Síndrome confusional agudo

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Síndrome confusional agudo
M.D. San Román Bachillera y J. Roca Chillidab
aCentro
de Salud Espronceda. bCentro de Salud Villalba Estación. Madrid. España.
El síndrome confusional agudo se caracteriza por una alteración de la conciencia
y un cambio de las funciones cognoscitivas, que se desarrolla durante un período breve,
y puede ser reversible y de corta duración.
El síndrome confusional agudo (SCA), conocido también como delirio, se caracteriza por una alteración de la conciencia,
que se acompaña de un cambio de las funciones cognoscitivas,
que no puede explicarse por la existencia o el desarrollo de
una demencia. La alteración se desarrolla durante un período
breve, habitualmente horas o días, con carácter fluctuante durante el día (generalmente con empeoramiento nocturno) y
que suele ser reversible y de corta duración. El SCA es el trastorno del comportamiento más frecuente en ancianos hospitalizados. Su prevalencia oscila entre un 10 y un 60%, y la mortalidad es elevada (10-65%).
Etiología
– Delirio debido a una enfermedad médica.
– Delirio inducido por sustancias: cuando lo desencadenan
drogas de abuso (incluido el alcohol), efectos secundarios
de medicamentos y la exposición a tóxicos.
– Delirio debido a múltiples etiologías.
En las tablas II y III se resumen las causas principales.
Tabla II.
Hay factores que predisponen a la aparición del SCA (tabla I),
entre los cuales los más frecuentes son la edad avanzada y la
demencia preexistente.
La etiología puede ser única o multifactorial (lo más habitual). En más del 50% de los ancianos, se identifica más de
una causa. Las etiologías más comunes en el paciente anciano
son los trastornos metabólicos, las infecciones, el infarto cerebral, el consumo de fármacos anticolinérgicos y de analgésicos
opioides. En el paciente joven, las más frecuentes son el abuso
de drogas y la deprivación alcohólica.
Tabla I.
En función de la etiología, la cuarta edición del Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV)
clasifica el SCA/delirio en 3 grupos:
Factores predisponentes de síndrome
confusional agudo
Edad avanzada.
Deterioro cognitivo preexistente.
Deprivación sensorial.
Enfermedades crónicas graves.
Deterioro funcional previo.
Infecciones.
Enfermedades del sistema nervioso central.
Alteraciones electrolíticas.
Intervención quirúrgica reciente.
Traumatismo o intervención quirúrgica reciente (especialmente
de cadera).
Quemaduras.
Alcohol, hipnóticos, sedantes, opioides.
Principales causas del síndrome confusional
agudo
Metabólicas
Hipoxia
Endocrinopatías: hipoglucemia, hipertiroidismo, mixedema, crisis
addisonianas.
Insuficencia renal, hepática y pancreática.
Alteraciones hidroelectrolíticas y de otros metabolitos: deshidratación,
hipocalcemias/hipercalcemias, hipomagnesemia/hipermagnesemia,
hiponatremia/hipernatremia, acidosis, alcalosis e hipercapnia.
Déficit de vitaminas: tiamina, cianocobalamina.
Tóxicos: alcohol, monóxido de carbono .
Infecciones
No neurológicas: infección de orina, neumonía, bacteriemia, septicemia,
endocarditis.
Neurológicas: meningitis, encefalitis, absceso cerebral.
Trastornos vasculares
No neurológicos: infarto agudo de miocardio, tromboembolia pulmonar.
Neurológicas: infarto cerebral (sobre todo en lóbulo parietal derecho y
región inferior-media del lóbulo occipital), hemorragia subaracnoidea,
encefalopatía hipertensiva, migraña (sobre todo en niños), vasculitis
del sistema nervioso central.
Epilepsia
Ictal, postictal e interictal.
Cirugías específicas
Cirugía cardíaca, ortopédica (cadera y rodilla), oftalmológicas (cataratas)
y urológicas (resección transuretral de próstata).
Miscelánea
Síndromes de hiperviscosidad, discrasias sanguíneas, golpe de calor,
electrocución, traumatismo craneoencefálico, encefalopatía de Wernicke,
amnesia global transitoria, lupus eritematoso sistémico, etc.
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Tabla III. Fármacos más frecuentes y otras sustancias
asociadas a síndrome confusional agudo
Fármacos
Analgésicos opioides: codeína, meperidina.
Hipnóticos-sedantes: alprazolam, diacepam, fenobarbital, loracepam,
midazolam.
Neurolépticos: fenotiacinas, clozapina.
Anticolinérgicos
Antihistamínicos (difenhidramina, hidroxicina, seudoefredina, etc.),
antiespasmódicos (difenoxilato, hioscina).
Tricíclicos: amitriptilina, imipramina, etc.
Antiarrítmicos: quinidina, lidocaína, etc.
Atropina, biperideno.
Antiepilépticos: fenobarbital, fenitoína, ácido valproico, carbamacepina.
Cardiovasculares: digoxina, reserpina, amiodarona, propanolol, captopril,
atenolol, timolol, clonidina, metildopa, verapamilo, nifedipino, verapamil,
prazosina.
Antimicrobianos: penicilinas, cefalosporinas, aminoglucósidos,
sulfamidas.
Corticoesteroides: hidrocortisona, prednisona.
Gastrointestinales: cimetidina, ranitidina.
Miorrelajantes: ciclobenzapina, baclofeno.
Antiinflamatorios no esteroideos.
Otros: cumarínicos, sulfonilureas, metocloparmida, acetazolamida,
vitamina D, ergotamina.
Tóxicos
Metales pesados (plomo, aluminio), raticidas (estricnina), pesticidas que
contengan inhibidores de la acetilcolinesterasa, gases
(glucoetileno/anticongelante, monóxido y dióxido de carbono).
Otras sustancias
Alcohol, alucinógenos, anfetaminas o simpaticomiméticos de acción similar,
cafeína, cannabis, cocaína, fenciclidina o arilciclohexilaminas de acción
similar, inhalantes (gasolina, pintura, pegamento), nicotina.
Tabla IV. Criterios diagnósticos DSM-IV del síndrome
confusional agudo
A. Alteración de la conciencia (menor alerta al entorno) con disminución
de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención.
B. Cambio en las funciones cognitivas (déficit de memoria,
desorientación, alteración del lenguaje) o aparición de una alteración
de la percepción no explicable por la existencia de una demencia
preexistente o en desarrollo.
C. Su aparición se presenta en un corto período (horas o días) y tiende a
fluctuar durante el día.
D. Demostración, a través de la historia clínica, de la exploración física o
de las pruebas de laboratorio, que el delirio se debe a los efectos
fisiológicos directos de una enfermedad médica, de la intoxicación o la
privación de sustancias, del consumo de medicamentos o de la exposición
a tóxicos, o bien a una combinación de estos factores.
DSM-IV: cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales.
las capacidades previas, los antecedentes de enfermedades
sistémicas, los trastornos psiquiátricos, los episodios previos
de delirio, el uso de medicación o drogas de abuso, la exposición a tóxicos, el traumatismo craneal reciente y, en general,
la presencia de síntomas que indiquen enfermedad orgánica.
En la exploración física general, además de la toma de constantes, la exploración de cabeza y cuello, la auscultación cardiopulmonar, del abdomen y de las extremidades, se realizará
una exploración neurológica exhaustiva y una evaluación del
estado mental del paciente, que pondrá de manifiesto las características siguientes.
Alteración de la conciencia: se pone de manifiesto por una
incapacidad para mantener la atención al entorno. Está afectada la capacidad para centrar, mantener y dirigir la atención.
Resulta difícil mantener una conversación con el paciente.
Alteración de la atención: en el SCA siempre está alterada y
se explora mediante la repetición de dígitos, “prueba de la A”
o haciendo que nombre los meses del año o los días de la semana hacia delante y hacia atrás. Los pacientes son incapaces
de mantener la atención a un estímulo externo, se distraen
con facilidad y no siguen órdenes.
Alteración de la orientación: está alterada en tiempo, espacio y persona. En el delirio leve, el primer síntoma que suele
aparecer es la desorientación temporal.
Alteración de la memoria: sobre todo está afectada la memoria reciente, pero no la remota. Se explora haciendo repetir
al paciente series de palabras o números.
Alteración del pensamiento: suele ser desorganizado, fragmentado y distorsionado.
Alteración del lenguaje: en algunos casos, es vago e irrelevante y, en otros, caudaloso e incoherente, aparece disnomia y
disgrafía.
Alteración de la percepción: pueden darse alucinaciones
(percepciones sin objeto) o ilusiones (percepciones con objeto), generalmente visuales e interpretaciones erróneas (ideas
de persecución).
Alteraciones emocionales: con frecuencia presentan miedo y
ansiedad.
Alteración del ciclo vigilia-sueño
Diagnóstico
Alteración del comportamiento psicomotor: puede oscilar
desde la agitación a la letargia.
Lo primero es reconocer la presencia de un SCA, ya que en
ocasiones puede pasar desapercibido, debido a que no siempre se presenta con los síntomas típicos de agitación, alucinaciones y comportamiento psicomotor inapropiado, fluctúa rápidamente o puede estar asociado a otros procesos patológicos que afecten a las funciones corticales, como la demencia.
En la tabla IV se resumen los criterios diagnósticos del delirio basados en la clasificación de la DSM-IV.
Tanto para el diagnóstico clínico, como etiológico, es fundamental realizar una anamnesis detallada, con la ayuda de familiares o cuidadores, que incluya al menos el estado cognitivo y
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Subtipos clínicos
– Hiperalerta, hiperactivo y agitado (diagnóstico fácil),
– Hipoalerta, hipoactivo e inhibido (puede confundirse con
demencia).
– Mixto: alterna ambos subtipos en el tiempo.
Una vez realizado el diagnóstico sindrómico, se hará el diagnóstico etiológico para corregir las causas cuanto antes con la
ayuda de pruebas complementarias.
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Tabla V.
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Diagnóstico diferencial delirio/demencia/psicosis funcional aguda
Características
Demencia
Delirio
Psicosis funcional aguda
Inicio
Insidioso
Brusco
Brusco
Duración
Larga
Breve
Breve
Curso en 24 h
Estable
Fluctuante, peor de noche
Estable
Conciencia
Clara
Disminuida
Normal
Atención
Normal, excepto graves
Alterada globalmente
A veces alterada
Cognitivo
Deterioro global
Alterada globalmente
Alterado (selectivo)
Alucinaciones
A menudo ausentes
Visuales, raro auditivas
Auditivas
Delirios
A menudo ausentes
Fugaces, no sistematizados
Sí, sistematizados
Orientación
A menudo alterada
Alterada
Poco alterada
Actividad psicomotora
A menudo normal
Aumentada y/o disminuida
A veces alterada
Lenguaje
Afasias, perseveración
Incoherente, lento o rápido
Normal
Movimientos involuntarios
A menudo ausentes
Frecuentes
No
Enfermedades a causa de los fármacos
A menudo ausentes
Uno o más presentes
Ausentes
Sueño
Menos alterado
Alterado
A veces alterado
Respuesta al tratamiento
Generalmente irreversible
Reversible
Variable
Pruebas complementarias
En atención primaria, se realizará un estudio inicial con glucemia capilar, tira reactiva de orina, electrocardiograma, pulsioximetría y, si es preciso, se completará el estudio en el
medio hospitalario mediante la realización de hemograma,
bioquímica general, radiografía de tórax y gasometría arterial.
Como pruebas complementarias, dirigidas según la sospecha clínica, se realizarán otras pruebas de laboratorio: función
hepática, hormonas tiroideas, magnesio, ácido fólico y vitamina B12, serologías, cultivos microbiológicos, tóxicos en sangre
y orina, etc.; pruebas de imagen: tomografía computarizada
craneal, si ha habido traumatismo craneal previo o signos de
focalidad neurológica. Punción lumbar en pacientes con fiebre
de origen desconocido, electroencefalograma si hay infección
del sistema nervioso central.
Diagnóstico diferencial
El SCA debe distinguirse fundamentalmente de una demencia (en la tabla V se establecen las principales diferencias entre delirio y demencia) y también debe de establecerse el diagnóstico diferencial con las enfermedades siguientes: trastorno psiquiátrico breve, esquizofrenia, afasia
de Wernicke, depresión con síntomas psicóticos y trastorno ficticio. En estos últimos, la memoria y la orientación
están conservadas. Como regla general, se recomienda
pensar en un SCA ante comportamientos psiquiátricos en
mayores de 40 años, sin antecedentes de enfermedad psiquiátrica.
Tratamiento
Es necesario el estudio y el tratamiento de las causas desencadenantes y, siempre que éstas no puedan identificarse o tratarse en atención primaria, se debe remitir al paciente al servicio de urgencias hospitalario.
El tratamiento debe dividirse en varios aspectos: prevención, tratamiento de la enfermedad de base y tratamiento sintomático del SCA (general y farmacológico).
Prevención
En todo paciente geriátrico, especialmente en aquellos con
factores predisponentes para el SCA, se debe evitar el uso de
fármacos anticolinérgicos, sedantes y narcóticos, mantener
una buena alimentación, hidratación y oxigenación, y tratar
tempranamente cualquier complicación médica.
Medidas generales
Permeabilidad de la vía aérea (retirada de prótesis dental, aspiración de secreciones, etc.) , estabilización hemodinámica,
canalización por vía intravenosa (i.v.), control de la temperatura, valorar el sondaje nasogástrico y vesical, promover condiciones ambientales favorables para la orientación y la seguridad física del paciente. Algunos autores aconsejan administrar
100 mg de tiamina por vía intramuscular (i.m.) como profilaxis de la encefalopatía de Wernicke y suspender fármacos sospechosos de causar SCA.
Tratamiento etiológico
Es el pilar fundamental del tratamiento del SCA. Estará en
función de la enfermedad médica desencadenante.
Tratamiento sintomático
El haloperidol es el antipsicótico de elección. Como dosis oral
de inicio, y si la agitación es leve, se recomiendan 2-15 mg/día
en 2-3 dosis (máximo 50 mg/día) teniendo en cuenta que el
pico de acción por vía oral (v.o.) se alcanza a las 2-4 h de administrarlo, y por vía i.m. se alcanza a los 30-60 min. Si la agitación es grave, se utilizan dosis de 5 mg por vía i.m. o i.v., repetidas cada 30 min, hasta alcanzar sedación o llegar a la dosis
de 30 mg en 24 h. Hay que tener en cuenta que si se utiliza la
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vía i.v., es necesario realizar el seguimiento del paciente por la
posible prolongación del intervalo QT.
Si no hay respuesta, se pueden usar: clometiazol (Distraneurine®) en perfusión continua a dosis de 24-60 mg/min;
clorpromazina (Largactil® 1 ampolla = 25 mg) en dosis de 25
mg por vía i.m., repitiendo cada 2-4 h hasta conseguir sedación o aparición de efectos secundarios, o levomepromazina
(Sinogan®, 1 ampolla = 25 mg) en dosis de 25-50 mg por vía
i.m. cada 2-4 h hasta sedación o efectos secundarios. Risperidona (Risperdal®) en dosis de inicio de 1 mg/12 h, dosis máxima 12 mg/día. Debido al aumento del riesgo de accidentes cerebrovasculares en ancianos con demencia, debe usarse con
precaución.
En pacientes con riesgo de hipoventilación y/o parada respiratoria, puede administrase tiapride (Triapizal®).
El uso de benzodiacepinas está indicado en el SCA secundario a la abstinencia de alcohol o de benzodiacepinas, o para
evitar los efectos secundarios de los neurolépticos: diacepam
5 mg por v.o. o i.v. lenta, repitiendo cada 5-10 min, máximo 20
mg/día; loracepam (Orfidal®, Idalprem®) 1-2 mg por v.o., o
clorazepato dipotásico, 25-50 mg por via i.m., repetir hasta sedación.
A tener en cuenta
• El síndrome confusional agudo (SCA) es un
síndrome orgánico por definición, su etiología suele
ser multifactorial, y en la mayoría de los casos se
produce por la interacción entre factores
predisponentes y precipitantes.
• Las pautas de actuación principales son identificar
el cuadro y, posteriormente, buscar las causas para
corregirlas.
• Las medidas de soporte son tan importantes en la
prevención, como en el tratamiento del SCA
(condiciones ambientales favorables, estimulación
sensorial adecuada, facilitar gafas, prótesis auditivas,
reloj y calendario, evitar la sujeción física
en la medida de lo posible).
Bibliografía recomendada
Arroyo J, Díez C, Flores. Alteraciones agudas del nivel de conciencia: coma y síndrome confusional agudo. SANED SL. El médico.
2007;1030:35-9.
Pronóstico
Aunque se asocia a una mortalidad elevada, en general es bueno si el diagnóstico y el tratamiento son tempranos. En algunos ancianos, se puede prolongar hasta 3 meses, sin recuperar
completamente su estado basal. J
DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Delirio, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos. Barcelona: Masson SA; 1998. p. 129-36.
Floriach M, González V. Síndrome confusional agudo. Demencia.
Manual de diagnóstico y terapéutica médica. Hospital 12 de octubre.
5.a ed. Madrid: MSD; 2003. p. 885-91.
Villena Ferrer A, Morena Bayo S, Téllez Lapeira JM, López García C,
Pascual Pascual P. El paciente confuso. Guías clínicas. 2005;5(32).
Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/confuso.asp
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