Adherencia a las terapias antirretrovirales en una población de

Warley E, et al • Adherencia a las terapias antirretrovirales en una...
RELATO DE CASO/RELATO DE CASO
Adherencia a las terapias antirretrovirales en una
población de bajos recursos económicos de la
región suburbana de Buenos Aires
Adherence to the antiretroviral therapy in a low income population of the
suburban area of Buenos Aires
Eduardo Warley1, David Shield2, Mónica
Salas3, Inés Vieni3, Silvia Monetti4,
Marcela Belforte5, Sarah Maccarthy2,
Javier Desse6, Silvia Cetani7, Edgardo Szyld8, Alejandra Gurtman9, Debbie Indyk10
Médico Infectólogo. Unidad de Infectología Hospital
Dr. Diego Paroissien. Isidro Casanova, Buenos Aires;
2
Fellowship Fogarty international Training Program.
Mount Sinai School of Medicine, New York, NY, USA;
3
Licenciada en Psicología. Unidad de Infectología
Hospital Dr. Diego Paroissien. Isidro Casanova, Buenos Aires; 4Licenciada en Trabajo Social. Unidad de
Infectología Hospital Dr. Diego Paroissien. Isidro Casanova, Buenos Aires; 5Licenciada en Trabajo Social.
Servicio Social Hospital Dr. Diego Paroissien. Isidro
Casanova, Buenos Aires; 6Médico Infectólogo. Unidad
de Infectología Hospital Dr. Diego Paroissien. Isidro
Casanova, Buenos Aires; 7Médica. Unidad de Infectología Hospital Dr. Diego Paroissien. Isidro Casanova,
Buenos Aires; 8Médico Neonatólogo. Unidad de Cuidados Neonatológicos Hospital Dr. Diego Paroissien.
Isidro Casanova, Buenos Aires. Fundasamin, Buenos
Aires; 9MD, Previamente PI-Fogarty International Training Program, Mount Sinai School of Medicine, New
York, NY, USA, Actualmente en Laboratorio
Wyeth; 10Ph.D., M.S. Actualmente PI-Fogarty International Training Program, Mount Sinai School of Medicine, New York, NY, USA.
1
Trabajo realizado en la Unidad de Infectología
del Hospital Dr. Diego Paroissien, Isidro Casanova, La Matanza, Buenos Aires, Argentina
Rev Panam Infectol 2008;10(4):43-47
Conflicto de intereses: ninguno
Recibido en 27/8/2007
Aceptado para publicación en 9/5/2008.
Resumen
Es necesario un elevado nivel de adherencia a la terapia
antirretroviral para obtener beneficios a largo plazo. Mediante
una encuesta previamente validada, evaluamos el nivel de adherencia a la terapia antirretroviral y exploramos posibles factores
relacionados con la no adherencia en una población de bajos
recursos económicos. Realizamos un estudio transversal en la
población de pacientes infectados con VIH que reciben terapia
antirretroviral. Se evaluaron variables sociodemográficas y sociocognitivas. El nivel de adherencia se determinó según el número
de dosis perdidas los cuatro días previos a la entrevista. Se utilizaron prueba de Chi cuadrado o exacta de Fisher para variables
nominales y prueba t de Student para variables continuas para
evaluar diferencias estadísticamente significativas. Participaron
71 pacientes: mujeres 41 (58%), media de edad: 35.3 años;.
hombres 30 (42%), media de edad 40.4 años. Cincuenta reportaron adherencia > 95% (70.4%). La carga viral fue < 500
copias/ml en 80.4% de los pacientes adherentes y en 34% de
los no adherentes. Sentirse a menudo o siempre, sin ánimo,
triste y/o deprimido la semana previa a la entrevista se asoció
estadísticamente con adherencia < 95%. No se asociaron con
el nivel de adherencia, edad, género, nivel de educación, poseer
empleo, factor de riesgo de adquisición de VIH, uso de alcohol,
uso de drogas ilegales, presencia de síntomas, capacidad de
autodeterminación, comprender la asociación entre adherencia
y resistencia, apoyo social y familiar, número de comprimidos o
tomas y recibir un régimen que contiene Inhibidor de Proteasa.
Palabras clave: Terapia antirretroviral, adherencia, bajos
recursos econômicos.
Abstract
A high level of adherence to the antiretroviral therapy is
needed to obtain optimal long-term benefits. To further understand predictors of adherence to the antiretroviral therapy,
we assessed level of adherence and explored possible factors
associated with no adherence in a population of the lowincome suburbs of Buenos Aires. A cross-sectional study was
43
Rev Panam Infectol 2008;10(4):43-47
conducted in HIV-infected adults on antiretroviral
therapy. Participants answered a validated questionnaire assessing sociocognitive and sociodemographic
variables. Adherence was assessed asking number of
missed doses for the last four days prior to the visit.
Chi squared or Fisher´s exact test for nominal data and
Student´s t test for continuous variables were used to
assess statistically significant differences. 71 patients
participated in the study; women 41 (58%) mean age:
35.3; men 30 (42%) mean age 40.4. Fifty (70.4%)
reported adherence > 95%. HIV-1 RNA levels were <
500 copies/ml in 80.4% of the adherent group and in
34% of the non adherent. Feeling frequently or always
sad, without motivation and/or depressed the week prior
to the interview was associated with adherence < 95%
in the bivariate analysis Age, gender, education level,
employment status, HIV risk factors, alcohol use, drug
use, presence of symptoms, self-efficacy, the belief of a
link between non-adherence and resistance, social and
family support, pill burden and receive a PI containing
regimen were not associated with adherence level.
Key words: Antiretroviral therapy, adherence, low
income population.
Introducción
Un alto nivel de adherencia a las terapias antirretrovirales es factor determinante para lograr una adecuada
y persistente respuesta a las mismas. La falta de adherencia adecuada se vincula con el aumento de la carga
viral y la aparición de formas resistentes del virus.(1-3)
Aunque algunos estudios lo han puesto en duda para
las terapias con No Nucleósidos e Inhibidores de la
Proteasa potenciados con bajas dosis de Ritonavir una
adherencia inferior al 95% ha sido asociada con altas
tasas de fallo virológico.(4-6)
Los factores potenciales relacionados con no
adherencia han sido categorizados en: relacionados
con el paciente, con el proveedor de cuidado médico
y la relación médico-paciente, con la enfermedad y
el régimen de tratamiento y/o con el contexto social
y familiar.(7-12)
Aunque no existe un método ideal, los comúnmente utilizados para medir el nivel de adherencia son tres:
monitoreo electrónico, registro de tomas y encuestas
de respuesta libre.(11,12)
El Hospital Dr. Diego Paroissien, ubicado a unos
20 Km. de la Ciudad de Buenos Aires es el hospital de
referencia para el distrito de La Matanza. La población
de pacientes VIH reactivos que recibe cuidados en su
unidad de infectología es una de las más grandes de
la provincia de Buenos Aires y presenta altos niveles
de pobreza y subempleo.(13)
Para recibir la medicación los pacientes deben
concurrir al hospital mensualmente. La receta de los
44
medicamentos se entrega en la unidad de infectología
sin que se requiera turno previo aceptándose el registro
de la fecha de retiro de la medicación como un mecanismo secundario de medición de adherencia. Los
pacientes con dificultades de adherencia son referidos a
un consultorio específico coordinado por dos psicólogas.
El presente trabajo tiene como objetivos evaluar
la adherencia a las terapias antirretrovirales y definir
determinantes de riesgo relacionados con fallas en la
adherencia a las mismas en una población de pacientes
que concurre a la unidad de infectología del Hospital
Dr. Diego Paroissien.
Metodología
Para la evaluación de los pacientes se utilizó una
encuesta desarrollada por el AIDS Clinical Trials Group
(ACTG) en San Francisco (USA).(7)
La traducción al castellano de dicha encuesta
fue realizada por un estudiante de Providence, Rhode
Island, (USA) mientras realizaba una pasantía en Buenos Aires a través de una Beca Fulbright y del Fogarty
International Training Program de Mount Sinai School
of Medicine, New York. Un equipo multidisciplinario
en la unidad de infectología del Hospital Paroissien se
encargó de ajustar dicha encuesta a las características
de la población en estudio.
El cuestionario indaga respecto a la toma de la
medicación (nombre de las drogas, número de dosis y
cantidad de píldoras) y número de dosis perdidas los
días previos a la encuesta. Además consulta sobre la
presencia de una serie de factores potencialmente vinculados como predictores de no adherencia: percepción
respecto de la capacidad de realizar el tratamiento y de
la efectividad de los mismos, vincular la no adherencia
con la aparición de resistencia, apoyo social y familiar,
estrés psicológico, características sociodemográficas y
de cobertura de salud, nivel de educación, consumo
de alcohol y/o drogas ilícitas y presencia de síntomas
comúnmente vinculados a la terapia antirretroviral (Ej.,
náuseas, vómitos, aumento o pérdida de peso, dificultades con las relaciones sexuales, etc.).
Estos factores fueron evaluados mediante una
escala de valores de cuatro puntos dicotomizada al
momento del análisis. El consumo de alcohol se evaluó
considerando la frecuencia de consumo de bebidas
alcohólicas y el número de vasos consumidos en esas
oportunidades.
El Comité de Ética del Hospital Diego Paroissien
aprobó la realización del estudio.
Se habilitó un consultorio para entrevistar a los
pacientes y resguardar la privacidad de los mismos.
Se garantizó la confidencialidad de la información.
Todos los pacientes en tratamiento antirretroviral
estable durante por lo menos 3 meses en la unidad de
Warley E, et al • Adherencia a las terapias antirretrovirales en una...
infectología del Hospital Paroissien que concurrieron
en forma consecutiva al consultorio los días Lunes y
Miércoles entre Abril y Junio de 2005 fueron invitados
a participar voluntariamente en las entrevistas.
Se consideró régimen antirretroviral estable al
constituido por al menos 3 drogas antirretrovirales,
incluyendo dos Inhibidores Nucleósidos de la Transcriptasa Reversa más un No-Nucleósido o un Inhibidor
de la Proteasa con o sin potenciación.
Se obtuvo un consentimiento informado previo a la
realización de la entrevista y no se ofrecieron incentivos
económicos para participar en el estudio.
El nivel de adherencia se clasificó en cinco grupos:
1) 95-100%, 2) 80-94%, 3) 70-79%, 4) 50-70%, 5)
< 50% (tabla1).
La medición de adherencia se basó en la cantidad
de dosis de medicamentos perdidas en los 4 días anteriores al día de la entrevista utilizando la metodología
del ACTG.(7)
A los fines del análisis estadístico se evaluó como
adherentes a los pacientes que mostraron una adherencia del 95% o superior y como no adherentes a los
que mostraron una adherencia inferior al 95%.
Para evaluar la fuerza de la asociación entre variables categóricas se utilizó Odds Ratio con 95% de
intervalo de confianza. Las tabulaciones cruzadas de
los datos nominales se compararon con prueba de
Chi-cuadrado o prueba exacta de Fischer según corresponda. Se utilizó el test de Student para comparar
variables continuas. (Los datos fueron procesados en
una PC utilizando el programa Statistix, versión 7.0,
copyright 1985, 2000 Analytical Software).
Para el análisis estadístico se tomaron como significativos valores de p < 0,05.
Dado que en el análisis bivariado sólo un factor se
asoció estadísticamente con riesgo de no adherencia
no se efectuó análisis multivariado.
Resultados
Se entrevistaron 71 pacientes, que corresponden
al 33% de los pacientes en terapia antirretroviral.
De las 71 encuestas realizadas 41 (58%) fueron a
mujeres con una media de edad de 35,3 años y 30 a
hombres (42%) con una media de edad de 40,4 años.
De la población estudiada, 20% completó el nivel
secundario de instrucción y 19% refirió tener empleo
regular con salario.
Lograron adherencia de 95% o superior, 50
(70,4%) de los pacientes entrevistados (tabla 1) y de
ellos, 60 (85%) tenían registrada carga viral de control
al momento de la entrevista.
De 46 pacientes que reportaron adherencia superior o igual al 95%, 37 (80,43%) presentaron carga
viral < 500 copias/ml mientras que de 14 que infor-
maron adherencia menor al 95% sólo 5 presentaron
carga viral < 500 copias/ml (OR 7,41 IC 95% 1,9927,52; p=0,001).
En el análisis bivariado solamente el hecho de
haber referido durante la realización de la encuesta sentirse a menudo o siempre sin ánimo, triste o deprimido
en la semana previa a la realización de la misma se
relacionó con la falla para lograr una adherencia superior al 95%. (OR 4,00 IC 95% 1,18-13,53; p=0,02).
No pudieron relacionarse con el nivel de adherencia:
seguridad respecto a poder tomar la medicación, sentirse
seguro que los medicamentos tendrán un efecto positivo, conocer la relación entre adherencia y desarrollo de
resistencia o la satisfacción respecto al apoyo familiar y
de sus amigos a la toma de medicación. No se observó
relación con el uso de drogas ilegales y/o alcohol. El
nivel de educación alcanzada, la ausencia de seguro
médico o el contar con trabajo no se relacionaron con
la adherencia en la población estudiada.
La presencia de síntomas si bien fue relatada
frecuentemente, no se vio asociada con el hecho de
alcanzar una adecuada adherencia (tabla 2). Tampoco
se asoció con el grado de satisfacción con la atención
recibida.
De 44 pacientes que recibían un esquema antirretroviral que incluía un No Nucleósido, 34 (77,3%) presentaron adherencia igual o superior al 95% comparado
con 16 (59,3%) de 27 que recibían un esquema con
un inhibidor de la proteasa. La diferencia, sin embargo,
no es estadísticamente significativa.
No se encontró asociación entre el número de comprimidos o la cantidad de tomas de medicación por día
y el hecho de alcanzar o no alcanzar una adherencia
superior al 95%.
En las tablas 3 y 4 se observa el análisis de las
variables estudiadas para evaluar determinantes de
riesgo relacionados con fallas en la adherencia a las
terapias antirretrovirales.
Tabla 1. Distribución del nivel de adherencia
Nivel de Adherencia
95 a 100%
80 a 90%
70 a 80%
50 a 70 %
Menor a 50%
(n)
50
9
5
4
3
(%)
70,4%
12,7%
7,0%
5,6%
4,2%
Tabla 2. Distribución de los síntomas más frecuentes
Síntoma
Problemas digestivos (acidez, diarrea, nausea)
Problemas relacionados con relaciones sexuales
(falta de interés, insatisfacción)
Cambios en su cuerpo (aumento de peso, perdida
de pelo)
Problemas psicoafectivos (depresión, ansiedad,
memoria)
(n)
43
14
(%)
53,0%
20,0%
24
34,3%
40
57,2%
45
Rev Panam Infectol 2008;10(4):43-47
Tabla 3. Determinantes de riesgo de no adherencia (variables categóricas)
Adherencia
< 95%%
Variable
No
Refirió estar convencido que la terapia será positiva
4
Refirió estar satisfecho con el apoyo familiar
8
No tomó remedios por falta de ganas
18
Refirió sentirse sin ánimo o deprimido la semana previa a la entrevista
13
Tuvo problemas para dormir
9
Nivel secundario de instrucción
10
Trabajo regular con sueldo
16
Presentó dificultades para tomar la medicación por estar ocupado con el trabajo 18
Consumo de cocaína
10
Consumo de alcohol
13
Sexo (Hombre/Mujer)
7
Refirió sentirse enojado con tus familiares
6
Sintió que no podía manejar las cosas cotidianas
9
Presentó problemas psicoafectivos (depresión, ansiedad, memoria)
7
Presentó problemas con tener sexo (falta de interés, insatisfacción) el último mes 13
Percibió cambios en el cuerpo (aumento de peso, perdida de pelo) el último mes 8
Presentó síntomas digestivos (acidez, diarrea, nausea) el último mes
15
Refirió sentirse satisfecho con la atención en el hospital
1
HAART sin PI
11
Discusión
De manera similar a otras experiencias, observamos
una asociación estadísticamente significativa entre
obtener un alto nivel de adherencia y el control de la
carga viral.(7)
El alto nivel de adherencia alcanzado reafirma la
experiencia de otros centros respecto de la efectividad
de estas terapias en poblaciones de bajos recursos.(14,15)
La percepción por parte de los entrevistados de
haberse sentido frecuentemente o siempre sin ánimo,
tristes y/o deprimidos los días previos a la entrevista
se asoció con dificultades para lograr una adecuada
adherencia. La depresión es una patología frecuentemente asociada a la infección por VIH.(16) Yun et al.
mostraron incremento en la adherencia a las terapias
antirretrovirales en aquellos pacientes con síntomas
de depresión que realizaron tratamiento antidepresivo
farmacológico.(17)
Aunque la percepción referida por los pacientes
no indica de por sí un diagnóstico de depresión clínica
consideramos este hallazgo como relevante dada la
escasez de datos nacionales respecto de posibles determinantes de riesgo de no adherencia y la frecuente
subvaloración de los factores subjetivos que realizan
los programas de apoyo en nuestro medio.
A diferencia de nuestra experiencia, otros estu-
Sí
17
14
4
8
12
2
4
3
11
3
15
16
13
14
7
13
8
19
10
% Si
80.95%
63.64%
18,18%
38,10%
57.14%
20%
20%
18%
52.38%
24%
68.18%
72.73%
59.09%
66.67%
35.00%
61.90%
34.78%
95.00%
47.60%
Adherencia
95-100%
No
9
12
43
43
16
12
41
48
22
38
23
6
12
22
42
16
26
8
16
Sí
40
37
6
6
33
36
9
2
27
1
26
42
36
27
7
33
23
42
34
Analisis estadístico
% Si
81.63%
75.51%
12,24%
12,25%
67.35%
33%
18%
4%
55.10%
2,56%
53.06%
87.50%
75.00%
55.10%
14.29%
67.35%
46.94%
84.00%
77.31%
P.
1,00
0,47
0,71
0,02
0,58
0,7
1,00
0,12
1,00
0,06
0,35
0,23
0,28
0,52
0,14
0,86
0,47
0,39
0,10
CI 95%
OR
Inf.
1,04 0,28
1,76 0,59
1,59 0,40
4,41 1,29
1,54 0,54
1,66 0,31
0,87 0,23
4,00 0,61
0,89 0,32
0,11 0,01
0,52 0,18
2,62 0,73
2,07 0,71
1,62 0,56
2,92 0,87
1,26 0,43
1,65 0,59
3,61 0,42
2,33 0,82
Sup.
3,86
5,21
6,32
15,04
4,42
8,1
3,26
25,9
2,49
1,19
1,51
9,34
6,06
4,74
9,82
3,67
4,62
31
6,62
dios han encontrado diversos factores asociados a la
falla en la adherencia. Menor capacidad de decisión
propia, no asociar el nivel de adherencia con la aparición de resistencia, consumo de alcohol y/o drogas
ilícitas, años de educación, convivir con gran número
de personas y presencia de síntomas fueron caracterizados por diversos autores como relacionados con
no adherencia.(7,18-21)
Es probable que los factores relacionados con
la no adherencia sean lo suficientemente diversos y
particulares como para requerir un abordaje individual
que permita definir la mejor estrategia de apoyo para
cada paciente.(12, 21-25)
Es importante considerar que sólo se incluyó en el
estudio a pacientes que están en tratamiento y retiran
la medicación en forma consistente por lo menos
los tres meses previos a la entrevista, por lo que los
pacientes que abandonan la misma o tienen severas
fallas de acceso fueron excluidos del estudio.
Concluimos que se observó un alto nivel de
adherencia en la población estudiada y que, sólo el
hecho de haber referido sentirse a menudo o siempre
sin ánimo, triste o deprimido en la semana previa a
la entrevista se relacionó con la falla para lograr una
adherencia superior al 95%.
Se requieren nuevos estudios para determinar
Tabla 4. Determinantes de riesgo de no adherencia (variables continuas)
Variable
Número de Tomas/dia
Cantidad de Comprimidos/dia
46
Adherencia
menor a 95%
Adherencia
95-100%
Media
Media
Valor de p
Dif. Medias
4,42
8,95
4,12
7,63
0,14
0,25
0,29
1,31
Análisis estadístico
IC95%
inferior
-0,67
-0,84
IC 95%
superior
1,26
3,47
Warley E, et al • Adherencia a las terapias antirretrovirales en una...
otros factores de riesgo de no adherencia en este tipo
de población y así determinar mejores estrategias que
ayuden a aumentar el éxito terapéutico.
Estudio parcialmente financiado por el AITRP Fogarty
- NIH-USA grant 5 D43 TW001037-05.
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Correspondencia:
Eduardo Warley
Dirección postal: Laprida1005 – Ituzaingó
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