afrontamiento

TRACTAMENT PSICOLÒGIC EN
ADICCIONS TÒXIQUES
Curs 2015 PEF – MEF
Xavier Gay Pascual – Psicòleg clínic
CAS BLN HUMT
[email protected]
18 de març de 2015
FORMES DE INTERVENCIÓ
PREVENCIÓ
TRACTAMENT
REDUCCIÓ DE DANYS o RISCOS
TRACTAMENT
OBJECTIUS
PRINCIPALS
OBJECTIUS
SECUNDARIS
Relacionat: la substància
Relacionat: propis
efectes del tòxic
REDUIR
Augmentar autocontrol
Ús i efectes de la substància
Fomentar percepció de risc
Freqüència del consum
Instaurar noves estratègies
d’afrontament
Intensitat de les recaigudes
MILLORA
Promoure estil de vida saludable
Funcionament psicològic
Reinserció laboral i integral
i social
Relacionat: causes o
conseqüències
consum
Relacionat:
conseqüències consum
RECURSOS A LA XARXA
D’ADDICCIONS
DISPOSITIUS
CAS
TRACTAMENT
AMBULATORI
PSQ
TS
RECURSOS
INGRÉS HOSPITALARI
DUI
UHD
PSICO
INDIVIDUAL
UPD
COMUNITARIS
CT
UA
GRUPAL
CD
PISOS
INSERCIÓ
I. ENTREVISTA CLÍNICA
Hábitos tóxicos

Historia de tratamientos previos

Historia de consumo

Historia del episodio actual (para cada sustancia)
 Repercusión: familia – estudios – trabajo – relaciones sociales – personal
(emocional, salud, aficiones, psiquiátricamente) – sentimental – legal.

Estado actual
 Motivación para el tratamiento (interna – externa y abstinencia –
controlado). Entorno implicado – apoyo
 Expectativas sobre el tratamiento.
TRACTAMENTS PSICOLÒGICS
Estrategias cognitivo- conductuales parecen mostrar mejores
resultados de consumo que aquellos que simplemente evitan las
situaciones de riesgo o que solamente han sido tratados con técnicas
de apoyo (Burtscheidt et al, 2001)
ALCOHOL
Menor tasa de abandono
Mejores
ratios
de
abstinencia
IND/GR
TÉCNICAS
ENTRENAMIENTO
EN HABILIDADES
AFRONTAMIENTO
IND
TÉCNICAS
AUTOCONTROL
PREVENCIÓN DE
RECAIDAS
Marlatt i Gordon, 1995
TÉCNICAS
MOTIVACIONALES
Rollnick i Miller, 1991
IND
IND/GR
ENTRENAMIETNO
EN HABILIDADES
SOCIALES
GRUP
DESENSIBILIZACIÓN
SISTEMÁTICA
IND
TRACTAMENTS PSICOLÒGICS
Nivel de confianza para los trastornos adictivos APA
Nivel I
Suficiente
confianza
COCAINA
Nivell II
Confianza clínica moderada
Nivell III
Aplicables en función de
circunstancias individuales
Tratamiento farmacológico
Terapia de conducta
T. cognitivo-conductual
Intervenciones breves en
problemas con el alcohol
Terapia interpersonal
Psicoterapia dinámica
Grupos de autoayuda
TÉCNICAS
ENTRENAMIENTO
EN HABILIDADES
AFRONTAMIENTO
IND
TERAPIA
CONDUCTUAL
Teràpia de Incentius de
Higgins i Silverman 1999
PREVENCIÓN DE
RECAIDAS
Carroll, 1998
TÉCNICAS
MOTIVACIONALES
Rollnick i Miller, 1991
IND/GR
IND
IND/GR
TRACTAMENTS PSICOLÒGICS
CANNABIS
OPIACIS
PMM
TERAPIA
INDIVIDUAL
TERAPIAS
COGNITIVO CONDUCTUALES
TERAPIA DE
INCENTIVOS
TERAPIAS
MOTIVACIONALES
PRINCIPIOS GENERALES TRATAMIENTO
PSICOLÓGICO

CONCEPTUALIZACIÓN – CONTEXTUALIZACIÓN DEL PACIENTE CON TRASTORNO
ADICTIVO



Model Transteórico de Prochaska & Di Clemente
ENTREVISTA MOTIVACIONAL (EM)
DESCRIPCIÓN DE ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS












Intervenciones motivacionales
Entrenamiento en habilidades de afrontamiento
Prevención de recaídas
Entrenamiento en Habilidades Sociales o Habilidades de Comunicación
Técnicas de Autocontrol
Terapias conductuales
Terapia de incentivos o manejo de contingencias
Exposición a estímulos
Abordaje de refuerzo comunitario
Terapia conductual de pareja
Terapias grupales
Terapia Familiar
CONCEPTUALIZACIÓN DEL PACIENTE CON
TRASTORNO ADICTIVO
MOTIVACIÓN
Probabilidad de que una
persona inicie y continúe
adhiriéndose
a
una
determinada estrategia de
cambio
ESTADIOS
AMBIVALENCIA
Estado mental en el que la
persona tiene sentimientos
contrapuestos en relación a
alguna cosa
Model Transteórico de Prochaska & Di Clemente, 1986
RUEDA DEL
CAMBIO




DESACUERDO
RESISTENCIAS
Escaso deseo de cambiar la conducta en
los próximos 6 meses. No CONCIENCIA
de problema
Transición entre estadios
NO es lineal.
Desarrollo en espiral
RECAIDA → estadios
iniciales 1 o 2.
NO RECAIDA →
estadio de finalización
Plantea
el
cambio
seriamente en los
próximos 6 meses
NO DEMANDA
FASE DE MAYOR RIESGO
Abstinente durante más
de 6 meses
Ha iniciado activamente la
modificación de su conducta con
éxito
Plantea
modificar
su
conducta en los próximos 30
días. Algún intento previo
fallido de 24 horas de
duración en el último año
Principios Básicos
de las EM
1. EXPRESAR EMPATIA
2. CREAR DISCREPANCIAS
3. EVITAR DISCUSIONES
4. DARLE UN GIRO A LA RESISTENCIA
5. FOMENTAR LA AUTO EFICACIA
La MOTIVACIÓN no la trae el paciente sino que se
CREA en la consulta (espacio de motivación)
1. EXPRESAR EMPATIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Crear una atmosfera acogedora, centrada en el paciente, donde explorar los conflictos sea cómodo
Mostrar cordialidad y tratar de entender en profundidad
Respetar el TIEMPO del paciente
ACEPTACIÓN: no juzgar, criticar o culpabilizar.
Se acepta la AMBIVALENCIA como algo normal de la experiencia humana.
Escucha REFLEXIVA
2. CREAR DISCREPANCIAS INTERNAS
1. Crear una DISONANCIA COGNITIVA entre la conducta actual y unos objetivos personales más
amplios
2. TODO se busca dentro del paciente (debe presentar sus propias razones) en lugar de motivaciones
externas. “NACE EN EL PACIENTE y NUNCA SE IMPONE”
5. FOMENTAR LA AUTO EFICACIA
1.
2.
3.
4.
La creencia en la posibilidad de cambiar es un factor motivacional importante
El paciente es el responsable de escoger y llevar a cabo su cambio personal
La convicción del terapeuta en la capacidad de cambiar genera una profecía autocumplida
MÉTODO → Reconocer – RESCATAR las partes positivas
TABLA RESUMEN RESISTENCIAS
– DISCREPANCIAS
RESISTENCIAS
DISCREPANCIAS
Aparición
Profesional y paciente tienen objetivos diferentes
Nace en el paciente. Distancia entre
conducta actual – objetivos de futuro y
valores
Objectivo
Minimizar-las
Maximizar las
Evitar discusiones.
Entender la ambivalencia Detectar fase de la rueda
del cambio
Situarnos en la misma fase
Uso de herramientas de la entrevista motivacional
Reflejos
- “¿Cómo encaja tu consumo en aquel grupo
de salsa?”
- “¿Cómo es tu relación con tus hijos cuando
has consumido?”
Tarea
BLOQUE II. DESCRIPCIÓN DE ESTRATEGIAS
PSICOLÓGICAS
1.
Análisis funcional
2.
Entrenamiento en habilidades de afrontamiento
1.
Prevención de recaídas
2.
Entrenamientos en Habilidades sociales
3.
Técnicas de autocontrol o manejo del craving
3.
Manejo de contingencias
4.
Exposición sistemática a estímulos
5.
Entrenamiento en Solución de Problemas
6.
Terapia cognitiva – Reestructuración
7.
Otras técnicas psicoterapéuticas
1. ANALISIS FUNCIONAL DE LA CONDUCTA
A.1
A.3
1. SITUACIONES
ANTECEDENTES CONTEXTUALES
A.2
2. PERSONALIDAD
CREENCIAS
ESTILOS AFRONTAMIENTO
C
5. CONSECUENCIAS
POSITIVAS – NEGATIVAS CP –
LP
Familiares, sentimentales, sociales, laborales
económicas, físicas, personales, psicológicas (vivencia
interna:
culpabilidad,
fracaso,
decepción,
infravaloración). AUTO IMAGEN y autoestima.
Fortalece FUNCIÓN del tóxico – dependencia en
afrontamiento.
3. VIVENCIA INTERNA
ESTADOS EMOCIONALES:
agradables o desagradables
Rabia, tristeza,
frustración, decepción,
pérdida, abandono.
Alegría, euforia,
satisfacción
FUNCIÓN
4. CONSUMO o
AFRONTAMIENTO
B
CONSUMO DE TÓXICOS
Características del consumo: lugar, PATRÓN, cantidades…
Corto plazo: MEJORA malestar.
Largo plazo: no aprende a responsabilizarse de sus
conductas. Perpetua el problema y lo acrecienta. No
madura, no crece como persona ni se fortalece.
MEDICACIÓN
Manejo menos perjudicial. Mantiene afrontamiento no
responsable
Identificar Situaciones de riesgo o estímulos que preceden al consumo
A. ANTECEDENTES
EXTERNO

¿Qué ocurre antes? ¿Dónde estás? ¿Con quien? ¿En qué momento del día y de la semana?

Identificar cadena de conductas aparentemente irrelevantes (área de consumo)
1
Conductas de riesgo (llevar dinero, repetir “itinerarios o rutas tóxicas”, acudir a un bar, quedar con amigos tóxicos,
beber OH → precipita consumo de cocaína)

INTERNO

¿Cómo te sientes, qué piensas, qué haces antes? ¿Qué pasa después?

Identificar pequeñas señales de aviso (estilo de personalidad)

Estados emocionales displacenteros de rabia, frustración, culpa, etc.

Conductas de renuncia, sumisión, imprudentes, infravaloración del daño o sufrimiento, conductas no asertivas.

No poner límites. No cuidar propio espacio (emocional, cognitivo, conductual)
B. FUNCIÓN – AFRONTAMIENTO
La sustancia cumple con un rol o función

¿En qué situaciones ha consumido o consume menos? Horas “necesarias” de tóxico?

¿Qué tipo de malestar interno resuelve? ¿qué es lo que le aporta? (cosas positivas)


¿Consumo para formar parte de…? ¿para no sentirme solo?, ¿gratificación?, etc
Conductas de no consumo: ¿qué o como lo hace cuando no consume?
Ejemplo
2. ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO

Basadas en la teoría del aprendizaje social, tienen por objetivo aumentar y reforzar las
habilidades del paciente para enfrentar situaciones de alto riesgo en relación al consumo. Las
más extendidas en la práctica clínica son las de entrenamiento en:
1.
2.
3.
4.

Prevención de recaídas
Habilidades sociales
Manejo del craving
Manejo de los estados de ánimo
Hipótesis de partida: varios factores aumentan la vulnerabilidad del paciente consumidor hacia
la recaída: la limitación de recursos para el manejo del estrés, de las emociones y de las
situaciones de riesgo (en las que el tóxico y la presión al consumo están presentes), las
expectativas distorsionadas respecto al efecto del tóxico (expectativas de placer o efectos
positivos) y una pobre percepción de auto-eficacia.
PROCEDIMIENTO

PRIMERO: análisis exhaustivo de dichos factores (comorbilidad biológica y/o psiquiátrica,
factores de riesgo intrapersonales e interpersonales y cálculo realista de la exposición a estímulos
relacionados con el tóxico que el sujeto experimentará dadas sus condiciones de vida)

SEGUNDO: trabajar con recursos específicos de enfrentamiento (INTERNO)

TERCERO: manejo de esas situaciones de riesgo, mediante una combinación de técnicas de
prevención de recaídas, de manejo del humor y de los estados de craving (EXTERNO)
2. 1. PREVENCIÓN DE RECAÍDAS
MARCO TEÓRICO
Modelo de prevención de recaídas (Marlatt y Gordon en 1985). Objetivo : aprender a anticipar y enfrentarse a las
presiones y problemas que puedan conducir a una recaída. Se asume que los procesos de abandono son diferentes a
los de mantenimiento del cambio de conducta. Y ambos procesos son igual de difíciles. La caída es un consumo aislado
o desliz y la recaída es el establecimiento de un hábito previamente eliminado. En el proceso de recaída interactúan 3
factores cognitivos:
1.
2.
3.
La autoeficacia: capacidad percibida de afrontar situaciones de riesgo.
Las expectativas de los resultados de la conducta de consumir. Si son positivas PEOR.
Las atribuciones de causalidad: percepción que tiene la persona sobre la causa que provoca la primera caída.
Causa percibida como incontrolable, estable e interna PEOR (ejemplo. No tengo fuerza de voluntad).
El Efecto de violación de la abstinencia (EVA) es el común denominador en los procesos de recaída, que se caracteriza
por 2 elementos cognitivo-afectivos:
1. Efecto de disonancia cognitiva: la conducta adictiva es disonante con la definición cognitiva de abstinente. Esto
provoca un malestar y culpa que es reducido por la repetición de la conducta adictiva y por una RC de la
autoimagen acorde con la recaída.
2. Efecto de atribución personal: culparse como causa de la recaída. Esta atribución disminuye la resistencia a
futuras tentaciones.
Este modelo propone asociaciones recíprocas entre características de la persona, la conducta y el ambiente. CAUSAS
de la recaída:
1.
Estados emocionales negativos: frustración, ira, ansiedad, depresión, aburrimiento, etc.
2.
Los conflictos interpersonales: pareja, familia, trabajo, etc.
3.
La presión social: situaciones en las que se responde a la presión directa o indirecta de otros hacia el consumo
Situaciones de alto riesgo (Marlatt y Gordon 1985)
I. DETERMINANTES
INTRAPERSONALES.
I-A. Enfrentamiento con estados emocionales negativos.
I-A1. Frustración y/o tristeza.
I-A2. Otros estados emocionales negativos.
I-B. Enfrentamiento con estados físico-fisiológicos negativos.
I-B1. Estados físicos asociados con el uso primero de la sustancia.
I-B2. Otros estados físicos negativos.
I-C. Aumento de estados emocionales positivos.
I-D. Prueba de control personal.
I-E. Cediendo a tentaciones o urgencias.
I-E1. En presencia de claves de sustancias
I-E2. En ausencia de claves de sustancias
II. DETERMINANTES
INTERPERSONALES
II-A. Enfrentamiento con conflictos interpersonales.
II-A1. Frustración y/o tristeza.
II-A2. Otros conflictos interpersonales.
II-B. Presión social.
II-B1. Presión social directa.
II-B2. Presión social indirecta.
II-C. Aumento de estados emocionales positivos.
PROCEDIMIENTO
1.
2.
3.
4.
Análisis funcional. Identificación de Situaciones de Alto Riesgo (SAR)
Análisis de la vivencia de la recaída: atribución interna – externa, Identificar diálogo interno y emociones asociadas
(culpa, impotencia, vergüenza, desesperanza, indefensión, derrotismo) y impacto en auto eficacia percibida
1.
Restructuración cognitiva de expectativas poco realistas del proceso de recaída
2.
Diferencia entre fallo ocasional y recaída
3.
Rescatar aspectos positivos y uso de auto afirmaciones (trabajo pasado – presente): acercamiento a meta,
esfuerzo y cambios realizados, feedback recibido de su entorno. Cambios positivos en su entorno.
4.
Trabajo con la culpa → reparar y responsabilizarse
Habilidades específicas de afrontamiento para manejar las SITUACIONES DE ALTO RIESGO (SAR): relajación, control
de la ira y del malestar.
1.
Evitación de SAR: parcial o total: conductas de retirada.
2.
Medidas de protección o de seguridad. ANTES – DURANTE – DESPUÉS:
1.
ANTES: deshacerse de contactos, evitar lugares – personas de consumo – rutas “tóxicas”, informar a amigos
del cambio, pedir que no le ofrezcan o vendan.
2.
DURANTE: no llevar dinero, adherencia a interdictores, no consumo de alcohol, ir acompañado, teléfono de
rescate o emergencia, tarjetas recordatorio, conductas compensatorias sanas (otras bebidas, caramelos),
técnicas de distracción, autoinstrucciones positivas.
3.
DESPUÉS (Caída): INFORMAR de la caída, medidas de protección pactadas, autoinstrucciones sobre lo
trabajado en punto 2, auto refuerzo positivo.
Estrategias generales: buscan que los cambios se generalicen y mantengan
1.
Instauración de hábitos más saludables: estructuración horaria, alimentaria y del sueño, ocupación en
actividades de relevancia positiva en auto imagen (valores) y aporten consecuencias positivas , actividad física.
2.
Potenciar imagen de responsabilidad y autonomía
2. 2. Entrenamiento en Habilidades Sociales o
Habilidades de Comunicación

Objetivo: adquirir un estilo de comunicación asertiva y eficaz, que permita construir y mantener relaciones
interpersonales y rechazar el tóxico. En definitiva, un estilo que resulte efectivo para manejarse con las situaciones
de riesgo. Etapas del entrenamiento:
1.
Desarrollar un sistema de creencias que mantenga el respeto por los propios derechos personales y por los de
los demás.
2.
Distinción entre conductas asertivas, no asertivas (pasivas) y agresivas
3.
RC de la forma de pensar en situaciones concretas
4.
Ensayo conductual de respuestas asertivas en situaciones determinadas
5.
(Entrenamiento en Solución de Problemas)

Modalidad: contexto grupal preferente

Estrategias fundamentales:
1.
Psico educación sobre estilos de comunicación: la asertividad. Los derechos universales.
2.
Técnicas asertivas generales
3.
Técnicas asertivas específicas
1. Responder rápidamente (sin titubear)
2. Mantener un buen contacto ocular
3. Responder “no” claro y firme , sin dejar
puertas abiertas a futuros ofrecimientos
1.
Rechazar una copa, ofrecer respuestas positivas
2.
Realizar una crítica eficazmente
3.
Recibir críticas acerca del consumo de alcohol u otros tóxicos
4.
Desarrollar habilidades de escucha
5.
Aumentar las habilidades de conversación
6.
Desarrollo de apoyos para la sobriedad: compartir craving, esfuerzos, SAR, etc.
NO – seguido de cambio de tema – sugerir
actividades alternativas – petición clara de
no más ofrecimiento.
Ejemplos de Role Play

Decir no a un amigo tóxico o a un camello

Compartir e informar de una recaída a una persona cercana (pareja, hermano,
amigo)

Pedir ayuda alguien para cuando aparezcan ganas de consumir (anticipación y
planificación del craving)
2. 3. Técnicas de Autocontrol o manejo del craving

Orientadas al manejo del craving y de las situaciones de riesgo con el objetivo de disminuir o cesar el consumo
del tóxico. Comprenden un conjunto de estrategias cognitivas y conductuales

Procedimiento:
1.
Análisis funcional de las situaciones de craving y de consumo
1.
2.
Técnicas de auto observación: Auto registro del craving.
Análisis y descripción del craving
1.
Cómo lo experimenta? (cognitivo, afecto “estoy ansioso”, somática)
2.
Monitorización: duración, intensidad, frecuencia. Estrategias de afrontamiento propias y valorar éxito.
3.
Explorar su vivencia: estado emocional que provoca y afectación al proceso.
4.
Comprensión del craving: algo normal, RC sobre connotación negativa en compromiso por el cambio,
información sobre duración en el tiempo y comportamiento.
3.
Identificar desencadenantes
4.
Evitar las señales (alcohol, dinero, lugares, personas, estados internos, etc. )
5.
Aprendizaje de estrategias alternativas de afrontamiento:
1.
Distracción
2.
Hablar sobre el craving
3.
Aceptar el craving
4.
Recordar las consecuencias negativas del consumo
5.
Recordar las consecuencias positivas de la abstinencia
6.
Auto instrucciones
1
Aprendizaje de estrategias alternativas de afrontamiento:
1.
Distracción: actividad física.
1.
2.
2.
3.
2
Preparar una lista de actividades incompatibles efectivas: paseo, actividad de ocio, jugar a algún deporte
o ejercicios de relajación. Aislamiento – compañía dependen de cada caso.
Abandonar la situación y acudir a un sitio seguro. Elaborar una lista.
Hablar sobre el craving: con familiares o amigos
1.
Disminuye sentimientos de ansiedad y vulnerabilidad.
2.
Trabajar con el paciente personas más adecuadas y RC de “mitos negativos”. Ofrecer sesión familiar.
3.
Lluvia de ideas ante personas aisladas. Activación social.
Aceptar el craving: experimentarlos sin tener que luchar o dejarse llevar por ellos. Metáfora de la ola.
Experimentarlos de una manera diferente que provoque menos ansiedad y sensación de peligro (no hacerlos
desaparecer). Pasos:
1.
2.
Atender al craving: lugar seguro – relajarse - conciencia plena en sensaciones físicas y contenido mental
así como su intensidad – desvanecimiento.
Centrarse en el lugar donde el craving aparece: convertir las señales somáticas y emocionales en
palabras “¿Qué se siente, donde está, cómo es de fuerte, como fluctúa o cambia, qué tiene de peligroso,
lo puedo resistir?”.
Registro de intensidad ANTES – DESPUÉS.
Recordar las consecuencias negativas del consumo: para evitar el SESGO de recordar sólo los efectos
positivos del consumo. Tarjeta recordatorio
Recordar las consecuencias positivas de la abstinencia
Auto instrucciones: para identificar pensamientos arraigados al consumo de carácter catastrófico “me
moriré si no consumo”
1.
Enlentecer el discurso del pensamiento para reconocer cogniciones
2.
Diálogo socrático: desafiar y pensamiento más ajustado a la realidad “El craving es incómodo pero
puedo soportarlo”
1.
3.
4.
5.
3. MANEJO DE CONTINGENCIAS (MC)

Uso de drogas es una conducta operante que es mantenida y puede ser modificada por sus consecuencias.
Basado en los principios del condicionamiento operante. Elemento presente en programas de tratamiento como
el Enfoque de reforzamiento comunitario o en Intervenciones Comunitarias como son los Centros de Día o
Comunidades Terapéuticas.

Técnica: Sistema de Economía de fichas

Objetivo: según los principios del reforzamiento contingente se proporciona la obtención de “vales” por seguir
en tratamiento. Los vales son canjeables por reforzadores que son coherentes con un estilo de vida libre de
drogas y que se administra de forma contingente cuando el paciente proporciona muestras de orina libres de
tóxicos.

Procedimiento: en tres fases
Fase de muestreo de la ficha: se establece ésta como refuerzo generalizado y se debe remarcar el valor que
tiene como objeto de intercambio.
Fase de establecimiento del programa: el procedimiento a seguir será: (a) describir las conductas en términos
claros y comprensibles, (b) determinar la cantidad de fichas que se obtendrán por realizar cada conducta, (c)
búsqueda de los reforzadores adecuados, (d) establecer el sistema de fichas, (e) establecer el sistema de cambio
de fichas por los reforzadores y (f) establecer un sistema de registro. Las fichas se deben entregar lo más
inmediatamente después de la emisión de la conducta. Deben evitarse reforzadores externos. Para que la
demanda se mantenga alta es recomienda que sólo estén disponibles algunos artículos a la vez en el listado de
refuerzos.
Fase de finalización: se pone en marcha un programa de desvanecimiento del sistema: aumentando el tiempo
entre las entregas de fichas, incrementando el criterio para la obtención de fichas, reduciendo el número de
fichas ganadas..
1.
2.
3.
Tratamiento de la adicción a la heroína, los programas de MC han empleado fundamentalmente tres tipos de
reforzadores: vales contingentes a analíticas de orina negativas, canjeables por bienes, servicios y recursos;
incremento o reducción de dosis de metadona; y dosis de metadona para llevar a casa
4. EXPOSICIÓN SISTEMÁTICA A ESTÍMULOS

Exponer al paciente a estímulos relacionados con el alcohol durante el tratamiento, de modo que tenga la
oportunidad de practicar respuestas a las situaciones de exposición o craving en un entorno controlado y
seguro.

Objetivo: reducir la intensidad de dicha reacción y simultáneamente aumentar la práctica en la utilización de
estrategias de afrontamiento, aumentando su competencia en definitiva

Los estímulos utilizados van desde el olor o la visión de la bebida alcohólica preferida hasta emociones que
previamente disparaban el consumo, pasando por una variedad de situaciones, lugares, personas, horarios, etc.,
intensamente vinculados al efecto placentero del alcohol

Procedimiento:
1.
Identificación estímulos relacionados con el alcohol (Análisis funcional)
2.
Jerarquización según intensidad del craving: menor – máximo – intermedio
3.
Diseñar programa de exposición: preferible en vivo. Sino en imaginación (Desensibilización sistemática)
1.
2.
3.
4.
Información sobre los fundamentos de la exposición
Información sobre el procedimiento: habituación ansiedad (Curva de la ansiedad), tiempo exposición,
sobre entrenamiento (generalización y transferencia)
Entrenamiento en Estrategias de control de la activación fisiológica: Respiración Diafragmática profunda,
Entrenamiento autógeno y Relajación Muscular Progresiva
Elabora un registro de exposición (auto observación y monitorización de la ansiedad)
1.
Monitorizar ansiedad y elementos topográficos
2.
Identificación diálogo interno (actividad mental como emocional) – Reestructuración cognitiva.
3.
Refuerzo positivo
5.
Iniciar exposición en vivo: auto – co-terapeuta.
6.
Progresión en ítems de la jerarquía.
5. ENTRENAMIENTO EN SOLUCIÓN DE PROBLEMAS
(SP)
Terapia de solución de problemas sociales de D’Zurilla, es la que tiene más aceptación. Consta
de CINCO etapas.
Procedimiento:
1.
2.
3.
4.
5.
Orientación general hacia el problema: se pretende que el sujeto acepta que las situaciones
problemáticas forman parte de la vida y que no hay que no responder o hacerlo de manera impulsiva.
Variables más importantes: la percepción del problema, su atribución, su valoración, el control personal
y compromiso tiempo/ esfuerzo.
1. Reestructuración cognitiva
2. Refuerzo positivo
Definición y formulación: en esta fase se obtiene información relevante sobre el problema, se clarifica su
naturaleza, se establece una meta realista de SP.
Generación de alternativas: el propósito de esta fase es tener tantas soluciones alternativas como sea
posible. Para ello se utilizan tres principios, derivados del método de la tormenta de Osborn: (1) el
principio de cantidad, (2) el de aplazamiento del juicio (se generan mejores soluciones si no se tienen
que evaluar en ese mismo momento) y (3) el de variedad (cuan más variadas mejor).
Toma de decisiones: en esta fase se anticipan los resultados de la solución, se evalúan los resultados y se
prepara un plan para la solución.
Verificación: las tareas serían: realización de la conducta de solución, autoobseravción de la conducta y/ o
resultado, autoevaluación, autorreforzamiento, investigar el proceso y hacer los cambios necesarios.
7. TERAPIA COGNITIVA – REESTRUCTURACIÓN
MODIFICACIÓN DE
COGNICIONES CREENCIAS ERRÓNEAS
ESQUEMAS – CREENCIAS NUCLEARES
Sobre uno mismo
Sobre los demás y el mundo
Sobre el futuro
CREENCIAS INTERMEDIAS
Valoraciones
Suposiciones
Reglas
Estrategias compensatorias
PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS NEGATIVOS
ESTILO ATRIBUCIONAL
- Interno – externo
- Estable – inestable
- Global – específico
DISTORSIONES
- Inferencia arbitraria
- Abstracción selectiva
- Generalización
8. OTRAS TÉCNICAS
PSICOTERAPÉUTICAS
TERAPIAS PSICOLÓGICAS
1.
Activación conductual
2.
Técnicas en control de la activación fisiológica
TERAPIAS
PSICOFARMACOLÓGICAS
Fármacos interdictores
1.
1.
Relajación Muscular Progresiva
2.
Fármacos anti craving
2.
Respiración diafragmática profunda
3.
Fármacos ansiolíticos
3.
Entrenamiento autógeno
3.
Entrenamiento en Autoestima
4.
Entrenamiento en Mindfullness
5.
Todo tipo de Técnicas utilizadas para otras trastornos
mentales como TOC, T. de pánico con o sin
agorafobia, etc.
4.
Fármacos anti depresivos
Fármacos estabilizadores del
ánimo
5.
6.
Fármacos antipsicóticos

Consumo problemático?

Análisis funcional





Antecedentes
Características
Función del tóxico
Repercusión – consecuencias
Aspectos motivacionales
Cocaïna i Alcohol
Cas 1
OH efecto “gatillo” cocaína. Propio trabajo. Amistades tóxicas. Estrés
laboral. Craving (refuerzo negativo)
Episódico y en forma de abuso. No control. Entre 2 – 3 veces por
semana, 10 – 15 UBE fermentadas y 2-3 gr/d. v.i.n. Escalada últimos
4 años.
Función: desinhibirse socialmente, mayor confianza y seguridad en
ella misma. Desconexión y placer
Interfiere mucho en su imagen ideal de ella misma y como madre (no
está presente psicológica ni físicamente, no las ayuda de la misma
manera, más irritable y enfados frecuentes, enorme culpabilidad,
descontrol económico, desorganización en hábitos y mental, autolisis,
deudas, irresponsabilidad con su vida, desorden, no rutinas de la casa e
hijas, inestabilidad económica, no soy “agresiva”).
Hijas, trabajo y autoimagen (responsabilidad, autonomía). Le
gustaría comprarse un coche, compartir tiempo con sus hijas,
ahorrar, reflotar el negocio porque lo desatiende, pilates y lectura

Valores

Discrepancias

Estadio del cambio
Cocaína: acción. Alcohol: contemplativa (implícitamente) y en acción
explícitamente.

Meta - demanda
Abstinencia cocaína y OH controlado. Aunque verbaliza iniciativa y
interés en dejar la cocaína, muestra una gran ambivalencia con el
alcohol. Le gusta, lo disfruta y desea controlarlo. De hecho se ve capaz.
Cas 1

PLAN TERAPÉUTICO
• PROFUNDIZAR – COMPARTIR ANÁLISIS FUNCIONAL – PATRÓN DE CONSUMO
• AUGMENTAR CONSCIENCIA → MOTIVACIÓN INTRÍNSECA
• Consciencia creciente de las consecuencias negativas del consumo (cocaína y
alcohol) – USO DISCREPANCIAS / VALORES
• Reforzar positivamente disminución del patrón del consumo
• CONCRETAR con la paciente cómo lo va a hacer para lograr abstinencia de cocaína y
el consumo de alcohol moderado (confianza en propios recursos)
• Elaborar Marco de compromiso
•Control de estímulos
•Manejo del craving
Después de 2 o 3 visitas donde ha reducido su
patrón de consumo sigue presentando
consumos de alcohol y cocaína (uno por
semana). Aparentemente no parece afectada
por ello, pero cuando se aborda con
profundidad se percibe estar afligida, con
pensamientos distorsionados
de tipo
generalizaciones “soy un desastre” y de
desesperanza “jamás lo lograré”. La paciente
muestra deseo de no consumir cocaína, pero
se muestra ambivalente con el alcohol que
claramente es precipitador (quiere mantener
su espacio de relax con el alcohol los
domingos).
• ANÁLISIS FUNCIONAL de las caídas:
• Identificar el riesgo de alcohol
• REFUERZO aspectos positivos de abandonar consumos → Valores
propios y reducción de discrepancias
• TRABAJO AMBIVALENCIA ante abandonar alcohol
• Analizar propias soluciones propuestas para disminuir los
consumos
• Abstinencia temporal (antabus)
• Reforzar positivamente la buena evolución: prevención de
recaídas.
Cas 1
Han pasado un par de visitas. Toma antabús
de manera irregular, “casualmente”, hay
algunos días que sufre olvidos y justamente se
producen consumos de alcohol (con o sin
cocaína después. Normalmente al tercer
quinto de cerveza). Muestra mismos
sentimientos
y
pensamientos
de
desesperanza buscando del terapeuta el
perdón. Habrá un momento en que la
paciente se dará cuenta de su ambivalencia
con el alcohol, y también con la cocaína
(negada hasta ahora), y que una parte de ella
desea y planifica para consumir. Identificará la
función de placer (importante área
descuidada en su vida, esfera sexual y de
aficiones). Se trata de un momento duro para
la paciente ya que era algo que tenía muy
negado y generará mucho rechazo hacia ella
misma.
• REFORZAR SAR (situaciones de alto riesgo)
• Identificar antecedentes del consumo (por descuido o
planificado)
• Trabajo con ambivalencia con alcohol y cocaina (riesgo con
cocaína), confrontar “descuidos”
• Reforzar todos los logros e impacto en autoestima y estado
anímico
• Intentar mayor compromiso con medidas de protección: control
estímulos
• Manejo de la función “placer y desconectar”:
• Renuncia
• Formas sanas de placer – espacios propios
• Cambio en estilo de vida
V. BIBLIOGRAFIA

Alcohol – Use Disorder diagnosis, assessment and management of Harmful drinking and alcohol
dependence. National Clinical Practice Guideline 115. Published by The British Psychological Society
and The Royal College of Psychiatrists. www.nice.org.uk
 Alcohol, Cocaína, cannabis, hipnosedantes, opiáceos, tabaco y prevención.

Publicaciones: Guías Clínicas basadas en evidencia y otros documentos. www.socidrogalcohol.org

http://www.socidrogalcohol2013.org/documentacion/m10/Evaluacion_y_diagnostico.pdf

Carroll K.M. Un enfoque cognitivo – conductual: el tratamiento de la adicción a la cocaína. Editan FAD,
Madrid.

Miller W.R. y Rollnick S. La entrevista motivacional. Preparar para el cambio de conductas adictivas.
Editorial Paidós. Barcelona.

http://energycontrol.org/

DSM-IV-TR y DSM-5
VI. MATERIAL
II. MATERIAL TERAPIA
1
AUTO REGISTRO – ANÁLISIS FUNCIONAL
Episodio de
consumo
Desencadenantes
Conducta
Consecuencias
positivas
Consecuencias
negativas
¿Qué sucedió, donde
estaba, con quién,
haciendo qué?. Primera
sensación de consumir.
¿Qué es lo que
hice?
¿qué cosas positivas
ocurrieron?
¿Qué cosas negativas
ocurrieron?
1. b.
AUTO REGISTRO DEL CRAVING
Día y hora
Situaciones,
pensamientos y
sensaciones
Intensidad
del craving
(0-100)
Duración del
craving
Cómo lo afronté
Martes, 10 mañana
Me peleo con mi mujer,
enfadado “a tomar…”
60
15 minutos
Me fui a casa de mi
hermano a hablar
2
Rechazar un ofrecimiento
Primero di “NO”
Mantén un contacto ocular directo
Pídele a la persona que deje de ofrecerte
No tengas miedo de establecer unos límites
No dejes la puerta abierta a futuros ofrecimientos (por ejemplo, “hoy no”)
Recuerda la diferencia entre respuestas asertivas, pasivas y agresivas
Recuerda como de satisfecho estás contigo mismo cuando lo logras