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DEL
APARATO LOCOMOTOR, 2006 VOL. 4 Nº 2: 108-115
ORIGINAL
Fracturas de cadera: técnica
quirúrgica y carga precoz
Hip fractures: surgical technique and
early weight bearing
De Miguel Herrero I.
Calvo Crespo E. 2
1
1
2
Médico Interno Residente
Médico Adjunto
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Fundación Jiménez Díaz, Madrid.
RESUMEN
ABSTRACT
La fractura de cadera constituye una de las indicaciones más
frecuentes de cirugía en el anciano. Un objetivo principal en
estos pacientes es recuperar el nivel funcional y evitar las
complicaciones. Para ello, es necesario conseguir con la cirugía una reconstrucción estable de la extremidad proximal del
fémur. En este artículo se revisan las indicaciones para conseguir una carga precoz en los pacientes ancianos con fractura
de cadera.
Hip fracture constitutes one of the most common indications for surgery in the elderly. The main objective in these
patients is to achieve a prompt functional recovery and to
avoid complications. For this purpose it is necessary to
obtain a stable reconstruction of the proximal femur. In
this paper, the guidelines to select the surgical technique
in order to obtain early weight bearing are discussed.
Palabras clave: Fractura cadera, osteosíntesis, artroplastia
de cadera, sustitutos óseo.
Key words: Hip fracture, bone fixation, hip arthroplasty,
bone substitutes
Patología del Aparato Locomotor, 2006; 4 (2): 108-115
Correspondencia:
E. Calvo Crespo
Fundación Jiménez Díaz
Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Avda. Reyes Católicos n.º 2.
28040. Madrid. España
[email protected]
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Si se estableciera un hipotético orden jerárquico
de los objetivos del tratamiento quirúrgico del
paciente mayor con fractura de cadera, el objetivo
principal sería salvar la vida, lo que se consigue en
aproximadamente un 70% de los casos (1). El
segundo objetivo en importancia sería reducir al
mínimo la morbilidad. La recuperación del nivel
funcional ocuparía, por tanto, un lugar secundario
aunque imprescindible para minimizar el impacto
psicológico de la fractura. Sin embargo, sólo un
50% de estos pacientes alcanzan un nivel funcional
equiparable al previo a la fractura (2), y la pérdida
del nivel funcional tras la intervención es el factor
predictivo de depresión más importante tras una
fractura de cadera (3). Por ello, la recuperación rápida del nivel funcional es primordial en el manejo de
estos pacientes. En lo que respecta al tratamiento
quirúrgico, el cumplimiento de este objetivo pasa
indefectiblemente por aplicar técnicas que proporcionen a la fractura una estabilidad suficiente y
que permitan una carga precoz. Para analizar estas
técnicas, describiremos primero los tipos de fractura.
A
CLASIFICACION DE
LAS FRACTURAS DE CADERA
En general, se definen dos grandes grupos de
fracturas de cadera, las fracturas intracapsulares y
las extracapsulares. En las primeras, la fractura se
sitúa en el cuello del fémur y puede quedar interrumpida la vascularización de la cabeza femoral,
por lo que conllevan un riesgo de necrosis y de
pseudoartrosis, que deben ser considerados a la
hora de seleccionar el tratamiento. Se han propuesto diversas clasificaciones de las fracturas
intracapsulares de cadera, pero ninguna ha demostrado tener una correlación intra e inter observador
suficiente como para aconsejar su uso generalizado
y, además, no aportan información diagnóstica,
terapéutica o pronóstica. Estas fracturas por tanto
deben subdividirse exclusivamente en desplazadas
y no desplazadas, dado que el grado de desplazamiento sí correlaciona con el riesgo de complicaciones y determina el tipo de tratamiento a realizar
(Figs. 1A y 2A). Las fracturas intracapsulares de
cadera incluyen las fracturas subcapitales y transcervicales.
Las fracturas extracapsulares se subdividen, según
B
FIG. 1. A) Fractura intracapsular no desplazada de cadera.
B) Osteosíntesis con tornillos tirafondo canulados.
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su localización anatómica, en basicervicales, intertrocantéreas y subtrocantéreas. Sin embargo, el
factor pronóstico clave para conocer la capacidad
de recuperación funcional precoz de estos pacientes
es la estabilidad de la fractura, por lo que es más
práctico clasificarlas en fracturas estables e inestables. El grado de estabilidad es inversamente proporcional a la conminución. Una fractura
extracapsular es estable siempre que esté conservada
la línea de transmisión de cargas desde el calcar hasta
la diáfisis femoral. El calcar femoral se localiza en
la zona posteromedial de la extremidad proximal del
fémur, y está formado por las trabéculas que, sometidas a fuerzas de compresión, son la línea de soporte de la carga durante la deambulación. Por ello, la
rotura del calcar en la zona intertrocantéra implica
que la fractura es inestable. Además de las fracturas
que interrumpen el calcar (esto es, las fracturas
que interesan a la pared posteromedial de la extremidad superior del fémur), son inestables las fracturas con afectación o extensión subtrocantérea, en
las que está interrumpido el paso de la carga a la diáfisis femoral, y las denominadas fracturas de trazo
invertido, en las que la línea de fractura se dirige de
superior a inferior y de medial a lateral, por el
riesgo de desplazarse durante la carga (Figs. 3A y
4A).
TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS
INTRACAPSULARES
Aunque el manejo de las fracturas intracapsulares
de cadera ha sido objeto de controversia desde
hace décadas, pueden seguirse ciertas recomendaciones de acuerdo con los resultados publicados en
la literatura. En primer lugar podemos afirmar
que las fracturas intracapsulares no desplazadas
deben tratarse mediante osteosíntesis con tornillos tirafondo canulados. A pesar de que no existen
pruebas que demuestran la superioridad del tratamiento quirúrgico sobre el conservador en estas fracturas, la fijación con tornillos tirafondo constituye
un procedimiento muy poco agresivo que permite
una movilización precoz del paciente y reduce el riesgo de desplazamiento ulterior de la fractura (Fig. 1B)
(4, 5). Sólo los pacientes incapaces de caminar
antes de la fractura deben tratarse de manera no quirúrgica. Para la osteosíntesis con tornillos tirafondo canulados deben respetarse ciertos principios
técnicos. Es aconsejable utilizar al menos tres tornillos para aumentar la resistencia de la osteosíntesis,
orientados paralelos entre sí para permitir la compresión en el foco y localizados en las caras posterior e inferior del cuello femoral para reforzar la
zona de transmisión de carga. Aunque este tratamiento permite conservar la articulación, no ofrece una estabilidad suficiente y contraindica la carga
precoz en el postoperatorio inmediato. Por este
motivo, en pacientes mayores de 80 años, con
expectativa de vida inferior a tres años, institucionalizados o con alteraciones mentales puede contemplarse la posibilidad de tratar la fractura con una
hemiartroplastia de entrada para evitar el riesgo de
desplazamiento postoperatorio y permitir una
carga precoz (6, 7).
En las fracturas intracapsulares desplazadas, es
necesario considerar factores que influyen en la
técnica a realizar como la edad del paciente, la
supervivencia estimada, el nivel funcional, la salud
mental y la existencia de patología osteoarticular. En
el paciente «biológicamente» joven y con importantes demandas funcionales, se debe plantear
como tratamiento inicial la reducción cerrada y/o
abierta con osteosíntesis con tornillos canulados, a
pesar del elevado riesgo de complicaciones. Sin
embargo, en el paciente mayor no está indicada la
reducción y osteosíntesis por el riesgo de necrosis y
de pseudoartrosis que conllevan. El tratamiento
de elección en estos pacientes es la implantación de
una prótesis parcial de cadera (hemiartroplastia),
que permiten una carga temprana. Aunque en
general está aceptado que estas fracturas deben
tratarse mediante hemiartroplastia, no esta exento
de controversia, debido a la incidencia de erosión
acetabular en los pacientes con hemiartroplastia unipolar de cadera, se ha propuesto utilizar prótesis
bipolares que teóricamente, disminuyen el rozamiento y por tanto la erosión acetabular, dolor y destrucción articular. Sin embargo, no existen pruebas
que avalen esta teórica ventaja, siendo el desgaste
provocado principalmente por la actividad del
paciente más que por el tipo de hemiartroplastia
implantada (Fig 2B) (8). La cementación de las
hemiartroplastias se ha asociado a una mayor mortalidad por complicaciones pulmonares, que disminuye con las nuevas técnicas de cementación y
lavado del canal, pero la ausencia de cementación
se acompaña de mayor dolor postoperatorio y
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peores resultados funcionales. En la actualidad,
hay una tendencia a cementar las hemiartroplastias,
salvo en pacientes con elevado riesgo cardiorrespiratorio. La prótesis total de cadera puede estar
indicada en pacientes jóvenes con altas demandas
funcionales o con patología osteoarticular previa. El
riesgo de luxación es más elevado que en las prótesis totales primarias sin antecedente de fractura, siendo los resultados funcionales buenos, aunque la
cirugía es más agresiva que las hemiartroplastias y,
por tanto, presenta mayores complicaciones quirúrgicas (7, 9).
TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS
EXTRACAPSULARES
En la actualidad el tratamiento conservador de las
fracturas extracapsulares ha quedado reducido a
aquellos pacientes con una patología de base tan
grave que contraindique formalmente la cirugía.
Afortunadamente son casos excepcionales, debiendo iniciarse la movilización del paciente lo más
pronto posible para evitar las complicaciones derivadas del encamamiento, que en este grupo de
pacientes constituye una amenaza vital. En las fracturas extracapsulares estables, la osteosíntesis con
tornillo placa deslizante se considera el «patrón
oro» del tratamiento (Fig 3B). Se emplea un tornillo tirafondo de fileteado ancho con capacidad de
deslizamiento en el plano de la fractura y apoyo en
una placa lateral.
Para obtener un adecuada fijación del sistema se
deben seguir una serie de normas fundamentales. El
tornillo deslizante debe localizarse en la mitad
inferior del cuello y de la cabeza del fémur, ya que
es la zona de transmisión de la carga y donde se
encuentra la mayor trabeculación ósea. Debe colocarse a menos de un centímetro del hueso subcondral para tener buena sujeción. El ángulo de entrada
óptimo es de 135º, siendo preferible la valguización
de la fractura, que favorece el colapso de la misma,
a la varización del punto de entrada, que tiende al
desmontaje de la síntesis. La medializacíon no ha
mostrado ventajas si se emplea junto con el tornillo placa deslizante. No parece que existan diferencias en los resultados con relación al tamaño de
la placa, así como en la compresión empleada
durante la reducción. Por la características biomecánicas explicadas anteriormente existe, tras la
A
B
FIG. 2. A) Fractura intracapsular desplazada de cadera.
B) Tratamiento mediante hemiartroplastia unipolar.
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B
FIG. 3. A) Fractura extracapsular estable. B) Osteosíntesis
con tornillo deslizante y placa.
reducción y osteosíntesis, suficiente estabilidad
que permite la carga precoz por lo que se conseguirá
una recuperación funcional inmediata. A pesar de
lo descrito, entre un 4-12% de las fracturas, se
produce pérdida de la fijación de la osteosíntesis
(10).
En las fracturas extracapsulares inestables el tornillo placa deslizante es una opción terapéutica a
considerar. Sin embargo, a diferencia de lo expuesto anteriormente, no existe una fijación suficiente
que permita la carga precoz. Además, en casi un tercio de estas fracturas se produce una pérdida de la
reducción en el postoperatorio (11). Ante este problema, se han propuesto sistemas de fijación alternativos que tratan de aportar mejoras biomecánicas.
Para estabilizar la fractura. La placa de ángulo fijo
y la lámina placa aportan, a diferencia del tornilloplaca deslizante, una contención lateral, aunque
tampoco permiten la carga precoz si existe conminución posterointerna. Son sistemas muy rígidos que
no favorecen el colapso de la fractura e incluso
mantienen una distracción que puede dificultar su
consolidación, con fracasos de la fijación en el 2030% de los casos. La implantación de la placa es
traumática, con un alto porcentaje de fracturas
durante el implante y penetración en la articulación.
Los resultados en el tratamiento de las fracturas inestables son peores que con el tornillo placa y los
clavos intramedulares (12). La placa de Medoff es
un sistema de tornillo placa deslizante que añade un
deslizamiento de la placa en el plano vertical de la
fractura para favorecer la compresión en la fracturas subtrocantéreas. Sin embargo, la colocación
de esta placa es más traumática, con mayor sangrado
y duración de la cirugía y no existen trabajos que
demuestren que la placa de Medoff obtenga resultados superiores al tornillo placa deslizante en el tratamiento de las fracturas extracapsulares inestables
(13, 14).
El empleo del clavo intramedular con tornillo
deslizante en el plano de la fractura, presenta un
mejor comportamiento biomecánico al reducir el
momento de flexión por la localización del clavo en
el interior del canal óseo. Además, cuando utiliza un
tornillo de compresión deslizante se favorece el
colapso de la fractura durante la carga (15). El
inconveniente de este implante reside en la complejidad de la cirugía, mayor número de complicaciones, como el desmontaje del tornillo deslizante o
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las fracturas diafisarias de fémur (efecto punta del
clavo). Por otro lado, en aquellas fracturas que
implican al trocánter mayor no es aconsejable la utilización de este dispositivo. Una revisión exhaustiva de la literatura no permite obtener datos
concluyentes de la superioridad del enclavado intramedular sobre el tornillo placa deslizante en el tratamiento de la fracturas inestables (Fig 4B) (14,
16).
El empleo de las osteotomías de valguización y
medialización descritas desde los años 40 por Tronzo y Dimon-Hughston tenían como objetivo la
modificación de la anatomía, favoreciendo la trasmisión de la carga en la cadera. No existen estudios
que demuestren la eficacia de su empleo junto con
el tornillo placa, aumentando las dificultades de la
cirugía (14, 17).
Respecto a la osteosíntesis con tallos intramedulares flexibles (Ender), se trata de un sistema de
fijación que se caracteriza por su escasa agresividad
quirúrgica y mínimo sangrado. En la actualidad, su
empleo está denostado por no asegurar una estabilidad adecuada o una reducción anatómica de
la fractura, así como por su alta incidencia de complicaciones, con un 50% de migración y hasta un
40% de reintervenciones por pérdida de fijación
(18).
En el tratamiento quirúrgico de las fracturas de
cadera, debe reseñarse que, independientemente
del tipo de fractura y de la técnica empleada, la
experiencia del cirujano ha demostrado ser un factor crítico en el resultado (19).
A
NUEVOS MATERIALES PARA EL
TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS
INESTABLES
Además de la búsqueda de nuevos sistemas de fijación se ha intentado rellenar los defectos óseos con
materiales de refuerzo estructural para mejorar la
estabilidad de las fracturas de cadera. En un principio
el material más empleado es el injerto óseo por las
ventajas mecánicas y biológicas que ofrece. Sin
embargo su utilización no está exenta de complicaciones y sus características mecánicas tardan en ser
las óptimas hasta que se ha incorporado el injerto.
Por esta razón, se están utilizando sustitutos para
rellenar los defectos óseos y mejorar los resultados
de las fijaciones en las fracturas inestables. El poli-
B
FIG. 4. A) Fractura extracapsular inestable. B) Enclavado
intramedular con tornillo deslizante y bloqueo distal.
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metilmetacrilato (PMMA) o cemento acrílico, se
empleó inicialmente en las fracturas patológicas
como sistema de relleno de la cavidad tumoral.
Con posterioridad este material se ha utilizado
junto con el material de osteosíntesis consiguiendo
una mejora de la fijación del implante, pero no
aumenta la resistencia del hueso, por lo que su
aportación a la carga precoz es muy limitado.
Otros materiales, como el fosfato cálcico, tienen la
capacidad de ser osteoconductivos, por lo que son
sustituidos posteriormente por tejido óseo nativo.
En estudios experimentales han demostrado que el
fosfato cálcico puede mejorar la fijación del sistema
y aumentar la resistencia de la osteosíntesis. Sin
embargo no existen estudios clínicos que aconsejen
su utilización de forma sistemática en las fracturas
inestables (20).
RESUMEN
La carga precoz es el principal objetivo en el tratamiento de las fractura de cadera para conseguir
una adecuada recuperación funcional. En las fracturas intracapsulares no desplazadas el tratamiento de elección son los tornillos canulados; pero en
pacientes mayores de 80 años y con una actividad
funcional limitada se debe valorar el empleo de la
hemiartroplastia para conseguir una deambulación temprana.
En las fracturas intracapsulares desplazadas el tratamiento más empleado es la hemiartroplastia. En
pacientes «jóvenes biológicamente» o con patología osteoarticular previa y altas demandas funcionales, la reducción y osteosíntesis o el empleo de
prótesis totales de cadera son alternativas a tener en
cuenta.
En las fracturas extracapsulares el tratamiento de
elección es el tornillo deslizante y placa. En las
fracturas subtrocantéreas, el enclavado intramedular
ha mostrado ser una buena alternativa. La experiencia del cirujano y el conocimiento de la técnica
quirúrgica empleada en el tratamiento son fundamentales para la recuperación funcional precoz
del anciano con fractura de cadera.
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