por ello la presencia de traumatismo torácico en el politraumatizado se considera un marcador de severidad. 2. ETIOLOGÍA La causa principal son los accidentes de tráfico (70-77%), seguidos por las caídas de altura (8-11%). 3. CLASIFICACIÓN Los traumatismos torácicos en los que no existe una solución de continuidad de la piel se denominan romos o cerrados, y constituyen el 85-90%. Cuando sí existe solución de continuidad se denominan traumatismos abiertos, que representan el 10-15%; éstos, a su vez, se dividen en penetrantes (si alcanzan la cavidad pleural) y no penetrantes. Se habla de traumatismos mixtos cuando existe una combinación de ambos mecanismos. 57 4. CARACTERÍSTICAS ESPECIALES - La consecuencia fisiopatológica más importante del traumatismo torácico es la hipoxia. Ésta puede ser causada por la hipovolemia, por la alteración en la relación ventilación/perfusión (por contusión pulmonar, atelectasia, etc..) y por desequilibrio en las presiones intratorácicas (neumotórax de distintos tipos, ocupación de uno o ambos hemotórax, etc.). - Los traumatismos torácicos en el niño se distinguen de los adultos en los mecanismos de producción, los tipos de lesiones encontradas y la evolución. - Más del 50% se asocian a lesiones en otros sistemas. - Los traumatismos severos pueden cursar con escasos signos extremos, por lo que el diagnóstico, que es fundamentalmente clínico, requiere un alto índice de sospecha. - Existen medidas terapéuticas sencillas como la punción con aguja o la colocación de un tubo pleural que pueden modificar el curso letal de algunos traumatismos torácicos, y que a veces constituyen el tratamiento definitivo. Muchas de las muertes son, por ello, prevenibles. En raras ocasiones es necesario recurrir a la cirugía: sólo requieren toracotomía el 3-8% de los traumatismos cerrados y el 40% de los abiertos penetrantes. - A diferencia de los traumatismos en otras localizaciones, con gran frecuencia la responsabilidad del tratamiento y, por tanto, de la evolución, recae en el médico que atiende en primera instancia al paciente. 5. ANATOMÍA DEL TÓRAX Es la zona del tronco que queda delimitada por la cintura escapular en su parte superior y por el diafragma en la inferior. Se pueden diferenciar dos estructuras, la osteomuscular y la visceral: - Osteomuscular: constituida por un cilindro formado por doce pares de costillas, articuladas en su parte posterior con la columna dorsal y en la anterior con el esternón. Estructura dinámica que juega un importante papel en la ventilación, ya que modifica su volumen con los movimientos respiratorios; así, cualquier cambio que afecte a su movilidad y/o arquitectura producirá trastornos en esta función respiratoria. Como más adelante se explicará, la punción torácica se realiza por encima del borde superior de la costilla correspondiente, ya que el paquete vasculonervioso discurre por la cara inferior de las mismas, evitando de esta forma lesiones yatrogénicas. 58 - Visceral: formada por los pulmones, vías aéreas, corazón, grandes vasos y esófago. Los pulmones están envueltos por las pleuras viscerales que se reflejan sobre los hilios pulmonares y dan lugar a las pleuras parietales; entre ambas existe un espacio virtual que contiene una fina película de líquido, el cual sirve de lubricante entre ambas. El corazón posee una envoltura poco distensible (saco pericárdico), por lo que cualquier aumento de presión en su interior, se traduce en una restricción de la funcionalidad cardíaca. 6. FISIOPATOLOGÍA La presión negativa intrapleural y la presión alveolar evitan que los pulmones se colapsen. La función de las vísceras pulmonares es doble: - Transporte de aire: a través de la vía aérea (desde las fosas nasales y la cavidad oral, hasta bronquiolos terminales), y facilitado por el diafragma y la musculatura de la pared torácica. - Intercambio de gases: se realiza a nivel alveolo-capilar. La insuficiencia respiratoria se producirá por alteración de una o de ambas funciones. Destacar que: la hipoxia tisular se produce por hipovolemia, desequilibrio en la relación ventilación-perfusión y/o cambios en la presión intratorácica, y la hipercapnia indica hipoventilación y conduce a una acidosis respiratoria. En el shock se produce hipoperfusión tisular dando como resultado acidosis metabólica. 7. EVALUACIÓN INICIAL Y RESUCITACIÓN A. Vía aérea. - Si la vía aérea se encuentra permeable, pasar al punto B (respiración-ventilación). - Debemos explorar orofaringe y descartar la presencia de cuerpos extraños, sangre, vómitos, etc., si existen signos de obstrucción (ronquera, estridor, utilización de la musculatura accesoria -tiraje-, etc.) proporcionar y asegurar una vía aérea. 59 B. Respiración-ventilación. La ventilación estará garantizada por una vía aérea permeable, un adecuado control de la misma y una pared torácica y vísceras íntegras. - Inspección: exponer el tórax del paciente y comprobar si respira. Si no respira, ventilar. Si respira, observar las características de la respiración. La taquipnea es signo de hipoxia. La excursión asimétrica de ambos hemotórax es signo de ocupación de uno de ellos (del que menos excursiona). Descartar un posible movimiento paradójico de un segmento de tórax (volet costal). - Palpación: buscar la presencia de desniveles en la pared torácica (posibles fracturas costales) o crepitación (enfisema subcutáneo). - Percusión: la matidez orienta hacia hemotórax; el timpanismo, hacia neumotórax. - Auscultación: la disminución de murmullo vesicular indica hipoventilación y aparece tanto en las contusiones pulmonares como en el hemo/neumotórax. La presencia de ruidos hidroaéreos en tórax puede hacer sospechar una hernia diafragmática traumática. Las lesiones que pueden comprometer severamente la ventilación son: neumotórax a tensión, neumotórax abierto y tórax inestable con contusión pulmonar. C. Circulación. C.1. Inspección. Buscar posibles heridas en pared torácica. El hemotórax masivo y el taponamiento cardíaco suelen ser producidos por heridas penetrantes. - Observar color, temperatura cutánea y relleno capilar. La cianosis es un signo tardío de hipoxia en el niño traumatizado, y su ausencia no refleja necesariamente una adecuada oxigenación. - La ingurgitación yugular orienta hacia un taponamiento cardíaco o un neumotórax a tensión, pero puede faltar en el paciente hipovolémico. C.2. Palpación. - Observar frecuencia, amplitud y ritmo del pulso, si es palpable. La palpación del pulso radial indica una TA sistólica > de 90 mmHg., y la del pulso femoral una TA sistólica > 50 mmHg. - La desviación del choque de la punta cardíaca es signo de desplazamiento mediastínico, consecuencia de la ocupación de un hemotórax. Se puede observar en el hemo/neumotórax y la rotura traumática del diafragma. C.3. Auscultación. El apagamiento de los ruidos cardíacos puede ser signo de taponamiento cardíaco o hipovolemia profunda. 60 - Monitorización cardíaca: descartar arritmias, frecuentes en los traumatismos torácicos (principalmente extrasístoles ventriculares). La presencia de disociación electromecánica orienta hacia un taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión, hipovolemia profunda o, mucho más raro, rotura cardíaca. 8. LESIONES TORÁCICAS 1. Lesiones con riesgo vital inmediato. Si no se trata con urgencia, llevan a la muerte del paciente. Constituyen la primera prioridad en el tratamiento y deben tratarse durante la evaluación inicial y resucitación. 2. Lesiones de riesgo vital potencial. Normalmente no manifiestan su gravedad en las primeras horas tras el traumatismo, pero pueden llevar a la muerte si no se diagnostican y se tratan adecuadamente. Constituyen la segunda prioridad en el tratamiento, una vez completada la evaluación inicial y resucitación. 3. Lesiones con escaso o nulo riesgo. Son las más frecuentes y no suelen poner en peligro la vida. Constituyen la tercera prioridad en el tratamiento. 8.1. LESIONES CON RIESGO VITAL INMEDIATO. Se deben diagnosticar y tratar durante la evaluación y resucitación inicial, y por ello el diagnóstico es fundamentalmente clínico y el tratamiento corre a cargo del profesional que atiende en primera instancia al niño. Fundamentalmente son: obstrucción de vía aérea, neumotórax a tensión, neumotórax abierto, hemotórax masivo, volet costal y taponamiento cardíaco. 8.1.1. Neumotórax a tensión. La existencia de un mecanismo valvular unidireccional, consecuencia de una solución de continuidad en la pared torácica o en la superficie pulmonar, produce el acúmulo progresivo de aire en la cavidad pleural durante la inspiración e imposibilita su salida durante la espiración. Ésto da lugar a un colapso del pulmón del lado afectado y a un desplazamiento mediastínico hacia el lado contralateral con compresión del pulmón opuesto, lo que compromete gravemente la ventilación. A ello puede sumarse una compresión de la vena cava con dificultad para el retorno venoso y el consiguiente descenso del gasto cardíaco, lo que agrava aún más el cuadro. Causas más frecuentes: - Neumotórax espontáneo. - Traumatismos cerrados de tórax con lesión parenquimatosa y comunicación bronco-pulmonar. - Traumas torácicos que afectan a la pared (pleura parietal). 61 - Colocación de catéteres en la yugular interna y subclavia. - Ventilación mecánica con PEEP. Diagnóstico: clínico. - Inspección: dificultad respiratoria, taquipnea, ingurgitación yugular. - Palpación: desplazamiento del choque de la punta cardíaca. - Percusión: timpanismo en el hemitórax afectado. - Auscultación: ausencia de ruidos respiratorios en el hemitórax afectado. Es preciso realizar el diagnóstico diferencial con taponamiento cardíaco, el timpanismo en el lado afectado nos ayudará a diferenciarlo. Tratamiento: 1. DESCOMPRESIÓN INMEDIATA: inserción de un catéter (Abbocath nº 14-16) en el 2º espacio intercostal línea medioclavicular del lado afecto, convirtiéndolo en un neumotórax simple. 2. Tratamiento definitivo: inserción de un tubo torácico en el 5º espacio intercostal línea medioaxilar, conectado a un sistema valvular unidireccional con aspiración continua (sello de agua). Cuidados de enfermería: - Canalizar vía venosa con catéter de grueso calibre. Colaborar en la inserción del drenaje torácico. Colocar el pulxiosímetro. Anotar y vigilar la cantidad y el tipo de aspirado. Evitar tracciones y acodamientos del tubo torácico. Pinzar siempre el tubo de drenaje antes de desconectar del sistema de aspiración. - Comprimir con ambas manos la pared del tórax alrededor del tubo, para evitar la formación de coágulos que puedan obstruir el drenaje. - Revisar frecuentemente la eficacia del sistema. - El tubo de drenaje debe ajustar bien a la piel y no dejar ningún agujero fuera de la cavidad torácica. 8.1.2. Neumotórax abierto o aspirativo. Las heridas penetrantes en la pared torácica pueden dar lugar a un neumotórax abierto. Cuando éstas penetran hasta alcanzar la pleura parietal, el aire atmosférico fluye a gran velocidad hacia el interior de la cavidad pleural, tendiendo a equilibrarse las presiones a uno y otro lado, dando lugar a un neumotórax abierto. Cuando el diámetro de la herida supera los 2/3 del diámetro traqueal, el aire pasa con mayor facilidad por la herida 62 que por la tráquea, lo que produce colapso pulmonar y grave compromiso respiratorio. Diagnóstico: clínico. Presencia de herida en el tórax, traumatopnea (ruido soplante por el paso de aire por la herida en cada respiración). Tratamiento: 1. INMEDIATO: creación de un mecanismo valvular que permita la salida de aire en cada espiración e impida su entrada durante la inspiración, evitando así la instauración de un neumotórax a tensión. Se consigue sellando la herida con una hoja de plástico o una gasa húmeda o vaselinaza, pegada a la piel por tres de sus lados (nunca los cuatro); transformándolo en un neumotórax simple. 2. DEFINITIVO: consiste en la colocación de un tubo de drenaje torácico, en el 5º espacio intercostal línea medioaxilar, conectado a aspiración continua, que deberá ser colocado lo más lejos posible de la herida. Usualmente se requiere intervención quirúrgica para corregir la lesión. 8.1.3. Hemotórax masivo. El término hemotórax define la presencia de sangre en la cavidad pleural; los orígenes de ésta son: del propio parénquima, arterias intercostales, arteria mamaria interna, rotura aórtica con drenado a cavidad pleural izquierda o bien traumatismo no penetrante con o sin fractura costal que se asocia a altas tasas de morbilidad y mortalidad. Cuando la cantidad de sangre supera los 20 ml./Kg. o el 25% de la volemia, se habla de hemotórax masivo. La presencia de sangre en gran cantidad en la cavidad pleural produce compresión del pulmón del mismo lado a la vez que desplazamiento mediastínico, y éste a su vez compresión pulmonar contralateral. A ello se suma la hipovolemia por la pérdida de sangre dentro del tórax. El hemotórax masivo es raro en los niños, y generalmente es producido por heridas penetrantes que afectan al parénquima pulmonar. 63 Diagnóstico: las manifestaciones clínicas son: - Hipovolemia. - Hipoxia. - Venas yugulares distendidas o colapsadas por efecto mecánico o hipovolemia. - Shock. - Ausencia de ruido respiratorio y matidez a la percusión. Tratamiento: 1. Reposición de la volemia, mediante catéter de grueso calibre con perfusión rápida de cristaloides. 2. Drenaje torácico: punción en el 5º espacio intercostal línea medioaxilar. Indicada la toracotomía en las siguientes situaciones: - Inestabilidad hemodinámica refractaria sin otro foco. - Heridas penetrantes en el área medioesternal o interescapular (posibilidad de lesión cardíaca, de grandes vasos o de estructuras hiliares). 8.1.4. Volet costal. El volet costal o tórax inestable ocurre cuando un segmento de la pared torácica pierde continuidad con el resto de la pared como consecuencia de múltiples fracturas costales; las que más se afectan son las costolaterales. El movimiento del segmento «volante» está determinado por las presiones intrapleurales en cada momento, y así en la inspiración la presión negativa intrapleural lo atrae hacia el interior del tórax mientras que el resto de la pared torácica se expande, sucediendo lo contrario en la espiración. A este comportamiento del segmento «volante» se le denomina movimiento paradójico. Tanto el movimiento paradójico como la contusión pulmonar que siempre acompaña al volet costal, son causa de hipoxia, que se agrava por la hipoventilación desencadenada por el dolor. El volet costal es raro en niños, por la mayor flexibilidad de la pared torácica. Los niños toleran bien los segmentos móviles anteriores, pero mal los posterolaterales diafragmáticos. Manifestaciones clínicas: - 64 Taquipnea. Disnea. Movimiento paradójico en la zona del volet. Crepitación a la palpación. Hipoxia. - Dolor que aumenta con los movimientos respiratorios y con la palpación. Tratamiento inicial: 1. 2. 3. 4. 5. Asegurar una adecuada ventilación. Oxígeno humidificado. Canalizar vía venosa. Control y registro de costantes vitales (TA, FC, pH, FR). Si no existe hipotensión, la administración de cristaloides IV debe ser cuidadosamente controlada, pues el pulmón es muy sensible y extremadamente vulnerable al edema pulmonar. La lesión pulmonar por volet costal es sensible tanto a la hipoperfusión como a la hiperperfusión de líquido. Tratamiento definitivo: 1. Inmovilización del segmento inestable (apoyo manual, bolsas de arena, decúbito sobre el lado afectado). 2. Intubación y ventilación con presión positiva al final de la espiración (si hay afectación grave). 3. Vigilar el aporte de líquidos. 8.1.5. Taponamiento cardíaco. Es una lesión común en todos los traumatismos penetrantes de tórax, aunque también puede darse en traumatismos cerrados. La sangre procedente del corazón, pericardio o grandes vasos se acumula en el saco pericárdico, alterando así la función de bomba del músculo cardíaco y disminuyendo el gasto cardíaco. Es poco frecuente en niños. Diagnóstico: clínico. 1. Tríada de Beck (patognomónica de este cuadro): - Ingurgitación yugular (sólo 1/3 de los casos). - Descenso de la tensión arterial. - Tonos cardíacos apagados o ausentes. 2. Disnea, hipotensión, taquicardia, piel fría y sudorosa, dolor precordial, pulso paradójico y ansiedad. El pulso paradójico, que consiste en una disminución de la presión sistólica durante la inspiración superior a 10 mmHg. puede no aparecer y es difícil detectarla. El signo de Kussmaul: incremento de la presión venosa en la inspiración. El neumotórax a tensión (sobre todo el del lado izquierdo) puede imitar el taponamiento cardíaco. 65 Tratamiento: 1. Inmediato. - Perfusión de líquidos (para aumentar el gasto cardíaco). - Pericardiocentesis en el ángulo costo-xifoideo izquierdo (aguja dirigida hacia la punta de la escápula izquierda). La extracción de 15 ó 20 ml. de sangre del pericardio (que es incoagulable) mejora de manera dramática la situación hemodinámica. - EKG continuo para detectar posibles arritmias. - Registro y control de costantes vitales así como aspecto, cantidad y ritmo de extracción. - La DEM se manifiesta en el EKG con presencia de actividad eléctrica y ausencia de pulso central, y puede estar presente en el taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión, hipovolemia importante o rotura cardíaca. 2. Cirugía: todos los pacientes con pericardiocentesis positiva requieren toracotomía e inspección del corazón. 8.2. LESIONES DE RIESGO VITAL POTENCIAL. Tras la evaluación inicial y resolución de las lesiones con riesgo vital inmediato evidenciadas en la evaluación primaria, se procede a una exploración física exhaustiva, la evaluación secundaria, que requiere un nuevo y profundo examen físico, así como nuevas medidas a aplicar si fuera necesario. Son deseables: - Monitorización del paciente. - Estudios radiográficos. - Estudios de laboratorio y gasometría arterial. Unido todo ello a un alto índice de sospecha, deben servir para diagnosticar o descartar estas seis lesiones potencialmente letales: 8.2.1. Contusión pulmonar con o sin volet costal. La contusión es una lesión parenquimatosa hemorrágica generalmente producida por traumatismos romos, que puede ser letal. La hemorragia intraparenquimatosa causa alteración en la relación ventilación/perfusión con la consiguiente hipoxia. El edema intersticial, la congestión y la atelectasia alveolar alteran la función de los neumocitos tipo II, lo que disminuye la producción de surfactante y agrava la atelectasia. Todo ello puede dar lugar a un síndrome de distrés respiratorio. La contusión pulmonar es la lesión intratorácica más frecuente en los niños (50%). 66 Diagnóstico: A. Por la clínica. - Dificultad respiratoria progresiva. - Dolor pleurítico. - Hemoptisis (inconstante). B. Por la radiología. - Infiltrado pulmonar (aspecto variable). Las manifestaciones tanto clínicas como radiológicas tardan unas horas en aparecer. Tratamiento: - Oxígeno. - Si la saturación de oxígeno < 50% ó PCO2 > 40 mmHg., INTUBACIÓN. - Si hay patología pulmonar previa, fallo renal o necesidad de traslado, INTUBACIÓN. - Restricción de líquidos. 8.2.2. Lesiones del árbol traqueobronquial. Son raras en niños (< 1%). Muy variables en cuanto localización y gravedad. Presentación: - Neumotórax (que puede ser a tensión). - Neumomediastino. - Enfisema subcutáneo. Diagnóstico: por la clínica, broncoscopio y TAC. Deben sospecharse cuando existe fuga continua de aire por un tubo de drenaje de neumotórax. Tratamiento: - En casos leves: tratamiento conservador y descompresión de la cavidad torácica si es preciso. - En los graves: cirugía. 8.2.3. Rotura traumática del diafragma. Es relativamente poco frecuente en el niño (2%), siendo más común las localizadas en el lado izquierdo ya que el hígado tiende a disminuir el aumento de presión intraabdominal y a proteger el lado derecho. Se trata de una ruptura, generalmente radial, a través de la cual pueden pasar vís- 67 ceras abdominales a la cavidad torácica. La presentación clínica puede ser aguda o bien diferida en el tiempo. La clínica es muy variable, pudiendo ser asintomática y, en el otro extremo, producir un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda. Diagnóstico: los signos clínicos son similares a los del hemo/neumotórax, con la salvedad de que se pueden auscultar ruidos hidroaéreos en el tórax. Se confirma mediante radiografía simple (típico encontrar SNG en tórax). Tratamiento: generalmente quirúrgico, salvo que la lesión sea pequeña y/o localizada en el lado derecho, en cuyo caso el defecto será taponado por el hígado. 8.2.4. Contusión miocárdica. Lesión relativamente frecuente (4%); incluso siendo difícil de diagnosticar, es otra lesión potencialmente letal dentro de los traumatismos cerrados de tórax. Ha de descartarse ante un traumatismo en el área medioesternal. Diagnóstico: es complicado. - Evidencia externa de una lesión en la pared torácica. - Electrocardiograma (extrasístoles, signos de isquemia, taquicardia sinusal, bloqueo de rama derecha, fibrilación auricular). - Bioquímica sanguínea (CPK-MB elevadas). - Elevada presión venosa central sin causa justificada. Como pruebas complementarias podemos utilizar la ecocardiografía bidimensional, que puede indicar una disfunción ventricular secundaria a la contusión. Tratamiento: requiere siempre ingreso en la UCI pediátrica. - De sostén: oxígeno y fluidoterapia. - Sintomático: analgesia y antiarrítmicos. 8.2.5. Lesiones esofágicas. Son raras en el niño (<1%). Generalmente ocurren por heridas penetrantes. Son causa de mediastinitis y empiema pleural. Diagnóstico: - Clínica: taquicardia, fiebre, shock, roce pleural a la auscultación y salida de saliva por drenaje torácico. - Radiología: SNG fuera del esófago, neumomediastino, derrame pleural, neumo/hemotórax. Tratamiento: - Reparación quirúrgica si se diagnostica precozmente. - Drenaje pleural y del mediastino, junto a esofagostomía y/o gastrostomía, si 68 el diagnóstico es tardío. 8.2.6. Lesiones aórticas. Son raras en niños (<1%). Diagnóstico: es difícil, y requiere un elevado índice de sospecha. Clínica: hipotensión. Radiología: - Fracturas de la primera y segunda costilla. Ensanchamiento mediastínico. Borramiento del botón aórtico. Despegamiento de la cúpula pleural. Desviación del esófago, tráquea o bronquio principal derecho hacia la derecha. - Arteriografía (confirmación). Tratamiento: reparación quirúrgica precoz. 8. 3. LESIONES CON ESCASO O NULO RIESGO. 8.3.1. Neumotórax simple. Lesión muy frecuente en el traumatismo torácico. Consiste en la entrada de aire al espacio virtual que existe entre la pleura parietal y la visceral; generalmente consecuencia de una laceración pulmonar. Diagnóstico: clínico. - Dificultad respiratoria, dolor en el costado, timpanismo y ausencia o disminución de los ruidos respiratorios. Se confirma con una radiografía de tórax en espiración. Tratamiento: inserción del tubo en el 5º espacio intercostal en la línea medioaxilar. 8.3.2. Hemotórax simple. Presencia de sangre en la cavidad pleural. Su frecuencia es del 5% en los traumatismos torácicos. Tratamiento: tubo de tórax del mayor diámetro posible en el 5º espacio intercostal línea medioaxilar, con dos objetivos fundamentales: - Monitorizar la pérdida hemática a través del drenaje. - Evitar las complicaciones tardías. Si se tratara de un hemo-neumotórax, se puede colocar un segundo tubo. 69 8.3.3. Fracturas costales, de clavícula y de escápula. Muy frecuente (35%). Se localizan principalmente entre la 5ª-9ª costillas. Las producidas en la 1ª y 2ª costilla o escápula, orientan hacia un traumatismo severo. Las de la 10ª-12ª costillas obligan a descartar una lesión hepática, esplénica o renal. La fractura de la escápula es poco frecuente, pero indica un traumatismo grave; no tiene un tratamiento específico. Tratamiento: generalmente sintomático. Las fracturas de clavícula requieren inmovilización. 8.3.4. Contusión de pared torácica. Son las más frecuentes y las de menor gravedad. Tratamiento: sintomático; fisioterapia respiratoria. 8.3.5. Asfixia traumática. Relativamente frecuente en niños. Consecuencia de un traumatismo romo se produce un aumento brusco de la presión intratorácica que puede dar origen a un síndrome de vena cava superior con múltiples petequias, edema en esclavina, disnea e incluso edema cerebral. Tratamiento: oxigenoterapia. En casos graves, intubación y ventilación mecánica. 8.3.6. Enfisema subcutáneo. Puede ser secundario a una lesión en la vía aérea, una lesión en el parénquima pulmonar o a una lesión esofágica. En si no reviste gravedad, pero puede ser secundario a lesiones graves que hay que descartar. A la palpación de la pared torácica existe una crepitación característica. 9. TÉCNICAS A DESARROLLAR EN EL TRAUMATISMO TORÁCICO 9.1. TORACOCENTESIS. Material: catéter del calibre 14 ó 16, sistema suero, frasco bitubulado con suero fisiológico que ocupe 1/3 de su capacidad y jeringa de 20-50 ml. Preparación: - Paciente en decúbito supino, con el cabecero sobreelevado. - Oxígeno con mascarilla de alto flujo (15 l./min.). 70 - Preparación quirúrgica con povidona yodada. - Anestesia local de la zona si el paciente está consciente y si la urgencia lo permite. Técnica: - Localización del 2º espacio intercostal línea medioclavicular del lado afecto. Inserción del catéter lo más próximo al borde superior de la tercera costilla. Cuando se atraviesa la pleura parietal, se percibe la salida de aire por el catéter; realizado ésto, se puede conectar el catéter mediante el sistema de suero al frasco bitubulado de modo que quede sellado bajo agua a un nivel por debajo de paciente, o bien extraer el aire con una jeringa, o dejar el catéter abierto (lo que lo transformaría en un neumotórax simple). Obsérvese en la figura que la aguja debe resbalar por el borde superior de la costilla. Figura superior: toracocentesis, punción en el 2º espacio intercostal línea medioclavicular (manual de asistencia inicial al trauma pediátrico). Complicaciones: hematoma, infección local, infección pleural, empiema, neumotórax, lesión de vasos o nervios intercostales, lesión de órganos intratorácicos, enfisema 71 mediastínico. 9.2. TUBO DE DRENAJE PLEURAL. Material: tubos para drenaje torácico (mejor con mandril), frasco bitubulado con suero fisiológico que ocupe 1/3 de su capacidad, jeringas, hojas de bisturí, pinzas de hemostasia, material de sutura no reabsorbible y apósitos. Preparación: en posición de decúbito supino, con el cabecero sobreelevado. Oxigenoterapia con mascarilla facial a alto flujo (15 l./min.). Preparación quirúrgica y anestesia local de la zona si el paciente está consciente y si la urgencia lo permite. Técnica: - Localización del 5º espacio intercostal línea medioaxilar del lado afecto; incisión transversa de unos 2 cm. de longitud y disección roma con las pinzas hemostáticas lo más posible al borde superior de la 6ª costilla. - Inserción del tubo en dirección ascendente a la vez que se retira el mandril. - Fijación a la piel mediante sutura. - Conexión al frasco bitubulado, dejándolo sellado bajo agua a un nivel por debajo del paciente. Complicaciones: hematoma, infección local, infección pleural, empiema, neumotórax, lesión de vasos o nervios intercostales, lesión de órganos intratorácicos, enfisema mediastínico. Problemas relacionados con el tubo o el sistema. 9.3. PERICARDIOCENTESIS. Material: catéter del calibre 16-18 G y de 10-15 cm., de longitud, jeringas y llave de tres pasos. Preparación: en posición de decúbito supino, monitorización cardíaca, oxígenoterapia a alto flujo, preparación quirúrgica y anestesia local de la zona. Técnica: - Auscultación cardíaca para comprobar la situación del corazón. - Localización del ángulo costoxifoideo izquierdo; inserción de la aguja o el catéter conectada a la jeringa, y ejerciendo aspiración, un cm. por debajo de dicho ángulo, con una inclinación de 45 grados en el plano sagital y con la punta dirigida hacia la punta de la escápula izquierda. Justo al atravesar el pericardio se observa la entrada de sangre (incoagulable). - La punción accidental del miocardio se manifiesta con cambios en el EKG. - Evacuado el hemopericardio se deja el catéter con la llave de tres pasos y se fija a la piel, en espera de tratamiento definitivo. 72 BIBLIOGRAFÍA Aguirre, M. J. Balcells, P. Barrau, P. Benítez, G: Boscarino. Manual de asistencia al trauma pediátrico. 2ª edición. Páginas 85-95. Arthur C. Guyton. Tratado de fisiología médica. 7ª edición. Interamericana. Mc GrawHill. Díez García, R. Neumotórax en niños. http: //www.saludinfantil.com Jiménez Murillo, L. F. J. Montero Pérez. Protocolos de actuación en medicina de urgencias. Mosby/Doyma Libros. Páginas: 168 y 169. Manual de atención inicial al traumatizado para enfermería. 2ª edición. Páginas 77-97. Smith Huddleston, Sandra Sandra G. Ferguson. Enfermería de cuidados críticos y urgencia. Ediciones Doyma. 73 74
