PEDs Curriculum (Spanish)
Anuncio
Curso de Educación Pediátrica en Desastres EDITOR Stephen Berman, MD, FAAP Helping the Children Grupo de trabajo C HAIRHOLDER Stephen Berman, MD, FAAP THE PROFESSOR OF PEDIATRICS, UNIVERSITY OF COLORADO SCHOOL OF MEDICINE CHILDREN'S HOSPITAL CHAIR IN GENERAL PEDIATRICS, DENVER, COLORADO, EE.UU. Errol Alden, MD, FAAP EXECUTIVE DIRECTOR AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS ELK GROVE VILLAGE, ILLINOIS, EE.UU. William J. Keenan, MD, FAAP PROFESSOR OF PEDIATRICS DIRECTOR, NEONATAL-PERINATAL MEDICINE ST. LOUIS, MISSOURI, EE.UU. Col. Julia Lynch, MD, FAAP US ARMY DIRECTOR, DIVISION OF VIRAL DISEASES WALTER REED ARMY INSTITUTE OF RESEARCH WASHINGTON DC, EE.UU. Bonnie J. Petrauskas DIRECTOR, CORPORATE CONTRIBUTIONS AND COMMUNITY RELATIONS JOHNSON & JOHNSON PEDIATRIC INSTITUTE, L.L.C. NEW BRUNSWICK, NEW JERSEY, EE.UU. Alejandra G. Lule MANAGER, INTERNATIONAL AFFAIRS AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS ELK GROVE VILLAGE, ILLINOIS, EE.UU. Pediatría en Desastres (PEDS) © 2009 Academia Americana de Pediatría (American Academy of Pediatrics, AAP) ISBN: 978-950-762-401-8 Hecho el depósito que marca la ley 11.723 Edición ACINDES (Asociación Civil de Investigación y Desarrollo en Salud) Producción Editorial Médica A.W.W.E (Alliance for World Wide Editing) Buenos Aires - Madrid - México DF Miami, Fl. - San Pablo Padre Vanini 380 (B1602EEF) Buenos Aires, República Argentina Tel./Fax: (54-11) 4761-3339/0763 e-mail: [email protected] http://www.emawwe.com Impresión Gráfica Internacional Madrid S. L. Impreso en España, en julio de 2009. Curso de Educación Pediátrica en Desastres EDITOR Stephen Berman, MD, FAAP THE CHAIRHOLDER HELPING THE CHILDREN INITIATIVE PROFESSOR OF PEDIATRICS UNIVERSITY OF COLORADO SCHOOL OF MEDICINE CHILDREN'S HOSPITAL CHAIR IN GENERAL PEDIATRICS, DENVER, COLORADO, EE.UU. Módulo 1 Los desastres y sus efectos en la población: Conceptos fundamentales A UTORA Col. Julia A. Lynch, MD, FAAP US ARMY DIRECTOR, DIVISION OF VIRAL DISEASES WALTER REED ARMY INSTITUTE OF RESEARCH WASHINGTON, EE.UU. Módulo 2 Medicina preventiva en emergencias humanitarias A UTOR Douglas A. Lougee, MD, MPH US ARMY CHIEF, INTERNATIONAL HEALTH AND HONDURAS PROGRAM SAN ANTONIO MILITARY PEDIATRIC CENTER TEXAS, EE.UU. C O - AUTORA Dra. Ángela Gentile CHIEF, CHILD & ADOLESCENT HEALTH FAMILY AND COMMUNITY HEALTH PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION/WORLD HEALTH ORGANIZATION WASHINGTON, EE.UU. INFECTÓLOGA PEDIATRA Y EPIDEMIÓLOGA JEFA DE EPIDEMIOLOGÍA HOSPITAL DE NIÑOS “RICARDO GUTIÉRREZ” PROFESORA TITULAR DE EPIDEMIOLOGÍA FACULTAD DE MEDICINA, UNIVERSIDAD AUSTRAL PROFESORA DE INFECTOLOGÍA FACULTAD DE MEDICINA, UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES Y UNIVERSIDAD AUSTRAL MIEMBRO DEL COMITÉ NACIONAL DE INFECTOLOGÍA SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRÍA BUENOS AIRES, ARGENTINA Prof. Dr. Jorge R. Murno R EVISOR C O - AUTOR Stephen Berman, MD, FAAP R EVISORES Yehuda Benguigui, MD MÉDICO PEDIATRA PROFESOR ADJUNTO DE PEDIATRÍA FACULTAD DE MEDICINA, UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES MIEMBRO DEL COMITÉ DE EDUCACIÓN MÉDICA SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRÍA COORDINADOR DE CLÍNICA, CONSULTORIO DE NIÑO SANO HOSPITAL DE NIÑOS “RICARDO GUTIÉRREZ” EDITOR ASOCIADO, PEDIATRICS IN REVIEW EN ESPAÑOL DEPARTAMENTO MÉDICO, ASOCIACIÓN CIVIL DE INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO EN SALUD (ACINDES) BUENOS AIRES, ARGENTINA Jacobo Adrián Tieffenberg, MD, MPH, MS PRESIDENTE, ASOCIACIÓN CIVIL DE INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO EN SALUD (ACINDES) INTERNATIONAL FELLOW, AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS BUENOS AIRES, ARGENTINA Irene Wood, MD, RN VICEPRESIDENTE, ASOCIACIÓN CIVIL DE INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO EN SALUD (ACINDES) CURSO PEDS, COORDINADORA BUENOS AIRES, ARGENTINA Jacobo Adrián Tieffenberg, MD, MPH, MS Módulo 3 Planificación y triage en la escena del desastre A UTORES Ciro Ugarte, MD REGIONAL ADVISOR EMERGENCY PREPAREDNESS & DISASTER RELIEF PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION/WORLD HEALTH ORGANIZATION WASHINGTON, EE.UU. Jacobo Adrián Tieffenberg, MD, MPH, MS Curso de Educación Pediátrica en Desastres C O - AUTORA Dra. Ana Alejandra Ortíz Hernández Lou E. Romig MD, FAAP, FACEP MÉDICO PEDIATRA. URGENTÓLOGA PEDIATRA ADSCRIPTO, DEPARTAMENTO DE URGENCIAS INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA (INP) MÉXICO DF, MÉXICO PEDIATRIC EMERGENCY MEDICINE, MIAMI CHILDREN’S HOSPITAL MEDICAL DIRECTOR, SOUTH FLORIDA REGIONAL DISASTER MEDICAL ASSISTANCE TEAM MEDICAL DIRECTOR OF PEDIATRICS US NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS FLORIDA, EE.UU. R EVISOR Jean Luc Poncelet, MD, MPH REGIONAL ADVISOR, DISASTER PREPAREDNESS PROGRAM FOR LATIN AMERICA AND THE CARIBBEAN PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION/WORLD HEALTH ORGANIZATION WASHINGTON, EE.UU. Dra. Marvis Corro de Cajiao MÉDICO PEDIATRA HOSPITAL DE QUEMADOS GALVESTON TEXAS, EE.UU. JEFA DE UNIDAD DE QUEMADOS HOSPITAL DEL NIÑO DE PANAMÁ PROFESORA, UNIVERSIDAD COLUMBUS PANAMÁ, PANAMÁ Módulo 4 Politraumatismo pediátrico Módulo 5 Atención de infecciones prevalentes en los niños tras un desastre A UTORES A UTORES Joseph Wathen, MD THE CHILDREN’S HOSPITAL, EMERGENCY MEDICINE DEPARTMENT COLORADO, EE.UU. Stephen Berman, MD, FAAP Col. Julia A. Lynch, MD, FAAP Kristen Crossman, MD C O - AUTORA FELLOW IN PEDIATRIC EMERGENCY MEDICINE DEPARTMENT OF PEDIATRICS, UNIVERSITY OF COLORADO, SCHOOL OF MEDICINE COLORADO, EE.UU. R EVISORES Dra. Ángela Gentile Prof. Dr. Jorge R. Murno C O - AUTOR Dr. Edwin Asturias Dr. Mario Acosta Bastidas DIRECTOR, CENTRO DE ESTUDIOS Y CONTROL DE ENFERMEDADES UNIVERSIDAD DEL VALLE DE GUATEMALA INVESTIGADOR ASOCIADO, ESCUELA DE SALUD PÚBLICA UNIVERSIDAD JOHNS HOPKINS GUATEMALA, GUATEMALA MÉDICO PEDIATRA. URGENTÓLOGO PEDIATRA JEFE DEL DEPARTAMENTO DE URGENCIAS INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA (INP) MÉXICO DF, MÉXICO R EVISORAS Dra. Beatriz Llamosas MÉDICO PEDIATRA. ESPECIALISTA EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS SUB DIRECTORA DE MEDICINA CRÍTICA INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA (INP) PROFESORA, POSTGRADO DE PEDIATRÍA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO (UNAM) MÉXICO DF, MÉXICO Dra. Nuria Francisco Revilla MÉDICO PEDIATRA MAESTRÍA Y DOCTORADO EN CIENCIAS MÉDICAS Y BIOLÓGICAS ADSCRIPTO A URGENCIAS PEDIÁTRICAS INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA (INP) MÉXICO DF, MÉXICO Módulo 6 Diarrea y deshidratación A UTORES Col. Clifton Yu, MD, FAAP US ARMY PROGRAM DIRECTOR NATIONAL CAPITAL CONSORTIUM PEDIATRIC RESIDENCY WALTER REED ARMY MEDICAL CENTER WASHINGTON, EE.UU. Douglas A. Lougee, MD, MPH C O - AUTOR Prof. Dr. Jorge R. Murno R EVISOR Jacobo Adrián Tieffenberg, MD, MPH, MS Curso de Educación Pediátrica en Desastres Módulo 7 Parto y cuidado inmediato del recién nacido A UTOR William J. Keenan, MD, FAAP MEDICAL DIRECTOR, INTERNATIONAL AFFAIRS AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS DIRECTOR, NEONATAL-PERINATAL MEDICINE SAINT LOUIS UNIVERSITY MISSOURI, EE.UU. LTC Andrew J. Bauer, MD US ARMY PROGRAM DIRECTOR, PEDIATRIC ENDOCRINOLOGY NATIONAL CAPITAL CONSORTIUM UNIFORMED SERVICES UNIVERSITY BETHESDA, MARYLAND CHIEF, PEDIATRIC ENDOCRINOLOGY WALTER REED ARMY MEDICAL CENTER WASHINGTON, EE.UU. Col. Julia A. Lynch, MD, FAAP R EVISORES C O - AUTORES Dra. Flora Zárate Mondragón Dr. Enrique Udaeta GASTROENTERÓLOGA PEDIATRA SERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA Y NUTRICIÓN INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA (INP) PROFESORA ASOCIADA, GASTROENTEROLOGÍA Y NUTRICIÓN, INP Y UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO (UNAM) PROFESORA ADJUNTA DE PEDIATRÍA UNIVERSIDAD ANAHUAC INVESTIGADORA ASOCIADA INSTITUTOS NACIONALES DE SALUD MÉXICO DF, MÉXICO PEDIATRA. NEONATÓLOGO JEFE, DIVISIÓN DE PEDIATRÍA HOSPITAL ÁNGELES MÉXICO MÉXICO DF, MÉXICO Dra. Mariana López MÉDICO PEDIATRA MÁSTER EN BUSSINES ADMINISTRATION CAJA NACIONAL DEL SEGURO SOCIAL DE PANAMÁ MIEMBRO, SOCIEDAD PANAMEÑA DE PEDIATRÍA MIEMBRO, ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE PEDIATRÍA (ALAPE) MIEMBRO, SECCIÓN INTERNACIONAL, AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS PANAMÁ, PANAMÁ R EVISORES Rolando Cerezo, MD PEDIATRICIAN. NEONATOLOGIST CHILD & ADOLESCENT HEALTH FAMILY AND COMMUNITY HEALTH PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION/WORLD HEALTH ORGANIZATION WASHINGTON, EE.UU. Yehuda Benguigui, MD Módulo 8 Nutrición y desnutrición Prof. Dr. Jorge R. Murno Dra. Nuria Francisco Revilla Módulo 9 Impacto emocional de los desastres en los niños y las familias A UTORES Brian Stafford, MD, MPH ASSISTANT PROFESSOR OF PSYCHIATRY AND PEDIATRICS UNIVERSITY OF COLORADO SCHOOL OF MEDICINE AND THE CHILDREN’S HOSPITAL AURORA COLORADO, EE.UU. David Schonfeld, MD CINCINNATI CHILDREN’S HOSPITAL MEDICAL CENTER DIVISION OF DEVELOPMENTAL DISABILITIES OHIO, EE.UU. A UTORES LTC Teresa M. Kemmer, PhD, RD Dra. Lea Keselman US ARMY CHIEF,WELLNESS SERVICES WALTER REED ARMY MEDICAL CENTER WASHINGTON, EE.UU. MÉDICA PSIQUIATRA DEPARTAMENTO MÉDICO, ASOCIACIÓN CIVIL DESARROLLO EN SALUD (ACINDES) BUENOS AIRES, ARGENTINA Col. Clifton Yu, MD, FAAP DE INVESTIGACIÓN Y Curso de Educación Pediátrica en Desastres C O - AUTORA Dra. Carmen López Stewart MÉDICA CIRUJANA ESPECIALIZACIÓN EN PSIQUIATRÍA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES FACULTAD DE MEDICINA, ESCUELA DE POST GRADO UNIVERSIDAD DE CHILE ESPECIALISTA EN PSIQUIATRÍA GENERAL FACULTAD DE MEDICINA, UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID ENCARGADA DE SALUD MENTAL INFANTO JUVENIL MINISTERIO DE SALUD DE CHILE JEFA, DIVISIÓN DE SALUD DE LAS PERSONAS JEFA, PROGRAMA NACIONAL DE SALUD DE LAS Y LOS ADOLESCENTES SUBSECRETARÍA DE SALUD PÚBLICA SANTIAGO DE CHILE, CHILE R EVISORES Raquel E. Cohen, MD, MPH PROFESSOR EMERITUS SCHOOL OF MEDICINE MIAMI UNIVERSITY FLORIDA, EE.UU. Lic. Claudia Luna de Asturias PROFESORA EN PSICOLOGÍA Y CONSEJERÍA UNIVERSIDAD DEL VALLE DE GUATEMALA GUATEMALA, GUATEMALA Módulo 10 Exposición a sustancias tóxicas A UTOR Kathy L. Leham-Huskamp, MD PEDIATRIC EMERGENCY MEDICINE CARDINAL GLENNON CHILDREN'S HOSPITAL SAINT LOUIS UNIVERSITY HOSPITAL MISSOURI, EE.UU. William J. Keenan, MD, FAAP Anthony J. Scalzo, MD MEDICAL DIRECTOR PALS REGIONAL FACULTY MEMBER MEDICAL DIRECTOR REGIONAL POISON CENTER, CARDINAL GLENNON CHILDREN’S HOSPITAL PROFESSOR OF PEDIATRICS DIRECTOR, DIVISION OF TOXICOLOGY SAINT LOUIS UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE ATTENDING PHYSICIAN, PEDIATRIC EMERGENCY DEPARTMENT/TRAUMA CENTER CARDINAL GLENNON CHILDREN’S MEDICAL CENTER MISSOURI, EE.UU. Prefacio Una iniciativa para ayudar a los niños afectados por desastres L a incidencia de los desastres está aumentando en todo el mundo. Aproximadamente el 50% de las víctimas de los desastres provocados por el hombre y la naturaleza son niños. En los últimos cinco años, más de 15 millones de niños han sido afectados sólo por desastres provocados por el hombre. Sin embargo, los programas diseñados para satisfacer las necesidades específicas de los niños reciben escasa prioridad y los trabajadores de los organismos de ayuda con frecuencia no tienen la experiencia necesaria para atender a los niños en emergencias. Comúnmente –y de forma equivocada– se supone que con la capacidad de recuperación que poseen los niños, su reacción a los desastres es temporal y por lo tanto, que sus necesidades psicológicas y emocionales pueden ser descuidadas después de un desastre, en particular cuando sus padres y otros adultos relacionados con ellos tienen problemas para sobrellevar los acontecimientos. Los niños y adolescentes tienen dificultades en el proceso de pedir ayuda por su etapa madurativa, su falta de experiencia y sus conocimientos sobre cómo hacerlo y, posiblemente, por la falta de reconocimiento de sus propias dificultades. Helping the Children (HTC) es un emprendimiento conjunto de la Oficina de Actividades Internacionales de la American Academy of Pediatrics (AAP) y Johnson & Johnson Pediatric Institute, L.L.C. (JJPI). Esta iniciativa está orientada a impulsar el reconocimiento de las necesidades físicas y psicológicas de los niños en un desastre, y mejorar la eficacia de los esfuerzos de ayuda humanitaria centrados en la niñez. La iniciativa HTC: • Proporciona información, programación, recursos y controles significativos para la ayuda humanitaria después de un desastre. • Asegura que los programas reflejen las investigaciones actuales en desarrollo infantil, a fin de lograr el nivel más alto de calidad. • Invierte sus recursos en las comunidades que más lo necesitan. • Contribuye a formar un liderazgo pediátrico para las acciones de ayuda. • Proporciona un canal claro de comunicación y acceso para los que utilizan el programa. • Asegura la utilización de medidas sólidas de evaluación y seguimiento a la programación de HTC. • Promueve una concientización global de las necesidades de recursos para aliviar o mitigar los padecimientos de los niños afectados por desastres. A partir de estas pautas, se desarrolló un programa para capacitar a pediatras como líderes en la administración de ayuda, atención y rescate para los niños víctimas de desastres. A la Asociación Civil de Investigación y Desarrollo en Salud (ACINDES) se le asignó la responsabilidad de asistir a la AAP en el desarrollo de los módulos y la organización del Programa de capacitación. Curso de Educación Pediátrica en Desastres PEDIATRÍA EN DESASTRES (PEDS) El programa PEDS está dividido en 10 módulos, que cubren los problemas que consideramos prioritarios para la atención de los niños afectados por desastres: 1. Los desastres y sus efectos en la población: Conceptos fundamentales 2. Medicina preventiva en emergencias humanitarias ble y puede adaptarse a las necesidades específicas de cada país. PEDS se desarrolla en colaboración con la Asociación Latinoamericana de Pediatría (ALAPE) y la Organización Panamericana de Salud (OPS). En el mundo inestable en que vivimos hoy, los niños merecen la mejor protección que se les pueda dar. Esperamos que esta contribución ayude a los pediatras a liderar los esfuerzos para mejorar la salud y supervivencia de los niños. 3. Planificación y triage en la escena del desastre 4. Politraumatismo pediátrico Stephen Berman, MD, FAAP 5. Atención de infecciones prevalentes en los niños tras un desastre 6. Diarrea y deshidratación 7. Parto y cuidado inmediato del recién nacido 8. Nutrición y desnutrición 9. Impacto emocional de los desastres en los niños y las familias 10. Exposición a sustancias tóxicas La estructura del curso comprende clases teóricas luego de las cuales los participantes se dividen en pequeños grupos para trabajar en actividades prácticas, como la resolución de diferentes escenarios y el análisis de casos. El Programa de capacitación tiene una duración de 3 días y medio, pero el plan de estudios es flexi- THE CHAIRHOLDER, HELPING THE CHILDREN INITIATIVE PROFESSOR OF PEDIATRICS UNIVERSITY OF COLORADO SCHOOL OF MEDICINE CHILDREN’S HOSPITAL CHAIR IN GENERAL PEDIATRICS DENVER, COLORADO, EE.UU. Jacobo A.Tieffenberg, MD, MS, MPH PRESIDENTE,ASOCIACIÓN CIVIL DE INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO EN SALUD (ACINDES) INTERNATIONAL FELLOW,AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS BUENOS AIRES,ARGENTINA Bonnie Petrauskas JOHNSON DIRECTOR, CORPORATE CONTRIBUTIONS AND COMMUNITY RELATIONS & JOHNSON PEDIATRIC INSTITUTE, L.L.C. NEW BRUNSWICK, NEW JERSEY, EE.UU. Contenidos M DULO 1 Uso de tasas. Signos vitales de una comunidad Los desastres y sus efectos en la población: Conceptos fundamentales SECCIÓN II - EVALUACIÓN DE LA SALUD DE LA POBLACIÓN Y VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES DE EMERGENCIA Julia A. Lynch y Stephen Berman Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 SECCIÓN I - DEFINICIONES ¿Qué es un desastre? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Clasificación de los desastres . . . . . . . . . . . . . . – Desastres naturales . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Desastres causados por el hombre . . . . . Poblaciones desplazadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fases de los desastres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Fase de planificación . . . . . . . . . . . . . . . . . – Fase de respuesta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Fase de recuperación . . . . . . . . . . . . . . . . – Fase de mitigación y prevención . . . . . . . . Efectos de los desastres . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 5 6 7 8 9 11 11 11 11 12 SECCI N II - MORTALIDAD Gravedad de un desastre . . . . . . . . . . . . . . . . . Víctimas vulnerables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Causas de mortalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 14 15 SECCIÓN III MEDIDAS FUNDAMENTALES DE ASISTENCIA Medidas fundamentales de asistencia . . . . . . . . 19 SECCIÓN IV - ORGANIZACIONES Organizaciones que pueden ayudar en emergencias humanitarias . . . . . . . . . . . . Organizaciones gubernamentales . . . . . . . . . . . Organizaciones no gubernamentales . . . . . . . . Coordinación de las organizaciones . . . . . . . . . RESUMEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . RESOLUCIÓN DEL CASO . . . . . . . . . . . . . . . . . APÉNDICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 22 25 28 29 29 30 31 M DULO 2 Medicina preventiva en emergencias humanitarias Douglas A. Lougee y Ángela Gentile Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 SECCIÓN I - RECOLECCIÓN Y APLICACI N DE DATOS ESTADŒSTICOS DE LA POBLACIÓN Medicina preventiva. La salud pública como esquema de pensamiento . . . . . . . . . . . . ¿Cómo se evalúa una población? . . . . . . . . . . . Datos demográficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Condiciones sanitarias antes del desastre . . . . Evaluación de las necesidades de emergencia . – Agua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Estado nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Refugio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Salubridad básica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Condiciones ambientales locales . . . . . . . – Necesidades sanitarias . . . . . . . . . . . . . . . Evaluación del sistema de atención de salud . . Establecimiento de un sistema de vigilancia de morbimortalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . Estado de otros recursos de la comunidad . . . – Recursos de transporte y de comunicación – Seguridad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 41 42 42 43 43 45 45 45 45 46 46 46 46 47 SECCIÓN III - PRIORIDADES DE INTERVENCIÓN LUEGO DE UN DESASTRE Formas de transmisión de las enfermedades . . – Contacto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Fuente común . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Transmisión aérea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Transmisión por vectores . . . . . . . . . . . . . Prioridades de la salud pública . . . . . . . . . . . . . – Proveer agua potable segura . . . . . . . . . . – Control de las excretas humanas . . . . . . . – Protección de los suministros de alimentos – Control de vectores . . . . . . . . . . . . . . . . . – Proveer refugio adecuado . . . . . . . . . . . . . 48 49 49 49 49 50 51 51 52 52 53 SECCIÓN IV - IMPLEMENTACIÓN DEL CICLO DE VIGILANCIA PARA ORIENTAR EL USO DE RECURSOS Ciclo de vigilancia: una herramienta poderosa para la salud pública . . . . . . . . . . . . . . . . . Función de los pediatras en medicina preventiva después de un desastre en su comunidad RESUMEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RESOLUCIÓN DEL CASO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . REVISIÓN DEL MÓDULO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . APÉNDICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M DULO 3 37 38 Planificación y triage en la escena del desastre Ciro Ugarte, Jacobo A.Tieffenberg y Lou E. Romig 54 55 57 57 58 59 60 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 SECCIÓN I - PLAN LOCAL DE EMERGENCIAS Evaluación de riesgos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La comunidad. Plan local de emergencias . . . . . Conceptos fundamentales de planificación . . . Componentes básicos de un plan de emergencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Análisis de la situación . . . . . . . . . . . . . . . . – Hipótesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Objetivos y metas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Organización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Roles y responsabilidades . . . . . . . . . . . . . – Comunicación y coordinación . . . . . . . . . – Capacitación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Recursos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coordinación del plan local de emergencias . . 68 68 69 69 69 69 69 69 70 70 70 70 71 SECCIÓN II - NIVELES DE PLANIFICACIÓN Planificación Planificación Planificación Planificación Planificación en la familia . . . . . . . . . . . . . . . . . . por parte del personal médico . . por parte de las escuelas . . . . . . . médica para los refugios . . . . . . . en los hospitales . . . . . . . . . . . . . . 72 73 74 75 76 SECCIÓN III - SISTEMA DE ATENCIÓN DE VÍCTIMAS EN MASA Atención médica en un incidente con víctimas en masa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Actividades en el lugar del siniestro . . . . . . . . . – Seguridad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Comunicación y documentación . . . . . . . – Atención de las víctimas . . . . . . . . . . . . . . – Triage: Fundamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . – Clasificación del triage médico . . . . . . . . . – Triage de niños . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Organización del traslado . . . . . . . . . . . . . . . . . – Control del flujo de víctimas: El principio de la noria . . . . . . . . . . . . . . . Organización hospitalaria . . . . . . . . . . . . . . . . – Recepción de las víctimas . . . . . . . . . . . . . – Áreas de tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . RESUMEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RESOLUCIÓN DE LOS CASOS . . . . . . . . . . . . . . . REVISIÓN DEL MÓDULO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . APÉNDICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 82 82 82 83 85 86 87 88 89 89 90 90 91 92 93 94 96 M DULO 4 Politraumatismo pediátrico Joseph Wathen, Kristen Crossman y Mario Acosta Bastidas Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 SECCI N I - RESPUESTA ANTE UN DESASTRE ¿Qué componentes debe incluir un plan para una situación de desastre? . . . . . . . . . . . . Personal disponible . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Equipamiento pediátrico específico . . . . . . . . . Comunicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seguridad en la escena del desastre y traslado ¿Qué riesgos existen en la escena de desastre? 105 106 106 106 106 108 SECCIÓN II - EVALUACIÓN DEL NIÑO CON TRAUMA Atención global del niño con trauma . . . . . . . . ¿Cuáles son las consideraciones particulares en los pacientes pediátricos? . . . . . . . . . . ¿Cómo evaluar al niño con trauma? . . . . . . . . . Evaluación primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Vía aérea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Respiración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Circulación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Estado de conciencia . . . . . . . . . . . . . . . . . – Exposición/entorno . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evaluación secundaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Puntuación del politraumatismo pediátrico . . . ¿Cuáles son las lesiones traumáticas más frecuentes en los niños? . . . . . . . . . . . . . . – Traumatismo craneoencefálico . . . . . . . . . – Lesiones torácicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Trauma abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Lesiones de los miembros . . . . . . . . . . . . 110 111 111 112 112 112 113 113 113 114 115 115 115 117 119 119 SECCIÓN III - LESIONES TRAUMÁTICAS SEGÚN EL TIPO DE DESASTRE Quemaduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Fisiopatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Circulación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Estimación de la extensión de las quemaduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Rehidratación oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – ¿Cómo es el cuidado inicial de las lesiones por quemaduras? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Situaciones especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Lesión eléctrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Lesión química . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Lesión con alquitrán . . . . . . . . . . . . . . . . . Lesiones por explosiones . . . . . . . . . . . . . . . . . ¿Cuáles son los tipos de lesiones asociadas a explosiones? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Lesión primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Lesión secundaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Lesión terciaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Lesiones diversas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Lesiones craneales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Lesiones abdominales . . . . . . . . . . . . . . . . 122 122 124 124 127 127 128 128 128 128 128 129 129 129 129 129 130 130 – Lesiones oculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 – Lesiones en el oído . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 – Otras lesiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Lesiones por aplastamiento . . . . . . . . . . . . . . . 131 RESUMEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 RESOLUCIÓN DE LOS CASOS . . . . . . . . . . . . . . 136 REVISIÓN DEL MÓDULO . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 APÉNDICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 – Diagnóstico del paludismo . . . . . . . . . . . . – Vigilancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Quimioprofilaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Presentación clínica del paludismo . . . . . . – Tratamiento del paludismo típico, no complicado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Tratamiento del paludismo grave y complicado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dengue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Tratamiento del dengue . . . . . . . . . . . . . . . M DULO 5 SECCIÓN V - OTROS CASOS QUE REQUIEREN ATENCI N EN LA ESCENA DEL DESASTRE Atención de las infecciones prevalentes en los niños tras un desastre Stephen Berman, Julia A. Lynch y Ángela Gentile Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 SECCI N I - ATENCI N INTEGRADA A LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA (AIEPI) ¿Qué es AIEPI? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Recomendaciones de la estrategia AIEPI . . . . . Evaluación de los niños enfermos . . . . . . . . . . Signos de riesgo que deben ser investigados como rutina en todos los niños . . . . . . . 141 142 144 144 146 147 147 147 148 148 149 SECCIÓN III - INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS Infecciones respiratorias agudas: el paciente con tos o dificultad respiratoria . . . . . . . – Frecuencia respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . – Tiraje subcostal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Estridor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Sibilancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Clasificación de los niños con tos o dificultad respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . – Antibióticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Problemas del oído . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Evaluación clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Clasificación de los problemas del oído . . 150 151 151 151 151 152 152 152 153 153 160 162 164 165 165 166 166 Tétanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Situaciones específicas que requieren profilaxis – Tos ferina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Difteria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Enfermedad meningocócica . . . . . . . . . . . . Recomendaciones para la evaluación y el manejo de un brote de enfermedad meningocócica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 168 168 169 169 171 SECCIÓN VII - INFECCIONES EN LACTANTES DE 0 A 2 MESES Evaluación del lactante enfermo de 0 a 2 meses de edad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Clasificación del lactante de 0 a 2 meses con enfermedad grave o posible infección bacteriana grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento de los lactantes de 0 a 2 meses con infección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RESUMEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . RESOLUCIÓN DE LOS CASOS . . . . . . . . . . . . . . REVISIÓN DEL MÓDULO . . . . . . . . . . . . . . . . . . APÉNDICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 174 176 177 177 178 179 181 M DULO 6 Diarrea y deshidratación Clifton Yu, Douglas A. Lougee y Jorge R. Murno Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 SECCIÓN I - ENFERMEDADES DIARREICAS SECCIÓN IV - ENFERMEDADES FEBRILES: PALUDISMO, DENGUE Características e incidencia del paludismo . . . . 157 SECCIÓN VI - VACUNAS EN SITUACIONES DE DESASTRE SECCIÓN II - SARAMPI N ¿Cuál es el impacto del sarampión? . . . . . . . . . – Importancia de la vacunación . . . . . . . . . . Vitamina A y sarampión . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Diagnóstico de sarampión . . . . . . . . . . . . . – Complicaciones del sarampión . . . . . . . . . – Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¿Cómo prevenir las complicaciones del sarampión? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Meningitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Manifestaciones clínicas de la meningitis . – Tratamiento de la meningitis . . . . . . . . . . . 155 156 156 156 154 Definición de diarrea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipos de diarreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 190 Tratamiento de la diarrea acuosa aguda . . . . . . Tratamiento de la diarrea aguda con sangre . . – Disentería bacteriana . . . . . . . . . . . . . . . . – Disentería amebiana . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento de la diarrea persistente . . . . . . . Tratamiento de la giardiasis . . . . . . . . . . . . . . . Cólera epidémico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Tratamiento del cólera . . . . . . . . . . . . . . . 190 191 191 192 193 194 194 195 SECCIÓN II - DIARREA EN LACTANTES DE O A 2 MESES Diarrea persistente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diarrea con sangre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 197 SECCIÓN III - DESHIDRATACIÓN Tipos de deshidratación . . . . . . . . . . . . . . . . . . Grado de deshidratación . . . . . . . . . . . . . . . . . – Deshidratación hipertónica . . . . . . . . . . . . Tratamiento de la deshidratación . . . . . . . . . . . – Terapia de rehidratación oral . . . . . . . . . . – Base fisiológica de la TRO . . . . . . . . . . . . . – Ventajas de la TRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Composición de la solución de rehidratación oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Contraindicaciones de la TRO . . . . . . . . . Tratamiento de la deshidratación por diarrea según la estrategia AIEPI . . . . . . . . . . . . . Organización de unidades de TRO en situaciones de desastre . . . . . . . . . . . . . . Plan A. Tratar la diarrea en casa . . . . . . . . . . . . Plan B. Tratar la deshidratación . . . . . . . . . . . . Plan C. Tratar rápidamente la deshidratación grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RESUMEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . RESOLUCIÓN DEL CASO . . . . . . . . . . . . . . . . . REVISIÓN DEL MÓDULO . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 199 200 201 201 201 201 203 204 205 205 206 207 208 209 209 210 211 M DULO 7 Parto y cuidado inmediato del recién nacido 215 SECCI N I - PARTO Y ATENCI N NEONATAL INMEDIATA Previsión, reconocimiento y tratamiento . . . . . – Previsión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Reconocimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Tratamiento de reanimación . . . . . . . . . . . Otras maniobras de reanimación neonatal . . . – Evaluación para determinar la necesidad de otras intervenciones de reanimación . 224 224 224 224 224 224 226 226 227 227 227 227 228 228 228 228 228 228 228 228 228 SECCIÓN II - ICTERICIA William J. Keenan, Enrique Udaeta y Mariana López Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Respiración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Frecuencia cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Color . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Ventilación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – ¿Cuáles son las indicaciones para la ventilación con presión positiva? . . . . . . . – ¿Cuáles son los elementos que permiten la ventilación con presión positiva? . . . . . – ¿Cómo se administra la presión positiva? . – ¿Qué sucede si la ventilación con bolsa-máscara no es eficaz? . . . . . . . . . . . – ¿Qué sucede si se prolonga la necesidad de ventilación con bolsa-máscara? . . . . . . Masaje cardíaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – ¿Cuándo se debe comenzar el masaje cardíaco? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – ¿Cómo se realiza el masaje cardíaco? . . . . – ¿Cómo se coordina la ventilación con presión positiva con el masaje cardíaco? Otras preguntas frecuentes respecto a la reanimación neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . – ¿Cuán rápido se debe comenzar la reanimación? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – ¿Cuán rápido se debe comenzar el masaje cardíaco? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – ¿Son perjudiciales los retrasos o las interrupciones en la reanimación? . . . . . . – ¿Existen indicaciones para no comenzar la reanimación? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Si se ha realizado la reanimación y los tratamientos que mantienen la vida parecen luego indeseables, ¿se pueden suspender estos tratamientos? . . . . . . . . – ¿Cuánto tiempo se deben mantener las maniobras de reanimación si el paciente no muestra respuesta? . . . . . . . . . . . . . . Conducta luego de la reanimación neonatal . . 217 217 221 221 224 224 Ictericia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Evaluación del neonato con ictericia . . . . RESUMEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RESOLUCIÓN DEL CASO . . . . . . . . . . . . . . . . . REVISIÓN DEL MÓDULO . . . . . . . . . . . . . . . . . . M DULO 8 Nutrición y desnutrición Teresa M. Kemmer, Clifton Yu, Andrew J. Bauer y Julia A. Lynch 230 230 233 233 234 235 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 REVISIÓN DEL MÓDULO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . APÉNDICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 242 M DULO 9 242 243 244 Brian Stafford, David Schonfeld, Lea Keselman y Carmen López Stewart SECCIÓN I - EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Evaluación inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evaluación en la fase de recuperación . . . . . . . . Evaluación antropométrica de la población infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Índices antropométricos . . . . . . . . . . . . . . . Tablas de referencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SECCIÓN II - CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA DESNUTRICIÓN Tipos de desnutrición calórico-proteica . . . . . . Síndrome de realimentación . . . . . . . . . . . . . . . . SECCIÓN III - DEFICIENCIAS DE MICRONUTRIENTES Deficiencia de vitamina A . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Suplemento de vitamina A . . . . . . . . . . . . . . Deficiencia de hierro (anemia ferropénica) . . . . – Suplemento de hierro para prevenir y tratar la anemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Deficiencia de zinc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medidas generales para tratar las deficiencias de micronutrientes en desastres . . . . . . . . . . 248 251 252 252 253 255 SECCIÓN IV - EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL MEDIANTE LA ESTRATEGIA AIEPI Desnutrición o anemia graves . . . . . . . . . . . . . . . Desnutrición o anemia moderadas . . . . . . . . . . . Estado nutricional normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 260 261 SECCIÓN V - PROGRAMAS DE ALIMENTACIÓN EN SITUACIONES DE DESASTRE Lactancia materna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Programas alimentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Programa alimentario general . . . . . . . . . . . – Programas de alimentación terapéutica . . . – Programas de alimentación suplementaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 263 263 264 265 SECCIÓN VI - ESTADO NUTRICIONAL DE LACTANTES DE 0 A 2 MESES Estado nutricional y problemas en la alimentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Causas de adelgazamiento . . . . . . . . . . . . . . – Evaluación del estado nutricional en menores de 2 meses . . . . . . . . . . . . . . . . . – Clasificación de los problemas de nutrición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RESUMEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . RESOLUCIÓN DE LOS CASOS . . . . . . . . . . . . . . Impacto emocional de los desastres en los niños y las familias Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 247 266 266 266 268 270 271 273 274 276 283 SECCIÓN I – VULNERABILIDAD EMOCIONAL DE LA POBLACIÓN INFANTIL Y ADOLESCENTE EN SITUACIONES DE DESASTRE Características individuales que influyen sobre la vulnerabilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Edad o etapa evolutiva del niño . . . . . . . . . . – Grado de dependencia de los adultos de la familia o de las personas a cargo . . . . . . – Sexo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Salud física y mental previa . . . . . . . . . . . . . – Capacidad de adaptación o recuperación . . Factores que influyen en el impacto emocional del desastre sobre los niños . . . . . . . . . . . . – Tipo, magnitud y duración del desastre . . . . – Exposición directa al desastre . . . . . . . . . . . – Percepción de una posible amenaza a la propia vida o a la de un ser querido . . . . . – Separación de las personas a cargo . . . . . . – Lesión física . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Efectos sobre los padres o adultos a cargo – Recursos internos de la familia: relaciones y comunicación entre sus miembros . . . . . . – Exposición de los niños a los medios masivos de comunicación . . . . . . . . . . . . . . – Diferencias culturales . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Grado de desorganización y pérdida de control social en la comunidad . . . . . . . . . Respuesta de la comunidad a las necesidades de los niños afectados por un desastre . . . 285 285 285 286 286 286 286 286 287 287 287 287 287 287 287 288 288 288 SECCIÓN II – RESPUESTA EMOCIONAL INFANTIL ANTE UN DESASTRE Respuesta emocional normal . . . . . . . . . . . . . . . . Etapas de la respuesta emocional normal de los niños ante un desastre . . . . . . . . . . . . . . . . Reacción al estrés grave y trastornos de adaptación (F43), reacción al estrés agudo (F43.0) y trastorno de estrés postraumático (F43.1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Reexperimentación del suceso traumático 289 289 290 290 – Conductas de evitación y embotamiento . . – Síntomas de excitación . . . . . . . . . . . . . . . . – Otros síntomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TEPT en la etapa preescolar . . . . . . . . . . . . . . . . TEPT en la etapa escolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TEPT en la adolescencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trastornos depresivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trastornos de ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conducta desafiante y agresiva . . . . . . . . . . . . . . Otras manifestaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 291 292 292 292 292 292 293 293 293 Exposición a sustancias tóxicas Kathy L. Leham-Huskamp,William J. Keenan y Anthony J. Scalzo 321 SECCIÓN I – VULNERABILIDAD DE LOS NIÑOS 295 296 298 300 301 302 303 303 304 SECCIÓN IV – PREVENCIÓN Y DETECCIÓN DE PROBLEMAS DE SALUD MENTAL ¿Cómo pueden los pediatras detectar las condiciones, intervenir y ayudar a atenuar el impacto emocional de un desastre en la población infanto-juvenil? . . . . . . . . . . . . – Intervención antes del desastre . . . . . . . . . . – Intervenciones durante el desastre . . . . . . . – Intervenciones después del desastre . . . . . ¿Cuándo buscar ayuda profesional? . . . . . . . . . . . RESUMEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 313 314 315 M DULO 10 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SECCIÓN III – INTERVENCIONES ESPECÍFICAS SEGÚN LAS ETAPAS EVOLUTIVAS Intervenciones para trastornos emocionales de niños expuestos a situaciones de desastre Notificación de muerte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Principales síntomas y asesoramiento según la edad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Niños menores de doce meses . . . . . . . . . . – Niños en edad preescolar . . . . . . . . . . . . . . – Niños en edad escolar . . . . . . . . . . . . . . . . . – Adolescentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Intervenciones en la escuela . . . . . . . . . . . . Intervención inicial y respuesta a una crisis para los niños y sus familiares . . . . . . . . . . . . . . BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . RESOLUCIÓN DE LOS CASOS . . . . . . . . . . . . . . . REVISIÓN DEL MÓDULO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . APÉNDICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La vulnerabilidad de los niños . . . . . . . . . . . . . . 323 SECCIÓN II – RESPUESTA FRENTE A LAS SITUACIONES DE DESASTRE TOXICOLÓGICO Preparación para un desastre toxicológico . . . Prioridades en la respuesta a una situación de desastre toxicológico . . . . . 324 324 SECCIÓN III – EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL Niveles de protección de los equipos para el personal de rescate . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 SECCIÓN IV – ABORDAJE GENERAL DEL PACIENTE EXPUESTO A TÓXICOS Descontaminación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 SECCIÓN V – DESASTRES NATURALES 306 306 307 307 308 310 Terremotos y erupciones volcánicas . . . . . . . . Incendios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tóxicos frecuentes en desastres naturales . . . – Monóxido de carbono . . . . . . . . . . . . . . . – Cianuro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Venenos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 334 334 334 335 336 SECCIÓN VI – DESASTRES CAUSADOS POR EL HOMBRE Exposición a agentes químicos . . . . . . . . . . . . – Cuadro clínico de la intoxicación por gas cloro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exposición a agentes biológicos . . . . . . . . . . . Exposición a material radiactivo . . . . . . . . . . . . – Terapia con ioduro de potasio . . . . . . . . . 337 342 343 343 346 1 M Ó D U L O 1 Los desastres y sus efectos en la población: Conceptos fundamentales Julia A. Lynch | Stephen Berman 1 Los desastres y sus efectos en la población: Conceptos fundamentales Col. Julia A. Lynch, MD, FAAP Stephen Berman, MD, FAAP INTRODUCCIÓN “La experiencia es una maestra dura. Primero nos pone a prueba y después nos enseña.” — Vernon Law Los desastres son en gran medida inevitables y se encuentran más allá de nuestro control. Sin embargo, podemos prepararnos para las consecuencias de estos eventos y así reducir el sufrimiento que causan a las poblaciones humanas, en especial, a nuestra propia comunidad. La preparación comienza con el conocimiento y la comprensión. Este módulo presenta el vocabulario y los conceptos básicos relacionados con los tipos de desastre, sus efectos frecuentes, y las organizaciones nacionales e internacionales más comprometidas en la asistencia para desastres. Al finalizar este módulo podremos definir algunas medidas esenciales de asistencia ante una emergencia que pueden ayudar a organizar la respuesta individual y comunitaria. Los pediatras cumplen una función esencial en la preparación para desastres ya que los niños son una de las poblaciones más vulnerables y tienen necesidades fisiológicas, psicológicas y de desarrollo particulares. A partir de la práctica clínica, los pediatras son expertos en la naturaleza especial del niño y tienen la obligación profesional de abogar por la salud, la seguridad y el bienestar de los lactantes, los niños, los adolescentes y los adultos jóvenes. Por esto, a medida que lee este módulo, reflexione sobre el rol que puede cumplir como profesional de la salud y como representante de las necesidades de los niños en la planificación previa a un desastre. SECCIÓN 1 / DEFINICIONES DEFINICIONES OBJETIVOS ● ● Conocer los eventos que pueden ocasionar desastres y emergencias humanitarias. Comprender los factores individuales y sociales asociados con vulnerabilidad y pronósticos adversos. CASO 1. Le informan que se produjo una inundación que afecta a toda la zona ribereña de una ciudad importante en una de las provincias de su país. De acuerdo con el último censo poblacional, en esa zona residen alrededor de 200.000 personas de bajo nivel socioeconómico. ● ● ¿Qué características permiten definir este evento como un desastre? ¿De qué tipo de desastre se trata? Continúa en pág. 11 ¿Qué es un desastre? Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS), un desastre es un evento por lo general súbito e inesperado, que provoca muertes y profundas alteraciones entre las personas y los objetos afectados, perjudica la salud de la población, causa destrucción o pérdida de los bienes de la comunidad y/o daños graves al medio ambiente. Debido a esta situación, se alteran los patrones normales de vida, lo que genera miseria, desamparo, sufrimiento y efectos adversos en la estructura socioeconómica de una región o un país y el medio ambiente, hasta tal punto que es necesaria la asistencia y la intervención externa inmediata. Aunque existen muchas definiciones de un desastre (Cuadro 1), hay tres factores comunes a todas: – un evento o fenómeno que representa un trauma para una población o un medio ambiente – un punto o una característica vulnerable que soporta el peso del evento traumático – la incapacidad de los recursos locales de afrontar los problemas provocados por el fenómeno o evento. Identificar estos factores tiene consecuencias prácticas para la preparación de la comunidad. Para que un evento adverso o fenómeno cause daños, debe encontrar cierta vulnerabilidad en la población o comunidad afectadas; reconocer esto será la base para una intervención adecuada (Figura 1). Clasificación de los desastres Los desastres se pueden subdividir en dos amplias categorías (Cuadro 2): - causados por fuerzas naturales - causados por el hombre Para que un evento adverso o fenómeno cause daños, debe encontrar cierta vulnerabilidad en la población o comunidad afectadas; reconocer esto será la base para una intervención adecuada. Los desastres se pueden subdividir en dos amplias categorías: causados por fuerzas naturales o por el hombre. SECCIÓN 1 / DEFINICIONES 6 CUADRO 1. Definiciones de desastres “Un desastre es una crisis por una falla en la interacción entre los humanos y su medio físico o social. Las situaciones de desastre sobrepasan la capacidad de los individuos y de las sociedades para afrontar la adversidad.” HDI, From Disaster Relief to Development, Studies on Development, No 1 (Ginebra: Instituto Henry Dunant, 1988), p. 170. “Un desastre es la convergencia de dos factores en un momento y un lugar determinados: riesgo y vulnerabilidad.” G. Wilches-Chaux, “La vulnerabilidad global”, en Herramientas para la crisis: Desastres, ecologismo y formación profesional (Popayan, Colombia: Servicio Nacional de Aprendizaje [SENA], Sept. 1989). “Un desastre tiene lugar cuando los efectos destructivos de las fuerzas naturales o humanas superan la capacidad de una región o una comunidad para satisfacer la demanda de atención de la salud.” Mothershead JL et al. Disaster Planning. Disponible en: http://www.emedicine.com/emerg/topic718.htm “Un desastre puede definirse como la alteración grave del funcionamiento de una sociedad, que causa muertes y pérdidas materiales y/o del medio ambiente cuando estas exceden la capacidad de la población afectada para manejar la situación sólo mediante sus recursos.” Bryce, C.P. Stress management in disasters, Washington D.C, OPS, 2001. Desastres naturales Los desastres naturales se deben a fuerzas naturales, como terremotos, erupciones volcánicas, huracanes, incendios, tornados o temperaturas extremas. Se pueden subdividir en eventos de impacto repentino, como los terremotos y los tsunamis, y los de génesis progresiva, como las sequías que conllevan hambrunas. Estos eventos, por lo general repentinos, pueden tener efectos de gran envergadura. Por ejemplo, en diciembre de 2004 más de 200.000 personas murieron por un tsunami en el sur de Asia. Como sigue siendo muy difícil predecir con exactitud los cambios climáticos y geológicos que pueden causar un desastre, la preparación para este tipo de eventos aún es un gran desafío. En América también han ocurrido recientemente importantes desastres naturales (Cuadro 3). La incapacidad de predecir de forma precisa este tipo de eventos enfatiza la necesidad de que los países cuenten con planes de respuesta a los desastres para movilizar rápida y eficientemente los recursos adecuados. Se debe crear una estructura de organización bien definida para coordinar la asistencia nacional e internacional. Si FIGURA 1. Componentes de un desastre FENÓMENO • Sequías • Erupciones volcánicas • Inundaciones • Terremotos • Ciclones X VULNERABILIDAD • Humana • Económica • Social • Ecológica • Política • Legal Adaptado de: International Committee of the Red Cross. Handbook on War and Public Health, ICRC, 1996. = IMPACTO SECCIÓN 1 / DEFINICIONES CUADRO 2. Tipos de desastres Desastres naturales • Huracanes o ciclones • Tornados • Inundaciones • Avalanchas o aludes de lodo • Tsunamis • Tormentas de hielo o granizo • Sequías • Incendios forestales • Terremotos • Epidemias Desastres causados por el hombre Desastres tecnológicos o industriales • Derrames de materiales peligrosos • Explosiones accidentales • Colisiones de vehículos, derrumbes de puentes o resquebrajamiento de caminos • Apagones Terrorismo/ Violencia internacional • • • • • • • • Bombas o explosiones Liberación de sustancias químicas Liberación de agentes biológicos Liberación de agentes nucleares Disparos múltiples o masivos Violencia relacionada con cultos Motines Incendios intencionales Emergencias complejas • Conflictos o guerras • Actos genocidas Adaptado de: “Manejo de catástrofes”, en APLS, Jones & Bartlett Publishers, 2006. bien en ciertas regiones del mundo se ha avanzado de manera significativa en las condiciones sanitarias y la respuesta a desastres, los países en desarrollo siguen siendo muy vulnerables debido a la fragilidad de su economía y de su infraestructura de transporte y atención sanitaria. Desastres causados por el hombre Los desastres causados por el hombre son aquellos que tienen como principales causas directas ciertas acciones humanas iden- CUADRO 3. Desastres naturales en América en 2007 Alud de lodo Brasil, enero de 2007 Epidemia Paraguay, brote de dengue, febrero de 2007 Huracanes Huracán Félix, septiembre de 2007 Huracán Dean, agosto de 2007 Inundaciones Colombia, mayo de 2007 Uruguay, mayo de 2007 Argentina, febrero y marzo de 2007 Haití, marzo de 2007 Bolivia, enero de 2007 Perú, enero de 2007 Ola de frío Perú, junio de 2007 Terremoto Perú, agosto de 2007 Tornado Estados Unidos, febrero de 2007 Volcanes Colombia, Nevado del Huila, abril de 2007 Montserrat, enero de 2007 Adaptado de: www.reliefweb.int tificables, deliberadas o no. Se pueden subdividir en tres grandes categorías: Desastres tecnológicos La industrialización sin controles y los bajos estándares de seguridad aumentan el riesgo de desastres industriales. Algunos ejemplos son la fuga radiactiva de una planta nuclear en Chernobyl, Ucrania (1986), y la liberación de gas tóxico en una planta industrial en Bhopal, India (1984). Ambos desastres provocaron no sólo gran cantidad de muertes 7 8 SECCIÓN 1 / DEFINICIONES sino también consecuencias a largo plazo en la salud de la población afectada. Las emergencias humanitarias complejas suelen causar gran cantidad de muertes. Terrorismo/violencia La amenaza del terrorismo también ha aumentado debido al uso extendido de tecnología que utiliza agentes nucleares, biológicos y químicos para desarrollar armas de destrucción masiva. Los profesionales que deben responder a desastres de este tipo con mucha frecuencia no están entrenados de forma adecuada, por lo que varias organizaciones nacionales e internacionales están desarrollando programas de entrenamiento para este tipo de eventos. Emergencias complejas El término “emergencia compleja” se utiliza habitualmente para describir la emergencia humanitaria que sigue a una guerra civil o internacional. En estas situaciones, grandes poblaciones se desplazan de sus hogares debido a la falta de seguridad personal y al daño provocado en la infraestructura básica como la electricidad, las condiciones sanitarias y la distribución de comida y agua. Además, las comunidades pueden quedar desamparadas y aisladas en sus hogares sin acceso a la asistencia. Estos escenarios se caracterizan por el colapso de la infraestructura social y física, incluidos los sistemas de salud. En general, toda respuesta a la emergencia se lleva a cabo en un complicado ambiente político y de seguridad. Desde mediados de la década de 1990, la cantidad de guerras civiles por conflictos étnicos ha aumentado en el mundo (Figura 2). En los conflictos modernos, se registra mayor cantidad de muertes (90%) entre los no combatientes civiles a causa de lesiones físicas directas y del impacto de la guerra sobre la salud pública (Figura 3). Las emergencias humanitarias complejas suelen causar gran cantidad de muertes. La Tabla 1 muestra la cantidad estimada de muertes entre los civiles en varias crisis recientes, que todavía están en curso. Poblaciones desplazadas Debido a los desastres naturales y a las emergencias complejas, muchas personas pueden verse forzadas a dejar sus hogares. El Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los refugiados (ACNUR) se dedica específicamente a registrar y asistir a poblaciones y personas desplazadas. FIGURA 2. Cantidad de desastres naturales y de emergencias complejas en todo el mundo entre 1985 y 1995 Emergencias complejas Desastres naturales Adaptado de: Humanitarian and Peace Operations, NGOs and the Military IN THE Interagency Process, Memoria del Taller, OFDA. Resumen patrocinado por el Centro para Conceptos Avanzados y Tecnología. SECCIÓN 1 / DEFINICIONES 9 FIGURA 3. Proporción de muertes civiles en conflictos armados. Comparación entre las guerras mundiales y los conflictos de las décadas de 1980 y 1990 (en millones) Adaptado de: Bellamy C. The State of the World’s Children. Nueva York: Oxford University Press, 1996. Ahlstram C. Casualties of Conflict: Report for the Protection of Victims of War. Uppsala, Suecia: Depto. de Investigación de Paz y Conflicto, Universidad de Uppsala, 1991. PGM = Primera Guerra mundial; SGM = Segunda guerra mundial Esta agencia establece dos categorías de personas afectadas: los refugiados y las personas desplazadas internamente (PDI). Los refugiados huyen de sus países debido a la guerra, la violencia, el hambre o el temor cierto de persecución por razones políticas, étnicas, religiosas o de nacionalidad. Según los cálculos de 2006 del ACNUR, hay casi 10 millones de refugiados en el mundo (Tabla 2). Un individuo, al ser identificado como “refugiado”, es acreditado para recibir cierta protección según las leyes humanitarias internacionales. Las PDI dejan sus hogares por razones similares pero no cruzan las fronteras de su país. Estos individuos no reciben el mismo tipo de protección legal, por lo que puede ser mucho más difícil ayudarlos. Según los cálculos del Centro de Control de Desplazamientos Internos del ACNUR, hay 24,5 millones de PDI en todo el mundo (Tabla 3). Hay más información disponible en http://www.internal-displacement.org. Fases de los desastres Dado que la organización de la atención a un desastre se concibe como un ciclo continuo, la identificación de las siguientes cuatro fases permite establecer mejor las TABLA 1. Muertes en la población civil en emergencias humanitarias complejas recientes País Muertes Período Sudán Más de 1 millón de 1983 al presente Ruanda de 500.000 a 1 millón de 1994 al presente Camboya Más de un millón 1975-1993 Bosnia-Herzegovina 200.000 1992-1996 Adaptado de: Global Humanitarian Emergencies, 1996, sección ECOSOC de la Misión de los Estados Unidos ante la ONU. Un individuo, al ser identificado como “refugiado”, es acreditado para recibir cierta protección según las leyes humanitarias internacionales. SECCIÓN 1 / DEFINICIONES 10 TABLA 2. Población de refugiados según las regiones del ACNUR Regiones del ACNUR África Central y los Grandes Lagos Este y Cuerno de África Sur de África Oeste de África Total de África* Asia Central, Sudoeste de Asia, Norte de África y Medio Oriente América Asia y Pacífico Europa TOTAL Principios de 2006 Fin de 2006 Absoluto % 1.193.700 1.119.400 -74.300 -6,2 772.000 228.600 377.200 2.571.500 2.716.500 852.300 187.800 261.800 2.421.300 3.811.800 80.300 -40.800 -115.400 -150.200 1.095.300 10,4 -17,8 -30,6 -5,8 40,3 564.300 825.600 1.975.300 8.653.200 1.035.900 875.100 1.733.700 9.877.800 471.600 49.500 -241.600 1.224.600 83,6 6,0 -12,2 14,2 Cambio anual *Excluyendo el Norte de África. Adaptado de: UNHCR. 2006 UNHCR Statistical Yearbook. Disponible en http://www.unhcr.org/ TABLA 3. Personas desplazadas internamente: tendencias mundiales Población total de PDI por conflictos Cantidad de países afectados Continente más afectado Países con mayor cantidad de PDI Cantidad de países con conflictos que causan desplazamiento Países con desplazamientos más recientes Países con más regresos Países con las peores situaciones de desplazamiento (en orden alfabético) Cantidad estimada de PDI expuestas a graves amenazas a su seguridad física Países con gobiernos o ejércitos de ocupación, directa o indirectamente involucrados en el desplazamiento deliberado de personas 24,5 millones (diciembre de2006) Por lo menos 52 África (11,8 millones de PDI en 21 países) Sudán (5 millones), Colombia (3,8 millones), Irak (1,7 millones), Uganda (1,7 millones), RDC (1,1 millón) 23 Líbano, RDC, Irak, Sudán, Israel Sudán, Líbano, RDC, Uganda, Israel Birmania (Myanmar), Chad, Colombia, Costa de Marfil, Irak, República Centroafricana, RDC, Somalia, Sri Lanka, Sudán, Uganda 15,6 millones Birmania (Myanmar), Chad, Colombia, Costa de Marfil, Filipinas, Irak, Kenya, Líbano, Pakistán, RDC, República Centroafricana, Senegal (Darfur), Sri Lanka, Sudán, Territorios Palestinos, Uganda (Karamoja), Zimbabue 5 millones en por lo menos 11 países Cantidad estimada de PDI sin asistencia humanitaria significativa de su gobierno Cantidad estimada de PDI enfrentados con gobiernos 6 millones en por lo menos 13 países indiferentes u hostiles a sus necesidades de protección Proporción de mujeres y niños entre las PDI 70-80% PDI = personas desplazadas internamente; RDC = República Democrática de Congo Adaptado de: Internal Displacement Monitoring Centre. Internal Displacement- Global Overview of Trends and Developments in 2006. Disponible en: http://www.internal-displacement.org/ SECCIÓN 1 / DEFINICIONES prioridades y actividades de respuesta, y sistematizar las experiencias anteriores: 1. 2. 3. 4. Fase Fase Fase Fase de de de de planificación respuesta recuperación mitigación y prevención Fase de planificación La planificación comprende todas las actividades y acciones que se realizan antes de un desastre. Se debe basar en el análisis de los riesgos de una comunidad u organización de verse expuesta a un tipo específico de desastre. Todo plan debe tener en cuenta la frecuencia con que se producen los desastres específicos, el efecto previsto, la posibilidad de que haya signos de alerta o de que el desastre comience y termine repentinamente, las características de las poblaciones con mayor riesgo de verse afectadas, la cantidad y los tipos de recursos disponibles en una comunidad o estructura organizativa y la capacidad de funcionamiento autónomo, sin recursos externos, durante un período determinado. Para más información sobre planificación, ver el Módulo 3. Fase de respuesta La respuesta a un desastre abarca todas las acciones que se realizan durante el desastre e inmediatamente después de él. Esto incluye la notificación de las organizaciones involucradas en la respuesta, el establecimiento de las redes iniciales de comunicación, la búsqueda y el rescate de las víctimas, la evaluación de los daños, la evacuación, el refugio de las personas y muchas otras actividades. La fase de respuesta se prolonga hasta que las primeras víctimas hayan sido rescatadas o se consideren perdidas, y se hayan movilizado recursos suficientes para que la población pueda evaluar los daños y comenzar 11 a planificar la restauración y recuperación. Esta fase puede durar de horas a semanas. Fase de recuperación La fase de recuperación es el período durante el cual la comunidad u organización afectada dedica sus esfuerzos a restablecer su autosuficiencia. Ésta es la fase de la nueva planificación comunitaria, la reconstrucción y el restablecimiento de las infraestructuras de gobierno y servicios públicos. La población afectada comienza a recuperar las condiciones de salud previas al desastre y el apoyo externo se va retirando gradualmente. Fase de mitigación y prevención Esta fase tiene lugar durante el período de ausencia de desastre. En esta etapa se analizan todos los aspectos del manejo de la emergencia para “aprender la lección” y después aplicar los resultados de este aprendizaje para prevenir futuros desastres o mitigar sus efectos. La mitigación incluye medidas preventivas y de precaución, como modificar los códigos y las prácticas en los edificios, rediseñar los servicios públicos, revisar las prácticas obligatorias de evacuaCASO (cont.) 2. El 25% de la población afectada por la inundación son niños de 0 a 12 años. Esta población es más vulnerable que otras en situaciones de desastre. ● ● ¿Qué características condicionan la vulnerabilidad de los niños? ¿Qué intervenciones específicas son necesarias para disminuir los efectos del desastre sobre los niños? Continúa en pág. 18 SECCIÓN 1 / DEFINICIONES 12 ción y alerta, y educar a los miembros de la comunidad. La mitigación es un procedimiento continuo, dado que las lecciones aprendidas en un desastre se incorporan a la planificación para responder al siguiente evento. ● Efectos de los desastres Los desastres afectan las comunidades de diferentes maneras. Representan una amenaza para la salud pública por varias razones (Tabla 4): ● Pueden causar una cantidad inesperada de muertes, lesiones o enfermedades en la comunidad afectada que excede la capacidad de respuesta de los servicios locales de salud, por lo que se podría requerir ayuda externa. ● Pueden destruir la infraestructura de salud y así no sólo afectar la respuesta ● ● ● inmediata sino también alterar las actividades preventivas con las consiguientes consecuencias a largo plazo en términos de incremento de la morbimortalidad. Pueden tener efectos adversos sobre el medio ambiente, lo que aumenta el riesgo de enfermedades transmisibles y peligros ambientales. Esto repercute en la morbilidad, las muertes prematuras y la calidad de vida en el futuro. Pueden afectar el comportamiento psicológico y social de la comunidad. Pueden causar escasez de alimentos con consecuencias nutricionales graves. Pueden generar grandes movimientos de población, espontáneos u organizados, hacia regiones donde los servicios de salud quizá no puedan afrontar los excesivos requerimientos. TABLA 4. Efectos comunes de los desastres Tipo de desastre Emergencia Terremoto compleja Vientos fuertes Efecto Muertes inmediatas Lesiones graves Mayor riesgo de enfermedades contagiosas Daño a los centros de salud Inundacio- Inundacio- Desliza- Erupciones nes súbitas nes gra- mientos de volcánicas duales tierra Muchas Muchas Pocas Muchas Pocas Muchas Muchas Muchas Muchas Moderadas Pocas Pocas Pocas Pocas Este riesgo existe en TODO desastre de magnitud. Las posibilidades aumentan con el hacinamiento y el deterioro de las condiciones sanitarias. Moderado Grave Grave Grave, pero Grave Grave, pero (puede ser localizado (sólo para el localizado grave si son equipamiento) un blanco militar) Daño a los sistemas Grave Grave Leve Grave Leve Grave pero de distribución localizado de agua Escasez de Grave Puede ocurrir debido a factoComún Común Infrecuente alimentos res económicos y logísticos Grandes desplazamientos de población Frecuentes Frecuentes. Probables en áreas urbanas gravemente dañadas Infrecuentes Grave Grave Infrecuente Comunes Adaptada de: Asistencia humanitaria en caso de desastres, Guía para proveer ayuda eficaz, Organización Panamericana de la Salud (OPS). Para más información, visite: www.paho.org/disasters. SECCIÓN I1 / MORTALIDAD MORTALIDAD OBJETIVOS ● ● ● Identificar la tasa cruda de mortalidad como el parámetro de gravedad del desastre. Conocer las condiciones ambientales que incrementan las tasas de morbimortalidad. Identificar las cinco causas principales de muerte en emergencias humanitarias en los países en desarrollo. Gravedad de un desastre En salud pública, la gravedad de un desastre suele evaluarse en términos del número de muertes debidas al incidente, tanto inmediatas como a largo plazo, expresadas en las tasas de mortalidad. Otras variables importantes para estimar la gravedad son la cantidad de personas afectadas y las tasas de morbilidad asociadas con el desastre. Las intervenciones adecuadas y, en especial, las medidas de saneamiento básico permiten prevenir la mayoría de las enfermedades derivadas del incidente. La gravedad del desastre dependerá, entonces, tanto de la magnitud del incidente como de la vulnerabilidad de la población. Cuanto más deficientes sean la infraestructura y el nivel de salud de la comunidad afectada antes del desastre, más vulnerable será la población y más grave el desastre. Al evaluar las secuelas de un desastre, los funcionarios de salud pública suelen describir su gravedad en términos de la cantidad de muertos mediante la tasa cruda de mortalidad (TCM). La TCM se expresa en general como la cantidad de muertes por cada 10.000 habitantes por día. Para países en desarrollo, se estima un valor de referencia de TCM de 0,4 a 0,7 muertes cada 10.000 habitantes por día. Se considera una emergencia humanitaria si hay una TCM de más de una muerte por cada 10.000 habitantes por día. Para evaluar la progresión del desastre y la efectividad de las intervenciones, es conveniente medir la TCM a intervalos de tiempo adecuados. Por ejemplo, durante el primer mes posterior a la gran afluencia de refugiados ruandeses al este de Zaire, la TCM fue 40-60 veces el valor de referencia para esa población. Las intervenciones adecuadas y, en especial, las medidas de saneamiento básico permiten prevenir la mayoría de las enfermedades derivadas del incidente. Los desastres naturales pueden causar numerosas muertes inmediatas por traumatismos. SECCIÓN II / MORTALIDAD 14 TABLA 5. Diferencias en la TCM entre el valor de referencia y la etapa crítica de un desastre Fecha País anfitrión País de origen TCM de referencia TCM de crisis Junio de 1991 Etiopía Somalia 0,6 4,7 Abril de 1991 Turquía/Irak Irak 0,2 4,2 Marzo de 1992 Kenia Somalia 0,6 7,4 Julio de 1994 Zaire Ruanda 0,6 34,0 Adaptado de: Toole MJ. Mass Population Displacement - A Global Public Health Challenge, en Infectious Disease Clinics of North America, Volumen 9;1995. Habitualmente se observa una TCM más alta en la fase inicial de un desastre. La Tabla 5 muestra las diferencias entre la TCM de referencia y la TCM máxima de poblaciones desplazadas en diversos países. En el Módulo 2, “Medicina preventiva en emergencias humanitarias”, puede encontrarse más información sobre estas medidas epidemiológicas. Víctimas vulnerables La mortalidad inmediata en desastres de cualquier tipo no afecta a un grupo etario en especial, sino que suele reflejar la distribución por edades de la población general. Sin embargo, la tasa de mortalidad relacionada con el desastre aumenta luego de forma desproporcionada entre los más jóvenes y los más viejos. La Figura 4 muestra este fenómeno en una crisis de refugiados al norte de Irak en 1991. Los niños de 0-5 años, a pesar de representar sólo el 18% de la población total de refugiados, dieron cuenta del 64% de la mortalidad global. Los grupos más vulnerables son los niños, en especial los separados de su familia; las embarazadas; las mujeres que están amamantando o viven sin sus esposos; los que viven en hogares donde las mujeres son cabeza de familia; los discapacitados y los ancianos. Además de presentar tasas de mortalidad desproporcionadamente altas, los niños separados de sus familias FIGURA 4. Distribución por edad de la población de refugiados kurdos respecto a las muertes por edad Adaptado de: Toole MJ. Mass Population Displacement - A Global Public Health Challenge, en Infectious Disease Clinics of North America, volumen 9;1995. SECCIÓN II / MORTALIDAD 15 TABLA 6. Características pediátricas vulnerables Característica pediátrica Respiratoria Riesgo especial durante un desastre El mayor volumen por minuto aumenta el riesgo de la exposición a agentes inhalatorios. Las precipitaciones nucleares y los gases más pesados se asientan más cerca del suelo y pueden afectar más gravemente a los niños. Gastrointestinal Pueden estar más expuestos a la deshidratación por vómitos y diarrea tras la exposición a la contaminación. Cutánea La mayor superficie corporal aumenta el riesgo de la exposición cutánea. La piel es más delgada y susceptible a las lesiones por quemaduras, sustancias químicas y toxinas absorbibles. La pérdida de calor por evaporación es mayor cuando la piel está húmeda o fría, de modo que es más probable la hipotermia. Endocrina Mayor riesgo de cáncer tiroideo por exposición a la radiación. Termorregulatoria Menor capacidad de manejar los problemas de temperatura con mayor riesgo de hipotermia. Madurativa Menor capacidad de escapar a los peligros ambientales o prever otros peligros. Psicológica Estrés prolongado por incidentes críticos. Susceptibilidad a la angustia por separación. Es fundamental tratar de reunir a los niños con sus familias lo antes posible y dedicar especial atención a disminuir su vulnerabilidad en todos los planes de respuesta a desastres. Adaptado de: AAP, Pediatric Education for Prehospital Professionals, Jones & Bartlett Publishers, Londres, 2006 tienen alto riesgo por diversas causas que incluyen violación, tortura, robo, explotación por trabajo infantil, tráfico de personas y reclutamiento forzado. Además, debido a ciertas características físicas y fisiológicas, los lactantes y los niños son más susceptibles a la liberación de sustancias tóxicas o a las condiciones de hacinamiento asociadas a los desplazamientos de grandes poblaciones (Tabla 6). Por lo tanto, es fundamental tratar de reunir a los niños con sus familias lo antes posible y dedicar especial atención a disminuir su vulnerabilidad en todos los planes de respuesta a desastres (Cuadro 4). Causas de mortalidad El objetivo inmediato de cualquier intervención en emergencias humanitarias es disminuir la cantidad de muertes. Aunque las emergencias complejas y los desastres naturales pueden causar muchas muertes inmediatas, en las fases posteriores a un desastre la mortalidad puede prevenirse. Existen cinco problemas médicos que, después de guerras o desastres naturales, han sido sistemáticamente identificados como las causas más importantes de mortalidad entre las poblaciones vulnerables (Cuadro 5). Las circunstancias particulares de cada desastre (clima, topografía, estructura social preexistente, condiciones físicas) afectan la proporción relativa de muertes asociadas con estas cinco causas u otras. En la Figura 5 se muestran las causas de muerte y las tasas de mortalidad de diferentes poblaciones desplazadas tras desastres naturales y conflictos armados. Aunque las emergencias complejas y los desastres naturales pueden causar muchas muertes inmediatas, en las fases posteriores a un desastre la mortalidad puede prevenirse. SECCIÓN II / MORTALIDAD 16 CUADRO 4. Medidas inmediatas para reducir la vulnerabilidad de la población pediátrica durante un desastre ● ● ● ● ● ● ● ● ● Elaborar una lista de personas vulnerables en la comunidad Proveer identificaciones visibles para todos los niños Identificar a los líderes de la comunidad –en lo posible mujeres– que puedan cuidar a una persona o a un grupo vulnerable Garantizar el cuidado y la seguridad de los refugiados Tener en cuenta a los individuos vulnerables en la planificación de los sistemas de distribución Priorizar la búsqueda de los padres o las familias de individuos solos o vulnerables por otras causas Colocar fotos de niños separados de su familia en un lugar céntrico, para facilitar su identificación Si fuera necesario utilizar campamentos o refugios, asegurarse de que estén ubicados lo más cerca posible de las áreas afectadas Ubicar juntas las familias y los grupos de vecinos CUADRO 5. Las 5 principales causas de muerte en emergencias humanitarias en países en desarrollo ● Enfermedades diarreicas y deshidratación ● Sarampión ● Paludismo ● Infecciones respiratorias agudas ● Desnutrición La desnutrición, aunque no se ha identificado como causa inmediata importante de muerte, es el factor sinérgico más importante en las altas tasas de mortalidad por enfermedades contagiosas. Un estudio sobre 41 poblaciones desplazadas (Figura 6) muestra una clara correlación CUADRO 6. Condiciones predisponentes del medio ● Alteración de fuentes de alimentos/economía ● Alteración de los servicios sanitarios ● Pérdida de ingresos ● Interrupción de los servicios de salud ● Hacinamiento ● Falta de una adecuada provisión de agua ● Pérdida de refugio entre la TCM (muerte por todo tipo de causa) y la prevalencia de desnutrición. En el contexto de un desastre, cada una de las principales causas de mortalidad está relacionada con una o más condiciones predisponentes del medio, que aumentan la incidencia de las enfermeda- SECCIÓN II / MORTALIDAD 17 FIGURA 5. Causas de muerte en niños menores de 5 años de poblaciones desplazadas por desastres naturales y guerra en Mozambique Desastres naturales Malawi, Campo de refugiados Lisungwe Adaptado de: MMWR, Vol. 41/No. RR-13, Causas principales de muerte en niños <5 años. Fuente: Informe mensual de ACNUR, MSF, IRC. TCM FIGURA 6. Tasas crudas de mortalidad (muertes por cada 1000 habitantes, por mes) según la prevalencia de desnutrición % % % % % Prevalencia de desnutrición Para más información, visite www.paho.org/disasters. des y las tasas de mortalidad por caso (Cuadro 6). Para que las intervenciones de asistencia sean efectivas, los recursos se deben orientar a prevenir y corregir estos factores predisponentes del medio, así como a tratar a los enfermos. En una conferencia de la OMS, expertos en asistencia internacional identificaron diez medidas fundamentales para la asistencia en emergencias que deben ser consideradas en la planificación de la respuesta a un desastre. Estas medidas, que se discutirán en la sección III de este módulo, no deben tomarse en un orden estricto; la prioridad que se dé a cada una dependerá de las exigencias específicas planteadas por cada situación de emergencia. Además, se deberán adaptar a la realidad particular de la región afectada. SECCIÓN III / MEDIDAS FUNDAMENTALES DE ASISTENCIA MEDIDAS FUNDAMENTALES DE ASISTENCIA OBJETIVOS Para ofrecer una respuesta adecuada es necesario considerar las necesidades particulares de cada desastre, que se deben reevaluar continuamente, tanto en el nivel local y comunitario (donde el desastre ha ocurrido concretamente), como en el nivel nacional o regional. ● Comprender las diez medidas esenciales de asistencia en emergencias (definidas por la OMS). ● Saber cómo aplicar estas medidas en la comunidad. CASO (cont.) 3. Al arribar a la zona inundada, debe decidir qué medidas tomará para atender a las víctimas. ● ● ● ¿Cuál es el primer paso? ¿Qué utilidad tienen los hospitales de campaña en esta circunstancia? ¿Cómo determina la necesidad de ayuda externa? Cada desastre o emergencia humanitaria es una situación única, determinada por el evento que lo provocó, el clima, la geografía, la cultura, la estructura social y las condiciones previas de la población afectada. Por lo tanto, las organizaciones nacionales e internacionales primero deben evaluar rápidamente la situación y resistir el impulso de responder de forma inmediata, antes de contar con la información fundamental. Las intervenciones sobre la base de especulaciones más que de información precisa obtenida en el lugar del desastre probablemente harán perder tiempo y recursos valiosos, y en último término intensificarán el sufrimiento de la población afectada. Si bien hay patrones de efectos predecibles asociados a cada tipo de desastre (Tabla 4), su gravedad y el tipo de respuesta varían en función de las condiciones locales. Para ofrecer una respuesta adecuada es necesario considerar las necesidades particulares de cada desastre, que se deben reevaluar continuamente, tanto en el nivel local y comunitario (donde el desastre ha ocurrido concretamente), como en el nivel nacional o regional. Efectos imprevistos pueden requerir atención inmediata. Por ejemplo, es poco factible que el suministro de agua segura sea afectado por una tormenta intensa o un deslizamiento de lodo. Sin embargo, si el sistema regional de purificación o la estación de bombeo se ven afectados, evitar la escasez de agua se convierte en el elemento fundamental para prevenir enfermedades y el exceso de mortalidad en la población afectada. Es importante que los recursos se utilicen de manera oportuna en los límites temporales que plantea el desastre. Por ejemplo, es probable que inmediatamente después de un terremoto la causa principal de muerte sea el trauma. Si los equipos de trauma quirúrgico y los hospitales de campaña llegan una semana después del terremoto, la mayor parte de las personas con lesiones traumáticas ya habrán muerto y un recurso de costo elevado se estará empleando con muy poco beneficio. SECCIÓN III / MEDIDAS FUNDAMENTALES DE ASISTENCIA La OMS y la OPS han desarrollado pautas para el empleo adecuado de hospitales de campaña en desastres de impacto repentino (www.paho.org/disasters). Medidas fundamentales de asistencia 1. Evaluar rápidamente la situación de emergencia y la población afectada Una evaluación debe definir con precisión las necesidades, de modo que los escasos recursos se utilicen de forma eficiente para salvar la mayor cantidad de vidas posible y atender otros intereses esenciales. Nivel nacional: equipos expertos suelen realizar las evaluaciones. Definen con rapidez la magnitud del desastre, las condiciones del medio ambiente, los daños en la infraestructura, las necesidades más importantes en cuanto a salud y nutrición, y la capacidad de respuesta local. Nivel comunitario: la respuesta inicial a las consecuencias inmediatas de un desastre se realiza principalmente con recursos locales. Las comunidades deben estar preparadas para efectuar una evaluación local de los efectos del desastre. Los profesionales de la salud deberán ser capaces de realizar una evaluación desde el punto de vista sanitario en su propia comunidad y reconocer la necesidad de compartir la información obtenida con autoridades de niveles superiores para que sea considerada en las evaluaciones regionales y nacionales. Es preciso repetir con frecuencia las evaluaciones. Se debe refinar la calidad y la especificidad de los datos durante las fases de rescate y recuperación, o cuando ocurran otros cambios importantes, como la réplica de un terremoto. En cualquier desastre importante, los administradores determinan la asignación de recur- 19 sos mediante la información recopilada en las evaluaciones. 2. Proveer refugio y ropa adecuada La exposición a las condiciones climatológicas en situaciones de desastre puede aumentar las necesidades calóricas y ocasionar la muerte. Nivel comunitario: se deben encontrar refugios transitorios para todas las personas sin hogar, en especial para las poblaciones vulnerables. Los refugios deben ser adecuados respecto al clima. Los individuos deben permanecer dentro de sus comunidades y tan cerca de sus familias como sea posible. En general, es preferible canalizar los recursos para reconstruir dentro de una misma comunidad en lugar de construir grandes campamentos o asentamientos temporales alejados de la zona del desastre. 3. Proveer alimentos adecuados Los grandes cargamentos de alimentos por lo general se calculan sobre la base de un requerimiento mínimo de 2000 Kcal por persona, por día. Nivel comunitario: las comunidades deben planificar mecanismos de distribución equitativa que consideren a los grupos vulnerables. A medida que los recursos alimentarios generales mejoran, se deben establecer programas de alimentación suplementaria y terapéutica dirigidos a individuos desnutridos. 4. Proveer servicios sanitarios elementales y agua segura Se ha establecido que la necesidad mínima de agua segura es de 3 a 5 litros/persona/ día. Nivel comunitario: el abastecimiento de agua segura, los servicios sanitarios y Los grandes cargamentos de alimentos por lo general se calculan sobre la base de un requerimiento mínimo de 2000 Kcal por persona, por día. 20 SECCIÓN III / MEDIDAS FUNDAMENTALES DE ASISTENCIA de eliminación de desperdicios deben ser restablecidos tan pronto como sea posible. Se debe tener en cuenta a los grupos vulnerables al planificar el acceso, la protección y la seguridad. 5. Instituir un programa de control de diarrea Dado que los desastres alteran la infraestructura y el sector sanitario, el aumento de las enfermedades diarreicas es un resultado previsible. Nivel comunitario: es necesario instruir de inmediato a la comunidad sobre las medidas de sanidad adecuadas en los hogares, la prevención de la diarrea y su tratamiento domiciliario, particularmente para los niños pequeños. Los centros de salud deben anticipar la necesidad de tratar casos de deshidratación mediante estrategias adecuadas de bajo costo (solución salina/terapia de rehidratación oral) y reconocer posibles casos de cólera y disentería. Muchas muertes se pueden evitar por medio de la educación sanitaria de la comunidad y el acceso a la atención primaria adecuada. 6. Vacunar contra el sarampión y administrar suplementos de vitamina A El sarampión es una causa importante de mortalidad entre poblaciones hacinadas y desplazadas con alta prevalencia de desnutrición. Por esa razón, la vacuna contra el sarampión es la única que se debe aplicar como medida preventiva de rutina inmediatamente después de un desastre. Como la deficiencia de vitamina A es frecuente y está asociada con mayor mortalidad relacionada con el sarampión, se debe considerar la distribución masiva de esta vitamina en las poblaciones vulnerables. Nivel nacional: las agencias nacionales e internacionales trabajan en conjunto para determinar si es necesario administrar la vacuna del sarampión o distribuir vitamina A tras un evento en particular. Si fuera necesario proporcionar esta vitamina a toda la población o a una parte, las autoridades nacionales se ocuparán de la logística central (cadena de frío, personal, materiales, etc.) para implementar una campaña masiva de vacunación o distribución. Nivel comunitario: el oficial de salud debe examinar de inmediato la cadena de frío de las vacunas como parte de su evaluación. Los profesionales de la salud deben vigilar la aparición de casos de sarampión y preparar un plan de vacunación y distribución de vitamina A masivas entre los grupos vulnerables de la comunidad. 7. Restablecer y mejorar la atención médica primaria En un desastre repentino, las bajas inmediatas (fase de rescate) probablemente sean víctimas de traumatismos. En la mayoría de los desastres, en comunidades vulnerables, la mayor cantidad de muertes relacionadas (por encima de la TCM de referencia) se deben a causas prevenibles en las semanas y meses posteriores al suceso. Estas muertes se pueden evitar por medio de la educación sanitaria de la comunidad y el acceso a la atención primaria adecuada. Nivel comunitario: los profesionales de la salud deben conocer los sistemas comunitarios de respuesta y de transporte en emergencias. Las actividades del sector de salud durante la fase de rescate deben apuntar a disminuir la cantidad de muertes a causa del evento (traumatismo, ahogo, etc.). Tras la fase de rescate, los recursos deben estar dirigidos a restablecer y mejorar el acceso y la calidad de la atención primaria, en especial para los grupos más vulnerables. SECCIÓN III / MEDIDAS FUNDAMENTALES DE ASISTENCIA 8. Establecer sistemas de vigilancia de enfermedades y de información sanitaria Es necesario contar con un sistema de información sanitaria y de vigilancia de enfermedades para controlar la efectividad de las intervenciones de salud y restablecer prioridades. Nivel nacional: las autoridades sanitarias usarán la información disponible para definir las prioridades iniciales en el uso de recursos escasos. Deben desarrollar pautas de vigilancia específicas para cada desastre con el fin de identificar las tendencias relevantes de morbimortalidad. Nivel comunitario: todo lugar que provea atención de salud debe organizar de inmediato un sistema sencillo y efectivo de recolección de información sanitaria según las pautas establecidas por la OMS, la OPS o el gobierno. Los profesionales a cargo deben compartir regularmente esta información con las autoridades superiores del sistema de salud. 9. Organizar los recursos humanos El impacto inicial de un desastre puede dificultar la respuesta eficaz y organizada de la población afectada. Un plan de emergencia predefinido con líderes claramente identificados puede ayudar a la comunidad local a salir adelante hasta que lleguen más recursos de ayuda externa. Nivel comunitario: es preciso tener un plan de emergencia e identificar claramente los líderes de la comunidad para: • Conducir operaciones de rescate • Evaluar (servicios de salud, transporte, alimentos, sistemas de sanidad, abastecimiento de agua, etc.) • Organizar la distribución de alimentos y agua, y el programa de sanidad • Administrar el sector de salud • Ocuparse de los cadáveres y sitios de sepultura • Identificar a menores solos u otros individuos extremadamente vulnerables (ancianos o discapacitados), y organizar un programa de personas que se encarguen de su cuidado. 10. Coordinar actividades Nivel nacional: en un desastre de gran magnitud, muchas organizaciones nacionales e internacionales tratan de realizar evaluaciones, desarrollar planes y establecer prioridades de financiamiento en los niveles nacional y regional. Los esfuerzos de ayuda más eficaces han sido resultado de la colaboración efectiva entre muchas organizaciones que aportaban sus propios conocimientos y experiencia. Sin embargo, todas estas organizaciones, en última instancia, dependerán de las evaluaciones precisas de las comunidades afectadas para tomar decisiones adecuadas y determinar la capacidad de las comunidades para desarrollar planes y proyectos que las ayuden a disminuir su sufrimiento y a restablecer la situación inicial. Nivel comunitario: se deben desarrollar planes locales de emergencias que se puedan vincular con la planificación regional y nacional, y con otras agencias. Es necesario conocer los mecanismos para comunicar la información (evaluaciones, datos de vigilancia, etc.) durante los desastres y establecer contactos con personas clave dentro y fuera de la comunidad antes del desastre. 21 S E C C I Ó N I V / O RG A N I Z AC I O N E S ORGANIZACIONES OBJETIVOS ● ● Identificar las organizaciones nacionales e internacionales que pueden responder a una emergencia humanitaria en su país. Conocer los recursos disponibles, las fortalezas y las limitaciones de estas organizaciones. Organizaciones que pueden ayudar en emergencias humanitarias Si los recursos locales son insuficientes, se requerirá la colaboración de múltiples organizaciones nacionales o multinacionales. Cada una de las organizaciones que participa tiene su propia cultura y estructura institucional, además de otras características, como la capacidad de respuesta, los recursos técnicos y logísticos y el enfoque temático o regional. Antes del evento, varias organizaciones internacionales pueden desarrollar actividades en un país. En la respuesta al desastre, estas organizaciones pueden reorientar sus recursos locales para ayudar en la emergencia. Si bien es fundamental que existan coordinación y cooperación efectivas entre las organizaciones involucradas, es muy difícil lograrlas en el ambiente caótico de una emergencia masiva. Existen principalmente dos tipos de organizaciones que se pueden involucrar en la asistencia ante un desastre: las gubernamentales y las no gubernamentales (ONG). Organizaciones gubernamentales Son dependencias que trabajan bajo la autoridad de uno o múltiples gobiernos. Las más conocidas son: Ministerios nacionales—Oficinas con rango ministerial que tienen autoridad para la planificación y la respuesta a desastres. En 1986 se realizó una conferencia regional sobre desastres a fin de que los países de América Latina y el Caribe optimizaran sus mecanismos de preparación y respuesta. Como resultado de esta conferencia, la mayoría de las naciones nombraron un coordinador de salud para desastres dentro del Ministerio de Salud. Este individuo no sólo coordina los esfuerzos de ayuda relacionados con la salud en caso de un desastre, sino que también actualiza continuamente los planes de emergencia y dirige los entrenamientos de preparación del personal de salud. Organización Panamericana de la Salud (OPS/PAHO)—Esta organización internacional de salud pública actúa como oficina regional de la OMS para toda América y proporciona recomendaciones sobre políticas de salud y asistencia técnica en la planificación y la respuesta ante desastres (Cuadro 7). Más infor- SECCIÓN IV / ORGANIZACIONES CUADRO 7. Algunas recomendaciones técnicas para desastres facilitadas por la OPS ● Temas específicos sobre desastres - Por ejemplo, los efectos comunes de tipos específicos de desastres, como las erupciones volcánicas. ● Necesidades especiales - Consideraciones especiales sobre grupos vulnerables. ● Enfermedades contagiosas - Control de vectores, conductas específicas para el cólera y la tuberculosis en el contexto de desastres. ● Seguridad de los alimentos - Indicaciones sobre preparación de alimentos y nutrición. ● Vacunación - Por ejemplo, la utilización adecuada de las vacunas contra el sarampión y la encefalitis equina en el contexto de desastres. Salud ambiental - Prevención de roedores, recomendaciones generales de salud para campamentos y asentamientos, guías para refugios temporarios. Fuente: www.paho.org ● mación disponible en: www.paho.org Organización Mundial de la Salud (OMS/WHO)—Proporciona consejo técnico y desarrolla políticas sanitarias relacionadas con desastres. Más información disponible en www.who.int/es/ UNHCR)— Organismo que provee alimentos, insumos y otros materiales a las poblaciones desplazadas, y tiene una función primordial en la protección y representación de estos grupos. Más información disponible en www.acnur.org SUMA (Sistema de Administración de Suministros Humanitarios, desarrollado por la OPS)—Esta organización facilita la recepción, el inventario y la distribución rápida de suministros y equipos humanitarios fundamentales. Ante un desastre, la OPS puede enviar personal entrenado en SUMA al país afectado para ayudar a manejar el ingreso de insumos. Programa Mundial de Alimentos (PMA/WFP)—Coordina la entrega de alimentos en regiones necesitadas en todo el mundo. Más información disponible en www.wfp.org/http://www.wfp.org/spanish Organización de las Naciones Unidas (ONU/UN)—La ONU es una organización multinacional que funciona principalmente a través de sus subdependencias que se financian en forma independiente. Más información disponible en www.un.org Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados (ACNUR/ Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (en inglés, UNICEF)— UNICEF fue formado por la Asamblea General de las Naciones Unidas para representar y proteger los derechos de los niños, ayudar a cubrir sus necesidades básicas y ofrecerles la oportunidad de que desarrollen sus posibilidades al máximo. Ante una emergencia, UNICEF se concentra en asegurar las necesidades básicas de mujeres y niños, y en proteger sus derechos fundamentales. Más información disponible en www.unicef.org 23 SECCIÓN IV / ORGANIZACIONES 24 Oficina de Coordinación de Asuntos Humanitarios (OCAH/OCHA)—En 1998, el Departamento de asuntos humanitarios de las Naciones Unidas (DHA) se reorganizó como la Oficina de Coordinación de Asuntos Humanitarios. Su función se amplió al incluir la coordinación de la respuesta humanitaria, desarrollo de políticas y defensa humanitaria. OCAH cumple con su función de coordinación principalmente por medio de la Comisión Permanente Interagencia en la que participan múltiples organizaciones, como agencias de la ONU, fundaciones, la Cruz Roja y ONG. Más información disponible en http:// ochaonline.un.org Organismos extranjeros de ayuda para desastres—El Cuadro 8 muestra algunas dependencias de gobiernos de países desarrollados que proporcionan ayuda monetaria y técnica a países afecta- dos por una emergencia humanitaria. La OPS y la OMS han desarrollado guías para ayudar a los países afectados por desastres a administrar las ofertas de donaciones de diversas organizaciones. Según datos publicados en 1999 por la OPS en Asistencia humanitaria en caso de desastres: guía para proveer ayuda eficaz, “en los países en desarrollo más avanzados, en particular en América Latina, los servicios nacionales de salud, las organizaciones voluntarias y las comunidades afectadas movilizan recursos propios para enfrentar las necesidades médicas más urgentes en la primera fase después de un desastre. La ayuda externa se limita, por lo general, a expertos altamente calificados o a equipamiento en unas pocas áreas especializadas”. Ayuda militar—Los militares, tanto locales como extranjeros, pueden movilizarse para asistir en la respuesta a desastres naturales o a emergencias complejas. Las CUADRO 8. Organizaciones extranjeras de ayuda para desastres ● Agencia de los EE.UU. para el desarrollo internacional Oficina de asistencia al exterior en casos de desastre US Aid for International Development - Office of Foreign Disaster Assistance (OFDA) http://www.usaid.gov/our_work/humanitarian_assistance/disaster_assistance ● Agencia canadiense para el desarrollo internacional Canadian International Development Agency (CIDA) http://www.jica.go.jp/worldmap/english.html ● Oficina humanitaria de la comisión europea European Commission Humanitarian Organization (ECHO) www.acdi-cida.gc.ca ● Departamento del Reino Unido para el desarrollo internacional United Kingdom Department for International Development (DFID) http://www.dfid.gov.uk ● Agencia de cooperación internacional del Japón Japan’s International Cooperation Agency (JICA) http://www.jica.go.jp/worldmap/english.html SECCIÓN IV / ORGANIZACIONES organizaciones militares son sumamente útiles en situaciones de desastre debido a ciertas características particulares: Ventajas Rapidez: pocas organizaciones pueden montar una gran respuesta logística en tan poco tiempo como las militares. Seguridad: están preparados para proteger a personas, un ambiente específico o materiales. Transporte: gracias a su flota de aviones y helicópteros, así como al equipo terrestre y naval, pueden realizar traslados con facilidad Logística: tienen práctica para mantener líneas de suministro en ambientes y situaciones difíciles. Autoridad, control y comunicación: cuentan con una estructura de organización ágil y bien definida. Autosuficiencia en el campo: cuando llegan al área del desastre pueden satisfacer por completo las necesidades de su propio personal. Unidades especializadas: suelen tener unidades especialmente entrenadas y equipadas, incluidos ingenieros, que pueden proporcionar ayuda técnica y equipos de medicina preventiva capaces de proveer rápidamente evaluaciones epidemiológicas, vigilancia, investigaciones sobre brotes, control de vectores, purificación de agua y saneamiento. Hospitales de campaña móviles y capacidad de evacuación médica: cuentan con hospitales que pueden ser útiles en ciertas circunstancias. Se pueden consultar las guías de OMS-OPS respecto del uso de hospitales de campaña móviles en desastres de impacto repentino. Desventajas A pesar de todas estas ventajas, también es posible que existan inconvenientes o limitaciones importantes para recurrir al ejército en algunos contextos: Atención médica: los hospitales de campaña están diseñados para el cuidado de las bajas en combate, es decir, la atención de heridas en adultos jóvenes sanos. En un desastre, en cambio, la principal necesidad es la atención primaria y las intervenciones de prevención para mujeres y niños. Logística: es posible que el sistema de respuesta militar no cuente con insumos adecuados para atender las enfermedades prevalentes y brindar las raciones de alimentos en situaciones de desastre. Objetivos políticos: los militares son un activo del gobierno y, además, ciertos objetivos humanitarios pueden ser utilizados para alcanzar objetivos políticos o estratégicos. La presencia del ejército en ciertos escenarios puede crear tensión en algunos sectores de la población y comprometer a los trabajadores de rescate que por su seguridad y su función deseen ser neutrales. Gastos: los activos militares son costosos. Organizaciones no gubernamentales Las ONG son organizaciones sin fines de lucro que trabajan a tiempo completo en la asistencia para el desarrollo adecuado. Miles de ONG nacionales e internacionales trabajan en todo el mundo. La mayoría son pequeñas con proyectos de desarrollo muy específicos (proveer educación, herramientas de trabajo o entrenamiento en desarrollo sostenible, etc.). Sólo unas pocas organizaciones poseen los recursos necesarios para sostener actividades orientadas a promover el desarrollo y brindar una respuesta en caso de desastre en múltiples países o regiones. Cada 25 SECCIÓN IV / ORGANIZACIONES 26 CUADRO 9. ONG más importantes y sus áreas de especialidad. Cooperativa americana para la asistencia en todo lugar (Cooperative for the American Relief Everywhere, CARE) Ayuda logística y de alimentación, administración de campamentos www.care.org ● ● Servicios católicos de asistencia (Catholic Relief Services) Distribución de alimentos www.crs.org ● Médicos sin Fronteras (Médecins sans Fronteres) Atención médica www.paris.msf.org Atención irlandesa (Irish Concern) Alimentación complementaria ● Comité de Oxford para el alivio de la hambruna (Oxford Committee for Famine Relief, OXFAM) Agua y sanidad www.oxfam.org.uk ● ● Fundación para Salvar a los Niños (Save the Children Fund) Asistencia para la alimentación y el desarrollo www.savethechildren.org.uk ● Visión Mundial (World Vision) Asistencia para la alimentación y el desarrollo www.worldvision.org Comité Internacional de Rescate (International Rescue Committe) Atención médica www.theirc.org ● ONG se especializa en áreas particulares de la asistencia en emergencias (Cuadro 9). Aunque las ONG pueden recibir contribuciones de particulares, la mayoría de sus fondos proviene de los gobiernos de los países industrializados. Estos gobiernos distribuyen su presupuesto para pro- yectos de asistencia por medio de contratos con ONG. A diferencia del Comité Internacional de la Cruz Roja, algunas ONG mantienen su “derecho a intervenir”. Esto significa que pueden operar a través de las fronteras sin una aprobación escrita de sus anfitriones. Aunque por lo general aspiran a la neutralidad de la Cruz Roja, algunas ONG pueden estar más dispuestas a denunciar las injusticias percibidas. En emergencias, estas organizaciones funcionan bien en su especialidad (provisión de agua, distribución de alimentos, etc.) pero la mayoría no puede lograr autosuficiencia en una situación de emergencia y depende de la ONU, del ejército o de otras organizaciones para su seguridad, transporte a lugares remotos, comunicación y apoyo logístico o médico para su propio personal. Las ONG tienen mayor capacidad para brindar asistencia de persona a persona debido a que es probable que hayan establecido una relación con la comunidad afectada antes del desastre y comprendan la cultura local y los asuntos de salud pública. Pueden pasar fácilmente de las operaciones de rescate a la ayuda para promover el desarrollo, y están dispuestas a comprometerse a largo plazo con el progreso y la reconstrucción de la comunidad. Comité Internacional de la Cruz Roja (CICR)—Es una organización híbrida: no es privada ni está bajo el control del gobierno. El CICR es único por las siguientes razones: su misión está definida por la ley humanitaria internacional de la Convención de Ginebra de 1949 y los dos protocolos de 1977. La organización actúa principalmente en disturbios civiles y tiene el derecho y el deber de intervenir a través de las fronteras en conflictos tanto SECCIÓN IV / ORGANIZACIONES Es fundamental reunir a los niños con sus familias lo antes posible y tomar medidas para reducir su vulnerabilidad. nacionales como internacionales, independientemente de que se haya declarado el “estado de guerra”. La ayuda de los representantes del CICR durante la guerra asegura la protección legal de las víctimas y controla el trato a los prisioneros de guerra. El CICR cumple una función primordial en la reunificación de las familias. La organización hace lo posible para mantener la neutralidad, lo que es esencial para su misión y permite a sus miembros operar desarmados en zonas de guerra bajo control de cualquiera de los bandos en combate. Divulga en forma completa todas sus actividades a todas las partes involucradas en un conflicto. El CICR se negará a participar en cualquier actividad que pueda percibirse como parcial, como el transporte en vehículos de un bando, o aunar esfuerzos con grupos que tienen intereses parciales. En general, es autosuficiente y puede usar sus propios recursos para rescates aéreos, comunicación y logística. El CICR sólo actuará en un conflicto si todas las partes firman un acuerdo que reconozca y respete su neutralidad y su misión. El CICR está relacionado con las sociedades nacionales de la Cruz Roja y la Media Luna Roja, pero es independiente de ellas. Estas organizaciones proporcionan ayuda sobre todo a víctimas de desastres y guerras dentro de su país; tienen un 27 28 SECCIÓN IV / ORGANIZACIONES compromiso semejante con el principio de neutralidad, el suministro de ayuda basado únicamente en la necesidad y la independencia respecto de los gobiernos nacionales. Coordinación de las organizaciones Lograr un esfuerzo coordinado de todas estas organizaciones es un desafío enorme. Después de un desastre natural, probablemente el gobierno, sus dependencias o el ejército de la nación anfitriona tendrán el mando de las operaciones. En la actualidad, la mayoría de las naciones ha definido autoridades responsables de la planificación y la respuesta general ante un desastre, y ha designado coordinadores para áreas específicas como la salud. Las organizaciones y los gobiernos externos prestarán apoyo brindando ayuda técnica o recursos. La OPS ha desarrollado varios manuales técnicos y actividades de entrenamiento para asistir a los diferentes países en la planificación de una respuesta coordinada a los desastres, tanto en el orden regional como nacional. En emergencias complejas relacionadas con un conflicto, las autoridades del ejército o del gobierno tendrán el control de las operaciones, incluida la coordinación de la ayuda humanitaria. La coordinación en este escenario puede ser especialmente difícil si los grupos hostiles se encuentran cerca e intentan interceptar la ayuda a la población civil. En este contexto, la asistencia humanitaria puede llegar a ser un instrumento político y estratégico. RESUMEN / BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA RESUMEN Los pediatras tienen una capacidad única para colaborar en la preparación para desastres. Como miembros importantes de la comunidad, pueden ayudar a establecer los nexos necesarios entre las familias, los niños, las escuelas, la comunidad y las dependencias gubernamentales. Esperamos que el conocimiento sobre desastres que habrá adquirido tras completar este curso lo lleve a convertirse en un miembro activo del equipo de planificación y respuesta a desastres en su comunidad y en su país. BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA Bhave S, Mathur Y, Agarwal V, eds. Guidelines on the Management of Children in Disaster Affected Situations. Indian Academy of Pediatrics, 2005. Burkholder B, Toole M. Evolution of Complex Disasters. Lancet 1995;346:1012. Burkle FM. Complex Humanitarian Emergencies: I. Concept and Participants. Prehospital and Disaster Medicine 1995;10: 48-56 Davidson LW, Hayes MD, Landon J. Humanitarian and Peace Operations: NGOs and the Military in the Interagency Process. Workshop Report, 1996. National Defense University Press, Washington DC. CDC Famine-Affected, Refugee and Displaced Populations: Recommendations for Public Health Issues. CDC, MMWR 1992;41:RR-13. Gaydos J, Luz G. Military Participation in Emergency Humanitarian Assistance. Disasters 1994;18:48. International Committee of the Red Cross. Handbook on War and Public Health, ICRC, Geneve, 1996. Leaning J, Briggs S, Chen L, eds. Humanitarian Crises: The Medical and Public Health Response. Harvard University Press, Cambridge, MA, 1999. Levy B, Sidel V, eds. War and Public Health. Oxford University Press, New York, 1997. Lillibridge SR, Burkle F, Noji E. Disaster Mitigation and Humanitarian Assistance Training for Uniformed Services Medical Personnel. Military Medicine 1994;159:397. Marks E. Complex Emergencies: Bureaucratic Arrangements in the UN Secretariat. National Defense University Press, Washington DC, 1996. Mothershead JL, et al. Disaster Planning. Disponible en: http://www.emedicine.com/emerg/topic718.htm. Noji EK. The Public Health Consequences of Disasters, Oxford University Press, 1997. Sandler R, Jones T, eds. Medical Care of Refugees. Oxford University Press, New York, 1987. Mandalakas A, Torjesen K, Olness K, eds. Helping the Children: A Practical Handbook for Complex Humanitarian Emergencies. Johnson and Johnson Pediatric Institute and Health Frontiers, Kenyon, MN, 1999. Romig LE. Disaster Management. En: APLS Course Manual. Jones & Bartlett Publishers, 2006. Sharp TW. Conflict-Related Complex Emergencies, en Military Preventive Medicine, 1997. Sharp TW. The Challenge of Humanitarian Assistance in the Aftermath of Disasters, en Military Preventive Medicine, 1997. Sharp T, Yip R, Malone JD. US Military Forces and Emergency International Humanitarian Assistance-Observations and Recommendations from Three Recent Missions. JAMA 1994;272:386. Toole MJ. Mass Population Displacement-A Global Public Health Challenge. Infectious Disease Clinics of North America 1995;9:353. Walker P. Foreign Military Resources for Disaster Relief: an NGO Perspective. Disasters 2005;16:152. 29 30 RESOLUCIÓN DEL CASO Resolución del caso 1. Un desastre se define como una situación por lo general repentina, que causa daños y afecta a muchas personas, y cuya dimensión supera la capacidad de respuesta de las organizaciones locales o nacionales. Con frecuencia, se registran tasas de morbimortalidad altas entre la población afectada que queda expuesta a situaciones críticas desde el punto de vista sanitario, inmediatamente después del desastre y en las fases posteriores. Además, existe riesgo adicional de enfermedades asociadas con el hacinamiento y la falta de servicios públicos adecuados. Existen desastres naturales, como los huracanes y los terremotos, y desastres generados por el hombre, como los tecnológicos (e.g., liberación de sustancias tóxicas o radiactivas). Además, las guerras internacionales y civiles generan emergencias complejas que afectan a la población civil y provocan su desplazamiento. En este caso, se trata de un desastre natural. 2. Los niños, junto con los ancianos y las mujeres embarazadas, forman parte de las poblaciones vulnerables en las situaciones de desastres. Su vulnerabilidad está determinada, entre otros, por el riesgo de ser separados de sus familias. Además, por sus características físicas, fisiológicas y mentales, son más susceptibles a las alteraciones ambientales, sanitarias y sociales generadas por el desastre. Es fundamental identificar y documentar de manera adecuada a todos los niños afectados. También deben recibir atención preferencial durante la distribución de recursos sanitarios y nutricionales, y ser especialmente considerados en las intervenciones preventivas. 3. El primer paso, de importancia fundamental, es la evaluación inmediata de la situación y de la población afectada. Esta evaluación permitirá definir las necesidades reales y las intervenciones adecuadas en las circunstancias actuales. Es importante establecer prioridades bien definidas y coordinar con eficacia las actividades de rescate, tanto en la fase temprana como en las posteriores. Es poco probable que en este caso sean necesarios hospitales de campaña, ya que las víctimas con traumatismos que requieran intervenciones inmediatas no serán tantas como en otras circunstancias en las que el desastre es más súbito e inesperado (e.g., terremotos). La capacidad de respuesta de los servicios locales y regionales determinará si se necesita ayuda externa. Si ésta fuera necesaria, es poco probable que se requiera inmediatamente, pero quizá más adelante se necesiten recursos para brindar refugio y ropa a la población afectada. APÉNDICE 31 Mitos y realidades relativos a los desastres La OPS ha identificado algunos mitos y creencias erróneas que se asocian ampliamente con el impacto de los desastres en la salud pública: todos los planificadores y los encargados de manejar desastres los deben conocer. MITO REALIDAD Se necesitan voluntarios médicos extranjeros con cualquier tipo de entrenamiento médico. La población local casi siempre cubre las necesidades inmediatas para salvar vidas. Solamente se necesita del personal médico con habilidades especiales cuando el país afectado no cuenta con ellos. Se necesita cualquier tipo de ayuda internacional… ¡y se necesita ahora! Una respuesta apresurada que no esté basada en una evaluación imparcial únicamente contribuye al caos. Es mejor esperar hasta que se hayan establecido las verdaderas necesidades. De hecho, la mayoría son atendidas por las mismas víctimas, su gobierno y sus agencias locales, y no por intervenciones foráneas. Las epidemias y las plagas son inevitables después de un desastre Las epidemias no ocurren espontáneamente tras un desastre y los cadáveres no conllevan epidemias catastróficas de enfermedades exóticas. La clave para prevenirlas es mejorar las condiciones sanitarias y educar al público. Los desastres sacan a relucir lo peor del comportamiento humano (por ejemplo, los saqueos y los amotinamientos) Aunque existen casos aislados de comportamientos antisociales, la mayor parte de la gente responde espontánea y generosamente. La población afectada está muy golpeada y es incapaz de hacerse responsable de su supervivencia Por el contrario, mucha gente renueva su fuerza durante una emergencia, como lo han evidenciado miles de voluntarios que espontáneamente se unieron en la búsqueda de víctimas entre los escombros después del terremoto de la Ciudad de México en 1985. Los desastres son asesinos al azar Los desastres golpean más fuertemente a los grupos más vulnerables, a los pobres y, especialmente, a las mujeres, los niños y los ancianos. La mejor alternativa es reubicar a las víctimas de los desastres en alojamientos transitorios Esa debe ser la última alternativa. Muchas agencias usan fondos normalmente gastados en carpas, para comprar materiales de construcción, herramientas y otros insumos en el país afectado. Siempre se requiere la ayuda alimentaria en los desastres naturales Los desastres naturales causan la pérdida de las cosechas sólo en forma infrecuente. Por consiguiente, las víctimas no siempre requieren asistencia masiva de alimentos. Siempre se necesita ropa para las víctimas de los desastres Casi nunca se necesita ropa usada; en general es culturalmente inadecuada y, aunque las víctimas de los desastres la acepten, no la usan. La situación retornará a la normalidad en pocas semanas Los efectos de un desastre duran mucho tiempo. Los países afectados por un desastre pierden muchas de sus fuentes financieras y recursos materiales en la fase inmediata después del impacto. Los programas de ayuda exitosos son los que orientan sus operaciones teniendo en cuenta que el interés internacional disminuye cuando las necesidades y la escasez se tornan más urgentes. 2 M Ó D U L O 2 Medicina preventiva en emergencias humanitarias Douglas A. Lougee | Ángela Gentile Medicina preventiva en emergencias humanitarias Douglas A. Lougee, MD, MPH Dra. Ángela Gentile INTRODUCCIÓN ¿Por qué son importantes la medicina preventiva y las intervenciones de salud pública después de un desastre? En la situación posterior a un desastre, los trabajadores de la salud se enfrentan a muchos desafíos. Pueden estar preocupados por la seguridad y el bienestar tanto de sus familias como de sus pacientes. La mayoría tendrá un deseo innato de ayudar a la comunidad. De acuerdo con el contexto específico, los pediatras quizá tengan que usar destrezas diferentes de las que aplican en la práctica cotidiana, como la atención de pacientes con traumatismos inmediatamente después de un terremoto. Sin embargo, en cualquier situación de desastre, las técnicas de medicina preventiva y de salud pública probablemente serán las más útiles en la recuperación global de la comunidad. La medicina preventiva se ocupa fundamentalmente de la utilización de los datos sanitarios de la población y de las estrategias de salud pública que pueden mejorar la salud de una comunidad entera. Después de un desastre, la infraestructura cotidiana de la salud pública se altera repentinamente. Al igual que el sistema nervioso autónomo, que mantiene las funciones corporales sin un esfuerzo consciente, esta infraestructura opera día y noche para mantener la salud comunitaria, pero existe por fuera de la conciencia de la mayoría de los médicos clínicos. Cuando los servicios de salud pública sufren una alteración repentina, la comunidad enfrenta consecuencias potencialmente catastróficas, en particular porque aumenta el riesgo de enfermedades infecciosas. En estas situaciones, restablecer la infraestructura de salud pública es más importante que evaluar y curar a los pacientes de manera individual. 2 SECCIÓN I / RECOLECCIÓN Y APLICACIÓN DE DATOS RECOLECCIÓN Y APLICACIÓN DE DATOS ESTADÍSTICOS DE LA POBLACIÓN OBJETIVOS ● Enumerar las diferencias entre práctica clínica y medicina preventiva. ● Reconocer hasta qué punto después de un desastre las medidas de salud pública tienen mayor prioridad que evaluar y tratar a pacientes individuales. ● Describir y aplicar las herramientas de evaluación de la población, como las tasas y el análisis de las causas subyacentes de enfermedad en una determinada comunidad afectada por un desastre. Medicina preventiva. La salud pública como esquema de pensamiento En la consulta clínica, los pediatras dedican la mayor parte de su tiempo a diagnosticar y tratar a pacientes individuales. La atención médica se ocupa fundamentalmente de curar al paciente. La medicina preventiva, en lugar de tratar de curar a un paciente de forma individual, se concentra en las causas subyacentes de enfermedad en la sociedad y emplea técnicas de salud públi- CASO Luego de un terremoto, se detecta un brote de intoxicación alimentaria en un club que funciona como refugio. Un epidemiólogo realizó la investigación. Cuando el doctor HN llegó al lugar, se le informó que todas las personas enfermas habían cenado en el club la noche anterior. La investigación se centró en la cena que había sido servida. Se entrevistó a 75 de las 80 personas presentes en relación con los síntomas, y con la fecha y hora en que comenzaron. Se identificaron 46 personas con síntomas de gastroenteritis. 1. ¿La situación puede ser considerada una epidemia? En todos los casos, el comienzo de los síntomas, principalmente, náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal, fue agudo. Ninguna de las personas presentó fiebre. Todos se recuperaron de manera espontánea en 24-30 horas. Aproximadamente el 20% de los concurrentes a la cena consultó con un médico. No se obtuvieron muestras para coprocultivo. 2. Confeccione una lista de enfermedades que deben ser consideradas como diagnósticos diferenciales de un brote de gastroenteritis aguda. La cena fue preparada por varias personas a la vez y fue servida en el patio del club entre las 18 y las 23 pm. La comida se distribuyó en las mesas y se consumió a lo largo de varias horas. Se les preguntó a los 75 comensales entrevistados cuándo habían comenzado los síntomas, y qué alimentos y bebidas habían ingerido. Con estos datos, se confeccionó una tabla. Sólo en aproximadamente la mitad de los casos fue posible determinar el momento exacto de ingestión de la comida. Continúa en pág. 41 SECCIÓN 1 / RECOLECCIÓN Y APLICACIÓN DE DATOS 38 ca para enfrentar estos problemas en el ámbito de la población (Cuadro 1). El paciente de la medicina preventiva es un grupo de personas, una población o toda CUADRO 1. Características de la medicina preventiva ● ● Las tasas sirven para comparar con facilidad la realidad de una comunidad con la de otras y, también, para evaluar a lo largo del tiempo el éxito de las intervenciones en una población dada. ● ● Tiene como base la salud pública Se ocupa fundamentalmente de la salud de grupos, no de individuos Utiliza datos matemáticos Busca las causas subyacentes de enfermedad en la comunidad una comunidad con subgrupos dentro de ella. El primer paso en la transición de la práctica clínica a la medicina preventiva es entender al paciente. En la práctica clínica, los pacientes llegan a la consulta uno por uno. Se determinan los signos vitales, y se evalúan los antecedentes, el examen físico y los resultados de exámenes complementarios para llegar a un diagnóstico y establecer un plan terapéutico racional. Como se mencionó antes, en la medicina preventiva el paciente no es un individuo sino un grupo de personas: una comunidad entera. Llegar a un diagnóstico preciso de “salud comunitaria” incluye determinar los “signos vitales” de esa comunidad; sin embargo, en este caso, esos signos vitales son datos matemáticos –tasas– de enfermedad en la comunidad y en subgrupos dentro de ella. Uso de tasas. Signos vitales de una comunidad Las tasas son una fracción que representa el número de casos de problemas específicos sobre el número de personas de una población, multiplicado por un número par que ajusta la fracción para el tamaño de la población en riesgo (Cuadro 2). Las tasas sirven para comparar con facilidad la realidad de una comunidad con la de otras y, también, para evaluar a lo largo del tiempo el éxito de las intervenciones en una población dada. Determinar tasas es una destreza que muchos médicos clínicos no utilizan de manera cotidiana, pero que es fundamental para conocer los problemas de salud de una comunidad. Sin estos datos los escasos CUADRO 2. El paciente de la medicina preventiva ● ● ● ● Grupos: no pacientes individuales “Signos vitales” = tasas de enfermedades Tasas = casos de la enfermedad X número par personas en riesgo Número par: representa el tamaño de la población (1.000, 10.000 o 100.000) recursos no se usarán de modo racional para el bien de la comunidad. Esto es particularmente importante en la situación posterior a un desastre, cuando los recursos, igual que el tiempo disponible, están más restringidos que de costumbre. Para calcular las tasas, se debe contar con un numerador y un denominador. El numerador es la cantidad de casos de un tipo específico de problema en la población evaluada, y el denominador es la cantidad de personas en la comunidad con riesgo de sufrir la enfermedad. El número resultante se puede presentar como una fracción, un porcentaje o una tasa. Todos SECCIÓN 1 / RECOLECCIÓN Y APLICACIÓN DE DATOS ellos proporcionan información útil y pueden ser convertidos de uno a otro, pero por lo general los médicos sanitaristas se comunican mediante tasas que probablemente sean las herramientas de mayor utilidad en salud pública (Cuadros 3 y 4). CUADRO 3. Tasas ● Ejemplo: Ciudad A: Ciudad B: Niños menores de 5 años con diarrea 304 casos de diarrea 1.054 casos de diarrea ¿Qué ciudad tiene más problemas de diarrea? CUADRO 4. Tasas: un numerador y un denominador ● Ciudad A: Tasa A: 1.597 niños <5 años 304 X 10.000 = 1.904 1.597 ● Ciudad B: 12.818 niños <5 años Tasa B: 1.054 X 10.000 = 822 12.818 Tasas de diarrea por 10.000 niños menores de 5 años. El valor de una tasa depende de la calidad de los datos utilizados para calcularla. Para que los numeradores sean precisos, los casos deben ser definidos con claridad de modo que un médico clínico atareado pueda clasificar los problemas fácilmente. Por ejemplo, una definición típica de caso de diarrea sería tres o más deposiciones líquidas por día. La uniformidad al definir los casos es fundamental para asegurar que se puedan comparar tasas de diferentes áreas o para controlarlas a lo largo del tiempo. Es tan importante determinar numeradores como denominadores precisos y descriptivos. Para esto se necesita información demográfica básica, como la cantidad total de personas afectadas en la comunidad y la estructura de la población, incluido el desglose según sexo y edad. En un contexto de desastre, la forma más simple de subdividir grupos por edad es clasificarlos en menores de 5 años, de 5 a 15 años y mayores de 15 años. Puede ser útil subdividir este último grupo en individuos de 15 a 60 años y mayores de 60 años. Después de un desastre, las tasas de mortalidad son las más importantes de controlar. Para determinar la tasa cruda de mortalidad (TCM) diaria se debe tomar la cantidad total de muertes en una población (comunidad), dividirla por el número total de habitantes de esa población y multiplicar el resultado por 10.000 (Cuadro 5). Por ejemplo, si una comunidad tiene una población de 15.955 personas y se producen 49 muertes en 7 días, la TCM será 49 / 15.955 x 10.000 = 30,7 muertes por cada 10.000 personas en una semana. Para llegar a la TCM diaria, que es el estándar internacional para medir la gravedad de un desastre y la efectividad de la respuesta, se divide este número por 7 y se obtiene una TCM diaria de 4,4 muertes por cada 10.000 personas/día. La tasa de mortalidad en niños menores de 5 años –cantidad de muertes entre 39 En un contexto de desastre, la forma más simple de subdividir grupos por edad es clasificarlos en menores de 5 años, de 5 a 15 años y mayores de 15 años. 40 SECCIÓN 1 / RECOLECCIÓN Y APLICACIÓN DE DATOS CUADRO 5. Tasa cruda de mortalidad (TCM) Número total de muertes en un grupo X 10.000 Número total de personas en el grupo Expresado como muertes por 10.000 por día. El objetivo es menos de 1/10.000/día. Las tasas de ataque son tasas de incidencia: reflejan el número de casos nuevos en una población determinada. los niños menores de 5 años– es otra tasa importante para evaluar la gravedad del desastre y la capacidad de respuesta. No sólo es importante porque muestra el efecto del desastre en los niños, sino también porque ellos son los miembros más vulnerables de la sociedad. Este grupo suele llamarse “población centinela” porque muestra los cambios antes que los de otras edades. Quienes trabajan en la atención de la salud se deberían preocupar cuando la tasa de mortalidad llega a dos muertes por cada 10.000 niños menores de 5 años por día. La situación se considera grave cuando esta tasa llega a cuatro muertes por cada 10.000 niños menores de 5 años por día. En situaciones de desastre es también habitual el manejo de tasas de ataque, que relacionan el número de enfermos nuevos en esa área (casos) con el total de la población en riesgo. Las tasas de ataque son tasas de incidencia: reflejan el número de casos nuevos en una población determinada. Las tasas de prevalencia, en cambio, brindan información sobre la proporción de casos de distintas patologías en una comunidad dada. Expresan el peso específico de cada enfermedad en relación con el conjunto, y permiten establecer prioridades de tratamiento y recursos humanos para atenderlas. Sin embargo, a diferencia de las tasas de incidencia, no reflejan los riesgos de epidemias. SECCIÓN II / EVALUACIÓN DE LAS NECESIDADES DE EMERGENCIA EVALUACIÓN DE LA SALUD DE LA POBLACIÓN Y VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES DE EMERGENCIA ¿Cómo se evalúa una población? OBJETIVOS ● Describir los componentes más importantes de la evaluación de la población: datos demográficos, estado de salud antes del desastre, valoración de las necesidades de emergencia, evaluación del sistema de atención de la salud y establecimiento de un sistema de vigilancia. ● Desarrollar los principales componentes de la evaluación de las necesidades de emergencia. ● Diseñar planes de respuesta a un desastre utilizando recursos de la comunidad (transporte, comunicaciones y seguridad). CASO. (cont.) 3. ¿Cómo ayuda en el diagnóstico diferencial de la enfermedad la información sobre el período de incubación junto con los síntomas clínicos? 4. Identifique el/los vehículo(s) de infección. Continúa en pág. 48 Los pediatras pueden facilitar la recuperación de su comunidad tras un desastre ayudando a evaluar las condiciones de la población local. Es importante obtener tanta información concreta como sea posible y no depender de la especulación. Con mucha frecuencia, los esfuerzos de ayuda en el desastre se ven obstaculizados y los recursos son derrochados por personas bien intencionadas que empiezan a actuar sin evaluar antes la verdadera situación. Los componentes de la evaluación de la población se enumeran en el Cuadro 6. Datos demográficos En un desastre, es fundamental recolectar datos sobre las características de la población (tamaño, grupos etarios, etnias, sexo). La forma más grosera de contar a la gente es por aire. Aunque este método es, sin duda, la forma menos precisa de evaluar el alcance de un desastre, en algunas situaciones quizá sea la única posibilidad. Igualmente, mediante las estimaciones visuales en tierra se puede lograr un recuento rápido de la población afectada. Un método más preciso para analizar la población afectada y su estructura com- SECCIÓN 1I / EVALUACIÓN DE LAS NECESIDADES DE EMERGENCIA 42 CUADRO 6. Evaluación de la población ● ● ● ● Sin la información demográfica precisa, será difícil determinar lo que realmente está sucediendo en una comunidad y se desperdiciarán los recursos, en caso de que sean escasos. Datos demográficos Condiciones de salud antes del desastre Evaluación de las necesidades de emergencia Establecimiento de un sistema de vigilancia de morbimortalidad prende las técnicas estandarizadas de obtención de muestras, como el muestreo sistemático de hogares. La forma más precisa de obtener información demográfica es contar a cada persona y listarla por edad y sexo. Los grupos vulnerables (los niños menores de 5 años y/o que han sido separados de sus familias, las mujeres embarazadas y las que están amamantando, los ancianos y los heridos) necesitan particular atención y deben ser identificados de igual forma. Aunque contar personas y grupos puede ser tedioso, esto es de alta prioridad (Cuadro 7). Sin la información demográfica precisa, será difícil determinar lo que realmente está sucediendo en una comunidad y se desperdiciarán los recursos, en caso de que sean escasos. CUADRO 7. Datos demográficos ● ● Mientras se pueda, es preferible cubrir las brechas entre las necesidades de la comunidad y sus recursos, movilizando de inmediato recursos locales en lugar de esperar asistencia externa. ● ● ● ● Recuento de personas afectadas (prioritario) Estimación visual Muestreo Censo Estructura de la población: masculina/ femenina y grupos de edad (<5 años, 5-15 años, >15 años) Grupos de riesgo: niños pequeños, mujeres embarazadas y que amamantan, ancianos, heridos Condiciones sanitarias antes del desastre Los datos sanitarios de base pueden ser provistos por las autoridades de salud locales. Los registros de vacunación son una buena fuente de información demográfica. Los trabajadores de la salud pueden brindar información básica sobre el tipo de problemas sanitarios de la comunidad antes del desastre, las áreas más propensas a ser afectadas y los hogares más vulnerables. Los pediatras pueden maximizar su preparación para desastres si se mantienen activos en el diseño de los planes de salud comunitaria y toman la iniciativa para ayudar en simulacros de desastre en la comunidad. La situación ideal sería que trabajadores de la salud de los sectores público y privado se reunieran periódicamente para discutir los problemas de salud de la comunidad y practicar simulacros de desastre. Esto les permitiría tener mayor conocimiento sobre la comunidad y sus problemas sanitarios, y construir relaciones entre los sectores público y privado antes de que ocurra un desastre. Evaluación de las necesidades de emergencia Evaluar las necesidades es investigar las carencias de la comunidad, así como las capacidades y recursos que podrían usarse para enfrentar problemas. El objetivo de la evaluación de las necesidades es identificar las brechas entre las necesidades actuales de la comunidad y sus recursos. Mientras se pueda, es preferible cubrir estas brechas movilizando de inmediato recursos locales en lugar de esperar asistencia externa. La evaluación de las SECCIÓN 1I / EVALUACIÓN DE LAS NECESIDADES DE EMERGENCIA necesidades de emergencia (también llamada determinación rápida de las necesidades) se orienta fundamentalmente a aquellas necesidades no cubiertas que pueden generar mayor morbilidad en la comunidad (Cuadro 8). La seguridad, el transporte y las comunicaciones también son elementos clave de la evaluación de las necesidades de una comunidad, aunque quizás escapen al dominio de la atención sanitaria tradicional. Estos componentes serán analizados en detalle bajo el apartado “Estado de otros recursos de la comunidad” al final de esta sección. CUADRO 8. Componentes críticos de la evaluación de las necesidades de emergencia ● ● ● ● ● ● Agua potable Estado nutricional Refugio Salubridad básica Condiciones ambientales locales Necesidades sanitarias Agua El agua es fundamental para la supervivencia y su suministro debe ser siempre una de las prioridades máximas. En el contexto inmediatamente posterior al desastre, la cantidad de agua es más importante que la calidad, pero el suministro de agua potable será más importante para prevenir la diseminación de enfermedades que cualquier otra intervención de medicina preventiva. Se estima que se requieren al menos 3-4 litros de agua por persona por día, sólo para beber. Sin embargo, la canti- 43 dad necesaria de agua aumenta a 15-20 litros por persona por día cuando se tienen en cuenta actividades como cocinar, limpiar, lavar y cuidar la higiene personal. Identificar de manera inmediata las fuentes de agua y las formas de proteger estos recursos y mejorar su calidad, son siempre la máxima prioridad. Si no se puede asegurar que el agua es potable, se la puede clorar agregando dos gotas de lavandina (lejía) por cada litro de agua. Estado nutricional La evaluación nutricional considera las necesidades de la comunidad y los recursos locales. Una vez más, se necesitan datos, no especulaciones. Siempre que sea posible, se deben obtener las tasas de desnutrición proteico-calórica (DPC) de la comunidad previas al desastre para utilizarlas como línea de referencia. En la situación posterior al desastre, se deben obtener tan pronto como sea posible tasas precisas de DPC aguda en la comunidad y en sus subgrupos, para ayudar a dirigir los recursos alimenticios a donde sean más necesarios. Las tasas de DPC aguda se obtienen mediante encuestas nutricionales entre niños menores de 5 años. Este grupo de edad –denominado población centinela– se utiliza para determinar el estado nutricional de la comunidad entera ya que los niños menores de 5 años muestran los efectos de la desnutrición aguda más rápido que cualquier otro grupo de edad. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS) una comunidad está sufriendo una escasez de recursos alimenticios grave si el porcentaje de niños menores de 5 años que padece desnutrición aguda alcanza el 10%. El suministro de agua potable será más importante para prevenir la diseminación de enfermedades que cualquier otra intervención de medicina preventiva. En la situación posterior al desastre se deben obtener, tan pronto como sea posible, tasas precisas de DPC aguda de la comunidad y en sus subgrupos, para ayudar a dirigir los recursos alimenticios a donde sean más necesarios. 44 SECCIÓN 1I / EVALUACIÓN DE LAS NECESIDADES DE EMERGENCIA Los niños desnutridos son aquellos cuya puntuación de peso para la talla está por debajo de dos desviaciones estándar de la media (puntuación z) o que manifiestan edema. Si se usa el perímetro braquial, los niños con medidas por debajo de los 12,5 cm pueden servir como punto de corte para estimar la desnutrición. Si no se conoce la edad de los niños, se debe considerar a aquellos cuyas tallas se encuentran entre los 65 cm y los 110 cm como población centinela para realizar la encuesta nutricional. Las técnicas comunes de muestreo para investigar el estado de nutrición de los niños (o cualquier otra condición sanitaria) son la selección aleatoria (simple o sistemática) o el muestreo por grupo. La selección aleatoria simple se puede realizar si es posible identificar a todos los niños, ya sea por registros de vacunación o por censos en terreno. Se les asigna un número y luego, con la tabla de números aleatorios, se selecciona a los niños que serán examinados para evaluar el estado nutricional. En el muestreo aleatorio sistemático se revisa cada enésimo hogar a fin de obtener una muestra representativa. Esto es útil si los hogares están razonablemente ordenados, como en filas de carpas. El intervalo entre cada hogar incluido en la muestra (n) es determinado por el número de hogares en la comunidad dividido por el número de hogares en la muestra. Por ejemplo, para examinar el estado nutricional de los niños de 450 hogares de un total de 2.800 hogares, se debe examinar uno de cada seis hogares (2.800 dividido por 450). El primer grupo familiar a incluir en la muestra se determina eligiendo al azar un número entre 1 y 6. Los equipos de evaluación examinarán entonces el estado nutricional de los niños de cada sexto grupo familiar, comenzando por el elegido al azar. El muestreo por grupos es una técnica de muestreo estadística que se aplica a poblaciones muy grandes y cuyo análisis escapa al objetivo de este módulo. Para diseñar una encuesta que aplique esta técnica se debe contar con un médico sanitarista con entrenamiento en epidemiología o consultar un texto estándar sobre este tema. Si se usa la selección aleatoria (simple o sistemática), es necesario que el tamaño de la muestra sea de aproximadamente 450 niños. Si se usa el muestreo por grupo, el tamaño de la muestra debe ser de alrededor de 900 niños para alcanzar una estimación precisa de la población infantil. Si la comunidad es lo suficientemente pequeña, es preciso revisar a todos los niños que estén en el rango de edad de la población centinela. Se debe tener en cuenta que el tamaño de la muestra no sólo depende del tamaño de la población, sino también de la frecuencia del fenómeno en estudio, es decir, de la prevalencia de este fenómeno en la comunidad. Otros elementos de la evaluación de las necesidades alimenticias son la disponibilidad de alimentos, su seguridad, su distribución en la comunidad y los factores culturales que afectan la nutrición. La norma para las necesidades calóricas para una población desplazada es de 1.900 a 2.100 Kcal/persona/día. SECCIÓN 1I / EVALUACIÓN DE LAS NECESIDADES DE EMERGENCIA Refugio Para el refugio, la OMS recomienda de 3,5 a 4 m2 por persona como la cantidad mínima absoluta de superficie de piso para una población desplazada. Una rápida valoración del espacio remanente disponible permitirá identificar cualquier desequilibrio entre las necesidades y la capacidad. La planificación previa a los desastres debe subrayar la utilización de espacios de la comunidad, como escuelas, iglesias y salones de reuniones para destinarse a refugios de emergencia. Toldos plásticos, madera y otras provisiones para refugios de emergencia deben dejarse a un lado de modo que estén listos para ser utilizados cuando sean necesarios. Salubridad básica El propósito de la salubridad básica es prevenir que se propaguen enfermedades contagiosas a través de las heces. La materia fecal es una fuente concentrada de patógenos humanos y puede generar brotes explosivos de enfermedades diarreicas. Tras un desastre, el control efectivo de las excretas humanas debe ser una de las prioridades. Una persona puede contaminar el agua utilizada por miles de individuos, y las moscas pueden diseminar materia fecal entre las provisiones de alimentos y crear rápidamente cientos o miles de casos de enfermedades transmitidas por los alimentos y el agua. Condiciones ambientales locales Durante situaciones de desastre es importante evaluar las condiciones que afectan la salud de la comunidad, como el 45 humo, los derrames químicos, las inundaciones, los deslizamientos de tierra, los edificios derrumbados, los taludes, los desagües y los insectos vectores. Necesidades sanitarias La evaluación de emergencia de las necesidades sanitarias se enfoca en las tasas de mortalidad y las causas principales de morbilidad. La muerte es la consecuencia sanitaria más grave y negativa, y debe ser controlada con cuidado para entender qué está sucediendo en una comunidad. En un país en desarrollo, las tasas de mortalidad de referencia son 0,5 muertes por cada 10.000 personas por día o una muerte por cada 10.000 niños menores de 5 años por día. Tasas superiores a éstas indican la gravedad del desastre y lo importante de una respuesta rápida a las necesidades de la comunidad. Para proveer información más precisa, los datos sobre mortalidad deben ser registrados por edad, sexo y causa de muerte. Los datos sobre morbilidad también son fundamentales para entender las necesidades sanitarias de la comunidad. Estos datos se consiguen a través de registros de pacientes que especifiquen la edad, el sexo y el diagnóstico principal. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) y el personal local del Ministerio de Salud son buenas fuentes de datos de pacientes. Esta información puede ser analizada rápidamente para conocer las principales amenazas a la salud de la comunidad y para planificar en consecuencia la asignación de los recursos. Tras un desastre, el control efectivo de las excretas humanas debe ser una de las prioridades. Los datos sobre morbilidad son fundamentales para entender las necesidades sanitarias de la comunidad. 46 SECCIÓN 1I / EVALUACIÓN DE LAS NECESIDADES DE EMERGENCIA Evaluación del sistema de atención de salud Determinar planes de aviso e identificar un punto específico de reunión permitirá que, en caso de emergencia, todos los trabajadores de la salud se movilicen rápidamente. Sin ser parte de la valoración tradicional de las necesidades de emergencia, la evaluación de los recursos de atención de salud en la comunidad, incluidos los recursos humanos, los suministros y equipos médicos, la capacidad para realizar cirugías y la condición de los edificios, es también una parte importante del proceso posterior al desastre. Desde el punto de vista de la medicina preventiva, la evaluación de la disponibilidad de vacunas y de la cadena de frío es extremadamente importante. Para evaluar el sistema de atención de salud se deben conocer los recursos de la comunidad antes del desastre. Junto con funcionarios del sector de salud pública y los comités de planificación para desastres, los pediatras pueden ser incluidos en la nómina de trabajadores de la salud de la comunidad de manera que sabrán dónde se almacenan los suministros médicos de emergencia. Determinar planes de aviso e identificar un punto específico de reunión permitirá que, en caso de emergencia, todos los trabajadores de la salud se movilicen rápidamente. Es posible evitar la confusión y el desperdicio de esfuerzos si en la planificación previa a un desastre se delegan responsabilidades para evaluar el estado de los hospitales y clínicas locales, así como para determinar los suministros médicos disponibles. Establecimiento de un sistema de vigilancia de morbimortalidad Después de un desastre, es fundamental que todos los trabajadores de la salud, del ámbito público y del privado, se unan para conformar un sistema integrado y coordinado que registre e informe las enfermedades. Ésta es una de las funciones más importantes de los trabajadores sanitarios involucrados en el modo de consulta clínica tradicional. Para el médico clínico que trabaja todo el día atendiendo a tantos pacientes como sea posible, recopilar información puede ser una pérdida de tiempo, pero es fundamental para planificar la respuesta ante un desastre. Idealmente, cada trabajador de la salud debe utilizar el mismo tipo de sistema para registrar la edad, el sexo y el diagnóstico de cada paciente. Esta información debe ser obtenida y registrada de manera sistemática y enviada oportunamente a las autoridades de salud pública para que la analicen y respondan rápidamente ante las amenazas a la salud que pudieran surgir. Estado de otros recursos de la comunidad Recursos de transporte y de comunicación El transporte y la comunicación son componentes clave de la estrategia de respuesta a un desastre. Los sistemas de comunicación de doble canal, como radios y teléfonos e Internet, son fundamentales para divulgar información, comunicarse con otros trabajadores en el desastre y planificar la ayuda externa. Conocer el porcentaje de hogares con televisores y radios puede ayudar a diseñar el uso de los medios de comunicación masiva para dar instrucciones de emergencia y educación en salud. El estado de carreteras, vías fluviales, pistas o campos de aterrizaje también es importante para SECCIÓN 1I / EVALUACIÓN DE LAS NECESIDADES DE EMERGENCIA evacuar heridos y recibir atención médica de emergencia. Los vehículos a motor, las fuentes de combustible, los botes y aun las bestias de carga y las carretas pueden ser importantes para establecer rápidamente un puente logístico con las áreas afectadas por el desastre. Seguridad La seguridad es otra necesidad que los trabajadores de salud en ocasiones pasan por alto. Puede ser necesaria para realizar la evaluación inicial rápida de las necesidades de emergencia. Aun cuando probablemente no les corresponda establecer la seguridad para las poblaciones afectadas por un desastre, pueden contribuir a la protección contra el crimen, los saqueos y la explotación, compartiendo información sobre la actividad criminal con las fuerzas de seguridad. Los trabajadores de la salud también pueden brindar seguridad a los menores desatendidos si se hacen cargo de estos niños rápidamente y los mantienen a salvo de la explotación hasta que su familia vuelva a unirse o se alcance alguna otra solución permanente. 47 SECCIÓN III / PRIORIDADES DE INTERVENCIÓN PRIORIDADES DE INTERVENCIÓN LUEGO DE UN DESASTRE OBJETIVOS La transmisión por vía fecal-oral tiene el más alto potencial para la diseminación rápida de infecciones dentro de poblaciones desplazadas, en especial si se contamina la fuente de agua potable. ● Establecer prioridades de intervención de emergencia después de un desastre. ● Describir cómo las formas de transmisión de enfermedades afectan las prioridades de intervención tras un desastre. CASO (cont.) 5. Determine qué investigaciones futuras deberían realizarse. 6. ¿Qué medidas de control implementaría usted? Formas de transmisión de las enfermedades Las condiciones de vida después de un desastre con frecuencia incrementan la transmisión de enfermedades infecciosas. Entender por qué estas condiciones generan riesgos sanitarios ayudará a establecer las prioridades para las intervenciones de salud. Las formas más frecuentes de transmisión después de un desastre son la vía fecal-oral, la respiratoria y los vectores. La transmisión fecal-oral puede ocurrir cuando las excretas humanas alcanzan las reservas de agua potable a causa de la defecación en sitios inadecuados, las moscas que acarrean heces en sus patas hacia las fuentes de alimentos o la mala higiene de las manos. La transmisión por vía fecal-oral tiene el más alto potencial para la diseminación rápida de infecciones dentro de poblaciones desplazadas, en especial si se contamina la fuente de agua potable. La transmisión a través de las vías aéreas aumenta en las condiciones de hacinamiento que, con frecuencia, siguen a un desastre. Además, los irritantes respiratorios, como el humo de los fuegos para cocinar, pueden aumentar la predisposición a que se propaguen patógenos respiratorios. Por lo general, las enfermedades transmitidas por vectores, como el paludismo y el dengue, aumentan después de los desastres, especialmente tras inundaciones o huracanes, ya que las aguas estancadas generan un incremento en la reproducción de mosquitos. Cuando hablamos de transmisión de una enfermedad, se utilizan habitualmente ejemplos relacionados con infecciones, pues son los más fáciles de mostrar de manera objetiva. En cambio, en la transmisión de enfermedades no infecciosas, suele ser más difícil comprobar la epidemiología que lleva a determinar la causalidad. Un ejemplo puede ser el cáncer de pulmón asociado al cigarrillo. SECCIÓN III / PRIORIDADES DE INTERVENCIÓN En el caso de enfermedades infecciosas, existen cuatro formas de transmisión: por contacto, fuente común, vía aérea y vectores. Contacto Requiere la conexión entre el huésped y el agente infeccioso que provoca la enfermedad. El contacto puede ser: • Contacto directo: de persona a persona, como el de la vía fecal-oral donde un agente en las deposiciones de una persona enferma se transmite, por malas normas de higiene, a otra persona, en general un conviviente. Ejemplos: hepatitis A, Salmonella, Shigella. Otro ejemplo es el contacto con una herida infectada por Staphylococcus aureus. • Contacto indirecto: a través de objetos inanimados. Ejemplos: hepatitis B por compartir en familia determinados objetos, como los cepillos de dientes. • Contacto a través de gotas: transmisión de persona a persona a través de gotas emitidas por la boca o las fosas nasales. Éstas no viajan más de un metro por el aire. Ejemplos: sarampión, varicela, enfermedad estreptocócica. Fuente común Un agente o una toxina es capaz de provocar la enfermedad a una o varias personas desde un lugar común que contenga el agente infeccioso. Ejemplos: brote de gastroenteritis a partir de comida contaminada (helados, salsa de hongos) (Cuadro 9). Transmisión aérea Los microorganismos pueden viajar más de un metro por el aire desde la fuente de infección. Son, en general, micropartículas generadas por la evaporación de gotas emitidas por la fuente de la enfermedad. Ejemplos: tuberculosis (a través de la tos del paciente enfermo), psitacosis (de un ave enferma a una persona), fiebre Q (a través de productos contaminados, puede viajar varios kilómetros), Legionella (a través del aire acondicionado). CUADRO 9. ¿Cuáles son las fuentes más comunes de transmisión de enfermedades? ● ● ● ● ● Agua Comida Derivados sanguíneos Sueros intravenosos Drogas intravenosas Transmisión por vectores La transmisión por vectores puede ser externa o interna. En la externa, el vector lleva en su cuerpo el agente infeccioso sin modificaciones. Ejemplos: las moscas transportan Salmonella adquirida en heces contaminadas y depositan la bacteria en comidas que luego son ingeridas por el huésped (hombre o animal). En la transmisión interna, el agente viaja dentro del organismo del vector donde puede permanecer estable (e.g., ingestión y eliminación sin cambios de Yersinia pestis) o ser modificado (como en la transmisión de Plasmodium por el mosquito). Si bien, por cuestiones prácticas, se han diferenciado las diversas formas de transmisión de una enfermedad, ésta puede ocurrir de uno o varios modos (Tabla 1). 49 SECCIÓN III / PRIORIDADES DE INTERVENCIÓN 50 Prioridades de la salud pública El objetivo de las intervenciones sanitarias después de un desastre es minimizar la mortalidad y prevenir el aumento de la morbilidad. Otra prioridad de la salud pública es ayudar a la comunidad a prepararse para futuros desastres. Las prioridades sanitarias tienen como base estos objetivos; inmediatamente después de un desastre, lo más importante es minimizar la mortalidad. Idealmente, todas las intervenciones tendrán como guía una evaluación minuciosa de las necesidades de emergencia y la valoración continua de la eficiencia del equipo de salud durante la situación de desastre. Para los que sobreviven de manera inmediata al evento que desencadenó el desastre, las causas de muerte más frecuentes generalmente son diarrea, infecciones respiratorias agudas, sarampión, paludismo y desnutrición. La desnutrición en sí causa la muerte de muchas personas, pero con mayor frecuencia contribuye de manera indirecta a la mortalidad por otras causas. Conocer esas causas y los medios de transmisión de estas enfermedades conducirá de manera directa a intervenciones sanitarias específicas. Como se detalla en el Módulo 1, la OPS ha definido diez medidas sanitarias fundamentales. Las prioritarias son: ● ● ● Proveer agua potable segura Controlar las excretas humanas Proteger el abastecimiento de alimentos TABLA 1. Enfermedades más frecuentes en situaciones de desastre y sus formas de transmisión Transmisión Bacterias Virus Otros Fecal-oral Salmonella Shigella Escherichia coli Hepatitis A Rotavirus Oxiuros Giardia lamblia Respiratoria N. meningitidis S. pyogenes S. pneumoniae Virus sincicial respiratorio Varicela zóster Sarampión Gripe Contacto piel S. pyogenes S. aureus Varicela zóster Herpes simplex Contacto sangre, orina, saliva Hepatitis B y C Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) Citomegalovirus Pediculosis Sarna Tiña SECCIÓN III / PRIORIDADES DE INTERVENCIÓN ● ● Controlar los vectores Proveer refugio adecuado Proveer agua potable segura Proveer suficiente agua potable es habitualmente la prioridad más alta de todos los esfuerzos de ayuda en los desastres. Es probable que los programas eficaces de purificación del agua tengan mayor efecto sobre la morbimortalidad de la población afectada que cualquier otra intervención aislada. Para ser efectivos, los programas de agua potable deben ser aceptados por la comunidad, de modo que se deben considerar factores como el sabor y el acceso adecuado a la fuente de agua purificada. En la planificación a largo plazo, los programas de purificación del agua deben ser sostenibles para la comunidad una vez que el desastre esté bajo control. El simple tratamiento del agua en el lugar del desastre puede mejorar su calidad y disminuir las infecciones que se transmiten por esta vía. Cubrir los recipientes y permitir que los sedimentos se asienten también permitirá mejorar la calidad del agua y disminuir la cantidad de cloro necesario para purificarla. La filtración en arena (en un barril de 200 litros el agua se filtra a través de piedras y arena) también mejorará la calidad del agua. La cloración por volumen, cuando está disponible, es otra forma de proveer agua limpia a muchas personas. Las unidades de ósmosis invertida, como las que utilizan los militares, pueden brindar miles de litros de agua pura pero son caras, requieren expertos que las operen y se tarda muchos días para entregarlas a una comunidad, con pérdida de tiempo valioso. El medio menos efectivo para purificar agua para consumir es dejar que el usuario particular lo haga por sí mismo, hirviéndola o agregándole cloro. Hervir el agua consume tiempo y requiere un esfuerzo individual. Además los combustibles aumentan la contaminación del medio ambiente. La purificación del agua con lavandina (lejía) o cloro en el hogar depende de la motivación, la distribución eficiente de materiales de limpieza y, fundamentalmente, de la educación brindada por los trabajadores sanitarios para que se realice de manera correcta. Contar con un sistema efectivo de distribución es tan importante como tener agua limpia. El agua debe llegar al usuario final de alguna manera, independientemente de la calidad en su origen. Mantener los tanques de almacenamiento limpios y cubiertos está siempre entre las prioridades, así como la forma de transportar el agua a los miembros de la comunidad. En el nivel más básico, un sistema de distribución requerirá recipientes limpios para que la gente pueda acarrear el agua. Control de las excretas humanas La forma más elemental de controlar las excretas humanas es delimitar un área de defecación. Estas áreas idealmente deben estar separadas por género y alejadas de las fuentes de agua. Las letrinas de foso son relativamente fáciles de construir con herramientas manuales y más efectivas para controlar las excretas humanas que los espacios para defecar. Es importante que las letrinas estén lejos de las fuentes de alimento y de agua. 51 El medio menos efectivo para purificar agua para consumir es dejar que el usuario particular lo haga por sí mismo, hirviéndola o agregándole cloro. 52 Es fundamental proteger los alimentos de la contaminación durante la preparación. SECCIÓN III / PRIORIDADES DE INTERVENCIÓN Además, si es posible, se deben utilizar métodos de control de moscas como cubrir las heces con tierra o cal viva. Aun las mejores letrinas pueden ser de poca ayuda si las personas no las utilizan por no tener privacidad, estar sucias o ubicadas de forma inconveniente. Para localizar las letrinas es preferible plantear un abordaje centrado en la familia y, para mantenerlas, se debe designar a una persona para cada una. Se aconseja no asignar a más de 20 personas por letrina. La OMS recomienda que sean colocadas a un mínimo de 6 m y un máximo de 50 m de las viviendas. Es importante considerar la implementación de campañas de educación pública sobre el uso y el mantenimiento de las letrinas de foso. Cuando se planifican los programas sanitarios para la comunidad se deben tener en cuenta las necesidades especiales de los niños. Éstos pueden defecar de manera indiscriminada o no utilizar la letrina por estar ubicada de forma inconveniente, porque infunde temor o porque no se adecúa a sus posibilidades físicas. Por lo tanto, antes de que un desastre ocurra, es necesario llevar a cabo programas efectivos de educación sanitaria, dirigidos específicamente a los niños y a sus encargados. Es menos prioritario proveer jabón y agua para la higiene personal que agua para el consumo y la eliminación de las excretas. Sin embargo, una vez cubiertas las necesidades de agua potable, es importante proveer esos elementos para la higiene personal a fin de prevenir la diseminación de enfermedades infecciosas. Se estima que, para cubrir las necesidades de higiene, se necesitan por lo menos 7 litros por persona por día. Protección de los suministros de alimentos En la preparación para desastres, se debe desarrollar un plan para proteger el suministro de alimentos. Asegurar los recursos de la comunidad, y almacenar y proteger las raciones de emergencia son detalles importantes que se deben trabajar por adelantado con todas las entidades involucradas en la planificación para desastres. Es fundamental proteger los alimentos de la contaminación durante la preparación. Las medidas básicas para prevenir las enfermedades transmitidas a través de los alimentos son: ● ● ● ● ● Usar agua potable para preparar los alimentos Controlar con rigurosidad el lavado de manos de quienes manipulan los alimentos Mantener tan limpios como sea posible los utensilios y los sectores donde se preparan las comidas Controlar las moscas y otros vectores Utilizar técnicas adecuadas de cocción, almacenamiento y distribución de los alimentos. Además, ofrecer educación sanitaria puede ser necesario para ayudar a los miembros de la comunidad a preparar y consumir los recursos alimenticios sin riesgo. Control de vectores Los mosquitos pueden ser una fuente muy importante de morbimortalidad des- SECCIÓN III / PRIORIDADES DE INTERVENCIÓN pués de un desastre. El paludismo, el dengue, la fiebre amarilla y la encefalitis viral pueden ser diseminadas por los mosquitos. A pesar de las serias amenazas de transmisión por insectos, el control de vectores puede ser muy complicado, requiere pericia y equipamiento, y es costoso, por lo que quizá no sea práctico. Los métodos básicos de control de insectos vectores incluyen seleccionar áreas de campamento alejadas de los sitios de reproducción de insectos, eliminar estos sitios de reproducción por medio del drenaje de los pantanos y descartando los objetos que acumulan agua de lluvia, aplicar larvicidas e insecticidas. La protección personal, como los mosquiteros, puede ser útil, pero requiere educación sanitaria para aprovechar al máximo su efectividad. Se puede administrar quimioprofilaxis para el paludismo si las autoridades sanitarias deciden que es una opción razonable. Un programa de quimioprofilaxis requiere una población estable, apoyo médico y un programa continuo de educación en salud. Si no es posible suministrar profilaxis contra el paludismo a toda la comunidad, se recomienda dirigir el programa a los individuos más vulnerables de la población: las embarazadas, los niños menores de 5 años y los niños desnutridos. Proveer refugio adecuado La OMS recomienda al menos 4 m2 de suelo por persona en un refugio de emergencia. Los refugios son más efectivos si mantienen unidas a las familias y a otros grupos tradicionales de la comunidad, y si se encuentran cerca de las fuentes de alimentación, agua, letrinas, atención médica y transporte. Cuando las casas son destruidas, es mucho mejor ubicar los refugios cerca de la comunidad que existía antes del desastre o dentro de ella, siempre que sea posible. 53 SECCIÓN IV / CICLO DE VIGILANCIA IMPLEMENTACIÓN DEL CICLO DE VIGILANCIA PARA ORIENTAR EL USO DE RECURSOS OBJETIVOS El punto más importante del ciclo de vigilancia es asegurar que la información sea utilizada; de lo contrario, será un desperdicio de recursos. ● Utilizar el ciclo de vigilancia para tomar decisiones racionales sobre la atención de la salud. ● Resaltar el rol clave de los médicos clínicos y de los pediatras en la recopilación de datos de buena calidad, al mismo tiempo que atienden a pacientes individuales. ● Utilizar estos datos de manera adecuada para tomar decisiones. Ciclo de vigilancia: una herramienta poderosa para la salud pública Una vez finalizada la evaluación de emergencia e iniciadas las operaciones de recuperación, se debe realizar una vigilancia continua para evaluar las necesidades de la población. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) de los Estados Unidos definen el término vigilancia como “[...] la recopilación, análisis e interpretación sistemática y continua de los datos sanitarios necesarios para planificar, implementar y evaluar las prácticas de salud pública, y la difusión oportuna de esta información a aquellos que necesi- tan conocerla. El vínculo final es aplicar estos datos para la prevención y el control. Un sistema de vigilancia incluye capacidad operativa para la recolección de datos, el análisis y la difusión vinculada a los programas de salud pública”. El ciclo de vigilancia consiste esencialmente en recopilar información fundamental para verificar las necesidades sanitarias actuales, analizar e interpretar esta información de manera oportuna, brindar retroalimentación a aquellos que la necesitan y actuar sobre la base de esta información (Cuadro 10). Una vez que se efectúa una acción, se debe repetir el ciclo para evaluar su efectividad (Figura 1). El punto más importante del ciclo de vigilancia es asegurar que la información sea utilizada; de lo contrario, será un desperdicio de recursos. Por esta razón, debe CUADRO 10. ¿Qué datos son importantes? ● ● ● Muertes Morbilidad grave o enfermedades frecuentes en la comunidad Rápida detección de determinadas enfermedades o infecciones como cólera, desnutrición, paludismo, traumatismos graves SECCIÓN IV / CICLO DE VIGILANCIA FIGURA 1. Ciclo de vigilancia Datos recogidos Análisis Acción haber un vínculo claro entre la información recopilada por los médicos clínicos en las consultas individuales y la implementación de políticas sobre la base de esa información. Si un médico clínico muy ocupado siente que llevar un registro de pacientes sólo agrega más trabajo a su día y no tiene impacto alguno en la salud del paciente, pronto dejará de recopilar información. Es aquí cuando se produce una ruptura entre los servicios clínicos y los de salud pública, que con frecuencia impide la implementación óptima del ciclo de vigilancia. Función de los pediatras en medicina preventiva después de un desastre en su comunidad Los pediatras, ya sea en el servicio público o en el privado, pueden contribuir de muchas maneras a la recuperación de sus 55 comunidades tras un desastre. Su función no se debe limitar simplemente a ver niños en consulta. Con una preparación adecuada, los pediatras pueden cumplir muchas funciones importantes, desde ayudar en la búsqueda y el rescate, hasta conducir encuestas nutricionales en la población afectada. Su efectividad dependerá en gran medida de su preparación personal y de su integración en la planificación de estrategias en la comunidad antes del desastre (Cuadro 11). Dado que los niños conforman una gran proporción de la población en muchos países y debido a que son uno de los grupos más vulnerables durante un desastre, tiene sentido tener pediatras que actúen como líderes en programas de respuesta y de preparación para desastres. Los CUADRO 11. Rol de los pediatras en medicina preventiva ● ● ● Antes de un desastre: no limitarse al cuidado directo del paciente Evaluaciones posteriores al desastre: - Evaluación nutricional - Evaluación de las necesidades de los niños Aportar ayuda en la vigilancia de enfermedades - Diseñar sistemas de vigilancia pensando en los niños - Colaborar con la recolección y el análisis de datos simulacros deben incluir niños que actúen como víctimas y ser representativos de las edades y proporciones del total de la población. La planificación anticipada para satisfacer las necesidades nutricionales, psicológicas y de desarrollo de los niños sólo se hará realidad si los pediatras se Los simulacros deben incluir niños que actúen como víctimas y ser representativos de las edades y proporciones del total de la población. 56 SECCIÓN IV / CICLO DE VIGILANCIA involucran en todos los aspectos de la planificación para desastres. Al enseñarles a otros trabajadores de la salud, como enfermeras, médicos generales y trabajadores sanitarios de la comunidad, los pediatras pueden transmitir su conocimiento sobre las necesidades especiales de los niños a toda la comunidad que responde a un desastre. Los pediatras que trabajan en la práctica privada deberán apartarse de su medio para reunirse con funcionarios de salud pública, del ejército y del gobierno para ofrecer sus servicios en la planificación previa a un desastre. Esperar a actuar ad hoc después de que un desastre ocurra implica el desperdicio de esfuerzos y la incapacidad de generar un impacto significativo en la recuperación de la comunidad. Aunque los pediatras se ocupen fundamentalmente de su práctica clínica tradicional, pueden tener una función significativa en la medicina preventiva si aseguran que el ciclo de vigilancia esté en funcionamiento. Los puntos clave del ciclo son establecer un registro adecuado del paciente a fin de recopilar información importante sobre las enfermedades y clasificar la información según grupos específicos de edad y sexo. Aquí comienza el ciclo de vigilancia: con las consultas de pacientes individuales a médicos clínicos. Si ellos no registran esta información, las decisiones sanitarias tendrán como base la especulación, no los hechos. Finalmente, los pediatras deben garantizar que la información individual del paciente se comparta con las autoridades sanitarias de manera oportuna, lo que permitirá el análisis y la pronta respuesta a las necesidades de salud pública que surjan. Los pediatras que manejen su propio análisis de información preliminar, al revisar los registros de los pacientes en el día a día, y consideren la información de la incidencia de la enfermedad en términos de tasas permitirán intervenciones y recomendaciones más rápidas y más efectivas para la asignación de recursos. Para terminar, al desarrollar y mantener una comunicación efectiva con los líderes de la salud pública, los pediatras pueden asegurar que se tomen decisiones sabias con respecto al cuidado de los niños en sus comunidades. RESUMEN / BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA RESUMEN Los pediatras tienen mucho que ofrecer a sus comunidades en la preparación y la respuesta ante un desastre. Las mayores ventajas de los pediatras son el conocimiento de las necesidades médicas de los niños y la tendencia natural a ser sus defensores. Tras un desastre, la medicina preventiva básica y la salud pública son, por lo general, más importantes que la consulta clínica de pacientes individuales, y ayudarán a aumentar la habilidad de los pediatras para responder de manera eficiente. Las buenas técnicas de la medicina preventiva son la evaluación exhaustiva de la población y la valoración de sus necesidades a fin de que la respuesta inicial al desastre esté basada en estos datos. Establecer un sistema de vigilancia operativo ayudará a evaluar si las intervenciones de respuesta son adecuadas y alertará a los médicos clínicos y a los funcionarios de salud pública sobre las amenazas que puedan surgir contra la salud de la comunidad. Recopilar y utilizar la información para intervenir a nivel de la comunidad ayudará a asegurar los mejores resultados posibles para comunidades enteras cuando ocurra un desastre. BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA Brown V, Moren A, Paquet C. Rapid Health Assessment of Refugee or Displaced Populations 2a ed. Epicentere Médecins Sans Frontières, París, 1999. Carrasco P. Vaccines in Disaster Situations: Recommendations of the PAHO/WHO Special Program for Vaccines and Immunizations. Disponible en: http://www.paho.org/English/DD/ped/te_vacc.htm (15 de junio de 2005) Chin J. Control of Communicable Diseases Manual, 17a ed. American Public Health Association, Washington DC, 2000. Hansen RK. Preventive Medicine in Humanitarian Emergencies in Military Medical Humanitarian Assistance Course Manual pp. VI 2-20 Uniformed Services University of Health Sciences, Bethesda MD, 1998. Mandalakas A, Torjesen K, Olness K, ed. Helping the Children: A Practical Handbook for Complex Humanitarian Emergencies. Johnson and Johnson Pediatric Institute and Health Frontiers, Kenyon, MN, 1999. Noji E. ABC of Conflict and Disaster: Public Health in the Aftermath of Disasters. BMJ 2005;330:1379-1381. Organización Mundial de la Salud. Handbook for Emergency Field Operations. Ginebra, 1999. Organización Panamericana de la Salud. Vigilancia Epidemiológica Sanitaria en Situaciones de Desastre: Guía para el Nivel Local. Washington DC, OPS/PAHO 2002. Redmond A. ABC of Conflict and Disaster: Needs Assessments of Humanitarian Crises. BMJ 2005;330:1320-1322. United States Agency for International Development Office of Foreign Disaster Assistance. Field Operations Guide Ed. 3.0. Washington DC, 1998. 57 58 RESOLUCIÓN DEL CASO Resolución del caso 1. El caso presentado se puede considerar una epidemia dada la cantidad de personas enfermas en el club; esto no era esperable. Es importante recordar que una epidemia se define como el aumento de la cantidad de casos en un momento y lugar determinados en relación con igual período y lugar en años previos. 2. Algunas de las enfermedades que pueden ser consideradas como diagnósticos diferenciales de un brote de gastroenteritis aguda son: • Bacterianas: Salmonella typhi, Shigella, Staphylococcus aureus (toxina) • Virales: Rotavirus 3. El tiempo de incubación de los diferentes agentes etiológicos posibles es diferente. Por lo tanto, estimar el tiempo transcurrido entre la ingestión de la comida y el comienzo de los síntomas puede ayudar a identificar el probable germen causal de este brote epidémico. 4. El vehículo probable es alguno de los alimentos consumidos durante la cena. 5. Sería apropiado obtener muestras de materia fecal para cultivo de los encargados de la elaboración y distribución de las comidas, así como del sitio de elaboración y almacenamiento. También sería útil obtener muestras para cultivo de algún alimento que se hubiera consumido durante la cena, si estuviera disponible porque se conservó o todavía no se eliminó. 6. Implementar medidas de higiene estrictas en la cocina del club e insistir en el lavado de manos adecuado de los encargados de elaborar las comidas. Si se identifica un portador de alguno de los posibles agentes etiológicos, se lo debe aislar hasta lograr la erradicación del patógeno. REVISIÓN DEL MÓDULO REVISIÓN DEL MÓDULO SECCIÓN I - RECOLECCIÓN Y APLICACIÓN DE DATOS ESTADÍSTICOS DE LA POBLACIÓN 1. ¿Cuáles son las características de la medicina preventiva? 2. ¿Cómo se define una tasa? ¿Cuál es su utilidad? 3. ¿Qué es una epidemia? 4. ¿Qué aspectos se deben tener en cuenta para el control de un brote? SECCIÓN II - EVALUACIÓN DE LA SALUD DE LA POBLACIÓN Y VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES DE EMERGENCIA 1. ¿Cuáles son los ítems fundamentales utilizados para evaluar a una población? 2. ¿Cómo se obtienen los datos demográficos? 3. ¿Cuál es la mejor fuente de datos para conocer las condiciones de salud antes de un desastre? 4. ¿Cuáles son los componentes críticos de una valoración de necesidades en una emergencia? 5. ¿Cómo se evalúan los recursos de atención en salud? SECCIÓN III - PRIORIDADES DE INTERVENCIÓN LUEGO DE UN DESASTRE 1. ¿Cuáles son los principales modos de transmisión de enfermedades? 2. ¿Cuáles son las fuentes más frecuentes de transmisión de enfermedades? 3. ¿Qué enfermedades ocurren con frecuencia en condiciones de desastre? 4. ¿Cuáles son las prioridades en salud pública después de un desastre? 5. ¿En qué circunstancias se aconseja la vacunación después de un desastre? SECCIÓN IV - IMPLEMENTACIÓN DEL CICLO DE VIGILANCIA PARA ORIENTAR EL USO DE RECURSOS 1. ¿En qué consiste un ciclo de vigilancia? 2. ¿Qué aspectos del ciclo de vigilancia son clave para su buena implementación? 3. ¿Cuál es la función de los pediatras en la medicina preventiva? 59 APÉNDICE 60 Información para la resolución del caso: Momento del comienzo de los síntomas y alimentos consumidos por los individuos que padecieron gastroenteritis F: Femenino. M: Masculino. S: Sí. N: No. APÉNDICE Alimentos consumidos por los individuos que no padecieron gastroenteritis F: Femenino. M: Masculino. S: Sí. N: No. 61 3 M Ó D U L O 3 Planificación y triage en la escena del desastre Ciro Ugarte | Jacobo A.Tieffenberg | Lou E. Romig Planificación y triage en la escena del desastre Ciro Ugarte, MD Jacobo A.Tieffenberg, MD, MPH, MS Lou E. Romig, MD, FAAP, FACEP INTRODUCCIÓN “Failing to plan is planning to fail” (Fracasar en la planificación es planificar el fracaso). Esta frase de Benjamin Franklin sintetiza de forma adecuada el sentido de este módulo. La planificación para emergencias es fundamental para prevenir o atenuar las consecuencias de un desastre. Como se definió en el Módulo 1, un desastre tiene lugar cuando se produce un evento natural o provocado por el hombre en una situación humana vulnerable y las necesidades desbordan la capacidad de respuesta local. Sin una planificación adecuada, la respuesta más frecuente a este tipo de incidentes se limita a rescatar a las víctimas y trasladarlas a un hospital lo antes posible (scoop and run – recoger y correr). Esto significa transferir el problema del lugar del incidente al hospital, lo que genera el desborde y la alteración de la capacidad de atención del sistema de salud. Algunos desastres se producen repentinamente, con escasa o ninguna advertencia. Otros, como las inundaciones o los huracanes, por lo general se pueden prever o tienen un desarrollo gradual que permite poner en marcha medidas preparatorias antes de llegar a la fase crítica. En cualquier caso, la planificación y la preparación específicas son particularmente importantes para atenuar el sufrimiento de la población y, en especial, de los niños. Éstos se encuentran entre los grupos más vulnerables ante los desastres. Dado que tienen necesidades madurativas, psicológicas y fisiológicas únicas, los pediatras y la comunidad local son especialmente responsables de evaluar de qué manera los planes de la preparación y los sistemas de respuesta en los niveles nacional, regional y local protegerán efectivamente a los 3 niños. Si no se consideran sus necesidades en todos los niveles de planificación, preparación y respuesta a un desastre, se estará comprometiendo potencialmente uno de los recursos más preciados de la humanidad. Los pediatras deben defender el bienestar, la seguridad y la salud de los lactantes, los niños, los adolescentes y los adultos jóvenes que no pueden defenderse solos. Es importante conocer y comprender mejor cómo afectaron a los niños desastres anteriores, para poder fortalecer la respuesta. La información de este módulo puede ayudar a diseñar un plan de preparación para emergencias que mejorará la coordinación entre muchas disciplinas involucradas en la respuesta a un desastre. Es fundamental que todas las entidades relevantes participen activamente en el desarrollo de este plan. La participación debe romper los compartimientos que con frecuencia aíslan las diversas disciplinas, y promover la comprensión y la cooperación entre ellas. El trabajo multidisciplinario en el proceso de planificación es, en efecto, más importante que el documento en sí. La planificación facilita que todas las agencias fundamentales y su personal comprendan colectivamente el plan. Esto es imprescindible para implementar el plan con eficacia cuando sea necesario. La planificación debería incluir modalidades a corto y a largo plazo para disminuir el riesgo de los eventos que provocan desastres, esfuerzos para educar a la familia y a las organizaciones de la comunidad sobre la preparación, y los métodos para coordinar en forma vertical y horizontal múltiples disciplinas locales así como a redes de asistencia regionales, nacionales e internacionales. Los responsables de la planificación local deben conocer los sistemas de respuesta nacional y regionales, y los medios para coordinar las actividades locales con esos sistemas. Este módulo revisa los conceptos básicos de la planificación para emergencias y la preparación de la respuesta, y los diferentes actores que participan en el plan, como la familia, los profesionales de la salud, las organizaciones comunitarias, los hospitales y los centros sanitarios. En la última sección se explica cómo se deben organizar los servicios de emergencia de la comunidad para ser capaces de responder de forma adecuada a un incidente con víctimas en masa. SECCIÓN I / PLAN LOCAL DE EMERGENCIAS PLAN LOCAL DE EMERGENCIAS OBJETIVOS ● Describir los componentes del plan y la función de los pediatras en él. ● Enumerar los factores de riesgo a tener en cuenta en una planificación para desastres. ● Identificar los requisitos básicos para la elaboración y la coordinación de un plan local para desastres. La administración de desastres es parte del sistema social encargado de la planificación, organización, dirección y control durante todas las fases y las etapas del ciclo de los eventos adversos. El plan define el propósito, los objetivos y las estrategias, y describe las actividades para lograrlos. Los productos de la planificación son el plan, el cronograma de actividades y el presupuesto. El plan tendrá propósitos diferentes según la etapa del ciclo de los eventos adversos. En la etapa de prevención, la finalidad última es evitar o minimizar el desastre. Así, durante la fase de mitigación se procura disminuir tanto el riesgo como la vulnerabilidad. El riesgo remanente implica que habrá daños, y para enfrentarlos se debe mejorar la capacidad de res- puesta mediante la preparación. Si ocurre un desastre, se implementará el plan con el fin de brindar asistencia médica y humanitaria. Luego se procurará recuperar en forma provisional los servicios dañados. A esto se denomina rehabilitación. La reconstrucción consiste en la recuperación completa de bienes y servicios a los niveles anteriores al desastre e incluye medidas de reducción de riesgo. La preparación para desastres implica elaborar el plan, capacitar a los responsables de su ejecución y asegurar la disponibilidad de los recursos necesarios. El plan elaborado en esta etapa se denomina genéricamente plan de respuesta. Corresponde la denominación de plan de emergencias o desastres, cuando se planifica para diversos eventos adversos, y de plan de contingencia, cuando se refiere a un evento adverso específico (e.g., huracanes). El pediatra se inserta, en primer lugar, como agente de gestión de riesgo en el sistema local de emergencias y desastres y, en caso de un desastre, como especialista en la atención de los niños. Debe conocer los planes ya elaborados en su ciudad o distrito para poder actuar en forma coordinada con otros miembros del sistema de respuesta. En síntesis, la planificación comprende todas las actividades y acciones llevadas a La preparación para desastres implica elaborar el plan, capacitar a los responsables de su ejecución y asegurar la disponibilidad de los recursos necesarios. 68 En caso de que un plan de respuesta al desastre no esté desarrollado o no contemple las necesidades especiales de los niños, el pediatra debe promover que se elabore un plan o que se ajuste el ya existente. La evaluación del riesgo es el resultado del análisis de la amenaza y la vulnerabilidad. Todas las comunidades deberían desarrollar su propio plan de emergencias con la participación de las distintas instituciones locales y los actores sociales. SECCIÓN I / PLAN LOCAL DE EMERGENCIAS cabo con anticipación para mitigar, minimizar o evitar los daños que pueden ocasionar los desastres. En todas las etapas de un desastre (descritas en el Módulo 1) hay elementos de planificación de importancia para el pediatra que involucran a varios actores sociales y se realizan en distintos niveles: la familia, los servicios de emergencia, los médicos de la comunidad, los hospitales, el gobierno y las organizaciones comunitarias locales y otras organizaciones que pudieran intervenir. En caso de que un plan de respuesta al desastre no esté desarrollado o no contemple las necesidades especiales de los niños, el pediatra debe promover que se elabore un plan o que se ajuste el ya existente. No se trata de un trabajo de escritorio: se debe obtener y sistematizar mucha información, y realizar visitas de campo y reuniones con los representantes de la comunidad y de diferentes instituciones. El proceso de preparación requiere la participación activa del sector salud y de la comunidad. Estos esfuerzos deben confluir en la producción de documentos operativos y concisos que asignen claramente las responsabilidades de participantes concretos y los acuerdos establecidos entre los participantes. También será necesario realizar ejercicios periódicamente para poner a prueba el funcionamiento del sistema y la coordinación entre los diversos actores. Evaluación de riesgos La evaluación del riesgo es el resultado del análisis de la amenaza y la vulnerabilidad. Por lo tanto, permite identificar y analizar las características de las posibles amenazas a una comunidad y determinar de qué modo se vería afectada. Es importante reconocer los posibles eventos adversos de origen natural (e.g., sismos, huracanes, lluvias torrenciales, erupciones volcánicas, terrenos inestables; desborde de ríos y lagos, etc.). En muchas regiones, los fenómenos climáticos que ponen en peligro a la población están relacionados con estaciones específicas del año. Es preciso conocer estos ciclos para extremar las precauciones antes de esos períodos y durante su transcurso. No se debe pasar por alto la posibilidad de que ocurran desastres causados por la actividad humana, como incidentes en fábricas, en instalaciones de almacenamiento de químicos o de combustibles, incendios deliberados o accidentales, incidentes con materiales radioactivos o nucleares, conflictos armados, guerras o terrorismo. Es importante identificar las zonas y las comunidades más vulnerables a las amenazas consideradas. Se deben describir las características particulares que hacen que las comunidades se vuelvan susceptibles ante estas amenazas para disminuir su riesgo a través de la preparación. La comunidad. Plan local de emergencias Todas las comunidades deberían desarrollar su propio plan de emergencias con la participación de las distintas instituciones locales y los actores sociales. Se deben identificar claramente las responsabilidades de cada institución y los métodos de coordinación y colaboración. Es fundamental analizar los riesgos que afectan a los distintos sectores de la comunidad y llevar a cabo intervenciones inmediatas, en función de la situación geográfica y las características climáticas de cada región. Al involucrar en el proceso de planificación a los funcionarios nacionales y regionales del sector de salud se podrán obtener datos de estos niveles. SECCIÓN I / PLAN LOCAL DE EMERGENCIAS Conceptos fundamentales de planificación En términos generales, el plan describe en forma clara, concisa y completa las responsabilidades de cada participante, los riesgos y el alcance de las intervenciones. Para un establecimiento de salud, el plan de emergencias define los objetivos, las acciones y la organización del hospital y sus diferentes servicios en relación con las actividades de respuesta y las responsabilidades del personal. Es necesario que un plan de emergencias tenga tres características esenciales: debe ser claro, conciso y completo. Claro: debe estar escrito en lenguaje sencillo, fácil de entender, sin margen de duda. Conciso: debe ser posible leerlo rápido. Cuanto más largo sea el plan, menos probabilidades habrá de que sea leído en toda su extensión y más difícil será actualizarlo y difundirlo. Completo: debe incluir todos los componentes necesarios para que la ejecución, la coordinación y la revaluación sean efectivas. Además, el plan debe ser conocido. Esto es indispensable para que se ejecute conforme a lo previsto. También es de vital importancia que todos los actores involucrados en el plan participen en su elaboración. Este proceso de planificación inclusivo es tan importante como la calidad del plan en sí. Componentes básicos de un plan de emergencias Análisis de la situación El análisis de la situación incluye: • la descripción de las amenazas, sean de origen natural o debidas a la acción del hombre. 69 • el análisis de la vulnerabilidad estructural y no estructural de las áreas en riesgo en la comunidad. • la evaluación del modo por el cual funcionarían los organismos para ofrecer los servicios necesarios, es decir, la capacidad operativa. • la disponibilidad de recursos, infraestructura, equipamiento e insumos críticos. Hipótesis Se debe identificar el tipo de fenómeno para el que se planifica y analizar su probable magnitud, la intensidad esperada donde está ubicada la comunidad y el período en que es posible que ocurra. Si se relaciona la amenaza con la vulnerabilidad, se pueden determinar los daños posibles y la demanda máxima de servicios de salud. Objetivos y metas Los objetivos y las metas describen lo que se desea lograr al ejecutar el plan de emergencias en función de los recursos humanos, económicos y materiales disponibles al momento de elaborar el plan. Uno de los errores más frecuentes al elaborar planes de emergencias es incluir recursos inexistentes, con la esperanza de conseguirlos en un futuro cercano. Dado que habitualmente es imposible conseguir todos los recursos deseados, será necesario priorizar las acciones de acuerdo con la población y el área geográfica que se atenderá. El plan debe incluir una previsión de resultados que describe el impacto medible de la aplicación del plan. Organización Los diversos sectores y departamentos de la institución deben estar organizados, Si se relaciona la amenaza con la vulnerabilidad, se pueden determinar los daños posibles y la demanda máxima de servicios de salud. Uno de los errores más frecuentes al elaborar planes de emergencias es incluir recursos inexistentes, con la esperanza de conseguirlos en un futuro cercano. 70 SECCIÓN I / PLAN LOCAL DE EMERGENCIAS de modo que las líneas de autoridad y responsabilidad, así como los métodos de coordinación y comunicación (en especial, para activar el plan) sean claros y estén bien definidos. Puede resultar útil establecer un comité operativo de emergencias que supervise y coordine todas las acciones de respuesta. Roles y responsabilidades La asignación de roles y responsabilidades tiene por objeto responder las siguientes preguntas: • ¿Quién hace qué? • ¿Cuándo? • ¿Cómo? • ¿Con qué? Realizar simulacros inesperados sin entrenar a los participantes suele causar frustración y genera efectos indeseados. Comunicación y coordinación Las instrucciones de comunicación describen la cadena de llamado o notificación a partir de un punto central hasta contactar a todos los integrantes. Es importante establecer los medios de comunicación que se emplearán, e indicar la banda y la frecuencia de radio, los números telefónicos y los lugares de concentración. Los apéndices del plan deben incluir un directorio actualizado de todos los participantes, un mapa de amenazas y de áreas vulnerables, una base de datos de la población, un perfil de salud, un registro de los establecimientos de salud incluidos en la red, un directorio de servicios básicos (e.g., agua, electricidad, telecomunicaciones, seguridad), un listado de los organismos de asistencia y un inventario de los recursos disponibles. Capacitación Una vez elaborado el plan de emergencias, se debe entrenar al personal. Tras la capacitación, los participantes serán capaces de describir la situación, los daños más probables, los roles y las responsabilidades, y las instrucciones de coordinación. Este proceso debe incluir ejercicios de simulación, que consisten en trabajos de escritorio en los que se presentan escenarios. Los participantes deberán resolver ejercicios teóricos luego de que les sean asignados roles y responsabilidades contemplados en el plan. Estos ejercicios permiten a los participantes verificar su grado de conocimiento respecto de los aspectos técnicos y organizativos del plan de emergencias. Luego se pueden organizar y realizar simulacros. En las fases iniciales de capacitación, los simulacros deben ser organizados con aviso previo, promoviendo la participación del personal y de los miembros fundamentales de la comunidad. Una vez que los participantes han adquirido los conocimientos y las destrezas suficientes, se pueden realizar simulacros sin previo aviso a fin de poner a prueba el plan. Realizar simulacros inesperados sin entrenar a los participantes suele causar frustración y generar efectos indeseados. Recursos Es importante analizar las actividades incluidas en el plan de emergencias a fin de determinar los recursos necesarios para ejecutarlo. El listado de recursos se denomina análisis de necesidades. Se debe comparar este listado con los recursos realmente disponibles y definir cuáles todavía deben conseguirse. Es fundamental reunir los recursos necesarios para llevar a cabo el plan; de lo contrario, se convertirá en una simple lista de buenas intenciones. El Sistema de Administración de Suministros Humanitarios (SUMA) es una herramienta muy útil desarrollada por la SECCIÓN I / PLAN LOCAL DE EMERGENCIAS Organización Panamericana de la Salud (OPS): un software que presenta el manejo integral de suministros humanitarios. Coordinación del plan local de emergencias Los mecanismos de respuesta tendrán características particulares según las dimensiones de una comunidad y los riesgos específicos que la afecten. Los coordinadores en hospitales, servicios de rescate y servicios médicos de emergencias, así como los encargados de procesar la información recibida se deben reportar a un coordinador general del plan local. Este individuo no necesariamente coincide con el coordinador del puesto de mando. El coordinador general del plan local es un profesional de la comunidad con algún cargo jerárquico, que haya sido entrenado de manera adecuada en coordinación de emergencias y que haya participado en la elaboración del plan local. Sus funciones más importantes son: 1) controlar que se implementen correctamente las distintas etapas del plan de acuerdo con las condiciones específicas y en períodos de tiempo adecuados, 2) coordinar internamente los esfuerzos de atención sanitaria por medio de reuniones con los coordinadores de las distintas áreas, 3) informar a las autoridades de salud superiores y solicitarles los recursos necesarios. 71 SECCIÓN II / NIVELES DE PLANIFICACIÓN NIVELES DE PLANIFICACIÓN OBJETIVOS Los pediatras deben prepararse para un desastre y brindar información a las familias de sus pacientes para elaborar un plan familiar de emergencias. ● Identificar los distintos niveles de planificación para desastres. ● Ayudar a las familias a elaborar un plan familiar de emergencias. ● Reconocer la importancia de una planificación personal, de otros profesionales de la salud y de los hospitales. ● Identificar las actividades que se pueden introducir en las escuelas para proteger a los niños. ● Identificar las necesidades especiales que deben considerarse en un refugio para desastres. Planificación en la familia Los pediatras deben prepararse para un desastre y brindar información a las familias de sus pacientes para elaborar un plan familiar de emergencias. Es necesario que las familias comprendan que deben estar preparadas para evacuar la zona antes de que sea inaccesible para los servicios de rescate, y que si se quedan quizá no reciban ayuda de inmediato. Las siguientes preguntas pueden servir como guía para el plan. • ¿Cuáles son los desastres que con mayor probabilidad podrían afectar a su comunidad? • ¿Su casa, la escuela de sus hijos y su lugar de trabajo se encuentran en zonas de riesgo? • ¿Qué tan preparada está su casa para enfrentar los desastres más probables? • ¿Su familia puede ser notificada a tiempo o debe estar preparada para responder en todo momento? • En caso de desastre, ¿puede localizar y reunir a su familia en un lugar seguro? Toda la familia debe conocer los números de teléfonos de contacto fuera de la zona afectada y saber dónde estarán los refugios. También es útil, de ser posible, establecer un punto de reunión fuera de la zona de riesgo. • Durante la situación de desastre, ¿debe separarse algún miembro de su familia para prestar servicios de salud o cumplir con otras responsabilidades? Cuando las obligaciones profesionales (por ejemplo, las de los profesionales de la salud, policías, bomberos, agentes públicos) limitan la capacidad de asistir a su familia, es importante que ésta cuente con un plan claro por escrito que haya sido discutido y se pueda seguir. • ¿Algún miembro de la familia tiene necesidades de salud especiales que requieran medicamentos o tratamientos que puedan verse afectados durante el desastre? Almacene y renueve en forma periódica los medicamentos y los insumos que los integrantes de la familia con necesidades de salud especiales requerirán en una situa- SECCIÓN II / NIVELES DE PLANIFICACIÓN ción de desastre. Considere contar con un pequeño generador que mantenga el refrigerador en funcionamiento para almacenar los medicamentos si hubiera corte de electricidad. Tenga en cuenta que los integrantes de la familia con necesidades especiales quizá necesiten ser evacuados antes a un refugio que les brinde un ambiente seguro. Es necesario brindar a las familias la información para elaborar un plan de contingencia que asegure su autosuficiencia durante los tres días posteriores al desastre. En el Cuadro 1 se enumeran los insu- mos necesarios para asegurar la autosuficiencia durante tres días. Un especialista local puede agregar otros insumos de acuerdo con el contexto local. El Cuadro 2 enumera sitios de Internet con recursos para las familias. Planificación por parte del personal médico Los pediatras, además de contar con un plan familiar y de educar a las familias de sus pacientes, deben establecer una serie de rutinas para sus consultorios y su personal. CUADRO 1. Insumos para asegurar la autosuficiencia durante tres días Insumos básicos Agua potable embotellada (4 litros por persona, por día)* Documentos de identidad de toda la familia Botiquín de primeros auxilios bien equipado Alimentos Fósforos Linterna con baterías Muda de ropa para protegerse de la intemperie y del mal clima Frazadas o bolsas de dormir Dinero y cambio Repelente de insectos Elementos de higiene personal Diversos insumos para bebés y niños pequeños Manual de primeros auxilios Radio portátil, teléfonos celulares (preferentemente con radio o walkie-talkies) Mapa de la ciudad o de la región Medicamentos de uso frecuente y recetas médicas Algunos insumos complementarios Abridor de latas manual Dos copias extra de las llaves de la casa y del auto Medios para sujetar y transportar mascotas (correas, jaulas) Comida y agua para las mascotas Par de anteojos extra * En el caso del agua, se recomienda contar con las reservas necesarias para una semana. 73 Es necesario brindar a las familias la información para elaborar un plan de contingencia que asegure su autosuficiencia durante los tres días posteriores al desastre. 74 SECCIÓN II / NIVELES DE PLANIFICACIÓN CUADRO 2. Recursos para familias en Internet • Federal Emergency Management Agency (FEMA) Publications Library http://www.fema.gov/library/prepandprev.shtm FEMA for Kids - http://www.fema.gov/kids/index.htm • American Academy of Pediatrics (AAP) Family Readiness Kit: Preparing to Handle Disasters - http://www.aap.org/family/frk/frkit.htm • American College of Emergency Physicians (ACEP) Family Disaster Preparedness - http://www.acep.org/1,2892,0.html • American Red Cross Community Disaster Education Materials http://www.redcross.org/pubs/dspubs/cde.html http://www.cruzrojaamericana.org/general.asp?SN=200 • US Search and Rescue Taskforce Family Disaster Planning http://www.ussartf.org/family_disaster_planning.htm • National Disaster Education Coalition Talking About Disaster: Family Disaster Planning - http://www.nfpa.org/Education Adaptado de: Roming LE. Manejo de catástrofes. En APLS, Jones & Bartlett Publishers, 2006. Los planes escolares deben cubrir los accidentes más frecuentes así como las situaciones inusuales (e.g., incendios, violencia escolar, secuestro de estudiantes, ataques terroristas y violencia comunitaria). Esto incluye garantizar la seguridad del personal y los pacientes, la protección de materiales y equipos, y el cuidado de los archivos de los pacientes. Se debe considerar contar con un generador para mantener refrigeradas las vacunas y otros medicamentos. Cuando sea necesario, se debe planificar un lugar alternativo para tratar a los pacientes y, si es posible, un método para informar a los que llamen a dónde dirigirse para recibir atención. Planificación por parte de las escuelas Las escuelas privadas y públicas también deben contar con planes de respuesta ante emergencias. Los planes escolares deben cubrir los accidentes más frecuentes así como las situaciones inusuales (e.g., incendios, violencia escolar, secues- tro de estudiantes, ataques terroristas y violencia comunitaria). Es importante describir con precisión cuán rápido se puede brindar atención médica en el sitio cuando se requiera. Los planes también deben contemplar el entrenamiento del personal de la escuela sobre maniobras de apoyo vital básico, primeros auxilios y técnicas de rescate. Los planes escolares para desastres también deben comprender la identificación y el manejo del estrés postraumático en los estudiantes y el personal, así como las indicaciones para derivar para una intervención psicológica. Tras un desastre, los niños suelen necesitar la seguridad de las rutinas y el apoyo de los maestros y los pares. Cerrar escuelas por períodos prolongados puede impactar negativamente sobre el compor- SECCIÓN II / NIVELES DE PLANIFICACIÓN tamiento de los niños después de un desastre. Se debe tratar de abrir las escuelas lo antes posible. Un factor limitante es que estén funcionando como refugios de emergencias por un período prolongado. Esto se suele realizar en coordinación con organizaciones responsables de brindar refugio, como la Cruz Roja o las agencias locales de manejo de emergencias. Los centros infantiles comunitarios también deben contar con un plan para garantizar la seguridad de los niños, la interacción eficaz con otras organizaciones de respuesta comunitaria, así como con un método para reunir a los niños con sus familias. Los centros infantiles deben educar y entrenar al personal para implementar el plan de emergencias de forma eficiente. Las familias, las escuelas y los centros de cuidado infantil deben saber cómo cuidar a un niño con necesidades de salud especiales en una situación de emergencia. En los EE.UU., la American Academy of Pediatrics (AAP) y la American College of Emergency Physicians (ACEP) publicaron conjuntamente el formulario de información para emergencias (FIE) para niños con necesidades especiales. Este documento (disponible en http://www.aap.org/ advocacy/blankform.pdf) brinda información médica fundamental sobre el niño a cualquier persona que se encargue de la atención médica de emergencias. Planificación médica para los refugios Los refugios deben contar con una persona que esté disponible y sea identificable, confiable y responsable de comunicarse con las agencias y organizaciones que proporcionan insumos y asistencia. Se debe considerar en el plan para los refugios que éste quizá sea utilizado por un perío- do prolongado, por lo que será necesario abastecerse de más insumos y prestar mayor atención a los detalles de la organización. La planificación también debe considerar las fuentes de los recursos y los métodos de traslado. Hay que tener en cuenta las necesidades de las embarazadas, los lactantes y los niños pequeños relativas a la leche, los pañales, el equipo básico de primeros auxilios, así como su higiene y seguridad. También se debe considerar a los niños que requieren cuidados especiales. Por ejemplo, los niños con asma pueden necesitar nebulizaciones. Aunque es probable que sus familiares hayan traído sus nebulizadores, se necesita una fuente de energía eléctrica para hacerlos funcionar. Asimismo, también se necesitará un refrigerador para conservar la insulina de los niños y los adultos con diabetes. Las familias con niños muy pequeños o debilitados pueden mudarse transitoriamente a un refugio para protegerlos del calor, el frío, el sol, el viento o la lluvia. Siempre que sea posible, el personal de los refugios debe tener acceso directo a los servicios médicos de emergencias, ya sea por teléfono o por radio, para obtener asesoramiento médico. Un plan de refugios ideal debería incluir protocolos de aislamiento para enfermedades contagiosas, como varicela y sarampión. La vida en el refugio debe estar organizada de modo que los niños sean controlados y cuenten con recursos para jugar y entretenerse. Las actividades supervisadas son buenas oportunidades para informar y tranquilizar a los niños, a la vez que permiten su participación en tareas y labores familiares. El dibujo y otras actividades creativas pueden ayudar a los niños a expresarse y reducir el estrés. Las actividades para los adolescentes también son 75 Se debe considerar en el plan para los refugios que éste quizá sea utilizado por un período prolongado, por lo que será necesario abastecerse de más insumos y prestar mayor atención a los detalles de la organización. SECCIÓN II / NIVELES DE PLANIFICACIÓN 76 La seguridad en los refugios es tan importante como en los hogares. Nunca se deben dejar al alcance de los niños fármacos, diversos insumos médicos y otros objetos personales que puedan ser peligrosos. importantes para encauzar la energía positivamente y disminuir la posible violencia en este grupo de edad. La seguridad en los refugios es tan importante como en los hogares. Nunca se deben dejar al alcance de los niños fármacos, diversos insumos médicos y otros objetos personales que puedan ser peligrosos. Se debe disminuir el riesgo de resbalones y caídas en baños y pisos. Los cuartos que no estén ocupados deben quedar cerrados y se deben vigilar las salidas. Los residentes deben conocer las salidas de emergencia y la forma de utilizarlas. Si de acuerdo con las normas del refugio se permite tener armas, deben mantenerse lejos del alcance de los niños. Planificación en los hospitales Si usted trabaja regularmente en un hospital, revise el plan hospitalario para desastres a fin de garantizar que tiene en cuenta las necesidades de los niños de manera adecuada. Si su hospital no cuen- ta con un plan de emergencias, ofrezca ayuda para elaborarlo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) han desarrollado materiales para diseñar un plan, que incluyen un manual para el instructor, uno para el participante, documentos de referencia, presentaciones y evaluaciones. Están disponibles en Internet en: www.disasterinfo.net/planeamiento. La planificación hospitalaria para desastres debe tener en cuenta los eventos intrahospitalarios y los extrahospitalarios. Los eventos hospitalarios, accidentales o no, incluyen fallos de las estructuras del hospital, incendios, explosiones y contaminación con materiales peligrosos. Los planes deben describir en detalle cómo proteger al personal, a las visitas y a los pacientes. Estos eventos pueden ser muy peligrosos para el personal hospitalario que intente maniobras de rescate sin haber recibido ningún entrenamiento pre- CASO 1 Un refugio con 130 evacuados sufre daños muy importantes debido al impacto de un tornado durante una tormenta. Según el protocolo local, las unidades de los servicios médicos de emergencias no pueden acudir al lugar por la intensidad de la tormenta. Adultos y niños víctimas del tornado comienzan a llegar masivamente al departamento de emergencias del hospital más cercano. Debido a la tormenta, no es posible trasladar a los pacientes a otros hospitales. ● ● ● ¿El plan de desastres de su hospital tiene en cuenta a las víctimas que llegan espontáneamente o sólo a las trasladadas por los servicios médicos de emergencias? ¿El personal del departamento de emergencias está preparado para efectuar el triage primario de las víctimas? ¿El plan de desastres de su hospital tiene en cuenta las necesidades de personal y los recursos para que los servicios médicos de emergencias funcionen a un alto nivel de demanda con una mínima ayuda externa? SECCIÓN II / NIVELES DE PLANIFICACIÓN vio. También se debe informar al personal acerca de las precauciones de seguridad básicas y enseñarle a reconocer cuándo es más prudente no actuar y esperar que llegue el personal de rescate entrenado. Durante los últimos 25 años, desastres naturales destruyeron decenas de hospitales y cientos de centros de salud, lo que llevó a que miles de pacientes, médicos, enfermeras y otras personas fallecieran atrapadas en los escombros. Los planes para desastres externos deben considerar que es probable que haya un aumento brusco de la cantidad de pacientes. Dado que el foco estará puesto en atender a aquellos que ingresan de manera repentina, es importante garantizar que los pacientes previamente hospitalizados también reciban atención adecuada, sean dados de alta o trasladados a otro centro de salud. El plan debe contemplar un método de comunicación para convocar a otros profesionales de la salud. Los directores de los hospitales y los jefes de los departamentos de emergencias deben tener conocimiento básico de los planes locales para desastres y de las jerarquías de mando locales. Los hospitales pueden designar a uno o más miembros de su personal para actuar como nexo con otras organizaciones de ayuda. Es fundamental coordinar las actividades fuera del hospital con los servicios de emergencia comunitarios. En ciertas situaciones, un hospital puede servir también como refugio para el personal y sus familias, para los pacientes con necesidades especiales y para el público en general. En los EE.UU., algunos hospitales están adoptando un sistema modificado de mando en caso de accidentes. El Sistema de Comando de Incidentes de Emergencia en Hospitales (Hospital Emergency Incidents Command System, HEICS), desarrollado en California, permite una mayor integración con los planes de respuesta exteriores (Figura 1 y Cuadro 3). En la siguiente sección de este módulo se revisa de manera exhaustiva el modo de gestionar los servicios médicos e implementar el sistema de triage entre los niños. Los hospitales también pueden ofrecer a los médicos locales que han perdido sus consultorios un espacio para atender a sus pacientes. Los médicos, a su vez, pueden colaborar con el personal hospitalario para asistir a pacientes que tienen trastornos menores y permitir que el personal de emergencias se dedique a los casos de mayor urgencia. El plan hospitalario debe contemplar el tratamiento de individuos que presenten estrés agudo, que se sientan culpables por haber sobrevivido o haber abandonado a sus familias, que hayan sufrido pérdidas materiales importantes o que padezcan otras secuelas psicológicas por el desastre. El síndrome de estrés postraumático y otros síndromes relacionados con el estrés son relativamente frecuentes después de un desastre. Estos trastornos pueden afectar a miembros del personal hospitalario y generar un clima de depresión general que interfiera con un desempeño eficaz. En América Latina y el Caribe, desde hace dos décadas, la planificación hospitalaria para desastres se desarrolla a partir de las guías de la OPS. Muchos países han adaptado esas guías a su realidad y cuentan con mecanismos de monitorización y evaluación del estado de preparación de los hospitales. Estas publicaciones y guías técnicas han sido organizadas y presentadas por la OPS mediante metodologías de enseñanza interactivas. Actualmente están disponibles en CD-ROM y pueden ser descargadas de Internet. 77 Jefe de la unidad de obtención de fondos y recursos Jefe de la unidad de reclamos Jefe de la unidad de costos Jefe de la unidad de grupos de trabajo Jefe de la unidad de personal médico Jefe de la unidad de enfermería Funcionario de información sobre los pacientes Funcionario de seguimiento de los pacientes Jefe de la unidad de tiempo FINANZAS Jefe Jefe de la unidad del estado de situación PLANEAMIENTO Jefe Jefe de la unidad de tratamientos leves Jefe de la unidad de altas hospitalarias Jefe de la unidad de cuidados generales de enfermería Jefe de consulta externa Jefe de la morgue Jefe de la unidad de tratamiento mediato Jefe de la unidad de tratamiento inmediato Jefe de la unidad de clasificación por prioridades de los pacientes Supervisor de los sectores de tratamiento Jefe de la unidad cardiopulmonar Jefe de la unidad de farmacia Jefe de la unidad de radiología Jefe de la unidad de laboratorio Director de servicios auxiliares OPERACIONES Jefe Jefe de la unidad de terapia intensiva Jefe de la unidad materno-infantil Jefe de la unidad de cirugía Supervisor de los sectores de hospitalización Funcionario de enlace Funcionario médico Director médico Funcionario de seguridad Funcionario de información pública COORDINADOR DEL INCIDENTE Hospital Emergency Incident Command System Update Project. California Emergency Medical Services Authority Web Site. Disponible en http://emsa.cahwnet.gov/dms2/heics3.htm Jefe de la unidad de abastecimiento alimentario Jefe de la unidad de abastecimiento de materiales Jefe de la unidad de transporte Jefe de la unidad de comunicaciones Funcionario de los sistemas sanitarios Funcionario de evaluación y control de daños Jefe del centro LOGÍSTICA Jefe FIGURA 1. Organigrama del HEICS Jefe de atención de pacientes con apoyo vital obligado Jefe de la unidad de apoyo psicológico Jefe de la unidad de apoyo personal Director de servicios humanos 78 SECCIÓN II / NIVELES DE PLANIFICACIÓN SECCIÓN II / NIVELES DE PLANIFICACIÓN CUADRO 3. HEICS El HEICS es un sistema creado en 1993 en California, Estados Unidos, por las autoridades de los servicios de emergencias (SEM) del distrito de San Mateo. Está compuesto por un algoritmo de posiciones que tienen una misión específica en una situación de emergencia (Figura 1). Cada posición tiene su lista de tareas, para que el individuo designado oriente sus acciones en caso de desastres en el marco de un sistema integrado. El sistema provee, asimismo, planillas de funcionamiento para aumentar la eficiencia general, promover la toma de responsabilidades y facilitar el registro de datos clave. La estructura de este sistema es flexible y sólo se activan las posiciones que se necesitan. La gran mayoría de los incidentes no requiere la estructura completa, que puede necesitar horas y hasta días para ser activada. Las posiciones no se identifican con personas individuales: varias personas pueden ser aptas para cubrir una posición, asignada por el coordinador del incidente, o en algunos casos puede que una sola persona deba asumir más de una posición por medio de las listas de tareas. Se puede encontrar más información sobre el programa HEICS y sus materiales en el sitio www.heics.com. 79 SECCIÓN III / SISTEMA DE ATENCIÓN DE VÍCTIMAS EN MASA SISTEMA DE ATENCIÓN DE VÍCTIMAS EN MASA OBJETIVOS ● Conocer los elementos básicos del sistema de atención de víctimas en masa. ● Distinguir las funciones de los distintos individuos involucrados en la asistencia durante un desastre. ● Conocer los pasos de la cadena de atención desde el lugar del incidente hasta el hospital. ● Comprender la importancia de la documentación y el registro de los pacientes. ● Entender y aplicar los algoritmos de triage. ● Identificar las diferencias entre el algoritmo de triage del adulto y el pediátrico (START y JumpSTART). ● Identificar las tareas de un sistema de atención de víctimas en masa durante una emergencia humanitaria. ● Conocer las tareas de planificación durante la fase de mitigación. CASO 2 Un transporte escolar con estudiantes de primaria y sus acompañantes se dirige a una excursión en el campo pero resbala en un sector accidentado de la carretera y vuelca. El vehículo queda gravemente dañado. Varios niños y adultos consiguen escapar del autobús, algunos salen expulsados y muchos quedan atrapados en su interior. Se escuchan gritos y llantos de niños por doquier. ● ● ● Atención médica en un incidente con víctimas en masa La atención de víctimas en masa, como puede ocurrir en una situación de desastre, requiere un cambio en el enfoque tradicional de la atención de emergencia. En el enfoque tradicional, se entrena a las prime- ● ¿Sus organizaciones de servicios médicos de emergencias están preparadas para el rescate, el triage, el tratamiento y el transporte de muchos niños gravemente heridos? ¿Cuál de los hospitales locales está capacitado para el cuidado de niños gravemente heridos? ¿El centro de trauma más cercano está capacitado para atender a tantos pacientes? ¿Los departamentos de emergencias pediátricos locales podrán colaborar en la asistencia de algunas de las víctimas menos gravemente heridas? SECCIÓN III / SISTEMA DE ATENCIÓN DE VÍCTIMAS EN MASA ras personas que llegan al lugar del incidente para que efectúen el triage básico de las víctimas y les proporcionen atención médica antes de que sean evacuadas al establecimiento de atención de salud más cercano. Al adoptar este enfoque se yuxtaponen dos organizaciones que funcionan de manera independiente y con vínculos muy débiles entre sí: la organización en el lugar del incidente (donde a menudo participan personas que responden al evento sin pertenecer al sector de la salud) y la organización receptora de atención sanitaria, que suele estar totalmente desvinculada del problema prehospitalario. En una situación con víctimas en masa, este enfoque conduce rápidamente al caos. Por esta razón, se desarrolló un sistema que permite brindar una respuesta adecuada a los incidentes con víctimas múltiples. Este sistema, denominado sistema de atención de víctimas en masa, incluye procedimientos preestablecidos para la movilización de recursos, el manejo en el lugar del siniestro y la recepción en los hospitales. Se basa en el entrenamiento específico del personal de respuesta en sus diversos niveles, y considera los vínculos entre el lugar del incidente y las instalaciones de atención sanitaria mediante un puesto de mando. Reconoce la necesidad de una respuesta multisectorial para el triage, estabilización en el foco y evacuación de víctimas. El desarrollo de este sistema requiere la disponibilidad de una gran cantidad de recursos humanos y materiales y, por lo tanto, deberá ser adaptado a los recursos existentes en el lugar del desastre para mantener el mismo grado de eficacia en la implementación. El sistema de atención de víctimas en masa se basa en: • Procedimientos preestablecidos que se deben emplear en las situaciones de 81 emergencia diarias y adaptar para responder a incidentes de grandes proporciones • Aprovechamiento máximo de los recursos existentes • Preparación y respuesta multisectoriales • Estricta coordinación, planificada y probada de antemano. Este sistema se implementa para: • Agilizar y ampliar los procedimientos cotidianos para aprovechar al máximo los recursos existentes • Establecer una cadena de socorro multisectorial bien coordinada • Restablecer con prontitud y eficiencia las operaciones habituales de los servicios de emergencia y atención de salud tras el disturbio originado por el incidente. La cadena de socorro, factor esencial del sistema de atención de víctimas en masa, está integrada por el ministerio de Salud, los hospitales privados, la policía, los bomberos, organizaciones no gubernamentales (ONG), los servicios de transporte y las comunicaciones (Figura 2). Esta cadena comienza en el lugar donde se produjo el desastre (con actividades como evaluación inicial, comando y control, búsqueda y rescate, atención en foco), continúa con el traslado de las víctimas a establecimientos preparados (empleando procedimientos para controlar la evacuación y el tráfico de ambulancias), pasa por la recepción en los hospitales (con la activación del plan hospitalario para desastres) y concluye sólo cuando todas las víctimas han recibido la atención de emergencia requerida para su estabilización. Para poner en marcha esta cadena de socorro se requieren los siguientes componentes: Este sistema, denominado sistema de atención de víctimas en masa, incluye procedimientos preestablecidos para la movilización de recursos, el manejo en el lugar del siniestro y la recepción en los hospitales. 82 SECCIÓN III / SISTEMA DE ATENCIÓN DE VÍCTIMAS EN MASA • Un departamento de emergencias eficiente • Una red básica de comunicaciones • Procedimientos de coordinación entre todos los sectores involucrados • Equipos multisectoriales de socorro bien adiestrados. Como en toda cadena, la resistencia y la fiabilidad del sistema dependen de cada eslabón; si uno de ellos falla, todo el sistema se verá comprometido. Para asignar y organizar los recursos en la atención médica de las víctimas en masa se requiere una planificación cuidadosa. Actividades en el lugar del siniestro Estas actividades abarcan todos los procedimientos necesarios para organizar la zona de desastre. La alerta de cualquier observador pone el proceso en movimiento. Se necesitan datos precisos sobre la ubicación del evento, la hora en que ocurrió, el tipo de incidente, la cantidad estimada de víctimas, los riesgos y la población expuesta a sus efectos. La eva- luación inicial debe establecer los recursos que es necesario trasladar al sitio del desastre (Figura 3). La unidad de evaluación inicial debe identificar las áreas que se deben establecer en el lugar del incidente: • Zona de impacto • Área del puesto de mando • Área del puesto médico de avanzada • Área de evacuación • Área de personalidades y periodistas • Caminos de acceso • Áreas restringidas Seguridad En las actividades de rescate en una situación de desastre se deben contemplar medidas para garantizar la seguridad de las víctimas, de los miembros de las unidades de rescate y de la población general (Figuras 4 y 5). Comunicación y documentación En situaciones de desastre, tanto los teléfonos de línea como los celulares pueden estar sobrecargados. Los sistemas de elección de las unidades de emergencias son las FIGURA 2. Cadena de socorro multisectorial Zona de impacto Puesto de mando Plan hospitalario para desastres Búsqueda Rescate Primeros Auxilios Triage Estabilización Evacuación Control del tránsito Regulación de la evacuación ORGANIZACIÓN PREHOSPITALARIA Departamento hospitalario de emergencias ORGANIZACIÓN HOSPITALARIA Adaptado de: OPS, Establecimiento de un Sistema de Atención de Victimas en Masa, Washington DC, 1996. SECCIÓN III / SISTEMA DE ATENCIÓN DE VÍCTIMAS EN MASA 83 FIGURA 3. Organización de las comunicaciones Centro de comunicaciones Estación central de bomberos Estación central de policía Comité nacional Hospital para casos de desastre Departamento de Emergencias Servicio de ambulancias Director Comisario Administrador Jefe Personal Subjefe Subcomisario Comité nacional Director para casos médico de desastre Presidente del comité Jefe de enfermeras Personal PERSONAL PERSONAL Adaptado de: OPS, Establecimiento de un Sistema de Atención de Victimas en Masa, Washington DC, 1996. radios de corta (UHF) y larga (VHF) distancia. Las primeras son empleadas por los trabajadores para comunicarse en el lugar del evento y las últimas sirven para comunicarse con centros estratégicos para la coordinación y el traslado. Es importante transmitir información sobre los pacientes derivados desde el sitio del desastre al puesto de mando del incidente, y de ahí a las agencias involucradas y al hospital más cercano. Es fundamental obtener, entre otros, los siguientes datos: • Cantidad de víctimas • Cantidad de personas que necesitan ser derivadas a un hospital • Cuándo y de qué manera serán transportadas • Lesiones relevantes Atención de las víctimas Cuerpos capacitados, como los bomberos y las unidades especializadas, deben realizar las actividades de búsqueda y rescate. Antes de permitir el acceso de los rescatistas a la zona de impacto, se debe verificar si necesitan equipos especiales de ropa o para respirar, de modo de protegerse de riesgos ambientales. Estas unidades de búsqueda y rescate, una vez que localizan y rescatan a las víctimas, deben llevarlas hasta una zona de acopio, sin riesgo, para que sean evaluadas (triage en foco). Después de esta evaluación inicial, las víctimas, según su estado, reciben primeros auxilios y, si es necesario, son trasladadas al puesto médico de avanzada. En una Es importante transmitir información sobre los pacientes derivados desde el sitio del desastre al puesto de mando del incidente, y de ahí a las agencias involucradas y al hospital más cercano. 84 SECCIÓN III / SISTEMA DE ATENCIÓN DE VÍCTIMAS EN MASA FIGURA 4. Delimitación del área de la zona de impacto en un accidente automovilístico ZONA DEL IMPACTO Acceso estrictamente restringido CONTROL DEL ACCESO Puesto de mando Puesto médico de avanzada AUTORIDADES Y MEDIOS DE DIFUSIÓN ÁREA RESERVADA ÁREA DE ACCESO RESTRINGIDO CONTROL DEL ACCESO Adaptado de: OPS, Establecimiento de un Sistema de Atención de Victimas en Masa, Washington DC, 1996. FIGURA 5. Delimitación del área de la zona de impacto en un derrame de desechos tóxicos VIENTO Control de acceso ZONA DEL IMPACTO Acceso estrictamente restringido Puesto de mando Humos tóxicos Puesto médico de avanzada ÁREA DE ACCESO RESTRINGIDO Adaptado de: OPS, Establecimiento de un Sistema de Atención de Victimas en Masa, Washington DC, 1996. AUTORIDADES Y MEDIOS DE DIFUSIÓN ÁREA RESERVADA SECCIÓN III / SISTEMA DE ATENCIÓN DE VÍCTIMAS EN MASA situación de emergencia en la que no es posible el transporte directo a los hospitales debido a la gran cantidad de víctimas o a la distancia entre el lugar del incidente y los centros de atención, se debe establecer un hospital de campaña para la atención avanzada de emergencia, aledaño al sitio del incidente pero fuera de éste. En el puesto médico de avanzada se efectúa el triage médico (ver Triage: Fundamentos) a todas las víctimas ingresadas para identificar a las que necesitan atención inmediata. Una vez clasificadas, las víctimas son derivadas a las áreas de tratamiento aledañas, donde se realizan los procedimientos de estabilización. Éstos incluyen intubación, traqueotomía, reanimación con fluidos para mantener la circulación y tratar el shock, y analgesia. Se debe documentar la terapia en el registro de evacuación del paciente que se envía al hospital. El personal del puesto médico debe clasificar y estabilizar a las víctimas, revaluar su estado y organizar su traslado a los hospitales adecuados. Todas estas funciones pueden resumirse en el “principio de las tres T”: tipificar (clasificar), tratar y trasladar. El puesto médico de avanzada debe contar con médicos y enfermeras de un departamento de emergencias hospitalario, además de otros médicos, cirujanos, anestesiólogos y enfermeras, si se cuenta con ellos y se los necesita. Triage: Fundamentos El triage es un sistema que permite establecer prioridades de atención y que, en general, se efectúa en el terreno. Se realiza durante la fase de rescate y aporta una serie de criterios de prioridad para la atención de pacientes, a partir de los cuales es posible distinguir quiénes necesitan estabilización inmediata y traslado a un centro de salud y quiénes pueden esperar. Más en detalle, el triage permite identificar también a los que necesitan una cirugía de urgencia. El triage primario en un incidente con víctimas en masa es una evaluación rápida de las víctimas con el objeto de examinarlas en un lapso breve y llegar a conclusiones iniciales relacionadas con la posibilidad de salvar vidas. Una vez definidos los perímetros de las áreas de acceso restringido, el personal encargado del triage no debe administrar a las víctimas ningún tipo de tratamiento (ni siquiera reanimación cardiopulmonar [RCP], ventilación mecánica o manejo de la vía aérea) hasta completar el triage primario. Sobre la base de esta evaluación, los rescatistas asignan a cada víctima una tarjeta con un color codificado que indica al prestador qué atención necesita. El triage primario se basa en la premisa de que todas las víctimas tienen igual importancia, independientemente de la edad, el sexo, la profesión o cualquier otro factor. Las decisiones se toman exclusivamente en función del estado clínico de la víctima. Se clasifica a los pacientes por color de acuerdo con su gravedad: verde (no lesionado), amarillo (atención demorada), rojo (atención inmediata) y negro (muerto). Triage en foco: su objetivo es categorizar a las víctimas para identificar quiénes necesitan traslado inmediato al puesto médico de avanzada. Los rescatistas o los técnicos en emergencias médicas suelen realizar este triage. Cuando los técnicos no tienen amplia experiencia en el triage en foco, es conveniente que categoricen juntas a las víctimas de los grupos “amarillo” y “rojo”, en oposición a las del grupo “verde”. De este modo, el porcentaje de 85 Todas estas funciones pueden resumirse en el “principio de las tres T”: tipificar (clasificar), tratar y trasladar. 86 SECCIÓN III / SISTEMA DE ATENCIÓN DE VÍCTIMAS EN MASA clasificaciones erróneas disminuye en forma considerable. Además, debido a la simplificación de las categorías disminuye la duración global de la evaluación inicial. Triage médico: Determina el nivel de atención necesario. Este nivel de triage debe estar a cargo de un médico de emergencias, un anestesiólogo o un cirujano. Clasificación del triage médico Rojo: Necesita estabilización inmediata. Esta categoría incluye a las víctimas con: • Estado de shock por cualquier causa • Dificultad para respirar con posible insuficiencia respiratoria • Hemorragia externa profusa • Traumatismo craneoencefálico con signos de alteración del estado de conciencia tales como: - desorientación (no puede obedecer órdenes simples) o - inconciencia (no puede responder a estímulos verbales y/o dolorosos) o - pupilas asimétricas (signo de hernia cerebral) Se debe estabilizar a estos pacientes, para que posteriormente puedan recibir atención. Tras la estabilización, hay que reclasificarlos. Amarillo: Requiere vigilancia directa y una vía de acceso endovenosa si el estado circulatorio es incierto, pero puede diferirse la atención inicialmente. Esta categoría incluye a las víctimas que, sin cumplir los criterios de inclusión en el grupo rojo, presentan: • Riesgo de shock (e.g., paro cardíaco, traumatismo abdominal importante) • • • • • Fracturas expuestas Fractura del fémur o la pelvis Quemaduras graves Traumatismo craneoencefálico Diagnósticos inciertos Verde: Estas víctimas pueden esperar o no requieren tratamiento. Esta categoría incluye a las víctimas con: • Fracturas menores • Heridas y quemaduras menores Negro: Muerto. Al término de la atención en foco, las víctimas de los grupos amarillo y rojo deben ser trasladadas a un hospital. Al llegar, deben ser sometidas a un nuevo triage. Triage de evacuación: Su objetivo es clasificar a las víctimas según su prioridad para el traslado a un hospital cercano. Rojo: Estas víctimas necesitan ser trasladadas cuanto antes a un hospital de tercer nivel en una ambulancia con tripulación especializada porque: • Necesitan cirugía para sobrevivir o para salvar sus funciones vitales • Deben ser internadas en la unidad de terapia intensiva Amarillo: Una vez evacuadas todas las víctimas con código rojo, se debe trasladar a los pacientes con código amarillo en ambulancia a un hospital de tercer nivel. En esta categoría se incluye a quienes están en observación por problemas potencialmente mortales y pueden necesitar atención hospitalaria. Verde: Si es posible, se les puede dar el SECCIÓN III / SISTEMA DE ATENCIÓN DE VÍCTIMAS EN MASA alta en foco a estas víctimas, tras chequearlas y revaluarlas. Las víctimas con heridas y quemaduras menores deben ser trasladas a un centro de salud primario si está disponible. Negro: Traslado a la morgue. Triage de niños El sistema de triage pediátrico JumpSTART se basa en la toma de decisiones según criterios fisiológicos adaptados a rangos de valores pediátricos normales (Figura 6). El sistema también incorpora otros estándares de evaluación para detectar a un niño apneico que aún conserva cierto grado de perfusión antes de que se produzca una lesión cardíaca irreversible secundaria a la anoxia. Estos niños pueden sobrevivir si se logra sustentar o restaurar la función respiratoria, lo que no se podría identificar mediante el sistema START (Figura 7), que no incluye la evaluación del pulso en pacientes apneicos en quienes la apnea persiste después de abrir la vía aérea. Los niños que no caminan o que son traídos en brazos por adultos deben ser FIGURA 6. JumpSTART ¿Puede caminar? SÍ TRIAGE SECUNDARIO LEVE Evaluar primero a los lactantes NO NO ¿Respira? COLOCAR LAS VÍAS AÉREAS EN POSICIÓN APNEICO PULSO PALPABLE RESPIRACIÓN INMEDIATA NO MUERTO SÍ 5 RESPIRACIONES ARTIFICIALES INMEDIATA Frecuencia respiratoria <15 o >45 APNEICO MUERTO ¿Respira? INMEDIATA 15-45 NO Pulso palpable INMEDIATA “D” (INADECUADA), POSTURA DE DESCEREBRACIÓN o DECORTIFICACIÓN o “N” INMEDIATA AVDN* “A”, “V” o “D” (ADECUADO) MEDIATO *A: Alerta, V: Responde a la voz, D: Responde al dolor, N: No responde. Adaptado de: Dieckmann, RA. Pediatric Education for Prehospital Professionals. EE.UU.: Jones and Bartlett, 2006. 180 p. 87 SECCIÓN III / SISTEMA DE ATENCIÓN DE VÍCTIMAS EN MASA 88 FIGURA 7. TRIAGE del sistema START RESPIRACIONES SÍ NO Más de 30/min. Menos de 30/min. PERFUSIÓN RC >2 seg. Colocar vías aéreas en posición RC <2 seg. Inmediata NO Controlar hemorragia SÍ ESTADO MENTAL Muerto Inmediata Inmediata No puede obedecer órdenes simples Inmediata Puede obedecer órdenes simples Mediata Leve Adaptado de: Farmer, Jimenez, Rubinson et al. (eds.) Catástrofes, bases para su manejo. Ed. en español. Buenos Aires: EMAWWE, 2005:58. Original: Lou Romig, MD, FAAP, FACEP. RC=relleno capilar Independientemente del sistema que se utilice para el triage, toda víctima debe recibir por lo menos una evaluación secundaria cuidadosa en el escenario y después nuevamente en el departamento de emergencias. siempre considerados al menos en la categoría amarillo. Independientemente del sistema que se utilice para el triage, toda víctima debe recibir por lo menos una evaluación secundaria cuidadosa en el escenario y después nuevamente en el departamento de emergencias. El triage es un proceso dinámico y continúa hasta que el paciente llega a un ámbito donde recibe una evaluación definitiva y tratamiento. Organización del traslado La organización del traslado comprende los procedimientos que se implementan para trasladar a las víctimas de manera segura, rápida y eficiente a los hospitales preparados para recibirlas en los vehículos adecuados. El traslado está organizado según diferentes principios, como mantener un control estricto del número y el destino de las víctimas evacuadas para no sobrecargar los hospitales. Una de las funciones de las primeras brigadas de socorristas que llegan a la escena es detener la evacuación espontánea organizada por los testigos. Esta evacuación sin control es insegura y el acceso a hospitales no preparados de víctimas no estables pone en riesgo la vida de los lesionados, altera la implementación del sistema de atención de víctimas en masa y, de este modo, compromete la vida de los que llegan posteriormente. SECCIÓN III / SISTEMA DE ATENCIÓN DE VÍCTIMAS EN MASA 89 FIGURA 8. Flujo de víctimas: el principio de la noria* *Esta progresión unidireccional de un nivel a otro mediante la rotación de los recursos de transporte recibió el nombre de “noria” en 1916, durante la batalla de Chemin de Dames, Verdún, Francia, en la Primera Guerra Mundial, por su similitud con la máquina utilizada para extraer agua de un pozo. Adaptado de: la OPS, Establecimiento de un Sistema de Atención de Víctimas en Masa, Washington DC, EE.UU. 1996. Ninguna víctima se trasladará del puesto médico de avanzada a los hospitales antes de que: • esté en la condición más estable posible • esté adecuadamente equipada para el traslado • el hospital que la recibirá esté debidamente informado y listo para la recepción • se disponga del mejor vehículo y tripulación asequibles. Control del flujo de víctimas: El principio de la noria El movimiento del paciente (caminando, en camilla o en vehículo) debe ser “en un solo sentido” y sin cruzarse. La trayectoria que recorran las víctimas, de la zona del impacto a la zona de acopio, de ésta a la entrada del puesto médico de avanzada y seguidamente a las áreas de tratamiento, evacuación, recepción en el hospital y áreas definitivas de atención médica, debe asemejarse a una “banda transportadora”, en la cual el paciente pasa progresivamente de los primeros auxilios básicos hasta el nivel más complejo de atención médica (Figura 8). Organización hospitalaria El sistema de atención de víctimas en masa requiere una organización específica en el hospital que reciba a los pacientes. Este sistema permite movilizar y manejar activamente los recursos disponibles, facilita los enlaces con la organización prehospitalaria, y posibilita un mejor manejo de los enfermos hospitalizados y del flujo de víctimas. Además, facilita el manejo de la atención, de las evacuaciones secundarias y de la información a las autoridades y a los familiares de las víctimas. Es necesario reforzar departamentos clave, como el de emergencias, el de cirugía, el de radiología, los quirófanos, el El sistema de atención de víctimas en masa permite movilizar y manejar activamente los recursos disponibles, facilita los enlaces con la organización prehospitalaria y posibilita un mejor manejo de los enfermos hospitalizados y del flujo de víctimas. 90 SECCIÓN III / SISTEMA DE ATENCIÓN DE VÍCTIMAS EN MASA laboratorio y el de terapia intensiva. Se necesita también prever un escalonamiento de los refuerzos para lograr una rápida rotación de personal en las áreas con mayor demanda. Esto evita la sobrecarga de trabajo del personal durante la atención masiva y asegura el pronto retorno a las actividades rutinarias con personal adecuado. La coordinación con otros sectores debe incluir el refuerzo de la seguridad del hospital con un escuadrón policial en el área de recepción y las entradas. En todo hospital debe haber una sala equipada con radio y teléfono para que funcione como puesto de mando en situaciones de emergencia. La comunicación entre el puesto de mando del hospital, el puesto médico de avanzada y el puesto de mando en el sitio del incidente debe ser constante. Recepción de las víctimas A fin de contar con más camas para recibir a las víctimas de un incidente, se recomienda dar de alta a todos los pacientes que puedan recibir tratamiento ambulatorio. Si el sistema de manejo prehospitalario falla y las víctimas llegan al hospital sin control, después del triage es necesario mantenerlas en una sala adyacente, donde se las pueda estabilizar y vigilar antes de ser transferidas. El oficial de triage confirma la clasificación previa o la modifica. Si el manejo prehospitalario ha sido eficaz, una enfermera de emergencias experimentada puede efectuar el triage. En caso contrario, deberá hacerlo un médico o un anestesiólogo experimentado del departamento de emergencias. La comunicación entre el puesto de mando del hospital, el puesto médico de avanzada y el puesto de mando en el sitio del incidente debe ser constante. El perso- nal de la ambulancia debe comunicarse con el sector de triage del hospital 5 minutos antes de llegar para preparar el vehículo. Áreas de tratamiento En el ámbito hospitalario, al igual que en el sitio del incidente, se deben establecer claramente áreas de tratamiento luego del triage. Un paciente con traumatismo probablemente requiera por los menos dos horas de atención quirúrgica. Si hay pocos quirófanos, será imposible proporcionar esta atención a muchas víctimas en forma simultánea. Por ello, es necesario acondicionar un área específica donde las víctimas con código rojo puedan recibir atención adecuada (área de tratamiento roja). Un especialista en emergencias o un anestesiólogo debe estar a cargo de esta sección, preferentemente ubicada en el departamento de emergencias y preparada para tratar a pacientes con lesiones extremadamente graves. Inmediatamente después del triage, las víctimas con código amarillo deben ser enviadas a un pabellón quirúrgico despejado para recibirlas (área de tratamiento amarilla). El responsable de este sector debe ser un médico del hospital. Es importante vigilar continuamente el estado de las víctimas, revaluarlas y mantenerlas estables. Si su estado empeora, deben ser trasladadas al área roja. Las víctimas sin esperanza de supervivencia sólo requieren atención de apoyo. Se recomienda mantenerlas en un pabellón médico separado. Debe haber una área preparada para los fallecidos (categoría negra). RESUMEN RESUMEN La planificación es esencial para disminuir los eventuales riesgos y minimizar los daños si ocurre un desastre. Se realiza en la familia, en la comunidad y en los distintos niveles del sistema de salud. Es necesario que cada comunidad desarrolle su plan local de emergencias que a su vez debería tener una coordinación adecuada con los planes en los niveles regional y nacional. El plan para desastres debe considerar las necesidades básicas de los afectados y la posibilidad de que un gran número de personas se vean forzadas a abandonar sus hogares, lo que puede generar riesgos sanitarios. Los componentes básicos de un plan para desastres son el análisis de la situación, las hipótesis, los objetivos y las metas, la organización del sitio, los roles y las responsabilidades, la coordinación y el registro de datos fundamentales. El plan requiere una evaluación realista de los recursos disponibles y un entrenamiento exhaustivo. En la respuesta a un incidente con víctimas en masa, se debe establecer una red especial de atención, con un puesto de mando; un puesto médico de avanzada, evacuación y transporte, y un sistema coordinado de atención hospitalaria. Este sistema se debe activar en forma coordinada, y cada sector debe organizar la atención sobre la base de criterios de triage comunes (i.e., clasificación de las víctimas según la urgencia y la prioridad de atención). En la etapa de mitigación se incorporan a la planificación todas las lecciones aprendidas durante la respuesta inmediata al desastre. 91 92 BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA Benson M, Koenig KL, Schultz CH. Disaster Triage: START then SAVEA New Method of Dynamic Triage for Victims of a Catastrophic Earthquake. Prehospital Disaster Med 1996;11(2):117-124. Committee on Pediatric Emergency Medicine. The pediatrician’s role in disaster preparedness. Pediatrics 1997;99(1):130-133. Farmer JC, Jiménez EJ, Rubinson L, Talmor DS (editores). Catástrofes, bases para su manejo. Manual de entrenamiento. Edición en español. Society of Critical Care Medicine. Buenos Aires: Editorial Médica A.W.W.E., 2004. Hospital Emergency Incident Command System Update Project. California Emergency Medical Services Authority Web Site. Disponible en: http://www.emsa.cahwnet.gov/dms2/heics3.htm. Jacob J. Disaster Plan Can Safeguard Your Practice, records. American Medical Association Web Site. Disponible en: http://www.ama-assn.org/scipubs/amnews/pick_01/bica1022.htm. Markenson D, Reynolds S. The Pediatricians an Disaster Preparedness. Pediatrics 117(2):e340-e362. Disponible en: http://aappolicy.aappublications.org/ cgi/content/full/pediatrics; 117/2/e340. Mothershead JL et al. Disaster Planning. Disponible en: http://www.emedicine.com/emerg/topic718.htm. Organización Panamericana de la Salud. Asistencia humanitaria en caso de desastres. Guía para proveer una ayuda eficaz. Disponible en: www.paho/spanish/ped/pedsres.htm. Organización Panamericana de la Salud. Establecimiento de un sistema de atención de víctimas en masa, Washington DC, 1996. Organización Panamericana de la Salud. Hospitales Seguros. Responsabilidad colectiva. Disponible en http://www.paho.org/spanish/dd/ped/SafeHospitals.htm. Organización Panamericana de la Salud. Planeamiento hospitalario para desastres. Material de capacitación: Curso de planeamiento hospitalario para desastres (PHD) y taller para la formación de instructores del curso PHD. Washington DC, 2005. Romig LE. Manejo de catástrofes. En: APLS. Jones & Bartlett Publishers y Editorial Médica AWWE, México DF, 2007. Romig LE. Pediatric Triage: A System to JumpSTART Your Triage of Young Patients at MCIs. JEMS 2002;27(7):52-63. Savage, PE Disasters. Hospital Planning. Oxford, Pergamon Press, 1979. RESOLUCIÓN DE LOS CASOS Resolución de los casos Caso 1 El hospital activa su plan de desastres y todas las víctimas son enviadas a una zona de triage en un lugar seguro (puede ser el estacionamiento del hospital). Un médico acompañado de enfermeros del departamento de emergencias comienza el triage. Los pacientes con enfermedades críticas o traumatismos son trasladados directamente al departamento de emergencias. Las víctimas con trastornos graves reciben tratamiento en el departamento de emergencias y son evaluadas rápidamente. Por último, los pacientes con menor urgencia reciben primeros auxilios en el estacionamiento o esperan que se desocupe el departamento de emergencias. El plan para desastre hospitalario debe contemplar la posibilidad de convocar a médicos, enfermeros, trabajadores sociales y personal administrativo de cualquier otro servicio del hospital. Caso 2 El sistema de atención médica de emergencias constata el incidente, declara un desastre masivo, activa el plan para desastres y moviliza los servicios de ambulancias. Se establece una estructura de atención para víctimas en masa y se lleva a cabo el triage de niños y adultos. Se establece un puesto de mando. Los hospitales locales son contactados a fin de recabar información acerca de las posibilidades de asistencia de cada institución. El centro de trauma pediátrico más cercano recibe a todos los niños con traumatismos de moderados a graves, mientras que los adultos con heridas de moderadas a graves se derivan al centro de trauma para adultos. Después de transportar a todas las víctimas graves, los pacientes con lesiones menores son derivados a hospitales de atención primaria. 93 94 REVISIÓN DEL MÓDULO REVISIÓN DEL MÓDULO SECCIÓN I – PLAN LOCAL DE EMERGENCIAS 1. ¿Cuáles son las funciones específicas del pediatra en un plan para desastres? 2. ¿Qué factores deben considerarse en la elaboración de un plan local de emergencias? 3. ¿Qué áreas debe cubrir ese plan? 4. ¿Cuáles son las funciones y el perfil de un coordinador del plan de emergencias? SECCIÓN II – NIVELES DE PLANIFICACIÓN 1. La planificación se debe realizar en varios niveles. ¿Cuáles son esos niveles, los elementos importantes y la metodología adecuada en cada caso? 2. ¿Qué es el sistema SUMA, de la OPS? 3. ¿Qué factores individuales y familiares relacionados con el desastre se deben tener en cuenta? 4. ¿Qué función tienen las organizaciones de la comunidad en las sucesivas fases de una situación de desastre? 5. ¿Qué equipamiento se necesita en esas organizaciones para hacer frente a problemas de los niños directa o indirectamente relacionados con el desastre? SECCIÓN III – SISTEMA DE ATENCIÓN DE VÍCTIMAS EN MASA 1. ¿De qué elementos básicos se compone un sistema de atención de víctimas en masa? 2. ¿Cómo se establece un puesto de mando para un incidente con víctimas en masa? ¿Qué áreas se deben delimitar alrededor del sitio de impacto? 3. ¿Cómo se organiza un puesto médico de avanzada? 4. ¿Cuáles son las funciones de los individuos involucrados en la cadena de atención médica de emergencia? ¿Cómo se determinan esas funciones? 5. ¿En qué puntos de la cadena se realiza el triage y qué tipo de prioridades se establecen en cada caso? 6. ¿Cuáles son las consideraciones especiales para el triage en el paciente pediátrico? ¿Cómo se integran esos aspectos en un incidente donde las víctimas no son sólo niños? 7. ¿Qué datos resultan vitales para la comunicación interna en el sistema? ¿Cómo se transmiten? REVISIÓN DEL MÓDULO 8. ¿Qué elementos se deben tener en cuenta en la organización del traslado de pacientes a hospitales y otros centros de atención? 9. ¿Qué sistemas de atención hospitalaria pueden utilizarse para responder a un evento con víctimas en masa? ¿Cómo funcionan? 10. ¿Cuáles son los aspectos de planificación que corresponden a la fase de mitigación? 95 APÉNDICE 96 TARJETAS DE FUNCIONES La Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha definido una serie de tarjetas tipificadas de función que detallan las actividades básicas de los profesionales involucrados en la coordinación y atención de víctimas en un IMVM. 1. Operador del centro de comunicaciones Recibe la llamada inicial o el mensaje de advertencia sobre el incidente ● Establece: - Nombre y número telefónico de la persona que llama - Naturaleza del incidente - Ubicación exacta del incidente - Hora en que sucedió - Número aproximado de víctimas ● Comprueba la información (si se trata de un observador no calificado) ● Moviliza y envía una brigada al lugar de los hechos para efectuar una evaluación inicial ● Informa a los posibles socorristas (que deberán mantenerse alerta) ● Recibe el informe de la evaluación inicial ● Despacha los recursos necesarios ● 3. Cuerpo de bomberos El cuerpo de bomberos será responsable de las siguientes tareas: - Seguridad - Búsqueda y rescate - Reducción de riesgos - Definición de las áreas de acceso restringido - Designación de un oficial superior para colaborar en el puesto de mando - Designación de un oficial de transporte para colaborar en el puesto de mando 2. Brigada de evaluación inicial Se desplaza rápidamente al lugar de los hechos ● Se identifica al jefe ● Establece: - Ubicación precisa del incidente - Hora en que sucedió - Tipo de incidente ● Estima: - Número de víctimas - Otros posibles riesgos - Población expuesta ● El jefe de la brigada notifica la información inicial al centro de comunicaciones ● Traza un mapa sencillo de la zona, indicando: - Principales características topográficas - Áreas de posible riesgo - Posible número de víctimas - Caminos de acceso - Diversas áreas locales - Límites de las áreas de acceso restringido - Puntos cardinales - Dirección del viento ● Dirige los recursos que llegan hasta que arribe un alto funcionario al lugar de los hechos ● Entrega el mapa y presenta un informe al primer alto funcionario que arribe ● Se presenta en la estación donde fue reasignado ● APÉNDICE 4. Brigada de búsqueda y rescate 6. Coordinador del puesto de mando Ubica a las víctimas ● Retira a las víctimas de lugares peligrosos y las lleva al punto de reunión (si fuera necesario) ● Efectúa el triage inicial de las víctimas (agudas/no agudas) ● Proporciona primeros auxilios esenciales ● Traslada a las víctimas al puesto médico de avanzada ● ● 5. Oficial de búsqueda y rescate ● Coordina las actividades de búsqueda y rescate mediante: - Identificación y asignación de brigadas - Supervisión de las brigadas - Establecimiento de la zona de acopio cuando sea necesario - Coordinación del traslado de los pacientes desde esa zona hasta el puesto médico de avanzada - Comunicación con el puesto de mando para reforzar los recursos - Garantía de la seguridad y el bienestar de las brigadas de búsqueda y rescate Se encarga de la coordinación general de las operaciones en el lugar del siniestro ● Recibe informes de los otros oficiales del puesto de mando ● Evalúa continuamente la situación general ● Coordina las solicitudes entre sectores locales ● Asegura los enlaces entre los sectores ● Asegura el bienestar de todo el personal que participa en las operaciones en el lugar del siniestro ● Mantiene un enlace con la sede central (por ejemplo, el centro de operaciones de emergencias) ● Autoriza la entrega de comunicados a los medios de difusión ● Funciona como enlace entre las operaciones en el lugar del siniestro y el sistema de apoyo ● Asegura la comunicación radiofónica adecuada 7. Oficial de bomberos del puesto de mando Coordina las actividades del cuerpo de bomberos en el lugar del siniestro (garantiza la seguridad, la búsqueda y el rescate) ● Ayuda en la organización del transporte ● Administra las necesidades de recursos del cuerpo de bomberos mediante: - Evaluación continua - Solicitudes de apoyo - Rotación oportuna del personal - Retiro del personal que ya no es necesario ● Informa al coordinador del puesto de mando ● 97 APÉNDICE 98 8. Oficial de policía del puesto de mando Asegura el establecimiento y mantenimiento de la comunicación radiofónica ● Ejecuta las medidas de seguridad a efectos de: - Mantener áreas de acceso restringido - Proporcionar control de multitudes y tránsito ● Administra los recursos policiales en el lugar de los hechos mediante: - Evaluación continua de las necesidades - Redespliegue de los oficiales de policía - Solicitudes de apoyo - Abastecimiento adecuado del equipo necesario ● Por lo general, es el coordinador del puesto de mando ● 9. Funcionario de salud del puesto de mando Supervisa la atención local de las víctimas ● Proporciona el enlace con el sistema de salud/médico de apoyo ● Asegura el suministro adecuado de recursos humanos y equipo ● Recibe informes del director del puesto médico de avanzada (director de tratamiento de agudos) ● Despliega y dirige el personal de salud ● Informa al coordinador del puesto de mando ● 10. Director de tratamiento agudo (director del puesto médico de avanzada) Supervisa el triage y la estabilización de las víctimas en el puesto médico de avanzada ● Establece la organización interna del puesto médico de avanzada ● Dirige el personal del puesto médico de avanzada ● Asegura un flujo eficaz de víctimas ● Asegura la disponibilidad de equipos y los suministros adecuados en cada área de tratamiento ● En colaboración con el oficial de transporte, el funcionario de salud del puesto de mando y el hospital que recibe a las víctimas, organiza el traslado de los pacientes ● Decide el orden del traslado, el modo de transporte, la tripulación y el lugar adonde serán llevadas las víctimas ● Vela por el bienestar del personal ● Informa al funcionario de salud del puesto de mando ● 11. Oficial de triage médico Recibe a las víctimas a la entrada del puesto médico de avanzada ● Examina y evalúa el estado de cada víctima ● Clasifica a los pacientes con una etiqueta según el código ● Dirige cada víctima al área de tratamiento apropiada ● Informa al director del puesto médico de avanzada ● APÉNDICE 12. Jefe de atención de pacientes rojos Recibe a los pacientes del triage médico Examina y evalúa el estado de la víctima ● Instituye las medidas para estabilizar a la víctima ● Vigila continuamente la evolución de las víctimas ● Revalúa y transfiere a las víctimas a otras áreas de tratamiento ● Asigna prioridad de evacuación a las víctimas según su estado clínico ● Solicita evacuación según la lista de prioridades ● Informa al director del puesto médico de avanzada ● ● 13. Oficial de evacuación Recibe a las víctimas que serán evacuadas ● Evalúa la estabilidad de la víctima ● Evalúa la seguridad del equipo conectado a las víctimas y corrige las deficiencias ● Verifica que la inmovilización sea adecuada ● Verifica que la etiqueta esté firmemente sujeta ● Mantiene a las víctimas en observación hasta el momento del traslado ● Supervisa la colocación de la víctima en el vehículo y verifica que la escolta reciba instrucciones ● Informa al director del puesto médico de avanzada ● 14. Oficial de transporte Coordina y supervisa el transporte de las víctimas ● Identifica las rutas de acceso y comunica el flujo de tránsito a los conductores ● Supervisa a todos los conductores de ambulancias y vehículos asignados ● Recibe solicitudes de transporte ● Asigna tareas apropiadas conforme con necesidades concretas ● Mantiene un registro del movimiento de todos los vehículos bajo su control ● Recibe órdenes del director del puesto médico de avanzada ● 15. Empleado administrativo del área de triage Mantiene un registro de todas las víctimas admitidas al triage médico ● Registra: - Nombre o número de identificación de las víctimas - Edad, en lo posible - Sexo - Hora de llegada - Categoría de lesión asignada ● Recibe órdenes del oficial de triage ● 99 APÉNDICE 100 16. Empleado administrativo del área de evacuación Mantiene un registro de todas las víctimas que salen del puesto médico de avanzada ● Registra: - Nombre o número de identificación de las víctimas - Categoría de lesión - Hora de salida - Modo de salida (vehículo) y escolta - Destino ● Recibe órdenes del oficial de evacuación ● 17. Conductor de ambulancia Permanece en el vehículo en todo momento ● Responde con prontitud a las directivas del oficial de transporte ● Asegura que el vehículo esté estacionado en el área designada y listo para partir ● Transporta a los pacientes según las reglas e instrucciones de seguridad ● Recibe órdenes del oficial de transporte ● 4 M Ó D U L O 4 Politraumatismo pediátrico Joseph Wathen | Kristen Crossman | Mario Acosta Bastidas Politraumatismo pediátrico Joseph Wathen, MD Kristen Crossman, MD Dr. Mario Acosta Bastidas INTRODUCCIÓN La respuesta ante una situación de desastre varía enormemente de acuerdo con el tipo de evento, la cantidad de muertes y la capacidad de respuesta de la comunidad afectada. Un aspecto fundamental es el nivel de preparación logrado antes del evento. En el caso de los pacientes pediátricos, se deben tener en cuenta otros pasos en la preparación. Pocos médicos están preparados para manejar una gran cantidad de heridos, y muchos menos cuando los heridos son pacientes pediátricos. Es importante contar con personal entrenado para asistir a niños con lesiones graves. Las estrategias de respuesta iniciales ante un desastre incluyen el reconocimiento de la zona donde éste tuvo lugar y la clasificación y orientación de los individuos afectados de acuerdo con la gravedad de las heridas o lesiones (triage). La población pediátrica plantea un gran desafío dado que muchos pacientes no pueden hablar, están asustados o pueden haber quedado separados de sus familiares. Además, pueden padecer lesiones con las cuales el personal de rescate no está familiarizado, como lesiones por aplastamiento, por explosión o hipotermia. El tratamiento y el traslado de los niños heridos debe efectuarse según las prioridades que se hayan establecido y los recursos disponibles. Los niños con trauma grave muchas veces deben recibir de inmediato primeros auxilios antes de ser transportados a un centro de emergencia. 4 S E C C I Ó N I / R E S P U ES TA RESPUESTA ANTE UN DESASTRE OBJETIVOS ● Destacar la importancia de la seguridad y el transporte de los heridos. ● Evaluar el proceso de clasificación de pacientes según la gravedad de las lesiones y los recursos disponibles. ¿Qué componentes debe incluir un plan para una situación de desastre? En primer lugar, se debe asumir que por algún tiempo el centro de atención de la salud, cualquiera sea su ubicación, funcionará por sí solo hasta que llegue ayuda externa. Es importante contar con un sistema de notificación para convocar a personal adicional. También es esencial contar con un sistema de triage (clasificación de heridos) y CASO 1 Su unidad es enviada a un vecindario para ver a un niño que se ha caído. Usted encuentra a un niño de 8 años tirado en el pasto, cerca de un árbol grande. Una adolescente le cuenta que lo vio caer del árbol cuando se encontraba a alrededor de 9 m de altura. Nadie lo ha movido. La evaluación inicial revela que el niño sólo responde a estímulos dolorosos. La respiración es superficial, con ronquidos audibles. La piel está pálida, con cianosis leve. La frecuencia respiratoria es de 12 respiraciones/min; la frecuencia cardíaca es de 130 latidos/min. La piel está fría, el pulso radial es débil y el tiempo de llenado capilar es mayor a 3 segundos. Las pupilas son simétricas y reaccionan a la luz. No se ausculta entrada de aire en el hemitórax derecho y está disminuida en el izquierdo. La saturación de oxígeno es del 82%. Tiene dientes rotos y la nariz tumefacta, con hemorragia moderada. El abdomen está tenso a la palpación. La pierna derecha está tumefacta, con deformidad evidente en el fémur. ● ● Sobre la base de la evaluación inicial y el tipo de traumatismo, ¿cuáles son las lesiones más probables de este niño? Analice las medidas iniciales de estabilización y la atención prehospitalaria del niño accidentado. SECCIÓN I / RESPUESTA 106 Es esencial contar con un sistema de triage (clasificación de heridos) y establecer áreas de tratamiento adecuadas para manejar el ingreso de los pacientes al servicio. establecer áreas de tratamiento adecuadas para manejar el ingreso de los pacientes al servicio. Se deben liberar las salas de operación y las camas de terapia intensiva, y evaluar con cuidado los insumos disponibles (sangre, medicamentos, equipamiento para comunicarse). Los procedimientos de descontaminación deben ser considerados siempre a fin de implementarlos. Además, es necesario garantizar la seguridad en la escena del desastre e iniciar el traslado de los heridos según las prioridades establecidas en el proceso de clasificación y los recursos disponibles. Es importante contar con un centro de información para manejar a los familiares de las víctimas y a la prensa. Los ejercicios de entrenamiento anuales contribuyen a que el personal se familiarice con el plan de emergencias y pueda hacer sugerencias para afinarlo. Personal disponible Un aspecto clave en la preparación para desastres es tener una lista del personal disponible y los medios adecuados para contactarlos. Se puede asegurar la llegada oportuna de la ayuda a través de un sistema de comunicación central que active el llamado a una lista de personal. Luego de reunir el personal, se debe organizar el grupo de trabajo y describir las tareas. El Sistema de comando de incidentes en emergencias hospitalarias (Hospital Emergency Incident Command Systems, HEICS) es un modelo militar que ha sido adaptado al contexto hospitalario. El HEICS se ha transformado en el estándar de respuesta del sistema de salud ante un desastre y ofrece esquemas previsibles de manejo, tablas de organización flexibles, listas de las respuestas prioritarias, descripción de la responsabilidad del puesto de trabajo y lenguaje común para comunicarse con grupos externos. Equipamiento pediátrico específico La atención del niño con trauma exige equipamiento específico que debe estar disponible en situaciones de desastre. El Cuadro 1 enumera el material recomendado. Comunicación Durante un desastre es muy importante poder comunicarse no sólo con otros miembros de la comunidad sino también con el personal médico involucrado en la respuesta. Para manejar el ingreso masivo de pacientes, la respuesta debe ser coordinada. Lo ideal es contar con radios o teléfonos celulares personales de modo que los trabajadores de la salud puedan comunicarse entre sí y con el líder central. Esto se aplica también a otras áreas (administración, seguridad, mantenimiento). Seguridad en la escena del desastre y traslado La mayoría de los médicos no están entrenados para actuar en la escena de rescate. En general, la policía local, los bomberos y los equipos especializados en materiales peligrosos son los más capacitados para acudir inicialmente a la escena del desastre y controlar la situación. Sin embargo, dado SECCIÓN I / RESPUESTA 107 CUADRO 1. Equipo recomendado para urgencias pediátricas en desastres Atención de la vía aérea ● ● ● ● ● ● ● ● ● Fuente de oxígeno con medidor de flujo Mascarillas simples - lactante, niño, adulto Mascarillas pediátricas y para adultos para asistencia respiratoria Bolsa autoinflable con depósito de 250 cc, 500 cc y 1000 cc Aspirador de pared o máquina Cánulas de aspiración - Yankauer 8, 10, 14F Cánulas orofaríngeas (tamaños para lactantes y adultos) Cánulas nasales - tamaños para lactantes, niños y adultos 1-3 Opcional para intubación ◗ Mango de laringoscopio con pilas ◗ Hojas Miller - 0, 1, 2, 3 ◗ Tubos endotraqueales, sin manguito: 3.0, 3.5, 4.0, 4.5, 5.0, 6.0; con manguito: 7.0, 8.0 ◗ Guías - pequeñas, grandes ◗ Cinta adhesiva para fijar el tubo endotraqueal Acceso intravascular o hidratación ● ● ● ● ● ● ● Catéteres IV, calibres 18, 20, 22, 24 Agujas mariposa - calibre 23 Agujas intraóseas - calibres 15 o 18 Tablas, cinta, torniquete intravenoso (IV) Micro y macrogoteras y tubuladuras pediátricas Dextrosa al 5% en solución fisiológica al 50% y al 0,45% Líquidos isotónicos (solución fisiológica o solución de ringer lactato) Otros ● ● ● ● ● ● ● ● ● Manguitos para medir la presión arterial - prematuros, lactantes, niños, adultos Sondas nasogástricas - 8, 10, 14F Esfigmomanómetro Férulas y almohadillas de gasa Carritos con suministros, como mantas en abundancia Fuente de agua caliente y duchas portátiles para descontaminación Control térmico (cuna radiante, lámparas) Contador Geiger (si se sospecha contaminación radioactiva) Equipo de protección personal (EPP) Equipos de monitorización ● ● ● ● ● Monitor/desfibrilador portátil (con parámetros <10) Paletas de desfibrilación pediátrica Parches de electrodos de piel para electrocardiograma (ECG) pediátrico (despegar y pegar) Oxímetro de pulso con sensores reutilizables (niños más grandes) y no reutilizables (niños pequeños) Dispositivo para determinar glucemia y tiras para investigar glucosa en orina, sangre, etc. Es fundamental que el equipamiento recomendado incluya material para la atención adecuada de la vía aérea de niños. Uno de los mayores desafíos en la respuesta ante un desastre es obtener y organizar los recursos adecuados y hacerlos llegar al área afectada. El manejo de los recursos, tanto los del hospital como los de otros servicios o agencias, puede volverse un factor determinante en la capacidad de respuesta ante un evento con víctimas en masa. Es fundamental que el equipamiento recomendado incluya material para la atención adecuada de la vía aérea de niños. SECCIÓN I / RESPUESTA 108 CUADRO 2. Peligros en la escena de desastre ● ● ● ● ● Una vez que se ha rescatado a la víctima, la respuesta inicial incluye asegurar la vía aérea, inmovilizar la columna vertebral y administrar oxígeno. Inestabilidad estructural y derrumbe Fuego, monóxido de carbono, cianuro Bombas sucias: químicas, radiactivas Peligros biológicos: aguas residuales, fluidos corporales, exposición a sangre Agentes infecciosos que puede ser necesario realizar un triage en foco los profesionales de la salud deberán acercarse a la zona del desastre. ¿Qué riesgos existen en la escena de desastre? En la escena de desastre los riesgos varían según la naturaleza del evento: inestabilidad estructural y derrumbes, fuego, monóxido de carbono, cianuro, bombas FIGURA 1. Inmovilización en el lugar sucias, agentes infecciosos y contaminación con material biológico. Otros peligros en espacios reducidos incluyen aire de mala calidad, suspensión de contaminantes en el aire, gases tóxicos, inflamables o explosivos y concentraciones insuficientes de oxígeno (Cuadro 2). Idealmente, los pacientes deberían ser trasladados sin demora a una clínica local o a un hospital. En la escena de un desastre importante, una vez que se ha rescatado a la víctima, la respuesta inicial incluye asegurar la vía aérea, inmovilizar la columna vertebral y administrar oxígeno. Debido a que los niños pequeños tienen la cabeza relativamente grande, al apoyarlos en una camilla, el cuello se flexiona en forma excesiva. Esto puede ser corregido si la tabla tiene una pequeña cavidad en el sector donde va la cabeza o si se coloca una sábana o toalla sobre la camilla, debajo de los hombros del niño, para elevarle el torso (Figura 1). El objetivo fundamental de inmovilizar al paciente en una tabla SECCIÓN I / RESPUESTA es proteger la columna vertebral al trasladarlo y facilitar este traslado. Se debe retirar al niño de la tabla dentro de las dos horas. Una de las prioridades durante el traslado del paciente traumatizado es mantener despejada la vía aérea. El apoyo respiratorio se puede mantener de forma adecuada mediante ventilación con bolsa-válvulamascarilla (BVM). No es necesario intubar al paciente pediátrico antes de transportarlo; esta maniobra no se ha asociado a mejores pronósticos. De hecho, la intubación puede retrasar el traslado y aumentar la morbilidad por la colocación incorrecta del tubo endotraqueal (TE) o el posible desplazamiento del TE durante el transporte. Un estudio grande realizado con niños comparó la colocación del TE y el uso de FIGURA 2. Respiración con bolsa-válvula-mascarilla ● ● ● ● Posición en la línea media Vía aérea "libre" Mascarilla de tamaño adecuado ◗ Buen ajuste, sin pérdidas (fuga) ◗ Dedos en puntos de apoyo óseos Bolsa de tamaño adecuado CUADRO 3. Lesiones pediátricas de alto riesgo ● ● ● ● ● Lesiones por caídas: desde más de 6 m Lesiones por incendios: quemaduras y asfixia o quemaduras de alto riesgo (>10% de segundo grado o >5% de tercer grado, o quemaduras con compromiso de la vía aérea) Explosiones Traumatismos cerrados: lesión importante con compromiso fisiológico: taquicardia con por lo menos dos signos de hipoperfusión, hipotensión para la edad, estado mental alterado o lesión en la columna vertebral con compromiso neurológico Lesión penetrante: disparo, puñalada BVM en el contexto prehospitalario. Este estudio incluyó a 830 niños menores de 13 años, a quienes se asignó en forma aleatoria a BVM o intubación endotraqueal. Los resultados mostraron que no había ventajas con la colocación de TE antes del traslado al hospital (Gausche et al., 2000). A esto se suman los riesgos de colocar de manera inadecuada el TE. Por lo tanto, la técnica de la BVM sigue siendo una de las maniobras más importantes que deben ser enseñadas y repasadas con el personal local que responderá inicialmente al desastre (Figura 2). Los individuos que presentan lesiones con alto riesgo de morbimortalidad (lesiones por caídas, incendios o explosiones, traumatismos cerrados y lesiones penetrantes) deben ser trasladados de inmediato a un centro de atención pediátrica de alta complejidad (Cuadro 3). 109 S E C C I Ó N I I / E VA L UAC I Ó N EVALUACIÓN DEL NIÑO CON TRAUMA OBJETIVOS ● Determinar las características distintivas de la atención global del niño con traumatismos. ● Evaluar los niños con traumatismos según las prioridades específicas. ● Conocer las lesiones traumáticas más frecuentes en los niños. CASO 2 Usted es enviado a un campo de deportes donde una niña de 6 años ha recibido un golpe en la cabeza con un palo de hockey. La niña presenta un gran hematoma en la frente y está llorando. No perdió el conocimiento pero no hace contacto visual ni con su maestra ni con usted. Parece alterada, su presión arterial es normal y el ABCDE revela signos vitales normales sin otras lesiones aparentes. Durante la evaluación inicial la niña manifiesta somnolencia progresiva y es difícil despertarla. ● ● ¿Cuál es la mayor amenaza para la vida de esta paciente? ¿Qué intervenciones son necesarias? Atención global del niño con trauma El tratamiento del niño lesionado requiere un enfoque sistemático. Una estrategia ampliamente aceptada es realizar una evaluación inicial mediante el ABCDE (ver más adelante “Evaluación primaria”), con la estabilización y el tratamiento inmediato necesarios, seguidos de la evaluación secundaria. Este proceso en general se realiza antes de conocer en detalle los antecedentes personales y los datos del examen físico completo. En la mortalidad por trauma se pueden identificar tres picos. El primer pico de muerte ocurre dentro de los primeros segundos o minutos por lesiones significativas en el cerebro, la médula espinal, el corazón, la aorta o los grandes vasos. Pocos pacientes logran sobrevivir a estas lesiones, aun con asistencia inmediata. El segundo pico de muerte ocurre de minutos a horas de producidas las lesiones. Estos pacientes tienen mayores posibilidades de supervivencia si reciben tratamiento durante las primeras horas luego del incidente (horas de oro) o, idealmente, en la primera hora. Las lesiones que dan cuenta de posible mortalidad en ese marco de tiempo son el hematoma epidural o subdural; el hemotórax o el neumotórax a tensión; las lesiones con pérdida importante de sangre, como las lesiones intrabdominales (laceración o rotura esplénicas), y las fracturas complejas de la pelvis. SECCIÓN II / EVALUACIÓN El tercer pico de muerte por trauma ocurre de días a semanas después del incidente y se debe a falla multisistémica o a sepsis. El curso de Apoyo Vital Traumatológico Avanzado (Advance Trauma Life Support, ATLS) fue diseñado en los Estados Unidos para proporcionar al personal sanitario un abordaje sistemático para la atención de los pacientes lesionados. En este curso se enfatiza la atención durante la primera hora, que es crítica. Estas mismas pautas deben ser utilizadas en una situación de desastre cuando es necesario brindar atención a muchas víctimas. El objetivo con cada paciente es identificar y tratar la principal amenaza para la vida, a través de un abordaje ABCDE. Este abordaje puede ser aplicado a adultos y a niños, mientras se consideren las características pediátricas específicas. ¿Cuáles son las consideraciones particulares en los pacientes pediátricos? Existen diferencias específicas entre los adultos y los niños que se deben tener en cuenta en situaciones de desastre. Los niños tienen un riesgo desproporcionadamente mayor debido a los siguientes motivos: Alta frecuencia respiratoria: mayor vulnerabilidad a agentes en aerosol, químicos, monóxido de carbono, etc. Menos reserva de líquidos: mayor susceptibilidad a la deshidratación Menor volemia: pequeñas pérdidas de sangre pueden causar shock hipovolémico ● ● ● ● ● 111 Vulnerabilidades relacionadas con el desarrollo: los lactantes y los niños pequeños son menos capaces de escapar de un desastre o una situación peligrosa; no pueden seguir las instrucciones o tomar decisiones inmediatas. Diferencias anatómicas y fisiológicas: - Occipucio prominente: flexión del cuello sobre la tabla de inmovilización - Mayor cantidad de secreciones: requiere más aspiración - Los lactantes de menos de tres meses son respiradores nasales obligados: susceptibilidad a obstrucciones anatómicas o infecciones - Lengua relativamente grande en relación a la mandíbula: puede dificultar el uso de la BVM o la intubación - Adenoides de mayor tamaño: la hemorragia es frecuente, en especial con la intubación nasal - Epiglotis en omega, flexible, con localización anterior: la intubación y la visualización de la laringe requieren levantar la epiglotis con una hoja recta - Menor diámetro de la región subglótica hasta cerca de los ocho años: no utilizar tubos endotraqueales (TE) con manguito antes de los 8 años para evitar la lesión por el globo ¿Cómo evaluar al niño con trauma? La evaluación del politraumatismo pediátrico incluye un abordaje ABCDE adaptado a las características pediátricas. Esto permite identificar y tratar lesiones pediá- Existen diferencias específicas entre los adultos y los niños que se deben tener en cuenta en situaciones de desastre. SECCIÓN II / EVALUACIÓN 112 En esta etapa se efectúa la evaluación inicial del paciente, y se identifican y tratan los problemas potencialmente mortales. tricas como traumatismo craneoencefálico, traumatismo torácico y pulmonar, y traumatismo abdominal cerrado (Cuadro 4). Evaluación primaria En esta etapa se efectúa la evaluación inicial del paciente, y se identifican y tratan los problemas potencialmente mortales. Está diseñada para evaluar cada uno de CUADRO 4. Evaluación del niño con trauma ● Evaluación primaria ● Evaluación secundaria ● Puntuación de politraumatismo pediátrico (PTP) los siguientes ítems en el orden dado (Nichols et al., 1996): A (Airway): Mantenimiento de la vía aérea B (Breathing): Respiración y ventilación C (Circulation): Circulación, con control de hemorragias D (Disability): Incapacidad, estado de conciencia E (Exposure): Exposición/entorno y traccionar la mandíbula para abrir la vía aérea y proteger la columna cervical. En estos casos, está contraindicado inclinar la cabeza y levantar el mentón. La inmovilización de la columna vertebral debe incluir un collar cervical rígido. La evaluación de la vía aérea determina si ésta está estable. Si fuera necesario, se deben realizar maniobras para mantenerla permeable, como la tracción de mandíbula y la aspiración nasal u oral. Sin embargo, es posible que mediante estas maniobras no se alcance a mantener la vía aérea permeable. En estos casos, se debe colocar un TE mediante la secuencia rápida de intubación y, como último recurso, realizar una cricotirotomía (Cuadro 5). Respiración Una vez que se examinó la vía aérea y se aseguró su permeabilidad, es necesario evaluar la respiración para determinar la oxigenación y la ventilación (movimientos del tórax, entrada de aire, proporción de CUADRO 5. Evaluación de la vía aérea del niño ● ● Los objetivos del manejo de la vía aérea son reconocer y liberar la obstrucción, prevenir la aspiración del contenido gástrico y promover el intercambio adecuado de gases. Vía aérea Los objetivos del manejo de la vía aérea son reconocer y liberar la obstrucción, prevenir la aspiración del contenido gástrico y promover el intercambio adecuado de gases. En el manejo de la vía aérea de un paciente con trauma es importante considerar posibles lesiones de la columna cervical. Se debe mantener la posición en la línea media ● Vía aérea estable ES posible mantener la vía aérea permeable - Maniobras para abrir la vía aérea - Dispositivos: vía aérea oral o nasal NO es posible mantener la vía aérea permeable - Bolsa-válvula-mascarilla (BVM) - TE (secuencia rápida de intubación) - Cricotirotomía SECCIÓN II / EVALUACIÓN oxígeno en el aire inspirado, color de la piel). Algunos pacientes, como los que padecen contusiones pulmonares, necesitarán ventilación con presión positiva. Esto puede ser provisto inicialmente con BVM hasta que se obtenga una vía aérea definitiva. Los nuevos criterios para evaluar la ventilación incluyen el uso de monitores de CO2. Por último, se debe inspeccionar la pared torácica para investigar signos de neumotórax o de otros traumatismos de la pared del tórax. Circulación Luego de evaluar y estabilizar la vía aérea y la respiración, se continúa con la evaluación de la circulación. Se puede determinar si la circulación es adecuada a través del examen de la presión y la frecuencia del pulso, a nivel periférico y central. El tiempo de llenado capilar, si bien puede verse afectado por factores ambientales como la temperatura, también puede ayudar a determinar la perfusión periférica. Se debe medir la presión arterial, pero sin olvidar que en los niños la circulación puede estar comprometida aun cuando presentan presión arterial normal. La hipotensión en los niños no será evidente hasta que se haya perdido el 25-30% de la volemia. En los niños, la taquicardia es un marcador temprano de hipovolemia. Representa un mecanismo de compensación de la pérdida de sangre y es más intensa en los niños que en los adultos. Una vez instalada la hipotensión, el estado del niño es muy grave. Se recomienda controlar cualquier hemorragia externa por presión directa sobre la herida, si es necesario. Esto incluye inspeccionar la parte de atrás del paciente; 113 las heridas en el cuero cabelludo, por ejemplo, pueden estar asociadas a gran pérdida de sangre. Se debe usar un vendaje compresivo delgado más que uno voluminoso para aplicar la presión adecuada en el sitio de sangrado. Se puede administrar de manera inmediata expansión del volumen con líquidos intravenosos. En ocasiones, obtener el acceso intravenoso es el procedimiento que más vidas puede salvar. Estado de conciencia Se determina con una rápida evaluación neurológica. Se debe evaluar si el niño está alerta, si responde al estímulo verbal o doloroso o si no responde (AVDN). Además, se debe examinar el tamaño y la simetría de las pupilas, y su respuesta a la luz. Se puede realizar un rápido examen de la motricidad para determinar si se mueven los miembros. El examen neurológico detallado puede esperar hasta la evaluación secundaria. Algunos servicios médicos asignan –en esta instancia– una puntuación según la Escala de Coma de Glasgow (Glasgow Coma Score, GCS), en sus versiones para adultos/niños y lactantes (Tablas 3 y 4, Cuadro 6). Una puntuación de 8 o menos indica alteración neurológica importante, lo que significa que la vía aérea deberá ser asegurada con un TE. Exposición/entorno Este paso supone observar el cuerpo entero del paciente por lo cual es preciso quitarle la ropa para una evaluación completa. El entorno se relaciona con una apropiada regulación de la temperatura. Hay que considerar que los lactantes pue- En los niños, la taquicardia es un marcador temprano de hipovolemia. Representa un mecanismo de compensación de la pérdida de sangre y es más intensa en los niños que en los adultos. Se recomienda controlar cualquier hemorragia externa por presión directa sobre la herida. SECCIÓN II / EVALUACIÓN 114 La evaluación secundaria comienza luego de la evaluación ABCDE y del tratamiento inicial de las entidades potencialmente mortales. den sufrir hipotermia rápidamente por su alta relación superficie corporal -volumen; esto es particularmente importante si el niño está mojado. Evaluación secundaria La evaluación secundaria comienza luego de la evaluación ABCDE y del tratamiento inicial de las entidades potencialmente mortales. Se evalúan los signos vitales y se colocan los monitores adecuados, si son necesarios. La evaluación secundaria consiste en un examen físico completo y detallado. También incluye el relato del evento traumático y una anamnesis breve (alergias, medicaciones, enfermedades previas, última comida). En esta etapa el paciente debe estar bajo monitorización continua y deben realizarse estu- TABLA 3. Escala de Coma de Glasgow (adulto/niño) Apertura de ojos Respuesta verbal Respuesta motora 4. Espontánea 5. Orientado y conversa 6. Obedece orden verbal 3. Por orden verbal 4. Desorientado y conversa 5. Localiza el dolor 2. Por dolor 3. Palabras inapropiadas 4. Retira por dolor 1. Sin respuesta 2. Sonidos incomprensibles 3. Flexión al dolor 1. Sin respuesta 2. Extensión al dolor 1. Sin respuesta TABLA 4. Escala de Coma de Glasgow (lactantes) Apertura de ojos Respuesta verbal Respuesta motora 4. Espontánea 5. Balbuceo 6. Espontánea 3. Al habla 4. Gritos de irritación 5. Localiza el dolor 2. Por dolor 3. Gritos de dolor 4. Retira por dolor 1. Sin respuesta 2. Gemidos, lamentos 3. Flexión 1. Sin respuesta 2. Extensión 1. Sin respuesta SECCIÓN II / EVALUACIÓN 115 TABLA 5. Puntuación de traumatismo pediátrico Categoría +2 +1 -1 Tamaño/peso >20 kg 10-20 kg <10 kg Vía aérea Normal Estable No estable PA sistólica >90 mm Hg 50-90 mm Hg <50 mm Hg Estado de conciencia Despierto Confuso Coma Herida abierta Ninguna Menores Mayores Fracturas Ninguna Cerrada Múltiples o expuestas PA = Presión arterial; SNC = Sistema nervioso central CUADRO 6. Valores de la Escala de Coma de Glasgow ● ● ● Una puntuación entre 13 y 15 puede indicar lesión leve en la cabeza Una puntuación entre 9 y 12 puede indicar lesión moderada en la cabeza Una puntuación ≤8 indica lesión grave en la cabeza (en general, se requiere intubación endotraqueal) Adaptado de: American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support: Course for Physicians, 1993. dios radiológicos y de laboratorio. Los cuidados definitivos pueden comenzar con inmovilización de las fracturas y vendaje de las heridas. Finalmente, un miembro del equipo de salud debe brindar apoyo emocional al niño hasta que se presenten los familiares. Puntuación del politraumatismo pediátrico La puntuación del politraumatismo pediátrico (PTP) se utiliza para evaluar rápidamente la gravedad de la herida. También puede ser útil para clasificar a los niños y derivarlos a centros de politraumatismo pediátrico. Incluye seis parámetros, determinados durante la evaluación inicial. Los niños con puntuación ≤8 deben ser tratados en un centro de trauma previamente designado (Tablas 5 y 6). ¿Cuáles son las lesiones traumáticas más frecuentes en los niños? Traumatismo craneoencefálico El traumatismo craneoencefálico es una de las lesiones traumáticas más frecuentes en la infancia. En general, los niños tienen un cráneo más delgado y flexible que transfiere la fuerza del traumatismo al cerebro con mayor intensidad que en los adultos. Anatómicamente, los niños más pequeños tienen la cabeza desproporcionadamente grande, y los músculos del cuello más débiles que los adultos. Así, cuando los niños están involucrados en un evento traumático tienden a caer de SECCIÓN II / EVALUACIÓN 116 TABLA 6. Puntuación de traumatismo pediátrico >8 Predice mortalidad <1% <8 Se sugiere derivación a centro específico 4 <1 Predice mortalidad = 50% Predice mortalidad >98% Adaptado de: Tepas JJ, Alexander RH, Campbell JD, et al. An improved scoring system for assessment of the injured child. J Trauma 1985; 25:720. Cuando un niño se presenta con una lesión cerebral importante, también conocida como lesión cerebral traumática, se deberá considerar la provisión de oxígeno al cerebro y la presión de perfusión cerebral. cabeza. Cuando un niño se presenta con una lesión cerebral importante, también conocida como lesión cerebral traumática (LCT), se deberá considerar la provisión de oxígeno al cerebro y la presión de perfusión cerebral (PPC). La PPC es la diferencia entre la presión arterial media y la presión intracraneal. Es importante mantener una buena presión arterial media y llevar a cabo medidas que disminuyan la presión intracraneal. Sin embargo, algunas sólo pueden ser efectuadas en la sala de cuidados intensivos. Cuando la presión intracraneal aumenta de manera significativa, pueden ocurrir alteraciones en los signos vitales. La tríada de Cushing consiste en hipertensión arterial, bradicardia y respiración irregular. Por lo general, en los niños la primera manifestación que se observa es la bradicardia, que puede servir como signo de hernia cerebral inminente. Las LCT se clasifican en primarias y secundarias. La lesión cerebral primaria es la que ocurre durante el traumatismo y puede incluir contusión cerebral, lesión axonal difusa o hemorragia intracraneal (Figura 7). Las lesiones cerebrales secundarias son las que ocurren pasado un tiempo del traumatismo, como consecuencia de efectos metabólicos, por ejemplo, isquemia o edema cerebral. Estas lesiones aparecen por lo general horas o días después del evento traumático y pueden ser minimizadas con atención médica adecuada. La atención de un niño con una LCT comienza con el ABC (Airway, Breathing, Circulation). Es necesario mantener la vía aérea, con precauciones para proteger la columna cervical. Todos los niños deben recibir oxígeno al 100% y es necesario considerar la intubación en pacientes con una puntuación de GCS ≤8 o en los que no se puede mantener estable la vía aérea. Se debe administrar asistencia respiratoria para mantener una PCO2 de 35 a 40 mm Hg. Si hay signos clínicos de hernia cerebral o de deterioro neurológico, FIGURA 7. Tipos de hemorragia intracraneal ● ● ● ● Epidural Subdural Subaracnoidea Intracerebral Hemorragia subdural con desviación de la línea media SECCIÓN II / EVALUACIÓN puede ser necesaria una PCO2 menor. En cuanto a la circulación, se debe mantener la presión arterial media y evitar la hipotensión. Se debe establecer un acceso venoso y administrar solución fisiológica, ringer lactato o glóbulos rojos desplasmatizados. Si la hipotensión persiste después de la expansión de la volemia, puede ser necesario el tratamiento medicamentoso para sostener la presión arterial. Una vez que el niño está euvolémico, se pueden administrar líquidos intravenosos según las necesidades de mantenimiento. Se pueden realizar radiografías y estudios de laboratorio, como electrolitos séricos, glucemia, hemograma completo, tiempos parciales de tromboplastina y de protrombina, e índice normalizado internacional (RIN) (las LCT pueden generar trastornos de la coagulación). Se debe mantener la cabeza en una posición neutral con un collar cervical rígido. Entre las medicaciones necesarias se pueden incluir agentes que aporten una sedación corta y analgesia, como midazolam (0,1 mg/kg) y fentanilo (1-2 mcg/kg). Si hay signos de hipertensión intracraneal, como asimetría de las pupilas, postura anormal o tríada de Cushing, otras medidas terapéuticas incluyen sedación profunda, manitol (0,5-1 g/kg), e hiperventilación (a PCO2 de 25-30 mm Hg) hasta mejorar los signos clínicos. La hiperventilación se debe reservar para las lesiones graves, sin respuesta terapéutica adecuada a las otras intervenciones. Finalmente, hay que considerar la colocación de una sonda de Foley y de una sonda 117 nasogástrica u orogástrica en pacientes con lesión cerebral postraumática grave. Lesiones torácicas En los niños, las lesiones torácicas están asociadas con alta mortalidad. Debido a la mayor elasticidad de las costillas y del esternón, las fracturas son menos frecuentes que en los adultos; sin embargo, hay una mayor tasa de transferencia de energía a las estructuras subyacentes (Cuadro 7). Las contusiones pulmonares son las lesiones más frecuentes en el traumatismo torácico. Suelen ser pasadas por alto porque inicialmente los signos clínicos suelen ser sutiles. La contusión pulmonar es esencialmente un hematoma en el pulmón, con pasaje de sangre a los alvéolos y al intersticio, y edema. La gravedad se relaciona con la extensión de tejido pulmonar lesionado. Los signos y síntomas clínicos incluyen marcas en el tejido blando del tórax, CUADRO 7. Frecuencia de lesiones torácicas en politraumatismo pediátrico ● Contusión/laceración pulmonar (53%) ● Neumotórax/hemotórax (38%) ● Fracturas esternón/costillas (36%) ● Otras lesiones: - Cardíaca (5%) - Diafragma (2%) ● Vasos sanguíneos mayores (1%) Adaptado de: Kassis K, Grady M. Trauma and burns in Johns Hopkins. En: Gunn VL. Nechyba C, eds. The Harriet Lane Handbook: A Manual for Pediatric House Officers, 16a ed., St. Louis: Mosby, 2002:79-94. En los niños, las lesiones torácicas están asociadas con alta mortalidad. 118 En la terapia del hemotórax es fundamental eliminar la sangre con un tubo de drenaje torácico (ubicación posterior) y tratar la hipovolemia. SECCIÓN II / EVALUACIÓN taquipnea, uso de músculos respiratorios accesorios e hipoxia. Se debe realizar una oximetría de pulso continua, determinar los gases en sangre y evaluar el grado de disminución de la PO2 y de aumento de la PCO2. El tratamiento de las contusiones pulmonares consiste en la administración de oxígeno, la monitorización cuidadosa y la intubación con presión positiva al final de la espiración, si es necesaria. En todos los neumotórax el aire entra en la cavidad pleural, lo que resulta en pérdida de la presión negativa y colapso del pulmón. El aire puede entrar a través de un agujero en la pared torácica o en el pulmón, los bronquios o la tráquea. Existe neumotórax abierto cuando hay una abertura en la pared del tórax. El tratamiento inmediato de esta entidad consiste en la aplicación de vendaje oclusivo. El neumotórax puede ser simple o a tensión. El examen de la tráquea ayuda a diferenciar uno de otro. Se establece el diagnóstico de neumotórax a tensión cuando hay desviación de la tráquea hacia el lado opuesto al neumotórax, ausencia de ruidos respiratorios, hipotensión y posiblemente distensión de las venas del cuello. En los niños, puede ser difícil determinar clínicamente la distensión yugular y la desviación de la tráquea. El neumotórax a tensión es un diagnóstico clínico que requiere descompresión inmediata mediante la inserción de una aguja en el segundo espacio intercostal, al nivel de la línea media clavicular, o la colocación de un tubo de drenaje torácico en el cuarto o quinto espacio intercostal, al nivel de la línea media axilar (Figura 8). El hemotórax es la acumulación de sangre en el espacio pleural, lo que puede comprimir el pulmón. Un hemotórax masivo indica una gran lesión pulmonar, con posible compromiso de los grandes vasos (Figura 9). En la terapia del hemotórax es fundamental eliminar la sangre con un tubo de drenaje torácico (ubicación posterior) y tratar la hipovolemia. Cuando se acumula líquido en el saco del pericardio se produce taponamiento pericárdico. En los traumatismos este líquido es sangre y, por lo general, se manifiesta en minutos u horas después del incidente. El fluido restringe la actividad del miocardio, FIGURA 8. Neumotórax ● ● ● ● Simple vs. tensión - Tráquea - Distensión yugular Entrada de aire a la caja torácica - Pérdida de presión negativa - Colapso del pulmón - Orificio en la pared torácica vs. orificio en pulmón, bronquios, tráquea Abierto - Vendaje oclusivo En niños puede ser difícil determinar la distensión yugular y la desviación de la tráquea así como identificar en qué hemitórax disminuye la entrada de aire. SECCIÓN II / EVALUACIÓN por lo que disminuye el gasto cardíaco y se obstaculiza el retorno venoso. Clínicamente, la tríada de Beck sugiere taponamiento pericárdico: disminución del pulso, distensión de las venas del cuello y apagamiento de los ruidos cardíacos. Pueden ocurrir arritmias, incluidas bradicardia, actividad eléctrica inefectiva y asistolia. El tratamiento incluye pericardiocentesis y administración de líquidos intravenosos. Se debe sospechar este cuadro cuando se ha producido un traumatismo penetrante del tórax. Se deben buscar marcas en el tejido blando, como la entrada de un objeto penetrante y hematomas sobre la pared torácica. Trauma abdominal Las lesiones abdominales son la tercera causa de muerte por traumatismos en los niños, luego de las lesiones craneales y torácicas. FIGURA 9. Hemotórax ● ● ● Acumulación de sangre en el espacio pleural - Compresión del pulmón Hemotórax masivo, indica lesión: - de grandes vasos - cardíaca Puede existir hipovolemia Las lesiones abdominales pueden afectar órganos sólidos o huecos. La lesión más frecuente es la del bazo. En general, el abdomen representa un sitio de hemorragia silente que puede causar hipovolemia; otros sitios de hemorragia silente que pueden causar hipovolemia son la pelvis y el retroperitoneo. Para el tratamiento es fundamental reponer líquidos y/o glóbulos rojos desplasmatizados así como revaluar constantemente el estado hemodinámico. Para la mayoría de los pacientes este tratamiento será suficiente; pocas veces se necesita hemostasis quirúrgica. Entre los rasgos particulares del abdomen de los niños se destacan la pared abdominal delgada, el diámetro anteroposterior menor, la mayor lordosis, el hígado y el bazo de tamaños proporcionalmente mayores, expuestos por debajo de la caja torácica y un riñón que es más anterior con menos grasa perirrenal. Lesiones de los miembros Los traumatismos de los miembros son entidades muy comunes. Las fracturas más frecuentes son las de radio, cúbito y fémur, y pueden ser cerradas o expuestas. Es importante evaluar siempre el estado neurovascular. El tratamiento inicial del traumatismo de los miembros incluye reconocimiento, inmovilización, evaluación neurovascular y control del dolor. Si hay una herida abierta, primero se debe limpiar la zona y luego cubrirla. Se pueden efectuar diferentes tipos de inmovilización. En la escena del desastre se usa lo que haya alrededor (madera, 119 Las lesiones abdominales son la tercera causa de muerte por traumatismos en los niños, luego de las lesiones craneales y torácicas. El tratamiento inicial del traumatismo de los miembros incluye reconocimiento, inmovilización, evaluación neurovascular y control del dolor. 120 SECCIÓN II / EVALUACIÓN revistas, la otra pierna, etc.); al llegar a la instalación médica, las férulas de fibra de vidrio son ideales porque son más fuertes que el yeso y resisten mejor el agua (Cuadro 8). En la fractura de fémur es útil la tracción debido a que se involucran grupos de músculos mayores. Se debe tratar el dolor de los pacientes y sedarlos con narcóticos, sedantes y relajantes musculares. Las fracturas expuestas suman al tratamiento médico la preocupación por la infección. Por otra parte, las fracturas abiertas indican que ha intervenido una fuerza significativa; por lo tanto, es importante investigar otras lesiones. Además de la infección, pueden presentarse otras complicaciones como atrapamiento y compresión de nervios. El tratamiento de una fractura expuesta incluye limpiarla, cubrirla sin suturar la herida, administrar antibióticos intravenosos e inmovilizar. Estas lesiones idealmente necesitan desbridamiento quirúrgico (Figura 10). Las fracturas de la pelvis son preocupantes porque ocurren con accidentes de alta energía; la pérdida de sangre puede ser significativa. La pelvis puede estar fracturada en un solo lugar, con lo cual sería una fractura estable, o lo que es más frecuente, en múltiples lugares, y podría ser una fractura inestable. Entre las lesiones asociadas con este tipo de fractura pélvica se incluyen lesiones geni- CUADRO 8. Claves para un entablillado adecuado ● ● ● Antes de inmovilizar, limpiar y vendar cualquier herida de la piel Rellenar en capas antes de colocar la férula, con relleno extra en los puntos de presión Asegurar la férula por encima y por debajo de la fractura tourinarias, lesiones abdominales y alteraciones vasculares (por ejemplo, rotura de la vena pélvica). La única medida temporaria para evitar la hemorragia causada FIGURA 10. Fracturas expuestas ● ● ● ● Suponen fuerza significativa: investigar otras lesiones Complicaciones: infección, impacto sobre nervios Tratamiento: limpiar, cubrir, no cerrar, administrar antibióticos IV, inmovilizar Desbridamiento quirúrgico SECCIÓN II / EVALUACIÓN por una fractura inestable (Figura 11) puede ser envolver la pelvis con una sábana bien ajustada, hasta que se aplique el tratamiento quirúrgico. Las fracturas que requieren consulta con un ortopedista son las que comprometen las articulaciones o el cartílago de crecimiento; las localizadas alrededor del codo o la rodilla, con tumefacción importante del tejido blando (preocupación por compromiso del compartimiento); y las asociadas a heridas abiertas o a signos de rotura vascular o nerviosa. FIGURA 11. Fractura pélvica 121 S E C C I Ó N I I I / L E S I O N E S T RAU M Á T IC AS LESIONES TRAUMÁTICAS SEGÚN EL TIPO DE DESASTRE OBJETIVOS ● Determinar los procedimientos específicos para el cuidado de lesiones por incendios y quemaduras en general. ● Destacar las características de las lesiones provocadas por bombas o explosiones, y su tratamiento inicial. ● Caracterizar el síndrome de aplastamiento, sus consecuencias y tratamiento. Quemaduras Las lesiones por quemaduras incrementan la morbimortalidad de todo paciente con trauma debido a sus particulares características fisiopatológicas. La intervención temprana y las maniobras de reanimación afectan directamente la supervivencia y el grado de incapacidad a largo plazo. Un estudio reciente que incluyó a niños con quemaduras en más del 80% de toda la superficie del cuerpo reveló que los mayores determinantes de mortalidad eran área total quemada, edad, lesiones por inhalación, tiempo hasta la reanimación y cantidad de fluidos administrados (Wolf et al., 1997). Fisiopatología Las quemaduras causan lesiones locales y alteraciones sistémicas según el tipo y el grado de la quemadura. La respuesta local no sólo involucra la coagulación directa del tejido, sino también reacciones microvasculares en la dermis circundante que aumentan la extensión de la lesión (Aggerwal et al., 1994). La respuesta sistémica incluye la liberación de mediadores vasoactivos. Así, con quemaduras en más del 20% de la superficie corporal se produce edema intersticial en todo el cuerpo debido a la acción de mediadores químicos y a la hipoproteinemia. En la evaluación inicial, es prioridad asegurar una vía aérea adecuada. Las lesiones por inhalación son fundamentalmente un diagnóstico clínico, ya que muchos pacienTRATAMIENTO INICIAL DE LAS QUEMADURAS DE MODERADAS A GRAVES • Desvestir al paciente. • Evaluar el tamaño y la gravedad de la quemadura. • Enfriar las zonas quemadas con agua estéril. • Mantener tibio al paciente para evitar la hipotermia. • Intubación en secuencia rápida temprana en casos de lesión por inhalación. • Reposición de la volemia según la fórmula de Parkland. (Ver Apéndice para otras opciones) • Evaluar la necesidad de escarotomía. • Vigilar la aparición de indicios de rabdomiólisis. • Cubrir todas las zonas quemadas con apósitos secos estériles. • Derivar a un centro especializado para quemados. SECCIÓN III / LESIONES TRAUMÁTICAS tes quemados no presentan signos patológicos en la radiografía de tórax y alteraciones mínimas (o ninguna) en la función pulmonar. Los signos que sugieren lesiones por inhalación son depresión del sensorio, dificultad respiratoria u obstrucción de la vía aérea superior, material carbonoso alrededor de la boca o la nariz, cejas, pestañas o vello nasal chamuscados y quemaduras en la cara o el cuello. Las consecuencias fisiopatológicas de la lesión por inhalación son edema de la vía aérea superior por lesión térmica directa, exacerbada por la filtración capilar sistémica; broncoespasmo por irritantes aerosolizados, oclusión de la vía aérea pequeña por acumulación de material endobronquial descamado y pérdida del mecanismo de depuración ciliar. Además, pueden aumentar el espacio muerto y los cortocircuitos intrapulmonares por acumulación de líquido en los alvéolos, y disminuir la distensibilidad del pulmón y de la pared torácica por edema intersticial y edema alveolar. También puede ocurrir infección del árbol traqueobronquial denudado (traqueobronquitis) o del parénquima pulmonar (neumonía) (Sheridan, 2002). Cualquier paciente con manifestaciones clínicas de lesión por inhalación debe ser intubado de inmediato, ya que luego el creciente edema de la vía aérea dificultará el procedimiento o lo hará imposible. Para la intubación de víctimas con quemaduras se debe contar con TE de menor calibre al indicado por el tamaño del paciente y con el equipo necesario para realizar una cricotirotomía de urgencia. El edema de la vía aérea superior por lo general desaparece en dos o tres días. Esto se puede facilitar si se levanta la cabecera de la cama y se evita la administración excesiva de líquidos para la reexpansión del volumen. En cuanto a la inhalación de humo, también se debe considerar la exposición a monóxido de carbono y, con menor frecuencia, a cianuro de hidrógeno, ya que ambos gases bloquean la capacidad del cuerpo para utilizar oxígeno. En la escena del desastre, la asistencia respiratoria al paciente con quemaduras siempre debe incluir el tratamiento inicial con oxígeno al 100% mediante una máscara de dos vías. Si se sospecha exposición al monóxido de carbono (alteración del estado mental, pérdida de la conciencia, cefalea, vómitos, etc.), frecuente en quemaduras que ocurren en lugares cerrados, se debe administrar oxígeno al 100% para disminuir la vida media de la carboxihemoglobina de 4,5 horas a 50 minutos. En esta situación, la oximetría de pulso no es precisa y la saturación de oxígeno sólo puede ser determinada por la medición de los gases en sangre arterial. En caso de envenenamiento con cianuro se puede requerir un kit de antídoto contra este tóxico. Otra cuestión relacionada con la función pulmonar es el broncoespasmo generado por partículas y gases inhalados. Este problema con frecuencia mejora con broncodilatadores inhalados e intravenosos, infusiones de epinefrina en dosis bajas o corticoides por vía parenteral (Carlotto et al., 2005). Los ventiladores de alta frecuencia son otra opción para pacientes con insuficiencia grave en la oxigenación (Schwartz et al., 1989). Por último, las quemaduras importantes en el torso pueden limitar la capacidad ventilatoria de los pacientes y pueden requerir 123 124 SECCIÓN III / LESIONES TRAUMÁTICAS escarectomía, para permitir que la pared del tórax se expanda (Thomas et al., 2003). Circulación Durante las horas siguientes a las quemaduras graves se produce intensa filtración de líquido desde los capilares al intersticio. Por esto es fundamental administrar líquidos para reexpandir el volumen intravascular, especialmente a pacientes con quemaduras que afectan más del 15-20% de su superficie corporal. Según diversos estudios, el factor que más contribuye a la mortalidad de un paciente con quemaduras masivas es el tiempo que transcurre entre la lesión y el comienzo de la administración de líquidos (Wolf et al., 1997; Kagan y Warden, 2001). La mayoría de las fórmulas de reexpansión coincide en que la mitad del volumen calculado debe ser administrado dentro de las primeras 8 horas y la segunda mitad, en las restantes 16 horas, en un período total de 24 horas. En general, los líquidos administrados durante las primeras 24 horas de tratamiento deben ser cristaloide isotónico o solución Ringer lactato. Las soluciones de coloides y sangre en general no se administran durante las primeras 24 horas posteriores a una quemadura, pero en caso de quemaduras graves puede ser beneficioso un tratamiento cauteloso con albúmina. El régimen recomendado para resucitación consiste en administrar la mínima cantidad de fluidos necesarios para una adecuada perfusión de los tejidos y diuresis de por lo menos 1 ml/kg/hora. Dos de las fórmulas para el cálculo de los líquidos a administrar son la fórmula de Parkland y la de Carvajal o Galveston. La primera es utilizada con mayor frecuencia y es útil sólo como guía para iniciar la reposición de la volemia. La reposición posterior depende del estado del paciente. Esta fórmula se basa en la administración de 2 a 4 ml de solución por porcentaje de quemadura multiplicado por el peso corporal del niño en kg. La fórmula de Parkland no incluye el tratamiento de mantenimiento (Cuadro 9). La fórmula de Carvajal o Galveston, a diferencia de la anterior, basa el cálculo en el área de superficie corporal en lugar del peso del paciente. De esta manera, para el cálculo de la superficie corporal se tiene en cuenta, además del peso, la talla del niño. Cuando se trata de niños, puede usarse esta fórmula para calcular la cantidad de fluido a reponer (ver Apéndice). Estimación de la extensión de las quemaduras Existen varios esquemas a ser utilizados. Por un lado, puede utilizarse la regla de los nueves, que fue diseñada inicialmente calculando proporciones corporales de adultos pero que ha sido adaptada para niños tal como muestra la Figura 13. El gráfico de Lund-Browder calcula de modo más específico la superficie quemada en niños de hasta 10 años, ya que contempla los cambios en las proporciones corporales según la edad, como por ejemplo, el tamaño desproporcionado del cuello y la cabeza en relación a las extremidades inferiores (Tablas 7 y 8, Figura 12). Para quemaduras de segundo grado o más graves se puede utilizar la superficie de la palma de la mano (sin dedos) que equivale a 0,5-1,0% de la superficie corporal total (Kagan y Warden, 2001; Sheridan et al., 1995). Las quemaduras se pueden clasificar según la profundidad. Las de primer grado son rojas, secas y dolorosas; las de segundo grado, SECCIÓN III / LESIONES TRAUMÁTICAS 125 CUADRO 9. Cálculo de las necesidades de líquidos para la reexpansión FÓRMULA DE PARKLAND Primeras 24 horas Adultos y niños >20 kg - Ringer lactato: 2-4 ml/kg/% quemadura/24 h (la mitad en las primeras 8 horas, la otra mitad en las siguientes 16 h) - Coloide: nada NOTAS: Si el paciente presenta hipotensión, administrar bolo de 20 ml/kg de cristaloide, hasta lograr la normotensión. Segundas 24 horas, según volumen urinario, administrar: <1 ml/kg/h: bolo 20 ml/kg de solución cristaloide 1-3 ml/kg/h: continuar con la fórmula de Parkland >3 ml/kg/h: reducir la tasa a 2/3 de la fórmula inicial Diuresis según la edad del paciente: - Adultos: 0,5 ml/kg/h - Niños: 1 ml/kg/h - Lactantes: 1-2 ml/kg/h TABLA 7. Estimación de las quemaduras (edad vs. área) Edad 0-1 1-4 5-9 10-14 15 Áreas Cabeza Cuello Tronco anterior Tronco posterior Glúteo derecho Glúteo izquierdo Genitales Muslo derecho Muslo izquierdo Pierna derecha Pierna izquierda Pie derecho Pie izquierdo Brazo derecho Brazo izquierdo Antebrazo derecho Antebrazo izquierdo Mano derecha Mano izquierda TOTAL 19 2 13 13 2,5 2,5 1 5,5 5,5 5 5 3,5 3,5 4 4 3 3 2,5 2,5 17 2 13 13 2,5 2,5 1 6,5 6,5 5 5 3,5 3,5 4 4 3 3 2,5 2,5 13 2 13 13 2,5 2,5 1 8 8 5,5 5,5 3,5 3,5 4 4 3 3 2,5 2,5 11 2 13 13 2,5 2,5 1 8,5 8,5 6 6 3,5 3,5 4 4 3 3 2,5 2,5 9 2 13 13 2,5 2,5 1 9 9 6,5 6,5 3,5 3,5 4 4 3 3 2,5 2,5 II° III° % ASCQ SECCIÓN III / LESIONES TRAUMÁTICAS 126 TABLA 8. Evaluación de las quemaduras Áreas % Total FIGURA 12. Registro de Lund-Browder III° Cabeza / Cuello Tronco anterior Tronco posterior Brazo / Antebrazo derecho Brazo / Antebrazo izquierdo Glúteo derecho Glúteo izquierdo Genitales Muslo derecho Muslo izquierdo Pierna / Pie derecho Pierna / Pie izquierdo NOTA: .. .... .. I° Il° Ill° No sumar las quemaduras de primer grado en el cálculo de la superficie de extensión. FIGURA 13. Regla de los 9 y ajuste al paciente pediátrico Cabeza = 9% (anterior y posterior) Miembro superior derecho (anterior y posterior) = 9% Espalda = 18% Tronco (anterior) = 18% Miembro superior izquierdo (anterior y posterior) = 9% Cabeza = 18% (anterior y posterior) Espalda = 18% Perineo = 1% Miembro inferior derecho (anterior y posterior) = 18% Miembro inferior izquierdo (anterior y posterior) = 18% Miembro superior derecho (anterior y posterior) = 9% Miembro superior izquierdo (anterior y posterior) = 9% Perineo = 1% Miembro inferior derecho (anterior y posterior) = 13,5% ADULTO Tronco (anterior) = 18% Miembro inferior izquierdo (anterior y posterior) = 13,5% NIÑO SECCIÓN III / LESIONES TRAUMÁTICAS rojas, húmedas y muy dolorosas; las de tercer grado, correosas, secas, insensibles y cerosas; y las de cuarto grado involucran tejidos subyacentes, tendones y huesos. Rehidratación oral Habitualmente se recomienda que los pacientes con quemaduras de más del 1520% de la superficie corporal reciban los líquidos de reexpansión por vía intravenosa. Esto no se puede aplicar en ciertos tipos de traumatismo o situaciones con pocos recursos. Por lo tanto, cuando es necesario administrar los fluidos de manera temprana a fin de disminuir la morbimortalidad, varios autores han sugerido soluciones de rehidratación oral, similares al lactato de Ringer, que se administran con glucosa, o la solución de rehidratación oral de la OMS (con un rango de osmolaridad de 260-330 mOsm/l) para administración oral o por sonda nasogástrica (Thomas et al., 2003). El inconveniente de la rehidratación oral con pacientes quemados se relaciona con el incremento del tiempo de absorción respecto a los fluidos intravenosos y con posibles alteraciones de la función intestinal secundarias a la mala perfusión esplácnica. ¿Cómo es el cuidado inicial de las lesiones por quemaduras? El tratamiento comienza por detener el proceso de quemado. Se debe envolver al niño en una manta o alfombra, sin cubrirle la cabeza para evitar la inhalación de las emanaciones. En caso de quemaduras químicas se aconseja enjuagar con abundante agua limpia. La ropa y las alhajas deben ser retiradas. Las vendas frías o húmedas no son útiles en el tratamiento de las quemaduras; se deben cubrir las lesiones con una venda limpia y seca. El tratamiento sigue con la limpieza y el desbridamiento de la epidermis suelta y las ampollas. Se pueden aplicar agentes tópicos como gasas impregnadas en vaselina, crema con acetato de mafenida, ungüento triple antibiótico y solución de nitrato de plata. Las lesiones más superficiales (que involucran la epidermis) y las lesiones faciales se pueden cubrir inicialmente con una venda limpia y seca, o con bacitracina o vaselina. Las quemaduras más profundas se deben limpiar y vendar con sulfadiazina de plata. Las lesiones tratadas con agentes tópicos acuosos, en especial los que contienen plata, se asocian con hiponatremia secundaria, que requiere cristaloide isotónico y agregado de sal en los líquidos administrados por vía enteral. Es fundamental controlar con cuidado la natremia debido a posibles edemas cerebrales y convulsiones por la hiponatremia grave (Sheridan, 2002). También es fundamental la profilaxis antitetánica. Otro aspecto de la atención de las quemaduras es investigar signos de compromiso tisular. Ciertos tipos de quemaduras (por ejemplo, las que afectan toda la circunferencia de un miembro, las del torso, las abdominales y las producidas por electricidad) tienen riesgo particular de compromiso tisular. El dolor y el color son poco confiables como indicadores de la perfusión; en general, una extremidad tibia está bien perfundida. Se debe retirar toda ropa estrecha, en lo posible elevar la región quemada y controlar cuidadosamente los pulsos. No se debe esperar la aparición de síndrome del com- 127 En el caso de quemaduras químicas se aconseja irrigar con abundante agua limpia. 128 SECCIÓN III / LESIONES TRAUMÁTICAS partimento para efectuar la escarectomía. Como las escaras son insensibles, el procedimiento se puede realizar a la cabecera del paciente, bajo sedación y analgesia. Se pueden requerir fasciotomías quirúgicas en pacientes con grandes quemaduras y edema tisular generalizado. Situaciones especiales Lesión eléctrica La exposición a corriente eléctrica de baja y mediana intensidad puede causar lesiones con destrucción local y alteraciones sistémicas. La exposición a alto voltaje causa complicaciones neurológicas y oculares tardías. Es necesario controlar de manera reiterada los miembros afectados para detectar edema dentro del compartimento que requiera descompresión. Se debe colocar una sonda vesical para detectar y tratar mioglobinuria. El tratamiento inmediato de los pacientes quemados con control de la vía aérea, los líquidos y los electrolitos, y el estado clínico tiene un efecto directo sobre la morbimortalidad del paciente. El triángulo invertido (▼) recuerda que primero llegarán al hospital los individuos menos heridos y después, los más graves. Lesión química Se debe irrigar la herida con abundante agua limpia (cristaloide isotónico en lesiones del globo ocular). Es necesario controlar cuidadosamente los niveles de electrolitos. Lesión con alquitrán Se debe irrigar con agua para enfriar el alquitrán fundido e interrumpir el proceso de quemado. Después, retirar el alquitrán frío con solvente lipofílico durante el desbridamiento. En resumen, el tratamiento inmediato de los pacientes quemados –con control de la vía aérea, los líquidos y los electrolitos, y el estado clínico– tiene un efecto directo sobre la morbimortalidad del paciente. El tratamiento definitivo estará determinado por el grado de lesión, las lesiones concomitantes y los recursos disponibles. En una situación de desastre con gran cantidad de pacientes quemados y pocos recursos, se debe dar prioridad para hospitalizar a los niños con más del 10% de superficie quemada, a los que tienen la cara, las manos, los pies o el perineo afectados, a los que tienen articulaciones afectadas y lesiones circunferenciales y a los que por estas u otras lesiones no pueden ser tratados ambulatoriamente. Es prudente intentar establecer al menos una vía IV en pacientes con quemaduras superiores al 10% de la superficie corporal e iniciar la reposición de líquidos cristaloides con bolos de 20 ml/kg. Las quemaduras que afectan la vía aérea también necesitan intervención urgente en el lugar de la emergencia, tal como la protección de la vía aérea y administración de líquidos. Se debe tratar el dolor, administrando analgésicos y sedantes, ajustando la dosis hasta lograr el efecto deseado. El paciente deberá ser trasladado cuanto antes. Cuando el traslado sea demorado o prolongado, consulte con el departamento de quemados del hospital de referencia para determinar el ritmo de la reposición de líquidos endovenosos. Lesiones por explosiones Las bombas y los explosivos pueden causar lesiones específicas. Las lesiones frecuentes en los sobrevivientes de una explosión son las heridas penetrantes y los traumatismos cerrados. La lesión del pulmón es la más frecuente de las lesiones mortales. La mitad de las víctimas buscará atención médica dentro de la primera hora. El triángulo invertido (▼) recuerda que primero llegarán al hospital los individuos menos heridos y después, los más graves. SECCIÓN III / LESIONES TRAUMÁTICAS ¿Cuáles son los tipos de lesiones asociadas a explosiones? Lesión primaria Ocurre por el exceso de presión provocado por la onda explosiva. Afecta todas las cavidades con aire/líquido: pulmones, oído, tubo digestivo. Puede causar embolia gaseosa que provoca accidente cerebrovascular, abdomen agudo o lesión medular. Lesión secundaria Son causadas por escombros que actúan como proyectiles y pueden generar heridas penetrantes y traumatismos cerrados. El 10% de éstos se produce en los ojos. Lesión terciaria Este tipo de lesiones se produce cuando el cuerpo es lanzado por la onda expansiva. Son fracturas, lesiones cerebrales, amputaciones traumáticas y otras lesiones. Lesiones diversas Otras lesiones por explosiones incluyen quemaduras, aplastamiento, inhalación de humo o gases tóxicos y otras lesiones. La lesión pulmonar es la lesión primaria más frecuente entre las víctimas de explosiones. Se puede manifestar hasta 48 horas después de la explosión. Posiblemente la aceleración/desaceleración desgarre el parénquima pulmonar del árbol vascular y cause hemorragia y embolia gaseosa. La lesión pulmonar también se puede deber a la inhalación de humo; se observan disnea, FIGURA 14. Curva de Friedlander Presión Los heridos de mayor gravedad, los que están atrapados, cercanos al sitio de la explosión o no pueden caminar llegarán más tarde, después del rescate y en grupos pequeños. Los explosivos se clasifican como de alto orden (EA) o de bajo orden (EB). Los EA, como TNT, C-4, nitroglicerina o amonio, causan una onda de expansión supersónica. Los EB, como la pólvora negra o la nitrocelulosa, provocan una explosión subsónica. La mayoría de las lesiones observadas tras las detonaciones de EA son traumatismos cerrados, heridas penetrantes y lesiones térmicas. Las lesiones más frecuentes afectan los tejidos blandos y el cráneo. También suelen aparecer lesiones ortopédicas. La lesión primaria por explosión es menos frecuente, pero debe ser considerada porque a menudo es tardía, oligosintomática y potencialmente mortal. Esta lesión se produce por los cambios bruscos en la presión generados por la onda expansiva de la explosión. Como muestra la curva de Friedlander, la onda expansiva genera una onda de shock que se expande en forma circular. La presión aumenta de inmediato hasta alcanzar un pico de sobrepresión que declina exponencialmente a una presión inferior a la normal (zona por detrás de la onda de alta presión) (Figura 14). El cambio rápido de presión causa la lesión primaria. Los cambios, tanto en la presión alta como en la baja, pueden provocar lesión. Tiempo 129 130 En general, la lesión primaria del pulmón se manifiesta como contusión pulmonar. En heridos con disminución asimétrica de la entrada de aire y signos de shock, se recomienda toracocentesis inmediata para descomprimir un posible neumotórax a tensión. Hasta el 10% de las víctimas de explosiones padecen lesiones en los ojos. SECCIÓN III / LESIONES TRAUMÁTICAS tos, hemoptisis, dolor torácico e hipoxia. Inicialmente quizás ocurra la tríada de apnea, bradicardia e hipotensión. Se producen diversas lesiones pulmonares, desde petequias hasta hemorragias pulmonares. En general, la lesión primaria del pulmón se manifiesta como contusión pulmonar. La aparición de los síntomas respiratorios y la hipoxia puede ser fulminante o gradual durante las primeras 48 horas posteriores a la explosión. Otras posibles lesiones son las fístulas broncopleurales o la embolia gaseosa arterial, relacionadas con baja presión arterial por hemorragia o presión alta de la vía aérea durante la reanimación con ventilación con presión positiva. La embolia gaseosa arterial del cerebro o del corazón por una lesión explosiva primaria es la entidad que con mayor frecuencia causa la muerte, ya sea de manera inmediata o en el momento de iniciar la ventilación a presión positiva. Todos los niños que tienen lesión pulmonar primaria deben recibir inicialmente oxígeno al 100%. En heridos con disminución asimétrica de la entrada de aire y signos de shock, se recomienda toracocentesis inmediata para descomprimir un posible neumotórax a tensión. Esta situación potencialmente mortal se puede deber a cualquier combinación de lesiones primarias, secundarias, terciarias o diversas. El síndrome de dificultad respiratoria aguda se puede manifestar dentro de las 24-48 horas de la lesión inicial. Lesiones craneales Las muertes asociadas a lesiones craneales por explosión se relacionan funda- mentalmente con hemorragias subaracnoideas o subdurales. Entre los sobrevivientes, es fácil identificar las lesiones cerebrales importantes. Pero se debe recordar que las lesiones cerebrales leves son muy frecuentes y pueden pasar inadvertidas. Otras lesiones pueden distraer la atención del profesional de la salud, lo que complica el diagnóstico neurológico. Se debe prestar atención a los signos y síntomas sutiles de posibles lesiones craneales leves como problemas de memoria, dolores de cabeza, desmayos, marcha irregular, visión borrosa, irritabilidad y confusión. Lesiones abdominales La lesión primaria intestinal por explosión es poco frecuente. Se produce ante una exposición muy alta a la presión de aire. Las lesiones pueden incluir petequias intestinales, hemorragias, grandes hematomas intramurales, laceración intestinal o perforación del intestino. Cuando el colon tiene gas acumulado, es el sitio más frecuente de lesión. Las roturas pueden ocurrir de forma aguda o varios días después por la elongación, la isquemia y el subsiguiente debilitamiento de la pared intestinal. También puede existir neumoperitoneo a tensión. Otras posibles lesiones son las hemorragias mesentéricas, retroperitoneales o escrotales. Lesiones oculares Hasta el 10% de las víctimas de explosiones padecen lesiones en los ojos. Las perforaciones por proyectiles de alta velocidad se manifiestan como traumatismos penetrantes. En el paciente se deben investigar SECCIÓN III / LESIONES TRAUMÁTICAS alteraciones de la visión, dolor en los ojos, sensación de cuerpo extraño, disminución de la agudeza visual, hipema o laceraciones. Lesiones en el oído Las lesiones por explosión en el oído pueden pasar inadvertidas con facilidad. La más frecuente es la perforación de la membrana timpánica; sin embargo, se registra rotura de la cadena de huesecillos en un 33% de los casos. También puede ocurrir pérdida auditiva por alteración neurosensorial en el oído interno. La perforación de la membrana timpánica quizá genere complicaciones locales, como infección, acúfenos, pérdida auditiva temporal o permanente, y vértigo. Estos pacientes deben ser controlados por especialistas en otorrinolaringología. Otras lesiones Otras lesiones asociadas con explosiones son síndrome del compartimiento, rabdomiólisis, insuficiencia renal aguda, quemaduras graves e inhalación de tóxicos. Si la explosión ocurrió en un espacio cerrado o estuvo acompañada de fuego, se debe determinar la carboxihemoglobina y los electrolitos, así como evaluar el estado ácido/base. En la intoxicación por cianuro se observan niveles altos de lactato. Lesiones por aplastamiento El colapso de un edificio es un desastre frecuente. Si el edificio tiene varios pisos, puede haber lesiones por aplastamiento en más del 40% de los sobrevivientes. Entre los 372 pacientes que padecieron síndrome de aplastamiento tras el terre- moto en Kobe, Japón, en 1995, la mortalidad duplicó la de otros pacientes con trauma. Existe poca información sobre lesiones por aplastamiento en niños. En 1999 se estudió a niños de un terremoto en Turquía. Sus lesiones más frecuentes fueron traumatismo de tobillo (30%), de muslo (28,6%), de cráneo (23,8%) y de antebrazo (7%). Muchos padecieron síndrome de aplastamiento. De este grupo, el 12,6% requirió amputaciones quirúrgicas y múltiples fasciotomías. El 27% de estos niños manifestó insuficiencia renal aguda. Los planes de desastre modernos deben anticipar estos eventos. Las víctimas que quedan atrapadas, aun por períodos breves, pueden sufrir lesiones musculares por compresión, que pueden generar síndrome de aplastamiento, también llamado rabdomiólisis traumática (Cuadro 10). El síndrome de aplastamiento es una manifestación sistémica grave que involucra traumatismo e isquemia de tejidos blandos, fundamentalmente músculo esquelético por aplastamiento prolongado grave. Este proceso genera el aumento de la permeabilidad de la membrana celular y la liberación de potasio, enzimas y mioglobina del interior de las CUADRO 10. Criterios para el diagnóstico de síndrome de aplastamiento ● Compromiso de la masa muscular ● Compresión prolongada (habitualmente 4-6 horas, pero aun <1 h) ● Compromiso de la circulación local Adaptado de: Gonzalez D. Crush syndrome. Critical Care Medicine 2005;33-1 131 132 Los aspectos fundamentales del tratamiento son expandir el volumen intravascular con líquidos intravenosos, asegurar una diuresis alcalina y detectar de forma temprana alteraciones metabólicas. SECCIÓN III / LESIONES TRAUMÁTICAS células. La disfunción renal isquémica secundaria a la hipotensión y a la disminución de la perfusión renal generan necrosis tubular aguda y uremia. El síndrome de aplastamiento/rabdomiólisis traumática se debe a la reperfusión del músculo con efectos sistémicos secundarios. La destrucción del tejido muscular y el ingreso de mioglobina, potasio y fósforo en la circulación generan el cuadro clásico de rabdomiólisis traumática. El síndrome se caracteriza por shock hipovolémico e hipercaliemia. Es fundamental iniciar la expansión de volumen tan pronto como sea posible. El síndrome de aplastamiento se puede relacionar con diversas entidades médicas que posiblemente se asocien a morbimortalidad importante (Cuadro 11). La presentación característica de los individuos afectados incluye debilidad muscular, malestar y fiebre. Esto subestima el peligro real de los trastornos cardiovasculares por desequilibrio electrolítico e insuficiencia renal. El clínico debe buscar traumatismos en la piel o signos locales de compresión (eritema, equimosis, abrasión, etc.) sobre la masa muscular. La ausencia o la debilidad de los pulsos distales de los miembros pueden indicar tumefacción muscular o compromiso circulatorio. Es posible que la evaluación continua muestre un miembro pálido, frío y diaforético. Con el tiempo, los miembros comprimidos quizá se vuelvan tensos y edematosos, con compromiso de la circulación. Por lo general, se observan alteraciones sensoriales y motoras secundarias. Es necesario realizar estudios de laboratorio de la mioglobina urinaria y los valores séricos de fosfocreatinincinasa y electrolitos. Los aspectos fundamentales del tratamiento son expandir el volumen intravascular con líquidos intravenosos, asegurar una diuresis alcalina y detectar de forma temprana alteraciones metabólicas. La administración de 20 ml/kg de solución fisiológica en bolo debe comenzar en la escena del desastre o lo antes posible. Una vez que el paciente está hemodinámicamente estable, se debe cambiar a solución fisiológica al 50% con 40 mEq de bicarbonato de sodio para alcalinizar la orina. El objetivo es lograr un pH urinario de 6 a 7 (Better, 1990). Se puede forzar la diuresis con furosemida o manitol. Se cree que la furosemida es útil porque causa vasodilatación renal, disminución de la demanda renal de oxígeno e incremento del flujo intratubular. El manitol actúa como diurético osmótico y expansor de volumen. Se deben administrar analgésicos, como agentes opiáceos o ketamina. Una de las principales causas de muerte en las lesiones por aplastamiento es la hipercaliemia grave (potasio sérico >7,0 mEq/l). La hipercaliemia genera alteraciones electrocardiográficas (ECG): onda T picuda, desaparición de la onda P y ensanCUADRO 11. Entidades clínicas asociadas al síndrome de aplastamiento ● ● ● ● ● ● Shock hipovolémico Hipercaliemia Hipocalcemia Acidosis metabólica Insuficiencia renal aguda mioglobinúrica Síndrome de compartimiento SECCIÓN III / LESIONES TRAUMÁTICAS chamiento del complejo QRS. La hipercaliemia sintomática o con alteraciones ECG debe ser tratada con cloruro de calcio al 10% (0,2 ml/kg IV) o gluconato de calcio al 10% (0,5-1 ml/kg IV); esto estabilizará la membrana. Se debe considerar que el calcio intravenoso quizá no sea efectivo para tratar la hipercaliemia en pacientes con hiperfosfatemia. En estos casos puede ser necesaria la diálisis temprana. Otras medidas terapéuticas son movilizar el potasio hacia adentro de las células mediante la alcalinización del plasma (bicarbonato de sodio 1 mEq/kg IV) o administrar glucosa (0,5-1 g/kg, como dextrosa al 25% en agua) más insulina (0,1 unidades/kg IV); albuterol en aerosol, o kayexalato (sulfonato de poliestireno sódico) 1 mg/kg, por vía oral o rectal. En casos extremos, se puede necesitar hemodiálisis (Cronan y Norman, 2000; Gaffar, 2003). La hipocalcemia se define como una concentración de calcio menor a 9 mg/dl. Clínicamente se manifiesta con debilidad, parestesias e irritabilidad, con prolongación del intervalo QT, bradicardia y arritmias. El tratamiento se centra en la administración de calcio con control ECG y de la calcemia. Las complicaciones del síndrome de aplastamiento con frecuencia requieren tratamiento de cuidados intensivos. Los pacientes con anuria u oliguria probablemente requieran hemofiltración o diálisis. Es necesario un tratamiento intensivo para disminuir la morbimortalidad. El tratamiento en la fase aguda de la rabdiomiólisis consiste en mantener el volumen intravascular adecuado y una diuresis suficiente para prevenir complicaciones renales, cardíacas y pulmonares. El síndrome del compartimiento ocurre cuando aumenta la presión dentro de un compartimiento muscular. Esto puede generar isquemia, con posterior necrosis muscular y daño nervioso (paresias). El compartimiento anterior de la pierna es el sitio más frecuentemente afectado, ya que tiene cuatro compartimientos susceptibles. En el traumatismo grave, en efecto, se puede comprometer la integridad del compartimiento, lo que impide que se alcance la alta presión en su interior. Los médicos deben investigar dolor creciente y grave, en especial dolor asociado con la extensión pasiva del compartimiento. En la exploración del síndrome del compartimiento se investigan las cinco P (por sus iniciales en inglés): 1. Dolor (pain) desproporcionado en relación a la magnitud de la lesión o al movimiento pasivo de los dedos 2. Palidez del miembro 3. Parálisis 4. Parestesia 5. Pulso disminuido o ausente La elevación de la presión se confirma mediante mediciones directas del compartimiento. El tratamiento definitivo ante el síndrome del compartimiento es la liberación quirúrgica del tejido conectivo del compartimiento, es decir, fasciotomía. Siempre que se sospeche síndrome de aplastamiento se debe plantear la posibilidad de síndrome del compartimiento. El síndrome de compartimiento en caso de lesiones por aplastamiento se desarrolla debido al ingreso de fluido dentro del tejido muscular dañado, contenido 133 Siempre que se sospeche síndrome de aplastamiento se debe plantear la posibilidad de síndrome del compartimiento. 134 SECCIÓN III / LESIONES TRAUMÁTICAS dentro de un compartimiento restringido. Cuando la presión del compartimiento excede la presión de perfusión capilar (alrededor de 30-40 mm Hg), los tejidos dentro del compartimiento sufren isquemia y se desarrolla el síndrome del com- partimiento. Aunque el tratamiento tradicional del síndrome del compartimiento es la fasciotomía, la evidencia indica que el tratamiento inicial con manitol puede descomprimir el compartimiento y evitar la cirugía (Better, 1999). RESUMEN / BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA RESUMEN La posibilidad de enfrentar un desastre a nivel de toda una comunidad es escalofriante, aun cuando se cuente con hospitales bien preparados. No se puede esperar que los hospitales u otras organizaciones funcionen de manera efectiva durante un evento sin preparación y práctica previas. En cambio, el entrenamiento o la práctica de un equipo médico o institución se ven reflejados sustancialmente en su capacidad para responder de forma adecuada durante una crisis. El posible traslado de una gran cantidad de niños heridos o con trauma requiere planificación previa. Para anticiparse a situaciones de desastres masivos se debe contar con convenios de traslado por escrito con otros centros de atención. En la preparación para el traslado de pacientes a otras instalaciones se deben considerar varios factores. Lo más importante es que el paciente esté estable. El equipo médico también debe garantizar que la vía aérea esté asegurada si es necesario, que la respiración no esté comprometida por neumotórax o hemotórax no tratados, y que los aspectos hemodinámicos estén controlados. Tras un desastre es fundamental sistematizar la categorización de los heridos (triage), tratar el traumatismo mediante la estabilización del individuo lesionado y conocer los patrones de lesiones más frecuentes. BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA Aggerwal SJ, Diller KR, Blake GK, et al. Burn-induced Alterations in Vasoactive Function of the Peripheral Cutaneous Microcirculation. J Burn Care Rehabil 1994;15:1-12. American College of Surgeons, Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support. 6a ed.,1997. Better O. The Crush Syndrome Revisited (1940-1990). Nephron 1990;55:97-103. Better O. Rescue and Salvage of Casualties Suffering from the Crush Syndrome after Mass Disasters. Military Med 1999;164:366-369. Cartotto R, Ellis S, Smith T. Use of High-frequency Oscillatory Ventilation in Burn Patients. Crit Care Med 2005;33:175-181. Cronan K, Norman ME. Renal and Electrolyte Emergencies. En: Fleisher GR, Ludwig S, eds. Textbook of Pediatric Emergency Medicine. 4a ed. Filadelfia, Pa: Lippincott Williams and Wilkins; 2000:820-822. Gaffar M. Diagnosis and Treatment of Hyperkalemia. Resid Staff Physician 2003;49:18-21. Gausche M, et al. Effect of Out-of-hospital Pediatric Endotracheal Intubation on Survival and Neurologic Outcome. JAMA 2000;283:783-790. Gonzalez D. Crush Syndrome. Crit Care Med 2005; 33:1. Kagan RJ, Warden GD. Care of Minor Burn Injuries: An Analysis of Burn Clinic and Emergency Room Charges. J Burn Care Rehabil 2001;22:337-340. Kassis K, Grady M. Trauma and Burns in Johns Hopkins. En: Gunn VL. Nechyba C, eds. The Harriet Lane Handbook: A Manual for Pediatric House Officers. 16a ed. St. Louis, Mo: Mosby; 2002:79-94. Nichols D, et al. Golden hour: The Handbook of Advanced Pediatric Life Support. 2a ed. St. Louis, Mo: Mosby; 1996. Sheridan RL, Petras L, Basha G, et al. Planimetry Study of the Percent of Body Surface Represented by the Hand and Palm: Sizing Irregular Burns Is More Accurately Done with the Palm. J Burn Care Rehabil 1995;16:605-606. Sheridan RL. Burns. Crit Care Med 2002;30:(11 Suppl):S500-514. Schwartz SI, Shires GT, Frank CS. Principles of Surgery. 5a ed. New York. McGraw Hill; 1989. Thomas SJ, George CK, Herndon DN. Burns: Military Options and Tactical Solutions. J Trauma 2003;54:207-208. World Health Organization. Pocket book of hospital care for children: guidelines for the management of common illnesses with limited resources. Ginebra, WHO, 2005. Wolf SE, Rose JK, Desai MH, Mileski JP, et al. Mortality Determinants in Massive Pediatric Burns: An Analysis of 103 Children with >80% TBSA Burns (>70% full-thickness). Ann Surg 1997;225(5):554-569. 135 RESOLUCIÓN DE LOS CASOS 136 Resolución de los casos Caso 1 Este paciente requiere tratamiento inmediato y traslado. Ha sufrido traumatismos en el tórax, la cabeza y los miembros inferiores. La evaluación inicial confirma insuficiencia respiratoria y shock. Los ronquidos respiratorios probablemente se deban a obstrucción de la vía aérea por tejidos blandos, sangre o dientes rotos. La colocación de la vía aérea en una posición adecuada y la aspiración pueden aliviar el problema. Se debe estabilizar la columna cervical inmediatamente. El paciente manifiesta hipoxia, alteración de la entrada de aire por contusión pulmonar o neumotórax a tensión. Si el niño no responde a la ventilación con presión positiva y oxígeno al 100% se indica descompresión con aguja en el hemitórax derecho. También se debe plantear la intubación endotraqueal si la oxigenación no mejora con el tratamiento menos invasivo de la vía aérea. Estabilizar el fémur con una tablilla. Durante el traslado, administrar fluidos IV para expandir el volumen intravascular. Trasladar rápidamente al paciente a un centro con especialidad pediátrica. Caso 2 Aparentemente la niña ha padecido una lesión aislada en la cabeza con traumatismo craneoencefálico. El deterioro rápido sugiere hematoma intracraneal expansivo, una entidad potencialmente mortal. Como en cualquier traumatismo craneocefálico grave, se debe considerar el riesgo de lesión raquídea asociada. Hay que estabilizar la columna vertebral dorsal y estar atento a la aparición de vómitos. Se debe administrar oxígeno al 100% y trasladar a la niña de inmediato a una institución con servicio de neurocirugía pediátrica o plantear el traslado aéreo si no se cuenta con este servicio en su comunidad. Camino al hospital, se establecerá una vía IV para administrar medicamentos. Ésta es una emergencia y la rapidez con la que se ingrese a la sala de operaciones puede determinar la vida o la muerte. REVISIÓN DEL MÓDULO REVISIÓN DEL MÓDULO SECCIÓN I - RESPUESTA ANTE UN DESASTRE 1. ¿Qué aspectos debe incluir un plan para desastres? 2. ¿Cómo se organiza al personal de rescate? 3. ¿Con qué equipamiento específico se debe contar para auxiliar a los niños? 4. ¿Cuáles son los peligros principales en una escena de desastre? 5. ¿Qué prioridades se deben considerar durante el traslado de un niño con trauma? 6. ¿Cuál es la importancia de tener un sistema estandarizado de clasificación de pacientes? SECCIÓN II - EVALUACIÓN DEL NIÑO CON TRAUMA 1. En la atención del trauma generalizado, ¿qué diferencias de la población pediátrica se deben considerar? 2. ¿Cuáles son los pasos a seguir en la evaluación del politraumatismo pediátrico? 3. ¿Qué cuidados se deben considerar para el manejo de la vía aérea? 4. ¿Qué heridas traumáticas son más frecuentes? 5. ¿Cómo se manejan las lesiones torácicas? SECCIÓN III - LESIONES TRAUMÁTICAS SEGÚN EL TIPO DE DESASTRE 1. ¿Cómo se realiza el cuidado de la vía aérea en pacientes con quemaduras graves? 2. ¿Cómo se clasifican las quemaduras? 3. ¿Cuál es el cuidado inicial de las quemaduras? 4. ¿Qué tipos de lesiones específicas se relacionan con explosiones? 5. ¿Cómo es el manejo del síndrome de aplastamiento? 137 APÉNDICE 138 FÓRMULA DE CARVAJAL-GALVESTON ● ● Primeras 24 horas: 5000 ml x ASCQ (m2)* + 2000 ml x ASCT (m2)** - Ringer lactato (la mitad en las primeras 8 horas y el resto en las siguientes 16 horas). No debe administrarse coloide. Siguientes 24 horas: 3750 ml x ASCQ (m2) + 1500 ml x ASCT (m2) de soluciones glucosadas con electrolitos (de acuerdo con las alteraciones electrolíticas del paciente). *ASCQ (área de superficie corporal quemada): Fórmula: ASCT x % / 100 **ASCT (área de superficie corporal total): Fórmula: √ (P (kg) x T (cm)/ 3600) Nota: Se recomienda el uso de coloides luego de por lo menos 12-24 horas post quemadura, usando albúmina pobre en sal 1 g/kg/día dividido en 3 dosis (se busca de este modo mantener niveles de albúmina mayores de 2,4 gr/dL). En caso de que el paciente presente mioglobinuria o hemoglobinuria (quemaduras eléctricas, por ejemplo) tomar las siguientes medidas: - aumentar líquidos administrados llevando la diuresis de 3-5 ml/kg/h - añadir bicarbonato a las soluciones - si no mejora la diuresis, añadir manitol al tratamiento 5 M Ó D U L O 5 Atención de infecciones prevalentes en los niños tras un desastre Stephen Berman | Julia A. Lynch | Ángela Gentile Atención de infecciones prevalentes en los niños tras un desastre Stephen Berman, MD, FAAP Col. Julia A. Lynch, MD, FAAP Dra. Ángela Gentile INTRODUCCIÓN La morbimortalidad por una emergencia humanitaria aguda en países en desarrollo se relaciona con el exceso de mortalidad infantil previa al desastre. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), los niños que viven en países con bajos ingresos tienen diez veces más probabilidades de morir antes de los 5 años que los que viven en países industrializados (Black, 2003; OMS, 1999; Murray, 1996). Estas muertes se deben principalmente a neumonía, diarrea, sarampión, paludismo y desnutrición. Durante una emergencia humanitaria, la mortalidad relacionada con esas infecciones frecuentes en los niños aumenta por diversos factores, como condiciones de hacinamiento, desplazamiento a zonas de mayor prevalencia de cierta enfermedad, compromiso de la higiene personal por suministro inadecuado de agua, agua contaminada y malas condiciones sanitarias. La morbimortalidad infantil tras un desastre está determinada por el estado nutricional de los niños (especialmente las deficiencias de micronutrientes y de vitamina A) y su vacunación antes del desastre, así como por la infraestructura de atención primaria previa y el grado de deterioro generado por el evento. La Figura 1 muestra las causas de muerte en dos 5 FIGURA 1. Mortalidad en dos campos de refugiados campamentos de refugiados y destaca la importancia de diversas infecciones tras un desastre. Malawi, 1990 Paludismo 25% Estas perturbadoras estadísticas Desnutrición 23% enfatizan la importancia de las estrategias basadas en la Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infección respiratoria aguda, 9% Otros 22% Diarrea 11% Sarampión 10% Infección respiratoria aguda Paludismo 9% 7% prevenir y tratar las infecciones durante una emergencia humanitaria. Sudán, Campamento de Wad Kowli, 1985 Sarampión 53% Diarrea 30% Infancia (AIEPI) desarrolladas a fin de Otros 1% Famine-Affected, Refugee, and Displaced Populations: Recommendations for Public Health Issues. MMWR 1992(RR-13);1-76. SECCIÓN I / AIEPI ATENCIÓN INTEGRADA A LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA (AIEPI) ¿Qué es AIEPI? OBJETIVOS ● Explicar los fundamentos del enfoque basado en la evidencia para el tratamiento por síndromes propuesto en la AIEPI. ● Mencionar las enfermedades clínicas incluidas en el programa AIEPI y su relevancia en situaciones de desastre. ● Evaluar y clasificar el estado de los niños según la gravedad del cuadro, y relacionar la clasificación con el tratamiento posterior. ● Destacar los signos de peligro que deberían ser investigados como rutina en todos los niños. La estrategia para la Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) fue diseñada por el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNCIEF) y la OMS/Organización Panamericana de la Salud (OPS) para mejorar la salud de los niños y disminuir la morbimortalidad por las enfermedades más frecuentes en los países en desarrollo. AIEPI incluye el diagnóstico temprano, el tratamiento y la derivación oportunos de los niños menores de 5 años que padecen las enfermedades más frecuentes. Además, contribuye a mejorar las prácticas y las habilidades de los padres en relación con la atención del niño en el hogar. El enfoque comunitario es fundamental para la salud infantil, ya que CASO 1 Un niño de 15 meses ingresa al departamento de emergencias con fiebre. Gozaba de buena salud hasta hace tres días, cuando manifestó síntomas de infección del tracto respiratorio superior. Su madre indica que el día anterior trató a su hijo con ibuprofeno a causa de la fiebre. El niño continuó con fiebre, disminuyó la ingesta de alimentos y líquidos, la producción de orina y el nivel de actividad. No tiene antecedentes de vómitos, diarrea, tos o erupción. No está recibiendo medicación. Al examen físico, lo nota cansado e irritado al ser estimulado. La frecuencia respiratoria es de 50 respiraciones por minuto; el pulso, 162 latidos/min; la presión arterial, 92/70 mm Hg y la temperatura, 38,9ºC. Presenta labios secos, pero con mucosa oral húmeda sin lesiones. Su cuello está flexible. El examen de pulmón y corazón no presenta datos significativos. Sólo se observan petequias aisladas en el abdomen y en las extremidades inferiores. El pulso periférico es normal y el tiempo de llenado capilar, de 3 segundos. ¿Cuál es su impresión clínica general de este niño? ¿Cuáles podrían ser los diagnósticos más probables? ¿Qué estrategias iniciales de tratamiento adoptaría? ● ● ● SECCIÓN I / AIEPI 142 La estrategia AIEPI también ayuda al personal de salud a aprovechar las oportunidades de prevención y a promover el desarrollo infantil y el uso racional de medicamentos. promueve hábitos saludables en la familia, el cuidado adecuado del niño (alimentación, abrigo, estimulación, etc.), la prevención de enfermedades y la búsqueda inmediata de atención médica cuando se identifican signos y síntomas de alarma. La estrategia AIEPI también ayuda al personal de salud a aprovechar las oportunidades de prevención y a promover el desarrollo infantil y el uso racional de medicamentos. Las enfermedades crónicas o poco frecuentes y las emergencias agudas no están incluidas en esta estrategia. Como complemento de la atención ambulatoria, esta estrategia incorpora procedimientos y prácticas en los diferentes niveles de referencia y tipos de hospitales. El aspecto básico de AIEPI es la identificación de los síntomas y signos clínicos simples, la clasificación adecuada de la enfermedad, el tratamiento oportuno, y las intervenciones de prevención y control. Es particularmente útil en el primer nivel de atención, por ejemplo: consultorios médicos, centros de atención primaria o departamentos de atención primaria en los hospitales. Incluye una serie de algoritmos de procedimiento y de formularios estandarizados para registrar la atención al paciente. La Figura 2 muestra el algoritmo que describe el proceso de atención. ● ● ● Recomendaciones de la estrategia AIEPI Las recomendaciones prácticas de AIEPI tienen como base los siguientes principios: Todos los niños enfermos deben ser examinados para detectar signos generales de peligro que indiquen la necesidad de derivarlos en forma inmediata u hospitalizarlos. En todos los niños enfermos se deben investigar como rutina síntomas principales (en niños de 2 meses a 5 años, tos o dificultad respiratoria, diarrea, fiebre, pro● ● ● ● blemas óticos; en lactantes de 1 semana a 2 meses, infección bacteriana y diarrea). También se deben evaluar el estado nutricional y de vacunación, los trastornos alimentarios y otros posibles problemas. Sólo se utiliza una cantidad limitada de signos clínicos cuidadosamente seleccionados por la evidencia de su sensibilidad y especificidad para detectar enfermedades y por la disponibilidad de recursos en el primer nivel de atención. La combinación de signos no define el diagnóstico sino la clasificación del niño. Esta clasificación indica la gravedad de su estado y determina acciones específicas según si el niño: (a) debe ser derivado con urgencia a un hospital con un nivel de asistencia más alto, (b) requiere tratamientos específicos, (c) puede ser atendido con seguridad en su casa. La clasificación se codifica por colores: el rojo indica que se requiere hospitalización; el amarillo, que es necesario iniciar un tratamiento, y el verde, tratamiento domiciliario. La estrategia AIEPI aborda la mayoría, pero no todas, de las principales razones por las que un niño enfermo es llevado a la consulta. Los niños con problemas crónicos o enfermedades menos frecuentes pueden requerir cuidados especiales. Las recomendaciones no incluyen el tratamiento del traumatismo u otras emergencias agudas debido a accidentes o heridas. La estrategia AIEPI utiliza pocos fármacos esenciales y estimula a los adultos a cargo a que participen activamente en el tratamiento de los niños. Un componente fundamental de la estrategia AIEPI es el asesoramiento a los responsables del niño sobre determinados aspectos de la atención domiciliaria como SECCIÓN I / AIEPI FIGURA 2. Resumen del proceso de atención integrada de casos. Para todos los niños enfermos de 0 a 5 años de edad que concurren a un establecimiento de salud de primer nivel EVALÚAR al niño: Verificar si hay signos de peligro (o enfermedad grave). Preguntar sobre los síntomas principales. Si se informa un síntoma principal, indagar más. Verificar el estado de nutrición y vacunación. Comprobar si hay otros problemas. CLASIFICAR las enfermedades: Utilizar un sistema de clasificación codificado por colores para los síntomas principales y el estado de nutrición o alimentación del niño. Si es necesaria y posible la REFERENCIA URGENTE SI NO ES NECESARIA O POSIBLE LA REFERENCIA URGENTE IDENTIFICAR EL TRATAMIENTO URGENTE PREVIO A LA REFERENCIA IDENTIFICAR EL TRATAMIENTO necesario para clasificar al niño TRATAR AL NIÑO(A): Administrar el tratamiento urgente necesario previo a la referencia TRATAR AL NIÑO(A): Administrar la primera dosis de medicamentos orales en el consultorio o aconsejar a la persona a cargo del niño REFERIR AL NIÑO(A): - Explicar a la persona a cargo del niño la necesidad de referencia - Tranquilizar a la madre o a la persona a cargo y ayudar a resolver todo problema - Escribir una nota de referencia - Dar instrucciones al cuidador y todos los suministros necesarios para cuidar al niño en el trayecto al hospital ACONSEJAR A LA MADRE: - Evaluar la alimentación del niño, incluidas las prácticas de lactancia materna, y resolver problemas de alimentación, si existieran - Aconsejar acerca de la alimentación y los líquidos durante la enfermedad y del momento en que se debe regresar al centro de salud - Aconsejar a la madre acerca de su propia salud Atención DE CONTROL: Administrar atención de control cuando el niño regresa al consultorio y, si fuera necesario, revaluarlo para verificar si existen problemas nuevos. 143 SECCIÓN I / AIEPI 144 la alimentación, el aporte de líquidos y el momento en que se debe volver a un centro de salud (Cuadro 1). Evaluación de los niños enfermos La evaluación de los pacientes de este grupo de edad incluye una serie de pasos importantes que los proveedores de la salud deben considerar: 1) realizar una anamnesis y hablar con los cuidadores sobre el problema del niño; 2) investigar los signos generales de peligro; 3) evaluar los síntomas principales; 4) determinar el estado nutricional; 5) evaluar la alimentación; 6) controlar el estado de vacunación, y 7) investigar otros problemas. Signos de riesgo que deben ser investigados como rutina en todos los niños Convulsiones durante la enfermedad actual. La fiebre puede provocar convulsiones que no generan daño, salvo asustar a los padres. Pero las convulsiones también pueden estar asociadas con meningitis, paludismo cerebral u otras entidades potencialmente mortales. CUADRO 1. Aspectos fundamentales de la estrategia AIEPI ● ● ● ● ● ● ● ● ● Evalúa los signos generales de peligro Investiga síntomas mayores Evalúa el estado nutricional y de vacunación, trastornos alimentarios y otros posibles problemas Incluye una cantidad limitada de signos clínicos cuidadosamente seleccionados Combina signos clínicos para definir la clasificación del niño evaluado Aborda la mayoría de las principales razones, pero no todas, por las que un niño enfermo es llevado a la consulta Utiliza pocos fármacos esenciales Estimula la participación activa de los adultos responsables en el tratamiento de los niños Brinda asesoramiento a los cuidadores Todos los niños que han sufrido convulsiones durante la enfermedad actual deben ser considerados gravemente enfermos. Letargo o inconciencia. El niño inconsciente probablemente padece una enfermedad grave. También puede estar enfermo el niño con letargo, que está despierto pero no toma conciencia del entorno o no responde normalmente a los sonidos o a los movimientos. Estos signos pueden asociarse con diversas entidades, como deshidratación grave, hipoxia grave, sepsis o meningitis. Incapacidad para beber o amamantarse. Un lactante puede estar incapacitado para beber si está muy débil o no puede tragar. Se debe observar su comportamiento mientras la madre lo amanta o le da de beber. Vómitos persistentes. Los vómitos en sí pueden ser signo de enfermedad grave. Además, pueden impedir que el niño tome medicamentos o líquidos de rehidratación. Si el niño presenta uno o más de estos signos debe ser considerado gravemente enfermo y necesitará hospitalización. En casos de gravedad, para comenzar el tratamiento sin retraso el niño debe ser evaluado rápidamente para detectar las causas más importantes de enfermedad grave y muerte: infección respiratoria aguda (IRA), diarrea y deshidratación, sepsis, paludismo y sarampión. También es esencial evaluar de inmediato el estado nutricional ya que la desnutrición contribuye a que el niño desarrolle una infección generalizada y muera, y es en sí misma una causa importante de muerte. La Figura 3 brinda un esquema global de la atención mediante la estrategia AIEPI. A continuación se discuten aspectos del sarampión, las IRA y las enfermedades febriles en el contexto de la estrategia AIEPI. Las enfermedades diarreicas son analizadas en el Módulo 6. SECCIÓN I / AIEPI 145 FIGURA 3. Estrategia AIEPI en el servicio de atención médica ambulatoria, el servicio de derivación de primer nivel y en el hogar, para niños enfermos de 2 meses a 5 años de edad EL PROCESO DE ATENCIÓN INTEGRADA DE CASOS SERVICIO DE ATENCIÓN MÉDICA AMBULATORIA Buscar SIGNOS DE PELIGRO • Convulsiones • Letargo/pérdida del conocimiento • Incapacidad para beber/mamar • Vómitos Evaluar SÍNTOMAS PRINCIPALES • Tos/disnea • Diarrea • Fiebre • Problemas en los oídos Evaluar NUTRICIÓN,VACUNACIÓN y POSIBLES PROBLEMAS EN LA ALIMENTACIÓN Buscar OTROS PROBLEMAS CLASIFICAR LOS CUADROS e IDENTIFICAR LAS MEDIDAS DE TRATAMIENTO Según tratamiento clasificado por colores ROJO Derivación urgente SERVICIO DE ATENCIÓN MÉDICA AMBULATORIA • Tratamientos previos a la derivación • Asesorar a los padres • Derivar al niño SERVICIO DE DERIVACIÓN • Triage (clasificación) y tratamiento de los pacientes • Diagnóstico • Tratamiento • Control AMARILLO VERDE Tratamiento en el servicio de atención médica ambulatoria Atención en el domicilio TRATAMIENTO EN EL SERVICIO DE ATENCIÓN MÉDICA AMBULATORIA • Tratar infección localizada • Administrar medicamentos orales • Asesorar y capacitar al adulto responsable del paciente • Controlar DOMICILIO Se asesora al adulto responsable del paciente sobre: • Tratamiento(s) domiciliario(s) • Alimentación y líquidos • Momento de volver de inmediato • Control S E C C I Ó N I I / S A RA M P I Ó N SARAMPIÓN OBJETIVOS ● ● ● En muchos países en desarrollo, el sarampión es una de las principales causas de morbimortalidad infantil: es muy contagioso y se transmite por partículas aerosolizadas de secreciones respiratorias que contienen el virus. La mortalidad por sarampión se relaciona con la intensidad de la exposición y el estado nutricional e inmunológico del niño. ● Explicar por qué la infección por sarampión puede ser tan devastadora en poblaciones desplazadas. Diseñar una campaña de inmunización antisarampionosa en una zona afectada y establecer prioridades en poblaciones vulnerables para la provisión de vacunas, teniendo en cuenta la disponibilidad de la vacuna y la cobertura previa de vacuna antisarampionosa en la población pediátrica. Reconocer manchas de Köplik y el exantema característico del sarampión, describir las variaciones del exantema clásico y las circunstancias en las que se manifiestan. Describir la evolución de las manifestaciones clínicas a lo largo del tiempo y enunciar las complicaciones del sarampión que pueden llevar a la muerte. ¿Cuál es el impacto del sarampión? Un brote de sarampión es potencialmente devastador en poblaciones desplazadas. En muchos países en desarrollo, el sarampión es una de las principales causas de morbimortalidad infantil: es muy contagioso y se transmite por partículas aerosolizadas de secreciones respiratorias que contienen el virus. En países en desarrollo, hay entre 200.000 y 800.000 casos fatales por año (Black, 2003; OMS, 1999 y 2001; Murray, 1996). Mientras que en los países desarrollados la tasa de casos fatales (TCF) para todas las infec- ciones por sarampión es menor al 0,1%, en los países en desarrollo la TCF supera el 1-2%. La TCF entre los pacientes hospitalizados disminuyó debido al tratamiento con vitamina A. En los países en vías de desarrollo, la mortalidad por sarampión se relaciona con la intensidad de la exposición y el estado nutricional e inmunológico del niño. Los casos secundarios dentro de un grupo familiar tienen mayor riesgo que el caso índice. Es útil conocer el nivel de cobertura de vacunación antisarampionosa en la comunidad afectada y la frecuencia con que se ha diagnosticado la enfermedad en los últimos años. Si en los años previos se han diagnosticado casos de sarampión en la comunidad, se debe planificar una campaña de vacunación antisarampionosa independientemente del nivel de cobertura previo. La vacunación antisarampionosa debe ser prioritaria en grandes poblaciones de refugiados o de personas desplazadas porque puede haber suficientes niños susceptibles a la enfermedad como para causar una epidemia. Los niños desnutridos que viven hacinados en refugios tras un desastre son especialmente vulnerables y tienen alto riesgo de padecer una enfermedad grave. Es importante implementar un sistema de vigilancia para identificar posibles casos de sarampión en la zona o en el refugio. Asimismo, es fundamental educar al equipo médico sobre los signos clínicos de sarampión: fiebre, tos, conjuntivitis y exantema. Con frecuencia, los síndromes respiratorios son SECCIÓN II / SARAMPIÓN inespecíficos; los casos de sarampión se pueden pasar fácilmente por alto o confundir con otras infecciones respiratorias. Importancia de la vacunación Desafortunadamente, aislar a los pacientes no es una medida preventiva efectiva ya que existe mayor probabilidad de contagio en el período prodrómico, antes de que se pueda establecer el diagnóstico preciso. La única estrategia efectiva es vacunar a la población tan pronto como sea posible. La vacunación antisarampionosa debe ser la mayor prioridad en la etapa inicial de una situación de desastre; no hay que esperar a que se informen casos para comenzar la vacunación (Cuadro 2) (CDC, 1992). Es importante considerar la vacunación en niños con enfermedad aguda, como fiebre, diarrea o IRA, desnutrición, tuberculosis (TB) o infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Vitamina A y sarampión La deficiencia de vitamina A incrementa la morbimortalidad asociada con el sarampión. Además, la infección por el virus del sarampión aumenta la gravedad de las complicaciones generadas por la deficiencia de vitamina A. Esta vitamina es importante para mantener la epitelización del tracto respiratorio y para la recuperación tras una enfermedad infecciosa. También es fundamental para la defensa inmunológica del huésped. Los niños con deficiencia de vitamina A que se infectan con sarampión presentan mayores tasas de mortalidad y de ulceración de la córnea. Se debe desarrollar un plan para administrar vitamina A como 147 CUADRO 2. Recomendaciones para desarrollar e implementar un plan de vacunación temprano en poblaciones desplazadas ● ● ● Si hay suficientes vacunas disponibles, vacunar a todos los niños de 6 meses a 5 años de edad y revacunar nueve meses después a los niños vacunados entre los 6 y los 9 meses de edad Vacunar a los niños mayores y a los adultos cuando se han diagnosticado casos de sarampión en estos grupos de edad y se cuenta con vacunas suficientes para los niños de 6 meses a 5 años de edad Cuando no hay suficientes vacunas, vacunar a los niños en el siguiente orden de riesgo: (a) niños desnutridos o enfermos de 6 meses a 12 años de edad que están incorporados a un programa de alimentación, (b) todos los niños de entre 6 y 23 meses, (c) niños de entre 24 y 59 meses profilaxis junto con el programa de vacunación antisarampionosa. Sin embargo, si aún no se dispone de la vacuna antisarampionosa y se conoce el retraso, se debe administrar vitamina A. Esta vitamina en sí reduce la morbimortalidad durante un brote de sarampión. Según las recomendaciones actuales de la OMS, la dosis profiláctica de vitamina A es de 100.000 UI para lactantes, y de 200.000 UI para niños mayores de 12 meses. Las mujeres embarazadas deben recibir sólo 30.000 UI de vitamina A. Diagnóstico de sarampión Tras un período de incubación de 10 a 12 días desde la exposición, comienza la La vacunación antisarampionosa debe ser la mayor prioridad en la etapa inicial de una situación de desastre; no hay que esperar a que se informen casos para comenzar la vacunación. La deficiencia de vitamina A incrementa la morbimortalidad asociada con el sarampión. 148 Alrededor del 30% de los casos de sarampión presentan complicaciones, pero en los países en vías de desarrollo las tasas de complicaciones son aún mayores. La mayoría de las muertes asociadas con el sarampión se deben a neumonía, crup y diarrea. SECCIÓN II / SARAMPIÓN etapa prodrómica caracterizada por 2-4 días de fiebre, tos, coriza y conjuntivitis. Durante este período, se pueden observar las manchas de Köplik, pequeñas manchas blancoazuladas sobre una mucosa bucal intensamente enrojecida que desaparecen dentro de los tres días. El eritema maculopapuloso o el exantema morbiliforme del sarampión aparece primero en la línea del cabello y la frente, y luego se extiende a la cara, el cuello y el resto del cuerpo. Inicialmente las lesiones se presentan separadas y después se vuelven confluentes. Si no existen complicaciones, la fiebre desaparece a los 2-3 días de comenzado el exantema. El exantema persiste 4-6 días, hasta que adquiere color pardo y luego de unos días, se descama. Muchos niños manifiestan anorexia y algunos tienen estomatitis leve. Puede existir adenomegalia generalizada, pero es poco frecuente. Complicaciones del sarampión El sarampión genera un estado de alto catabolismo asociado con disminución de la ingesta, mayor pérdida gastrointestinal y rápido adelgazamiento. Alrededor del 30% de los casos presentan complicaciones, pero en los países en vías de desarrollo las tasas de complicaciones son aún mayores. Las complicaciones agudas más frecuentes son neumonía, crup, otitis media y diarrea. El virus del sarampión es inmunoinhibidor y predispone para infecciones virales y bacterianas secundarias, así como para la reactivación de TB. Los niños desnutridos suelen tener presentaciones atípicas que pueden variar, desde lesiones hemorrágicas asociadas con sangrado de la mucosa y coagulación intra- vascular diseminada (sarampión negro) hasta un exantema menos intenso por el compromiso de la inmunidad celular. Estos niños también pueden manifestar descamación profunda que resulta en extensas áreas de despigmentación. Es fundamental suministrar apoyo nutricional y continuar con la alimentación incluso si el niño presenta diarrea. Si se rehúsa a alimentarse se debe considerar una sonda nasogástrica. También es necesario aportar otros líquidos para prevenir o tratar la deshidratación. Una vez que la infección aguda haya desaparecido, los niños desnutridos deben ser incorporados a un programa de alimentación, si hay alguno disponible. La mayoría de las muertes asociadas con el sarampión se deben a neumonía, crup y diarrea. La encefalitis y la endocarditis son complicaciones agudas poco frecuentes. Las principales secuelas a largo plazo en los países en desarrollo incluyen ceguera relacionada con sarampión, desnutrición y enfermedad pulmonar crónica. Los efectos inmunoinhibidores del sarampión pueden retrasar muchos meses la recuperación y generar infecciones recurrentes y muerte. Clasificación El sarampión se clasifica según la gravedad de la enfermedad. Los pacientes graves o muy graves deben ser derivados a un hospital (Hussey y Berman, 2003). Leve: la fiebre desaparece dentro de los cuatro días y el exantema dentro de los ocho días sin signos de complicaciones. Moderado: hay signos de infección bacteriana secundaria de la vía aérea supe- SECCIÓN II / SARAMPIÓN rior: otitis media aguda, sinusitis o adenitis cervical. Grave: se manifiestan signos de dificultad respiratoria con taquipnea, tiraje, disminución de la saturación de oxígeno o estridor. También se pueden encontrar soplos cardíacos, alteraciones en el electrocardiograma (ECG), signos oftalmológicos de deficiencia de vitamina A o ulceraciones de la córnea, úlceras bucales profundas o extensas, diarrea sanguinolenta, ictericia, dolor abdominal, deshidratación de moderada a grave o púrpura (sarampión hemorrágico). Los pacientes con desnutrición grave, inmunodeficiencia, trastornos cardiopulmonares o TB previa tienen mayor riesgo. Muy grave: el paciente presenta alguno de los siguientes síntomas: estado mental alterado con coma, convulsiones o signos neurológicos focales, shock con mala perfusión periférica, obstrucción de la vía aérea superior, signos de insuficiencia respiratoria o de insuficiencia cardíaca congestiva, o dolor abdominal agudo con signos peritoneales. ¿Cómo prevenir las complicaciones del sarampión? Se debe administrar vitamina A: 100.000 UI a los lactantes y 200.000 UI a los niños mayores de 12 meses. Repetir la dosis a las 24 horas. En los pacientes con signos oftalmológicos de deficiencia de vitamina A (xerosis, manchas de Bitot, queratomalacia, ulceración de la córnea o catarata) se debe repetir la dosis a las 4-6 semanas para prevenir la ulceración de la córnea. Las ulceraciones bucales graves se pueden deber a una infección herpética y contribuyen a disminuir la ingesta de fluidos y alimentos. Se debe promover la higiene bucal mediante lavados regulares con agua limpia y soluciones antisépticas locales. También es importante considerar soluciones de violeta de genciana para tratar las úlceras bucales. Para prevenir las infecciones oculares secundarias, es preciso limpiar regularmente los ojos con agua y aplicar antibióticos por vía tópica, como tetraciclina.También se debe considerar un parche protector. En caso de disentería, se debe administrar un antibiótico adecuado contra Shigella. 149 SECCIÓN III / INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS OBJETIVOS Mencionar los tres signos clínicos clave para evaluar a un niño con tos o dificultad respiratoria, y clasificar la enfermedad respiratoria aguda en tres categorías a partir de estos signos. ● Diagnosticar y desarrollar un plan terapéutico (medicación, atención de sostén y control) con los recursos disponibles para pacientes con: —Neumonía grave —Neumonía —Infección de las vías aéreas superiores —Problema ótico sin neumonía ● Infecciones respiratorias agudas: el paciente con tos o dificultad respiratoria Todos los tipos de infecciones respiratorias son más frecuentes entre individuos que viven en condiciones de hacinamiento en países en desarrollo. La mayoría de las infecciones respiratorias agudas (IRA) son infecciones virales de las vías aéreas superiores que no deben ser tratadas con antibióticos. La estrategia AIEPI evalúa a los niños con tos o dificultad respiratoria mediante tres signos clínicos clave: —Frecuencia respiratoria (FR): determina si existe neumonía. —Tiraje subcostal: indica neumonía grave. —Estridor en un niño calmado indica obstrucción grave de la vías aéreas superiores por la que se requiere hospitalización. CASO 2 Un bebé de 3 meses presenta fiebre, inquietud y alimentación escasa. Está irritable y es difícil consolarlo. Respira normalmente. Los signos vitales muestran una frecuencia respiratoria de 36 respiraciones/min, frecuencia cardíaca de 120 latidos/min, presión arterial de 90/58 mm Hg, temperatura de 39,2ºC y saturación de oxígeno de 98%. La fontanela parece llena y el cuello flexible. El tiempo de llenado capilar es 2 segundos. ¿Cuáles de estos datos son consistentes con el diagnóstico de meningitis? ¿Cuál es la terapia más importante por implementar? ¿Qué complicaciones se podrían presentar? ● ● ● SECCIÓN III / INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS Frecuencia respiratoria No existe un signo clínico que combine mejor sensibilidad y especificidad para detectar neumonía en niños menores de 5 años que la FR. Aun la auscultación realizada por un experto es menos sensible como signo aislado. El punto de corte para considerar respiración rápida (taquipnea) depende de la edad del niño. En los niños de 2 a 12 meses la FR normal es mayor que en los de 12 meses a 5 años (Tabla 1). La especificidad de la FR para detectar neumonía depende de la prevalencia de la neumonía bacteriana en la población. En áreas con altos niveles de neumonía viral, la FR tiene una especificidad relativamente modesta. Si bien aplicar la FR lleva a algún grado de sobretratamiento, éste será poco respecto del generado por los antibióticos que se administran con frecuencia a los niños con IRA. Tiraje subcostal El tiraje subcostal se define como el movimiento hacia adentro de la estructura ósea de la pared torácica con la inspiración. Es un indicador útil de neumonía grave, más específico que el tiraje intercostal, que afecta el tejido blando entre las costillas sin involucrar la estructura ósea de la pared torácica. Se debe considerar tiraje sólo si se manifiesta de manera persistente en un niño tranquilo; la agitación, la obstrucción nasal y el amamantamiento también pueden causar tiraje temporalmente. Estridor El estridor es un ruido agudo que se produce cuando el niño inhala. Los niños que presentan estridor cuando están tranquilos tienen riesgo importante de obstrucción de las vías aéreas superiores y deben ser derivados. Algunos niños con crup leve manifiestan estridor sólo cuando lloran o se agitan. Sibilancia A veces se escucha un sonido sibilante cuando el niño exhala. La sibilancia por lo general está asociada con asma o bronquiolitis viral. En la respiración rápida, no se distingue entre los niños con bronquiolitis o con neumonía. En algunos pacientes, especialmente cuando emiten un sonido sibilante al exhalar, se puede determinar si existe respiración rápida después de una prueba con un broncodilatador de acción rápida (si está disponible). La experiencia indica que la muerte por asma es relativamente infrecuente aun donde las tasas de esta enfermedad son altas. TABLA 1. Frecuencia respiratoria Edad del niño Corte para respiración rápida (taquipnea) De 2 meses a 12 meses 50 respiraciones por minuto o más De 12 meses a 5 años 40 respiraciones por minuto o más 151 No existe un signo clínico que combine mejor sensibilidad y especificidad para detectar neumonía en niños menores de 5 años que la frecuencia respiratoria. 152 SECCIÓN III / INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS Clasificación de los niños con tos o dificultad respiratoria A partir de la combinación de los tres signos clínicos mencionados, los niños con tos o dificultad respiratoria pueden ser clasificados en tres categorías: los que requieren derivación por posible neumonía grave o enfermedad muy grave, los que requieren atención ambulatoria con antibióticos y los que no requieren tratamiento con antibióticos (Cuadro 3). El grupo que requiere derivación por posible enfermedad muy grave incluye a niños con algún signo general de peligro, tiraje subcostal o estridor al estar tranquilos. Los niños con neumonía grave o enfermedad muy grave tienen más posibilidades de padecer una infección por microorganismos invasivos potencialmente fatal. Este cuadro clínico requiere la administración de antibióticos inyectables. Los niños con FR rápida deben recibir terapia ambulatoria con antibióticos para CUADRO 3. Clasificación del niño con tos o dificultad respiratoria según signos clínicos Enfermedad respiratoria muy grave o neumonía (ROJO) – Algún signo general de peligro – Retracción de la pared torácica – Estridor en niño al estar tranquilo Neumonía (AMARILLO) – Respiración rápida Tos sin neumonía (VERDE) – Sin signos de neumonía ni enfermedad grave tratar la neumonía bacteriana si no tienen otros signos graves o de peligro. La taquipnea, según la definición de la OMS, permite detectar alrededor del 80% de los pacientes con neumonía que necesitan tratamiento con antibióticos. Se ha mostrado que el tratamiento indicado en función de esta clasificación reduce la mortalidad. Los pacientes con tos, sin signos de neumonía ni enfermedad grave, no requieren antibióticos. Pueden necesitar un medicamento seguro para aliviar la tos. Los niños con tos por lo general mejoran en una o dos semanas. Sin embargo, si la tos es crónica (más de 30 días) se necesitarán otros estudios para descartar TB, asma, tos ferina u otro problema respiratorio (Mulholland et al., 1992). Antibióticos Los antibióticos orales de primera línea para los pacientes en que se sospecha neumonía son típicamente amoxicilina o cotrimoxazol (trimetoprima-sulfametoxasol). Los antibióticos intramusculares (IM) para tratar la neumonía grave o una enfermedad muy grave incluyen cloranfenicol, penicilina G benzatínica y ceftriaxona. Cloranfenicol IM (40 mg/kg cada 12 h) se administra con frecuencia a los pacientes con infecciones graves que no pueden recibir agentes orales. Es importante recordar que con las vías IM o intravenosa (IV) no se obtienen niveles sanguíneos de cloranfenicol más altos que con agentes orales (Sazawal y Black, 1992). Problemas del oído Los problemas en el oído deben ser evaluados a continuación en todos los niños llevados a un centro de salud ambulato- SECCIÓN III / INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS rio. Los niños que consultan con problema en el oído, primero, deben ser evaluados para detectar signos generales de peligro, tos o dificultad respiratoria, diarrea o fiebre. Aunque rara vez los pacientes mueren por otitis, esta enfermedad es la principal causa de sordera en áreas de bajos ingresos, lo que a su vez lleva a problemas de aprendizaje. Evaluación clínica Si no es posible realizar otoscopia, se deben evaluar los siguientes signos clínicos: Tumefacción retroauricular dolorosa. La complicación más grave de una otitis es la infección profunda en el hueso mastoides (mastoiditis). Habitualmente se manifiesta con tumefacción detrás de una de las orejas. En lactantes, también puede estar por encima de la oreja. Cuando está presente, el signo es positivo y no debe ser confundido con ganglios tumefactos. Dolor de oído. En los estadios tempranos de la otitis aguda, un niño puede sufrir otalgia, que en general causa llanto e irritabilidad. Supuración del oído. Éste es otro signo de otitis. Clasificación de los problemas del oído De acuerdo con la presencia y la duración de los signos clínicos (tumefacción detrás de la oreja, dolor de oído o supuración), se puede clasificar el cuadro como mastoiditis, otitis aguda u otitis crónica (Cuadro 4). Si existe tumefacción del hueso mastoides, el cuadro se clasifica como mastoidi- 153 CUADRO 4. Clasificación de los problemas del oído Mastoiditis – Tumefacción detrás de la oreja Otitis aguda – Supuración por menos de 14 días – Dolor de oído Otitis crónica – Supuración por más de 14 días Sin infección del oído – Sin dolor ni supuración tis y los niños deben ser derivados a un hospital para recibir tratamiento. Antes de derivarlos, deben tomar una dosis de antibiótico y otra de paracetamol para calmar el dolor. Si el niño presenta dolor o supuración por menos de 14 días, el cuadro se clasifica como otitis aguda. Durante cinco días debe recibir los mismos antibióticos de primera línea que se administran en caso de neumonía. Si existe supuración por más de 14 días, la clasificación es otitis crónica. Se debe secar el oído. En estos casos no se recomiendan antibióticos porque son caros y su eficacia no está comprobada. Si no existen signos de infección del oído, se clasifica al niño como sin otitis y no requiere tratamiento específico. Si no es posible realizar otoscopia, se deben evaluar los siguientes signos clínicos: tumefacción retroauricular, dolor y supuración del oído. SECCIÓN IV / ENFERMEDADES FEBRILES ENFERMEDADES FEBRILES: PALUDISMO, DENGUE OBJETIVOS ● ● ● Los individuos más susceptibles al paludismo grave y fatal son los lactantes, los niños pequeños, los desnutridos y las embarazadas. ● ● ● Reconocer la importancia para la salud pública de las enfermedades febriles, como el paludismo y el dengue en una situación de desastre. Reconocer la función del clínico en la identificación, la prevención y el tratamiento del paludismo mediante la estrategia AIEPI. Enumerar los factores que llevan al paludismo y diferenciar las diversas especies que causan paludismo “benigno” (no complicado) y “maligno” (complicado). Determinar qué individuos son más propensos a padecer morbimortalidad por paludismo y por qué su riesgo es mayor. Describir las características del paludismo grave/complicado y distinguirlas de las del paludismo típico no complicado. Diagnosticar y desarrollar un plan terapéutico (medicación, atención de sostén y control) con los recursos disponibles para pacientes con: Paludismo grave/complicado Paludismo típico no complicado Fiebre dengue grave Fiebre dengue ■ ■ ■ ■ Características e incidencia del paludismo El paludismo se debe a un parásito protozoario de la sangre (Plasmodium) transmitido por el mosquito Anopheles (vector). La infección produce un síndrome clínico cuya gravedad varía según la especie del parásito y el estado inmunológico del individuo. El paludismo causado por Plasmodium vivax, Plasmodium malariae y Plasmodium ovale habitualmente genera enfermedad leve o moderada. La infección con Plasmodium falciparum, en cambio, con frecuencia causa enfermedad potencialmente fatal y anemia grave. La aparición de P. falciparum multirresistente es un problema universal. En el mundo hay 300 millones de nuevos casos de paludismo por año y de uno a dos millones de muertes. La mayoría de las muertes ocurren en niños menores de 5 años. Los individuos más susceptibles al paludismo grave y fatal son los lactantes, los niños pequeños, los niños desnutridos y las embarazadas. Los niños recientemente tratados por paludismo pueden volver a contraer la enfermedad. La inmunidad a esta entidad tras la infección es, en el mejor de los casos, parcial y sólo contra la especie específica que causó la infección inicial. Por lo tanto, los niños pueden ser infectados por una especie diferente en regiones con más de una especie prevalente o volver a sufrir una infección con la misma especie. La recaída o el recrudecimiento de una infección se pueden relacionar con el fracaso en la erradicación del parásito debido a que éste se ha vuelto resistente a los agentes terapéuticos o a la falta de adherencia al régimen de tratamiento. SECCIÓN IV / ENFERMEDADES FEBRILES El paludismo se presenta en áreas del sudeste asiático y de Latinoamérica, donde la transmisión es estacional o está limitada a zonas específicas, por lo que la población general no ha adquirido un nivel de inmunidad alto. En estas regiones, tanto los niños como los adultos tienen alto riesgo de enfermedad grave. El paludismo también se presenta en áreas de África donde la enfermedad está generalizada y es endémica, por lo que hay adultos con altos niveles de inmunidad, pero los niños pequeños tienen riesgo muy alto de enfermedad grave. La mayoría de los mosquitos Anopheles no se adaptan bien a las zonas urbanas o a lugares a más de 1200 metros sobre el nivel del mar. En consecuencia, los individuos que viven en un país con paludismo endémico pueden no ser inmunes si habitan en uno de estos “bolsillos” sin paludismo. Cuando estas personas no inmunes se desplazan desde su comunidad a zonas con alta transmisión de paludismo, las consecuencias pueden ser devastadoras. Diagnóstico del paludismo La infección por paludismo se diagnostica mediante la identificación del parásito en un frotis de sangre con tinción de Giemsa o Wright. La muestra de sangre se obtiene fácilmente por punción en la yema del dedo. Se recoge una gota de sangre en un portaobjetos limpio y rotulado, y con otro se realiza la extensión en capa fina. Para la gota gruesa se recogen unas gotas sobre un portaobjetos y se extienden con la esquina de otro. Se debe secar al aire sin fijación. La gota gruesa permite examinar mayor cantidad de sangre, lo que faci- lita la detección del parásito en casos de parasitemias bajas. Nuevos test de diagnóstico rápido para malaria han sido desarrollados y serán de uso extendido en el futuro. Cuando se sospecha que un niño padece paludismo se debe realizar extendido y gota gruesa de sangre periférica, si es posible. Para identificar el parásito se pueden necesitar muestras obtenidas en serie a intervalos de 6 a12 horas durante 48 horas. En la práctica, sólo es importante discriminar entre P. falciparum y las otras especies porque el tratamiento puede ser diferente. P. vivax, P. ovale y P. malariae son sensibles a cloroquina y causan enfermedad menos grave que P. falciparum. El nivel cuantitativo de parasitemia es un indicador pronóstico: más de un 5% de glóbulos rojos parasitados se asocia con mortalidad elevada. La parasitemia baja relacionada con inmunidad parcial o tratamiento puede hacer que el frotis sea negativo. Incluso los pacientes con paludismo cerebral pueden tener parasitemia negativa en el extendido. Por lo tanto, cuando la anamnesis y la presentación clínica sugieren paludismo, se debe comenzar el tratamiento independientemente de la presencia de parásitos en el frotis. Si no se cuenta con el equipamiento y el personal de laboratorio adecuados, se diagnosticará y tratará el paludismo a partir de los signos y síntomas clínicos compatibles con la enfermedad y el conocimiento de la prevalencia local. Sin embargo, es importante saber que el paludismo puede coexistir con otras entidades que causan fiebre. Si no se efectúan 155 Cuando la anamnesis y la presentación clínica sugieren paludismo, se debe comenzar el tratamiento independientemente de la presencia de parásitos en el frotis. 156 Se debe recordar que, a menos que se identifique otra causa, la fiebre en un área donde el paludismo es endémico se debe a esta enfermedad. El paludismo tiene dos presentaciones clínicas diferentes: la típica o paludismo no complicado y el paludismo grave y complicado. SECCIÓN IV / ENFERMEDADES FEBRILES pruebas específicas de diagnóstico, el tratamiento empírico de cualquier enfermedad febril grave debería incluir cobertura para paludismo además de otros patógenos. Se debe recordar que, a menos que se identifique otra causa, la fiebre en un área donde el paludismo es endémico se debe a esta enfermedad. Vigilancia En zonas donde el paludismo es endémico se debe determinar la proporción de enfermedad febril atribuible a paludismo en un campamento mediante examen de gota gruesa (y extendido fino, si es posible) de una muestra de pacientes menores de 5 años con antecedentes de fiebre reciente y un número igual de niños sin fiebre. Al comparar estos dos grupos en cuanto a la prevalencia de parásitos de paludismo en la sangre es posible percibir la importancia de esta entidad como causa de enfermedades febriles agudas en la población. Esto contribuye de manera directa al tratamiento empírico de otros pacientes. Quimioprofilaxis La quimioprofilaxis para paludismo pocas veces se puede aplicar en una situación de desastre. Ha sido utilizada para limitar epidemias en grupos sin inmunidad, trasladados a un área de alta transmisión de paludismo, y para reducir la mortalidad en determinadas poblaciones, como niños desnutridos menores de 5 años. Para implementar un programa de quimioprofilaxis preventiva en una población determinada se requieren infraestructura adecuada y recursos. Las autoridades de salud pública locales y nacionales deben coordinar sus esfuerzos. Presentación clínica del paludismo El paludismo tiene dos presentaciones clínicas diferentes: la típica o paludismo no complicado, y el paludismo grave y complicado. El paludismo típico se presenta con fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, mialgias, diarrea y anemia. La fiebre clásica del paludismo se caracteriza por paroxismos de fiebre y escalofríos que duran 8-12 horas y se repiten cada 2-3 días. En ese intervalo, la fiebre desaparece y el paciente se siente relativamente bien (según la especie). El paroxismo febril coincide con la liberación cíclica de parásitos por la rotura de los glóbulos rojos; el período de bienestar coincide con el crecimiento silencioso del parásito en una nueva población de glóbulos rojos. Los individuos parcialmente inmunes pueden tener una curva febril inespecífica. Se considera que el paludismo es muy grave si la parasitemia es superior al 5% o si se presenta alguna de las siguientes complicaciones: anemia grave asociada con hemoglobinemia, diátesis hemorrágica, hipotensión y shock, insuficiencia renal, hipoglucemia, acidosis o signos de encefalopatía (paludismo cerebral). El paludismo cerebral se asocia con signos de encefalopatía aguda (coma y convulsiones), líquido cefalorraquídeo (LCR) normal y ausencia de otras causas identificables (meningitis, encefalitis viral, alteraciones metabólicas). La mortalidad por paludismo cerebral varía del 15% al 50% (Tabla 2). SECCIÓN IV / ENFERMEDADES FEBRILES 157 TABLA 2. Grado de gravedad del paludismo Moderado Dolor de cabeza, malestar, irritabilidad (consolable) o Grave Irritabilidad (difícil de consolar), poco contacto visual (letárgico), se alimenta mal Parasitemia <2% SIN SIGNOS DE • Deshidratación Muy grave Sin respuesta a estímulos, muy débil para alimentarse, o debilidad extrema o convulsiones o o Signos de deshidratación leve o moderada, pero con buena perfusión periférica Signos de deshidratación grave con shock, mala perfusión periférica, extremidades frías con piel marmórea, relleno capilar >2 segundos, presión arterial baja o o •Dificultad respiratoria ni edema pulmonar Palidez pero sin signos de anemia grave o hemorragia Signos de dificultad respiratoria o edema pulmonar, frecuencia respiratoria >60, cianosis o insuficiencia respiratoria o o Parasitemia >2% y <5% •Anemia grave pero Anemia normocítica grave, hemoglobinuria o hemorragia asociada con coagulación intravascular diseminada o •Hemorragias Sin signos de dificultad respiratoria, edema pulmonar, anemia grave o alteración metabólica •Alteración metabólica Alteración metabólica, hipoglucemia, acidosis metabólica o insuficiencia renal Parasitemia ≥5% o Berman S. Paludismo, Pediatric Decision Making. 4ª ed. Filadelfia: Mosby, 2003. Tratamiento del paludismo típico, no complicado El tratamiento del paludismo depende de la probabilidad de infección palúdica y del riesgo de P. falciparum o P. vivax resistentes a cloroquina, de la gravedad de la infección, del escenario y de la disponibilidad de fármacos. En zonas con alto riesgo de paludismo, todas las formas de paludismo típico, no complicado, causado por cepas de Plasmodium no falciparum se tratan con fosfato de cloroquina por vía nasogástrica u oral (excepto para parásitos resistentes a cloroquina). La primaquina es efectiva para prevenir recaídas ya que elimina las cepas hepáticas persistentes de P. vivax y de P. ovale entre pacientes que han padecido la enfermedad aguda. Este agente no El tratamiento del paludismo depende de la probabilidad de infección palúdica y del riesgo de P. falciparum o P. vivax resistentes a cloroquina, de la gravedad de la infección, del escenario y de la disponibilidad de fármacos. SECCIÓN IV / ENFERMEDADES FEBRILES 158 En áreas de bajo riesgo de paludismo o de paludismo estacional, sólo se trata a los niños con fiebre sin otras causas identificadas (IRA, otitis, faringitis, sarampión, etc.). se administra habitualmente en situaciones de desastre. En áreas de bajo riesgo de paludismo o de paludismo estacional, sólo se trata a los niños con fiebre sin otras causas identificadas (IRA, otitis, faringitis, sarampión, etc.). Sin embargo, la persistencia de la fiebre por más de cinco días requiere revaluación y, si es posible, pruebas de laboratorio para investigar paludismo. Para el tratamiento de las formas de Plasmodium falciparum, dada la creciente resistencia a la cloroquina mostrada por estos parásitos, la OMS ahora recomienda, desde el 2008, un nuevo tratamiento de primera línea en lugar del clásico fosfato cloroquina. Se trata de los fármacos derivados de la artemisina. Existen formas farmacéuticas combinadas y no combinadas, de las cuales se recomiendan las primeras. Se administran por vía oral durante 3 días. 1. Formas de tratamiento combinado (dos drogas en un comprimido) • artémeter-lumefantrina (Coartem®) (Tabla 3) • artesunato + mefloquina • artesunato + amodiaquina 2. Formas de tratamiento no combinado (Tabla 4) • artesunato (4 mg/kg una vez por día durante tres días) + mefloquina (25 mg/kg base dividido en dos tomas el segundo y tercer día) • artesunato (4 mg/kg una vez por día durante tres días) + SP (sulfadoxina 25 mg/kg + pirimetamina 1,25 mg/kg como dosis única el día 1) en áreas donde la tasa de curación con SP es mayor del 80% • artesunato (4 mg/kg una vez por día durante tres días) + amodiaquina (10 mg base/kg por día durante tres días) en áreas donde la tasa de curación con amodiaquina como monoterapia es mayor del 80% Si no se cuenta con las drogas mencionadas arriba, el tratamiento recomendado continúa siendo el fosfato de cloroquina. En niños se administra una dosis total de 25 mg/kg de cloroquina durante tres días; 10 mg base/kg (máximo 1 g = 600 mg base), 5 mg base/kg 6 horas después; 5 mg base/ kg/dosis a las 24 y 48 horas. En los adul- TABLA 3. Esquema de dosis para artémeter–lumefantrina Peso (aprox. para edad) 0h Cantidad de comprimidos en cada toma (en horas) 8h 24 h 36 h 48 h 60 h 5-14 kg (<3 años) 1 1 1 1 1 1 15-24 kg (>3-8 años) 2 2 2 2 2 2 25-34 kg (>9-13 años) 3 3 3 3 3 3 >34 kg (>14 años) 4 4 4 4 4 4 Adaptado de: World Health Organization. Manual for the health care of children in humanitarian emergencies, 2008. SECCIÓN IV / ENFERMEDADES FEBRILES 159 TABLA 4. Esquema de dosis para artesunato + mefloquina Edad Cantidad de comprimidos de artesunato (50 mg) por día Cantidad de comprimidos de mefloquina (250 mg base) por día Día 1 Día 2 Día 3 Día 1 Día 2 Día 3 1/2 1/2 1/2 – 1/2 – >1-6 años 1 1 1 – 1 – >7-12 años 2 2 2 – 2 1 >13 años 4 4 4 – 4 2 5-11 meses Esquema de dosis para artesunato + SP Edad Cantidad de comprimidos de artesunato (50 mg) por día Cantidad de comprimidos de SP (25 mg S + 500 mg P base) por día Día 1 Día 2 Día 3 Día 1 Día 2 Día 3 1/2 1/2 1/2 1/2 – – >1-6 años 1 1 1 1 – – >7-12 años 2 2 2 2 – – >13 años 4 4 4 3 – – 5-11 meses Esquema de dosis para artesunato + amodiaquina Edad Cantidad de comprimidos de artesunato (50 mg) por día Comprimidos de amodiaquina (153 mg base) Día 1 Día 2 Día 3 Día 1 Día 2 Día 3 1/2 1/2 1/2 1/2 1/2 1/2 >1-6 años 1 1 1 1 1 1 >7-12 años 2 2 2 2 2 2 >13 años 4 4 4 4 4 4 5-11 meses Adaptado de: World Health Organization. Manual for the health care of children in humanitarian emergencies, 2008. tos se debe administrar 1 g (600 mg base), 500 mg (300 mg base) 6 horas después y 500 mg a las 24 y 48 horas. Las cepas de P. falciparum resistentes a cloroquina son frecuentes en muchas regiones del mundo. Cuando la proporción de cepas resistentes a P. falciparum es menor al 25% puede ser razonable man- tener la cloroquina como tratamiento de primera línea en los pacientes de baja gravedad, y evaluar la respuesta. La falta de respuesta terapéutica a las 48-72 horas indica infección por cepa resistente. En niños, el paludismo no complicado por cepas de P. falciparum resistentes a cloroquina se trata con 25 mg/kg/día de sulfato de 160 SECCIÓN IV / ENFERMEDADES FEBRILES quinina en tres dosis, durante 3-7 días (según los patrones de resistencia a quinina), más uno de los siguientes fármacos: • Doxiciclina: 2,2 mg/kg/día, cada 12 h durante 7 días (dosis para adulto 100 mg/12 h, durante 7 días) • Tetraciclina: 25 mg/kg/día, dividido en 4 dosis, durante 7 días (dosis para adulto 250 mg/6 h, durante 7 días) • Clindamicina: 20 mg/kg/día, dividido en 3 dosis, durante 7 días (misma dosis para adulto) Se debe asumir que todas los casos de paludismo grave y complicado son causados por cepas resistentes de P. falciparum a menos que se pruebe lo contrario. Los niños que se pueden haber infectado con paludismo en el sudeste asiático (Tailandia) y el este de África deben ser tratados con quinina durante siete días, dado que en estas regiones existen cepas multirresistentes. Otros tratamientos para P. falciparum resistente son atovacuona-proguanil, mefloquina y halofantrina (se asocia con efectos adversos cardiacos). En el Apéndice se muestran las opciones de tratamiento actuales recomendadas por los Centros de Prevención y Control de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC). La cloroquina es efectiva y segura para mujeres embarazadas. Esto es importante dado que durante el embarazo el paludismo es más grave y puede ser fatal. Lo ideal es supervisar la terapia. Se debe controlar al menos la administración de la primera dosis para asegurar que no sea vomitada. Si no se dispone de fosfato de cloroquina, el sulfato de hidroxicloroquina también es efectivo, pero en este caso, 400 mg de hidroxicloroquina son equivalentes a 500 mg de fosfato de cloroquina. En muchas regiones con frecuencia ocurre la infección mixta por especies de P. falciparum y P. vivax. Si el diagnóstico de la infección se hace sobre la base de datos clínicos únicamente, el tratamiento debe cubrir ambos tipos de parásitos. En la fase aguda de una emergencia, la detección de infección por P. falciparum es prioridad y el uso de derivados de artemisina (excepto artesunato SP) son adecuados para el tratamiento de ambas especies. El tratamiento de sostén para el paludismo no complicado incluye antipiréticos, solución de rehidratación oral (SRO), evaluación y posible derivación a un programa alimentario por desnutrición. Los pacientes tratados con éxito deben mejorar a las 48 horas y no manifestar síntomas a las 72 horas. Si luego de tres días los síntomas persisten, se debe repetir el examen y considerar la posibilidad de paludismo resistente a cloroquina u otra causa de la fiebre. Tratamiento del paludismo grave y complicado Se debe asumir que todos los casos de paludismo grave y complicado son causados por cepas resistentes de P. falciparum a menos que se pruebe lo contrario. Los niños con paludismo grave y complicado pueden deteriorarse rápido, por lo tanto se debe iniciar el tratamiento con el mejor agente disponible y, si es posible, derivar al paciente al hospital para terapia intravenosa (IV) (ver Apéndice). A partir del 2008, dada la creciente resistencia a cloroquina mencionada anteriormente, el tratamiento de primera línea para casos de paludismo grave recomen- SECCIÓN IV / ENFERMEDADES FEBRILES dado por la OMS se basa en derivados de la artemisina. Entre ellos se encuentran: • Artémeter IM Dosis de carga (3,2 mg/kg) intramuscular (IM) como dosis única en día 1 Dosis de mantenimiento (1,6 mg/kg) intramuscular (IM) hasta que el niño tolere la terapia vía oral • Artesunato IV o IM Dosis de carga (2,4 mg/kg) intravenosa (IV) durante tres minutos como dosis única en día 1, a las 0, 12 y 24 horas Dosis de mantenimiento (2,4 mg/kg) administrada en tres minutos, comenzando en el día 2 una vez por día, hasta que el niño tolere la terapia vía oral • Artesunato rectal, sólo si el tratamiento IV o IM no es posible Administrar 10 mg/kg de artesunato vía rectal con supositorio. Repetir la dosis si es eliminado dentro de la primera hora. Repetir la dosis luego de 24 horas si la derivación al hospital no es posible. Los supositorios de artesunato permanecen estables a temperaturas de hasta 40 grados y por lo tanto requieren temperaturas cálidas pero no frías para su transporte y almacenamiento. Luego del tratamiento IM o IV, se debe pasar al tratamiento por vía oral; el agente recomendado en este caso es artémeterlumenfratina (Coartem®) durante tres días. Si los fármacos de primera línea no estuvieran disponibles, una alternativa es el dihidrocloruro de quinina. Se debe administrar una dosis de carga de 20 mg/kg en 10 ml/kg de dextrosa al 5%, por vía IV en 4 horas, seguida por 10 mg/kg durante 4 horas (máximo 1800 mg/día) hasta que se pueda iniciar la terapia oral (ver Apéndice). Se recomienda el control de la glucemia para detectar hipoglucemia cada 4 horas luego de cada infusión de carga o de mantenimiento. Si se requiere la administración IV de quinina por más de 48 horas, se debe reducir la dosis de mantenimiento a 7 mg base/ kg. Es de suma importancia tener en cuenta el volumen de infusión. Para evitar la sobrecarga de volumen por administración IV de líquido, el volumen de la infusión de quinina debe ser incluido en el cálculo del requerimiento diario de líquidos del niño. La quinina se puede diluir en solución de glucosa al 5%, glucosa al 10%, glucosa al 4%, solución salina 0,18% o solución salina normal 0.9%. Se debe diluir la quinina hasta un volumen total de 10 ml/kg (se debe utilizar el mismo volumen tanto para la dosis de carga como para la de mantenimiento) e infundir en cuatro horas. Luego de un mínimo de tres dosis IV de quinina, se debe pasar a la vía oral. Las opciones para el tratamiento por esta vía incluyen: artémeter-lumefantrina (Coartem®) durante tres días o bien, quinina por vía oral, 10 mg base/kg cada ocho horas, hasta completar siete días de tratamiento. En áreas de paludismo multirresistente, se debe combinar la quinina con clindamicina vía oral, 5 mg/kg tres veces por día durante siete días. Se debe evitar la mefloquina en niños que han padecido coma, porque aumenta el riesgo de complicaciones neuropsiquiátricas. Una tercera alternativa es administrar una dosis inicial de sulfato de quinina por vía oral o por sonda nasogástrica hasta 161 162 SECCIÓN IV / ENFERMEDADES FEBRILES implementar tratamiento IV. Si el paciente vomita, se debe repetir la dosis a los 30 minutos. Si los vómitos persisten, se debe administrar quinidina intramuscular (IM) 10 mg/kg, cada 4 horas, hasta transferir al niño al hospital donde recibirá terapia IV. En el hospital, los pacientes con enfermedad grave deben recibir una dosis de carga IV de gluconato de quinidina 10 mg/kg en 12 horas, después 0,02 mg/kg/min en infusión continua hasta poder implementar la terapia oral. Si es posible, se recomienda determinar la hemoglobina y la glucemia, y realizar cultivos de sangre y de líquido cefalorraquídeo (LCR). Se recomienda tratar a los niños con paludismo grave y complicado con antibióticos por posible bacteriemia o meningitis hasta efectuar las pruebas de laboratorio. Si es posible, se debe monitorizar al paciente para detectar alteraciones ECG (intervalo QT, arritmias), cinconismo (tinitus, náuseas, dolor de cabeza y alteraciones visuales) e hipoglucemia. Suspender la quinidina IV apenas el niño mejore y cambiar a terapia oral o por sonda nasogástrica con quinina hasta completar de tres a siete días de tratamiento (según la región). Las indicaciones de exanguinotransfusión varían según la calidad de los cuidados intensivos así como de la disponibilidad y la seguridad de la sangre. Los beneficios teóricos de este procedimiento son disminución de la parasitemia, corrección de la anemia, mejora de la oxigenación y aumento de la capilaridad. Se recomienda a niños con signos de enfermedad muy grave y parasitemia mayor al 10%. El tratamiento de sostén del paludismo grave y complicado incluye antipiréticos y SRO. Se deben controlar los signos que indican sobrecarga de fluidos y causan edema pulmonar o cerebral. Se puede incorporar más azúcar a la solución de rehidratación oral (SRO) por el riesgo de hipoglucemia. Se recomienda tratar inicialmente las convulsiones con dextrosa al 50% y, si persisten, con fenobarbital (10 mg/kg, IM). Dengue El dengue ocurre en todo el mundo pero predomina en el sudeste asiático, aunque ha habido brotes importantes en América del Sur y América Central. En el sudeste de Asia, los brotes de fiebre hemorrágica ocurren cíclicamente cada cuatro o cinco años. El dengue es causado por un arbovirus, habitualmente adquirido por la picadura del mosquito Aedes aegypti. Existen cuatro serotipos de virus del dengue estrechamente relacionados y todos pueden causar enfermedad grave. La fiebre dengue es un episodio febril leve y autolimitado asociado con exantema. Comienza con fiebre, síntomas respiratorios (dolor de garganta, coriza, tos), anorexia, náuseas, vómitos y dolor de cabeza. Con menor frecuencia se manifiesta dolor de espalda, mialgias, artralgias y conjuntivitis. La fiebre inicial generalmente desaparece durante la primera semana y unos pocos días después aparece el exantema morbiliforme o maculopapular. Frecuentemente, la fiebre retorna con la erupción (Tabla 5). SECCIÓN IV / ENFERMEDADES FEBRILES 163 TABLA 5. Grados de la enfermedad en la infección por el virus del dengue Leve/moderado Grave Grave Muy grave (Fiebre del dengue) (FHD grados 1 y II) (Síndrome de shock por dengue, FHD grado III) (FHD grado IV) Estado mental: dolor de cabeza, malestar, irritabilidad (consolable) Estado mental: dolor de cabeza, malestar, irritabilidad (consolable) Estado mental: irritabilidad (fácilmente consolable), escaso contacto visual (letárgico), alimentación escasa Estado mental: indiferente, muy débil para alimentarse o debilidad extrema o convulsión Sin signos de deshidratación Signos de deshidratación Signos de deshidratación moderada con hemoconcentración Signos de deshidratación grave con shock Buena perfusión periférica Buena perfusión periférica Buena perfusión periférica Mala perfusión periférica Presión arterial normal Presión arterial normal Presión de pulso <20 mm Hg Presión de pulso <10 mm Hg Llenado capilar >2 segundos Sin signos de dificultad respiratoria o edema pulmonar Sin signos de dificultad respiratoria o edema pulmonar Signos de dificultad respiratoria (neumonía o edema pulmonar) Signos de dificultad respiratoria grave (neumonía, edema pulmonar o ICC). FR >60 Prueba del lazo negativa. Sin signos de anemia grave o hemorragia Prueba del lazo positiva Recuento de plaquetas bajo <100.000 Hematócrito elevado >20% Sin signos de anemia grave o hemorragia Prueba del lazo positiva Recuento de plaquetas <100.000 Hematócrito elevado >20% Signos de anemia y/o hemorragia graves Prueba del lazo torniquete positiva Recuento de plaquetas <100.000 Hematócrito elevado >20% Anemia potencialmente fatal y hemorragia asociada con CID Sin signos de falla metabólica ni de IOV Sin signos de falla metabólica ni de IOV Sin signos de falla metabólica ni de IOV Trastornos metabólicos, hipoglucemia, acidosis metabólica o insuficiencia hepática o renal Berman S. Pediatric Decision Making. 4ª ed. Filadelfia: Mosby, 2003. CID: Coagulación intravascular diseminada. FHD: Fiebre hemorrágica del dengue. FR: Frecuencia respiratoria. ICC: Insuficiencia cardíaca congestiva. IOV: Insuficiencia de órgano vulnerable. 164 La inmunopatología subyacente a la infección grave por el virus del dengue involucra factores del huésped y del virus, y posiblemente infecciones sucesivas causadas por diferentes serotipos. SECCIÓN IV / ENFERMEDADES FEBRILES La fiebre hemorrágica del dengue (FHD grados I y II) se caracteriza por hemoconcentración, trombocitopenia y anormalidades en la coagulación. El síndrome de shock por dengue (FHD grados III y IV) es la forma más grave de la enfermedad (aproximadamente el 25% de los casos) y se caracteriza por hipovolemia grave y shock. La tasa de mortalidad varía del 1% al 5%, aunque se han comunicado tasas mucho más altas. Las complicaciones son hemorragia grave, derrame pleural, shock, neumonía, disfunción o insuficiencia hepática, encefalopatía y hemorragia pulmonar. La inmunopatología subyacente a la infección grave por el virus del dengue involucra factores del huésped y del virus, y posiblemente infecciones sucesivas causadas por diferentes serotipos. Las principales características son marcado incremento de la permeabilidad capilar y trastorno hemorrágico. La permeabilidad capilar predispone a edema pulmonar, derrame pleural y ascitis, así como a compromiso intravascular y hemoconcentración. La hemorragia (epistaxis, púrpura, petequias, hemorragia digestiva y metrorragia) se relaciona con coagulación intravascular diseminada (CID), trombocitopenia y lesión hepática. La leucopenia y neutropenia son características. En la fiebre hemorrágica del dengue y el síndrome de shock por dengue, los datos de laboratorio más frecuentes son hemoconcentración, trombocitopenia, tiempo de protrombina prolongado y anormalidades en el fibrinógeno y en otros factores de la coagulación. Puede haber deterioro de la función hepática (especialmente aumento de transaminasas). El aislamiento del virus y las pruebas serológicas confirman el diagnóstico. Tratamiento del dengue Para pacientes con FHD grados III y IV, administrar de 10 a 20 ml/kg/hora de fluido isotónico (Ringer-lactato o solución salina normal) para estabilizar la hemodinamia. Para evitar la sobrecarga de fluidos se debe disminuir la tasa de infusión a 1-5 ml/kg/hora tan pronto como se estabilice el cuadro. Si en una hora no mejora el estado clínico (perfusión, presión de pulso, hematócrito) se debe considerar el cambio a una solución con coloide. Si es posible, conviene hospitalizar al paciente con FHD grado IV en una unidad de cuidados intensivos. En estos casos, se debe controlar la reposición de fluidos. Si al ingreso la presión de pulso es menor a 10 mm Hg, se debe considerar la reexpansión del volumen basal con una solución de coloide inicialmente a 10 ml/kg/hora. Se debe tener presente una posible transfusión de sangre entera o glóbulos rojos desplasmatizados y plasma para corregir la anemia grave y los factores de la coagulación. La heparina se debe administrar con precaución sólo cuando persiste la CID pese a la estabilización hemodinámica, la corrección de la acidosis y la oxigenación adecuada. Los corticoides sistémicos no parecen ser efectivos. Se pueden necesitar diuréticos en la fase de recuperación para prevenir la sobrecarga de fluidos. SECCIÓN V / OTROS CASOS QUE REQUIEREN ATENCIÓN OTROS CASOS QUE REQUIEREN ATENCIÓN EN LA ESCENA DEL DESASTRE OBJETIVOS ● ● Distinguir otras entidades clínicas que se pueden presentar en la escena del desastre, como la tuberculosis. Considerar la meningitis en las situaciones de desastre y evaluar los datos clínicos. Tuberculosis Aunque la tuberculosis (TB) es la principal causa infecciosa de muerte en algunas regiones del mundo en vías de desarrollo, su tratamiento y los esquemas de control no forman parte de los programas de respuesta en emergencias. La TB es una infección crónica y el tratamiento efectivo requiere muchos recursos. Los programas para su tratamiento necesitan recursos para identificar y controlar los verdaderos casos mediante el examen de esputo, una población estable por lo menos durante seis meses (para completar el tratamiento breve), suficientes fármacos para tratar todos los casos y personal capacitado para supervisar el tratamiento los primeros dos o tres meses. Si se administran agentes antituberculosos a personas que no cumplen o no completan el tratamiento, probablemente aparezca resistencia en la comunidad. Meningitis La meningitis es la inflamación de las membranas (meninges) que recubren el cerebro y la médula espinal. La encefalitis es la inflamación de la corteza cerebral. La meningoencefalitis involucra las meninges y la corteza cerebral. La meningitis puede ser causada por infecciones virales, bacterianas y fúngicas. Aproximadamente dos tercios de los casos diagnosticados son de etiología viral y un tercio, bacteriana. Las infecciones virales más frecuentes son las causadas por enterovirus y virus herpes simple. Los patógenos bacterianos más frecuentes en la meningitis durante los tres primeros meses de vida son Streptococcus grupo B, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, enterococos, Staphylococcus aureus y microorganismos entéricos gramnegativos. Los virus que afectan a este grupo de edad son el virus herpes simple, los enterovirus y el citomegalovirus. Los patógenos más frecuentes en lactantes de más de tres meses y niños son S. pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b (Hib) y Neisseria meningitidis. Otros agentes como M. tuberculosis, Salmonella y Mycoplasma pneumoniae son poco frecuentes. Aunque la tuberculosis es la principal causa infecciosa de muerte en algunas regiones del mundo en vías de desarrollo, su tratamiento y los esquemas de control no forman parte de los programas de respuesta en emergencias. 166 Cuando se sospecha sepsis grave o meningitis, es necesario tratar al paciente lo antes posible con los mejores agentes disponibles. SECCIÓN V / OTROS CASOS QUE REQUIEREN ATENCIÓN Con la vacunación, la frecuencia de infección por Hib ha disminuido notablemente. Sin embargo, en áreas del mundo donde no se administra la vacuna conjugada contra Hib, este germen sigue siendo la causa frecuente de meningitis. En este grupo de edad los patógenos virales que predominan son enterovirus, arbovirus, virus herpes simple, virus herpes, influenza y virus de Epstein-Barr. Manifestaciones clínicas de la meningitis Se deben buscar alteraciones en el estado mental, los niveles de actividad, la alimentación, el sueño y la respuesta a los estímulos. Puede haber irritabilidad y convulsiones. Además, conviene investigar los signos de irritación meníngea: rigidez de nuca, protuberancia en la fontanela, irritabilidad paradójica y signos de Brudzinski y de Kernig. También se debe evaluar el estado de hidratación e identificar los signos de shock, como piel moteada, relleno capilar lento, taquicardia e hipotensión. Se requiere un examen neurológico y un registro de los signos neurológicos focales, paresias o ataxia. Es útil medir la circunferencia craneal y buscar exantemas, púrpura, petequias o infecciones óseas, articulares o de los tejidos blandos. Las complicaciones en el sistema nervioso central se pueden manifestar con signos neurológicos focales, convulsiones prolongadas, alteraciones persistentes en el estado mental, aumento del perímetro cefálico y ataxia. Las complicaciones son colección o empiema subdural, edema cerebral, absceso cerebral, infarto cerebral o hidrocefalia. Tratamiento de la meningitis Cuando se sospecha sepsis grave o meningitis, es necesario tratar al paciente lo antes posible con los mejores agentes disponibles. Se deben denunciar los casos ante las autoridades sanitarias e intentar obtener muestras adecuadas para identificar el agente etiológico. Es particularmente importante identificar Neisseria meningitidis porque puede generar epidemias y se dispone de una vacuna razonablemente efectiva. Si se confirma un brote por N. meningitidis, se debe vacunar y administrar quimioprofilaxis a los convivientes. N. meningitidis es susceptible a penicilina en todo el mundo. Otra alternativa es administrar una suspensión de acción prolongada de cloranfenicol en aceite, llamada tifomicina. Cuando se cuenta con otros antibióticos, la elección varía según la edad del paciente. Los neonatos deben ser tratados con ampicilina y un aminoglucósido (gentamicina) o cefotaxima. La ampicilina es necesaria para cubrir Listeria y enterococos. Se debe tratar a los lactantes de 1 a 3 meses de edad con ampicilina y ceftriaxona, o cefotaxima para cubrir Enterococcus, Listeria y Hib. Si la tasa de S. pneumoniae resistente a penicilina en la región es elevada, los niños mayores deben ser tratados con vancomicina y ceftriaxona. Si se detectan microorganismos resistentes, se deben considerar las recomendaciones de altas dosis de cefotaxima y ceftriaxona, y agregar rifampicina cuando la SECCIÓN V / OTROS CASOS QUE REQUIEREN ATENCIÓN concentración inhibitoria mínima (CIM) de los neumococos no susceptibles sea mayor a 2,0 ∝g/ml. Si es posible, se debe determinar la creatininemia antes de administrar vancomicina y semanalmente durante el tratamiento con este antibiótico, dado que su excreción depende de la filtración glomerular. Para N. meningitidis se debe administrar penicilina G, ampicilina, cefotaxima o ceftriaxona. La duración de la terapia IV varía según el patógeno. Por ejemplo, el tratamiento para gérmenes entéricos gramnegativos debe durar 21 días, para S. pneumoniae 10-14 días, para Hib 7-10 días, y para N. meningitidis 4-7 días. Cuando se administran aminoglucósidos o cloranfenicol se deben controlar, si es posible, los niveles en sangre (los niveles terapéuticos para gentamicina o tobramicina son de 4 a 8 ∝g/ml; para amikacina o kanamicina, de 15 a 25 ∝g/ml). Con la administración oral se pueden alcanzar niveles séricos adecuados de cloranfenicol. De ser posible, se debe evitar aminoglucósidos en pacientes con enfermedad renal y cloranfenicol en los individuos con disfunción hepática. 167 S E C C I Ó N V I / VACUNAS EN SITUACIONES DE DESASTRE VACUNAS EN SITUACIONES DE DESASTRE OBJETIVOS ● ● ● Reconocer la importancia de la vacunación contra el sarampión en una situación de desastre. Reconocer las características de las lesiones y heridas tetanígenas. Analizar las situaciones específicas que requieren otras vacunas. Durante la asistencia inmediata en una situación de desastre, la vacuna antisarampionosa es la única vacuna que debe ser administrada como rutina. Sólo se debe implementar un plan de inmunización de rutina para otras vacunas si se espera que la población permanezca en el sitio durante más de tres meses, si se pueden llevar registros adecuados y si las actividades necesarias para la vacunación no interrumpen ni comprometen otros esfuerzos de asistencia. Tétanos La vacunación antitetánica no se recomienda como rutina en situaciones de desastre. Sin embargo, en caso de disponer de la vacuna, es razonable administrarla como profilaxis a los niños con heridas tetanígenas si se desconoce el momento de la última vacunación, si han transcurrido más de cinco años desde la última dosis o si no se ha administrado el esquema básico de tres dosis. Las heridas tetanígenas se caracterizan por: haber sido limpiadas por primera vez más de 6 horas después de producidas; ser irregulares; haber sido producidas por balas, aplastamiento, quemadura o congelación, y por presentar tejido desvitalizado o contaminantes. Situaciones específicas que requieren profilaxis Tos ferina Acción de la vacuna. Está totalmente comprobado que la vacuna anti-pertussis provee protección clínica luego de la exposición a la enfermedad en la mayoría de los vacunados. La eficacia de la vacuna, con un esquema de tres dosis o más, es de alrededor del 80-90%. La enfermedad es más leve y tiene menos complicaciones en los niños que, aunque estén adecuadamente vacunados, contraen la enfermedad. Manejo de brotes. Cuando se sospecha un aumento de la cantidad de casos, la prioridad es la vacunación masiva en niños menores de 7 años. Si las tasas de ataque son más altas en los niños mayores de 7 años y los adolescentes, se pueden considerar las vacunas acelulares. Contactos familiares - Vacunación. Los contactos familiares y otros contactos cercanos de pacientes menores de 7 años con tos ferina a quienes se aplicaron al menos cuatro dosis de vacuna difteria-tétanospertussis (DTP o DTPa) deben recibir una dosis de refuerzo, a menos que se les SECCIÓN VI / VACUNAS EN SITUACIONES DE DESASTRE haya aplicado una dosis en los últimos tres años. Los niños menores de 7 años que no estén vacunados o que recibieron menos de cuatro dosis deben iniciar o continuar la vacunación de acuerdo con el calendario. Se debe aplicar la cuarta dosis a los niños que recibieron su tercera dosis seis meses o más antes de la exposición. Quimioprofilaxis. Todos los contactos familiares y otros contactos cercanos, cualquiera sea su edad o su estado inmunitario, deben recibir eritromicina (40-50 mg/kg/día por vía oral, divididos en cuatro tomas) durante 14 días, porque la vacuna no confiere inmunización total y posiblemente no impida la infección. Se ha comprobado que la eritromicina elimina el estado de portador y es efectiva para limitar la transmisión secundaria. Se puede administrar claritromicina (15 mg/kg/día vía oral dividida en dos tomas, durante una semana) a los pacientes que no toleran la eritromicina. Azitromicina y trimetoprima-sulfametoxazol son otras opciones. Difteria Acción de la vacuna. En la difteria, como en el tétanos, la inmunidad depende sólo de la presencia en la sangre y en los líquidos intersticiales del anticuerpo antitoxina IgG con títulos ≥0,01 UI/ml. Este anticuerpo actúa a nivel local, en el punto donde la toxina es liberada por la bacteria y en la sangre contra la toxina que llega a la circulación. Tras la vacunación primaria con tres dosis de toxoide, los títulos de antitoxinas superiores a 0,01 UI/ml permanecen por cinco años o más, y luego de una o más dosis de refuerzo, por diez años. En la práctica, la vacunación ha mostrado una eficacia superior al 99%. Manejo de brotes. Cuando se sospechen casos de difteria, se indica vacunación masiva teniendo en cuenta las tasas de ataque de la enfermedad por grupos de edad. Contactos familiares - Vacunación. Los contactos asintomáticos con esquemas de vacunación completos y que recibieron la última dosis hace más de cinco años deben recibir un refuerzo con DTP o dT según la edad. Los contactos cercanos asintomáticos, con esquemas incompletos (menos de tres dosis de toxoide diftérico) o estado de vacunación desconocido, deben recibir una dosis y completar el esquema. Quimioprofilaxis. Los contactos íntimos, cualquiera sea el estado de inmunización, deben ser vigilados durante siete días para detectar cualquier signo de la enfermedad, ser sometidos a cultivos para detectar Corynebacterium diphteriae y recibir profilaxis antimicrobiana con eritromicina oral (40 a 50 mg/kg/día durante siete días, máximo 2 g/día) o una sola dosis de penicilina G benzatínica IM (600.000 UI para los que pesan <30 kg, y 1,2 millones UI para los niños mayores y los adultos). Se deben obtener nuevos cultivos faríngeos de los contactos que han sido identificados como portadores como mínimo dos semanas después de haber completado el tratamiento. Enfermedad meningocócica Pocas enfermedades infecciosas alarman tanto a la población general y a los profesionales sanitarios como la infección 169 SECCIÓN VI / VACUNAS EN SITUACIONES DE DESASTRE 170 meningocócica. La tasa de ataque para los contactos en el hogar se estima en cuatro casos por mil personas expuestas y es de 500 a 800 veces mayor que la tasa para la población general. Se indica quimioprofilaxis a las personas que cumplen con el criterio de contacto cercano. El objetivo es eliminar a los portadores de Neisseria meningitidis y evitar casos secundarios. • Contacto cercano: conviviente, individuos que asisten a jardines maternales, jardines de infantes, colegios, universidades, comunidades semicerradas en contacto con un individuo con enfermedad meningocócica por más de 4 horas diarias, durante cinco días de la semana; y cualquier otra persona expuesta directamente a las secreciones orales del enfermo (por ejemplo, que comparta cubiertos, bebidas, besos; estornudos o tos, etc.). • Caso secundario: aquel que ocurre en un contacto cercano, más allá de las 24 horas de que se presente la enfermedad en el caso primario. Como la tasa de enfermedad secundaria durante los cinco días posteriores al contacto es alta, la quimioprofilaxis debe ser administrada dentro de las primeras 24 horas. No está indicada más allá de los 14 días. No se justifica un cultivo de secreción nasofaríngea para determinar la necesidad de quimioprofilaxis. Si el enfermo recibió cefalosporinas de tercera generación, no requiere quimioprofilaxis antes del alta. Rifampicina es el fármaco de elección para niños, pero hay otras alternativas para adultos (Tabla 6). La quimioprofilaxis está indicada en convivientes y contactos (Cuadro 5). Las personas expuestas deben ser observadas y evaluadas en caso de enfermedad febril. Acción de la vacuna: inmunogenicidad y eficacia. Con las vacunas polisacáridas no conjugadas, la eficacia protectora se logra a partir de los 7-10 días de su aplicación. La vacuna bivalente A + C es TABLA 6. Agentes recomendados para quimioprofilaxis Agente Grupo etario Dosis Duración Rifampicina Recién nacidos Niños Adultos 5 mg/kg/dosis 10 mg/kg/dosis 600 mg/dosis c/12 h durante 2 días 125 mg IM 250 mg IM 250 mg IM Dosis única 500 mg VO Dosis única Ceftriaxona Ciprofloxacina ≤12 años >12 años Embarazadas ≥18 años IM: Vía intramuscular. VO: Vía oral. SECCIÓN VI / VACUNAS EN SITUACIONES DE DESASTRE segura y eficaz (85-90%) en niños mayores de 2 años y adultos. El componente A induce respuesta inmunitaria a partir de los 3 meses de edad, con una tasa de seroconversión del 88% tras la segunda dosis, aplicada entre los 7 y los 12 meses de edad. Manejo de brotes epidémicos. Se define un brote de enfermedad meningocócica cuando en una zona determinada la tasa de ataque es superior a diez casos por 100.000 habitantes, hay relación epidemiológica entre los casos y predomina un serogrupo. Con vigilancia epidemiológica activa, también se considera brote cuando se duplica la tasa de incidencia por edad. ¿Dónde pueden ocurrir los brotes? Los brotes pueden darse en una entidad u organización. En este caso, se habla de brote cuando existen tres o más casos confirmados, presuntos o probables en tres meses o menos dentro de una misma entidad u organización, pero que no son contactos cercanos (e. g., escuelas, universidades, cuarteles, cárceles). Los brotes en la comunidad se definen por tres o más casos confirmados, presuntos o probables, que aparecen en tres meses o menos, en la misma zona y no fueron contactos cercanos (e. g., pueblos, ciudades, países). Recomendaciones para la evaluación y el manejo de un brote de enfermedad meningocócica 1. Refuerzo de la vigilancia activa En áreas donde la vigilancia para enfermedad meningocócica es pasiva, quizá se CUADRO 5. Indicaciones de quimioprofilaxis Contactos a quienes se indica quimioprofilaxis Convivientes Personas que suelen comer o dormir con el enfermo y cumplen con la definición de contacto Contactos de jardines maternales y de infantes (incluido el personal) de más de 4 horas durante 5 días en la semana previa al diagnóstico del caso índice Individuos expuestos en forma directa a las secreciones del paciente por besarse, o compartir alimentos, bebidas, cepillos de dientes, etc. Individuos que efectuaron reanimación boca a boca Contacto sin protección durante la intubación endotraqueal en los 7 días anteriores al comienzo de la enfermedad ● ● ● ● ● ● Situaciones en las que NO se indica quimioprofilaxis Contacto casual: sin exposición directa a las secreciones orales del enfermo (compañeros de escuela o trabajo) Contacto indirecto: sin contacto con el enfermo, sólo con el contacto de un caso Personal de salud sin exposición directa a las secreciones orales del paciente ● ● ● comuniquen casos de manera incompleta o con retraso. Cuando se sospeche un brote, se debe alertar a las autoridades de salud pública y solicitar que se notifiquen de inmediato los casos nuevos. 2. Detección de casos y confirmación bacteriológica Se debe establecer el diagnóstico de enfermedad meningocócica a partir de los casos confirmados, presuntos o probables. 171 172 SECCIÓN VI / VACUNAS EN SITUACIONES DE DESASTRE Caso coprimario: caso que ocurre en un contacto cercano, dentro de las 24 horas del comienzo de la enfermedad en el caso primario a. Caso confirmado: aislamiento de N. meningitidis obtenido de un sitio habitualmente estéril (sangre, LCR), en una persona con signos clínicamente compatibles. b. Caso presunto: observación de diplococos gramnegativos en cualquier sitio previamente estéril, con cultivos negativos y síntomas de enfermedad. c. Caso probable: prueba antigénica positiva para N. meningitidis (aglutinación con partículas de látex, contrainmunoelectroforesis), cultivos negativos y síntomas compatibles. Los datos del serogrupo son fundamentales. Los laboratorios que no realizan ese estudio en forma rutinaria deben remitir la muestra a laboratorios de referencia, de mayor complejidad, para identificar el serogrupo. De ser posible, se debe investigar el subtipo de N. meningitidis mediante técnicas como electroforesis en gel de campo pulsado o electroforesis enzimática multilocus para determinar si las especies de un grupo de casos se relacionan entre sí y representan un brote. 3. Terapia adecuada de los enfermos, según normas de tratamiento 4. Administración de quimioprofilaxis y observación cuidadosa de los contactos Se aconseja para los contactos cercanos. No se recomienda quimioprofilaxis a personas que no son contacto cercano pues es ineficaz para prevenir brotes en la comunidad. Las personas expuestas deben ser cuidadosamente controladas y evaluadas en caso de enfermedad febril. 5. Investigación de vínculos entre los casos En cada enfermo, además de la información demográfica, se deben obtener otros datos: antecedentes de contacto cercano con otro caso primario, participación en actividades sociales o deportivas, concurrencia a jardines maternales y de infantes, escuelas, universidades, clubes sociales, etc. Esta información ayudará a identificar casos coprimarios y secundarios, revelar vínculos entre los casos y definir la población de riesgo. 6. Determinación de la relación del brote sospechoso con la comunidad o con una entidad u organización 7. Definición de la población de riesgo En los brotes relacionados con una entidad u organización, los casos tienen una afiliación común, como asistir a un mismo SECCIÓN VI / VACUNAS EN SITUACIONES DE DESASTRE jardín maternal o de infantes, escuela, universidad, o pertenecer a un plantel deportivo. En este caso, la población de riesgo comprende a todos los que asisten a esos lugares. En cambio, en los brotes relacionados con la comunidad no hay una afiliación común entre los pacientes, sólo una distribución geográfica definida, como vecindario, pueblo, ciudad, provincia o condado. El grupo de riesgo comprende a todas las personas que residen en esos lugares. 8. Cálculo de la tasa de ataque La fórmula siguiente permite calcular la tasa de ataque: Número de casos probables y confirmados (durante un período de 3 meses) Tasa de ataque = x 100.000 Población en riesgo Con una tasa de ataque global que exceda los diez casos por 100.000, se debe considerar la vacunación de la población de riesgo. Se deben tener en cuenta las tasas de incidencia por grupos de edad. Si la tasa de incidencia en una población con vigilancia epidemiológica adecuada se duplica, se puede plantear la vacunación. 9. Selección del grupo por vacunar Hay que tener en cuenta las recomendaciones de las autoridades de salud pública, de acuerdo con el serogrupo involucrado y el grupo etario afectado. Se debe contar con una provisión adecuada de vacunas. 173 SECCIÓN VII / INFECCIONES EN LACTANTES DE 0 A 2 MESES INFECCIONES EN LACTANTES DE 0 A 2 MESES OBJETIVOS ● Identificar a los lactantes de 0 a 2 meses con enfermedad y determinar su tratamiento. Evaluación del lactante enfermo de 0 a 2 meses de edad Si se sospecha que un lactante menor de 2 meses puede tener una enfermedad neonatal muy grave o una posible infección bacteriana grave, no se debe perder tiempo con exámenes complementarios. Es fundamental iniciar de inmediato el tratamiento antibiótico adecuado y, si no se cuenta con los recursos necesarios en el lugar de atención, trasladar al paciente a un hospital. Como se mencionó antes, los neonatos y los lactantes menores de 2 meses son muy vulnerables a las infecciones, con alta morbimortalidad asociada a cuadros muy graves, como sepsis, meningitis y neumonía. Por lo tanto, si se sospecha que un lactante menor de 2 meses puede tener una enfermedad neonatal muy grave o una posible infección bacteriana grave, no se debe perder tiempo con exámenes complementarios. Es fundamental iniciar de inmediato el tratamiento antibiótico adecuado y, si no se cuenta con los recursos necesarios en el lugar de atención, trasladar al paciente a un hospital. Todos los lactantes con peso inferior a los 2000 g que asisten al servicio de asistencia primaria con algún problema deben ser referidos a un hospital para tratamiento especializado, independientemente de la gravedad del caso, ya que por su inmadurez son más vulnerables. En la evaluación del lactante de 0 a 2 meses se deben realizar las siguientes preguntas: • ¿Cómo está su bebé? • ¿El niño puede alimentarse o rechaza el alimento? • ¿Ha vomitado? ¿Vomita todo lo que come? • ¿Ha tenido diarrea? • ¿Tiene dificultad para respirar? • ¿Ha tenido fiebre o hipotermia? • ¿Ha tenido convulsiones o temblores? Además de estas preguntas, se deben investigar los signos clínicos que permitan estimar la gravedad del cuadro, desde los sutiles, como “se lo ve mal”, hasta los neurológicos (e. g., convulsiones) o dificultad respiratoria. También es importante determinar la temperatura axilar, el estado de hidratación, el relleno capilar, las características de la fontanela, así como otros problemas (malformaciones congénitas, trastornos quirúrgicos). Clasificación del lactante de 0 a 2 meses con enfermedad grave o posible infección bacteriana grave De acuerdo con los signos generales, el lactante puede ser clasificado en tres categorías diferentes, como muestra la Tabla 7. El niño con algún signo de la fila superior de la Tabla 7 se clasifica bajo enfermedad grave o posible infección bac- SECCIÓN VII / INFECCIONES EN LACTANTES DE 0 A 2 MESES 175 TABLA 7. Clasificación para enfermedad o posible infección bacteriana graves en lactantes de 0 a 2 meses SIGNOS (ROJO) Uno de los siguientes signos: "Se lo ve mal" No puede ser amamantado Letárgico/inconsciente o fláccido Vómitos Convulsiones Palidez intensa Peso <2000 g FR >60 o <30 por min Temperatura <36,5 o >37,5oC Fontanela abombada Apnea Aleteo nasal Quejido Tiraje subcostal grave Cianosis central Ictericia por debajo del ombligo Petequias, pústulas o vesículas en la piel (muchas o extensas) Secreción purulenta del oído Eritema en el ombligo que se extiende a la piel Llenado capilar lento (>2 segundos) (AMARILLO) Secreción purulenta conjuntival Ombligo eritematoso o con secreción purulenta Pústulas en la piel (pocas o localizadas) Placas blanquecinas en la boca ● ● EVALUAR COMO TRATAMIENTO (ROJO) ENFERMEDAD GRAVE ● ● ● O ● ● ● ● ● ● POSIBLE INFECCIÓN BACTERIANA GRAVE ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● (ROJO) Referir de inmediato al hospital, según las normas de estabilización y transporte Administrar la primera dosis IM de los antibióticos recomendados Administrar oxígeno si hay disponibilidad Prevenir la hipoglucemia Mantener al niño/a abrigado/a Recomendar a la madre/persona a cargo que siga amamantándolo Esclarecer dudas y apoyar a la madre/persona a cargo Aconsejar a la madre que acompañe al niño e indicarle cómo mantenerlo abrigado camino al hospital ● (AMARILLO) ● ● ● ● INFECCIÓN BACTERIANA LOCAL ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● (VERDE) Activo Se alimenta bien Resultados normales en examen físico (VERDE) ● SIN INFECCIÓN BACTERIANA ● ● ● ● ● (AMARILLO) Administrar el antibiótico recomendado durante 7 días Enseñar a la madre/persona a cargo a curar las infecciones locales en la casa Aplicar un tratamiento local (antibiótico tópico) Aplicar en la boca 100.000 unidades de nistatina, 4 veces al día Enseñar a la madre/persona a cargo a reconocer signos de peligro Esclarecer dudas y apoyar a la madre/persona a cargo Controlar 2 días después (VERDE) Aconsejar a la madre para que continúe amamantándolo Sin otro tratamiento Enseñar a la madre a reconocer signos de peligro y a implementar medidas higiénicas Explicar a la madre cuándo debe volver para una consulta Verificar vacunación Esclarecer dudas y apoyar a la madre/persona a cargo Se deben investigar los signos clínicos que permiten estimar la gravedad del cuadro, desde los sutiles, como “se lo ve mal”, hasta los neurológicos (e.g., convulsiones) o dificultad respiratoria grave. 176 Los lactantes de 0-2 meses que requieren derivación a un centro hospitalario que se encuentra a más de 5 horas deben recibir tratamiento antibiótico IM adecuado. SECCIÓN VII / INFECCIONES EN LACTANTES DE 0 A 2 MESES teriana grave. En los lactantes de 0 a 2 meses, es muy difícil distinguir entre una enfermedad muy grave o una infección grave, como sepsis o meningitis, ya que en general los signos clínicos son parecidos. Por esta razón, la clasificación brinda las dos posibilidades. El lactante con una infección bacteriana local pero muy extensa también debe incluirse en la categoría posible infección bacteriana grave, dado que por la inmadurez del sistema inmunitario la infección local se puede diseminar y generar sepsis. Debe ser referido de inmediato a un hospital especializado para recibir diferentes tipos de tratamiento, como administración de oxígeno o antibióticos parenterales. Antes del traslado, se le debe administrar la primera dosis de un antibiótico adecuado. El traslado se debe efectuar de acuerdo con las normas de estabilización y transporte. Es importante asesorar a la madre/persona a cargo para esclarecer posibles dudas y proveer el apoyo necesario. Los lactantes sin signos generales de peligro pero con secreción purulenta en los ojos o el ombligo, o pústulas en piel (pocas y localizadas) se incluyen en la categoría infección bacteriana local. Los niños(as) que no presentan signos de peligro se clasifican en la categoría ausencia de infección bacteriana. Tratamiento de los lactantes de 0 a 2 meses con infección Los lactantes de 0-2 meses que requieren derivación a un centro hospitalario que se encuentra a más de 5 horas deben recibir tratamiento antibiótico IM adecuado. Las combinaciones de antibióticos que se pueden administrar son: • gentamicina más ampicilina • gentamicina más penicilina G procaínica Si el lactante presenta alteración del sensorio o dificultad respiratoria significativa, se debe evitar la alimentación oral y administrar solución de dextrosa al 5% por medio de una sonda nasogástrica a fin de prevenir la hipoglucemia. Si no se dispone de incubadora para el traslado, se recomienda la técnica de la “mamá canguro” para evitar la hipotermia. Durante el traslado, se debe administrar oxígeno, si está disponible, para prevenir la hipoxemia. Los lactantes de 0 a 2 meses con infección bacteriana local deben recibir un antibiótico adecuado por vía oral y tratamiento antibiótico tópico, según la localización de la infección. RESUMEN / BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA RESUMEN La morbimortalidad asociada con enfermedades infecciosas es muy alta en los países en desarrollo y aumenta en forma considerable en situaciones de desastre. Además, el deterioro del estado nutricional asociado con esas situaciones favorece la aparición de enfermedades infecciosas entre los niños afectados. La estrategia AIEPI, diseñada para la atención primaria de niños sobre la base de ciertos signos clínicos de presentación, es una herramienta ideal para lograr la atención eficiente de las poblaciones afectadas por desastres, sobre todo en situaciones de escasez de recursos, tanto humanos como materiales. Esta herramienta permite discriminar de manera rápida y sencilla a los niños que requieren atención a nivel hospitalario de los que padecen enfermedades menos graves y pueden ser atendidos a niveles de menor complejidad. El sarampión, las infecciones respiratorias agudas, el paludismo, el dengue y la diarrea aguda son las enfermedades infecciosas que más preocupan en situaciones de desastre. También se deben considerar la sepsis y la meningitis. Es importante reconocer todas estas enfermedades lo más temprano posible para poder brindar tratamiento eficaz y evitar la aparición de brotes epidémicos en las poblaciones desplazadas por los desastres. BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA Black RE. Persistent Diarrhea in Children in Developing Countries. Pediatr Infect Dis J 1993;12:751-761. Black RE, Morris SS, Bryce J. Where and Why are 10 million Children Dying Every Year. Lancet 2003;361:2226-2234. Centers for Disease Control. Health Issues. MMWR 1992;41:RR-13. Fontaine O. Acute Diarrhea Pediatric Decision Making. 4ª ed. Filadelfia: Mosby, 2003. Hussey G, Berman S. Measles Pediatric Decision Making. 4ª ed. Filadelfia: Mosby, 2003. OMS. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. New York, Churchill Livingstone; 2000. Mulholland EK, et al. Standardized Diagnosis of Pneumonia in Developing Countries. Pediatr Infect Dis J 1992;11:77-81. Murray CJL, Lopez AD. The Global Burden of Disease: A Comprehensive Assessment of Mortality and Disability from Diseases, Injuries and Risk Factors in 1999 and Projected to 2020. Ginebra, OMS, 1996. Organización Mundial de la Salud, Department of child and adolescent Health and Development. Model Chapter for Textbooks IMCI Integrated Management of Childhood Illness, 2001. Organización Mundial de la Salud. Management of Uncomplicated Malaria and the Use of Antimalarial Drugs for the Protection of Travellers. Report of an informal consultation, Ginebra, 18-21 septiembre 1995. Ginebra, 1997 (sin publicar WHO/MAL/96.1075 Rev 1 1997; disponible, por pedido, en: Division of Control of Tropical Diseases [CTD]). Organización Mundial de la Salud. Technical Basis for the Case Management of Measles. Document WHO/EPI/95. Ginebra, 1995. Organización Mundial de la Salud. World health report 1999: Making a Difference. Ginebra, 1999. Organización Panamericana de la Salud. http://www.who.int/vaccines/en/vitamina.shtml Sazawal S, Black RE. Meta-analysis of Intervention Trials on Case Management of Pneumonia in Community Settings. Lancet 1992;340(8818):528-533. 177 RESOLUCIÓN DE LOS CASOS 178 Resolución de los casos Caso 1 Este niño se presenta con aspecto tóxico, febril, taquicárdico y taquipneico. El examen físico muestra petequias diseminadas en el abdomen y las extremidades inferiores. El primer paso consiste en determinar si el paciente se encuentra en estado de shock. La taquicardia y el retraso del tiempo de llenado capilar son hallazgos compatibles con shock compensado. Dado que el niño tiene fiebre y antecedentes de infección de las vías aéreas superiores, la etiología más probable del shock es sepsis. La fiebre y las petequias hacen suponer una infección bacteriana grave, probablemente una meningococcemia. Si bien muchos otros trastornos, como las infecciones virales (gripe, infección por enterovirus, adenovirus o mononucleosis infecciosa) o estreptococos del grupo A, se pueden manifestar con fiebre y petequias, la infección por meningococos progresa con rapidez y es potencialmente fatal. El tratamiento inicial consiste en administrar oxígeno al 100%. Se inserta un catéter IV y se obtiene una muestra de sangre para ordenar una biometría hemática completa, determinación de las concentraciones séricas de electrolitos, pruebas de coagulación y hemocultivo. La determinación rápida de la glucosa muestra 120 mg/dl. Como el niño presenta taquipnea e indicios de shock, la punción lumbar se posterga y se instaura un tratamiento inmediato con antibióticos por vía IV. Se administra un bolo intravenoso de solución fisiológica debido a la escasa ingestión oral de líquidos y a la disminución de la diuresis no asociada con indicios de trastornos cardíacos ni pulmonares. Se hospitaliza al niño en una unidad pediátrica de cuidados intensivos. Los primeros análisis clínicos muestran un recuento de leucocitos de 21.000. La concentración sérica de bicarbonato es 11; el tiempo de protrombina, 15, y el tiempo parcial de tromboplastina, 28. En las horas siguientes se observan lesiones purpúricas, dificultad respiratoria y labilidad de la presión arterial. El niño es intubado y conectado a un respirador. En el hemocultivo se desarrolla N. meningitidis. Caso 2 En este lactante se observan muchas de las manifestaciones clásicas de una presentación aguda de meningitis bacteriana. El paciente está irritable, tiene fiebre muy alta y la fontanela abombada. La falta de rigidez cervical no es suficiente para descartar posible meningitis. En los niños menores de 18 meses los músculos cervicales a menudo no están suficientemente desarrollados para provocar rigidez de la nuca. Dado que el paciente está bien oxigenado y presenta signos vitales estables, la intervención más urgente es la administración IV de antibiótico. Los antibióticos deben cubrir todos los gérmenes posibles, especialmente S. pneumoniae. Se debería comenzar el tratamiento con cefotaxima o ceftriaxona, y vancomicina si la tasa de S. pneumoniae resistente a penicilina en la región es elevada. Las posibles complicaciones de la meningitis son convulsiones, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética y aumento de la presión intracraneana. Adaptados de: ACEP/AAP. The APLS: The Pediatric Emergency Medicine Resource. 4a ed, 2004. REVISIÓN DEL MÓDULO REVISIÓN DEL MÓDULO SECCIÓN I - ATENCIÓN INTEGRADA A LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA (AIEPI) 1. ¿En qué consiste el programa AIEPI? 2. ¿Cuáles son los pasos para evaluar a los niños enfermos? 3. ¿Qué signos de riesgo se deben investigar en todos los niños? SECCIÓN II - SARAMPIÓN 1. ¿Cómo se implementa la vacunación antisarampionosa? 2. ¿Cuál es la relación entre la vitamina A y el sarampión? 3. ¿Cómo se realiza el diagnóstico? 4. ¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes del sarampión? SECCIÓN III - INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS 1. ¿Qué signos clínicos se debe evaluar en los niños con tos o problemas respiratorios? 2. ¿Qué antibióticos se administran en las infecciones de la vía aérea inferior? 3. ¿Cómo se evalúan los problemas del oído? SECCIÓN IV - ENFERMEDADES FEBRILES: PALUDISMO, DENGUE 1. ¿Cómo se llega al diagnóstico de paludismo? 2. ¿Cuál es la presentación clínica del paludismo? 3. ¿Cuál es el tratamiento para el paludismo típico y cuál para el complicado? 4. ¿Cómo se clasifica la infección por virus del dengue? SECCIÓN V - OTROS CASOS QUE REQUIEREN ATENCIÓN EN LA ESCENA DE DESASTRE 1. ¿Qué datos clínicos hacen sospechar meningitis? 2. ¿Qué se debe tener en cuenta para el tratamiento de la meningitis? 179 180 REVISIÓN DEL MÓDULO SECCIÓN VI - VACUNAS EN SITUACIONES DE DESASTRE 1. ¿Qué medidas se recomiendan ante la sospecha de tétanos? 2. ¿Cuáles son las situaciones que requieren profilaxis? 3. ¿Cómo se evalúa un brote de enfermedad meningocócica y cuál es el tratamiento recomendado? SECCIÓN VII - INFECCIONES EN LACTANTES DE 0 A 2 MESES 1. ¿Qué signos clínicos sugieren enfermedad grave en los lactantes de 0 a 2 meses? 2. ¿Cuál es la conducta inmediata para tratar a un lactante de 0 a 2 meses con enfermedad grave? APÉNDICE 181 Pautas para el tratamiento del paludismo en los Estados Unidos (Basadas en fármacos disponibles en los Estados Unidos en la actualidad) www.cdc.gov/malaria/pdf/treatmenttable.pdf Diagnóstico clínico/ especie Plasmodium Infección regional contraída Fármaco y dosis de adulto recomendados Resistencia a cloroquina o A. Atovacuona-proguanil resistencia desconocida1 (Malarone™)2 (Todas las regiones con paludismo, Comprimidos para adultos = excepto las indicadas como sensibles 250 mg atovacuona/ 100 mg a la cloroquina, enumeradas en el proguanil, 4 comprimidos para Si la “especie no cuadro anterior. Los países del adultos por día VO durante 3 días identificada” se diagnostica Oriente Medio que tienen la especie posteriormente como P. falciparum resistente a la P. vivax o P. ovale: Véase P. cloroquina son Irán, Omán, Arabia vivax y P. ovale (más Saudita y Yemen. Cabe destacar que adelante) nuevo las infecciones adquiridas tratamiento con actualmente en los nuevos estados primaquina independientes de la ex Unión Soviética y Corea han sido todas causadas por P. vivax y, por lo tanto, deben ser tratadas como infecciones sensibles a cloroquina). Paludismo no complicado P. falciparum o especies no identificadas Fármaco y dosis pediátricas recomendados La dosis pediátrica NUNCA debe ser superior a la dosis para adultos A. Atovacuona-proguanil (Malarone™)2 Comprimidos para adultos = 250 mg atovacuona/100 mg proguanil Comprimidos pediátricos = 62,5 mg atovacuona/ 25 mg proguanil 5-8 kg: 2 comp. ped. por día VO por 3 días 9-10 kg: 3 comp. ped. por día VO por 3 días 11-20 kg: 1 comp. adultos por día VO por 3 días 21-30 kg: 2 comp. adultos por día VO por 3 días 31-40 kg: 3 comp. adultos por día VO por 3 días >40 kg: 4 comp. adultos por día VO por 3 días B. Artémeter-lumefantrina (Coartem™)2 1 comprimido = 20 mg artémeter y 120 mg lumefantrina Se recomienda un esquema de tratamiento de 3 días con un total de 6 dosis orales tanto para adultos como para pacientes pediátricos, basado en el peso. El paciente debe recibir la dosis inicial, seguida por la segunda dosis a las 8 horas, luego 1 dosis VO 2 veces/día durante los siguientes 2 días. 5-<15 kg: 1 comprimido por dosis 15-<25 kg: 2 comprimidos por dosis 25-<35 kg: 3 comprimidos por dosis ≥35 kg: 4 comprimidos por dosis Sensible a cloroquina (América Central al oeste del Canal de Panamá, Haití, República Dominicana y la mayor parte del Oriente Medio) C. Sulfato de quinina más uno de los siguientes fármacos: doxiciclina, tetraciclina o clindamicina Sulfato de quinina: 542 mg como mínimo (=650 mg sal)3 VO 3 veces por día durante 3-7 días4 Doxiciclina: 100 mg VO 2 veces por día durante 7 días Tetraciclina: 250 mg VO 4 veces por día durante 7 días Clindamicina: 20 mg como mínimo/kg/día VO dividido en 3 tomas diarias durante 7 días C. Sulfato de quinina3 más uno de los siguiente fármacos: doxiciclina5, tetraciclina5 o clindamicina Sulfato de quinina: 8,3 mg como mínimo/kg (=10 mg sal/kg) VO 3 veces por día durante 3-7 días4 Doxiciclina: 2,2 mg/kg VO cada 12 horas durante 7 días Tetraciclina: 25 mg/kg/día VO dividido en 4 tomas diarias durante 7 días Clindamicina: 20 mg como mínimo/kg/día VO dividido en 3 tomas diarias durante 7 días D. Mefloquina (Lariam™ y genéricos)6 684 mg como mínimo (=750 mg sal) VO como dosis inicial, seguida de 456 mg como mínimo (=500 mg sal) VO a las 6-12 horas de la dosis inicial Dosis total = 1250 mg sal D. Mefloquina (Lariam™ y genéricos)6 13,7 mg como mínimo/kg (=15 mg sal/kg) VO como dosis inicial, seguida por 9,1 mg como mínimo/kg (=10 mg sal/kg) VO a las 6-12 horas de la dosis inicial Dosis total = 25 mg sal/kg Fosfato de cloroquina (Aralen™ y genéricos) 600 mg como mínimo (=1000 mg sal) VO de inmediato, seguido de 300 mg como mínimo (=500 mg sal) VO a las 6, 24 y 48 horas Dosis total: 1500 mg como mínimo (=2500 mg sal) o Hidroxicloroquina (PlaquenilTM y genéricos) 620 mg como mínimo (=800 mg sal) VO de inmediato, seguido de 310 mg como mínimo (=400 mg sal) VO a las 6, 24 y 48 horas Dosis total: 1550 mg como mínimo (=2000 mg sal) Fosfato de cloroquina (Aralen™ y genéricos) 10 mg como mínimo/kg VO de inmediato, seguido de 5 mg como mínimo/kg VO a las 6, 24 y 48 horas Dosis total: 25 mg como mínimo/kg o Hidroxicloroquina (PlaquenilTM y genéricos) 10 mg como mínimo/kg VO de inmediato, seguido de 5 mg como mínimo/kg VO a las 6, 24 y 48 horas Dosis total: 25 mg como mínimo/kg APÉNDICE 182 Diagnóstico clínico/ especie Plasmodium Infección regional contraída Fármaco y dosis de adulto recomendados Fármaco y dosis pediátricas recomendados La dosis pediátrica NUNCA debe ser superior a la dosis para adultos Paludismo no complicado/ P. malariae o P. knowlesi Todas las regiones Fosfato de cloroquina: Tratamiento similar al anterior o Hidroxicloroquina: Tratamiento similar al anterior Fosfato de cloroquina: Tratamiento similar al anterior o Hidroxicloroquina: Tratamiento similar al anterior Paludismo no complicado/ P. vivax o P. ovale Todas las regiones Nota: en caso de sospecha de P. vivax resistente a la cloroquina, véase la siguiente fila Fosfato de cloroquina más fosfato de primaquina7 Fosfato de cloroquina: Tratamiento similar al anterior Fosfato de primaquina: 30 mg como mínimo VO 1 vez al día durante 14 días o Hidroxicloroquina más fosfato de primaquina7 Hidroxicloroquina: Tratamiento similar al anterior Fosfato de primaquina: 30 mg como mínimo VO 1 vez al día durante 14 días Fosfato de cloroquina más fosfato de primaquina7 Fosfato de cloroquina: Tratamiento similar al anterior Fosfato de primaquina: 0,5 mg de base/kg VO 1 vez al día durante 14 días o Hidroxicloroquina más fosfato de primaquina7 Hidroxicloroquina: Tratamiento similar al anterior Fosfato de primaquina: 30 mg de base VO 1 vez al día durante 14 días Paludismo no complicado/ P. vivax Resistente a la cloroquina8 (Papúa Nueva Guinea e Indonesia) A. Sulfato de quinina más doxiciclina o tetraciclina más fosfato de primaquina7 Sulfato de quinina: Tratamiento similar al anterior Doxiciclina o tetraciclina: Tratamiento similar al anterior Fosfato de primaquina: Tratamiento similar al anterior A. Sulfato de quinina más doxiciclina5 o tetraciclina5 más fosfato de primaquina7 Sulfato de quinina: Tratamiento similar al anterior Doxiciclina o tetraciclina: Tratamiento similar al anterior Fosfato de primaquina: Tratamiento similar al anterior B. Atovacuona-proguanil más fosfato de primaquina Atovacuona-proguanil: Tratamiento similar al anterior Fosfato de rpmaquina: Tratamiento similar al anterior B. Atovacuona-proguanil más fosfato de primaquina Atovacuona-proguanil: Tratamiento similar al anterior Fosfato de rpmaquina: Tratamiento similar al anterior C. Mefloquina más fosfato de primaquina7 Mefloquina: Tratamiento similar al anterior Fosfato de primaquina: Tratamiento similar al anterior C. Mefloquina más fosfato de primaquina7 Mefloquina: Tratamiento similar al anterior Fosfato de primaquina: Tratamiento similar al anterior Fosfato de cloroquina: Tratamiento similar al anterior o Hidroxicloroquina: Tratamiento similar al anterior No se puede aplicar Paludismo no complicado: alternativas para embarazadas9,10,11, 12 Sensibles a cloroquina (Véase las secciones previas sobre paludismo no complicado y la especie Plasmodium sensible a la cloroquina según la región) No se puede aplicar P. falciparum resistente a la Sulfato de quinina más cloroquina1 clindamicina (Véase las secciones previas sobre Sulfato de quinina: Tratamiento paludismo no complicado y las similar al anterior regiones con P. falciparum con Clindamicina: Tratamiento resistencia conocida a la cloroquina) similar al anterior P. vivax resistente a la cloroquina (Véase las secciones sobre paludismo no complicado y las regiones con P. vivax con resistencia conocida a la cloroquina) Sulfato de quinina Sulfato de quinina: 650 mg3 sal VO, 3 veces por día durante 7 días No se puede aplicar APÉNDICE 183 Diagnóstico clínico/ especie Plasmodium Infección regional contraída Fármaco y dosis de adulto recomendados1,8 Fármaco y dosis pediátricas recomendados1,8 La dosis pediátrica NUNCA debe ser superior a la dosis para adultos Paludismo grave13,14,15,16 Todas las regiones Gluconato de quinidina14 más uno de los siguientes fármacos: doxiciclina, tetraciclina o clindamicina Gluconato de quinidina: 6,25 mg como mínimo/kg (=10 mg sal/kg) dosis de carga IV durante 1-2 hs, luego 0,0125 mg como mínimo/kg/min (=0,02 mg sal/kg/min) por infusión continua durante al menos 24 horas. Un régimen alternativo es 15 mg como mínimo/kg (=24 mg sal/kg) dosis de carga IV durante 4 horas, seguido de 7,5 mg como mínimo/ kg (=12 mg sal/kg) durante 4 horas cada 8 horas, 8 horas después de la dosis de carga (véase prospecto del envase). Una vez que la densidad parasitaria sea <1% y el paciente pueda tolerar medicación VO, completar el tratamiento con quinina VO, según las dosis establecidas previamente. Duración del tratamiento con quinidina/quinina = 7 días en el sudeste de Asia; = 3 días en África o América del Sur Doxiciclina: Tratamiento similar al anterior. Si el paciente no tolera medicación VO, administrar 100 mg IV cada 12 horas y luego cambiar a doxiciclina VO (véase arriba) cuando el paciente tolere medicamentos VO. En el caso de colocar vía IV, evitar la administración rápida. Duración del tratamiento = 7 días Tetraciclina: Tratamiento similar al anterior Clindamicina: Tratamiento similar al anterior. Si el paciente no tolera medicación VO, administrar 10 mg como mínimo/ kg dosis de carga IV seguido de 5 mg como mínimo/ kg IV cada 8 horas. Sustituir por clindamicina VO (dosis oral establecida previamente) una vez que el paciente tolere la medicación VO. En caso de colocar vía IV, evitar la administración rápida. Duración del tratamiento = 7 días Gluconato de quinidina14 más uno de los siguientes fármacos: doxiciclina4, tetraciclina4 o clindamicina Gluconato de quinidina: Mismas dosis en mg/kg y recomendaciones que para los adultos. Doxiciclina: Tratamiento similar al anterior. Si el paciente no tolera la medicación oral, se le puede dar IV. Para los niños <45 kg, administre 2,2 mg/kg IV cada 12 horas y luego cambie a doxicilina oral (misma dosis que anterior) en cuanto el paciente tolere el tratamiento oral. Para los niños de ≥45 kg, use las mismas dosis que para los adultos. En el tratamiento IV, evite la administración rápida. Duración del tratamiento = 7 días Tetraciclina: Tratamiento similar al anterior. Si el paciente no tolera la medicación oral, administer 10 mg como mínimo/kg dosis de carga IV seguida de 5 mg como mínimo/kg IV cada 8 horas. Cambie a clindamicina oral (misma dosis que anterior) en cuanto el paciente tolere el tratamiento oral. En el tratamiento IV, evite la administración rápida. Duración del tratamiento = 7 días Nuevo fármaco en investigación (comuníquese con los CDC para más información): Artesunato seguido de uno de los siguientes: atovacuona-proguanil (Malarona™), doxiciclina (clindamicina en mujeres embarazadas) o mefloquina Nuevo fármaco en investigación (comuníquese con los CDC para más información): Artesunato seguido de uno de los siguientes: atovacuona-proguanil (Malarona™), clindamicina o mefloquina APÉNDICE 184 Notas 1 Existen 4 opciones (A, B, C o D) para el tratamiento del paludismo no complicado causado por P. Falciparum resistente a la cloroquina. Se recomienda cualquiera de las opciones A, B y C. Debido a la elevada tasa de reacciones neuropsiquiátricas graves observadas con las dosis de tratamiento, no se recomienda la opción D (mefloquina) excepto que las otras opciones no se puedan utilizar. En el caso de la opción C, debido a que existe mayor información sobre la eficacia de la quinina en combinación con doxiciclina o tetraciclina, generalmente se prefieren estas combinaciones frente a la combinación quinina-clindamicina. 2 Tómese con la comida o con leche entera. Si el paciente vomita dentro de los 30 minutos de tomar una dosis, la deben volver a tomar. 3 El comprimido de sulfato de quinina fabricado en EE.UU. contiene una dosis de 324 mg; por lo tanto, 2 comprimidos son suficientes para adultos. Las dosis pediátricas pueden ser difíciles debido a que no se dispone de otras formas de quinina. 4 En el caso de infecciones contraídas en el sudeste de Asia, se debe administrar el tratamiento con quinina durante 7 días. En el caso de infecciones adquiridas en otros lados, se debe administrar el tratamiento con quinina durante 3 días. 5 No se indica la administración de doxiciclina y tetraciclina en niños menores de 8 años. En el caso de niños menores de 8 años con P. falciparum resistente a la cloroquina, se recomienda atovacuona-proguanil y artémeter-lumefantrina; se puede considerar mefloquina si no hay otras opciones. En el caso de niños menores de 8 años con P. vivax resistente a la cloroquina, se recomienda mefloquina. Si no se dispone de ninguna de estas opciones o no son toleradas y si los beneficios superan los riesgos, se puede administrar atovacuona-proguanil o artémeterlumefantrina a niños menores de 8 años. 6 No se recomienda el tratamiento con mefloquina en pacientes que hayan contraído la infección en el sudeste asiático a causa de las cepas resistentes. 7 La primaquina se utiliza para erradicar cualquier forma de hipnozoito que pueda permanecer latente en el hígado, y así prevenir recaídas, en el caso de infecciones por P. vivax y P. ovale. Debido a que la primaquina puede provocar anemia hemolítica en pacientes con deficiencia de G6PD, se debe controlar a los pacientes para deficiencia de G6PD antes de comenzar el tratamiento con primaquina. En pacientes que padecen deficiencia de G6PD límite o como alternativa al régimen descrito previamente, se puede administrar 45 mg de primaquina VO una vez por semana durante 8 semanas; se recomienda consultar con un especialista en enfermedades infecciosas y/o medicina tropical si se considera este régimen de tratamiento en pacientes con deficiencia de G6PD. No se debe administrar primaquina a embarazadas. 8 Existen 3 opciones (A, B o C) para el tratamiento del paludismo no complicado causado por P. vivax resistente a cloroquina. Se han registrado tasas elevadas de ineficacia del tratamiento para P. vivax resistente a la cloroquina en Papúa Nueva Guinea e Indonesia. También se han informado casos poco frecuentes de P. vivax resistente a cloroquina en Burma (Myanmar), India, América Central y América del Sur. Los pacientes que contraen una infección por P. vivax fuera de Papúa Nueva Guinea o Indonesia deben comenzar el tratamiento con cloroquina. Si el paciente no responde al tratamiento, se debe cambiar por un régimen contra P. vivax resistente a la cloroquina y se debe notificar a los CDC. Para el tratamiento de infecciones por P. vivax resistentes a la cloroquina, se recomienda cualquiera de las opciones A, B y C. 9 En el caso de embarazadas con diagnóstico de paludismo no complicado por P. falciparum o P. vivax resistentes a cloroquina, por lo general no se indica tratamiento con doxiciclina o tetraciclina. Sin embargo, se puede administrar doxiciclina o tetraciclina en combinación con quinina (como se recomienda para adultas no embarazadas) si las demás opciones de tratamiento no están disponibles o el paciente no las tolera, y si se considera que el beneficio es mayor que los riesgos que ocasiona. 10 Debido a que no se realizaron estudios adecuados y bien controlados sobre atovacuona-proguanil y artémeterlumefantrina en embarazadas, por lo general no se recomienda la administración de atovacuona-proguanil y artémeterlumefantrina sobre todo en el primer trimestre. En el caso de embarazadas con diagnóstico de paludismo no complicado por P. falciparum resistente a la cloroquina, se puede administrar atovacuona-proguanil y artémeter-lumefantrina si las demás opciones de tratamiento no están disponibles o el paciente no las tolera, y si el beneficio es mayor que los riesgos que ocasiona. 11 Debido a la posible asociación entre nacidos muertos y el tratamiento con mefloquina durante el embarazo y al aumento en la cantidad de nacidos muertos, en general, no se recomienda el tratamiento con mefloquina en embarazadas. Sin embargo, se puede utilizar mefloquina si las demás opciones de tratamiento no están disponibles y el beneficio es mayor que los riesgos que ocasiona. 12 En el caso de la infección por P. vivax y P. ovale, no se debe administrar fosfato de primaquina para el tratamiento radical de hipnozoitos durante el embarazo. Las pacientes embarazadas que padezcan infección por P. vivax y P. ovale deben recibir un tratamiento profiláctico con cloroquina durante todo el embarazo. La dosis quimioprofiláctica de fosfato de cloroquina es 300 mg como mínimo (=500 mg sal) VO una vez por semana. Luego del parto, las embarazadas que no sufran deficiencia de G6PD deben recibir primaquina. 13 Los pacientes con frotis de sangre positivo o con antecedentes de posible exposición reciente y ninguna otra patología reconocida que manifiesten una o más de los siguientes criterios clínicos (pérdida de conciencia/ coma, anemia normocítica grave, insuficiencia renal, edema pulmonar, síndrome agudo de dificultad respiratoria, shock, coagulación intravascular diseminada, hemorragia espontánea, acidosis, hemoglobinuria, ictericia, convulsiones generalizadas repetidas y/o parasitemia >5%) manifiestan signos y síntomas de enfermedad más grave. Prácticamente, el paludismo grave está siempre causado por P. falciparum. 14 Los pacientes con diagnóstico de paludismo grave deben recibir un tratamiento intensivo con fármacos antipalúdicos por vía parenteral. El tratamiento con quinidina IV se debe iniciar inmediatamente después de que se realiza el diagnóstico. Los pacientes con paludismo grave deben recibir una dosis de carga de quinidina excepto que hayan recibido más de 40 mg/kg de quinina en las 48 horas previas o que hayan recibido mefloquina dentro de las 12 horas previas. Se recomienda consultar con un cardiólogo y un especialista en paludismo cuando se administre quinidina a pacientes con paludismo. Durante la administración de quinidina, se debe controlar la presión arterial (por hipotensión) y la función cardíaca (en busca de ensanchamiento del complejo QRS y/o prolongación del intervalo QTc) en forma continua, y se debe controlar la glucemia (por hipoglucemia) de manera periódica. Las complicaciones cardíacas, si son graves, pueden justificar la suspensión temporaria del fármaco o la reducción de la velocidad de infusión intravenosa. 15 Considerar exanguinotransfusión si la densidad parasitaria (es decir, la parasitemia) es >10% o si se observa deterioro del sensorio, edema pulmonar sin sobrecarga de volumen o complicaciones renales. Se puede estimar la densidad parasitaria mediante el examen de una capa única de glóbulos rojos (GR) del frotis fino con aumento por inmersión con aceite. En el portaobjetos, se debe observar el sitio en donde los GR están más o menos próximos (aproximadamente 400 GR por campo). Luego, la densidad parasitaria se puede calcular a partir del porcentaje de GR infectados y se debe controlar cada 12 horas. La exanguinotransfusión se debe continuar hasta que la densidad parasitaria sea <1% (en general se requieren 8-10 unidades). La administración de quinidina IV no se debe retrasar por la exanguinotransfusión y se puede administrar en forma simultánea a la realización de la exanguinotransfusión. 16 Las embarazadas con diagnóstico de paludismo grave deben recibir agentes antipalúdicos por vía parenteral. 6 M Ó D U L O 6 Diarrea y deshidratación Clifton Yu | Douglas A. Lougee | Jorge R. Murno 6 Diarrea y deshidratación Col. Clifton Yu, MD, FAAP Douglas A. Lougee, MD, MPH Prof. Dr. Jorge R. Murno INTRODUCCIÓN En situaciones de desastre, las condiciones sanitarias deficientes facilitan la aparición de enfermedades diarreicas en las poblaciones vulnerables, especialmente en los niños. Por otra parte, esta enfermedad compromete el estado nutricional de los niños que la padecen y genera morbimortalidad significativa en esta población. Así, diagnosticar y tratar las enfermedades diarreicas en forma temprana es fundamental para disminuir su impacto en las poblaciones afectadas por desastres. Por otra parte, identificar con rapidez los casos de diarrea permite tomar las medidas necesarias para prevenir o atenuar los brotes epidémicos de la enfermedad, que pueden afectar a la población desplazada por el desastre. En estas situaciones adquieren gran importancia las herramientas de atención primaria, como la estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI). En este módulo se analizan primero las enfermedades diarreicas y, posteriormente, la deshidratación y sus respectivos tratamientos. SECCIÓN I / ENFERMEDADES DIARREICAS ENFERMEDADES DIARREICAS Definición de diarrea OBJETIVOS ● Describir el tratamiento de la diarrea aguda. ● Describir las indicaciones clínicas para el tratamiento con antibióticos de la enfermedad diarreica en un escenario de emergencia aguda. ● Destacar los rasgos clínicos de la disentería, los patógenos más frecuentes y los antibióticos que se pueden administrar para tratar la infección. ● Aplicar las recomendaciones de la estrategia AIEPI en el tratamiento de los niños con diarrea. La diarrea es la evacuación de heces blandas o líquidas al menos tres veces en 24 horas. Sin embargo, lo más importante no es la frecuencia de las deposiciones sino la consistencia de las heces. Las diarreas agudas se pueden deber a diversos virus, bacterias y parásitos. Los agentes etiológicos de la diarrea más frecuentes son el rotavirus y el virus de Norwalk. Provocan más del 50% de los casos de diarrea aguda durante la estación de alta incidencia. Lo más útil es basar el tratamiento de la diarrea sobre el tipo clínico de la enfermedad, que se puede determinar fácilmente al examinar al niño. En general, no son necesarios exámenes de laboratorio. CASO Usted está atendiendo en el consultorio pediátrico instalado en el club social de un barrio en la ciudad afectada por un aluvión de barro. Un niño de 11 meses es traído por su madre porque ha tenido cuatro o cinco deposiciones semilíquidas en las últimas 24 horas. La madre informa que al inicio el niño vomitó y tuvo fiebre de 38°C, pero que actualmente tolera los líquidos, sigue amamantándose y está afebril. No muestra signos de deshidratación y su estado general es aceptable. La madre no observó sangre en las deposiciones. 1 ¿Cuál es la etiología más probable del cuadro clínico de este lactante? 2 ¿Qué conducta terapéutica debe asumir? 3 ¿Qué medidas debe adoptar para evitar que el cuadro se repita? Continúa en la pág. 198 En la diarrea, lo más importante no es la frecuencia de las deposiciones sino la consistencia de las heces. 190 SECCIÓN 1 / ENFERMEDADES DIARREICAS En situaciones de desastre, debido al hacinamiento y la limitación de los servicios de agua potable y de eliminación de excretas, la diarrea es una de las causas más significativas de morbimortalidad, especialmente entre los niños. Por esto, su detección y tratamiento tempranos son aspectos fundamentales de las intervenciones de salud pública, no sólo para el caso individual sino también para prevenir la transmisión al resto de la población. Las medidas de higiene eficaces disminuyen notablemente la frecuencia de estas enfermedades. La estrategia AIEPI recomienda administrar antibióticos orales sólo a los niños que padecen diarrea aguda con sangre (disentería bacteriana y amebiana), cólera y giardasis. Tipos de diarreas En el escenario de un desastre, un niño con diarrea puede padecer tres entidades clínicas graves o muy graves: 1) diarrea acuosa aguda (incluido el cólera) que dura varias horas o días y puede causar deshidratación, 2) diarrea aguda con sangre o disentería que lleva a daño intestinal, sepsis, desnutrición y deshidratación y 3) diarrea persistente, que dura más de 14 días. Todos los niños con diarrea deben ser evaluados para determinar la duración de la diarrea, si hay sangre en las heces y si existe deshidratación. La diarrea acuosa aguda es causada principalmente por el rotavirus, el virus de Norwalk, Escherichia coli enterotoxigénica (ECET), Vibrio cholerae, Staphylococcus aureus, Clostridium difficile, Giardia y Cryptosporidium. Los principales agentes etiológicos de la diarrea aguda con sangre son Shigella y Entamoeba histolytica. Campylobacter, E. coli invasiva, Salmonella, Aeromonas, C. difficile y Yersinia también pueden causar diarrea sanguinolenta. Tratamiento de la diarrea acuosa aguda La deshidratación es la complicación más frecuente en los niños con diarrea acuosa aguda. La evaluación y el tratamiento de esta complicación serán analizados en la Sección III. La diarrea acuosa causada por gérmenes diferentes del Vibrio cholerae suele ser autolimitada y no requiere tratamiento antibiótico. Es importante destacar que el tratamiento antimicrobiano puede prolongar la alteración de la homeostasis intestinal y retrasar la recuperación de la flora intestinal normal. Por esto, la estrategia Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) recomienda administrar antibióticos orales sólo a los niños que padecen diarrea aguda con sangre (disentería bacteriana y amebiana), cólera y giardasis, cuyo tratamiento específico se discute más adelante. Los antidiarreicos y los antieméticos no se recomiendan para tratar la diarrea acuosa aguda porque disminuyen la motilidad intestinal, pueden extender la evolución de la enfermedad, prolongan el contacto del patógeno causal con la mucosa intestinal y pueden agravar los síntomas generales. Otro aspecto importante es la alimentación de los niños con diarrea. Es ampliamente reconocido que el ayuno no altera la evolución ni la gravedad de la enfermedad diarreica. Por lo tanto, en los niños con diarrea y normohidratación se debe continuar con la lactancia materna (o la leche o fórmula habituales si no se alimenta a pecho) y los alimentos adecuados para la edad. La disminución o la ausencia del contenido de lactosa en la SECCIÓN 1 / ENFERMEDADES DIARREICAS dieta no brinda beneficio alguno a los niños con diarrea aguda. En el caso de niños deshidratados, se debe indicar la alimentación apenas se logre una hidratación adecuada con el tratamiento de rehidratación administrado según la gravedad. Se debe recordar que los niños desnutridos, por la alteración de la mucosa intestinal, tienen mayor riesgo de padecer diarrea. En estos pacientes la enfermedad diarreica es más prolongada por el retardo en el recambio de enterocitos. Así, la restricción alimentaria sólo aumenta el grado de desnutrición previo a la diarrea aguda. Los pacientes con diarrea sin signos de deshidratación usualmente tienen un déficit de líquidos menor del 5% de su peso corporal. A pesar de no tener signos de deshidratación, estos niños deben recibir mayor cantidad de líquidos que lo usual, a fin de prevenirla. En la Tabla 1 se muestra la clasificación de diarrea sin deshidratación ni sangre en las heces según la estrategia AIEPI. Tratamiento de la diarrea aguda con sangre Disentería bacteriana Se determina que un niño padece disentería si la madre o la persona a cargo refiere sangre en las heces. La diarrea con sangre en los niños pequeños por lo general es un signo de infección entérica invasiva con riesgo importante de enfermedad grave y muerte. Alrededor del 10% de los casos de diarrea en niños menores de 5 años son disentéricos, pero causan hasta el 15% de todas las muertes por diarrea. La disentería es particularmente grave en los lactantes y niños desnutridos y en los que, durante la enfermedad, manifiestan signos clínicos de deshidratación evidentes. Los casos de diarrea que empiezan con disentería tienen más posibilidades de volverse persistentes que los que comienzan sin sangre en las heces. El objetivo del tratamiento de la disentería es lograr la mejoría clínica y acortar TABLA 1. Clasificación de los niños con diarrea sin deshidratación ni sangre en las heces Evaluar signos Clasificar (VERDE) No hay suficientes signos para clasificar el caso como deshidratación (VERDE) Sin deshidratación 191 Tratar (VERDE) Administrar alimentos y líquidos para tratar la diarrea en casa (ver plan A, pág. 22) Indicar a la madre cuándo debe volver de inmediato Si la diarrea continúa, controlar a los 5 días El objetivo del tratamiento de la disentería es lograr la mejoría clínica y acortar la duración de la diseminación fecal para limitar su transmisión. 192 SECCIÓN 1 / ENFERMEDADES DIARREICAS la duración de la diseminación fecal para limitar su transmisión. Se debe evaluar a los niños con diarrea sanguinolenta aguda y proveerles tanto líquidos para prevenir o tratar la deshidratación como alimentos. Además, deben recibir durante cinco días un antibiótico oral, que debe ser activo contra Shigella, ya que este germen causa la mayoría (hasta el 60%) de los episodios de disentería en niños. Es fundamental conocer la sensibilidad de las cepas locales de Shigella, ya que la resistencia a antimicrobianos es frecuente. Algunos antibióticos que se suelen administar, como amoxicilina y trimetoprima-sulfametoxazol (TMP/SMX), quizá sean inefectivos para tratar la shigelosis, independientemente de la sensibilidad de las cepas locales. Se deben considerar ceftriaxona, fluoroquinolonas (en pacientes mayores de 18 años) o azitromicina para cepas resistentes si se dispone de estos fármacos. Es ideal realizar un coprocultivo para identificar el germen y orientar el tratamiento según las pruebas de sensibilidad antimicrobiana. Si el niño está desnutrido o tiene alguna enfermedad de base que complica el cuadro diarreico, se recomienda la derivación a un centro de atención hospitalaria. En algunas regiones de América Latina, como la Argentina, existe alta incidencia de síndrome urémico hemolítico. Éste es un cuadro muy grave asociado con insuficiencia renal aguda y se debe a la infección intestinal por cepas de E. coli productoras de shiga-toxina. El tratamiento antibiótico puede desencadenar insuficiencia renal. En estas regiones, se recomienda realizar un coprocultivo (cuyo resultado tarda aproximadamente 48 horas) antes de iniciar el tratamiento antibiótico empírico. Los signos de mejoría en la diarrea con sangre son desaparición de la fiebre, disminución de la sangre en las heces, menor frecuencia de deposiciones, mejoría del apetito y retorno a las actividades habituales. Si tras dos días el cuadro mejora poco o no mejora, el niño debe ser derivado a un hospital para su evaluación y tratamiento. Si no es posible la derivación, se deberán obtener muestras para coprocultivo con el fin de identificar el germen y orientar el tratamiento antibiótico. Si el niño mejora, se continúa con el antibiótico durante cinco días. Disentería amebiana La disentería amebiana se debe a Entamoeba histolytica, un parásito protozoario que también origina diarrea con sangre. La transmisión es fecal-oral y se produce, en particular, a través del agua o de alimentos contaminados. Los cuadros más graves ocurren en lactantes, embarazadas y niños desnutridos. Como en la disentería por Shigella, la diarrea se presenta con sangre visible en las heces y puede estar asociada con fiebre y dolor abdominal. Se puede encontrar hepatomegalia. Entre las complicaciones se encuentran colitis fulminante, megacolon tóxico, perforación intestinal y absceso hepático. Para el tratamiento se indica metronidazol (niños: 30 mg/kg/día durante 5-10 días) si el examen microscópico muestra trofozoítos o quistes amebianos, o si el paciente con diarrea sanguinolenta no responde después de dos series de tratamiento antimicrobiano. SECCIÓN 1 / ENFERMEDADES DIARREICAS Tratamiento de la diarrea persistente La diarrea persistente es un episodio de diarrea, con sangre o sin ella, que comienza de manera aguda y dura por lo menos 14 días. Causa hasta el 15% de los casos de diarrea pero está asociada al 30 o 50% de las muertes por esta enfermedad. La diarrea persistente habitualmente se relaciona con adelgazamiento e infecciones no intestinales graves. Muchos niños con diarrea persistente padecen desnutrición, lo que aumenta en gran medida el riesgo de muerte. La diarrea persistente no ocurre casi nunca en lactantes que se alimentan a pecho exclusivo. Todos los niños con diarrea durante 14 días o más deben ser clasificados sobre la base de si existe algún tipo de deshidratación o no (Tabla 2): • Los niños con diarrea persistente grave que también presentan algún grado de deshidratación requieren una terapia especial y no deben recibir tratamiento ambulatorio. Es necesario referirlos a un hospital. Por lo general, salvo que exista otra clasificación grave, se debe tratar primero la deshidratación. • Los niños con diarrea persistente y sin signos de deshidratación pueden ser tratados de manera segura en la clínica ambulatoria, por lo menos inicialmente. En la mayoría de los niños con diarrea persistente, la alimentación adecuada es el aspecto más importante del tratamiento. Los objetivos de la terapia nutricional son: a) disminuir provisoriamente la cantidad de leche de origen animal (o lactosa) en la dieta; b) proveer un aporte suficiente de energía, proteínas, vitaminas y minerales para facilitar el proceso de reparación de la mucosa intestinal dañada y mejorar el TABLA 2. Clasificación de los niños con diarrea persistente ¿Tiene el niño diarrea hace 14 días o más? Evaluar signos Clasificar Tratar Con deshidratación Diarrea persistente grave Tratar la deshidratación antes y durante el traslado, salvo que presente otra condición de gravedad Referir al hospital Sin deshidratación Diarrea persistente Explicar a la madre cómo debe alimentar a un niño con diarrea persistente* Indicar a la madre cuándo debe volver de inmediato Controlar a los 5 días *Recomiende a la madre que reduzca momentáneamente la cantidad de leche de origen animal a 50 ml/kg/día dentro del régimen alimentario del niño/a, que continúe amamantándolo y que, si es mayor de 6 meses de edad, le proporcione los alimentos complementarios apropiados, en comidas ligeras frecuentes, al menos 6 veces al día. 193 En la mayoría de los niños con diarrea persistente, la alimentación adecuada es el aspecto más importante del tratamiento. 194 La transmisión del cólera en situaciones de desastre se relaciona, por lo general, con aguas contaminadas y condiciones ambientales que facilitan el contagio fecal-oral. SECCIÓN 1 / ENFERMEDADES DIARREICAS estado nutricional; c) evitar alimentos o líquidos que puedan agravar la diarrea y d) asegurar el consumo adecuado de alimentos durante la convalecencia para corregir la desnutrición. En la diarrea persistente, el tratamiento antimicrobiano de rutina no es efectivo. Sin embargo, algunos niños con infecciones no intestinales (o intestinales) requieren tratamiento antimicrobiano específico. En estos pacientes, la diarrea persistente no mejorará hasta que estas infecciones sean diagnosticadas y tratadas. Tratamiento de la giardiasis La giardiasis, una infestación intestinal debida a un parásito protozoario, también puede causar diarrea con sangre maloliente, quizás asociada con malabsorción crónica. La infección puede ser asintomática o puede causar retortijones abdominales, dolor epigástrico y flatulencia. La fiebre es poco frecuente. La transmisión se produce por vía fecal-oral, a través de agua contaminada (especialmente agua superficial), contacto de persona a persona o exposición a fomites. Aun con un bajo inóculo se puede producir la infestación. Se debe considerar el tratamiento con metronidazol (niños: 15 mg/kg/día durante cinco días) en los casos con cronicidad, malabsorción, diarrea sin sangre y sin fiebre, así como en los pacientes que tienen un examen microscópico que muestra quistes o trofozoítos. Cólera epidémico El cólera es una enfermedad causada por la toxina que produce Vibrio cholerae. Es una infección endémica en muchas partes del mundo, como zonas tropicales y subtropicales. La transmisión del cólera en situaciones de desastre se relaciona, por lo general, con aguas contaminadas y condiciones ambientales que facilitan el contagio fecal-oral. V. cholerae puede sobrevivir en el agua de siete a diez días. Los alimentos contaminados también pueden generar un brote. Es importante identificar un brote lo antes posible y tomar medidas preventivas. El cólera es una emergencia sanitaria; el primer caso sospechado de cólera en una zona determinada debe ser confirmado por cultivo. Es importante notificar de inmediato a las autoridades de salud pública. Un laboratorio calificado debe confirmar el diagnóstico y determinar la susceptibilidad a antibióticos. Una vez que se confirma un caso de cólera en una zona determinada, los casos subsiguientes se identifican a partir de los datos clínicos. En general, el caso índice se detecta en un adulto, ya que la diarrea con deshidratación importante es frecuente en los niños. Se debe sospechar cólera en cualquier adulto con diarrea acuosa profusa y deshidratación graves, en especial si el paciente muere a causa de la enfermedad. Se deben tomar medidas para controlar la epidemia. Es necesario identificar a los pacientes con enfermedad leve que quizá no consulten de manera espontánea. Los esfuerzos de la comunidad deben dirigirse a mejorar los servicios sanitarios, educar a las familias sobre la higiene personal y la seguridad de los alimentos, y asegurar el consumo de agua no contaminada. En algunos casos, puede ser necesario clorar o hervir el agua. SECCIÓN 1 / ENFERMEDADES DIARREICAS Las manifestaciones clínicas del cólera son diarrea sin dolor y sin fiebre. El volumen de heces puede variar considerablemente. En el cólera grave, las heces parecen “agua de arroz”. Por la gran pérdida de líquido, puede causar shock dentro de las primeras 4-12 horas en los pacientes no tratados. Otros síntomas y signos son ansiedad, calambres musculares, debilidad (relacionada con alteración de los electrolitos e hipoglucemia) y estado mental alterado (Tabla 3). Tratamiento del cólera El tratamiento de los pacientes con cólera sólo mediante sales de rehidratación oral 195 (SRO) reduce la tasa de casos fatales (TCF) a menos del 1%. Sin embargo, el tratamiento antibiótico con doxiciclina, tetraciclina, TMP/SMX, eritromicina, cloranfenicol o fluoroquinolonas puede disminuir el volumen y la duración de la diarrea, y ayudar a limitar la transmisión (Tabla 4). Las fluoroquinolonas están indicadas en caso de resistencia a múltiples fármacos. Las alteraciones del estado mental se deben tratar con glucosa para corregir la posible hipoglucemia. Una vez que se confirma cólera en una zona determinada, es necesario controlar la TCF para determinar la accesibilidad y disponibilidad de la terapia de rehidratación. TABLA 3. Composición típica de electrólitos en heces de pacientes con cólera Na+ K+ Cl- HCO3- Adulto 135 15 100 45 Niño 105 25 90 30 Mandell, Douglas and Bennett, Ed. Principles and Practice of Infectious Diseases. Nueva York: Churchill Livingstone, 1990. TABLA 4. Dosis pediátrica de antibióticos para cólera Doxiciclina Tetraciclina TMP/SMX *Niños >6 años. TMP: trimetroprima; SMX: sulfametoxazol. 6 mg/kg (1 dosis) 50 mg/kg/día c/6 h por 3 días* 5 mg/kg (TMP) c/12 h por 3 días El tratamiento de los pacientes con cólera sólo mediante sales de rehidratación oral reduce la tasa de casos fatales a menos del 1%. SECCIÓN II / DIARREA EN LACTANTES DIARREA EN LACTANTES DE 0 A 2 MESES OBJETIVOS ● Identificar los diferentes tipos de diarrea. ● Determinar el tratamiento de los lactantes de 0-2 meses con diarrea. En este grupo etario, la enfermedad diarreica plantea algunos aspectos particulares. En la diarrea, el nivel de agua en las heces es más elevado que lo normal. Deposiciones normales frecuentes no son diarrea y, en general, la cantidad de deposiciones diarias depende de la dieta y de la edad del niño. En el lactante de 5 a 10 días de vida que es amamantado, las deposiciones desligadas son normales. Si el recién nacido se encuentra en muy buen estado general, sin signos de enfermedad y con buena actitud alimentaria, el diagnóstico más probable es deposiciones de transición, lo que no requiere tratamiento. Después de ese período, las deposiciones de los lactantes amamantados continúan siendo blandas, pero en general sin moco ni sangre. La madre de un lactante puede reconocer la diarrea porque la consistencia de las heces o la frecuencia de las deposiciones es diferente de la normal. De todos modos, la diarrea en un lactante de menos de 2 meses debe ser considerada como infección grave y el paciente debe recibir el tratamiento correspondiente. Diarrea persistente Todo lactante de 0 a 2 meses con diarrea persistente (siete días o más) debe ser considerado con enfermedad grave y referido, si es posible, a un hospital. Estos pacientes requieren atención especial para prevenir la pérdida de líquido. Además, quizá se necesite un cambio en el régimen alimentario y un análisis de laboratorio a fin de identificar la causa de la diarrea (Tabla 5). TABLA 5. Clasificación para diarrea persistente en lactantes de 0 a 2 meses Evaluar signos (ROJO) Tiene diarrea hace 7 días o más Clasificar (ROJO) Diarrea persistente Tratar (ROJO) Referir URGENTEMENTE al hospital; la madre debe administrarle sorbos frecuentes de SRO en el trayecto Recomendar a la madre que continúe amantándolo 197 SECCIÓN II / DIARREA EN LACTANTES Diarrea con sangre Las causas más frecuentes de la diarrea con sangre en el recién nacido son enfermedad hemorrágica del recién nacido (secundaria a deficiencia de vitamina K), colitis alérgica, enterocolitis necrotizante u otros problemas de la coagulación, como la coagulación intravascular diseminada secundaria a sepsis. En lactantes mayores de 15 días, la sangre en las heces se puede deber a fisuras anales, alergia a la leche de vaca o trastornos quirúrgicos, como la invaginación intestinal. La disentería bacteriana no es frecuente a esta edad, pero si se sospecha se debe considerar Shigella y administrar tratamiento adecuado. La disentería amebiana es infrecuente en lactantes muy pequeños. La diarrea con sangre en este grupo etario se considera enfermedad grave y requiere derivación urgente a un centro hospitalario (Tabla 6). Sólo en un pequeño porcentaje de los menores de 2 meses con diarrea es posi- ble identificar un agente etiológico. La infección se produce en el nacimiento por organismos en las heces de la madre o, después, por una gran variedad de organismos procedentes de otros niños infectados o de las manos de la madre. Los agentes infecciosos involucrados en los episodios de diarrea de lactantes menores de 2 meses suelen ser Escherichia coli, Salmonella, ECHO virus y rotavirus. El comienzo de la enfermedad puede ser repentino y estar acompañado de pérdida del apetito y/o vómitos. Las heces inicialmente pueden ser amarillas y blandas y, posteriormente, de aspecto verdoso con abundante líquido. Puede aumentar la cantidad de deposiciones. El aspecto más grave de la enfermedad es la pérdida aguda de líquidos por las deposiciones, que genera deshidratación y alteraciones electrolíticas. El lavado de manos, la lactancia materna exclusiva y el tratamiento rápido y adecuado evitarán la deshidratación y, posiblemente, la muerte. TABLA 6. Clasificación de la diarrea con sangre en lactantes de 0 a 2 meses Evaluar signos Clasificar como (ROJO) Tiene sangre en las heces (ROJO) Diarrea con sangre Tratar ● ● ● ● (ROJO) Referirlo URGENTEMENTE a un hospital Recomendar a la madre que continúe amamantándolo, si el lactante lo tolera Administrar una dosis de vitamina K intramuscular Administrar la primera dosis de los antibióticos recomendados 197 Las causas más frecuentes de la diarrea con sangre en el recién nacido son enfermedad hemorrágica del recién nacido (secundaria a deficiencia de vitamina K), colitis alérgica, enterocolitis necrotizante u otros problemas de la coagulación, como la coagulación intravascular diseminada secundaria a sepsis. La diarrea con sangre en este grupo etario se considera enfermedad grave y requiere derivación urgente a un centro hospitalario. SECCIÓN III / DESHIDRATACIÓN DESHIDRATACIÓN ● Identificar y describir los diferentes tipos de deshidratación. ● Determinar el grado de deshidratación. iniciales de la situación de desastre. La terapia de rehidratación oral (TRO) ha disminuido notablemente la morbimortalidad asociada con la deshidratación por diarrea, independientemente de las causas de las enfermedades diarreicas. ● Describir las bases fisiológicas de la terapia de rehidratación oral (TRO). Tipos de deshidratación OBJETIVOS La deshidratación secundaria a las enfermedades diarreicas agudas es una de las causas más importantes de morbimortalidad en las poblaciones desplazadas por desastres. ● Explicar las características y la forma de administración de las soluciones para TRO. ● Enumerar las ventajas de la TRO. ● Identificar las situaciones de fracaso y de contraindicación de la TRO. ● Describir cómo aplicar la TRO a los niños con deshidratación grave. ● Delinear una estrategia para poner en marcha una unidad de TRO en situaciones de desastre. La deshidratación secundaria a las enfermedades diarreicas agudas es una de las causas más importantes de morbimortalidad en las poblaciones desplazadas por desastres. En algunos casos, representa más del 50% de las muertes en las etapas Habitualmente se describen tres tipos de deshidratación, según la concentración plasmática de sodio: isotónica, hipotónica (hiponatremia) e hipertónica (hipernatremia). En la práctica, las dos primeras tienen características fisiopatológicas, clínicas y terapéuticas similares, por lo que se pueden agrupar en isohipotónicas. En este caso, la pérdida neta de agua y electrólitos es hipertónica (deshidratación hipotónica) o isotónica (deshidratación isotónica) con respecto a la osmolaridad plasmática normal. Estas pérdidas disminuyen en forma significativa el volumen del líquido extracelular (LEC), sin compromiso importante del líquido intracelular (LIC). En este tipo de deshidratación la mayor parte de los signos son muy marcados y se deben a la disminución del LEC. CASO (cont.) El niño es traído nuevamente al consultorio 24 horas después. Continuó con deposiciones semilíquidas que ahora se han vuelto líquidas. Además, volvió a vomitar los líquidos ofrecidos. La madre lo nota somnoliento y muy decaído. Hace más de 8 horas que no orina. Al examen físico se observa enoftalmos marcados, signo del pliegue >4 segundos, el llenado capilar es >5 segundos y la piel está pálida y fría. 4 ¿Qué conducta debe adoptar en este momento? SECCIÓN I1I / DESHIDRATACIÓN La deshidratación hipertónica ocurre cuando las pérdidas netas son hipotónicas respecto de la osmolaridad plasmática normal. En este caso, para lograr equilibrio osmolar entre los dos compartimientos, el agua pasa desde el espacio intracelular al espacio extracelular. Como el LEC está compensado y se ve menos afectado, los signos de deshidratación son menos marcados. La pérdida de LIC genera deshidratación intracelular asociada a manifestaciones clínicas propias de este tipo de deshidratación. Grado de deshidratación El grado de deshidratación se determina con la mayor precisión al calcular la pérdida de peso porcentual. Sin embargo, pocas veces se conoce el peso del niño en los días previos, por lo que es necesario evaluar los signos clínicos. La Tabla 7 enumera los signos clínicos según los diferentes grados de deshidratación. Si bien no es posible estimar con precisión el grado de deshidratación, a partir de los signos clínicos que aparecen se puede establecer el diagnóstico de deshidratación leve (<5% de pérdida del agua corporal) o grave (>10% de pérdida del agua corporal, habitualmente acompañada de compromiso hemodinámico importante). Se debe recordar que la disminución de la turgencia de la piel (signo del pliegue positivo) puede ser un signo engañoso, ya que es posible que se lo encuentre en niños desnutridos sin deshidratación. La estrategia Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) clasifica la deshidratación y determina su tratamiento de acuerdo con los signos clínicos (Tabla 8). TABLA 7. Signos clínicos según el grado de deshidratación SIGNO LEVE MODERADA GRAVE Enoftalmos +/- ++/+++ +++++ Mucosas Semihúmedas Secas Muy secas Lágrimas + - - Fontanela Normal Deprimida Deprimida Piel, temperatura y color Pulso Rosada o algo pálida Normal Pálida y fría Muy fría Presión arterial Normal Frecuencia aumentada/ filiforme Hipotensión grave/shock Sensorio Normal Frecuencia aumentada/ algo débil Hipotensión leve u ortostática Somnoliento Llenado capilar <2 seg De 3 a 5 seg >5 seg Diuresis Disminuida Oliguria Oligoanuria Pliegue Esbozo Retraso = 2-5 seg Retraso >5 seg Coma / letárgico 199 La forma grave de deshidratación (>10% de pérdida del agua corporal) habitualmente se acompaña de compromiso hemodinámico importante. La estrategia AIEPI clasifica la deshidratación y determina su tratamiento de acuerdo con los signos clínicos. SECCIÓN I1I / DESHIDRATACIÓN 200 Deshidratación hipertónica La deshidratación hipertónica tiene manifestaciones particulares relacionadas con el proceso fisiológico subyacente que la causa. Los factores de riesgo son la expo- sición a clima muy caluroso o a un ambiente poco aireado con mucho abrigo (lo que genera pérdidas importantes por transpiración con poco contenido de sodio), fiebre o la administración de líquidos con TABLA 8. Clasificación de la deshidratación Evaluar signos Clasificar como (ROJO) Dos de los siguientes signos: ● Letargo/pérdida de la conciencia ● Ojos hundidos ● Bebe mal o no puede beber ● Signo del pliegue: la piel vuelve muy lentamente al estado anterior (ROJO) Deshidratación grave Tratar ● ● ● (AMARILLO) Dos de los signos siguientes: ● Intranquilo, irritable ● Ojos hundidos ● Bebe ávidamente, con sed ● Signo del pliegue: la piel vuelve lentamente al estado anterior (AMARILLO) Algún grado de deshidratación ● ● ● ● (VERDE) No hay suficientes signos para clasificar el caso como deshidratación (VERDE) No hay deshidratación ● ● ● (ROJO) Si el niño no encuadra en otra clasificación grave, administrar líquidos para la deshidratación grave (plan C, pág. 24) Si el niño encuadra en otra clasificación grave, referir urgentemente al hospital y que la madre le administre sorbos de solución de rehidratación oral en el trayecto. Aconsejar a la madre que continúe amamantando, si el sensorio lo permite Si en la zona se han detectado casos de cólera, administrar un antibiótico contra la enfermedad (AMARILLO) Si tiene algún grado de deshidratación, administrar líquidos y alimentos (plan B, pág. 23) Si el niño encuadra en otra clasificación grave, referir urgentemente al hospital y que la madre le administre sorbos de solución de rehidratación oral en el trayecto. Aconsejar a la madre que continúe amamantando, si el sensorio lo permite Indicar a la madre cuándo debe volver de inmediato Si la diarrea continúa, controlar a las 24-48 horas (VERDE) Dar alimentos y líquidos adecuados para tratar la diarrea en la casa (plan A, pág. 22) Indicar a la madre cuándo debe regresar de inmediato Si la diarrea continúa, controlar a los 5 días SECCIÓN I1I / DESHIDRATACIÓN contenido excesivo de sal. Los signos clínicos habituales (enoftalmos, pliegue, hipotensión), a igual grado de deshidratación, son menos marcados que en la deshidratación isohipotónica. Existe tendencia tardía al shock, ya que el líquido intravascular está relativamente protegido por la salida de agua de las células. El paciente suele estar muy irritable, aun con grados de deshidratación altos, y bebe con muchísima avidez. Pueden aparecer convulsiones y hemorragia intracraneana. Desde el punto de vista terapéutico, si es necesario tratar la deshidratación por vía intravenosa (IV) por contraindicación o fracaso de la TRO, se debe corregir la alteración hidroelectrolítica en 36-48 horas. Esto es diferente en la deshidratación hipotónica, en la que se puede lograr la rehidratación por vía IV en algunas horas, mediante soluciones polielectrolíticas. Tratamiento de la deshidratación Terapia de rehidratación oral La eficacia y la seguridad de la TRO han sido comprobadas en todo el mundo. A partir de 1964, cuando se identificó el sistema de cotransporte glucosa-sodio a nivel de la mucosa intestinal se comenzaron a desarrollar diferentes soluciones para el tratamiento oral de la deshidratación. En 1971, durante una epidemia de cólera en Bangladesh, la TRO, administrada en lugar de la terapia IV, redujo la mortalidad por enfermedades diarreicas del 25% al 3%. En la mayoría de los pacientes afectados por diarrea en un desastre, la TRO resulta efectiva para prevenir y tratar la deshidratación asociada. 201 Base fisiológica de la TRO En condiciones normales, el agua es absorbida a través de uniones estrechas entre las células de la mucosa al ser arrastrada por un gradiente de sodio que se mantiene por medio de dos mecanismos de absorción de sodio en el ribete en cepillo, uno activo y otro pasivo. El primero involucra el cotransporte activo de sodio junto con monosacáridos, como la glucosa. El segundo, la difusión pasiva de sodio-potasio. El sodio intracelular es expulsado al espacio intercelular de manera activa por acción de enzimas transportadoras dependientes de la ATPasa, lo que genera el gradiente de sodio entre ese espacio intercelular y la luz intestinal, permitiendo la difusión del agua (Figura 1). En las enfermedades diarreicas, el mecanismo pasivo de absorción de sodio y cloruro se encuentra alterado, pero el de absorción de glucosa se mantiene intacto. Esto permite suficiente absorción de agua y sodio para compensar pérdidas muy importantes de agua, como las que se observan en los casos de cólera. El gradiente osmótico generado en el espacio intercelular mantiene la absorción de potasio y de bicarbonato. De este modo, se corrige la acidosis metabólica que suele acompañar a la deshidratación por diarrea, sin riesgo de sobrecorrección. Ventajas de la TRO La TRO tiene muchas más ventajas que la hidratación parenteral (Cuadro 1). La base de esta terapia es el aprovechamiento de los mecanismos fisiológicos de absorción intestinal. Por lo tanto, no tiene riesgo de complicaciones como sobrehi- En la mayoría de los pacientes afectados por diarrea en un desastre, la TRO resulta efectiva para prevenir y tratar la deshidratación asociada. SECCIÓN I1I / DESHIDRATACIÓN 202 FIGURA 1. Mecanismos de absorción de agua en el intestino Na+ CI- Na+ Glucosa H2O H2O Pasivo Activo Uniones estrechas CIGlucosa Na+ Activo a través de enzimas transportadoras dependientes de la ATPasa H2O Na+ La TRO no tiene riesgo de complicaciones como sobrehidratación y exceso de corrección de las alteraciones electrolíticas y del estado ácido-base, asociadas con la deshidratación por diarrea. dratación y exceso de corrección de las alteraciones electrolíticas y del estado ácido-base, asociadas con la deshidratación por diarrea. Así, cualquier niño deshidratado puede recibir TRO independientemente del tipo de deshidratación que padezca. Además, habitualmente no son necesarios exámenes complementarios en la evaluación previa. En general, los niños que reciben TRO recuperan su estado de hidratación normal en no más de 4-6 horas, lo que permite volver a alimentarlos en forma temprana y así disminuir el riesgo de desnutrición asociado con la enfermedad diarreica. La TRO genera gastos mínimos, en relación con los de la hidratación parenteral. Además, sus ingredientes básicos (sal, agua y azúcar u otro componente con almidón, como el arroz) por lo general se consiguen en la comunidad, si no se cuenta con las sales premezcladas. Es sencilla y puede ser administrada por agentes sanitarios entrenados. Además, la madre debe participar, lo que aumenta el compromiso de la familia con la salud del niño. Dado SECCIÓN I1I / DESHIDRATACIÓN que los recursos necesarios para aplicar la TRO son mínimos, puede ser implementada en el sitio del desastre sin necesidad de trasladar al niño a un centro hospitalario. Esto permite disminuir la demanda de personal médico hospitalario y mantener al niño en contacto estrecho con su familia (Cuadro 2). Por último, se elimina el riesgo asociado a los procedimientos invasivos como la hidratación parenteral, en especial, las infecciones. Composición de la solución de rehidratación oral La solución de rehidratación oral (SRO) diseñada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) es la más utilizada. Esta solución tiene como característica fundamental la relación equimolar entre el sodio y la glucosa, lo que facilita la absorción de ambas moléculas en el epitelio intestinal. Contiene una fuente de bases (bicarbonato o citrato) y potasio (Cuadro 3). Inicialmente se temía que las soluciones con este contenido de sodio pudieran generar hipernatremia, en especial en la deshidratación hipertónica. Sin embargo, se ha comprobado que esta solución es efectiva y segura, independientemente de la natremia del paciente. La SRO de la OMS no disminuye la duración ni la intensidad de la diarrea. Por esta razón, se han investigado diversas fórmulas alternativas con diferentes modificaciones, como las que incluyen aminoácidos como cotransportadores, las soluciones a base de cereales cocidos, generalmente arroz, y las soluciones a base de glucosa con menor osmolaridad. Las fórmulas con aminoácidos no han mostrado beneficios importantes. Las soluciones a base de arroz han mostrado mayor eficacia en los pacientes con cólera. Además, se ha utilizado arroz en muchas situaciones de manera rutinaria debido a su disponibilidad. CUADRO 2. Recursos necesarios para la TRO CUADRO 1. Ventajas de la TRO ● ● ● ● ● ● ● ● Se basa en los mecanismos fisiológicos normales Realimentación temprana Efectiva en el 90-95% de los casos Efectiva para cualquier tipo de deshidratación No requiere exámenes complementarios Bajo costo (económico y social) Accesibilidad Sin complicaciones infecciosas, metabólicas y electrolíticas ● ● ● ● ● ● ● ● ● Sobres con sales de rehidratación oral Agua potable Refrigerador Reloj Papel y lápiz Balanza Recipientes (jarra, biberones, vasos) Sonda nasogástrica Personal idóneo 203 La solución de rehidratación oral diseñada por la OMS tiene como característica fundamental la relación equimolar entre el sodio y la glucosa, lo que facilita la absorción de ambas moléculas en el epitelio intestinal. SECCIÓN I1I / DESHIDRATACIÓN 204 CUADRO 3. Composición de las sales de rehidratación de la OMS NaCl: 3,5 g KCl: 1,5 g Na HCO3: 2,5 g* Glucosa: 20 g/l Agua: 1 litro Na+ K+ HCO3 Dextrosa 90 mmol/l 20 mmol/l 30 mmol/l 111 mmol/l *Actualmente, se ha remplazado el bicarbonato de sodio por citrato trisódico dihidrato (2,9 g, 10 mOsm/l) para mejorar la conservación. La OMS ha recomendado recientemente la fórmula hipoosmolar, sobre todo para niños con diarrea aguda no causada por cólera. Diversos estudios han mostrado que la disminución de las concentraciones de sodio y de glucosa para alcanzar una osmolaridad total de 245 mOsm/l reduce el volumen de las deposiciones y los vómitos en los niños con diarrea aguda no causada por cólera, sin disminuir en forma significativa la eficacia en los pacientes con cólera. Por esto, la OMS ha recomendado recientemente la fórmula hipoosmolar, sobre todo para niños con diarrea aguda no causada por cólera. En caso de que no se disponga de las soluciones premezcladas, diversas soluciones de rehidratación se pueden preparar de manera extemporánea. La más sencilla requiere arroz, agua y sal. Se hierven 100 g de arroz en un litro de agua durante 10 minutos, hasta que el arroz explote. Después se cuela el arroz y se lo exprime hasta eliminar la mayor cantidad de agua. Al líquido obtenido se le agrega agua hasta alcanzar un volumen total de un litro y se le añade una pizca de sal. Sólo se debe utilizar agua potable para preparar las soluciones. Cualquier otro tipo de líquido (agua mineral, bebidas cola) altera las concentraciones de los distintos componentes de la solución, con el consiguiente deterioro de su eficacia. En lo posible, las soluciones preparadas se deben mantener refrigeradas. Se debe descartar la solución no utilizada después de 24 h de preparada. Contraindicaciones de la TRO Las contraindicaciones de la TRO figuran en el Cuadro 4. La presencia de otra patología grave, como sepsis o meningitis, también es una contraindicación de la TRO. Los antecedentes de vómitos o los vómitos durante la administración de la TRO no son CUADRO 4. Contraindicaciones de la TRO ● ● ● ● ● ● Shock Menores de un mes Íleo Alteración significativa del sensorio Dificultad respiratoria grave Distensión abdominal dolorosa SECCIÓN I1I / DESHIDRATACIÓN contraindicaciones. Sólo los vómitos incoercibles requieren hidratación parenteral. El compromiso hemodinámico grave requiere reposición inmediata de líquido por vía IV. Sin embargo, si no se dispone de los elementos para realizar esta intervención se debe administrar TRO hasta que se pueda obtener una vía IV. Antes de iniciar la TRO es importante auscultar el abdomen para comprobar si hay ruidos hidroaéreos y descartar algún tipo de íleo relacionado con la enfermedad diarreica (hipocaliemia grave, intoxicación por antiespasmódicos). Tratamiento de la deshidratación por diarrea según la estrategia AIEPI La estrategia AIEPI incluye tres planes para tratar la deshidratación en niños con diarrea. El plan A se administra a los niños con diarrea sin deshidratación o a los que han sido rehidratados con éxito. El plan B se administra a los niños con deshidratación leve o moderada, y el plan C, a los que padecen deshidratación grave. Organización de unidades de TRO en situaciones de desastre En situaciones de desastre es importante contar de inmediato con unidades de TRO, ya que la rehidratación oportuna de los pacientes con diarrea disminuye de manera significativa la morbimortalidad asociada con esta patología. Los recursos necesarios son pocos y entrenar al personal auxiliar para aplicar la TRO según la estrategia AIEPI es sencillo. Los recursos necesarios para establecer una unidad de TRO son sobres de SRO en cantidad suficiente, si es posible, cantidades adecuadas de agua potable y el resto del material mencionado antes. El personal a cargo de la unidad debe llevar un registro de los pacientes tratados y tener suficientes conocimientos como para reconocer los casos de deshidratación grave, así como los que planteen la sospecha de cólera. El registro sirve como documento de vigilancia epidemiológica y los datos obtenidos pueden ser muy útiles para mejorar las intervenciones sanitarias en la situación de desastre. 205 SECCIÓN I1I / DESHIDRATACIÓN 206 PLAN A: TRATAR LA DIARREA EN CASA Use este plan para enseñar a la madre a: ● ● Continuar el tratamiento del episodio actual de diarrea en el hogar. Iniciar el tratamiento temprano en futuros episodios de diarrea. Explicar las tres reglas para tratar la diarrea en casa: 1. Administrar más líquidos que lo habitual para prevenir deshidratación: ● Usar líquidos caseros, como un cocimiento de cereal. Si esto no es posible, dar agua mientras se prepara una solución adecuada o SRO después de cada evacuación. ● Administrar tanto líquido como el paciente pueda tomar. ● Continuar administrando líquidos hasta que la diarrea pare. 2. Dar alimentos suficientes para prevenir la desnutrición: ● Continuar con la lactancia materna. ● Si el niño no mama, continuar con la leche habitual. En menores de 6 meses que no reciben alimentos sólidos, dar leche con mayor frecuencia en la cantidad que tolere. ● En mayores de 6 meses que reciben alimentos sólidos: - Brindar cereales, fideos o papa, mezclados con leguminosas, verduras y carne o pollo. Agregar una o dos cucharaditas de aceite vegetal. - Dar jugos de frutas frescas, agua de coco o banana pisada para proveer potasio. - Brindar alimentos frescos recién preparados en puré o molidos. - Estimular al paciente para que coma, ofreciéndole seis comidas al día. Después de que la diarrea pare, administrar una comida extra todos los días durante dos semanas hasta que el niño alcance el peso adecuado. 3. Llevar al paciente a una consulta con el trabajador de salud, si no parece mejorar después de tres días o si presenta cualquiera de los siguientes signos: ● Muchas deposiciones líquidas ● Fiebre ● Come o bebe poco ● Sed intensa ● Vómitos reiterados ● Sangre en las heces Los niños deben recibir SRO en la casa si: ● Han estado en plan B o C de tratamiento ● No pueden volver a una consulta con el trabajador de la salud Mostrar a la madre qué cantidad de SRO debe administrar: Si el niño va a recibir SRO en el hogar, mostrar a la madre cómo administrarla después de cada deposición y proporcionarle suficientes sobres de SRO para dos días: EDAD SRO DESPUÉS DE CADA DEPOSICIÓN SOBRES DE SRO <2 años 50-100 ml 1 sobre por día 2-10 años 100-200 ml 2 sobres por día >10 años Todo lo que desee 4 sobres por día Mostrar a la madre cómo preparar la SRO: ● ● ● ● Administrar a cucharaditas de manera continua si es menor de 1 año. Administrar sorbos frecuentemente de una taza, si el paciente es mayor. Si el paciente vomita, esperar 10 minutos. Luego, administrar la SRO más despacio (e.g., una cucharadita cada 2 minutos). Si la diarrea continúa después de dos días, indicar a la madre que administre otros líquidos, como se explicó anteriormente, o que regrese por más sobres de SRO. SECCIÓN I1I / DESHIDRATACIÓN PLANB.B:TRATAR LADESHIDRATACIÓN DESHIDRATACIÓN PLAN TRATAR LA Cantidad aproximada de SRO para las primeras 4 horas: PESO (kg) VOLUMEN (50-100 ml/kg) 3 150-300 5 250-500 8 400-800 10 500-1000 15 750-1500 18 900-1800 25 1250-2500 30 1500-3000 40 2000-4000 60 3000-6000 Se calcula multiplicando el peso en kg por 50-100 ml según la intensidad de la deshidratación. Los pacientes extremadamente deshidratados sin shock pueden recibir hasta 150 ml/kg: ● Si el paciente desea más SRO que lo indicado, administrarle más. ● Continuar con la lactancia materna. ● Si no conoce el peso, administrar solución de manera continua hasta que el paciente no desee más. Observar al paciente con cuidado y ayudar a administrar la SRO ● Mostrar cuánta SRO se debe administrar. ● Mostrar cómo administrarla: <1 año: una cucharadita continuamente >1 año: sorbos frecuentes de un vaso ● Controlar que la SRO se administre bien. ● Evaluar cambios en el estado del paciente cada hora. Si el paciente vomita, esperar 10 minutos e iniciar más despacio (e.g., una cucharada cada 2 minutos). Luego, administrar SRO en forma continua. En caso de que los vómitos persistan, administrar la solución por sonda nasogástrica. Después de 4 horas, revaluar al paciente. Luego, seleccionar el plan A, B o C para continuar el tratamiento: ● Si no hay signos de deshidratación, pasar al plan A. ● Si los signos clínicos indican que el paciente continúa deshidratado, repetir el plan B por 2 horas y reevaluar. ● Si los signos clínicos indican que la deshidratación es grave, cambiar al plan C. Si la madre debe irse antes de completar el tratamiento: Iniciar la rehidratación y evaluar al paciente con frecuencia. Si después de 2 horas el niño responde bien a la SRO, no vomita y muestra señales de recuperación, indicar al paciente o a su responsable: ● Cómo continuar el tratamiento en la casa para completar la terapia de 4 horas. ● Administrar suficientes sobres de SRO para completar la rehidratación y para dos días más, según el plan A. ● Mostrar cómo preparar la SRO. Explicar las tres reglas del plan A para tratar al niño en casa: ● Administrar SRO u otros líquidos en forma continua hasta que la diarrea pare. ● Alimentar al paciente. ● Consultar otra vez, si es necesario. Se considera fracaso de la TRO si a las 6 horas el niño no ha recuperado la normohidratación. En ese caso, se debe pasar a la hidratación parenteral. 207 SECCIÓN I1I / DESHIDRATACIÓN 208 PLAN C:TRATAR RÁPIDAMENTE LA DESHIDRATACIÓN GRAVE ● Seguir las flechas: si la respuesta es afirmativa, ir hacia la derecha; si la respuesta es negativa, ir hacia abajo. ¿Puede aplicar de inmediato una solución de líquido por vía IV? SÍ Comenzar a administrar líquidos de inmediato por vía IV. Si el niño puede beber, darle SRO por vía oral mientras se instala el goteo IV. Dar 100 ml/kg de solución polielectrolítica (fórmula OMS) o, si no la hubiere, administrar solución salina normal dividida de la siguiente forma: Edad Lactantes (<12 meses) Solución fisiológica, inicialmente 30 ml/kg en Después, 70 ml/kg en 1 hora 5 horas Niños pequeños 30 minutos (de 12 meses a 4 años) ● NO ● ● ¿Hay un lugar cerca (a unos 30 minutos) donde se pueda administrar tratamiento por vía IV? ● SÍ ● 2 horas y media Evaluar al niño cada media hora. Si la deshidratación no mejora, aumentar la velocidad del goteo IV. Administrar también SRO (aprox. 5 ml/kg/h) apenas el niño pueda beber. Al cabo de 3 horas, evaluar al paciente y seleccionar el plan adecuado (A, B o C) para continuar el tratamiento. Referir URGENTEMENTE al hospital para que reciba el tratamiento por vía IV. Si el niño puede beber, entregar SRO a la madre y mostrarle cómo administrarla a sorbos durante el trayecto. NO SÍ ¿Le enseñaron a usar una sonda nasogástrica para la rehidratación? ● NO ● Iniciar la rehidratación con SRO por sonda nasogástrica o por la boca: administrar 20 ml/kg por hora. Referir URGENTEMENTE al hospital. SÍ ¿El niño puede beber? NO Referir URGENTEMENTE al hospital para un tratamiento por vía IV NOTA: Si es posible, observar al niño por lo menos durante 6 horas después de la rehidratación a fin de cerciorarse de que la madre pueda mantener al niño normohidratado. Debe administrar la SRO y alimentarlo. RESUMEN / BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA RESUMEN La enfermedad diarreica y su complicación más frecuente, la deshidratación, son las principales causas de morbimortalidad en las poblaciones afectadas por desastres. Los diferentes tipos de diarrea son causados por distintos patógenos y ciertas características clínicas permiten sospechar el agente causal y así determinar la conducta terapéutica inicial. Administrar SRO y mantener la alimentación habitual (en especial, la alimentación a pecho) ha disminuido notablemente la morbimortalidad asociada con las enfermedades diarreicas y la deshidratación. La TRO tiene notables ventajas sobre la hidratación parenteral y es la conducta ideal en situaciones de desastre con grandes poblaciones desplazadas. La estrategia AIEPI es una herramienta fundamental de atención primaria en situaciones de desastre porque utiliza de forma adecuada los recursos disponibles para ofrecer un tratamiento seguro y efectivo. BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA Black RE. Persistent Diarrhea in Children in Developing Countries. Pediatr Infect Dis J 1993:12:751-761. Fontaine O. Acute Diarrhea Pediatric Decision Making. 4a edición. Filadelfia; Mosby, 2003. Organización Mundial de la Salud. The Management of Bloody Diarrhea in Young Children. Documento WHO/CDD/94.9 Ginebra, 1994. 209 210 RESOLUCIÓN DEL CASO Resolución del caso 1-3. De acuerdo con la frecuencia y las características de las deposiciones, el lactante padece una diarrea aguda. No presenta heces sanguinolentas, por lo que el agente causal más probable es Rotavirus o E. coli. En ambos casos, el cuadro es habitualmente autolimitado y no requiere tratamiento antibiótico. Como el niño no está deshidratado, se le debe indicar a la madre que administre SRO con cada deposición diarreica, además de líquidos abundantes, y que continúe con la alimentación a pecho y el resto de los alimentos que suele recibir el niño. Es importante investigar si existen convivientes con cuadros similares, lo que podría determinar un brote epidémico. Si hay adultos con diarrea acuosa importante y deshidratación, se debe sospechar infección por V. cholera. Mantener la alimentación a pecho es importante para disminuir posibles episodios diarreicos reiterados. También se deben extremar las medidas higiénicas, proveer agua segura y asegurar que las excretas se eliminen en forma adecuada. 4. El niño muestra más de dos signos que indican la clasificación de deshidratación grave de acuerdo con la estrategia AIEPI. No se observan otros signos de enfermedad grave, pero manifiesta signos compatibles con compromiso hemodinámico grave (shock). Se debe iniciar de manera inmediata el tratamiento para la deshidratación grave (plan C de la estrategia AIEPI). Una vez lograda la rehidratación se pasa al plan de mantenimiento (plan A) y el niño debe ser controlado en 24 horas. Dado que no hay antecedentes de cólera en la población, tampoco está indicado el tratamiento antibiótico en este momento. REVISIÓN DEL MÓDULO REVISIÓN DEL MÓDULO SECCIÓN I: ENFERMEDADES DIARREICAS 1. ¿Qué elementos clínicos distinguen los distintos tipos de diarrea y cuáles son los agentes etiológicos más frecuentes de cada uno? 2. ¿Cuáles son los componentes fundamentales del tratamiento de la diarrea? 3. ¿Qué importancia tiene la alimentación en el tratamiento de la diarrea? 4. ¿Cuáles son las recomendaciones de tratamiento de la estrategia AIEPI para la diarrea sin sangre y para la disentería? 5. ¿Qué tratamiento está indicado para los distintos agentes etiológicos de la diarrea con sangre? 6. ¿Cuáles son las causas de la diarrea persistente y cómo debe ser tratada? 7. ¿Qué características tiene el cólera epidémico y cuál es la conducta frente a un brote de esta enfermedad en situaciones de desastre? SECCIÓN II - DIARREA EN LACTANTES DE 0 A 2 MESES 1. ¿Cómo se debe tratar la diarrea en el lactante de 0 a 2 meses? 2. ¿Cuál es la conducta para tratar la diarrea persistente en este grupo? 3. ¿Cuál es la conducta para tratar la diarrea con sangre en este grupo? SECCIÓN III - DESHIDRATACIÓN 1. ¿Qué características fisiopatológicas y clínicas distinguen la deshidratación isohipotónica de la hipertónica? 2. ¿Cuáles son las bases fisiológicas de la TRO? 3. ¿Cómo se administra la TRO y cuáles son los recursos necesarios para su implementación? 4. ¿Qué ventajas y contraindicaciones tiene la TRO? 5. ¿Qué elementos utiliza la estrategia AIEPI para clasificar a los niños con deshidratación y decidir su tratamiento? 6. ¿Cuál es la conducta adecuada para los niños con deshidratación grave? 211 213-236 MODULO 7.qxp:213-236 MODULO 7.qxp 29/7/09 11:19 Página 213 7 M D U L O 7 Parto y cuidado inmediato del recién nacido William J. Keenan | Enrique Udaeta | Mariana López 213-236 MODULO 7.qxp:213-236 MODULO 7.qxp 29/7/09 11:19 Página 214 213-236 MODULO 7.qxp:213-236 MODULO 7.qxp 29/7/09 11:19 Página 215 7 Parto y cuidado inmediato del recién nacido William J. Keenan, MD, FAAP Dr. Enrique Udaeta Dra. Mariana López INTRODUCCIÓN La asfixia perinatal causa alrededor de un millón de muertes cada año y, en América Latina, aproximadamente el 12% de los recién nacidos padece algún grado de asfixia neonatal. Es la principal causa de muerte perinatal y neonatal, y se asocia con una incidencia muy alta de secuelas neurológicas irreversibles. La reanimación inmediata y calificada puede prevenir muchas muertes y disminuir la discapacidad de los supervivientes. En circunstancias normales, cerca de uno de cada diez recién nacidos requerirá alguna maniobra de reanimación. En períodos de estrés social y ambiental, esta proporción es más elevada. Los principios ABC de la reanimación son los mismos para todos los grupos etarios. Debe mantenerse la vía aérea (airway) permeable. La respiración (breathing) debe ser adecuada, ya sea espontánea o asistida, y debe tener lugar la circulación (circulation) de la sangre oxigenada. En el neonato, también es muy frecuente la ictericia, y, dado que puede estar asociada con patologías significativas, en este módulo se analizará la conducta frente a ella. 213-236 MODULO 7.qxp:213-236 MODULO 7.qxp 29/7/09 11:19 Página 216 213-236 MODULO 7.qxp:213-236 MODULO 7.qxp 29/7/09 11:19 Página 217 SECCI N I /PARTO Y ATENCIÓN NEONATAL INMEDIATA PARTO Y ATENCI N NEONATAL INMEDIATA OBJETIVOS ● Enumerar los elementos necesarios para efectuar con éxito la reanimación neonatal, como la preparación previa, la identificación de los factores de riesgo reconocibles asociados con la necesidad de reanimación neonatal y el equipamiento necesario. ● Identificar al recién nacido (RN) que está realizando una transición normal inmediatamente después del nacimiento. ● Reconocer al RN que requiere reanimación. ● Describir y aplicar la terapéutica eficaz en la reanimación neonatal. Previsión, reconocimiento y tratamiento La previsión y la preparación para la reanimación, el reconocimiento de la necesidad de practicarla y el tratamiento efi- ciente y adecuado facilitan el éxito de la reanimación. Se debe realizar una evaluación obstétrica a toda embarazada con fiebre u otra enfermedad, o que se encuentra en trabajo de parto o con rotura de membranas. Es conveniente derivar a las pacientes a un centro de atención materno-infantil especializado siempre que sea posible y adecuado. Toda embarazada con una prueba positiva para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) debe recibir tratamiento antirretroviral, según corresponda. Previsión Es probable que toda situación de desastre involucre a embarazadas y a sus recién nacidos (RN). Dado que más del 10% de los RN requerirá reanimación, planificar con anticipación es fundamental para que esta intervención sea exitosa. CASO 1 Usted está brindando atención en un refugio de personas desplazadas tras un terremoto. Concurre al servicio de atención médica una joven de 15 años, en trabajo de parto, con rotura espontánea de membranas 2 horas antes. El líquido amniótico es claro. El único control prenatal que realizó la paciente fue a los cinco meses de embarazo. Según la fecha de la última menstruación, el embarazo es de 39 semanas. En la evaluación inmediata, usted encuentra que la paciente está hipertensa. Además, detecta bradicardia fetal por auscultación. ● ● ¿Qué factores de riesgo tiene esta paciente? ¿Qué elementos son indispensables para brindar una atención neonatal adecuada? 213-236 MODULO 7.qxp:213-236 MODULO 7.qxp 218 29/7/09 11:19 Página 218 SECCI N I / PARTO Y ATENCIÓN NEONATAL INMEDIATA ¿Qué personal debe estar disponible? Si es posible, se debe notificar al personal con pericia en reanimación neonatal. Al menos una persona que sea capaz de iniciar la reanimación debe estar presente en cada nacimiento e inmediatamente disponible para el neonato. Otras personas que podrían actuar como parte del equipo de reanimación también deben estar disponibles cuando sea necesario. Inmediatamente antes del parto es fundamental volver a verificar el equipamiento y revisar las funciones del personal. ¿Qué entidades maternas, fetales y neonatales podrían indicar mayor riesgo de depresión neonatal? Dado que no siempre se puede predecir la necesidad de reanimación, se debe tener en cuenta que puede ser necesario realizarla en forma inmediata después de cualquier nacimiento. Sin embargo, algunas entidades asociadas con la necesidad de reanimación se pueden reconocer con antelación. En el Cuadro 1 se muestran algunas de estas entidades. La evaluación cuidadosa de los factores de riesgo permite identificar a más del 50% de los RN que requerirán reanimación neonatal. Si se identifican factores de alto riesgo de manera prospectiva, se debe trasladar a la madre y al neonato a centros con mayores recursos de atención. Es necesario mantener a la madre y al bebé juntos, en especial si es necesario el traslado. La estrategia de Atención Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) incluye la eva- CUADRO 1. Factores de riesgo asociados con posible necesidad de reanimación neonatal Antes del parto ● Diabetes materna ● Hipertensión materna ● Anemia o isoinmunización ● Muerte fetal o neonatal previa ● Embarazo postérmino ● Embarazo múltiple ● Poli- u oligohidramnios ● Rotura prematura de membranas ● Infección materna ● Consumo materno de fármacos o drogas ● Cualquier otra enfermedad materna ● Actividad fetal disminuida ● Malformaciones fetales conocidas ● Falta de atención prenatal ● Edad materna <19 o >35 años Durante el parto ● Parto antes de haber completado 8 meses de embarazo ● Parto rápido ● Cesárea de emergencia o parto con fórceps ● Rotura de membranas prolongada ● Sufrimiento fetal (alteraciones en el ritmo cardíaco fetal) ● Hemorragia vaginal importante ● Desprendimiento prematuro de placenta ● Parto prolongado ● Líquido amniótico meconial ● Prolapso del cordón ● Bajo peso al nacer previsto ● Alto peso al nacer previsto 213-236 MODULO 7.qxp:213-236 MODULO 7.qxp 29/7/09 11:19 Página 219 SECCI N I / PARTO Y ATENCIÓN NEONATAL INMEDIATA luación y la clasificación de los embarazos para determinar el grado de riesgo y el tratamiento adecuado (Tabla 1). Identificar los factores de alto riesgo también puede facilitar la comunicación con la familia y la movilización oportuna del personal de reanimación y de atención materna que probablemente será necesario. ¿Qué equipamiento debe estar disponible? Se recomienda que estén disponibles equipos estériles para partos. El Cuadro 2 muestra un ejemplo del contenido de un equipo para partos. También se debe contar con una bolsamáscara de tamaño neonatal u otro dispositivo capaz de proveer presión positiva controlada con máscaras faciales de tamaño adecuado. El uso de tubos endotraqueales, laringoscopios, equipos para administración intravenosa (IV) y medicaciones está determinado por la disponibilidad de insumos y personal capacitado para utilizarlos. Para más detalles, se debe consultar una fuente de información más específica como el “Manual de reanimación neonatal” de la Academia Americana de Pediatría (American Academy of Pediatrics, AAP) y de la American Heart Association (AHA). ¿Cuáles son los procedimientos adecuados para la atención inmediata post-parto? Es fundamental respetar las precauciones universales de esterilidad y el personal debe utilizar guantes en todos los casos posibles. Se debe pinzar o ligar el cordón umbilical con hilo estéril en dos lugares. Cortar el cordón entre los sitios ligados con una hoja de bisturí o tijeras estériles y evitar la 219 CUADRO 2. Ejemplo de equipo para parto Antes del parto ● Cordones o broches para ligadura del cordón umbilical ● Máquina de afeitar o tijeras afiladas ● Material para la higiene de manos - solución para higiene de las manos a base de alcohol o barra de jabón ● Ropa limpia para secar y envolver al neonato contaminación. En algunos RN puede ser útil un retraso breve entre el nacimiento y la ligadura del cordón. Algunos recomiendan que, si el tiempo lo permite, el cordón sea pinzado sólo después de haber cesado la pulsación visible. Es importante realizar los procedimientos adecuados de identificación del RN (impresión de la planta del pie en formulario con la huella digital de la madre y colocación de pulsera de identificación, si está disponible). Este aspecto es particularmente importante en situaciones de desorden administrativo, como desastres. Se debe proporcionar al niño un ambiente tan templado como sea posible. Es fundamental secar al RN de inmediato. Si se lo deja húmedo, es probable que se produzca una lesión por frío. Se ha comprobado ampliamente que el contacto temprano piel con piel con la madre es eficaz y deseable. Por lo tanto, se aconseja poner al bebé sano al pecho inmediatamente después del parto. Aunque el RN Es fundamental secar al recién nacido de inmediato. El contacto temprano piel con piel con la madre es eficaz y deseable. Por lo tanto, se aconseja poner al bebé sano al pecho inmediatamente después del parto. 213-236 MODULO 7.qxp:213-236 MODULO 7.qxp 220 29/7/09 11:19 Página 220 SECCI N I / PARTO Y ATENCIÓN NEONATAL INMEDIATA TABLA 1. Cuadro de clasificación para evaluar y determinar riesgo en el embarazo EVALUAR (ROJO) Uno de los siguientes signos: • Trabajo de parto en curso <37 semanas • Embarazo >41 semanas • Disminución o ausencia de movimientos fetales • Enfermedad sistémica grave • Infección urinaria con fiebre • Diabetes no controlada • Hemorragia vaginal • Ruptura prematura de membranas (RPM) >12 horas • Hipertensión no controlada y/o convulsiones, visión borrosa, pérdida de conciencia o cefalea intensa • Cambios en la frecuencia cardíaca fetal (FCF) • Palidez palmar intensa y/o hemoglobina (Hb) <7 mg/dl • Hinchazón en cara, manos y piernas (AMARILLO) Uno de los siguientes signos: • Menor de 19 años o mayor de 35 años • Primigesta o gran multípara • Sin control prenatal • Período entre embarazos <2 años • Altura uterina sin correlación con edad gestacional • Cesárea anterior • Antecedentes de hijos prematuros, de bajo peso y/o malformados • Antecedentes de abortos habituales, muerte fetal o neonatal temprana • Enfermedad sistémica controlada • Infección urinaria sin fiebre • Diabetes controlada • Palidez palmar y/o Hb entre 8-10 mg/dl • Flujo vaginal • Ingesta de fármacos teratógenos • Alcoholismo, tabaquismo o drogadicción • Hipertensión controlada • Aumento inadecuado de peso • Presentación anormal • Embarazo múltiple • Madre Rh negativa • VDRL,VIH o hepatitis B positivos (VERDE) • Embarazo sin riesgo inmediato o alto riesgo CLASIFICAR (ROJO) Embarazo con riesgo inminente (AMARILLO) Embarazo de alto riesgo (VERDE) Embarazo de bajo riesgo TRATAMIENTO (ROJO) • Referir a la madre urgentemente al hospital de mayor complejidad, acostada del lado izquierdo • Prevenir hipotensión • Tratar hipertensión • En caso de trabajo de parto prematuro, inhibir contracciones y administrar corticoides • En caso de RPM y fiebre, administrar la primera dosis de un antibiótico adecuado • Si es posible, administrar oxígeno (AMARILLO) • Referir para consulta con especialista • En caso de embarazo múltiple referir antes de las 30 semanas de gestación • En caso de VDRL positivo, iniciar tratamiento con penicilina benzatínica • Recomendar a la madre que continúe con el tratamiento instituido • Administrar toxoide tetánico • Asesorar sobre VIH-SIDA y enfermedades de transmisión sexual (ETS) • Programar la siguiente consulta • Aconsejar sobre nutrición, cuidados del embarazo y lactancia materna • Enseñar signos de peligro • Planificar con la familia referencia antes del parto de acuerdo a los factores de riesgo y a la capacidad de resolución (VERDE) • Enseñar signos de peligro • Planificar con la familia el parto en el establecimiento de salud • Controlar hasta concluir el embarazo • Aconsejar sobre nutrición, cuidados del embarazo, puerperio, lactancia materna y vacunas en el niño(a) • Asesorar sobre VIH-SIDA-ETS • Recomendar a la madre que continúe con el tratamiento instituido • Administrar hierro, ácido fólico y multivitaminas • Iniciar o completar esquemas de toxoide tetánico Adaptado de: Integrated Management of Chilhood Illness (IMCI). Model chapter for textbooks. PAHO/WHO. Washington, DC; 2004. 213-236 MODULO 7.qxp:213-236 MODULO 7.qxp 29/7/09 11:19 Página 221 SECCI N I / PARTO Y ATENCIÓN NEONATAL INMEDIATA requiera reanimación, se lo debe mostrar al menos por unos segundos a la madre. Reconocimiento Para determinar la necesidad de reanimación se deben contestar tres interrogantes fundamentales acerca de todo RN: ● ¿Es un embarazo de término? Existen diversos factores que hacen que el RN pretérmino tenga mayor probabilidad de requerir intervenciones. Además, en caso de necesitar reanimación se deben considerar las características anatómicas y fisiológicas del neonato pretérmino que lo distinguen de los nacidos a término: los pulmones suelen ser deficientes en surfactante y, por lo tanto, la ventilación es más difícil; la piel es más delgada y permeable, con mayor superficie y menor tejido graso subcutáneo, lo que aumenta la pérdida de calor; tienen más probabilidades de padecer una infección y los capilares cerebrales (matriz germinal) son más frágiles, lo que aumenta la probabilidad de hemorragia durante situaciones de estrés. ● ¿El bebé respira o llora? La ausencia de esfuerzo respiratorio (apnea) o los esfuerzos inadecuados (respiración boqueante; movimientos inspiratorios superficiales e inefectivos) son las principales razones para iniciar la reanimación. ● ¿Tiene buen tono muscular? El tono muscular deficiente puede indicar hipoxemia. Se debe recordar que, por lo general, los RN prematuros tienen menor tono muscular que los nacidos a término. Si el niño nace a término, muestra buen esfuerzo respiratorio y tono muscular, se lo puede secar y colocar sobre la madre para mayor protección térmica; también es posible comenzar el amamantamiento, bajo observación continua. Tratamiento de la reanimación Los pasos iniciales de la secuencia de reanimación neonatal para el bebé con riesgos identificados (pretérmino, ausencia o deficiencia de esfuerzo respiratorio, tono muscular deficiente) son la protección térmica, la colocación adecuada del neonato y la estimulación breve. En todo momento se debe prestar atención a la higiene de las manos del personal y proteger al bebé de la contaminación. ● Protección térmica. Se debe secar rápidamente al bebé a fin de disminuir la evaporación. Se puede utilizar un calefactor radiante, si está disponible. En caso de que se utilice un dispositivo para el calentamiento es importante evitar la hipertermia. Si se requieren maniobras de reanimación, es eficaz envolver al RN en un plástico transparente para alimentos. Esto reduce la lesión por frío y a la vez permite manipular al niño. Se debe cubrir la cabeza del neonato con una gorra. Para proteger del frío al neonato enfermo que requiere traslado se lo puede colocar dentro de una bolsa plástica con la cabeza saliendo a través de un corte en la bolsa. Se debe evitar el uso de almohadillas calentadoras, botellas de agua caliente o guantes de cirugía llenos con agua caliente que pueden causar quemaduras extensas. ● Posición. Las vías aéreas de un bebé hipotónico son vulnerables a la obstrucción con la flexión o la extensión del cuello. Es importante colocar al niño sobre la espalda o el costado con la cabeza levemente 221 Para determinar la necesidad de reanimación ante cada RN se debe contestar tres interrogantes fundamentales: ¿Es un embarazo de término? ¿El bebé respira o llora? ¿Tiene buen tono muscular? 213-236 MODULO 7.qxp:213-236 MODULO 7.qxp 222 29/7/09 11:19 Página 222 SECCI N I / PARTO Y ATENCIÓN NEONATAL INMEDIATA extendida en la posición de “olfateo”. Puede ser útil colocar un pequeño rollo de ropa debajo de los hombros para mantener la posición de la cabeza (Figura 1). ● Despeje de la vía aérea. El moco puede obstruir las vías aéreas. Se deben eliminar las secreciones mediante la limpieza de la nariz y la boca con una tela o un dispositivo de succión. Aspirar la boca antes que la nariz (Figura 2). La aspiración debe ser suave y no muy profunda. Si el procedimiento es muy enérgico o el dispositivo de aspiración alcanza la pared posterior de la faringe, puede provocar apnea y bradicardia por estimulación vagal. El meconio en el líquido amniótico puede ser un signo de sufrimiento fetal. No se ha demostrado que la aspiración faríngea durante el parto disminuya la incidencia del síndrome de aspiración meconial. En los casos en los que se observa líquido amniótico teñido con meconio y el neonato no está inmediatamente vigoroso (“vigoroso” definido como llanto enérgico, buen tono muscular y frecuencia cardíaca [FC] >100 latidos por minuto), se debe considerar la aspiración traqueal. Para este paso se requieren personal capacitado para realizar intubación traqueal neonatal y equipamiento adecuado. ● Estimulación. El estrés por el frío en el momento del parto, el secado y la aspiración generan una estimulación importante, que suele ser suficiente para el RN sano. Si se requiere otra estimulación, dar al RN unas palmadas o golpecitos suaves en las plantas de los pies o frotarle suavemente la espalda puede estimular el esfuerzo respiratorio y la respiración continua durante el período de transición temprano. La estimulación vigorosa o prolongada puede dañar al bebé y no es parte de la reanimación adecuada. La Tabla 2 muestra algunas formas de estimulación inadecuadas y sus posibles consecuencias. FIGURA 1. Posiciones correcta e incorrectas de la cabeza para la reanimación Correcta Incorrecta Incorrecta (hiperextensión) Adaptado de: AAP/AHA. Manual de Reanimación Neonatal. 5ta. edición. 2006. (flexión) 213-236 MODULO 7.qxp:213-236 MODULO 7.qxp 29/7/09 11:19 Página 223 SECCI N I / PARTO Y ATENCIÓN NEONATAL INMEDIATA Si está disponible, ¿cuándo se indica la administración de suplemento de oxígeno? Varios estudios han demostrado que en la mayoría de los casos de reanimación neonatal que requieren ventilación con presión positiva, el aire ambiental es tan eficaz como el oxígeno al 100%. Los datos también indican que en los neonatos con evolución normal es bastante frecuente la cianosis breve y transitoria. El oxígeno en la reanimación neonatal es discutido entre los médicos expertos, pero para la mayor parte de los propósitos el aire ambiental (oxígeno al 21%) es al menos tan seguro y FIGURA 2. Aspiración de la boca y de la nariz Boca primero Luego nariz Adaptado de: Kattwinkel J (ed.). Manual de Reanimación Neonatal. 5ta. edición. AAP/AHA. 2006. eficaz como el oxígeno al 100%. Si está disponible, se debe considerar la administración de suplementos de oxígeno cuando existe cianosis prolongada. La actualización 2006 del Programa de Reanimación Neonatal de la AAP incluye las siguientes recomendaciones respecto a la administración de oxígeno en la reanimación: ● Evitar la administración excesiva de oxígeno ● Administrar oxígeno a flujo libre a los neonatos que respiran espontáneamente pero permanecen cianóticos TABLA 2. Maniobras de estimulación inadecuadas MANIOBRA CONSECUENCIA Palmadas en la espalda Contusiones Exprimir la parrilla costal Fractura, neumotórax, dificultad respiratoria grave, muerte Forzar los miembros inferiores sobre el abdomen Rotura de hígado o bazo Dilatación del esfínter anal Rasgadura del esfínter Compresas frías o calientes, o bañar al neonato Hipertermia, hipotermia, quemaduras Sacudir al neonato Hemorragia o daño cerebral Adaptado de: Manual de atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia. OPS. Washington, DC 2004. 223 213-236 MODULO 7.qxp:213-236 MODULO 7.qxp 29/7/09 11:19 Página 224 SECCI N I / PARTO Y ATENCIÓN NEONATAL INMEDIATA 224 La reanimación puede comenzar con oxígeno <100% o aire ambiental ● Si se utiliza aire ambiental y no hay mejorías en 90 segundos, se debe administrar oxígeno (si está disponible) ● Si no se dispone de oxígeno, continuar la ventilación con aire ambiental ● En caso de que el RN requiera ventilación con presión positiva, administrar oxígeno al 100%, excepto en prematuros ● Se estimula la utilización de mezclador de oxígeno y oximetría de pulso (especialmente en partos programados de neonatos <32 semanas de gestación) ● El esfuerzo respiratorio deficiente, manifestado por apnea o respiración boqueante (esfuerzos inspiratorios intermitentes, profundos, espasmódicos y lentos), es la indicación principal para comenzar la reanimación neonatal, y la ventilación resulta el paso esencial para que ésta sea exitosa. El objetivo de la ventilación con presión positiva es la insuflación de los pulmones con una inspiración adecuada. Estos pasos iniciales y las posibles intervenciones posteriores se resumen en el algoritmo que muestra la Figura 3. A continuación se analizan otros pasos para la reanimación. Otras maniobras de reanimación neonatal Evaluación para determinar la necesidad de otras intervenciones de reanimación Cuando se completan los pasos iniciales (protección térmica, despeje de la vía aérea y estimulación), se evalúan la respiración, la FC y el color. Si alguno de estos parámetros es anormal, se deben iniciar las siguientes maniobras de reanimación. Respiración Debe haber movimientos respiratorios adecuados, lo que se determina a partir del movimiento torácico y la frecuencia de las respiraciones. Frecuencia cardíaca La FC normal es mayor de 100 latidos por minuto. En este momento, lo más fácil es palpar el pulso en la base del cordón umbilical. También se pueden auscultar los latidos cardíacos con un estetoscopio en el hemitórax izquierdo. Color El bebé debe alcanzar un color rosado en el tronco y las mucosas. Si en estas regiones persiste la cianosis, el niño está hipoxémico. Ventilación El esfuerzo respiratorio deficiente, manifestado por apnea o respiración boqueante (esfuerzos inspiratorios profundos, intermitentes, lentos y espasmódicos), es la indicación principal para comenzar la reanimación neonatal, y la ventilación resulta el paso esencial para que ésta sea exitosa. Si el RN no establece con rapidez la respiración espontánea eficaz, se debe administrar de inmediato ventilación con presión positiva. ¿Cuáles son las indicaciones para la ventilación con presión positiva? ● Apnea ● FC baja (<100 latidos por minuto) ● Respiración boqueante ¿Cuáles son los elementos que permiten la ventilación con presión positiva? El objetivo de la ventilación con presión positiva es la insuflación de los pulmones con una inspiración adecuada. Las inspiraciones demasiado pequeñas serán ineficaces para los niños más necesitados, y las inspiraciones demasiado grandes pueden 213-236 MODULO 7.qxp:213-236 MODULO 7.qxp 29/7/09 11:19 Página 225 SECCI N I / PARTO Y ATENCIÓN NEONATAL INMEDIATA lesionar el pulmón. La eficacia de la ventilación se puede evaluar a partir de los parámetros que muestra el Cuadro 3. Se han empleado muchas clases de dispositivos para proporcionar ventilación con presión positiva en la reanimación neonatal. Entre ellos se encuentran las bolsas para anestesia, las bolsas autoinflables, los dispositivos con pieza en T, las máscaras con válvulas unidireccionales y las máscaras laríngeas. Independientemente del dispositivo utilizado, lo fundamental es la pericia de quien realiza la ventilación. Los posibles encargados de la reanimación deben revisar los dispositivos disponibles, practicar reanimaciones simuladas, verificar el funcionamiento de todos los mecanismos de seguridad, de las válvulas y de las bolsas, y comprobar el ajuste deseado para cada conexión. La Figura 4 muestra el empleo de un tipo de bolsa autoinflable con máscara. La cabeza está ligeramente extendida. La máscara cubre la boca y la nariz. Los dedos de la mano izquierda rodean parcialmente la máscara con una presión leve y uniforme FIGURA 3. Algoritmo para la reanimación neonatal NACIMIENTO ¿Embarazo de término? ¿Respira o llora? ¿Buen tono muscular? SÍ Piel con piel Amamantamiento NO 30 seg Tiempo aproximado Proporcionar calor Colocar la cabeza; despejar la vía aérea Secar, estimular, recolocar Evaluar la respiración, la FC y el color 30 seg Ventilación efectiva Atención posreanimación Apnea o FC <100 Ventilación con presión positiva 30 seg FC <60 FC >100 rosado FC >60 Ventilación con presión positiva Agregar masaje cardíaco FC <60 30 seg Comprobar la efectividad de la ventilación y el masaje cardíaco Considerar intubación endotraqueal y medicación* (según disponibilidad y adecuación) *Adrenalina IV 0,01-0,03 mg/kg (Intratraqueal, dosis más altas hasta 0,1 mg/kg). Adaptado de: AAP/AHA. Manual de Reanimación Neonatal. 5ta. edición. 2006. 225 213-236 MODULO 7.qxp:213-236 MODULO 7.qxp 226 29/7/09 11:19 Página 226 SECCI N I / PARTO Y ATENCIÓN NEONATAL INMEDIATA que crea un sellado adecuado. Se sostiene la mandíbula con uno de los dedos de esa mano. La mejor indicación de insuflación pulmonar adecuada es la mejoría de la FC, el color y el tono muscular. ¿Cómo se administra la presión positiva? La posición y el sellado correctos son fundamentales. Se utiliza la menor expansión pulmonar que sea eficaz. La frecuencia recomendada es de 40 a 60 respiraciones por minuto, como se muestra en la Figura 5. La administración deficiente de presión positiva es la causa más frecuente de que el paciente no mejore. ¿Qué sucede si la ventilación con bolsa-máscara no es eficaz? La administración deficiente de presión positiva es la causa más frecuente de que el paciente no mejore. Existen tres problemas comunes por los que la administración de presión positiva puede ser inadecuada: ● Mal sellado de la máscara a la cara - Aplicar de nuevo la máscara a la cara y levantar la mandíbula en dirección a la máscara ● Bloqueo de la vía aérea - Colocar de nuevo la cabeza para recuperar la extensión leve - Controlar las secreciones de la nariz y la boca - Abrir levemente la boca y continuar la ventilación con presión positiva ● A pesar de realizar las correcciones técnicas necesarias, la ventilación sigue siendo deficiente - Aumentar la presión de insuflación para producir una leve elevación y depresión del tórax con cada respiración CUADRO 3. Signos de ventilación ● ● ● El paciente responde - Mejoría rápida de la FC - Mejoría del color de la piel y el tono muscular Se auscultan ruidos respiratorios sobre el tórax Elevación y depresión leve del tórax FIGURA 4. La presión leve sobre la máscara ayuda a crear un sellado adecuado. También puede ser útil la presión anterior sobre el borde posterior de la mandíbula (no mostrado en esta figura). Adaptado de: Kattwinkel J (ed): Manual de Reanimación Neonatal. 5ta. edición, AAP/AHA, 2006. 213-236 MODULO 7.qxp:213-236 MODULO 7.qxp 29/7/09 11:19 Página 227 SECCI N I / PARTO Y ATENCIÓN NEONATAL INMEDIATA FIGURA 5. Contar en voz alta para mantener una frecuencia de 40 a 60 respiraciones por minuto Respirar... (apretar) Dos... Tres... (liberar) Respirar... (apretar) Dos... Tres (liberar) Adaptado de: Kattwinkel J (ed): Manual de Reanimación Neonatal. 5ta. edición, AAP/AHA, 2006. ¿Qué sucede si se prolonga la necesidad de ventilación con bolsa-máscara? Las insuflaciones pueden distender el estómago e interferir con la ventilación. En ese caso, se debe colocar una sonda pequeña de plástico o goma, aspirar el contenido del estómago y fijar el extremo abierto de la sonda para permitir el drenaje continuo. Es importante recordar que se debe continuar con la ventilación de manera coordinada con el masaje. Los pulgares nunca se despegan del tórax durante los ciclos de compresión (Figura 6). FIGURA 6. Compresión (arriba) y liberación (abajo) en las fases de masaje cardíaco Masaje cardíaco ¿Cuándo se debe comenzar el masaje cardíaco? El masaje cardíaco se inicia y se agrega a la ventilación con presión positiva si la FC permanece por debajo de 60 latidos por minuto después de 30 segundos de haber comenzado la asistencia respiratoria. ¿Cómo se realiza el masaje cardíaco? Se debe rodear el tórax con las dos manos, colocar los pulgares sobre el tercio inferior del esternón y comprimir con rapidez hasta un tercio de la profundidad torácica para generar un pulso palpable. Adaptado de: AAP/AHA. Manual de Reanimación Neonatal. 5ta. edición. 2006. 227 213-236 MODULO 7.qxp:213-236 MODULO 7.qxp 228 29/7/09 11:19 Página 228 SECCI N I / PARTO Y ATENCIÓN NEONATAL INMEDIATA ¿Cómo se coordina la ventilación con presión positiva con el masaje cardíaco? Para realizar de forma adecuada ambas maniobras de reanimación, se debe contar con una segunda persona para realizar el masaje. Se coordinan tres compresiones con una respiración de la siguiente manera: ventila y uno, dos y tres, ventila y uno, dos y tres, ventila, etc. El ritmo recomendado es 90 masajes y 30 insuflaciones por minuto. las interrupciones breves en las maniobras de reanimación son perjudiciales. Otras preguntas frecuentes respecto a la reanimación neonatal Si se ha realizado la reanimación y los tratamientos que mantienen la vida parecen luego indeseables, ¿se pueden suspender estos tratamientos? La mayoría de los expertos concuerda en que la reanimación no obliga a que el niño reciba un tratamiento futuro que no sea útil. ¿Cuán rápido se debe comenzar la reanimación? La reanimación inmediata es la más eficaz. Si el lactante manifiesta apnea, respiración boqueante o FC baja, después de no más de 30 segundos dedicados a los pasos iniciales, se debe iniciar la ventilación a presión positiva. Habitualmente, el RN tendrá menos de un minuto de vida (Figura 3). ¿Cuán rápido se debe comenzar el masaje cardíaco? Se debe comenzar con el masaje cardíaco si la FC permanece <60 latidos por minuto después de los primeros 30 segundos de ventilación con presión positiva. Habitualmente, el RN tendrá de uno a un minuto y medio de vida (Figura 3). ¿Son perjudiciales los retrasos o las interrupciones en la reanimación? Datos en animales indican que los retrasos en la reanimación disminuyen de manera significativa su eficacia. Las experiencias con personas adultas muestran que incluso ¿Existen indicaciones para no comenzar la reanimación? Ciertas circunstancias dramáticas, como prematurez extrema o malformaciones congénitas graves, son indicaciones para no comenzar la reanimación. Se debe estimular la evaluación clínica y la discusión con los padres. ¿Cuánto tiempo se deben mantener las maniobras de reanimación si el paciente no muestra respuesta? Datos actuales indican que, después de diez minutos sin FC, es muy poco probable que el RN sobreviva sin discapacidades graves. Conducta luego de la reanimación neonatal En las horas y los días subsiguientes, el niño debe ser controlado y evaluado de manera rigurosa. Se debe planificar atención neonatal intensiva en cualquiera de las siguientes circunstancias: ● Nacimiento con un peso menor a 1500 g ● Dificultad respiratoria ● Inestabilidad térmica (temperatura axilar normal: 36,3-37,2ºC), cianosis persistente, palidez, apnea recurrente, convulsio- 213-236 MODULO 7.qxp:213-236 MODULO 7.qxp 29/7/09 11:20 Página 229 SECCI N I / PARTO Y ATENCIÓN NEONATAL INMEDIATA nes, disminución de la capacidad de respuesta, mala alimentación, alteraciones persistentes del tono muscular o pérdida de peso mayor al 10-12% al nacer. Los detalles de los procedimientos de reanimación y de la evolución deben ser registrados como parte de un documento permanente para el niño. 229 213-236 MODULO 7.qxp:213-236 MODULO 7.qxp 29/7/09 11:20 Página 230 SECCI N II / I C T E R I CI A ICTERICIA OBJETIVOS La ictericia fisiológica, la más frecuente de las ictericias neonatales, se produce por inmadurez del metabolismo hepático de la bilirrubina así como por ciertas características de la función del tubo digestivo del RN. Diversas patologías hematológicas, metabólicas e infecciosas que requieren ser identificadas y tratadas en forma temprana se pueden presentar con hiperbilirrubinemia. La ictericia que aparece dentro de las primeras 24 horas de vida o persiste más de 10 días siempre es grave hasta que se demuestre lo contrario. ● Evaluar, clasificar y determinar el tratamiento de los lactantes con ictericia. Diversas patologías hematológicas, metabólicas e infecciosas que requieren ser identificadas y tratadas en forma temprana se pueden presentar con hiperbilirrubinemia. Al mismo tiempo, es necesario reconocer y tratar de inmediato los niveles altos de bilirrubina para prevenir el daño cerebral. Ictericia La ictericia es muy frecuente en el neonato. La ictericia fisiológica, la más frecuente de las ictericias neonatales, se produce por inmadurez del metabolismo hepático de la bilirrubina, así como por ciertas características de la función del tubo digestivo del RN (tránsito intestinal lento, mayor reabsorción intestinal de bilirrubina que lleva al aumento del circuito enterohepático). También está relacionada con la alimentación del neonato. La ictericia por leche materna es otra forma habitualmente benigna de ictericia neonatal que puede prolongar la ictericia fisiológica. Es interesante observar que la bilirrubina indirecta (que aumenta en la ictericia fisiológica) resulta un poderoso antioxidante, por lo que durante el período neonatal serviría como protección contra el estrés oxidativo al que está expuesto el neonato. Evaluación del neonato con ictericia En la evaluación del lactante con ictericia, los datos que se deben obtener son la edad, la edad gestacional, el peso al nacer, el peso actual, el momento de aparición de la ictericia y su duración, las características de las deposiciones (cantidad y color) y el color de la orina. Los RN con antecedentes perinatales patológicos o antecedentes familiares de otro neonato con ictericia importante tienen más probabilidades de padecer ictericia grave. Además, la ictericia que aparece dentro de las primeras 24 horas de vida o persiste más de 10 días siempre es grave hasta que se demuestre lo contrario (el diagnóstico de ictericia por leche materna es un diagnóstico de descarte). En el examen físico, los signos de gravedad en un lactante ictérico son mala suc- 213-236 MODULO 7.qxp:213-236 MODULO 7.qxp 29/7/09 11:20 Página 231 SECCI N II/ ICTERICIA ción, letargo, irritabilidad, mal estado general, convulsiones, dificultad respiratoria, apnea, quejido, cianosis, palidez intensa y mal relleno capilar. También el examen físico permite estimar de manera aproximada los niveles de bilirrubina en sangre de acuerdo con la extensión de la ictericia. Los niveles aumentan con la extensión cefalocaudal de la ictericia (Figura 7). Sobre la base de estos datos de la anamnesis y el examen físico, AIEPI clasifica la ictericia y determina su tratamiento (Tabla 3). FIGURA 7. Estimación del nivel de bilirrubina según zonas de compromiso de la piel ● ● ● ● ● ● ● ¿Qué edad tiene el niño? ¿Cuánto pesó al nacer? ¿Desde cuándo está amarillo? ¿Ha tenido deposiciones? ¿De qué color son las deposiciones? ¿De qué color es la orina? ¿Hay antecedentes familiares de ictericia neonatal importante? ● Grado de ictericia 1. Sólo en la cara 2. Hasta el ombligo 3. Hasta las rodillas 4. Hasta los tobillos 5. Palmas/plantas Estado de conciencia: Letárgico, irritable, normal Determine: - Peso actual Estimación de bilirrubina indirecta, según zonas de compromiso de la piel: - Zona 1 = 6 mg/dl - Zona 2 = 9-12 mg/dl - Zona 3 = 12-15 mg/dl - Zona 4 = >15 mg/dl - Zona 5 = >18 mg/dl Adaptado de: Manual de atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia en Argentina. OPS. Washington DC, 2005. 231 213-236 MODULO 7.qxp:213-236 MODULO 7.qxp 29/7/09 11:20 Página 232 SECCI N II/ ICTERICIA 232 SIGNOS CLASIFICAR COMO TRATAMIENTO (ROJO) • Ictericia y alguno de los siguientes signos: • Inicio de la ictericia antes de las 24 horas de vida • Ausencia de deposiciones • Ictericia hasta los tobillos o las palmas y plantas (zonas 4 y 5) • Letárgico o irritable • Antecedentes perinatales patológicos • Lactante >10 días con cualquier grado de ictericia (ROJO) (ROJO) • Continuar alimentando al neonato • Referir URGENTEMENTE al hospital según normas de estabilización y transporte • Dar instrucciones a la madre para que mantenga abrigado al RN durante el traslado, si corresponde (AMARILLO) • Ictericia que llega hasta las rodillas (zona 3) • Sin signos de ictericia grave (AMARILLO) • Ictericia en la cara o hasta el ombligo (zonas 1 y 2) • Sin signos de ictericia grave (VERDE) • Sin ictericia Ictericia grave (AMARILLO) Ictericia moderada (AMARILLO) Ictericia leve (VERDE) Sin ictericia (AMARILLO) • Indicar a la madre que continúe con el amamantamiento y que mantenga abrigado al RN • Indicar pautas de alarma y citar para control en 24 horas (AMARILLO) • Indicar a la madre que continúe con el amamantamiento y que mantenga abrigado al RN • Indicar pautas de alarma y citar para control en 48 horas (VERDE) • Aconsejar a la madre que continúe con el amamantamiento • Verificar las vacunas • Enseñar a la madre los cuidados del lactante en el hogar • Enseñar signos de peligro • Citar para consulta de control en una clínica para niños sanos Adaptado de: Manual de atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia en Argentina. OPS. Washington DC, 2005. 213-236 MODULO 7.qxp:213-236 MODULO 7.qxp 29/7/09 11:20 Página 233 RESUMEN / BIBLIOGRAFŒA SUGERIDA RESUMEN En el tratamiento de los neonatos, se debe respetar la buena higiene de las manos y proteger al recién nacido de la contaminación. Si el embarazo no es de término, la respiración del neonato no es vigorosa o el tono muscular es deficiente, los pasos iniciales son la protección térmica, la colocación de la cabeza en la posición adecuada, el despeje de la vía aérea y la estimulación. La respiración, la FC y el color se deben evaluar cada 30 segundos. Si se observa apnea o una FC <100 latidos por minuto, se debe administrar ventilación con presión positiva y movilizar a otros miembros del equipo de reanimación. El niño se evalúa nuevamente. Si está apneico, se continúa con las medidas de apoyo. Si la FC es <60 latidos por minuto, se agrega masaje cardíaco. En la nueva evaluación, si la FC es >60 latidos por minuto, se suspende el masaje cardíaco. En una evaluación ulterior, si la FC es >100 latidos por minuto y las respiraciones espontáneas son adecuadas, se suspende la ventilación con presión positiva. La ictericia se puede asociar con patologías graves y puede generar consecuencias irreversibles. Por esto, los pacientes con ictericia deben ser controlados con cuidado y evaluados en las horas y días subsiguientes. Es fundamental comunicarse con la madre y apoyarla emocionalmente. Si es posible, se debe mantener unidos a la madre y al bebé. Los lactantes que continúan con problemas o presentan enfermedades de alto riesgo deben ser referidos a un centro de mayor complejidad, según corresponda. BIBLIOGRAFŒA SUGERIDA American Heart Association, American Academy of Pediatrics. American Heart Association (AHA) Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC) of Pediatric and Neonatal Patients: Neonatal Resuscitation Guidelines. Pediatrics 2006;117:e1-e10. Kattwinkel J (ed). Neonatal Resuscitation Textbook. 5ª edición. American Academy of Pediatrics y American Heart Association, 2006. Organización Mundial de la Salud, Basic Newborn Resuscitation: A Practical guide. Ginebra, 1997 Organización Mundial de la Salud, Departamento de salud y desarrollo del niño y el adolescente. Model Chapter for Textbooks, Integrated Management of Childhood Illness, 2001. Organización Mundial de la Salud. Pregnancy, Childbirth, Postpartum and Newborn Care: A Guide for Essential Practice. Ginebra, 2003. Tan A, Schulze A, O’Donnell CP, Davis PG. Air versus oxygen for resuscitation of infants at birth. Cochrane Database System Review 2003;(2):CD002273. 233 213-236 MODULO 7.qxp:213-236 MODULO 7.qxp 234 29/7/09 11:20 Página 234 RESOLUCI N DEL CASO Resolución del caso 1. En este caso se pueden identificar varios factores de riesgo asociados con la necesidad de reanimación neonatal: edad de la paciente, control prenatal inadecuado, hipertensión materna, alteraciones de la FC fetal. Sobre la base de los factores de riesgo enumerados es probable que el RN requiera maniobras de reanimación avanzada. Lo ideal es derivar a la paciente a un centro de atención materno-infantil de alta complejidad. Si esto no es posible, se debe recurrir al personal y equipamiento necesarios para maniobras de reanimación con intubación endotraqueal y oxígeno. Además, inmediatamente después de la reanimación inicial, es importante trasladar al recién nacido a un centro de atención neonatal para que reciba la atención adecuada. 213-236 MODULO 7.qxp:213-236 MODULO 7.qxp 29/7/09 11:20 Página 235 REVISI N DEL M DULO REVISIÓN DEL MÓDULO SECCI N I - PARTO Y ATENCI N NEONATAL INMEDIATA 1. ¿Qué pasos son fundamentales para lograr una reanimación exitosa? 2. ¿Con qué elementos se debe contar para administrar reanimación neonatal? 3. ¿Qué factores maternos, obstétricos y fetales (o del recién nacido) indican alta probabilidad de necesidad de reanimación neonatal avanzada? 4. ¿Cuáles son los pasos en la reanimación inicial (recepción) del RN? 5. ¿Cuáles son las indicaciones y la forma de administración de oxígeno en la reanimación neonatal? 6. ¿Qué elementos se utilizan para determinar la necesidad de reanimación neonatal avanzada? 7. ¿Cuándo y cómo se debe administrar asistencia respiratoria (ventilación) al RN con asfixia? 8. ¿Cuándo y cómo se debe administrar el masaje cardíaco en la reanimación neonatal? 9. ¿Cuándo y durante cuánto tiempo se deben realizar las maniobras de reanimación neonatal? 10.¿En qué circunstancias está contraindicada la reanimación neonatal? SECCI N II - ICTERICIA 1. ¿Qué elementos son necesarios para evaluar y tratar al lactante que tiene ictericia neonatal? 2. ¿Qué signos se deben investigar para determinar la intensidad y gravedad de la ictericia? 3. ¿Cómo se estima el nivel de bilirrubina de acuerdo con la superficie de piel comprometida? 4. ¿Cuáles son los tratamientos para la ictericia grave, moderada y leve? 235 213-236 MODULO 7.qxp:213-236 MODULO 7.qxp 29/7/09 11:20 Página 236 8 M Ó D U L O 8 Nutrición y desnutrición Teresa M. Kemmer | Clifton Yu Andrew J. Bauer | Julia A. Lynch Nutrición y desnutrición 8 LTC Teresa M. Kemmer, PhD, RD Col. Clifton Yu, MD, FAAP LTC Andrew J. Bauer, MD Col. Julia A. Lynch, MD, FAAP INTRODUCCIÓN Proveer los alimentos adecuados para alcanzar las necesidades nutricionales de los niños en edad de crecimiento es importante para evitar el aumento de la prevalencia de desnutrición, que llevaría a una excesiva mortalidad durante la fase de recuperación de un desastre. En un contexto de emergencia, el estado nutricional del niño afecta directamente su vulnerabilidad y la gravedad de las enfermedades infecciosas que padece. Los niños con desnutrición previa al desastre son especialmente vulnerables ya que no pueden activar los mecanismos compensatorios con los que los individuos sanos sobreviven durante períodos de privación de alimentos. Por lo tanto, después del desastre se pueden descompensar si no reciben atención nutricional inmediata. Por otra parte, el buen estado nutricional facilita la cicatrización y contribuye a mejorar la evolución posparto de las madres y sus bebés. En situaciones de desastre, es esencial proveer alimentos adecuados para prevenir complicaciones asociadas con la desnutrición. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), “la seguridad alimentaria se logra cuando todos los individuos, en todo momento, acceden a alimentos suficientes, seguros y de buen aporte nutricional para cumplir con sus necesidades nutricionales y sus preferencias alimentarias, y mantener una vida sana y activa”. Los médicos de la comunidad pueden aportar información muy valiosa sobre el estado nutricional de la población infantil antes del desastre. Es fundamental que participen en la evaluación del estado nutricional de la población y en la planificación de los recursos alimentarios. Al efectuar la evaluación, se debe tener en cuenta que el estado nutricional basal de la población infantil puede mostrar marcadas asimetrías dentro de una misma región. Aun dentro de un mismo grupo familiar quizá se encuentre la paradójica asociación de desnutrición y obesidad, especialmente en países en desarrollo y en grupos de bajos recursos económicos. En zonas donde el estado nutricional global es bueno, se pueden identificar deficiencias de micronutrientes, especialmente anemia ferropénica. S E C C I Ó N 1 / EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL OBJETIVOS ● ● ● Reconocer la importancia de evaluar el estado nutricional de la población infantil afectada por un desastre. Reconocer los grupos vulnerables en estas situaciones. Conocer y aplicar los diferentes métodos para la evaluación antropométrica de la población infantil. Evaluación inicial La evaluación inicial del estado nutricional y de los recursos alimentarios de la población afectada por un desastre forma parte de la evaluación de emergencia de las necesidades (Cuadro 1). Inicialmente, es importante obtener información sobre la prevalencia de desnutrición y de deficiencias de macro y micronutrientes en la población antes del desastre. Para esto, es fundamental el aporte de las autoridades sanitarias, de los profesionales de la salud y de los agentes sanitarios de la comunidad local. También se debe identificar cualquier programa nutricional que estuviera en marcha en la comunidad antes del desastre. Esta información permite identificar a las poblaciones vulnerables desde el punto de vista nutricional (Cuadro 2). Por último, es necesario determinar la cantidad y la calidad de los recursos alimentarios disponibles de manera inmediata para la población afectada. Los datos obtenidos en la evaluación inicial, junto con información demográfica pre- CASO 1 Usted forma parte del equipo médico que presta atención sanitaria a una ciudad pequeña que ha sufrido una importante inundación. Es necesario determinar las necesidades nutricionales de la población afectada. ● ¿Cuáles son los primeros pasos de esa evaluación? La evaluación del estado nutricional de la población afectada por un desastre es un proceso continuo. Debe comenzar en la etapa de rescate con una evaluación inicial rápida y se debe mantener a medida que se intenta proveer recursos adecuados de alimentos de manera eficiente y equitativa a la población afectada. Los datos obtenidos mediante esta evaluación permiten utilizar los recursos disponibles más racionalmente, tanto en la fase inicial como en la de recuperación del desastre. La evaluación del estado nutricional de la población afectada por un desastre es un proceso continuo. Debe comenzar en la etapa de rescate con una evaluación inicial rápida y se debe mantener a medida que se intenta proveer recursos adecuados de alimentos de manera eficiente y equitativa a la población afectada. SECCIÓN 1 / EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL 242 cisa de la población afectada son necesarios para diseñar e implementar una respuesta alimentaria adecuada tras un desastre. Los métodos de evaluación antropométrica brindan datos sobre la talla, el peso y las proporciones de las personas. Estos datos se utilizan, especialmente con los niños, para evaluar el estado nutricional. Evaluación en la fase de recuperación En la fase de recuperación, a medida que aumenta la disponibilidad de los recursos externos y la comunidad local logra organizarse, uno de los objetivos es desarrollar planes para garantizar que los recursos ali- nes nutricionales que se efectúan en la fase de recuperación de manera continua. Estas medidas se deben mantener hasta que los recursos alimentarios estén distribuidos de forma adecuada y eficiente. Evaluación antropométrica de la población infantil Los métodos de evaluación antropométrica brindan datos sobre la talla, el peso y las proporciones de las personas. Esta CUADRO 1. Evaluación del estado nutricional y los recursos de la población afectada por un desastre Evaluación inicial ● ● ● ● Evaluar la prevalencia de desnutrición y deficiencia de micronutrientes antes del desastre Identificar los programas de asistencia nutricional implementados en la comunidad antes del desastre Identificar los grupos vulnerables desde el punto de vista nutricional Determinar la cantidad y la calidad de los recursos alimentarios disponibles de manera inmediata para la población afectada Evaluación en la fase de recuperación ● ● ● Determinar la calidad y la seguridad de los recursos alimentarios disponibles para la población afectada, en especial para los grupos vulnerables Determinar la prevalencia actual de desnutrición y de deficiencias específicas Realizar reevaluaciones periódicas hasta que los recursos alimentarios sean sostenibles mentarios disponibles sean dirigidos de forma efectiva y eficiente a las poblaciones necesitadas. Esto requiere una evaluación sistemática del estado nutricional de la población. En el Cuadro 1 se resumen las actividades fundamentales de las evaluacio- información se utiliza, especialmente con los niños, para evaluar el estado nutricional. Para interpretar la información antropométrica, se deben comparar las determinaciones de un individuo con los datos estándar de la población adecuada. SECCIÓN 1 / EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL CUADRO 2. Grupos vulnerables en una situación de desastre ● ● ● ● ● ● ● Niños menores de 5 años Niños separados de sus familias o de su comunidad Mujeres embarazadas o en período de lactancia Familias cuyo único sostén es una mujer Individuos con incapacidades físicas o mentales Individuos con enfermedades crónicas Ancianos Cuando se obtienen sistemáticamente datos antropométricos de una población determinada, es posible estimar el estado nutricional global de la comunidad. Por lo general, la información obtenida de los niños menores de 5 años refleja el estado nutricional de la comunidad. En situaciones de desastre, esta información permitirá establecer las necesidades nutricionales globales de la población afectada y determinar cómo deben repartirse los recursos. Índices antropométricos El Cuadro 3 enumera los índices antropométricos que se utilizan con mayor frecuencia para evaluar la población pediátrica. Peso para la edad (P/E) Este índice compara el peso del niño con su edad. El programa Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) evalúa el estado nutricional de los niños mediante este índice (en especial, en los menores de un año). La deshidratación y los edemas alteran los valores del peso por lo que se deben tener en cuenta al determinar este índice. Se requiere una balanza de precisión para pesar al niño. Peso para la talla (P/T) Este índice expresa la relación del peso del niño con su talla. Refleja su estado nutricional actual y permite el diagnóstico de desnutrición aguda (emaciación) o subaguda, CUADRO 3. Índices antropométricos utilizados con mayor frecuencia ● ● ● ● ● Peso para la edad Peso para la talla Talla para la edad Circunferencia del brazo Índice de masa corporal en las que la talla aún no ha sido afectada. En situaciones de desastre, es el índice más adecuado para determinar el estado nutricional de la población afectada. También requiere una balanza y un pediómetro o una cinta métrica, y se ve afectado por la deshidratación y los edemas. Talla para la edad (T/E) Este índice compara la talla del niño con su edad. Refleja fundamentalmente sus antecedentes nutricionales, ya que los niños 243 244 SECCIÓN 1 / EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL con desnutrición crónica primaria o secundaria a patologías crónicas subyacentes padecen crecimiento retardado. La talla, sin embargo, es determinada en gran medida por factores genéticos. <5to Peso inferior al normal to to 5 - 85 Dentro de los límites normales 85to - 95to Riesgo de sobrepeso to >95 Sobrepeso Circunferencia del brazo Permite determinar la cantidad de músculo y grasa del brazo. Se mide mediante una cinta estándar colocada en la línea media entre el hombro y el codo del brazo izquierdo. Se utiliza con niños de 6 meses a 5 años para detectar desnutrición en grandes poblaciones. El equipamiento necesario es mínimo. Al ser un método de detección, los pacientes en los que se identifica desnutrición deben ser evaluados mediante otros métodos para confirmar el diagnóstico. No existen límites de corte internacionales para interpretar la medición. Sin embargo, en la práctica clínica se ha encontrado que valores por debajo de los 110 mm se asocian con desnutrición grave. Percentilos Los percentilos se determinan a partir de la posición de las medidas de un individuo respecto a los valores de referencia, en términos del porcentaje de valores que exceden o igualan este valor. En la población de referencia, el peso para una talla determinada tiene una distribución normal. El percentil 50 es el peso que divide la distribución en dos partes iguales: 50% por encima y 50% por debajo. Por ejemplo, si el 25% de la población de referencia pesa menos que el niño que está siendo evaluado, éste se encuentra en el percentil 25. En la Tabla 1 se revisa cómo pueden utilizarse estas herramientas antropométricas para determinar el estado nutricional de un individuo. Índice de masa corporal (IMC) Se calcula dividiendo el peso en kilogramos por la talla en metros, elevada al cuadrado (peso en kg/[talla en m]2). En la actualidad existen tablas de referencia para individuos entre los 2 y los 20 años. El índice de masa corporal (IMC) no refleja con precisión cambios mínimos en el peso que pueden ser importantes desde el punto de vista clínico. También se ve afectado por la deshidratación y el edema. Los límites de corte de los percentilos del IMC en niños y adolescentes son los siguientes: Tablas de referencia Independientemente del parámetro antropométrico utilizado, las determinaciones sólo son útiles si los estándares con los que se comparan reflejan realmente la población evaluada. Muchos países han desarrollado gráficos y tablas de crecimiento que expresan el estándar de su propia población, pero no de todas las regiones. Recientemente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó nuevos gráficos de crecimiento que fueron desarrollados con datos obtenidos en Brasil, Ghana, India, Noruega, Omán y Estados Unidos. Se seleccionaron niños alimentados a pecho exclu- SECCIÓN 1 / EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL sivo, sanos y con necesidades básicas satisfechas. Existe evidencia sólida que indica que el crecimiento de los niños durante los primeros 5 años es muy similar cuando las necesidades fisiológicas son satisfechas ade- 245 cuadamente. Por lo tanto, estas tablas de crecimiento son válidas internacionalmente para evaluar el crecimiento de los niños. Se puede obtener más información en el sitio: http:/www.who.int/childgrpwth/en/ TABLA 1. Determinación del estado nutricional mediante los índices antropométricos Estado nutricional Circunferencia del brazo Peso/talla% Puntuación Z de peso/talla Desnutrición aguda moderada 110-125 mm >70 y <80% de –2 a –3 DE Desnutrición aguda grave <110 mm o edema <70% o edema <–3 DE o edema Por debajo del peso normal DE = desviación estándar. Percentil IMC <5to S ECCIÓN II / CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA DESNUTRICIÓN CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA DESNUTRICIÓN OBJETIVOS ● ● La fisiopatología de la desnutrición calóricoproteica grave es compleja y afecta la función y regulación celular de muchos órganos, incluidos el corazón y el intestino. En el corazón, la redistribución de las proteínas musculares aumenta el riesgo de compromiso hemodinámico y el daño a las vellocidades intestinales genera malabsorción. El marasmo es la forma más frecuente de desnutrición calóricoproteica y se debe a la deficiencia de calorías y proteínas que lleva a adelgazamiento de más del 20% del peso inicial. Se caracteriza por emaciación extrema, fatiga, apatía e irritabilidad. ● Identificar a través del examen físico los principales signos clínicos de desnutrición calórico-proteica y de desnutrición grave. Reconocer las manifestaciones y las diferencias clínicas y fisiopatológicas del marasmo y el kwashiorkor. Describir la fisiopatología del síndrome de realimentación. Las personas sanas y con buen estado nutricional están en cierta medida protegidas de la desnutrición aguda porque tienen depósitos adecuados de glucógeno, reservas de proteínas y calorías almacenadas como grasa. Durante los primeros tres días sin alimento se consumen los depósitos de glucógeno en el hígado y los músculos. El hígado intenta mantener la glucemia normal convirtiendo los aminoácidos movilizados en glucosa (neoglucogénesis). Al mismo tiempo, la degradación de grasas (lipólisis) genera una fuente alternativa de energía, los cuerpos cetónicos, lo que permite la supervivencia a corto plazo. Sin embargo, los individuos con desnutrición previa al desastre no pueden poner en funcionamiento estos mecanismos protectores y, por lo tanto, tienen mayor riesgo de descompensación nutricional aguda. Tipos de desnutrición calórico-proteica El término desnutrición calórico-proteica se refiere a un estado de deficiencia de múltiples nutrientes. Por lo general, la desnutrición en los niños se debe a la combinación de la falta de calorías y de proteínas, y se suele asociar con deficiencia de micronutrientes. La fisiopatología de la desnutrición calórico-proteica grave es compleja y afecta la función y regulación celular de muchos órganos, incluidos el corazón y el intestino. En el corazón, la redistribución de las proteínas musculares aumenta el riesgo de compromiso hemodinámico y el daño a las vellosidades intestinales genera malabsorción. El edema asociado con desnutrición se debe a la combinación de hipoalbuminemia con deficiencia de cobre, zinc, selenio y vitaminas A, E y C. Existen dos presentaciones clínicas de la desnutrición calórico-proteica grave: marasmo y kwashiorkor. El marasmo es la forma más frecuente de desnutrición calóricoproteica y se debe a la deficiencia de calorías y proteínas que lleva a adelgazamiento de más del 20% del peso inicial. Se caracteriza por emaciación extrema, fatiga, apatía e irritabilidad. Un individuo con peso normal (10-12% de grasa corporal) desarrollaría marasmo después de aproximadamente 60 días de inanición total. El marasmo es más frecuente entre los lactantes menores de 1 año. Estos niños mantienen el apetito aunque se muestran irritables. SECCIÓN II / CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA DESNUTRICIÓN El kwashiorkor se genera por el aporte insuficiente de proteínas y por lo general se presenta en pacientes con desnutrición sometidos a estrés catabólico debido a infecciones (sarampión, tuberculosis, tos ferina y otras), diarrea o trauma. Se estima que en América Latina sólo el 2% de los individuos desnutridos tiene kwashiorkor aunque en otras regiones del mundo, como en África, esta proporción es más alta, de hasta el 30%. Es más frecuente en los niños de 1 a 3 años y su prevalencia es mayor en regiones donde la alimentación tiene como base vegetales ricos en almidón que pueden estar contaminados con aflatoxina (una toxina fúngica que, en los países húmedos, con frecuencia ataca las plantas). Las características clínicas del kwashiorkor son distensión abdominal, edema periférico, descamación de la piel, cambios en el cabello, como decoloración y hepatoesplenomegalia. Los niños con kwashiorkor a menudo manifiestan anorexia, lo que dificulta aún más su tratamiento. Algunos de estos niños pueden presentar kwashiorkor marásmico que se caracteriza por edema, pérdida importante de masa muscular y grasa subcutánea, detención del crecimiento y hepatoesplenomegalia leve. Dado que los niños con kwashiorkor marásmico tienen una tasa de mortalidad alta, se debe tener mucho cuidado en su rehidratación y realimentación. Síndrome de realimentación Las complicaciones del síndrome de realimentación incluyen: • Hipotermia • Hipoglucemia • Hipocaliemia • Hipofosfatemia Durante la inanición, las proteínas, los líquidos y los electrólitos se redistribuyen a medida que el organismo intenta adaptarse al estado de desnutrición. La acidiosis asociada con el estado catabólico lleva a la salida del potasio desde el compartimento intracelular a la sangre. Los niveles elevados de aldosterona provocan la disminución del potasio corporal total (de manera similar a lo que ocurre en la cetoacidosis diabética). Tras el aporte de líquidos e hidratos de carbono por vía oral, enteral o parenteral, la glucosa pasa rápidamente a ser la fuente primaria de energía. Como consecuencia, aumenta la demanda de intermediarios fosforilados del metabolismo de la glucosa, aumenta la insulina y, a medida que se corrige la acidosis, el potasio vuelve al interior de las células. Esto genera hipoglucemia, hipocaliemia e hipofosfatemia. Si la reintroducción de líquidos y nutrientes es muy intensiva, este desequilibrio electrolítico puede llevar a sobrecarga hemodinámica con descompensación cardiovascular dadas las anomalías en los músculos cardíacos y respiratorios asociadas a la desnutrición. Por lo tanto, para evitar estas complicaciones se debe evaluar al paciente repetidas veces y diseñar un plan terapéutico. En caso de shock, sólo se deben administrar líquidos intravenosos de modo de prevenir la sobrecarga hemodinámica. Se debe asegurar el aporte de fosfato, potasio, magnesio y tiamina así como el aporte continuo de glucosa de modo de compensar los rápidos cambios entre el compartimento intracelular y el extracelular (ver apéndice para las recomendaciones). Cuando se inicia la realimentación, el proceso terapéutico se debe realizar en etapas (ver Sección IV). Se debe considerar el tratamiento de infecciones y de las posibles deficiencias de micronutrientes. 247 Las características clínicas del kwashiorkor son distensión abdominal, edema periférico, descamación de la piel, cambios en el cabello y hepatoesplenomegalia. Los niños con kwashiorkor a menudo manifiestan anorexia, lo que dificulta aún más su tratamiento. S E C C I Ó N I I I / D E F I C I E N CI A S D E M I CRO N U T R I E N T E S DEFICIENCIAS DE MICRONUTRIENTES Deficiencia de vitamina A OBJETIVOS ● ● ● Se ha estimado que la deficiencia de vitamina A no identificada genera alrededor de 2 millones de muertes en lactantes pequeños, especialmente por aumento de la morbimortalidad asociada con el sarampión. Enumerar las carencias de micronutrientes específicos, sus factores de riesgo y sus signos clínicos. Describir las características epidemiológicas, fisiopatológicas y clínicas de la deficiencia de vitamina A, hierro y zinc. Describir la conducta general para prevenir y tratar las deficiencias de micronutrientes en situaciones de desastre. CASO 2 Usted está brindando atención pediátrica a la población desplazada por la inundación. Una madre con su hijo de 4 meses, nacido a las 35 semanas de gestación y alimentado a pecho exclusivo, concurre al consultorio de campaña. El examen físico es normal. El peso y la talla están en el percentil 50 (edad corregida). ● ¿Qué le recomienda a la madre respecto al aporte de hierro? Diferentes carencias alimentarias pueden generar deficiencias de micronutrientes específicos. Muchas de ellas pueden originar cuadros clínicos particulares. La Tabla 2 muestra los factores de riesgo alimentarios de las deficiencias de micronutrientes y sus posibles soluciones, y la Tabla 3, las manifestaciones clínicas asociadas a importantes deficiencias. La vitamina A es un nutriente esencial para la visión y la integridad de los epitelios. La deficiencia de esta vitamina se asocia con trastornos en la hematopoyesis y en la función inmune. Por lo tanto, su tratamiento tiene efectos beneficiosos en pacientes con anemia y mejora la evolución de las infecciones, en especial, del sarampión. La falta de Vitamina A se asocia también a dietas sin frutas, vegetales, productos de origen animal, lácteos y huevos. Tiene gran impacto en la salud a nivel mundial, afecta a aproximadamente 127 millones de niños de edad preescolar y a 20 millones de mujeres en todo el mundo. Se ha estimado que la deficiencia de Vitamina A no identificada genera alrededor de 2 millones de muertes en lactantes pequeños, especialmente por aumento de la morbimortalidad asociada con el sarampión (ver Módulo 5). Es la causa prevenible de ceguera infantil más común en el mundo y la deficiencia vitamínica más frecuente en poblaciones desplazadas por desastres. Las manifestaciones clínicas de la deficiencia de Vitamina A relacionadas con el sistema ocular se denominan xeroftalmia. Las etapas de la xeroftalmia incluyen ceguera nocturna, xerosis conjuntival y queratomalacia. La ceguera nocturna es la manifestación más prevalente y temprana de xeroftalmia y se debe al impacto de la deficiencia de Vitamina A en el epitelio de la retina. Dado que la ceguera nocturna puede preceder a los hallazgos evidentes SECCIÓN III / DEFICIENCIAS DE MICRONUTRIENTES TABLA 2. Deficiencias de micronutrientes. Factores de riesgo Micronutriente Factor de riesgo alimentario Posibles soluciones Niacina (pelagra) Alimentación a base de maíz Alimentos ricos en proteínas y cereales a grano entero Tiamina (beri-beri) Alimentación con arroz descascarado Arroz a grano entero/parbolizado, legumbres, carne de vaca, pescado, huevos, leche, cereales fortificados Vitamina A Falta de frutas frescas Vegetales y frutas de color naranja, maíz amarillo, cereales fortificados, productos animales, vegetales de hoja verde, suplemento de vitamina A Vitamina C (escorbuto) Falta de frutas frescas y muy baja ingestión de grasas Frutas y verduras frescas y crudas, hígado, leche fresca Hierro (Anemia ferropénica) Falta de alimentos de origen animal en la dieta Productos animales (hígado, carne), frutas secas, ingestión de vitamina C con las comidas, suplementos de hierro/folato o cereal fortificado. A partir de los 6-24 meses todo el aporte de hierro se obtiene de los alimentos suplementarios Zinc Falta de alimentos de origen animal en la dieta Productos animales (hígado, carne), cereales fortificados, maní (cacahuate). A partir de los 6-24 meses todo el aporte de zinc se obtiene de los alimentos suplementarios Riboflavina Falta de alimentos de origen animal en la dieta Productos animales (hígado, huevo, pescado), leche, vegetales de hoja verde. A partir de los 6-24 meses todo el aporte de riboflavina se obtiene de los alimentos suplementarios Vitamina D (raquitismo) Falta de exposición a la luz solar Leche fortificada, hígado, yema de huevo Calcio Falta de leche, verduras de hoja verde oscuro, pescado con hueso en la dieta Leche, pescado con hueso (sardinas), porotos (frijoles) y arvejas (chícharos), vegetales de hoja verde, carbonato de calcio (utilizado para hacer tortillas) Adaptado de: Savage King y Burgess, p. 430-431; Médecins Sans Frontièrs, p. 27; Infant and Young Child Feeding in Emergencies; Nutrition Module for the Interaction Health Training Curriculum; Academy for Educational Development; 1997. 249 SECCIÓN III / DEFICIENCIAS DE MICRONUTRIENTES 250 TABLA 3. Signos físicos asociados con frecuencia a deficiencias de micronutrientes Signo físico Cabello: Seco, opaco, se desprende con facilidad Escaso, caída del pelo Posible deficiencia nutricional Deficiencia calórico-proteica Zinc, proteína, biotina, ácidos grasos esenciales Ojos: Escleróticas pálidas Manchas de Bitot; ceguera nocturna Hierro, vitaminas B6 y B12 Vitamina A Boca: Labios tumefactos, rojos Estomatitis angular (grietas en las comisuras labiales) Queilosis Niacina, riboflavina, hierro y/o vitamina B6 Niacina, riboflavina, hierro y/o vitamina B6 Niacina, riboflavina Encías: tumefacción, hemorragia, muy rojas Vitamina C Lengua: Glositis Color rojo oscuro Pálida Complejo de vitaminas B*; hierro Riboflavina Hierro Dientes: Caries Flúor, vitamina C Gusto: disgeusia o hipogeusia Zinc Piel: Floja Edema en miembros inferiores Palidez Mala cicatrización Signo del pliegue (disminución de la turgencia) Manchas pequeñas de color púrpura Pelagra (lesiones pigmentadas hiperqueratósicas, descamativas) Hiperqueratosis folicular Equimosis Calorías Proteína, tiamina Hierro, ácido fólico, vitamina B12, biotina Vitamina C, zinc, calorías, proteína Líquidos, marasmo Vitamina C Niacina Vitamina A y/o ácidos grasos esenciales Vitamina K Uñas: Quebradizas o con estrías En forma de cuchara Proteína Hierro Musculoesqueléticos: Pérdida de masa muscular Raquitismo, osteomalacia Calorías, proteína Vitamina D, calcio Neurológicos: Hiporreflexia Calambres musculares Neuropatía periférica Tiamina Cloro, sodio Vitamina B6 *Complejo de vitaminas B: tiamina, riboflavina, niacina, vitamina B6, ácido fólico, vitamina B12, biotina, ácido pantoténico. Investigación de: Jennifer Wagoner, MS, RD, CNSD, de Roche Dietitians. SECCIÓN III / DEFICIENCIAS DE MICRONUTRIENTES en cualquier examen físico, se debe consultar si se presentó mediante una anamnesis cuidadosa. La xerosis conjuntival se caracteriza por una superficie seca, no humectable, áspera o granular, y se puede observar mediante una linterna manual. En cuadros más avanzados se pueden encontrar manchas de Bitot, que son pequeños parches de aspecto espumoso, semejantes a queso, que se forman en el epitelio de la conjuntiva. La xerosis conjuntival puede progresar a ulceración y, en su forma más avanzada, a queratomalacia, cuya presentación típica es necrosis en la córnea. Suplemento de vitamina A La dieta rica en alimentos con alto contenido de vitamina A es suficiente para prevenir la hipovitaminosis. Si a través de las fuentes naturales no se asegura el aporte necesario, se deben indicar suplementos medicamentosos. Se ha observado que la administración de suplementos disminuyó un 25-35% la mortalidad de niños en edad preescolar y eliminó casi completamente la ceguera nutricional en muchos países en desarrollo. En situaciones de desastre, si antes del evento la dieta no brindaba aportes adecuados de vitamina A y tampoco existía un programa de suplementos en la población general, se debe administrar suplemento de vitamina A a todos los niños de 6 meses a 5 años de edad en el primer contacto con el personal sanitario. Se puede administrar al mismo tiempo que se aplica la vacuna antisarampionosa. El suplemento se debe repetir cada 3-6 meses si no se puede asegurar el aporte a través de la dieta. En zonas donde existía un programa de aporte de suplementos antes del desastre, se debe seguir administrando vitamina A cada 3-6 meses a partir del último suministro. Es importante que los alimentos que se distribuyan durante la fase de recuperación sean fortificados con vitamina A y con otros micronutrientes esenciales. Los individuos con signos clínicos de hipovitaminosis A deben recibir el tratamiento correspondiente. La Tabla 4 muestra las dosis preventivas y terapéuticas de vitamina A. TABLA 4. Dosis preventivas y terapéuticas de vitamina A Edad Tratamiento* Dosis de prevención <6 meses 50.000 UI 50.000 UI cada 4-6 meses 6-12 meses 100.000 UI 100.000 UI cada 4-6 meses >1 año 200.000 UI 200.000 UI cada 4-6 meses Mujeres 200.000 UI** 200.000 UI ≤8 semanas después del parto * Administrar a todos los pacientes con xeroftalmia y sarampión la misma dosis al día siguiente y repetir a 1-4 semanas más tarde. ** Para mujeres en edad fértil, administrar 200.000 UI sólo en caso de xeroftalmia corneal; para signos oculares más leves (ceguera nocturna, manchas de Bitot), administrar 5000-10.000 UI por día o ≤25.000 UI por semana durante ≥4 semanas. Adaptada de: West K Jr, Caballero B et al. Nutrition. En: Merson M, Black R, Mills A (eds.). International Public Health: Diseases, Programs, Systems, and Policies. Gaithersburg, Md: Aspen Publishers, 2001. 251 En situaciones de desastre, si antes del evento la dieta no brindaba aportes adecuados de vitamina A y tampoco existía un programa de suplementos en la población general, se debe administrar suplemento de vitamina A a todos los niños de 6 meses a 5 años de edad en el primer contacto con el personal sanitario. SECCIÓN III / DEFICIENCIAS DE MICRONUTRIENTES 252 Deficiencia de hierro (anemia ferropénica) La deficiencia de hierro es la deficiencia nutricional más frecuente en todo el mundo. La deficiencia de hierro (DH) es la deficiencia nutricional más frecuente en todo el mundo. En los países en desarrollo los más afectados son los niños y las mujeres. Además del aporte insuficiente de alimentos de origen animal en la dieta, existen diversos factores de riesgo de ferropenia: embarazo, prematurez, bajo peso al nacer, ligadura temprana del cordón umbilical, crecimiento acelerado, alimentación con leche de vaca (microhemorragias intestinales), interferencia en la absorción de hierro por alto contenido de fitatos y fosfatos (bebidas cola), menstruación y parasitosis intestinales. Además, la DH es la causa más frecuente de anemia. En los países en desarrollo, las causas principales de anemia son la deficiencia nutricional, el paludismo y las parasitosis intestinales (anquilostomas). La TABLA 5. Valores de hemoglobina (Hb) y hematocrito (Hto) que establecen el diagnóstico de anemia en individuos que viven al nivel del mar Edad o grupo Debido a la alta biodisponibilidad (aproximadamente 50%) del hierro unido a la lactoferrina en la leche humana, la alimentación a pecho exclusivo durante los primeros 4-6 meses de vida mantiene los niveles adecuados de hierro en los lactantes sanos y nacidos a término. Hb por Hto por debajo de debajo de (g/ml) (%) 11 33 Niños 5-11 años 11,5 34 Niños 12-13 años 12 36 Mujeres no embarazadas 12 36 Embarazadas 11 33 Hombres 13 39 Niños 6-60 meses Adaptado de: Preventing Iron Deficiency in Women and Children. Technical Consensus on Key Issues. A UNICEF/UNU/WHO/MI Technical Workshop. Octubre 1998. prevalencia de anemia se ha utilizado como indicador de la prevalencia de DH en una población determinada. Se estima que la frecuencia de DH duplica o triplica la de anemia en una población. Las manifestaciones clínicas de la anemia intensa incluyen palidez de la piel, las mucosas y el lecho subungueal, además de disnea y taquipnea en reposo. El examen clínico no es un método confiable para el diagnóstico de ferropenia aislada o anemia leve. Si se cuenta con exámenes de laboratorio, el diagnóstico de anemia se puede establecer mediante la determinación de la hemoglobina (Hb) y/o el hematocrito (Hto). La Tabla 5 muestra los valores de referencia por edades para la Hb y el Hto según las recomendaciones de la OMS. La disminución del aporte de oxígeno a los tejidos asociada con la anemia genera las manifestaciones clínicas y las consecuencias a largo plazo de la ferropenia. La anemia se asocia con retraso del crecimiento, aumento de la morbilidad por infecciones y problemas en el desarrollo cognoscitivo y psicomotor. La anemia grave (Hb <5 g/ml) se asocia con aumento de la mortalidad. El tratamiento con hierro puede solucionar algunos de estos trastornos, pero estudios a largo plazo sugieren que la anemia durante la infancia temprana puede causar trastornos irreversibles en el desarrollo. Suplemento de hierro para prevenir y tratar la anemia Debido a la alta biodisponibilidad (aproximadamente 50%) del hierro unido a la lactoferrina en la leche humana, la alimentación a pecho exclusivo durante los primeros 4-6 meses de vida mantiene los niveles adecuados de hierro en los lactantes sanos y nacidos a término. Los lactantes prema- SECCIÓN III / DEFICIENCIAS DE MICRONUTRIENTES turos tienen menos reservas de hierro al nacer por lo que requieren aporte suplementario a edades más tempranas. Al incorporar alimentos sólidos se debe administrar una alimentación complementaria adecuada mediante productos con hierro, que unido al grupo heme es altamente biodisponible (ver Tabla 8 en la página 257). La absorción del hierro se puede mejorar agregando proteínas de origen animal a la comida. La ingestión adecuada de vitamina C y la disminución de los inhibidores de la absorción del hierro en las comidas también contribuyen a aumentar su biodisponibilidad. El aporte adecuado de ácido fólico en la dieta también es importante, ya que la anemia ferropénica con frecuencia se asocia a deficiencia de este micronutriente (Tabla 8). La administración de suplementos de hierro ha sido efectiva para prevenir la ferropenia. Se recomienda administrar preventivamente suplementos de hierro a partir de los 6 meses a los lactantes con riesgo de DH debido a que esta deficiencia puede ser muy grave a esa edad. La Tabla 6 muestra las recomendaciones de administración de hierro combinado con ácido fólico para prevenir la ferropenia, y la Tabla 7, el tratamiento de la anemia grave. Medidas de salud pública: Para asegurar un nivel adecuado de hierro, además de obtener una cantidad suficiente mediante la alimentación, es fundamental que Salud Pública implemente programas para controlar el anquilostoma y otras deficiencias de micronutrientes. En zonas de infecciones endémicas se deben administrar antihelmínticos como rutina a todos los individuos mayores de 2 años ya que las infecciones helmínticas como el anquilostoma pueden tener un impacto negativo en el estado de anemia. Se dispone de varios 253 fármacos para tratar las infecciones helmínticas. Por ejemplo, mebendazole (comprimidos de 100 mg) se utiliza para el tratamiento de rutina del anquilostoma en adultos y niños mayores de 2 años: un comprimido a la mañana y otro a la tarde durante tres días. Para la terapia masiva en una comunidad, se administran una dosis única de 200 mg a todos los individuos mayores de 2 años. Deficiencia de zinc No se conoce con precisión la prevalencia mundial de la deficiencia de zinc, pero se estima que es similar a la de la DH, por lo que se transforma en un problema sanitario poco reconocido. El zinc es esencial para la vida, la función, el crecimiento, la diferenciación y la replicación de las células de los mamíferos, pero es una de las deficiencias de micronutrientes menos evidentes. Este micronutriente es fundamental para la protección de la salud y la función inmune de los individuos dado que es un componente de más de 200 enzimas y proteínas transcripcionales que regulan la diferenciación celular, la síntesis de ácidos nucleicos, y el metabolismo de los lípidos, las proteínas y los hidratos de carbono. Se ha mostrado que la administración de suplementos de zinc a niños con deficiencia disminuye la incidencia y la prevalencia de diarrea y de infecciones graves de las vías aéreas inferiores. Además, los suplementos de zinc disminuyen la frecuencia de infecciones palúdicas. La disminución de la velocidad del crecimiento o su detención es una consecuencia uniforme y temprana de la deficiencia de zinc (aun leve) en lactantes, niños y adolescentes. El Cuadro 4 muestra las diferentes manifestaciones clínicas de la deficiencia de zinc. El zinc es esencial para la vida, la función, el crecimiento, la diferenciación y la replicación de las células de los mamíferos, pero es una de las deficiencias de micronutrientes menos evidentes. SECCIÓN III / DEFICIENCIAS DE MICRONUTRIENTES 254 TABLA 6. Suplementos de hierro para prevenir la anemia Grupo de edad Prevalencia de anemia en niños de 6 a 12 meses <40% >40% Dosis (diaria) Duración 12,5 mg de hierro + 50 ∝g de ácido fólico Desde los 6 a los 12 meses de edad 12,5 mg de hierro + 50 ∝g de ácido fólico Niños de 2 a 5 años 20-30 mg de hierro + 50-150 ∝g de ácido fólico Niños de 6 a 11 años 30-60 mg de hierro + 50-150 ∝g de ácido fólico Adolescentes y adultos 60 mg de hierro (las niñas y las mujeres en edad fértil también deben recibir 400 ∝g de ácido fólico) Desde los 6 a los 24 meses de edad Ciclo de 2 a 4 meses de dosis diarias o suplemento semanal mientras estén en riesgo Prevalencia de anemia en embarazadas en la región <40% 60 mg de hierro + 400 ∝g de ácido fólicoª >40% 60 mg de hierro + 400 ∝g de ácido fólicoª 6 meses durante el embarazo (o, si se comenzó tarde, se debe extender después del parto hasta completar los 6 meses)b 6 meses durante el embarazo y 3 meses más después del parto (o 9 meses en total) Notas: 1. La dosis de hierro en niños de 2 a 5 años se basa en 2 mg hierro/kg peso corporal/día. 2. Se sigue investigando cuál es el esquema de administración de suplemento de hierro más costo-efectivo en estos grupos de edad, en diferentes contextos. Aportar suplementos una o dos veces por semana en estos grupos de edad parece prometedor y se está evaluando la eficiencia operativa de los esquemas de administración intermitentes. Mientras se elabora la política de recomendaciones, los responsables del diseño de programas deben adoptar los esquemas considerados más factibles y sostenibles en sus comunidades. a Si no se cuenta con suplementos de hierro con 400 ∝g de ácido fólico, se puede utilizar uno con niveles más bajos de ácido fólico. b Si no es posible la administración durante 6 meses, se debe incrementar la dosis a 120 mg de hierro durante el embarazo. Adaptado de: Nutrition Essentials: A Guide for Health Managers, 2004. BASICS II. Los factores de riesgo de esta deficiencia son aporte insuficiente en la dieta (dieta hipoproteica), alto contenido de fitatos o de fibras en la dieta, diarrea y otros síndromes de malabsorción, parasitosis intestinales, clima húmedo y cálido, y falta de lactancia. En muchos países en desarrollo el aporte de zinc en la dieta de los niños parece insuficiente y se ha estimado que global- mente el 80% de las mujeres, y el 100% de las que viven en países en desarrollo, tienen ingestas de zinc insuficientes para cubrir las necesidades del embarazo. En la Tabla 8 se enumeran las fuentes de zinc en los alimentos. La promoción de la alimentación a pecho exclusivo durante los primeros 6 meses de vida evita la deficiencia de zinc en los lactantes. Las frutas y otros vege- SECCIÓN III / DEFICIENCIAS DE MICRONUTRIENTES 255 TABLA 7. Tratamiento de la anemia grave Grupo de edad Dosis (diaria) Duración <2 años 25 mg de hierro + 100-400 ∝g de ácido fólico 3 meses 2-12 años 60 mg de hierro + 400 ∝g de ácido fólico 3 meses Adolescentes 120 mg de hierro más 400 ∝g de ácido fólico 3 meses Adultos 60-120 mg de hierro 2 meses Más 1000 ∝g de ácido fólico 15-30 días Nota: La dosis de hierro para los niños de 2 a 5 años se basa en 2 mg de hierro/kg peso corporal/día. Adaptado de: Nutrition Essentials: A Guide for Health Managers, 2004. BASICS II. CUADRO 4. Manifestaciones clínicas de la deficiencia de zinc ● ● Disminución de la velocidad de crecimiento Lesiones dermatológicas periorificiales y acras Glositis Alopecia Distrofia ungueal ● ● ● ● Retardo en el desarrollo puberal ● Impotencia ● Alteraciones de la conducta ● ● ● ● Fotofobia y mala adaptación ocular a la oscuridad Retardo en la cicatrización de heridas, quemaduras y úlceras por decúbito Alteración o pérdida del sentido del gusto Bajo peso al nacer y prematurez tales no son buenas fuentes de zinc, ya que el zinc de las proteínas vegetales, a diferencia del de las proteínas animales, no es de alta biodisponibilidad. También es importante disminuir el contenido de fitatos en la dieta porque impide la absorción de zinc. El consumo de suplementos de zinc es el método más rápido para mejorar su deficiencia, y la fortificación de los alimentos debería ser la política sanitaria primaria a largo plazo para prevenir la deficiencia de este micronutriente. El Cuadro 5 muestra los aportes diarios de zinc recomendados. Para tratar la diarrea, algunos autores recomiendan administrar suplementos de zinc, junto con solución de rehidratación oral. Medidas generales para tratar las deficiencias de micronutrientes en desastres En situaciones de desastre, cuando se determina la composición de las raciones, el objetivo primario debe ser prevenir la desnutrición calórico-proteica. Sin embar- En situaciones de desastre, cuando se determina la composición de las raciones, el objetivo primario debe ser prevenir la desnutrición calórico-proteica. SECCIÓN III / DEFICIENCIAS DE MICRONUTRIENTES 256 CUADRO 5. Aportes diarios de zinc recomendados ● ● ● ● Lactantes: 5 mg Niños pequeños: 10 mg Mujeres: 12 mg Dosis en diarrea: 20 mg/día durante 10-14 días go, también es importante brindar aportes adecuados de micronutrientes para disminuir la morbimortalidad asociada con su deficiencia. Las medidas necesarias se deben implementar durante las etapas tempranas de la fase de recuperación. Inicialmente se debe realizar una evaluación de la población afectada por el desastre y desarrollar el plan de acuerdo con las necesidades detectadas. Este plan incluye los siguientes elementos: 1. Evaluar la prevalencia de deficiencias antes del desastre. 2. Evaluar las fuentes de alimentos previas a la situación de desastre para identificar posibles deficiencias preexistentes. 3. Determinar el riesgo actual de deficiencias sobre la base de las fuentes de alimentos disponibles después del desastre. 4. Asegurar la capacidad de los agentes sanitarios para identificar las manifestaciones clínicas de deficiencias y tratarlas. 5. Establecer un sistema de evaluación periódica de la prevalencia de deficiencias que se centre en las de mayor riesgo. 6. Desarrollar estrategias viables basadas en la comunidad para disminuir el riesgo de deficiencias de micronutrientes. Estos programas deben ser desarrollados en el nivel nacional y/o local y deben tener en cuenta el tipo de desastre, la situación local, la población en riesgo, la gravedad del problema, la etiología, los recursos y los aspectos socioculturales. Algunas de las posibles medidas son: a. Fortificar las raciones generales b. Administrar suplementos a individuos en alto riesgo c. Diversificar la dieta d.Brindar educación nutricional a la comunidad e. Controlar las raciones de alimentos f. Mejorar las condiciones sanitarias generales SECCIÓN III / DEFICIENCIAS DE MICRONUTRIENTES TABLA 8. Alimentos con alto contenido de algunos minerales y vitaminas Vitamina o mineral Fuentes alimenticias, inhibidores y estimuladores de la absorción Vitamina A Alimentos vegetales con alto contenido de vitamina A (carotenoides): vegetales verdes (espinaca, achicoria, endivia, berza, remolacha [betabel], diente de león, mostaza, col bretona, berro, nabo), zanahoria, zapallo (calabaza), arvejas (chícharos), pimientos picantes y dulces, batata (camote), zapallo anco, mango, papaya, damasco, espárrago, tomate, ciruela, durazno Vitamina A preformada en alimentos de origen animal: leche materna, hígado, aceite de hígado de pescado, manteca, queso, leche, huevo y alimentos enriquecidos Hierro Hierro del Heme: carne roja, pescado y aves de granja Hierro no Heme: huevo, leguminosas secas, vegetales de hoja verde, granos enteros, legumbres, semillas, frutas secas y alimentos fortificados Estimuladores: alimentos con vitamina C, otros ácidos orgánicos y tejido animal Inhibidores: alimentos con alto contenido de fitatos, como maíz, legumbres, trigo entero, arroz marrón, sorgo. Alimentos con alto contenido de tanino (polifenol), como té y café Ácido fólico Vegetales de hoja verde, como espinaca y lechuga romana, porotos (frijoles) (pinto, rojo, blanco), arvejas, menudencias de pollo, hígado, frutillas (fresas), cítricos (fruto y jugo), maní (cacahuate), pan, galletas, cereales de grano entero, alimentos fortificados Niacina y triptofano Niacina: carne roja, aves de corral, pescado, hígado, maní (cacahuate), legumbres y levadura Aumenta la biodisponibilidad de la niacina: alcalinización Triptofano (se metaboliza a niacina): leche y huevo Tiamina Arroz parbolizado, harina y cereales de grano entero, legumbres, nueces, germen de trigo, extracto de levadura, carne de cerdo, hígado, riñón y vegetales, como arvejas o espárragos Estimuladores: alimentos con vitamina C Inhibidores: té, café, alcohol y deficiencia de folato Vitamina C Frutas y jugos cítricos: naranja, limón, lima y pomelo; repollo, tomate, frutillas (fresas), papa con cáscara, pimientos verdes y rojos, brócoli, espinaca y repollito de bruselas Vitamina D Productos lácteos, leche y cereales fortificados, huevo, pescados grasos como arenque, atún o salmón, y aceite de hígado de pescado 257 SECCIÓN III / DEFICIENCIAS DE MICRONUTRIENTES 258 Yodo Alimentos fortificados, como la sal yodada: necesarios en regiones del mundo con cantidades inadecuadas de yodo en el suelo Zinc Carne roja, hígado y otras vísceras, aves de corral, cordero, mariscos bivalvos, huevo y leche son fuentes excelentes de zinc muy biodisponible. Maní (cacahuate), manteca de maní y legumbres son buenas fuentes Vitamina B6 Leche, cereales de grano entero, pan, hígado, aguacate (palta), espinaca, legumbres verdes, banana, pescado, aves de corral, carne roja, nueces, papas, vegetales de hoja verde SECCIÓN IV / EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL MEDIANTE LA ESTRATEGIA AIEPI EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL MEDIANTE LA ESTRATEGIA AIEPI entidades, esta herramienta clasifica a los niños según su gravedad y recomienda un nivel de tratamiento adecuado. OBJETIVOS ● ● Evaluar y clasificar el estado nutricional de los niños de acuerdo con las recomendaciones de la estrategia de Atención integrada de las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) y determinar la conducta adecuada. Identificar la anemia mediante la estrategia AIEPI y recomendar la estrategia de tratamiento adecuada. La evaluación del estado nutricional del niño, incluida la anemia, es un paso importante de la estrategia AIEPI. Como en otras Desnutrición o anemia graves La clasificación de desnutrición o anemia graves se realiza a través de la identificación de signos clínicos específicos (Tabla 9). Algunas modificaciones de la estrategia clásica incluyen la determinación del peso para la edad (menores de 1 año) o del peso para la talla (niños 1-4 años) mediante tablas de crecimiento locales para comparar. CASO 3 Usted recibe en el consultorio de un campo de refugiados a un niño de 9 meses de vida cuyo peso es de 5 kg y la talla de 68 cm. No manifiesta signos de enfermedad grave, fiebre, tos o dificultad respiratoria, ni síntomas de enfermedad de las vías aéreas superiores. ● ¿Cuál es su conducta de acuerdo con la estrategia AIEPI? TABLA 9. Clasificación de desnutrición y/o anemia graves Evaluar signos ● ● ● ● ● (ROJO) Edema en ambos pies Signos de emaciación intensa Palidez palmar intensa <1 año: peso muy bajo para su edad (déficit del 40% o más) 1-4 años: relación peso/talla <70% Clasificar como ● ● (ROJO) Desnutrición grave (grado III) Anemia grave Tratamiento ● ● (ROJO) Referir inmediatamente a un centro de atención hospitalaria Administrar vitamina A La clasificación de desnutrición o anemia graves se realiza a través de la identificación de los signos clínicos específicos. SECCIÓN IV / EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL 260 Desnutrición o anemia moderadas La estrategia AIEPI clásica clasifica a los niños con bajo peso para la edad sin signos de desnutrición grave en la categoría de desnutrición moderada independientemen- te de la edad. No distingue entre desnutrición moderada y leve. Sin embargo, en algunas modificaciones de la estrategia AIEPI se consideran la relación peso/talla en los niños de 1-4 años (Tabla 10). Esto permite distinguir entre desnutrición moderada y TABLA 10. Clasificación de desnutrición y anemia moderadas y leves Evaluar signos ● ● ● (AMARILLO) <1 año: peso bajo para la edad (déficit del 25% al 40%) 1-4 años: relación peso/talla <80% Palidez leve de la palma Clasificar como (AMARILLO) Desnutrición moderada (grado II) y/o anemia Tratamiento ● ● ● ● ● ● ● ● ● (AMARILLO) <1 año: peso algo bajo para la edad (déficit del 10% al 25%) y/o peso para la edad por debajo del percentil 10 1-4 años: relación peso/talla por debajo del 90% de adecuación (AMARILLO) Desnutrición leve (grado I) ● ● ● ● ● ● (AMARILLO) Si tiene patología asociada, referir al hospital Evaluar la alimentación del niño y dar recomendaciones a la madre según la sección Cómo aconsejar a la madre* (o de acuerdo con las normas de alimentación nacionales) Programar consulta de seguimiento a los siete días (si la madre no concurre, iniciar búsqueda activa) Dar hierro a los menores de 2 años (dosis terapéutica) y, si es posible, determinar Hb y Hto Dar antipalúdico oral si el riesgo de paludismo es alto Dar mebendazol (tinidazol) a los mayores de 2 años si no han recibido dosis en los últimos seis meses Indicar a la madre cuándo regresar de inmediato (AMARILLO) Evaluar la alimentación del niño y dar recomendaciones a la madre según la sección Cómo aconsejar a la madre* (o de acuerdo con las normas de alimentación nacionales) Programar consulta de seguimiento a los siete días (si la madre no concurre, iniciar búsqueda activa) Dar hierro a los menores de 2 años (dosis profiláctica) Dar antipalúdico oral si el riesgo de paludismo es alto Dar mebendazol (tinidazol) a los mayores de 2 años si no han recibido alguna dosis en los últimos seis meses Indicar a la madre cuándo regresar de inmediato *Ver: Organización Panamericana de la Salud (OPS). Programa AIEPI. Manual de atención integrada a las enfermedades prevalentes en la infancia, 2004. SECCIÓN IV / EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL leve, por lo que se producen algunos cambios en el tratamiento, por ejemplo, en la dosis de hierro recomendada: terapéutica para la desnutrición moderada y profiláctica para la leve. Por otra parte, los niños clasificados como con desnutrición moderada deben ser derivados al hospital si padecen alguna patología asociada para que sean evaluados de forma adecuada. nutricional es bueno y se realizan intervenciones preventivas y de control sanitario (Tabla 11). Las dosis de hierro recomendadas según los distintos grupos de edad se detallan en la Tabla 7, Sección III. Los niños que luego de los 6 meses reciben leche fortificada no requieren suplemento de hierro, salvo que vivan en regiones con prevalencia muy alta de anemia. Estado nutricional normal En los niños sin signos de desnutrición ni palidez palmar se considera que el estado TABLA 11. Clasificación de estado nutricional normal Evaluar signos ● ● (VERDE) Peso para la edad o peso para la talla normal Sin signos desnutrición Clasificar como (VERDE) No tiene desnutrición ni anemia Tratamiento ● ● ● ● ● (VERDE) Evaluar la alimentación del niño y dar recomendaciones a la madre según la sección Cómo aconsejar a la madre* (o de acuerdo con las normas de alimentación nacionales) Si existe algún problema alimentario, programar consulta de control a los cinco días Dar hierro a los niños de 4-18 meses (dosis profiláctica) Indicar a la madre cuándo regresar de inmediato Programar consulta de control en salud según normas nacionales *Ver: Organización Panamericana de la Salud (OPS). Programa AIEPI. Manual de atención Integrada a las enfermedades prevalentes en la infancia, 2004. 261 S E C C I Ó N V / P RO G R A M A S D E A L I M E N TAC I Ó N PROGRAMAS DE ALIMENTACIÓN EN SITUACIONES DE DESASTRE OBJETIVOS ● ● ● En situaciones de desastre, con pocos recursos alimentarios, la leche materna sigue siendo una fuente inapreciable de nutrientes fundamentales, especialmente de proteínas. Por lo tanto, es importante brindar alimentos adecuados a la madre que amamanta. La liberación de hormonas y neurotransmisores durante el amamantamiento puede ayudar a las madres a disminuir la angustia y el estrés generados por el desastre. Reconocer la importancia de la lactancia materna y sus beneficios nutricionales y operativos en situaciones de desastre. Describir los diferentes programas de alimentación que se pueden aplicar en situaciones de desastre. Conocer las etapas del programa de alimentación terapéutica. En esta sección se analizan algunas intervenciones dirigidas a prevenir la desnutrición aguda y lograr la recuperación nutricional de los niños que ya presentaban esta entidad antes del desastre. Lactancia materna La leche materna es el alimento ideal para todos los lactantes durante los primeros 6 meses de vida, por lo que es innecesario que este grupo etario consuma otros recursos alimentarios. La OMS recomienda mantener la lactancia natural hasta por menos los 2 años de vida, con el agregado progresivo de otros alimentos adecuados a partir de los 6 meses. En situaciones de desastre, con pocos recursos alimentarios, la leche materna sigue siendo una fuente inapreciable de nutrientes fundamentales, especialmente de proteínas. Por lo tanto, es importante brindar alimentos adecuados a la madre que amamanta. La leche humana protege al lactante de las infecciones respiratorias agudas y de la diarrea. Ambas patologías se asocian con morbimortalidad importante entre lactantes y niños pequeños. El hacinamiento y el escaso acceso a los servicios de agua potable y de eliminación de excretas aumentan significativamente el riesgo de padecer estas infecciones en las situaciones de desastre. Se suele creer erróneamente que el estrés o la desnutrición de la madre impiden la lactancia. Sin embargo, la liberación de hormonas y neurotransmisores durante el amamantamiento puede ayudar a las madres a relajarse y atenuar la angustia y el estrés generados por el desastre. Además, la cantidad y la calidad de la leche humana han mostrado ser adecuadas en todos los casos de desnutrición materna, salvo en los más graves. Introducir leches heterólogas o de fórmulas como suplemento o complemento de la lactancia natural disminuye la producción de leche materna, al punto de comprometer la lactancia si el suplemento deja de estar disponible en forma segura y estable. La alimentación artificial segura del lactante requiere recursos que son escasos en situaciones de desastre, como agua potable, recipientes y lugares de almacenamiento, limpieza segura y efectiva de los SECCIÓN V / PROGRAMAS DE ALIMENTACIÓN biberones, y la provisión constante de leches artificiales. En algunas situaciones especiales se debe considerar la alimentación con sustitutos de la leche humana, como en las madres infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), si hay provisiones de leches artificiales disponibles, estables, seguras y asequibles. Si no se cuenta con esto es importante ponderar el riesgo de transmisión de la infección con el de desnutrición. También se deben considerar sustitutos de la leche materna para los huérfanos o los niños cuyas madres han muerto en el desastre. En estos casos, al igual que en los hijos de madres con VIH, una alternativa a las leches artificiales es la alimentación por una nodriza. Programas alimentarios En situaciones de desastre, los posibles programas alimentarios abarcan desde los programas alimentarios generales hasta los de alimentación terapéutica y suplementaria. Es fundamental que éstos aseguren la distribución adecuada y equitativa de los recursos de alimentos disponibles, en especial a las poblaciones vulnerables. Estos programas deben integrar los hábitos y gustos alimentarios locales con la mayor amplitud posible. Programa alimentario general Este tipo de programa distribuye alimentos a toda la población afectada por el desastre. Lo ideal es evaluar la situación para determinar los alimentos más necesarios para cubrir las necesidades nutricionales de la población en riesgo y proveer una ración completa con calorías, proteínas y micronutrientes. Estos programas pueden ser desarrollados como complemento nutricional (brinda algunos alimentos escasos o no disponibles) o como suplemento (brinda alimentación más completa para los grupos vulnerables). Las raciones de alimentos pueden ser de dos tipos: húmedas (no requieren preparación para ser consumidas y son distribuidas en un centro de alimentación) y secas (requieren cocción y se consumen en los sitios de residencia). Cada una tiene ventajas y desventajas. La distribución de raciones húmedas asegura que el individuo que las recibe efectivamente las consuma, permite realizar intervenciones de salud complementarias y elimina el problema de la seguridad que se debe considerar cuando se transportan las raciones secas a casas de niños y mujeres víctimas de violencia. Además, no se usan combustibles y otros elementos necesarios para la cocción. Sin embargo, este tipo de raciones son muy trabajosas, su costo es elevado y tienen mayor riesgo de transmisión de enfermedades. Las raciones secas son menos costosas, y se pueden distribuir a más personas con menos personal. Algunos programas en África que incorporaron suplementos alimentarios con mantequilla de maní, han observado mejoría del estado nutricional en niños pequeños en poblaciones con alta prevalencia de malnutrición. Además, permite mantener a la familia unida donde vive y que la madre (o el adulto responsable) 263 Los programas alimentarios deben integrar los hábitos y gustos alimentarios locales con la mayor amplitud posible. 264 SECCIÓN V / PROGRAMAS DE ALIMENTACIÓN permanezca más tiempo con los niños. La responsabilidad de la alimentación recae en la familia, por lo que es más probable que se respeten los hábitos y gustos alimentarios de la población afectada. Los programas de alimentación terapéutica son tratamientos completos orientados a brindar terapias nutricionales intensivas y cuidadosamente balanceadas junto con intervenciones médicas para rehabilitar a los niños con desnutrición grave. Programas de alimentación terapéutica Los programas de alimentación terapéutica son tratamientos completos orientados a brindar terapias nutricionales intensivas y cuidadosamente balanceadas junto con intervenciones médicas para rehabilitar a los niños con desnutrición grave. Es ideal trasladar a estos niños a un hospital para que reciban tratamiento. Estos programas se indican para niños con desnutrición grave, determinada por alguno de los siguientes criterios: • Circunferencia del brazo <110 mm • Peso para la talla <70% • Puntuación Z del peso para la talla <–3 • Examen físico con edema La fase inicial (fase 1) del tratamiento de estos niños se debe efectuar con mucho cuidado y atención. La primera intervención es estabilizar al niño para evitar las complicaciones (deshidratación, trastornos hemodinámicos, hipotermia, alteraciones metabólicas y electrolíticas) asociadas con el síndrome de realimentación. Siempre que sea posible se deben administrar los líquidos por vía oral. La vía intravenosa se debe reservar sólo para los niños con deshidratación grave y shock. Los volúmenes de alimentos y la carga calórica (máximo de 100 kcal/kg/día y no más de 3 g/kg/día de proteínas) deben ser aumentados lentamente a lo largo de 1-2 semanas según la tolerancia y la evolución del paciente. Siempre se debe intentar la alimentación oral, pero si el niño no la tolera por anorexia o vómitos reiterados, se debe indicar alimentación por sonda nasogástrica. Considerar los suplementos de potasio, fosfato, magnesio, así como de ácido fólico, tiamina, vitamina A y zinc. La terapia debe incluir suplemento de vitaminas, ácido fólico (5 mg el día 1 y después 1 mg/día), zinc (2 mg Zn/kg/día) y cobre (0,3 mg Cu/kg/día). Cuando el peso del niño empieza a aumentar se debe agregar sulfato ferroso (3 mg Fe/kg/día). El tratamiento recomendado comprende una dosis diaria que se administra al menos por dos semanas. El suplemento oral de vitamina A se debe administrar el día 1: 50.000 UI para los niños <6 meses, 100.000 UI para los de 6 a 12 meses, y 200.000 UI para los niños mayores. El hierro está contraindicado durante la fase inicial del tratamiento incluso en los pacientes con anemia dado que podría provocar descompensación (riesgo de formación de radicales libres y mayor crecimiento bacteriano). No se debería administrar hierro hasta que el niño haya recuperado el apetito y su peso haya aumentado (en general en la segunda semana). Una vez que se controló el riesgo de complicaciones, el niño recuperó el apetito (kwashiorkor) y su apariencia y actitud general mejoraron, se pueden incorporar progresivamente comidas más adecuadas a los hábitos y gustos locales (fase 2). En este momento se busca alcanzar un aporte diario de 300 kcal/kg/día, con un contenido proteico máximo de 3-5 g/kg/día. El aumento de peso esperado durante la fase 2 es de 10-20 g/kg/día. El paciente pasa de un SECCIÓN V / PROGRAMAS DE ALIMENTACIÓN programa de alimentación terapéutica a uno de alimentación suplementaria cuando alcanza de manera sostenida una relación peso-altura del 80% durante al menos dos semanas, sin edemas ni otros trastornos clínicos graves. El Cuadro 6 resume las fases del programa de alimentación terapéutica. Programas de alimentación suplementaria Estos programas están diseñados para brindar apoyo nutricional a los individuos con desnutrición aguda moderada. El objetivo es asegurar el aporte de calorías y nutrientes suficientes para lograr crecimiento compensatorio, con recuperación del estado nutricional normal. El suplemento ofrecido es de aproximadamente 500 a 700 kcal/día, con 15-25 g de proteínas por día. Otras intervenciones de atención médica necesarias para estos niños fueron analizadas en una sección previa sobre la estrategia AIEPI. 265 CUADRO 6. Fases del programa de alimentación terapéutica ● Fase 1. Cuidado intensivo (1-7 días) Iniciar rehidratación Tratar los trastornos asociados (infecciones) Comenzar la realimentación: 8-12 raciones por día; 100 kcal/kg/día* ● ● ● ● Fase 2 (~14 días) Continuar el tratamiento médico Iniciar la rehabilitación nutricional: 4-6 raciones por día; >200 kcal/kg/día Transición al medio social habitual Dieta más variada, con alimentos locales adecuados; estimulación psicosocial ● ● ● ● *La recomendación de la OMS es iniciar con calorías basales (60-80 kcal/kg/día) e incrementar según la tolerancia del paciente, 20 kcal/kg/día cada 2-3 días hasta llegar a 200 kcal/kg/día. Los programas de alimentación suplementaria están diseñados para brindar apoyo nutricional a los individuos con desnutrición aguda moderada. SECCIÓN VI / ESTADO NUTRICIONAL DE LACTANTES DE 0 A 2 MESES ESTADO NUTRICIONAL DE LACTANTES DE 0 A 2 MESES OBJETIVOS La identificación de los problemas en la alimentación, y el diagnóstico y el tratamiento temprano de los lactantes que no aumentan suficientemente de peso o adelgazan puede contribuir a prevenir la enfermedad y la muerte. Un neonato puede perder hasta un 10% de su peso en los primeros 7 días de vida, por eliminación de líquidos y disminución de edemas. La edad gestacional, el peso al nacer, el tipo y el método de alimentación que recibe y otros factores asociados a la morbilidad en los primeros días de vida influyen fuertemente en el adelgazamiento. ● ● Evaluar el estado nutricional y descartar problemas en la alimentación. Asesorar a la madre sobre la lactancia natural eficaz. Estado nutricional y problemas en la alimentación Evaluar el estado nutricional y los problemas en la alimentación durante los primeros 2 meses de vida es un aspecto fundamental de la atención. La identificación de los problemas en la alimentación, y el diagnóstico y el tratamiento temprano de los lactantes que no aumentan suficientemente de peso o adelgazan puede contribuir a prevenir la enfermedad y la muerte. Causas de adelgazamiento Un neonato puede perder hasta un 10% de su peso durante los primeros 7 días de vida por eliminación de líquidos y reabsorción de edemas. La edad gestacional, el peso al nacer, el tipo y el método de alimentación que recibe y otros factores asociados a la morbilidad en los primeros días de vida influyen fuertemente en el adelgazamiento. Una pérdida mayor del 10% después de esa edad se debe considerar un problema nutricional grave y el paciente debe ser referido de inmediato a un hospital. La pérdida de peso en los primeros meses de vida se debe a diversas causas, pero en la mayoría de los casos a problemas en la alimentación. El lactante que ha estado reiteradamente enfermo también puede adelgazar debido a alteraciones del apetito y pérdidas calóricas secundarias a vómitos o diarrea. El lactante que no recibe las cantidades de leche adecuadas o las alternativas apropiadas para su edad puede tener desnutrición grave u otros problemas de nutrición. El bebé menor de 2 meses cuyo régimen alimentario carece de las cantidades recomendadas de vitaminas y minerales esenciales (como las de la leche materna) quizá padezca posteriormente deficiencias de micronutrientes. Puede no ingerir las cantidades recomendadas de vitaminas específicas (como vitamina A) o minerales (como hierro). La dieta sin alimentos con vitamina A puede llevar a carencia de esta vitamina. La Figura 1 muestra el algoritmo recomendado por la estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) para evaluar el estado nutricional en lactantes menores de 2 meses. Evaluación del estado nutricional en menores de 2 meses Primero se debe preguntar acerca de la alimentación; luego, determinar el peso para la edad. SECCIÓN VI / ESTADO NUTRICIONAL DE LACTANTES DE 0 A 2 MESES Durante la primera semana de vida el lactante no debe perder más del 10% de su peso al nacer. Si ha perdido más del 10%, se considera que tiene un problema grave de nutrición y debe ser trasladado de inmediato a un hospital para ser evaluado por un especialista. En lactantes que no han perdido más del 10% del peso al nacer durante la primera semana de vida, el peso para la edad se compara en las curvas de crecimiento con el peso de otros niños de la misma edad. Se debe identificar a los niños con un peso para la edad por debajo de la curva inferior del gráfico de crecimiento. Estos niños tienen peso muy bajo y es necesario prestar especial atención a su alimentación. También es importante evaluar el agarre y la posición en el amamantamiento. Para verificar el buen agarre observar si: El mentón toca el seno (o está muy cerca) Tiene la boca bien abierta Tiene el labio inferior hacia afuera ● ● ● FIGURA 1. Estrategia AIEPI para evaluar el estado nutricional en menores de 2 meses En TODOS los casos de niños enfermos preguntar a la madre acerca del problema del niño(a), observar y determinar que NO hay enfermedad neonatal grave o diarrea. Luego EVALUAR NUTRICIÓN PREGUNTAR ACERCA DE LA ALIMENTACIÓN ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ¿Tiene alguna dificultad para alimentarse? ¿Ha dejado de comer? ¿Desde cuándo? ¿Se alimenta a pecho? ¿Cuántas veces por día? ¿Recibe otros alimentos? ¿Cuáles y con qué frecuencia? ¿Toma otra leche? ¿Cuál? ¿Cómo la prepara? OBSERVAR Y DETERMINAR ● ● El peso para la edad El buen agarre y posición en el amamantamiento CLASIFICAR el estado del niño mediante la tabla de clasificación codificada por colores para el estado NUTRICIONAL CLASIFICAR NUTRICIÓN 267 Es importante evaluar el agarre y la posición en el amamantamiento. SECCIÓN VI / ESTADO NUTRICIONAL DE LACTANTES DE 0 A 2 MESES 268 ● ● ● ● ● Se ve más areola por arriba que por debajo de la boca Para verificar la posición, asegúrese de que: La cabeza y el cuerpo del niño(a) estén derechos La cabeza se ubique en dirección al pecho de la madre, con la nariz de frente al pezón El cuerpo del niño(a) esté frente al cuerpo de la madre (panza con panza) La madre sostenga todo el cuerpo del niño(a), y no sólo el cuello y los hombros. Clasificación de los problemas de nutrición Hay tres clasificaciones para nutrición: • Problema de nutrición grave • Problemas en la alimentación • Sin problema de alimentación Es necesario evaluar la alimentación de TODOS los lactantes menores de 2 meses y en especial los que: • No estén recibiendo lactancia materna exclusiva • Estén recibiendo otros alimentos • Tengan un peso muy bajo o bajo para su edad La Tabla 12 muestra la clasificación del estado nutricional de acuerdo con la estrategia AIEPI. En todos los casos es muy importante enseñar a la madre la mejor técnica para el amamantamiento y estimular la lactancia natural (Cuadro 7). CUADRO 7. Técnica correcta para el amamantamiento (agarre y posición) ● ● Observar si hay lesiones en los pezones Mostrar a la madre cómo sostener al niño Con la cabeza y el cuerpo alineados Con el cuerpo del niño cerca del de la madre (contacto panza con panza) Sosteniendo todo el cuerpo del niño con el brazo ● ● ● ● Mostrar a la madre cómo debe facilitar el agarre Tocar los labios del niño con el pezón Esperar hasta que él abra bien la boca Aproximar al niño rápidamente hacia el pecho y cerciorarse de que su labio inferior quede bien por debajo del pezón ● ● ● ● Verificar los signos del buen agarre y la succión. Si no son suficientemente buenos, intentarlo otra vez ● Comprobar que la madre esté cómoda ● Apoyar y reforzar a la madre en su rol SECCIÓN VI / ESTADO NUTRICIONAL DE LACTANTES DE 0 A 2 MESES TABLA 12. Clasificación para nutrición Evaluar signos ● ● (ROJO) Pérdida de peso >10% en la primera semana Tendencia del crecimiento en descenso según un gráfico de peso (AMARILLO) Uno de los siguientes signos: ● Tendencia del crecimiento horizontal ● Peso/edad <10to percentil ● Agarre deficiente del pezón ● No mama bien ● Se alimenta a pecho menos de 8 veces al día ● Recibe otros alimentos o líquidos ● Recibe otra leche Clasificar como (ROJO) PROBLEMA GRAVE DE NUTRICIÓN Tratamiento ● ● ● (AMARILLO) ● PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN ● ● ● ● ● ● (VERDE) Peso/edad normal y sin problemas de alimentación Tendencia del crecimiento en ascenso (VERDE) SIN PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN ● ● ● (ROJO) Referir URGENTEMENTE al hospital Prevenir hipoglucemia Prevenir hipotermia (AMARILLO) Si peso/edad <10to percentil o tendencia horizontal o en descenso, referir a consulta con el pediatra Aconsejar a la madre que lo amamante las veces y el tiempo que el niño quiera de día y de noche, al menos ocho veces al día Si el niño tiene agarre deficiente o no mama bien, enseñar a la madre la posición y el agarre correctos Si recibe otros alimentos o líquidos, aconsejar a la madre que lo amamante más veces y disminuya los otros alimentos o líquidos progresivamente hasta eliminarlos y que no use biberón Si el niño/niña no se alimenta a pecho: ● Referir para asesoramiento sobre lactancia materna, ya sea para iniciarla o retomarla ● Iniciar un suplemento vitamínico recomendado ● En caso necesario, enseñar a preparar correctamente otras fórmulas y a usar una taza ● Hacer el seguimiento para cualquier problema de alimentación dos días después ● Hacer el seguimiento de peso a los siete días ● Enseñar a la madre medidas preventivas (VERDE) Felicitar a la madre porque alimenta bien a su hijo y reforzar consejos Planificar una visita de seguimiento según normas establecidas de crecimiento y desarrollo Enseñar a la madre medidas preventivas 269 RESUMEN 270 RESUMEN La nutrición adecuada es fundamental para la salud y el buen estado general. Aun en los mejores momentos existen numerosos desafíos para asegurar la nutrición adecuada. Estos desafíos se agravan de manera significativa después de un desastre natural o provocado por el hombre. Es fundamental conocer las características de la población afectada y contar con datos confiables sobre los recursos alimentarios locales para desarrollar la estrategia de recuperación. Es importante recordar que la desnutrición aumenta la morbimortalidad de la población afectada, especialmente entre los grupos más vulnerables como los niños. Si se evalúa el estado nutricional de la población (a través de determinaciones antropométricas), se detectan las deficiencias de macro y micronutrientes y se implementan programas alimentarios preventivos y terapéuticos, es mucho más probable que se logre una recuperación exitosa entre la población afectada por el desastre. En estas situaciones, una estrategia de atención primaria de la salud, como AIEPI, es una herramienta fundamental para alcanzar ese objetivo. BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA Academy for Educational Development. Recommended Feeding and Dietary Practices to improve Infant and Maternal Nutrition. Washington, DC, Academy for Educational Development, 1999. Basch PF. Textbook of International Health. Nueva York: Oxford University Press, 1999. BASICS II. Nutrition Essentials: A Guide for Health Managers. Washington, DC; BASICS, 2004. Age in Developing Countries. Washington DC: Academy for Educational Development, 1998. Humphrey J, West, K (h.), et al. Vitamin A Deficiency and Attributable Mortality among Under-5-year-olds. Bull WHO 1992;70:225-232. Institute of Medicine. Prevention of Micronutrient Deficiencies: Tools for Policymakers and Public Health Workers. Washington, DC, National Academy Press, 1998. Boelaert M, Davis A, et al. Nutrition Guidelines. Paris: Médeciens Sans Frontières, 1995. Institute of Medicine. High-Energy, Nutrient-Dense Emergency Relief Food Products. Washington, DC, National Academy Press, 2002. Bread for the World Institute. Countries in Crisis; Sixth Annual Report on the State of World Hunger; Silver Spring, 1995. Institute of Medicine. Vitamin C Fortification of Food Aid Commodities. Washington, DC, National Academy Press, 1997. Caballero B. A. Nutrition paradox-underweight and obesity in developing countries. N Engl J Med 2005;352:1514-1516. Canahuati J, et al. Infant and Young Child Feeding in Emergencies; Nutrition Module for the InterAction Health Training Curriculum, Academy for Educational Development, 1997. Cogill B. Nutrition in Emergency Situations. Impact Project. Artículo presentado en el Seminario "Nutrition Support for Combat Casualties and Humanitarian Missions" del Army Medical Center, San Antonio, 1997. CORE. Positive Deviance/Hearth: A Resource Guide for Sustainably Rehabilitating Malnourished Children, 2003. Disponible en: http://www.positivedeviance.org/pdf/hearth_ book.pdf D'Souza R. Vitamin A for the Treatment of Children with Measles: A Systematic Review. Journal of Tropical Pediatrics 2002;48:323-327. Forbes GB, ed. Committee on Nutrition: Pediatric Nutrition Handbook; American Academy of Pediatrics. Elk Grove Village, 1985. International Life Sciences Institute. Preventing Micronutrient Malnutrition: A Guide to Food-based Approaches - A Manual for Policy Makers and Programme Planners. International Life Sciences Institute, 1997. Disponible en: http://www.fao.org/ documents/show_cdr.asp?url_file=/docrep/X5244E/X5244e05. htm Kelly M. Infant Feeding in Emergencies. Disasters 1993;17: 110-119. Khara T, Collins S. Emergency Nutrition Network (ENN) Special Supplement: Community-based Therapeutic Care (CTC). ENN Special Supplement Series, No. 2, 2004. Disponible en: http://www.fantaproject.org/downloads/pdfs/ENNctc04.pdf McLaren DS. A Colour Atlas and Text of Diet-Related Disorders. St. Louis, Mosby Year Book, 1992. Mears C, Chowdhury S. Health Care for Refugees and Displaced People; Oxfam Practical Health Guide No. 9; 1994. Mejía L, Chew F. Hematological effect of supplementing anemic children with vitamin A alone and in combination with iron. American Journal of Clinical Nutrition 1998;48:595600. Grobler-Tanner C, Collins S. Community Therapeutic Care (CTC): A New Approach to Managing Acute Malnutrition in Emergencies and beyond. Food and Nutrition Technical Assistance. Technical Note No. 8, junio 2004. Merck Publications. Versión online del Merck Manual of Diagnosis and Therapy, Sección 11, hematology and oncology. Chapter 127. Anemias, 2006. Disponible en: http://www.merck.com/mrkshared/mmanual/section11/ chapter127/127c.jsp Hanson L. Vitamin A and Intestinal Function. Contemporary Issues in Childhood Diarrhea and Malnutrition. ZA Bhutta. New York, Oxford University Press: 2000, pág. 365. Merck Publications. Versión online del Merck Manual of Diagnosis and Therapy, Sección 1. Nutritional Disorders. Capítulo 3: vitamin deficiency, dependency and toxicity: 180, 2006. Disponible en: http://www.merck.com/mrkshared/ manual/section1/chapter3/3d.jsp Huffman SL, Baker J, et al. The Case for Promoting Multiple Vitamin/Mineral Supplements for Women of Reproductive 271 272 BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA Merson M, Black RE, et al. International Public Health: Diseases, Programs, Systems, and Policies. Gaithersburg, Maryland, Aspen Publishers Inc, 2001. Refugee Health Unit, Somali Ministry of Health: Guidelines for Health Care in Refugee Camps. Oxford, 1983. Saps M, Heyman MB. Nutrition. En: Hyman PE, ed. Pediatric GI Problems. Filadelfia, Current Medicine, 1997. United Nations Children's Fund. Preventing Iron Deficiency in Women and Children: Background and Consensus on Key Technical Issues and Resources for Advocacy, Planning and Implementing National Programmes. UNICEF/UNU/WHO/MI Technical Workshop, UNICEF, Nueva York, 1998. USAID. Nutritional Management of Malnourished Children. Disponible en: http://www.usaid.gov/our_work/global_health/ nut/techareas/mal_children.html. Semba R, Bloem M (eds.). Nutrition and Health in Developing Countries. Nueva Jersey: Humana Press, 2001. Walker, WA, Watkins JB, et al. Nutrition in Pediatrics: Basic Science and Clinical Applications. Hamilton, Ontario, B.C. Decker Inc, 2003. Shils ME, Shike M, Ross AC, et al. Modern Nutrition in Health and Disease. 10ª ed. Londres, Lippincott Williams & Wilkins, 2006. P. 2069. Waterlow JC. Protein Energy Malnutrition. Londres, 1992. Solomon SM, Kirby DF. The Refeeding Syndrome: A Review. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 1990;14:90-97. Sommer A, West K (h.). Vitamin A Deficiency: Health, Survival, and Vision. Nueva York, Oxford University Press, 1996. Sphere Project. Humanitarian Charter and Minimum Standards in Disaster Response. Ginebra, Oxfam Publishing, 2004. Suharno D, West C, et al. Supplementation with Vitamin A and Iron for Nutritional Anemia in Pregnant Women in West Java, Indonesia. Lancet 1993;342:1325-1328. West K (h.), Darnton-Hill I. Vitamin A Deficiency. En: Nutrition and Health in Developing Countries. R. Semba and M. Bloem (eds.). Nueva Jersey: Humana Press, 2001. Pág. 569. West K (h.), Rice A, et al. Tables on the Global Burden of Vitamin A Deficiency among Preschool Children and Women of Reproductive Age. Disponible en: http://www.jhsph.edu/ CHN/GlobalVAD.html WHO/UNICEF. Oral Rehydration Salts (ORS). A New Reduced Osmolarity Formulation, 2002. Disponible en: http://www.rehydrate.org/ors/who-unicef-statement.html Suskind RM, Lewinter-Suskind L. Textbook of Pediatric Nutrition, 2ª edición. Nueva York, 1993. World Health Organization. Management of Severe Malnutrition: A Manual for Physicians and Other Senior Health Workers. Ginebra, WHO, 1999. Thurnham DI, Micronutrients and Immune Function: Some Recent Developments. Journal of Clinical Pathology 1997;50:887-891. World Health Organization. Management of the Child with a Serious Infection or Severe Malnutrition: Integrated Management of Childhood Illness. Ginebra, WHO, 2000. RESOLUCIÓN DE LOS CASOS Resolución de los casos Caso 1 A fin de obtener información sobre el estado nutricional de la población afectada antes de la situación de desastre, es conveniente contactar a las autoridades sanitarias y a los profesionales de la salud locales. También se deben obtener datos sobre las poblaciones más vulnerables (e.g., individuos incluidos en programas de alimentación preexistentes). Por último, es necesario conocer los recursos de alimentos disponibles para establecer los programas de distribución más adecuados y viables inmediatamente después del desastre. Caso 2 Por ser un lactante prematuro es importante asegurar el aporte adecuado de hierro a edades más tempranas que en lactantes nacidos a término. Como tiene sólo 4 meses no debe recibir alimentos suplementarios a la leche materna. Por lo tanto, se le debe indicar hierro como suplemento medicamentoso a una dosis de 2 mg/kg/día. Caso 3 Inicialmente se deben investigar signos de desnutrición y anemia. No presenta emaciación grave ni edema en los pies. Las palmas de las manos están ligeramente pálidas. Al comparar el peso y la talla con las curvas de crecimiento de esta población se establece que el niño tiene un déficit del 40% en su relación peso/talla: peso muy bajo para su edad. Por lo tanto, se considera que este paciente tiene desnutrición grave y debe ser trasladado a un centro de atención hospitalaria para recibir tratamiento adecuado. En estos casos se debe implementar un programa de realimentación terapéutica cuidadoso para evitar el síndrome de realimentación y la morbimortalidad asociada con éste. 273 274 REVISIÓN DEL MÓDULO REVISIÓN DEL MÓDULO SECCIÓN I - EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL 1. ¿Cómo se evalúa el estado nutricional de una población afectada por un desastre? 2. ¿Cuáles son las poblaciones más vulnerables en una situación de desastre? 3. ¿Con qué parámetros antropométricos se debe evaluar el estado nutricional de los niños? SECCIÓN II - CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA DESNUTRICIÓN 1. ¿Cuáles son las características clínicas de la desnutrición calórico-proteica grave? 2. ¿Qué características fisiológicas de la desnutrición grave incrementan el riesgo de síndrome de realimentación? 3. ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas y fisiológicas del síndrome de realimentación? SECCIÓN III - DEFICIENCIAS DE MICRONUTRIENTES 1. ¿Cuáles son las implicancias epidemiológicas y clínicas de las deficiencias de hierro, vitamina A y zinc? 2. ¿Qué intervenciones permiten prevenir y/o corregir las deficiencias de micronutrientes en una población afectada por un desastre? SECCIÓN IV - EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL MEDIANTE LA ESTRATEGIA AIEPI 1. ¿Con qué elementos se clasifica la desnutrición y la anemia en la estrategia AIEPI? 2. ¿Qué parámetros determinan la conducta a tomar en cada clasificación? SECCIÓN V - PROGRAMAS DE ALIMENTACIÓN EN SITUACIONES DE DESASTRE 1. ¿Cuáles son los beneficios nutricionales y operativos de la lactancia materna? 2. ¿Cuáles son los objetivos y las características de los diferentes programas de alimentación que se pueden aplicar en estas situaciones? 3. ¿Cuáles son las fases del programa de alimentación terapéutica? REVISIÓN DEL MÓDULO SECCIÓN VI - ESTADO NUTRICIONAL DEL LACTANTE DE 0 A 2 MESES 1. ¿Cuál es la evolución normal del peso del neonato en los primeros días de vida? 2. ¿Qué deficiencias nutricionales se pueden asociar con la falta de alimentación a pecho exclusivo? 3. ¿Qué elementos incluyen la evaluación del estado nutricional de lactantes menores de 2 meses? 4. ¿Cuáles son las características del buen agarre y la posición para la lactancia materna? 5. ¿Cómo se tratan los trastornos de la alimentación en este grupo etario? 275 APÉNDICE 276 Tratamiento de hipofosfatemia Grado de hipofosfatemia Dosis de reposición IV de fosfato 2,3-2,7 mg/dl, asintomático 0,08-0,16 mmol/kg 1,5-2,2 mg/dl, asintomático 0,16-0,32 mmol/kg <1,5 mg/dl, sintomático 0,32-0,64 mmol/kg Nota: asegurar la función renal adecuada: a pacientes con insuficiencia renal administrar el 50% como dosis inicial. Adaptado de: “Review of the Refeeding Syndrome”, Nutrition in Clinical Practice 20:625-633, 2005. Tratamiento de hipocaliemia Grado de hipocaliemia Dosis de reposición IV de potasio 2,5-3,4 mEq/l 20-40 mEq @ 10-20 mEq/hora <2,5 mEq/l 40-80 mEq @ 10-20 mEq/hora Nota: asegurar monitorización cardiorrespiratoria continua. Adaptado de: “Review of the Refeeding Syndrome”, Nutrition in Clinical Practice 20:625-633, 2005. Tratamiento de hipomagnesemia Grado de hipomagnesemia Dosis de reposición IV de magnesio 1-1,5 mg/dl 1-4 gramos de sulfato de magnesio, hasta 1 mEq/kg <1 mg/dl 4-8 gramos de sulfato de magnesio, hasta 1,5 mEq/kg Notas: - Asegurar la función renal adecuada: a pacientes con insuficiencia renal administrar el 50% como dosis inicial 1 g de sulfato de magnesio = 8,1 mEq magnesio. Adaptado de: “Review of the Refeeding Syndrome”, Nutrition in Clinical Practice 20:625-633, 2005. APÉNDICE 277 Leche con alto contenido energético La terapia nutricional durante la fase 1 está diseñada para administrar un máximo de 100 kcal/kg/día y no más de 3 gm proteína/kg/día. Una forma de lograr esto es administrar leche con alto contenido energético (high energy milk, HEM) con una densidad calórica de 1 kcal/ml (ver fórmula abajo). El objetivo es brindar 100 ml HEM/kg/día, lo que proporciona 100 kcal y 2,9 gm proteína/kg/día. Gramos por litro Proteína (gm) Kcal Leche descremada en polvo 80 28,8 285 Aceite vegetal 60 0 530 Azúcar 50 0 200 1 litro 28,8 1015 Total Nota: se añade agua a los ingredientes secos para obtener 1 litro de HEM (alrededor de 900 ml). Se debe considerar el suplemento de potasio con 2 gramos KCl por 1000 ml HEM. Adaptado de: Medecins Sans Frontieres, Nutritional Guidelines, 1995. Fórmula uno: Papilla a base de leche descremada en polvo (LDP) con harina de maíz Item Peso (g) Kcal Proteína Maíz 60 215 6 LDP 45 160 16 Aceite 30 265 0 Azúcar 15 60 0 Agua 400 0 0 TOTAL 550 700 22 Fórmula dos: Papilla a base de mezcla de maíz y soja (MS) Item Peso (g) Kcal Proteína MS 100 380 18 Aceite 30 265 0 Azúcar 20 80 0 Agua 300 0 0 TOTAL 450 725 18 278 APÉNDICE La papilla se puede preparar para niños que reciben alimentación terapéutica y para los que reciben alimentos preparados en centros de alimentación suplementaria. En general, la papilla brindará ~150 kcal/100 ml y ~4 gramos de proteína/100 ml. Preparación: Añadir 1 volumen de mezcla preparada a 2-3 volúmenes de agua. Hervir por 10-15 minutos. Siempre se debe preparar una muestra y probar la papilla antes de distribuirla. Debe ser semilíquida. La papilla cocida no debería conservarse más de dos horas. Adaptado de: Médecins Sans Frontières. Nutritional Guidelines, 1995. Reglas para calcular raciones 1. En cada una de las comidas se deben incluir las raciones recomendadas o, en su defecto, al menos un alimento de cada grupo. Si no hay suficientes alimentos, se debe proporcionar a cada persona un alimento de cada grupo disponible. En caso de que no esté disponible algún grupo de alimentos, por ejemplo frutas y verduras, pueden proveerse deshidratadas o enlatadas. En caso extremo, complementar la ración con alimentos de otro grupo de alimentos disponible. 2. Dentro del mismo grupo de alimentos, seleccionar alimentos diferentes. La rotación de cereales (arroz, maíz, papa, trigo) y leguminosas (frijol, garbanzo, habas, lentejas) así como de frutas y verduras que puedan estar disponibles ayuda a evitar carencias de vitaminas y minerales. 3. Es aconsejable considerar siempre las grasas vegetales como fuente importante y concentrada de energía y de ácidos grasos esenciales. Por esta razón, es importante el abastecimiento de diferentes tipos de aceites (maíz, soja, palma, cártamo, etc.) y, en lo posible, de semillas. 4. La inclusión de leguminosas (frijol, lenteja) o productos de origen animal (atún en lata, carne seca) con cereales (tortilla, arroz, papa, cereales enriquecidos) en un mismo tiempo de comida proveen proteína de alto valor biológico. Asimismo, la inclusión de alimentos ricos en vitamina C (frutas cítricas, jugos industrializados) con fuentes de hierro de menor biodisponibilidad (verduras verde oscuro) facilitan su absorción. Esta dieta aumenta el valor energético de las raciones. Los productos de origen animal aportan aminoácidos de alto valor biológico y se necesitan en pequeña cantidad; los cereales de uso frecuente en la localidad tienen la mayor proporción de nutrientes. APÉNDICE 279 Distribución de raciones por grupos de alimentos para 2100 kcal/día Grupo OPCIÓN A OPCIÓN B Cereales 8 raciones (640 g) (8 tortillas o 4 tazas de arroz o papa o maíz o pasta cocida) 11 raciones (850 g) (11 tortillas o 4 tazas de arroz o papa o maíz o pasta cocida) Productos animales 0 3 raciones (90-100 g) (150 g de carne, pollo o pescado, pavo cocidos o 50-60 gramos de carne seca) Leguminosas* 7 raciones (350 g cocido o 245 g crudo) (3 1/2 tazas de frijol, haba, garbanzo, lenteja, alubias cocidos) 2 raciones (200 g cocido o 70 g seco) (1 taza de frijol, haba, garbanzo, lenteja, alubias cocidos) Frutas y verduras 2 raciones (120 g) (una fruta mediana o una taza de fruta y un puño de verdura) 3 raciones (180 g) (1 1/2 taza de fruta y un puño de verdura o 2 piezas de fruta mediana y un puño de verdura o 12 piezas de fruta seca y un puño de verdura) Grasa 55 ml (11 cucharaditas) 45 ml (9 cucharaditas) Azúcar 25 g (5 cucharaditas) 30 g (6 cucharaditas) *Una ración de leguminosas crudas corresponde a un peso de 35 g. Alimentación nutritivamente correcta 9 M Ó D U L O 9 Impacto emocional de los desastres en los niños y las familias Brian Stafford | David Schonfeld | Lea Keselman | Carmen López Stewart Impacto emocional de los desastres en los niños y las familias Brian Stafford, MD, FAAP David Schonfeld, MD, FAAP Dra. Lea Keselman Dra. Carmen López Stewart INTRODUCCIÓN Además de sus efectos sobre la vida y la infraestructura de las comunidades, los desastres causan un estrés colectivo masivo que supera la capacidad de la población afectada para sobrellevar la carga física, emocional y económica. Los desastres afectan a millones de personas y provocan un sufrimiento social colectivo que exige un enorme esfuerzo de los individuos, las comunidades, las sociedades y la población mundial para superarlo. Tradicionalmente, se ha prestado atención a las consecuencias físicas de los desastres a través de la atención médica inmediata y la búsqueda de soluciones a los daños provocados en los servicios sanitarios y ambientales (provisión de agua potable, eliminación de aguas cloacales y refugio). Recién en los últimos años se han reconocido las consecuencias inmediatas y a largo plazo sobre la salud emocional y mental de los individuos expuestos. Cuando un individuo debe enfrentar un desastre, se pone a prueba su capacidad de adaptación. Los niños y los adolescentes son especialmente vulnerables a sus experiencias durante un desastre. Sin embargo, la reacción de un niño ante un desastre puede ser muy variable según las circunstancias, como 1) el grado de exposición, 2) el apoyo recibido durante el desastre y la recuperación, y 3) la magnitud de las pérdidas personales y de la desorganización social.Además, la respuesta y la adaptación de cada 9 niño también dependen de su etapa evolutiva, su grado de dependencia de los adultos, sus características individuales y sus experiencias previas. En la mayoría de los casos, la respuesta emocional del niño tras un desastre representa un comportamiento de adaptación “esperable”. Sin embargo, este comportamiento de adaptación “esperable” puede transformarse en un problema de salud mental importante que, si es muy intenso y/o persistente, afectará en forma crónica su desarrollo socioemocional. Por lo tanto, si se identifican en forma temprana respuestas intensas y problemáticas, se deben brindar el apoyo y el tratamiento adecuados, según las necesidades emocionales y la etapa evolutiva de cada niño. Es fundamental educar a los adultos a cargo de los niños (padres, docentes, pediatras) acerca de los síntomas de estrés y las reacciones de adaptación normales y anormales. Es importante saber cuándo intervenir de inmediato, ya que las experiencias traumáticas durante la infancia se asocian con un mayor riesgo de sufrir posteriormente trastornos emocionales y de conducta, incluidos comportamientos antisociales. También es importante prevenir estos trastornos y comportamientos más graves mediante una orientación anticipada y una intervención temprana, ya que son muy pocos los profesionales pediátricos de salud mental disponibles, especialmente en los países en desarrollo. Si se entrena a los pediatras y al personal de las escuelas, se crean mucho mejores condiciones para el tratamiento efectivo, la intervención temprana y el apoyo de los niños y las familias afectados por un desastre de tal modo que la mayoría de los niños expuestos se adapten y recobren su funcionalidad. Este módulo brinda información sobre las consecuencias emocionales de la exposición a incidentes con víctimas en masa en los niños y los adolescentes. Se mencionan los criterios para identificar posibles trastornos de salud mental graves y se proponen estrategias para tratar y derivar a los niños en sus distintas etapas evolutivas. SECCIÓN I / VULNERABILIDAD EMOCIONAL VULNERABILIDAD EMOCIONAL DE LA POBLACIÓN INFANTIL Y ADOLESCENTE EN SITUACIONES DE DESASTRE OBJETIVOS ● ● Describir los tipos de experiencias infantiles que afectan la vulnerabilidad de los niños y los adolescentes. Identificar los principales factores que influyen sobre el impacto emocional de los desastres en los niños y los adolescentes. El impacto de los desastres sobre la población infanto-juvenil se ve afectado por la vulnerabilidad de los niños y los adolescentes involucrados. Aunque los desastres afectan a casi todos los individuos en la zona donde impactan, ciertas poblaciones presentan características que los predisponen más a consecuencias negativas. El bienestar psicológico de cada niño está determinado por: 1) el tipo y la intensidad de la exposición al evento, 2) el apoyo familiar durante el episodio y la recuperación, 3) el grado de alteración de la vida cotidiana y 4) la magnitud de la desorganización social y el caos. Además, la vulnerabilidad depende de las características individuales de cada niño, las circunstancias socioeconómicas de la familia y la comunidad, y los recursos disponibles en el entorno inmediato y la comunidad. Características individuales que influyen sobre la vulnerabilidad Las reacciones emocionales de los niños y adolescentes varían según ciertas características personales: ● Edad o etapa evolutiva (física, psicológica y social) ● Grado de dependencia de los adultos de la familia o de las personas a cargo ● Sexo ● Salud física y mental previa ● Capacidad de adaptación o recuperación Edad o etapa evolutiva del niño La edad y la etapa evolutiva determinan la respuesta emocional de un niño a un desastre. Si el niño no ha sufrido lesiones físicas, su capacidad intrínseca de adaptación le permitirá reanudar el juego normal, y las actividades educativas y de otro tipo adecuadas para su etapa madurativa. Grado de dependencia de los adultos de la familia o de las personas a cargo Los lactantes, los niños de 1 a 3 años y los preescolares dependen casi totalmente del cuidado de los adultos. Los niños en edad escolar también dependen mucho de los adultos. Los adolescentes, aunque menos dependientes, tal vez no tengan ni la expe- La vulnerabilidad depende de las características individuales de cada niño, las circunstancias socioeconómicas de la familia y la comunidad, y los recursos disponibles en el entorno inmediato y la comunidad. 286 La capacidad de adaptación de casi todos los niños, especialmente de los más pequeños, depende de la disponibilidad emocional de quienes los cuidan. SECCIÓN 1 / VULNERABILIDAD EMOCIONAL riencia ni la capacidad cognitiva para entender y proyectar las consecuencias inmediatas o a largo plazo del desastre. Sin embargo, pueden tener en cierta medida más autonomía y reaccionar de manera independiente de quienes los cuidan. La capacidad de adaptación de casi todos los niños, especialmente de los más pequeños, depende de la disponibilidad emocional de quienes los cuidan. Los niños pueden padecer intensos sentimientos de abandono cuando se los separa de los adultos de la familia que sufrieron lesiones o traumatismos, que han muerto o que están realizando trabajo comunitario. Sexo Debido a las diferencias culturales y biológicas entre varones y niñas, es más probable que los varones manifiesten más síntomas conflictivos o exterioricen problemas de conducta y necesiten períodos de recuperación más prolongados. Los varones suelen reaccionar con conductas agresivas, violentas y antisociales. Esto los puede exponer a otras situaciones traumáticas. Las niñas, en cambio, son más proclives a interiorizar trastornos como la depresión y la ansiedad. Presentan asimismo riesgo de violencia interpersonal (violación) durante el desastre y después. En algunas culturas, las niñas quizá quieran y puedan verbalizar más sus experiencias. Salud física y mental previa Tener una enfermedad física crónica es un factor de riesgo de una mala adaptación después de un desastre.Además, los antecedentes de situaciones traumáticas o pérdidas, problemas familiares o trastornos emocionales/conductuales aumentan las posibilidades de que tras el desastre la alteración emocional sea más intensa y persistente. Capacidad de adaptación o recuperación La capacidad de adaptación o recuperación permite a un individuo sobrellevar las circunstancias adversas de manera más efectiva. Muchos varones y niñas, a pesar de su vulnerabilidad, poseen recursos internos para adaptarse a las situaciones de desastre. Esto, que quizá se deba a su temperamento, probablemente se relacione más con haber sido criado por una persona que le ha permitido desarrollar confianza en sí mismo y aptitudes de adaptación para afrontar las circunstancias traumáticas. Los niños con mayor capacidad de adaptación y recuperación pueden dirigir su energía a intereses adecuados a su nivel madurativo, como el juego, la amistad y el aprendizaje. Lo mejor es exigirles lo menos posible que asuman roles paternales incompatibles con sus propias necesidades madurativas y emocionales. Factores que influyen en el impacto emocional del desastre sobre los niños Los desastres que causan mucho daño o situaciones caóticas prolongadas, o que se producen sin demasiado aviso, tienden a generar más angustia. En el Cuadro 1 se enumeran algunos factores que influyen sobre el tipo y la intensidad del impacto emocional que experimentan los niños afectados por un desastre. Tipo, magnitud y duración del desastre El daño psicológico es menor en situaciones agudas, de corta duración, con pocos cambios en la vida cotidiana que en aquellas más prolongadas que provocan alteraciones importantes en el medio social. SECCIÓN 1 / VULNERABILIDAD EMOCIONAL CUADRO 1. Factores que influyen en el impacto emocional del desastre sobre los niños ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● Tipo, magnitud y duración del desastre Exposición directa al desastre Percepción de una posible amenaza a la propia vida o a la de un ser querido Separación de las personas a cargo Lesión física Efectos sobre los padres o adultos a cargo Recursos internos de la familia, y características de la relación y la comunicación entre sus miembros Exposición de los niños a los medios masivos de comunicación Diferencias culturales Grado de desorganización y alteración de las rutinas cotidianas, y pérdida del control social en la comunidad Respuesta de la comunidad Exposición directa al desastre Cuando los niños son testigos directos del impacto de un desastre, las consecuencias emocionales son más graves. Percepción de una posible amenaza a la propia vida o a la de un ser querido Como la percepción subjetiva de una amenaza para la vida de una persona es un fuerte factor de riesgo de trastornos emocionales, su evaluación es tan importante como la de cualquier riesgo objetivo. En los niños, creer que los padres pueden morir también es un importante factor de riesgo de presentar un trastorno por estrés postraumático (TEPT). Separación de las personas a cargo Los niños que sufrieron una situación traumática tienen más posibilidades de presentar TEPT si no están con sus padres o son separados de ellos inmediatamente después del desastre. Lesión física La lesión física y el dolor relacionado con ella se asocian con síntomas de TEPT crónico. Efectos sobre los padres o adultos a cargo Los niños son sensibles al efecto del desastre sobre su familia y la comunidad. Los adultos, normalmente encargados de brindar apoyo, protección y estabilidad, quizá sean incapaces de proporcionar refugio, alimentos o seguridad. Quizá no puedan responder de manera adecuada al sufrimiento emocional de los niños, porque están incapacitados por su propia reacción emocional. Los niños se ven afectados por la respuesta al desastre de los adultos a cargo. Cuando el adulto se siente abrumado, con frecuencia genera angustia al niño. Los trastornos emocionales o de conducta de los adultos a cargo suelen aumentar los sentimientos de inseguridad y miedo de los niños y la probabilidad de trastornos emocionales y de conducta a largo plazo. Recursos internos de la familia: relaciones y comunicación entre sus miembros Es más probable que las familias que se caracterizan por relaciones de tensión y conflicto previas al desastre no se adapten a la situación o reaccionen de modo desorganizado. Esto puede generar sentimientos de impotencia e inseguridad en los niños. Exposición de los niños a los medios masivos de comunicación La exposición reiterada a imágenes aterradoras por televisión tiene un impacto emocional importante en los niños. Ellos 287 288 SECCIÓN 1 / VULNERABILIDAD EMOCIONAL pueden malinterpretar las imágenes y pensar que la situación persiste. Algunas imágenes pueden ser muy gráficas y resultar abrumadoras y atemorizantes para los niños pequeños y afectar también a los niños más grandes y a los adolescentes. La exposición indirecta al desastre a través de la televisión se asocia con ansiedad y otros trastornos emocionales. Los adultos deben controlar y restringir las imágenes que sus niños reciben a través de todos los medios de comunicación, pero en especial de la televisión. Los desastres pueden generar situaciones de caos y desorganización que socavan el funcionamiento normal de la ley y llevan a conductas desesperadas y delictivas, como robo, saqueo y vandalismo. Diferencias culturales Los niños y las familias que han padecido experiencias traumáticas, como violencia, maltrato y separación de los adultos a cargo están más expuestos a tener reacciones emocionales adversas graves ante un desastre. Una red social fuerte y amplia puede actuar como “amortiguador” frente a estas reacciones. Asimismo, algunas creencias religiosas pueden “proteger” a los niños y sus familias. Grado de desorganización y pérdida de control social en la comunidad Los desastres pueden generar situaciones de caos y desorganización que socavan el funcionamiento normal de la ley y llevan a conductas desesperadas y delictivas, como robo, saqueo y vandalismo. Además, se hace más frecuente la violencia interpersonal, como la violación de mujeres y el abuso sexual de niños. Respuesta de la comunidad a las necesidades de los niños afectados por un desastre Mientras más cohesión haya en la comunidad, más rápidamente podrá adquirir un sentido de estabilidad, normalidad o, al menos, esperanza. Las comunidades se recuperan con mayor rapidez si antes del desastre han preparado un plan de respuesta y reconstrucción. Contar con un plan comunitario de este tipo que se implemente con rapidez, eficacia y coherencia permitirá crear un ambiente de apoyo que disminuirá el riesgo de trastornos emocionales a largo plazo. SECCIÓN II / RESPUESTA EMOCIONAL RESPUESTA EMOCIONAL INFANTIL ANTE UN DESASTRE OBJETIVOS ● ● ● Conocer las etapas de la respuesta emocional ante un desastre. Conocer los trastornos emocionales más frecuentes de los niños expuestos a situaciones de desastre. Reconocer los casos que requieren la atención de profesionales de salud mental. Respuesta emocional normal Cuando un niño está expuesto a un desastre, las respuestas emocionales pueden variar desde alteraciones mínimas hasta falta de atención, miedo, imposibilidad de disfrutar (anhedonia), ansiedad, depresión y tristeza profunda, y síntomas de reexperimentación, evitación, hiperalerta y comportamiento conflictivo. En muchos casos estas reacciones sintomáticas se consideran respuestas normales a una experiencia traumática y son de corta duración. Sin embargo, los niños pueden también desarrollar importantes alteraciones y síntomas crónicos. Etapas de la respuesta emocional normal de los niños ante un desastre La respuesta emocional de los niños al estrés traumático puede clasificarse en etapas. Hay diferentes respuestas o reacciones emocionales, algunas de las cuales es más probable que ocurran durante el desastre o inmediatamente después del mismo, y otras son más probables en etapas posteriores. La primera etapa, que ocurre inmediatamente después de la experiencia traumática, incluye reacciones de miedo, negación, confusión, pena, así como sentimientos de alivio si los seres queridos han resultado ilesos. También puede incluir síntomas de disociación: sentimientos de embotamiento emocional, aturdimiento, sensación de irrealidad y de no sentirse uno mismo u olvido de algunos aspectos de la experiencia (amnesia). La segunda etapa ocurre a los días o semanas del desastre. Muchos niños presentan conductas regresivas y signos de estrés emocional, como angustia, temor, tristeza y síntomas depresivos; hostilidad y agresividad contra otros; apatía, retraimiento, trastornos del sueño, somatizaciones, pensamientos pesimistas acerca del futuro y juegos en los que se representa reiteradamente la experiencia traumática. Estas manifestaciones, mientras no alteren las actividades habituales de los niños, se consideran parte del proceso de recuperación normal y es esperable que disminuyan o desaparezcan tras algunas semanas. Las respuestas emocionales que persisten e impiden recobrar un funcionamiento normal se deben considerar patológicas. Estas reacciones pueden relacionarse con sentimientos de duelo o pena, o un trastorno emocional nuevo o preexistente. SECCIÓN 1I / RESPUESTA EMOCIONAL 290 En los niños, los trastornos más frecuentes después de un desastre son los trastornos de ansiedad, del estado de ánimo y del comportamiento. La pena no es un trastorno mental, pero tal vez necesite atención profesional o mejore con ella, sobre todo si está acompañada por un trastorno emocional como depresión o trastorno por estrés postraumático (TEPT). Las muertes traumáticas generan especial preocupación por la posibilidad de que precipiten reacciones de pena en desastres. Cinco factores que aumentan el riesgo de “pena traumática” son: ● Muertes súbitas e imprevistas. ● Muertes que involucran violencia, mutilación y destrucción. ● Muertes que se perciben como aleatorias o prevenibles, o ambas cosas. ● Muertes múltiples. ● Muertes presenciadas por el sobreviviente que se asocian con una amenaza significativa para la vida personal o una confrontación masiva o perturbadora con la muerte y la mutilación. CUADRO 2. Trastornos emocionales más frecuentes en la población infantil expuesta a un desastre (CIE-10) ● ● ● ● ● ● ● Reacción al estrés grave y trastornos de adaptación (F43) Reacción al estrés agudo (F43.0) y trastorno por estrés postraumático (F43.1) Episodio depresivo (F32) y trastorno depresivo recurrente (F33) Trastorno de ansiedad por separación en la infancia (F93.0) Trastorno de ansiedad fóbica de la infancia (F93.1) Trastornos de ansiedad social de la infancia (F93.2) Trastorno de conducta limitado al contexto familiar (F91) En los niños, los trastornos más frecuentes después de un desastre son los trastornos de ansiedad, del estado de ánimo y del comportamiento (Cuadro 2). Reacción al estrés grave y trastornos de adaptación (F43), reacción al estrés agudo (F43.0) y trastorno por estrés postraumático (F43.1) El TEPT es un cuadro clínico frecuente tras la exposición a una situación traumática. Estas situaciones representan una amenaza para la integridad física o psicológica de la persona afectada, y se asocian con sentimientos de confusión, inseguridad, terror y desconcierto. Los datos sobre la prevalencia del TEPT en la población infantil son muy variados, lo que refleja las diferencias en las experiencias individuales de los niños y sus familias, así como en la magnitud de las pérdidas personales y de la comunidad. De acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), el TEPT es un trastorno que “surge como una respuesta tardía o diferida a un acontecimiento o una situación estresante (ya sea breve o duradera), de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica, que es probable que genere un malestar generalizado en casi todas las personas”. Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, 4a edición, Texto revisado (DSM IVTR), para diagnosticar el TEPT, es preciso que el individuo cumpla varios criterios (Cuadro 3). Reexperimentación del suceso traumático Los niños pueden tener pensamientos recurrentes, invasivos y omnipresentes relacionados con el acontecimiento trau- SECCIÓN 1I / RESPUESTA EMOCIONAL mático; pueden revivir la experiencia (flashbacks) o tener sueños o pesadillas reiterativos. Estos sueños no necesariamente contienen imágenes relacionadas con el suceso traumático; de hecho, los sueños atemorizantes quizá no tengan un contenido reconocible. Los niños más pequeños pueden representar/actuar lo que vivieron en toda su intensidad o practicar juegos reiterativos en los que recrean temas o aspectos de la experiencia traumática sin disfrutarlos. Otros síntomas son la reactividad emocional y fisiológica a ciertos hechos que recuerdan el suceso, como olores, imágenes, sonidos u otros desencadenantes emocionales similares. Conductas de evitación y embotamiento Los individuos afectados frecuentemente evitan lugares, conversaciones o situaciones que puedan despertar algún recuerdo doloroso del acontecimiento traumático. Los niños tal vez cierren o tapen sus ojos cuando están cerca del lugar donde sucedió el hecho traumático o de algún otro objeto que se los recuerde. También pueden tener rabietas antes de regresar al lugar del suceso traumático. El embotamiento se reconoce cuando los niños pierden interés por actividades que antes disfrutaban. Un niño que antes expresaba sus emociones de diversas maneras puede parecer retraído, cerrado e indiferente. Los niños afectados también parecen estar emocionalmente desapegados de las personas importantes para ellos. Algunos niños mayores y adolescentes pueden comunicar un sentimiento de indiferencia o fatalidad sobre el futuro. Síntomas de excitación La hiperactivación se manifiesta con alteraciones del sueño como pesadillas, miedo a 291 CUADRO 3. DSM IV-TR: criterios diagnósticos para TEPT ● ● Exposición a un suceso traumático Reexperimentación persistente del suceso traumático, de los siguientes modos: —Recuerdos perturbadores —Sueños —Vivencias retrospectivas (flashbacks) —Malestar ante hechos que remedan el suceso —Reactividad fisiológica ante hechos que remedan el suceso ● Evitación de estímulos asociados con el trauma o aletargamiento de la capacidad de respuesta, indicados por las siguientes manifestaciones: —Esfuerzos por evitar pensamientos y sentimientos —Esfuerzos por evitar actividades, lugares y personas —Incapacidad de recordar aspectos del trauma —Disminución del interés y la participación en actividades sociales —Sentimiento de desapego —Espectro limitado de afecto —Disminución de la perspectiva de futuro ● Síntomas de hiperexcitación, que se manifiestan como: —Insomnio —Irritabilidad —Dificultad de concentración —Estado de hiperalerta —Respuesta de alarma exagerada Para establecer el diagnóstico, los síntomas se deben manifestar al menos durante un mes y asociarse a un trastorno considerable de la actividad normal del niño. dormir solo o dificultades para conciliar o mantener el sueño. Las dificultades para concentrarse generan problemas de aprendizaje. El estado de hiperalerta y la respuesta de alarma exagerada pueden provocar excesiva irritabilidad o estallidos de ira y dificultar sobremanera las relaciones interpersonales, especialmente las familiares. Los niños más pequeños pueden representar/actuar lo que vivieron en toda su intensidad o practicar juegos reiterativos en los que recrean temas o aspectos de la experiencia traumática sin disfrutarlos. 292 SECCIÓN 1I / RESPUESTA EMOCIONAL Otros síntomas Otros síntomas que con frecuencia se suman a los anteriores son las conductas regresivas, como la succión del pulgar, la enuresis y la encopresis, otras fobias y síntomas de ansiedad, múltiples síntomas somáticos (dolor de estómago y cefaleas) y trastornos de conducta. Las manifestaciones del TEPT varían según la etapa evolutiva del niño afectado. Pueden describirse en tres grupos: etapa preescolar, etapa escolar y adolescencia. Los signos de depresión, como tristeza, desesperanza y las alteraciones del sueño, son manifestaciones frecuentes tras un desastre. TEPT en la etapa preescolar Los niños de 1 a 3 años y los preescolares pueden experimentar síntomas de TEPT, pero con frecuencia no pueden expresar verbalmente su malestar. En cambio, muchas veces parecen retraídos, callados, indiferentes, poco animados, temerosos, y muestran conductas regresivas y miedos, en especial mayor ansiedad por separación. Pueden recrear los recuerdos que los invaden a través de juegos repetitivos sobre el acontecimiento traumático. TEPT en la etapa escolar Los niños más grandes pueden manifestar todos los síntomas del TEPT, como irritabilidad y retracción emocional. Con frecuencia tienen problemas de atención que dificultan su concentración en la escuela. También son típicos los síntomas somáticos, como cefaleas y dolores de estómago. Su preocupación sobre el desastre puede volverse omnipresente. Quizás intenten prevenir futuros peligros averiguando sobre aspectos del suceso hasta los detalles secundarios, al punto de parecer obsesivos. Es posible que también representen los recuerdos perturbadores a través de juegos o dibujos. TEPT en la adolescencia Los adolescentes pueden experimentar los mismos síntomas del TEPT que los adultos. Tal vez tengan pensamientos o sueños recurrentes sobre el incidente que generan sentimientos de ansiedad, depresión, impotencia, culpa y pensamientos suicidas. En ocasiones, pueden aumentar el consumo de drogas para aliviar su malestar. Además, pueden mostrar conductas rebeldes y antisociales. Trastornos depresivos Los signos de depresión, como tristeza, desesperanza y alteraciones del sueño, son manifestaciones frecuentes tras un desastre. Esto sucede especialmente cuando se tarda en volver a la rutina y al entorno habitual, o esto no es posible. Los síntomas de depresión pueden ser temporarios o crónicos, y quizá requieran la intervención de profesionales médicos y de salud mental. Los pediatras y los médicos clínicos que atienden a niños expuestos a desastres deben estar alerta a la aparición y la persistencia de los siguientes síntomas de depresión: ● Alteración del sueño: insomnio, hipersomnia, pesadillas ● Alteración de los hábitos alimenticios: rechazo de la alimentación o consumo excesivo ● Sentimientos de desesperanza e impotencia ● Sentimientos de frustración, irritabilidad, inquietud, arranques emocionales ● Pérdida o disminución del interés en las actividades cotidianas, sentimientos de desánimo (abatimiento) ● Pérdida o disminución de la capacidad del niño para disfrutar de las actividades que antes disfrutaba SECCIÓN 1I / RESPUESTA EMOCIONAL ● Pérdida de interés por los juegos ● Pérdida de interés en relacionarse con pares ● Pérdida de amigos ● Conductas regresivas (regresión a etapas evolutivas anteriores) ● Tendencia al aislamiento y al enojo ● Alteraciones en el desempeño escolar ● Síntomas somáticos, ya que a veces equivalen a síntomas depresivos (e.g., cefaleas, dolores de estómago entre los más frecuentes) ● La ideación y los pensamientos suicidas en adolescentes y niños mayores, que requieren la asistencia inmediata de profesionales de la salud mental Trastornos de ansiedad Los síntomas de ansiedad pueden aparecer a cualquier edad. Los más frecuentes son: ● Miedos (a menudo, a la oscuridad) ● Irritabilidad ● Inquietud ● Conductas de evitación ● Pensamientos recurrentes de preocupación o sensación de estar en peligro ● Imágenes recurrentes ● Dificultades en la atención, la concentración y la memoria ● Temblores ● Mareos, inestabilidad ● Taquicardia, disnea, dolor de pecho ● Contractura muscular ● Alteraciones gastrointestinales (estreñimiento, diarrea) ● Sudoración 293 Conducta desafiante y agresiva Las conductas agresivas son también frecuentes en niños y adolescentes, especialmente en los varones. Mientras que los niños más pequeños pueden pegar o morder a los demás, los más grandes se pueden tornar bastante violentos, especialmente con sus pares, y los empujones y las peleas se vuelven habituales. También se observan conductas rebeldes, antisociales y hasta delictivas. Los padres tal vez se vean tentados a reaccionar exageradamente ante los síntomas somáticos o perdonar la mala conducta por los sentimientos de culpa relacionados con la incapacidad de proteger a sus hijos. Deben intentar fijar límites sistemáticos con sensibilidad y ofrecer a los niños oportunidades de hablar sobre sus miedos, su enojo, su tristeza y otras emociones. Los padres no deben recurrir a los niños para buscar su propio consuelo. Otras manifestaciones Los niños y adolescentes suelen expresar su malestar emocional a través de síntomas somáticos. Los más frecuentes son las cefaleas, los dolores de estómago, los dolores en el pecho y las náuseas. Estos síntomas suelen mejorar cuando los niños tienen la oportunidad de expresar sus sentimientos de manera adecuada: jugando, dibujando o hablando. Es importante estar alerta ante estos síntomas y realizar la consulta correspondiente si persisten. Las alteraciones del sueño merecen una mención especial. El insomnio, la negación a irse a dormir, los despertares frecuentes, las pesadillas, los terrores nocturnos y el miedo a dormir solo son muy frecuentes. Los adultos deben entender que esto se relaciona con una búsqueda de seguridad del niño, y reaccionar de forma adecuada Los síntomas de ansiedad pueden aparecer a cualquier edad. 294 SECCIÓN 1I / RESPUESTA EMOCIONAL y flexible. Se deben reanudar los rituales a la hora de acostarse; otras posibilidades son pasar más tiempo con los niños antes de que se duerman, ofrecerles un objeto transicional que los calme (muñeco, animal de peluche), dejar encendida una luz y quedarse con ellos hasta que se duerman. Los niños más pequeños tienen procesos cognoscitivos egocéntricos y pueden creer que tienen la culpa por haberse portado mal o tener pensamientos o fantasías negativos. Los niños más grandes y los adolescentes pueden sentir una culpa excesiva y responsabilizarse inadecuadamente por haber sobrevivido o no poder evitar que sus seres queridos resultaran lastimados o murieran. Es necesario que los niños comprendan que no son responsables por lo que sucedió para evitar los sentimientos de culpa inadecuados. La conducta regresiva es muy frecuente, en especial en los niños más pequeños cuyos logros madurativos no están tan bien consolidados. Los niños se tornan más dependientes de los adultos, quizá hasta se aferren a ellos, y tal vez presenten síntomas de ansiedad por separación o se nieguen a ir a la escuela. Es frecuente que retomen el hábito de succión del pulgar, tengan miedo a la oscuridad y presenten episodios de enuresis o incluso encopresis. SECCIÓN III / INTERVENCIONES ESPECÍFICAS SEGÚN LAS ETAPAS EVOLUTIVAS INTERVENCIONES ESPECÍFICAS SEGÚN LAS ETAPAS EVOLUTIVAS OBJETIVOS ● ● ● Describir los distintos tipos de intervenciones para respuestas emocionales observadas según las diferentes etapas evolutivas. Conocer las recomendaciones para restablecer la rutina y el desempeño del niño y su familia. Conocer las posibles intervenciones para atenuar el impacto emocional de los desastres en los niños. CASO 1 Una inundación afectó a una parte importante de la población de su ciudad. Esto ha motivado un plan de evacuación que incluye el traslado de la mayoría de la población a refugios. Usted ha sido convocado como parte de los equipos de rescate multidisciplinarios. ● Como pediatra, ¿cuál supone que debe ser su función para ayudar a las familias durante los primeros días? CASO 2 Tras un terremoto, la población de su ciudad está recuperando progresivamente su ritmo habitual. Los niños están volviendo a la escuela en forma gradual. ● ¿Cuál debe ser su función en esta etapa, en relación con la escuela y los docentes? Intervenciones para trastornos emocionales de niños expuestos a situaciones de desastre Los niños con reacciones adversas al estrés y trastornos de conducta durante más de un mes están más expuestos a sufrir el TEPT o tener conductas violentas o criminales en el futuro. Por lo tanto, deben recibir apoyo psicológico lo antes posible dentro del primer mes tras la experiencia traumática. La mayoría de los padres de los niños consulta primero a los médicos de atención primaria o a otros profesionales que no se especializan en salud mental. Los médicos de atención primaria tienen una función importante en la educación de las familias sobre la prevención y las estrategias de apoyo, la intervención temprana, la búsqueda sistemática de trastornos emocionales, las intervenciones menos intensivas, la derivación a profesionales de la salud mental y el tratamiento ambulatorio (Cuadro 4). Los pediatras están capacitados para brindar una orientación preventiva adecuada y tratar los trastornos emocionales tempraCUADRO 4. Función de los pediatras ● ● ● ● ● Brindar orientación preventiva Tratar las primeras alteraciones Efectuar evaluaciones sistemáticas para detectar trastornos Proporcionar una intervención menos intensiva Derivar para tratamiento psicológico y grupal 296 Las medidas inmediatas para reducir al mínimo el miedo y la ansiedad en los niños expuestos a un suceso traumático son esenciales. SECCIÓN III / INTERVENCIONES ESPECÍFICAS SEGÚN LAS ETAPAS EVOLUTIVAS namente cuando éstos pueden ser aliviados. Las medidas inmediatas para reducir al mínimo el miedo y la ansiedad en los niños expuestos a un suceso traumático son esenciales. Estas medidas deben proporcionar a los niños la certeza de que los adultos saben lo que hacen y responden de manera adecuada, y de que la familia y la comunidad están volviendo a sus actividades habituales. Tras un desastre, los objetivos principales con respecto a la salud mental al mes o a los dos meses son recuperar la estabilidad, mejorar las redes sociales, disminuir la hiperexcitación y ayudar en la búsqueda de una recuperación natural. La orientación preventiva para los síntomas emocionales posteriores a una situación traumática comprende describir los tipos de malestar, explicar que muchos síntomas son parte de una respuesta normal, y mencionar acciones para ayudar al niño y a la familia a adaptarse al estrés y reanudar sus actividades anteriores al hecho. Esta orientación se puede brindar a las familias, a los educadores y a los medios de comunicación. En general, las recomendaciones universales son: ● Retomar las actividades habituales ● Ser paciente y comprensivo, y brindar al niño tiempo para adaptarse a su malestar ● Continuar poniendo límites normales y adecuados al comportamiento del niño ● Permitir que el niño hable sobre sus preocupaciones y sentimientos si lo desea ● Fomentar que los niños estén con sus amigos ● Animar al niño a reanudar las tareas acordes a su estado madurativo ● Fomentar que los padres afronten sus propios sentimientos y obtengan apoyo y tratamiento si están indicados Un asesoramiento y una orientación preventiva más exhaustivos deben estar basados en las etapas de maduración (Cuadro 5). Notificación de muerte Una de las situaciones más difíciles que un pediatra tendrá que enfrentar durante un desastre es comunicar una muerte a la familia, se trate ya sea de un niño o un padre o una madre. Lo mejor es hacerlo personalmente y no por teléfono, siempre que sea posible, sin importar la hora. También es preferible comunicar la noticia en un lugar privado, lejos de las distracciones de la atención continua de pacientes. El manual Pediatric Terrorism and Disaster Preparedness: A Resource for Pediatricians (Foltin GL, Schonfeld DJ, Shannon MW, CUADRO 5. ¿Cómo ayudar a los niños? Recomendaciones para favorecer la adaptación a sucesos estresantes y traumáticos A. Entender las reacciones emocionales ● Estar atento a las conductas en el hogar y en la escuela o guardería infantil ● Reconocer y aceptar el comportamiento como adaptaciones normales al estrés B. Disminuir el impacto emocional ● Brindar apoyo y consuelo, y dedicar tiempo para jugar y conversar ● Ofrecer un modelo sano para sobrellevar la situación ● Alentar a los padres a buscar ayuda, de ser necesario C. Facilitar la recuperación ● Retomar las actividades habituales lo antes posible ● Escuchar a los niños y convalidar sus sentimientos ● Promover actividades que los ayuden a expresar sus sentimientos: distintos tipos de juegos, actividades relacionadas con el arte, etc. SECCIÓN III / INTERVENCIONES ESPECÍFICAS SEGÚN LAS ETAPAS EVOLUTIVAS eds., 2006) describe el proceso de notificación de la siguiente manera: “Después de comunicar a los sobrevivientes la muerte de un allegado, haga una pausa para permitirles que procesen la información y expresen sus emociones. No intente llenar el silencio, aunque pueda parecer incómodo. Escuche más y hable menos. El silencio suele ser mejor que cualquier cosa que usted pueda decir. Permanezca con los familiares mientras reaccionan ante la noticia, aunque no hablen. ● Utilice un lenguaje claro y sencillo. Evite eufemismos como “partió” o “nos dejó”. Diga que el individuo murió o ha muerto. ● No proporcione detalles gráficos innecesarios. Comience dando información básica y permita que le hagan preguntas si desean más detalles. ● No mienta ni especule. Si no sabe la respuesta a una pregunta, dígalo. Intente averiguar la respuesta, si es posible. ● Sea consciente de la comunicación y las señales no verbales, tanto de la familia como suyas. ● Tenga en cuenta las diferencias culturales y respételas. Si desconoce la manera en que una determinada cultura trata el tema de la muerte, puede preguntárselo a la familia. ● Considere el uso de contacto físico limitado (e.g., colocar la mano sobre el hombro de un familiar u ofrecer su hombro para llorar). Observe el lenguaje corporal del otro y, si tiene dudas de que tome bien un gesto de este tipo, primero pregunte. ● Advierta que, en un principio, el familiar puede encontrarse en estado de conmoción o negación. Espere que reaccione de otras maneras, por ejemplo, sintiéndose triste o enojado, o culpándose a sí mismo o a otros. Reconozca las emociones y permítale expresarlas sin prejuicios. ● ● ● ● No ignore ni descarte declaraciones o amenazas suicidas u homicidas. Investíguelas (esto a menudo será más fácil si involucra a profesionales de salud mental) y, si la preocupación persiste, actúe como corresponda. Un momento antes de la notificación y durante el proceso, intente evaluar si los sobrevivientes presentan algún factor de riesgo físico (e.g., enfermedades coronarias graves) o psicológico (e.g., depresión), y evalúe su estado después de la notificación. Si es posible, anóteles su nombre y los datos para que puedan comunicarse con usted en caso de que deseen más información después de un tiempo. Si la situación no es adecuada para proporcionarles estos datos, analice de qué manera la familia podría obtener información adicional en el futuro (incluso después de meses). No intente animar a los sobrevivientes con frases como “sé que duele mucho ahora, pero pronto se sentirán mejor”. En cambio, permítales que se descarguen. No los incentive a ser fuertes o a ocultar sus emociones diciendo “Deben ser fuertes por sus hijos, para que no los vean llorando”. Siéntase libre de 297 SECCIÓN III / INTERVENCIONES ESPECÍFICAS SEGÚN LAS ETAPAS EVOLUTIVAS 298 ● ● ● expresar sus propios sentimientos y demostrar empatía, pero no afirme que sabe exactamente cómo se sienten los familiares. Algunos comentarios como “Sé que esto debe ser muy difícil o doloroso para usted/es” o “apenas puedo imaginar lo doloroso que debe ser escuchar algo así” pueden ser adecuados. Evite afirmaciones como “Sé perfectamente lo que están atravesando” (usted no puede saberlo) o “Debe de estar enojado” (permita que el individuo exprese sus propios sentimientos; no le diga qué es lo que debe sentir) o “Mis padres murieron cuando yo tenía su edad” (no compita con el sobreviviente). Brinde toda la información posible para tranquilizarlos, por ejemplo, “Aparentemente, su esposo murió segundos después de la explosión. Es probable que ni se haya dado cuenta de lo sucedido y no sufrió antes de morir”. Sin embargo, no utilice ese tipo de información para animar a los familiares (e.g., “Deberían estar contentos, mucha gente sufrió dolorosas quemaduras o quedó atrapada entre los escombros durante una hora antes de morir. Al menos su esposo no pasó por eso”). Puede demostrar que usted también está molesto; puede llorar o mostrarse triste. Sin embargo, si cree que la situación probablemente lo sobrepase (e.g., si piensa que no podrá contener el llanto o le dará un ataque de histeria), busque a otra persona, si es posible, que pueda comunicar la noticia. Después de informar a los familiares y dejar pasar un tiempo suficiente como para que procesen la información, realice algunas preguntas para verificar que hayan comprendido. Ofrezca a la familia la posibilidad de ver el cuerpo del difunto y pasar un tiempo ● ● ● con su ser querido. Antes de permitir a los allegados que vean el cuerpo, el personal de salud debe prepararlo para que esté en condiciones de ser visto. Un miembro del personal debe acompañar a la familia a ver el cuerpo y permanecer allí, al menos durante los primeros minutos. Ayude a la familia a analizar qué deben hacer. Ofrézcase a ayudarlos a avisar a otros familiares o amigos cercanos. Infórmeles sobre los trámites para la disposición del cuerpo. Verifique si cuentan con medios para volver a su casa sin correr peligro (si llegaron al hospital en auto, es posible que no se sientan en condiciones de conducir de vuelta), y pregúnteles si conocen a alguien que pueda acompañarlos cuando regresen a su casa. Ayude a los sobrevivientes a identificar posibles fuentes de apoyo dentro de la comunidad (e.g., miembros del clero, pediatra, familiares o amigos cercanos). Cuídese. Las notificaciones de muerte pueden ser muy estresantes para los profesionales de la salud. Principales síntomas y asesoramiento según la edad Las recomendaciones generales de la Organización Panamericana de la Salud respecto de la atención psicosocial de los niños y adolescentes en una situación de desastre se pueden encontrar en el Apéndice. La tabla ofrece recomendaciones para padres y maestros en caso de trastornos del sueño, apego excesivo, incontinencia, conductas regresivas, problemas escolares, ansiedad, agresividad, rebeldía, hostilidad, conductas temerarias, dolores y otros síntomas físicos, y en relación con la elaboración del duelo. Comprender cómo los niños ven la muerte y se adaptan a la pérdida es fun- SECCIÓN III / INTERVENCIONES ESPECÍFICAS SEGÚN LAS ETAPAS EVOLUTIVAS damental al brindar asesoramiento y atención psicosocial. Como se describe en el manual citado anteriormente, los niños tal vez entiendan la muerte en forma muy distinta a los adultos. Los niños cuentan con muchísima menos experiencia personal de pérdidas y han acumulado menos información sobre la muerte. También les puede resultar difícil comprender lo que han visto y escuchado, a menos que se les expliquen los conceptos básicos relacionados con la muerte. Los adultos deberán brindar, en especial a los niños más pequeños, tanto información básica acerca de lo que les sucede a las personas después de morir, como los conceptos que los puedan ayudar a explicar esa información. Por ejemplo, se puede decir a los niños pequeños que después de que la gente muere, su cuerpo se entierra en un cementerio o se convierte en cenizas, que se pueden enterrar o esparcir por algún lugar. Es posible que los niños se angustien por esto, a menos que se los ayude a comprender el concepto de que, al morir, todas las funciones vitales cesan por completo y para siempre: el cuerpo ya no puede moverse y la persona ya no siente dolor; por eso se entierra o crema el cuerpo. Los niños deben comprender cuatro conceptos relacionados con la muerte para comprender lo que ésta significa y para adaptarse a la pérdida de una persona: la muerte es irreversible, irrevocable, inevitable y causal (Tabla 1). La mayoría de los niños de entre 5 y 7 años comprenderá estos conceptos, pero esto varía ampliamente entre niños de la misma edad o etapa evolutiva, de acuerdo, en parte, con su experiencia y lo que les hayan enseñado. Al enfrentarse con una pérdida personal, algunos niños menores de 2 años pueden demostrar al menos cierta comprensión de estos conceptos. Los adultos no deben subestimar la capacidad de un niño pequeño para comprender lo que significa la muerte, si recibe una explicación adecuada. Por lo tanto, es mejor preguntar a los niños qué piensan acerca de la muerte, en lugar de suponer un nivel de comprensión basado en la edad. A medida que los niños explican lo que ya saben, será posible identificar lo que hayan malinterpretado, detectar cualquier tipo de información errónea y, de ser necesario, corregirla. Al brindar explicaciones, utilice términos simples y directos. Asegúrese de utilizar las palabras “muerte” o “ha muerto” en lugar de eufemismos que puedan confundirlos. Si se les dice a los niños pequeños que la persona que murió está en un “sueño eterno”, pueden esperar que el difunto se despierte en el futuro y quizá tengan miedo de ir a dormir. Esta descripción no ayuda a que los niños comprendan la muerte y les provoca más confusión y angustia. Las explicaciones religiosas pueden compartirse con niños de cualquier edad, pero los adultos deben tener en cuenta que suelen ser muy abstractas y, por lo tanto, difíciles de comprender. Lo mejor es presentar tanto los hechos de lo que le sucede al cuerpo físico después de la muerte, como las creencias religiosas de la familia. A pesar de recibir las explicaciones adecuadas, los niños pueden malinterpretar lo que escuchan. Por ejemplo, algunos niños a los que se les dijo que el cuerpo se coloca en una urna, no entienden dónde colocaron la cabeza y se preocupan por ello. Después de las explicaciones, es útil pedirles que repasen lo que ahora saben acerca de la muerte. Es útil, asimismo, que los niños encuentren su propia forma de despedirse de los muertos. Esto se puede lograr dibu- 299 300 SECCIÓN III / INTERVENCIONES ESPECÍIFICAS SEGÚN LAS ETAPAS EVOLUTIVAS TABLA 1. Conceptos relacionados con la muerte e implicancias de una comprensión incompleta para adaptarse a la pérdida Concepto Ejemplo de comprensión incompleta Implicancia Irreversibilidad La muerte se presenta como un fenómeno permanente del cual no hay recuperación ni retorno. El niño espera que el difunto regrese, como si estuviera de viaje. El hecho de no comprender este concepto impide que el niño de el primer paso en el duelo: ser consciente de la permanencia de la pérdida y la necesidad de “dejar ir” al difunto. Irrevocabilidad (carácter definitivo) La muerte se presenta como un estado en el que todas las funciones vitales cesan por completo. El niño se preocupa acerca de un familiar enterrado y teme que sufra o intente salir de la tumba; el niño desea enterrar alimentos con el difunto. Esto puede llevar a una preocupación por el sufrimiento físico del difunto y dificultar la adaptación; es la base de muchas historias y películas de terror dirigidas a niños y adolescentes (e.g., zombis, vampiros y otros “muertos vivos”). El niño ve seres queridos (e.g., a sí mismo o a sus padres) como seres inmortales. Si el niño no ve la muerte como algo inevitable, es posible que la considere un castigo (ya sea por acciones o pensamientos propios o del difunto), lo que genera culpa y vergüenza excesivas. El niño que depende de un pensamiento mágico podría asumir responsabilidad por la muerte de un ser querido al suponer que las causas fueron malos pensamientos o acciones no relacionadas. Se tiende a generar una culpa excesiva, difícil de sobrellevar para cualquier niño. Inevitabilidad (universalidad) La muerte se presenta como un fenómeno natural que afecta a todos los seres vivos, sin excepción. Causalidad Se desarrolla una visión realista de las causas de muerte. Adaptado de: “Crisis intervention for bereavement support: a model of intervention in the children’s school”, de Schonfeld D. Clin Pediatr 1989;28:27-33. Reimpreso con autorización de Sage Publications, Inc. jando, plantando y cuidando un árbol, rezando, prendiendo una vela, o mediante cualquier otra forma de expresión adecuada. La situación puede mantenerse en el tiempo. Niños menores de doce meses El cuidado de los lactantes se debe centrar en satisfacer sus necesidades básicas de alimentación, sueño y cuidado general, y en protegerlos mientras quienes SECCIÓN III / INTERVENCIONES ESPECÍFICAS SEGÚN LAS ETAPAS EVOLUTIVAS los cuidan atraviesan por el difícil proceso de adaptación. Es conveniente el cuidado generoso y la estimulación según la etapa madurativa (e.g., canciones, abrazos, juegos). Las actividades cotidianas se deben reanudar en la medida de lo posible. Niños en edad preescolar La mejor forma de atenuar el impacto emocional del desastre es tratar de que la familia se mantenga unida y los padres actúen bien. De esta manera, los niños pueden recibir el apoyo y el cuidado que necesitan. Lo más importante para la salud emocional de los niños que experimentan situaciones de desastre es que se sientan amados, cuidados y protegidos por los padres o adultos responsables. En la edad preescolar, las intervenciones dependen de los síntomas: ● Si los niños se vuelven pasivos y apáticos, es importante darles un lugar seguro para sus rutinas en el que se puedan conectar con sus emociones y dispongan de materiales adecuados para dibujar, jugar u otras actividades. Se los puede incentivar a dibujar a las personas con quienes desearían estar, ponerles nombres, crear cuentos a partir del dibujo y armar un mural donde se puedan agregar nuevos elementos. ● Si están asustados, es conveniente que las personas a cargo les ofrezcan apoyo para expresar sus miedos y emociones. ● Si el niño sufre trastornos del sueño (pesadillas y/o miedo a dormir solo), es útil realizar todos los días actividades tranquilizadoras antes de dormir, como leer un libro reconfortante o contar un cuento esperanzador. Estos trastornos son generalmente transitorios y su intensidad es fluctuante. Es importante ● ● ● que los padres brinden un marco cariñoso, consuelo y cierta flexibilidad en las rutinas. Las conductas regresivas, como la succión del pulgar, la enuresis o un lenguaje más infantil son respuestas frecuentes al estrés. Pueden aportar cierto consuelo al niño, no son intencionales y en general son transitorias. La mejor respuesta de los padres es aceptar que esas conductas muestran el grado de angustia del niño ante la situación y estimularlos con cariño para que retomen sus hitos madurativos. Los padres deben evitar las críticas, la burla o el enojo, y estimular con elogios la conducta adecuada para la etapa madurativa. Se les debe brindar toda la información que necesiten, sin alarmarlos innecesariamente. Responda a sus preguntas de manera sencilla y directa y siempre con la verdad. A esta edad no se debe compartir con ellos descripciones detallistas de pérdidas y lesiones para no traumatizarlos más. Si no entienden lo sucedido ni pueden distinguir sus sentimientos, los puede ayudar a comprender lo que les pasa con juegos o dibujos, especialmente si los comparten con los padres o quienes los cuidan. Las personas que los cuidan deberán mostrar que tienen sentimientos similares y explicar que ahora se sienten más seguros. Así el niño puede entender que sus sentimientos son respuestas comunes y no se sienten solos con ellos. Los niños pueden atribuir cualidades mágicas a ciertos objetos o situaciones (pensamiento mágico) a través de su capacidad cognitiva egocéntrica. Quizá crean que si ven un objeto relacionado con el desastre, el episodio se repetirá. Es importante que no sean expuestos a los medios de comunicación, en espe- 301 La mejor forma de atenuar el impacto emocional del desastre es tratar de que la familia se mantenga unida y los padres actúen bien. SECCIÓN III / INTERVENCIONES ESPECÍFICAS SEGÚN LAS ETAPAS EVOLUTIVAS 302 ● Es importante generar las condiciones para que los niños en edad escolar puedan expresar sus sentimientos y emociones, y asegurarles que nadie tiene la culpa de lo sucedido (especialmente en los desastres naturales) y mucho menos ellos. cial a la televisión. Las imágenes pueden volver a traumatizarlos y los niños tal vez no distingan que reflejan el mismo episodio y no nuevos desastres. Los niños separados de sus familiares cercanos, aun por poco tiempo, pueden estar muy afligidos, ansiosos e irritables. Los padres deben saber que esto también suele ser transitorio y que deben tratar de pasar más tiempo en familia, y así ofrecer a los niños un espacio seguro para expresarse. Niños en edad escolar El impacto emocional de un desastre sobre los niños en edad escolar también está muy relacionado con la adaptación de quienes los cuidan. Los niños a esta edad entienden los conceptos del bien y el mal, y, a medida que crecen, pueden expresar verbalmente sus sentimientos y emociones. Sin embargo, los desastres suelen sobrepasar la capacidad para afrontar la situación de mucha gente y con frecuencia los niños se sienten confundidos y preocupados por sus propias reacciones. Una respuesta adecuada para los niños en edad escolar es brindarles un espacio seguro donde puedan compartir sus experiencias y temores. Puede ser muy útil que dialoguen con quienes los cuidan, especialmente si estas personas se están adaptando bien a la situación. Los niños en edad escolar frecuentemente se preocupan por su comportamiento durante el desastre. Se pueden sentir responsables por no haber hecho lo suficiente y sentir culpa por ello. Es importante generar las condiciones para que puedan expresar sus sentimientos y emociones, y asegurarles que nadie tiene la culpa de lo sucedido (especialmente en los desastres naturales) y mucho menos ellos. Los niños de todas las edades (e inclu- so los adultos) tal vez se preocupen por la posibilidad de que algo que hicieron o dejaron de hacer, o aun algo que simplemente pensaron o desearon, haya causado el desastre o la muerte de seres queridos o contribuido a ello, aunque no exista una razón lógica para estos sentimientos. Los niños son naturalmente renuentes a revelar estos sentimientos de culpa, que pueden alterar de manera significativa su adaptación al desastre. Cuando los recuerdos traumáticos desencadenan miedos específicos, es importante ayudar a los niños a identificar y verbalizar la situación o emoción que generó esos sentimientos. Si bien quizá sean capaces de entender lo ocurrido, la repetición de imágenes del desastre puede desencadenar y acentuar el miedo y la ansiedad. Mirar televisión con los niños y compartir las emociones generadas por las imágenes y los sucesos es una manera de atenuar el impacto de la exposición a los medios. Algunos niños recrean reiteradamente una situación traumática con detalles obsesivos, distorsiones cognitivas y en ocasiones sin información específica. Con frecuencia las emociones son tan intensas que los niños se sienten abrumados. Es importante permitirles llorar y expresar su enojo y tristeza. Esto puede ser muy terapéutico si sucede ante padres o responsables comprensivos que los contengan. Si no se pueden expresar verbalmente, los materiales de expresión artística o los juegos pueden ayudarlos. Es importante que los adultos estimulen la socialización continua de los niños, pero sin que esto les resulte una carga. Se pueden programar diferentes actividades según las diferentes etapas evolutivas e intereses. Estas actividades benefician a los niños y a la comunidad. Por ejemplo, si la escuela resultó afectada, los niños pueden SECCIÓN III / INTERVENCIONES ESPECÍFICAS SEGÚN LAS ETAPAS EVOLUTIVAS ayudar a limpiarla o a juntar alimentos para las personas que fueron trasladadas a refugios. Brinde otros apoyos, tanto en el hogar como en la escuela, para ayudar a los niños a aprender y cumplir con otros objetivos académicos. Adolescentes Es importante ofrecer a los adolescentes un espacio donde conversar sobre el suceso, y sus respuestas iniciales y actuales. También es útil que un adulto confiable comparta información válida con ellos. Con frecuencia, los adolescentes se avergüenzan de sus emociones, especialmente de sus miedos ante el episodio traumático. Los temores a veces generan una sensación de vulnerabilidad y de vergüenza. Puede ser beneficioso para ellos compartir estos sentimientos con un grupo de pares. Los adolescentes suelen poner en acto (act-out) lo que no pueden expresar verbalmente. La drogadicción, las conductas delictivas y la promiscuidad sexual son posibles comportamientos. Esto plantea un desafío para los padres y debe ser abordado por la familia, la escuela y la comunidad. Además, las relaciones interpersonales quizá cambien en forma abrupta durante las crisis. Puede haber cambios en las relaciones familiares, con los pares y con los docentes. Una buena medida es disponer un espacio seguro para que los padres y los adolescentes conversen sobre estos cambios y la forma en que los afectan. Reflexionar sobre las pérdidas repentinas o los cambios en las relaciones y el modo de adaptarse a ellos puede llevar a un plan para rediseñar la estructura familiar. Es característico que los adolescentes den mucho valor al sentido de justicia. Esto puede generar en ciertos individuos un fuerte deseo de venganza. Los desastres causados por el hombre son situaciones ideales para que surjan sentimientos de venganza. Es importante que los adultos reconozcan estas emociones y desaconsejen esta conducta vengativa. Discuta las consecuencias reales de estas actitudes para desalentar la venganza impulsiva. Asimismo, los adolescentes tal vez precisen un espacio para hablar sobre el desastre, donde se sientan libres de hacer todas las preguntas que necesiten. Se los debe invitar a hablar sobre sus sentimientos, pero los padres no los deben forzar si todavía no están preparados. También pueden participar en las decisiones familiares y colaborar en las tareas de reconstrucción; si se les ofrecen oportunidades de ayudar a otros, les resultará más fácil sobrellevar su propio malestar. Intervenciones en la escuela Los pediatras deben trabajar con las escuelas (y guarderías infantiles) en la planificación para desastres, así como durante la respuesta a un hecho de este tipo, porque a menudo las escuelas son el mejor ámbito (y a veces el único) donde brindar servicios de salud mental a niños tras un desastre. Hacer que los niños regresen a la escuela lo antes posible favorece una rutina más normal y les abre la posibilidad de recibir apoyo de docentes y pares. Es probable que las reacciones anormales de pena profunda y los trastornos de salud mental como el TEPT probablemente surjan en el ámbito escolar. Por ejemplo, los pensamientos invasivos y las dificultades para concentrarse pueden afectar el desempeño académico y la adaptación social. Por lo tanto, pueden ser útiles programas escolares que se ocupen de las consecuencias del trauma y del proceso de 303 Los adolescentes tal vez precisen un espacio para hablar sobre el desastre, donde se sientan libres de hacer todas las preguntas que necesiten. 304 SECCIÓN III / INTERVENCIONES ESPECÍFICAS SEGÚN LAS ETAPAS EVOLUTIVAS recuperación. Estos programas deben integrar los esfuerzos por identificar y derivar a los niños que necesitan una evaluación y un tratamiento individual más intensivo. Intervención inicial y respuesta a una crisis para los niños y sus familiares (tomado de Pediatric Terrorism and Disaster Preparednes: A Resource for Pediatricians, Foltin et al., 2006) Lamentablemente, no hay evidencia empírica clara sobre la efectividad de ninguna intervención de respuesta a crisis. En realidad, no se ha demostrado que las estrategias ampliamente difundidas y antes anunciadas sobre el análisis crítico o manejo del estrés de un incidente grave (Critical Incident Stress Debriefing or Management, CISD o CISM) sean efectivas, incluso algunos estudios han probado que resultan nocivas. De hecho, se ha recomendado suspender el análisis crítico obligatorio de las víctimas de situaciones traumáticas. Sin embargo, es posible que un método alternativo para la intervención temprana en una crisis sea útil para ayudar a las personas que hayan sufrido un trauma reciente. Las siguientes recomendaciones para las estrategias de intervención temprana se basan en evidencia de investigaciones sobre los factores de riesgo de TEPT, así como algunas investigaciones sobre intervenciones. Por lo tanto, ofrecen un fundamento empírico para abordajes adecuados y útiles de individuos potencialmente traumatizados. En la actualidad, no hay evidencia de que la intervención global de todos los sobrevivientes de situaciones traumáticas cum- pla la función de prevenir psicopatologías ulteriores. Sin embargo, existe el consenso de que brindar consuelo, información y apoyo, y satisfacer las necesidades prácticas y emocionales inmediatas de los individuos afectados puede ayudarlos a sobrellevar un episodio sumamente estresante. Esta intervención se debe considerar como una medida de apoyo y no como una intervención o una terapia o tratamiento. Esta sugerencia reconoce que la mayoría de las personas no presenta un TEPT ni otros síntomas postraumáticos inmediatamente. En cambio, experimentan reacciones de estrés transitorias que merman con el tiempo. El objetivo de la intervención temprana es crear una relación de apoyo (pero no invasiva) que lleve a que el individuo expuesto esté abierto al seguimiento, a ser sometido a otras evaluaciones y a resultar derivado para tratamiento, cuando fuera necesario. Es inherente a esta intervención temprana el reconocimiento de que se deben evitar las intervenciones interpretativas o directivas. Tras garantizar que se cuente con las necesidades básicas y que éstas no sean una preocupación apremiante, se deben seguir los principios básicos de la intervención. Estos principios buscan asegurar que no se haga daño alguno en el proceso e, idealmente, prevenir o atenuar los síntomas y las alteraciones. ● Las intervenciones se deben basar en los principios básicos de la maduración infantil, y el personal que las administra debe tener experiencia en el trabajo con niños de diferentes edades y niveles de maduración. ● Los profesionales de salud mental deben tener relaciones de colaboración SECCIÓN III / INTERVENCIONES ESPECÍFICAS SEGÚN LAS ETAPAS EVOLUTIVAS ● ● ● ● con miembros de la comunidad /profesionales extrahospitalarios que aseguren el acceso y el apoyo de la comunidad a los niños y sus familias. Se debe evaluar a los niños y sus familias para detectar factores de riesgo y síntomas, y adecuar las intervenciones a los resultados. Un objetivo fundamental es mejorar la atención de los padres y la cohesión familiar a través de la evaluación, la psicoeducación y el tratamiento, cuando sea necesario, para padres y profesionales de atención primaria. Los profesionales deben aunar esfuerzos para evitar la ruptura y el desplazamiento social. Los profesionales deben identificar, evaluar e intentar atenuar la amenaza ● constante para los niños y familiares o eliminarla. Los profesionales deben tener contacto continuo con los niños y controlar la aparición de síntomas o trastornos. Se deben ofrecer impresiones o folletos que describan el trauma, qué esperar y dónde obtener ayuda. Los individuos deben recibir una gama de opciones de intervención que satisfagan mejor sus necesidades. El objetivo no es lograr el máximo procesamiento emocional de episodios terroríficos, como en la terapia de exposición, sino responder a la necesidad aguda que surge en muchos, de compartir su experiencia, al tiempo que se respeta a quienes no desean hablar de lo sucedido. 305 SECCIÓN IV / PREVENCIÓN Y DETECCIÓN PREVENCIÓN Y DETECCIÓN DE PROBLEMAS DE SALUD MENTAL OBJETIVOS ● ● Reconocer la importancia de los pediatras como nexo entre la población infanto-juvenil, la familia y la comunidad. Conocer las actividades que puedan ser eficaces en la atención directa de los niños y sus familias antes, durante y después del desastre. ¿Cómo pueden los pediatras detectar las condiciones, intervenir y ayudar a atenuar el impacto emocional de un desastre en la población infanto-juvenil? Los pediatras cumplen una función fundamental en la evaluación del impacto emocional de un desastre sobre la población infantojuvenil. Los pediatras cumplen una función fundamental en la evaluación del impacto emocional de un desastre sobre la población infanto-juvenil. Al detectar condiciones que pueden aumentar el impacto emocional e identificar a los individuos más vulnerables, los pediatras pueden aconsejar a las familias, a los docentes y a la comunidad sobre cómo mitigar las consecuencias emocionales del suceso. El pediatra es una figura muy importante para los padres puesto que le han confiado el cuidado del hijo. Además, resulta un eslabón fundamental en la cadena niño-familia-escuela-comunidad. Parte de su función es fomentar la comunicación entre las familias, las escuelas y los líderes comunitarios, a fin de crear un plan conjunto para disminuir o evitar las consecuencias emocionales a largo plazo, y devolver a los niños el sentido de rutina y el sentimiento de seguridad. El primer aspecto que el pediatra debe encarar es un plan para garantizar su propia seguridad y la de su familia. La falta de planificación y la preocupación intensa por su propia seguridad y la de su familia afectará su capacidad para ayudar a otros. Intervención antes del desastre El pediatra debe asegurar que las necesidades emocionales de los niños sean contempladas de forma adecuada en la planificación previa al desastre. El pediatra conoce las necesidades físicas y emocionales de los niños en sus diferentes etapas evolutivas. Por eso, es necesario que se involucre en todas las fases de la planificación para crear un plan que contemple los aspectos psicosociales de los niños y sus familias. Con estos conocimientos, puede aconsejar a padres, maestros, agentes de policía, bomberos y otros, sobre algunos elementos básicos necesarios para prevenir o atenuar el impacto emocional esperable e identificar a los niños con mayor riesgo de sufrir un trastorno emocional intenso e inmediato, así como problemas crónicos de salud mental. SECCIÓN 1V / PREVENCIÓN Y DETECCIÓN Puede asesorar sobre las necesidades emocionales específicas de los niños para cada etapa evolutiva y promover el trabajo en conjunto en la comunidad. Se puede preparar a la comunidad con charlas, folletos u otro tipo de material informativo y la educación a través de los medios de comunicación locales. El pediatra también puede contribuir a planificar la asignación de los recursos disponibles y las estructuras de los equipos de rescate en hospitales pediátricos, refugios y servicios de emergencias. Los pediatras también deben trabajar junto con el personal de la escuela en la preparación de programas destinados a la detección temprana y continua de trastornos emocionales en los alumnos. Es importante instruir a los docentes y al personal a cargo sobre las necesidades emocionales específicas y las reacciones típicas ante un desastre. El pediatra debe hablar con los padres acerca de las reacciones que deben esperar de sus hijos según su etapa evolutiva (ver Sección III). Implementar este tipo de planificación anticipada es esencial, particularmente en comunidades consideradas de alto riesgo por estar expuestas a terremotos, huracanes, inundaciones y otros desastres naturales. Intervenciones durante el desastre Los pediatras deben ayudar a los líderes de la comunidad a identificar los recursos para enfrentar el desastre y asegurar que se distribuyan de manera equitativa. Es importante que formen parte de los servicios de ayuda telefónica relacionados con el suceso y que eduquen a los medios masivos de comunicación para tener acceso a sectores más amplios de la población. También es esencial que se integren en un programa organizado de ayuda y recuperación. Se debe tener en cuenta que los niños pasan muchas horas en la escuela y con frecuencia los desastres ocurren mientras están allí. Por lo tanto, si los docentes y el resto del personal están entrenados para identificar las manifestaciones emocionales más frecuentes en los alumnos y conocen el modo de abordarlas, la escuela puede ofrecer el espacio adecuado para que los niños y los adolescentes sientan la suficiente seguridad y confianza para expresar sus inquietudes y realizar actividades apropiadas para su edad. Es probable que esto atenúe el impacto emocional y sus consecuencias. Intervenciones después del desastre Es importante que los pediatras estén disponibles para consultas y puedan asesorar a las familias, las escuelas y la comunidad en cuanto a reconocer las diferentes reacciones emocionales a largo plazo que surgen en la población infanto-juvenil. Una vez que el episodio finalizó y la amenaza disminuyó, los pediatras deben brindar apoyo emocional y orientación a las familias, especialmente a los padres. Deben pensar en derivarlos para que reciban asistencia, si es necesaria, ya que ellos representan el principal vehículo de recuperación de los niños. También deben escucharlos y orientarlos acerca de cómo responder a la alteración emocional de sus hijos. Para los padres puede ser muy útil que el pediatra les aclare cuáles son reacciones normales y cuáles son más preocupantes. Si el consultorio del pediatra está intacto, debe ser un ámbito seguro para que los niños y sus familias se 307 Si los docentes y el resto del personal están entrenados para identificar las manifestaciones emocionales más frecuentes en los alumnos y conocen el modo de abordarlas, la escuela puede ofrecer el espacio adecuado para que los niños y adolescentes sientan la suficiente seguridad y confianza para expresar sus inquietudes y realizar actividades apropiadas para su edad. Una vez que el episodio finalizó y la amenaza disminuyó, los pediatras deben brindar apoyo emocional y orientación a las familias, especialmente a los padres. 308 SECCIÓN 1V / PREVENCIÓN Y DETECCIÓN sientan cómodos y libres para solicitar orientación y apoyo. Es ideal contar con un ámbito adecuado para mantener reuniones con toda la familia. El pediatra también debe alentar a los padres a propiciar el diálogo con sus hijos. El pediatra debe continuar brindando apoyo emocional y facilitar la comunicación entre los miembros de la familia. Debe ayudar a restablecer la rutina normal para que los niños recuperen la sensación de seguridad. Debe estar atento a los niños con necesidades especiales, como los testigos directos del desastre, aquellos con enfermedades previas o huérfanos. Es imprescindible controlar a los niños para determinar si es necesario derivarlos a un especialista. El pediatra también debe asesorar al personal escolar, participar en la evaluación sistemática de los niños para detectar síntomas perjudiciales y estar disponible para evaluaciones más exhaustivas y el posible tratamiento o derivación de niños que tienen síntomas más graves o persistentes. Además de comunicar que gran parte de los trastornos emocionales son transitorios, el pediatra debe informar a las familias, los educadores y los medios de comunicación que un cierto porcentaje de niños desarrollarán síntomas y trastornos a largo plazo que pueden mejorar mediante el tratamiento. El pediatra también debe conocer los criterios para derivar a un niño o a un adolescente a un profesional de salud mental, a un especialista o a un tratamiento ambulatorio. Muchos pediatras se consideran responsables de la detección sistemática del sufrimiento emocional y las derivaciones posteriores a un acontecimiento traumático. Una investi- gación sistemática formal de todos los individuos puede ser muy útil y más adecuada que una investigación informal o una vigilancia rutinaria. La resistencia de un individuo a hablar sobre síntomas o temores permanentes por seguridad, vergüenza y culpa asociadas con la situación traumática pueden dificultar la identificación de trastornos psíquicos. Para los profesionales médicos tal vez sea difícil investigar los síntomas cuando ellos mismos están afectados por el desastre y se sienten incómodos con el tema. Los pediatras que creen que no es su responsabilidad o carecen de suficiente entrenamiento o confianza pueden, sin embargo, ofrecer orientación preventiva y asesoramiento, e identificar a las personas más vulnerables con riesgo de sufrir un impacto emocional más grave y prolongado. En este sentido, deben prestar especial atención a los niños testigos de ataques terroristas o matanzas, o que sufrieron pérdidas importantes. ¿Cuándo buscar ayuda profesional? En la mayoría de los casos, las manifestaciones del impacto emocional son transitorias y los niños retoman progresivamente sus actividades habituales. Sin embargo, hay casos que deben ser derivados a un profesional de salud mental. La intervención de los profesionales de salud mental tiene los siguientes objetivos: ● Brindar al niño un marco seguro donde pueda hablar sobre sus sentimientos y emociones con respecto a la situación que sufre. ● Prevenir que los síntomas se vuelvan crónicos e interfieran con el desempeño habitual. SECCIÓN 1V / PREVENCIÓN Y DETECCIÓN ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● Adoptar las medidas necesarias para atenuar el posible impacto de las situaciones de desastre sobre la personalidad en desarrollo del niño. El niño debe ser derivado si presenta: Pensamientos o ideas suicidas Síntomas que persisten más de uno a tres meses e interfieren con la vida cotidiana Comportamiento agresivo, que amenaza su vida o la de los demás Problemas de conducta en la escuela que impiden un desempeño aceptable Comportamientos de retraimiento persistentes (de más de un mes) que interfieren con su vida social Pesadillas frecuentes que persisten en el tiempo Arrebatos frecuentes de ira, enojo, comportamiento explosivo Manifestaciones somáticas persistentes (de más de un mes) Comportamiento de evitación o síntomas de ansiedad que interfieren con la vida cotidiana Alcoholismo o drogadicción Considerar especialmente los problemas y factores de riesgo preexistentes, ya que las situaciones traumáticas pueden reactivar conflictos previos con efectos abrumadores sobre el niño (Cuadro 6). Algunas comunidades carecen de un sistema de salud mental formal o están sobrepasadas por las necesidades de la población. En estos casos, pueden ser eficaces los tratamientos innovadores ambulatorios. En Venezuela, tras una importante inundación seguida de aludes, se desarrollaron tratamientos especializados para los padres y los niños a fin de afrontar la pre- valencia de síntomas de trastorno de estrés postraumático. Esto incluyó la organización de campamentos de verano para los niños con el objetivo de tratar sus miedos permanentes y otros síntomas, y permitir el tratamiento simultáneo de las personas a cargo de ellos. El pediatra puede, asimismo, colaborar con los profesionales de salud mental, describiendo las expresiones idiomáticas locales sobre síntomas emocionales y los patrones de sufrimiento, así como los estigmas locales asociados con el tratamiento de los trastornos mentales. El pediatra debe explicar a los padres que muchas personas sufren trastornos emocionales crónicos tras un desastre, pero que el tratamiento es útil. También puede colaborar con los profesionales de salud mental identificando voluntarios adecuados en la comunidad. Los profesionales de salud mental pueden capacitar a personas maduras motivadas, que se adaptaron bien y son respetadas dentro de la comunidad para ayudar a implementar programas extrahospitalarios. CUADRO 6. Niños con alto riesgo de alteraciones emocionales ● ● ● ● ● ● ● Niños heridos Niños separados de sus padres por períodos prolongados Niños con enfermedades previas, mentales o físicas Niños con poco apoyo emocional de la familia Niños cuyos padres se divorciaron recientemente Niños que fueron testigos directos de ataques terroristas o de asesinatos, o que pensaron que no sobrevivirían Niños con antecedentes de maltrato infantil 309 Los profesionales de salud mental pueden capacitar a personas maduras motivadas, que se adaptaron bien y son respetadas dentro de la comunidad para ayudar a implementar programas extrahospitalarios. RESUMEN 310 RESUMEN Los desastres exponen a la población afectada a grandes peligros. Apenas en los últimos años se reconoció la importancia del impacto emocional y sus consecuencias a corto, mediano y largo plazo. Los niños y los adolescentes son especialmente vulnerables, ya que la reacción ante un desastre en estos grupos etarios depende de su etapa de desarrollo psicosocial, sus características individuales, el grado de dependencia emocional y afectiva de los adultos y las experiencias previas. Después de un desastre, es esperable una reacción emocional en la población pediátrica que se puede considerar una “reacción normal a una situación anormal”. Sin embargo, si ésta se torna muy intensa o persistente o afecta a niños especialmente vulnerables, será necesario un apoyo más específico de inmediato. La función del pediatra como eslabón de la cadena niño-familia-escuela-comunidad es fundamental, ya que conoce las necesidades físicas y emocionales de los niños en cada etapa de su desarrollo y es una fuente importante de información, apoyo y ayuda para la comunidad, la escuela, las familias y los niños. El reconocimiento y el abordaje temprano de las posibles alteraciones emocionales en la población infantil es, en gran medida, la estrategia más eficaz para prevenir trastornos a mediano y largo plazo. BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA ACEP and American Academy of Pediatrics. APLS: The Pediatric Emergency Medicine Resource. 4a ed. 2004: 542-563. Ferguson SL. Preparing for disasters: Enhancing the role of pediatric nurses in wartime. J Pediatr Nurs 2002;17:307-338. American Academy of Pediatrics. Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health. How pediatricians can respond to the psychosocial implications of disasters. Pediatrics 1999;103:521-523. Foltin GL, Schonfeld DJ, Shannon, MW (eds.). Pediatric Terrorism and Disaster Preparedness: A Resource for pediatricians. AHRQ Publication No. 06-0056-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. Octubre 2006. American Academy of Pediatrics. Pediatric Education for Prehospital Professionals. 2a ed. Children in Disasters. 2006;173189. Goenjian AK, Pynoos RS, Steinberg AM, et al. Psychiatric comorbidity in children after the 1988 earthquake in Armenia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;34:1174-1184. American Psychiatry Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4a ed. Washington DC: American Psychiatry Association, 1994;424-429. Groome D, Soureti A. Posttraumatic Stress Disorder and anxiety symptoms in children exposed to the 1999 Greek earthquake. Br J Psychol 2004;95(pt 3):387-397. Applied Research and Consulting, LLC, Columbia University Mailman School of Public Health, and New York State Psychiatric Institute: Effects of the Word Trade Center Attack on NYC Public School Students: Initial Report to the New York City Board of Education. May 6, 2002. (http://www.nycboe.net/offices/spss/wtc_needs/firstrep.pdf) Gurwitch RH, Kees M, Becker SM, et al. When disasters strikes: responding to the needs of children. Prehospital Disaster Med 2004;19:21-28. Bolton D, O’Ryan D, Udwin, et al. The long-term psychological effects of a disaster experienced in adolescence: II: General psychopathology. J Child Psychol Psychiatry 2000;41:513-523. Breslau N, Davis GC, Andreski P, Peterson E. Traumatic events and posttraumatic stress disorder in an urban population of young adults. Arch Gen Psychiatry 1991;48:216-222. Caffo E, Belaise C. Psychological aspects of traumatic injury in children and adolescents. Child Adolesc Psychiatr Clin Am 2003;12:493-535. Carr A. Interventions for posttraumatic stress disorder in children and adolescents. Pediatr Rehab 2004;7:231-234. Cohen JA, Bernet W, Dunne JE, et al. Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with posttraumatic stress disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998;37(Suppl 10):4S-26S. Crane PA, Clements PT, Psychological response to disasters: focus in adolescents. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv 2005;43:31-38. Eth S, Pynoos RS. Developmental perspective on psychic trauma in childhood. In Figley CR (ed.), Trauma and Its Wake. Nueva York: Brunner/Mazel;1985:36-52. Hagan J and the Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health and the Task Force on Terrorism: Psychosocial implications of disaster or terrorism on children: a guide for the pediatrician. Pediatrics 2005;116:787-795. Hohenhaus SM. Practical considerations for providing pediatric care in mass casualty incident. Nurs Clin North Am 2005;40:523-533. Hoven CW, Duarte CS, Mandell DJ. Children’s mental health after disasters: the impact of the World Trade Center attack. Curr Psych Rep 2003;5:95-100. Laraque D, Boscarino JA, Battista A, et al. Reactions and needs of tristate-area pediatricians after the events of September 11th: implications for children’s mental health services. Pediatrics 2004;113:1357-1366. Leavitt L. When terrible things happen: A parent guide to talking with their children. J Pediatric Heath Care 2002;16:272-274. Leonard RB. Rol of pediatricians in disasters and mass casualty incidents. Pediatric Emerg Care 1988;4:41-44. Lubit R, Tovine D, Defranscisi L, Eth S. Impact of trauma on Children. J Psychiatr Pract 2003;9:128-138. Markenson D, Reynolds S. American Academy of Pediatrics. Committee on Pediatric Emergency Medicine; Task Force on 311 312 BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA Terrorism. The pediatrician and disaster preparedness. Pediatrics 2006;117:e340-e362. Schonfeld D. Almost one year later: looking back and looking ahead. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics 2002;23:1-3. McDermot BM, Lee EM, Judd M, Gibbon P. Posttraumatic Stress Disorder and general psychopathology in children and adolescents following a wildfire disaster. Can J Psychiatry 2005;50:137-143. Schonfeld D. Helping children deal with terrorism. En Osborn L, DeWitt T, First L, and Zenel J (eds.): Pediatrics. Filadelfia, PA, Elsevier Mosby, 2005, pp. 1600-1602. Meltzer-Brody S, Churchill E, Davidson JR. Derivation of the SPAN, a brief diagnostic screening test for post traumatic stress disorder. Psychiatry Res 1999:63-70. Mercuri A, Angelique HL. Children’s responses to natural, technological and non-technological disasters. Community Ment Health J 2004;40:167-175. Schonfeld D. Supporting children after terrorist events: Potential roles for pediatricians. Pediatric Annals 2003;32:182-187. Schonfeld D. Talking with children about death. Journal of Pediatric Health Care 1993;7:269-274. Schonfeld D, Lichtenstein R, Pruett MK, Speese-Linehan D. How to Prepare for and Respond to a Crisis (2a ed.). Alexandria, VA: ASCD; 2002. Neuner F, Schauer E, Catani C, et al. Post-tsunami stress: a study of posttraumatic stress disorder in children living in three severely affected regions in Sri Lanka. J Trauma Stress 2006;19:339-347. Schuster MA, Stein BD, Jaycox LH, et al. A national survey of stress reactions after the September 11, 2001, terrorist attacks. N Engl J Med 2001;345:1507-1512. Otero JC, Njenga FG. Lessons in posttraumatic stress disorder from the past: Venezuela floods and Nairobi bombing. J Clin Psychiatry 2006:56-62. Somasundaram, DJ, van de Put, W. Management of Trauma in Special Populations After a Disaster. J Clin Psychiatry 2006;(67):64-73. Pfefferbaum RL, Fairbrother G, Brandt EN (h.), et al. Teachers in the aftermath of terrorism: a case study of one New York City school. Fam Community Health 2004;27:250-259. Thienkrua W, Cardozo BL, Chakkraband ML, et al. Symptoms of posttraumatic stress disorder and depression among children in tsunami-affected areas in southern Thailand. JAMA 2006;2296:549-559. Pfefferbaum B, Nixon SJ, Krug RS, et al. Clinical needs assessment of middle and high school students following the 1995 Oklahoma City bombing. Am J Psychiatry 1999;156(7):1069-1074. Veenema TG, Schroeder-Bruce K. The aftermath of violence: children, disaster and posttraumatic stress disorder. J Pediatr Health Care 2002;16:235-244. Rando T. Treatment of Complicated Mourning. Champaign, IL: Research Press, 1993. Vernberg E, Vogel J. Interventions with children after disasters. J Clin Child Psychol 1993;22:485-498. Redlener I, Markenson D. Disaster and terrorism preparedness: what pediatricians need to know. Dis Mon 2004;50:6-40. Vogel J, Vernberg E. Children’s psychological responses to disasters. J Clin Child Psychol 1993;22:464-484. Shahinfar A, Fos NA, Leavitt LA. Preschool children’s exposure to violence: relation of behaviour problems to children and parent reports. Am J Orthopsychiatry 2000;70:115-125. Work Group on Disasters. Psychosocial issues for Children and Families in Disaster: A Guide for the Primary Care Physician. American Academy of Pediatrics. RESOLUCIÓN DE LOS CASOS Resolución de los casos Caso 1 Es importante transmitir el mensaje de que las manifestaciones emocionales tras situaciones de desastre son reacciones de adaptación esperables a una situación caótica inesperada. El impacto emocional en los niños se relaciona en gran medida con las reacciones de los padres o las personas a cargo, por lo que es fundamental primero escucharlos y apoyarlos para que puedan conservar la calma. Es importante que los padres conozcan las posibles reacciones emocionales de sus hijos según su etapa madurativa. Es también importante distinguir entre una reacción esperable y una reacción que exige atención. Caso 2 Los niños pasan gran parte del día en la escuela, en contacto con sus maestros. Por lo tanto, es fundamental que los docentes conozcan las diferentes necesidades emocionales de sus alumnos según su edad evolutiva específica. Asimismo, es necesario que los docentes conozcan las diferentes reacciones y síntomas que pueden manifestarse entre sus estudiantes. Es importante que el pediatra trabaje junto con la escuela para elaborar programas destinados a la detección temprana de los trastornos emocionales. La función del pediatra como asesor del personal escolar es esencial y debe estar disponible cuando se lo necesite para evaluar a determinados alumnos. 313 314 REVISIÓN DEL MÓDULO REVISIÓN DEL MÓDULO SECCIÓN I – VULNERABILIDAD EMOCIONAL DE LA POBLACIÓN INFANTIL Y ADOLESCENTE EN SITUACIONES DE DESASTRE 1. ¿Cuáles son las condiciones individuales que influyen en la vulnerabilidad de los niños? 2. ¿Cuáles son los factores que influyen en el impacto emocional de los desastres sobre los niños? 3. ¿Cuáles son los recursos con los que cuentan las familias para enfrentar una situación de desastre? SECCIÓN II – RESPUESTA EMOCIONAL INFANTIL ANTE UN DESASTRE 1. ¿Cuáles son los trastornos emocionales más frecuentes que ocurren en la población infantil expuesta a un desastre? 2. ¿Cuáles son las características del trastorno por estrés postraumático? 3. ¿Cuáles son los síntomas principales de los trastornos depresivos? SECCIÓN III – INTERVENCIONES ESPECÍFICAS SEGÚN LAS ETAPAS EVOLUTIVAS 1. ¿Cómo debe un pediatra notificar a la familia sobre una muerte? 2. ¿Cuáles son los ejemplos más comunes de comprensión incompleta acerca de la muerte en los niños? 3. ¿Cuál es la meta de la intervención familiar para los niños y sus familias? SECCIÓN IV – PREVENCIÓN Y DETECCIÓN DE PROBLEMAS DE SALUD MENTAL 1. ¿Cuál es el rol del pediatra para ayudar a disminuir el impacto emocional en la población infantil? 2. ¿Cómo debe intervenir el pediatra antes de los desastres? 3. ¿Cuál es el rol del pediatra durante el desastre? 4. ¿Que aportes puede realizar el pediatra después del desastre? 315 APÉNDICE Resumen de las principales reacciones psicológicas de los niños y adolescentes ante situaciones de desastres y emergencias Grupo de edad De 0 a 2 años De 3 a 5 años De 6 a 11 años Reacciones en las primeras 72 horas Reacciones en el primer mes Reacciones en el segundo y tercer mes • Excitación • Gritos y llanto frecuentes • Apego exagerado a los padres (no toleran separarse) • No se duermen o se despiertan frecuentemente • Reaccionan exageradamente ante todo tipo de estímulo y es difícil tranquilizarlos • Trastornos del sueño • Pérdida de apetito • Apego excesivo a los padres • Apatía • Conductas regresivas • Alteraciones del sueño • Aumenta la tolerancia a la separación física • Llanto injustificado • Cambios en el comportamiento, pasividad, irritabilidad, inquietud • Temor exagerado por cualquier estímulo, especialmente los que recuerdan el suceso • Desorientación espacial (no reconocen dónde están) • Alteraciones del sueño: insomnio, se despiertan angustiados, etc. • Conducta regresiva: se orinan en la cama, hablan a media lengua, se chupan el dedo • No toleran estar solos • Pérdida o aumento del apetito • Trastornos del sueño • Pérdida del habla o tartamudeo • Rechazan la escuela o la guardería • Dolores de cabeza y del cuerpo • Se niegan a comer o comen en exceso • Juegan repetidamente al suceso traumático • Cambios en el comportamiento: pasividad • Agresividad, irritabilidad • Confusión (parecen perplejos) y con desorientación (no reconocen fecha, lugar, etc.) • Llanto frecuente • Conductas regresivas • Problemas del lenguaje • Dificultad de concentración en la • Miedo injustificado escuela • Dificultad para permanecer quietos • Dificultad para centrar la atención • Rechazan ir a la escuela • Dolores de cabeza y otros síntomas • Sienten culpa o suponen que el desastre sucedió por un somáticos comportamiento o pensamiento • Juegan repetidamente al suceso previo traumático • Parecen retraídos o tímidos • Juegan repetidamente al suceso traumático • Miedos específicos: a seres o situaciones reales (animales u oscuridad), o fantásticas (brujas, etc.) APÉNDICE 316 Grupo de edad De 12 a 18 años Reacciones en las primeras 72 horas • Confusión y desorientación • Rechazo a hablar y aislamiento • Parecen ausentes o distraídos Reacciones en el primer mes • Pérdida de apetito • Pérdida de sueño • Dolores de cabeza y del cuerpo • Pérdida de interés por las actividades habituales Reacciones en el segundo y tercer mes • Rebelión contra la familia o la autoridad en general • Problemas de comportamiento • Huida de la casa • Rechazo a la escuela Adaptada de Organización Panamericana de la Salud. Guía práctica de salud mental en situaciones de desastre. Washington DC, 2006. Recomendaciones generales para la atención psicosocial de los niños y los adolescentes en situaciones de desastre Alteración observada Consejo a los maestros Consejo a los padres Trastornos del sueño • Detecte el problema (por ejemplo, si observa que el • Tranquilícelos niño está excesivamente cansado) • Muestre firmeza sobre la hora de dormir • Acompáñelo un rato • Deje una luz tenue encendida • Acuda si se despierta por completo y asustado (pesadilla), tranquilícelo; si lo recuerda al día siguiente, hablen de la causa del temor. Si no se despierta por completo (terror), no lo despierte, pues no lo recordará al día siguiente Apego excesivo • Tranquilícelo • Permítale la cercanía física y consiéntalo • Prepare al niño cuando haya separación: a dónde va, cuándo regresa. Asegúrele compañía • Permita la presencia de los padres en el aula por un tiempo y vaya disminuyéndola gradualmente Incontinencia • Evite el castigo o la burla • Cambie las ropas y tranquilícelo • Limite el consumo de líquidos en la noche • Llévelo al baño antes de dormir y en el curso de la noche • Resalte satisfacción cuando no se orine (dígaselo, anote en un calendario los días en que no se orina, etc.) • Deje una luz tenue encendida • No permita la burla o el rechazo de compañeros • Reanude las actividades escolares lo antes posible Otras conductas regresivas • No lo castigue (ignórelas) • Distráigalo • Distráigalo • Ignórelas 317 APÉNDICE Alteración observada Consejo a los padres Problemas escolares • Busque la rápida reinserción escolar • No lo castigue por las deficiencias, pero sí prémielo por cualquier adelanto • Busque normalizar la vida en el hogar • Manténgase firme sobre un horario racional para estudiar Ansiedad • Tranquilícelos • No les transmita la ansiedad de los adultos • Explique clara y sinceramente la situación pasada y la presente (evite hacer presunciones sobre el futuro incierto) • Explore con el niño estrategias de manejo (respiración, ejercicios, etc.) • Ayúdelo a enfrentar gradualmente sus miedos; acompáñelo • Dé ejemplo de control • No castigue físicamente ni con gritos; el mejor castigo es la indiferencia o la actitud neutra (sin disminución del afecto) • Aclare firmemente que no se permitirá la agresión a otros • Declare la tregua: haga caso omiso de la agresión, pero exija aislamiento en sitio supervisado por corto tiempo, “hasta que te puedas controlar” • Hágale saber qué tipo de conducta se desea y espera de su parte • Fomente la canalización del exceso de energía, ansiedad e ira con estrategias no dañinas • Recompense los logros alcanzados en el autocontrol (abrazos, estampitas, calcomanías, etc.) Agresividad Rebeldía Hostilidad Conductas temerarias • Sea paciente • Muestre firmeza y oposición a conductas inaceptables • Ambiente familiar con normas claras • Fomente la comunicación Consejo a los maestros • Busque la rápida reinserción escolar • Permita la presencia parcial de los padres (con los más pequeños) • Brinde apoyo especial cuando baja el rendimiento; ponga al niño en primera fila, proporcione atención individual al final del día, etc. • Fomente la participación • Recompense los logros • Impida la discriminación • Recuerde que la ansiedad interfiere con la atención y concentración, y ocasiona inquietud • Recompense las conductas positivas: permanecer en su pupitre, obedecer instrucciones, etc. • Periódicamente, haga con el niño un balance de los logros (reconocimiento y refuerzo de lo positivo) e ignore las conductas negativas • No permita conductas agresivas • Declare la tregua • Explique qué conducta se desea y espera • Recompense los logros • Castigue con la indiferencia • Ofrezca un modelo de conducta • Plantee a la familia la posibilidad de ayuda externa APÉNDICE 318 Alteración observada Consejo a los padres Consejo a los maestros Dolores y síntomas somáticos • Descarte una afección orgánica; si es necesario, consulte • Avísele a los padres y facilite la ayuda médica a un servicio de salud • Establezca la relación entre lo que ocurre y los síntomas • No permita la manipulación a través de los síntomas Duelo • Permita que el niño perciba su propia tristeza • Permita la expresión libre de sentimientos y recuerdos (tristeza, ira, culpa) y hable de ello en el grupo familiar • Provea acompañamiento y manifestaciones afectivas • No oculte la realidad • No fomente la negación; cuando hable de las pérdidas señale su carácter definitivo e indique la necesidad de “seguir adelante” y tratar de normalizar la vida lo más pronto posible, lo que incluye las actividades sociales conjuntas e individuales • Permita la participación en los ritos de duelo (entierro, eventos religiosos en caso de muerte, etc.) • Contrarreste la ira y culpa posibles, explicando las circunstancias reales de la pérdida (o la muerte) • Permita a los adolescentes elaborar el duelo antes de asumir nuevas responsabilidades • Informe a los compañeros cuando el alumno se incorpore a las clases. Explíqueles brevemente las reacciones normales que presentará • Dé apoyo emocional • Facilite espacios para hablar de manera individual, pero no permita que se centre la atención en el niño • Promueva su participación en actividades educativas y recreativas regulares • Vigile la evolución y detecte signos de alarma (tristeza que se acentúa, ideas de muerte, de suicidio, etc.) • Establezca contacto con los padres y coordine acciones Adaptado de: Organización Panamericana de la Salud. Guía práctica de salud mental en situaciones de desastre. Washington DC, 2006. 10 M Ó D U L O 1 0 Exposición a sustancias tóxicas Kathy L. Leham-Huskamp | William J. Keenan | Anthony J. Scalzo Exposición a sustancias tóxicas Kathy L. Leham-Huskamp, MD William J. Keenan, MD, FAAP Anthony J. Scalzo, MD INTRODUCCIÓN Durante el siglo XX, se produjeron por primera vez armas químicas y biológicas a gran escala. En la Primera Guerra Mundial se recurrió a armas químicas, en la forma de gases tóxicos, como cloro, cianuro y arsénico. A partir de eventos recientes, como el ataque aéreo que destruyó las Torres Gemelas en Nueva York, ha aumentado el temor por posibles ataques terroristas en gran escala. En consecuencia, ha aumentado el interés por la preparación para desastres, en especial aquellos que involucran agentes químicos y biológicos. La Agencia Federal para el Manejo de Emergencias (Federal Emergency Management Agency, FEMA) de Estados Unidos recomienda aplicar un enfoque amplio, para “todo tipo de peligros”, en la planificación de la respuesta a las emergencias. Esto significa crear un plan que contemple simultáneamente los ataques terroristas y las emergencias sanitarias más probables, como terremotos, inundaciones, eventos peligrosos no intencionales y brotes epidémicos de infecciones. La mayoría de las exposiciones a sustancias peligrosas a gran escala está determinada por el tipo de las principales industrias establecidas en una región específica y/o el riesgo de diferentes tipos de desastres naturales en esa región. Por ejemplo, uno de los mayores desastres de la historia causados por el hombre ocurrió en 1984 en Bhopal, India, donde un escape en la fábrica de pesticidas de Union Carbide liberó toneladas de gas de metilisocianato en una zona densamente poblada, por lo que murieron muchos miles de personas y más de 250.000 sufrieron lesiones. Este capítulo brinda lineamientos generales para las intervenciones necesarias en desastres que involucran la exposición a tóxicos. 10 SECCIÓN I / LA VULNERABILIDAD DE LOS NIÑOS LA VULNERABILIDAD DE LOS NIÑOS OBJETIVOS ● ● Reconocer la mayor vulnerabilidad de los niños expuestos a sustancias tóxicas. Analizar las causas de la mayor vulnerabilidad de los niños a las sustancias tóxicas. El riesgo de exposición en numerosas emergencias toxicológicas es mayor entre los niños debido a ciertas diferencias respecto a los adultos (Cuadro 1). La menor estatura puede aumentar la vulnerabilidad de los niños en comparación con los adultos. Muchos agentes químicos son más densos o pesados que el aire por lo que cerca del suelo las concentraciones son CUADRO 1. Factores que aumentan la vulnerabilidad de los niños ante desastres toxicológicos ● ● ● ● ● ● Menor talla Mayor relación superficie cutánea masa corporal Piel menos queratinizada Volumen minuto respiratorio más elevado Menor reserva hídrica Inmadurez motriz más altas. Este principio se aplica a la contaminación nuclear. Una persona de talla baja está expuesta a mayores concentraciones de sustancias químicas o de radiación simplemente por estar más cerca del suelo. También, la superficie cutánea en relación con la masa corporal de los niños es mayor que la de los adultos. Esto aumenta el riesgo de absorción de tóxicos a través de la piel. La mayor superficie cutánea en relación con la masa corporal y la menor cantidad de grasa subcutánea de los niños aumentan el riesgo de hipotermia durante la descontaminación. La piel de los niños está menos queratinizada, lo que permite que las sustancias corrosivas causen lesiones más importantes. El volumen minuto respiratorio en relación con la masa corporal es más alto en los niños que en los adultos. Por consiguiente, los niños están más expuestos a los tóxicos gaseosos o en aerosol. Por tener menor reserva hídrica que los adultos, están más expuestos a la deshidratación como consecuencia de los vómitos y la diarrea asociados con las exposiciones a sustancias tóxicas o a enfermedades transmitidas por alimentos. Además, por la inmadurez motriz es menos probable que salgan por sí mismos de una situación peligrosa. El riesgo de exposición en numerosas emergencias toxicológicas es mayor entre los niños debido a ciertas diferencias respecto a los adultos. SECCIÓN II / RESPUESTA A DESASTRES TOXICOLÓGICOS RESPUESTA FRENTE A LAS SITUACIONES DE DESASTRE TOXICOLÓGICO OBJETIVOS ● ● ● ● El propósito inicial al enfrentar cualquier tipo de desastre es brindar seguridad al personal médico y socorrista, al mismo tiempo que se salva la mayor cantidad de vidas posible. Identificar los objetivos básicos de la preparación para los desastres toxicológicos. Delinear las prioridades para la división del sitio del desastre y la atención de los pacientes cuando ha ocurrido un evento que involucra sustancias peligrosas. Definir una sustancia peligrosa. Enumerar los factores por considerar en la planificación y la respuesta ante un desastre toxicológico. Preparación para un desastre toxicológico Como ante todo tipo de desastre, en los sucesos en los que está involucrada una sustancia tóxica, la preparación previa es fundamental para minimizar los efectos nocivos del tóxico sobre las víctimas, los socorristas y otro personal de emergencias. Además, es fundamental adoptar las medidas necesarias para evitar la contaminación tóxica de los sectores no expuestos de la comunidad. Es importante recordar que las sustancias involucradas en este tipo de desastres son muy variadas, así como sus efectos. Reconocer rápidamente la sustancia es fundamental para tomar las conductas adecuadas de manera oportuna. Si bien la educación de la comunidad en relación con los desastres es siempre un aspecto importante para la preparación previa, en el caso de los desastres toxicológicos este punto tiene aún mayor relevancia. En el Cuadro 2 se enumeran los objetivos básicos de la preparación para desastres toxicológicos. Prioridades en la respuesta a una situación de desastre toxicológico El propósito inicial al enfrentar cualquier tipo de desastre es brindar seguridad al personal médico y socorrista, al mismo tiempo que se salva la mayor cantidad de vidas posible. Ciertos principios universaCUADRO 2. Objetivos de la preparación para desastres toxicológicos ● ● ● ● ● Anticipar una gran variedad de desastres. Conocer los signos y los síntomas de síndromes toxicológicos, o contar con recursos fácilmente accesibles para identificar con rapidez estos síndromes. Adquirir las aptitudes y la práctica para tratar adecuadamente los trastornos y las lesiones asociados con las exposiciones a tóxicos. Prepararse para reaccionar de manera racional y eficaz, detectando y minimizando los peligros para la seguridad del personal de rescate. Ofrecer a la comunidad educación anticipatoria y prospectiva sobre los niveles adecuados de preocupación y de respuesta a cada tipo de desastre toxicológico. SECCIÓN I1 / RESPUESTA A DESASTRES TOXICOLÓGICOS les, aplicables en el abordaje de desastres de cualquier tipo, contribuyen a lograr ese propósito. Primero, se debe establecer una cadena de mando. El comandante del incidente tendrá que supervisar la escena y comunicarse con un hospital base cercano. En sucesos relacionados con sustancias peligrosas, un médico toxicólogo, de estar disponible, debería ser designado como coordinador médico del puesto de mando (ver Módulo 3). Se debe establecer contacto con el centro de control de intoxicaciones regional para que participe en la respuesta. Todos los trabajadores de la salud que llegan primero a la escena deben respetar estrictamente la cadena de mando. La siguiente tarea consiste en establecer zonas adecuadas para el manejo del desastre (Cuadro 3). Esas zonas dependerán del tipo de desastre. La principal, la zona caliente, es, en esencia, el lugar del desastre, donde persisten riesgos como incendios continuos, caída de desechos o exposición a materiales peligrosos. El perímetro de la zona caliente se debe marcar con una cinta o cuerda, si las hay. El comandante del incidente debe determinar a quiénes se les permite acceder a la zona caliente. En general, en esta zona no se debe brindar tratamiento médico. Si es necesario, se deberá establecer una zona de descontaminación o zona tibia, inmediatamente al lado de la zona caliente. El perímetro de la zona de descontaminación también se debe marcar con una cinta o cuerda. Esta zona está contaminada con materiales peligrosos; en ella se puede estabilizar y descontaminar a las víctimas. Idealmente, debe estar ubicada contra el viento, por encima en la ladera o corriente arriba en relación con la zona caliente. La siguiente es la zona de apoyo o zona fría, que se establecerá más allá de la zona de descontaminación. En esta zona no debería haber riesgo de contaminación secundaria de los equipos, las víctimas y el personal. En ella se realizará el tratamiento definitivo de los pacientes y el triage. Es típico que en esta zona se instale el centro de comando del incidente. No se debe permitir el acceso del público o de los medios a cualquiera de estas zonas. Un factor decisivo en el manejo de la escena del desastre es impedir las entradas y salidas no autorizadas en/de estas zonas. En caso de grandes desastres, probablemente las autoridades locales no tengan suficiente capacidad de vigilancia, por lo que se requerirá la intervención de las fuerzas armadas o de un equivalente de la Guardia Nacional para mantener la seguridad. Si se sospecha que en una escena de desastre existe material peligroso (hazardous materials, HAZMAT), se debe verificar CUADRO 3. Sectores que se deben establecer en el sitio de desastre ● Zona caliente —Posible exposición persistente —Equipo de protección completo —Posible triage inicial ● Zona de descontaminación (en el sitio y/o el hospital) —Retirar la ropa contaminada —Lavar con chorros de agua —Protección térmica para los niños ● Zona de apoyo —Evaluación —Estabilización —Triage 325 No se debe permitir el acceso del público o de los medios a cualquiera de estas zonas. 326 Si se sospecha que en una escena de desastre existe material peligroso, se debe verificar si se ha liberado este material e identificar la sustancia en cuestión lo antes posible. SECCIÓN I1 / RESPUESTA A DESASTRES TOXICOLÓGICOS si se ha liberado este material e identificar la sustancia en cuestión lo antes posible. Se definen como sustancias peligrosas aquellas capaces de causar daño a personas, a la propiedad o ambiente. La liberación de sustancias peligrosas puede incluir una gran cantidad de tóxicos. Se debe movilizar cuanto antes personal entrenado y equipos adecuados. Ante la primera sospecha de un incidente con materiales peligrosos, los socorristas deben pedir más ayuda, específicamente un equipo de respuesta HAZMAT, si lo hay. Para un incidente con materiales peligrosos se requerirán las tres zonas (caliente, de descontaminación y de apoyo). El personal de servicios médicos de emergencia (SME) debe orientar su planificación sobre la base de seis importantes factores: ● ● ● ● ● ● La cantidad de víctimas con problemas médicos puede ser abrumadora. Es probable que haya más individuos capaces de deambular y sin heridas, pero asustados, que víctimas con lesiones verdaderas. Los signos y los síntomas pueden aparecer de manera aguda (e.g., en el accidente en Bophal, India, o el ataque con gas sarín en Tokio). Los signos y síntomas pueden demorar en aparecer (e.g., gas fosgeno). Numerosos tóxicos pueden estar involucrados en un mismo incidente. Los miembros de los SME pueden volverse víctimas si no están debidamente protegidos o si ocurren fenómenos inesperados (e.g., atentado terrorista del 11 de setiembre en las Torres Gemelas). SECCIÓN III / EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL OBJETIVOS ● ● ● ● ● Describir los diferentes tipos de equipos de protección para el personal de rescate. Reconocer los distintos niveles de protección que brindan los diferentes equipos. Describir la conducta inicial en desastres que involucran material radiactivo. Considerar los factores climáticos y geográficos en la escena del desastre. Describir los pasos a seguir luego de usar los equipos de protección. Niveles de protección de los equipos para el personal de rescate Los incidentes con materiales peligrosos requieren equipos de protección personal (EPP). La Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos (Environmental Protection Agency, EPA) ha establecido cuatro niveles de protección para el EPP (Tabla 1 y Figura 1). El nivel A, el más alto, prevé la protección de las vías respiratorias y de la piel, y contra el vapor. Exige que los trabajadores sanitarios lleven debajo de su traje protector un equipo de respiración autónomo, conocido también como respirador con purificador de aire motorizado. El nivel B proporciona la máxima protección de las vías aéreas, menos protección de la piel y ninguna protección contra el vapor. El nivel C ofrece la misma protección cutánea que el nivel B, pero menos protección para la vía aérea. El nivel D equivale al uniforme de rutina de los trabajadores sanitarios y por ello no es adecuado para un incidente que involucre materiales peligrosos. Los EPP suelen ser voluminosos y molestos, por lo que obstaculizan no sólo el manejo de pacientes, sino también procedimientos de por sí dificultosos, como las punciones venosas en niños. Los trajes del nivel A con equipo para respiración autónoma brindan protección respiratoria sólo durante aproximadamente 20 minutos, según el volumen de oxígeno del tanque. Para utilizar EPP es necesario entrenamiento especial. No se debe permitir que un socorrista no entrenado adecuadamente use EPP en una situación de desastre. El comandante del incidente y el responsable del control médico decidirán qué nivel de protección se requiere en cada zona. En desastres que involucren sustancias radiactivas, los primeros socorristas deben acercarse al sitio con cautela y, en lo posible, desde un lugar más alto y en contra del viento hacia la escena del desastre. Lo ideal es que utilicen una TABLA 1. Niveles de protección de los diferentes equipos para el personal de rescate Nivel Grado de protección A Vías aéreas, incluido vapor; piel B Vías aéreas; piel (menor) C Vías aéreas (menor); piel (igual que B) D Sin protección especial No se debe permitir que un socorrista no entrenado adecuadamente use equipos de protección personal en una situación de desastre. 328 SECCIÓN 1II / EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL La recolección de polvo radiactivo tras un desastre con liberación de sustancias radiactivas debe ser reconocida como un riesgo importante de contaminación. máscara que cubra por completo la cara, con filtro HEPA (High Efficiency Particulate Air). Los socorristas sin este tipo de máscara pueden respirar a través de un paño o un pañuelo húmedo. El personal de rescate debe usar vestimenta a prueba de salpicaduras, con los guantes y las medias asegurados por debajo de la ropa. Todas las aberturas (cuello, puños, etc.) deben estar firmemente aseguradas con cinta adhesiva. Se debe usar otro par de guantes sobre el primero; los exteriores se deben poder retirar y reemplazar con facilidad. Asimismo, se debe usar cubre calzado impermeable. En lo posi- NIVEL NIVEL NIVEL NIVEL FIGURA 1. Niveles de los equipos de protección personal ble, conviene que los rescatistas lleven consigo dosímetros de radiación prendidos en el lado de afuera de la ropa, donde se pueden leer fácilmente. Todos los dispositivos para medir la radiación deben estar cubiertos por bolsas plásticas antes de entrar en una zona contaminada. La recolección de polvo radiactivo tras un desastre con liberación de sustancias radiactivas debe ser reconocida como un riesgo importante de contaminación. Los rescatistas no deben fumar, comer ni beber mientras permanezcan en el lugar. Los socorristas son a menudo susceptibles al agotamiento por calor. SECCIÓN 1II / EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL Se les debe brindar agua sólo en recipientes cerrados. Tras cualquier exposición a sustancias tóxicas o radioactivas, los primeros socorristas deben limpiar todos los elementos no descartables con solución de hipoclorito de sodio al 5% (1 parte de lejía de uso doméstico en 9 partes de agua). La ropa de protección utilizada debe ser colocada en bolsas y desechada en un recipiente de residuos con un rótulo que indique “residuos tóxicos”. A continuación, los socorristas se deben lavar con abundante agua y jabón. En las zonas sin riesgo de contaminación secundaria se deben practicar las precauciones universales de contacto (guantes y máscara facial). 329 SECCIÓN IV / ABORDAJE GENERAL DEL PACIENTE EXPUESTO A TÓXICOS ABORDAJE GENERAL DEL PACIENTE EXPUESTO A TÓXICOS OBJETIVOS ● ● ● El concepto de tratar primero al paciente, no al tóxico, es fundamental. Las manifestaciones clínicas de las exposiciones a tóxicos pueden ser muy variadas. Independientemente de que el niño se presente como un “caso clásico” o como un síndrome toxicológico parcial, no se puede descartar o subestimar la gravedad de la exposición y de la enfermedad resultante. Analizar la evaluación y el tratamiento inicial de los niños expuestos a sustancias tóxicas. Analizar la importancia de la descontaminación en desastres toxicológicos. Describir el proceso de descontaminación. La decisión de estabilizar a un paciente antes de la descontaminación depende de la naturaleza del tóxico, de las necesidades del paciente y del riesgo de exposición para el personal sanitario. La determinación de las prioridades de tratamiento para cualquier víctima de una noxa tóxica, especialmente niños, debe comenzar con el ABC: vía aérea (airway), respiración (breathing) y circulación (circulation). El concepto de tratar primero al paciente, no al tóxico, es fundamental. Evaluar la vía aérea y mantenerla permeable es siempre el primer paso. Se debe asegurar la respiración y la ventilación adecuadas (colocar al paciente al aire libre, administrar suplemento de oxígeno y/o asistencia respiratoria con presión positiva, según esté indicado). Se puede determinar si la circulación es adecuada examinando el color de la piel, el llenado capilar, el pulso y la presión arterial (ver Módulo 4, “Politraumatismo pediátrico”). El paciente puede ser sometido a procedimientos de descontaminación sólo una vez que se haya establecido que la vía aérea, la respiración y la circulación son adecuadas. Se debe realizar el examen físico completo, prestando mucha atención a olores en el aliento o la piel que puedan ayudar a establecer el diagnóstico. En el contexto hospitalario, se deben realizar los estudios de laboratorio básicos, como determinación de gases en sangre arterial o venosa, electrolitos, nitrógeno uréico y creatinina, cuando sea posible o práctico. Las manifestaciones clínicas de las exposiciones a tóxicos pueden ser muy variadas. Independientemente de que el niño se presente como un “caso clásico” o como un síndrome toxicológico parcial, no se puede descartar o subestimar la gravedad de la exposición y de la enfermedad resultante. Las manifestaciones clínicas pueden aparecer de manera retardada, por lo tanto, se debe planear el control adecuado. En el caso de ingestión de químicos, los vómitos inducidos pueden agravar la lesión. Por el contrario, se debe estimular a los pacientes conscientes a que tomen de 120 a 240 ml de agua. Los pacientes que han ingerido sustancias tóxicas deben ser enviados de inmediato a un servicio de salud. Los vómitos que pueden contener sustancias químicas son considerados tóxicos. Cuando ya se han producido vómitos, se debe limpiar el vómito con SECCIÓN 1V / ABORDAJE GENERAL DEL PACIENTE EXPUESTO A TÓXICOS toallas y guardar éstas en bolsas dobles. Es importante ofrecer bolsas desechables a los pacientes que han padecido ingestiones tóxicas y manifiestan náuseas a fin de recolectar el posible vómito. Descontaminación La descontaminación es necesaria en cualquier desastre en el cual se sospeche exposición a tóxicos. El objetivo de la descontaminación es evitar que se prolongue el contacto del paciente con el tóxico y prevenir la contaminación del personal sanitario. En todos los pacientes estables se debe determinar la necesidad de descontaminación antes de continuar con la evaluación, el triage o el tratamiento. Habitualmente, la descontaminación es más importante en las exposiciones a sustancias químicas o radiactivas que en las exposiciones a agentes biológicos. Es improbable que las víctimas expuestas sólo a gas o vapor, sin irritación cutánea u oftalmológica local ni condensación de gas en la ropa, generen contaminación secundaria. En estas circunstancias se puede permitir que algunos pacientes se dirijan directamente a la zona de apoyo. En cualquier otro caso se debe proceder a la descontaminación inmediatamente después de que la víctima ha sido estabilizada. En general, es poco recomendable que un paciente en estado general grave sea enviado al hospital antes de la descontaminación, porque deberá ser sometido a este proceso antes de ingresar al hospital. Además, el paciente contaminado genera riesgo de contaminación entre los profesionales sanitarios, el equipo de emergencia y el vehículo de transporte. Si el paciente es transportado sin ser descontaminado, el personal de traslado debe utilizar vestimenta de pro- tección y se debe proteger el equipo del vehículo. También se debe informar al hospital que llegará un paciente que requerirá descontaminación. El área de descontaminación del hospital deberá estar preparada para recibir a ese paciente. La planificación hospitalaria debe considerar a los pacientes que llegarán desde el sitio del desastre caminando o transportados en vehículos particulares, y que también requerirán descontaminación. En la zona de descontaminación las víctimas deben ser divididas en dos grupos: las que se pueden desvestir por sí solas y las que requieren ayuda para hacerlo. Se deben retirar todas las prendas y efectos personales, y guardarlos dentro de bolsas dobles. Los objetos deben ser colocados despacio y con cuidado en bolsas pequeñas. Esto es especialmente importante al manipular ropa con polvo radiactivo. Las bolsas deben ser rotuladas con el nombre, la dirección y el número de teléfono del paciente. En algunos desastres, los pacientes son considerados víctimas de un crimen. En estos casos es necesario registrar todos los datos claramente y conservar la evidencia. Se debe enjuagar la piel y los cabellos desde la cabeza hacia los pies con chorros de agua durante 3-5 minutos, evitando que entre agua en los ojos o en la vía aérea. Si los ojos están irritados, se los debe enjuagar con chorros de agua o de solución salina durante al menos 5 minutos; retirar cualquier lente de contacto. Se debe lavar toda la piel por completo, con especial atención en los pliegues cutáneos, las axilas y los genitales. Se puede utilizar jabón suave para ayudar a retirar los contaminantes aceitosos. Si la cantidad de víctimas es muy grande, se deben considerar las duchas 331 El objetivo de la descontaminación es evitar que se prolongue el contacto del paciente con el tóxico y prevenir la contaminación del personal sanitario. En general, es poco recomendable que un paciente en estado general grave sea enviado al hospital antes de la descontaminación. 332 SECCIÓN 1V / ABORDAJE GENERAL DEL PACIENTE EXPUESTO A TÓXICOS para descontaminación comunes. Los niños son más sensibles a la lesión por frío cuando son sometidos a la descontaminación. Si es posible, se debe utilizar agua tibia para enjuagar la piel de los niños, secarlos rápido y arroparlos de manera adecuada. Siempre que sea posible, acumular el agua utilizada en la descontaminación en recipientes plásticos con rótulos que indiquen que son desechos tóxicos. Sin embargo, en los grandes desastres esto es menos prioritario. En el Cuadro 4 se muestra la secuencia de descontaminación. CUADRO 4. Secuencia de descontaminación ● ● ● ● Retirar la ropa, introducirla en bolsa doble, rotular Enjuagar toda la superficie corporal Proteger a los niños de la lesión por frío Eliminar de manera adecuada el agua contaminada SECCIÓN V / DESASTRES NATURALES DESASTRES NATURALES OBJETIVOS ● ● ● Analizar la asociación entre desastres naturales y la posible exposición a sustancias peligrosas. Describir las exposiciones a sustancias peligrosas observadas con más frecuencia en desastres naturales. Analizar el cuadro clínico y la conducta terapéutica de esas exposiciones. CASO 1 Usted trabaja en un hospital de referencia. A las 2:30 de la mañana se produce un terremoto de magnitud de 7,0 en la escala de Richter. Han caído edificios y puentes en la zona céntrica de la ciudad aplastando a cientos de personas, mientras que otras son víctimas de explosiones e incendios. La dirección del hospital ha declarado un estado D (desastre). Varias horas después del ingreso masivo inicial de pacientes con politraumatismos, quemaduras y otras lesiones, se presentan alrededor de 25 personas que llegaron al hospital por sus propios medios. Refieren cefaleas y náuseas, y algunos se sienten debilitados y algo mareados. ● ¿Cómo calificaría a estas personas? ¿Se los debe considerar como individuos sanos afectados emocionalmente o pueden haber padecido alguna exposición a tóxicos? Los socorristas y el personal médico se deben preparar para intervenir en los desastres naturales más frecuentes en su comunidad. Sin embargo, los desastres naturales pueden generar exposiciones a tóxicos. Por ejemplo, en julio de 2007, en el norte de Japón se produjo un terremoto de una intensidad de 6,6 en la escala Richter, que generó la filtración en el Mar de Japón de 1200 litros de agua radiaoctiva de una planta de energía nuclear. Cualquier fuerza de la naturaleza que altera el suelo y daña la estructura de los edificios circundantes puede liberar sustancias tóxicas. Las viviendas, por ejemplo, pueden tener filtraciones de gas natural, incendios originados por electricidad y daño de las cloacas. Todas estas situaciones pueden generar exposiciones secundarias y lesiones. El daño de instalaciones industriales de la zona puede causar exposiciones a sustancias tóxicas que afectan a gran cantidad de personas. En situaciones de desastre, los trabajadores de la salud deben estar atentos para detectar la acumulación de pacientes con cuadros clínicos que podrían sugerir una exposición en curso en el área afectada por el incidente. Terremotos y erupciones volcánicas La mayoría de las muertes causadas por terremotos se deben a lesiones físicas, pero el personal médico debe estar atento a la aparición de cuadros clínicos causados por la exposición secundaria a tóxicos. Las réplicas esperables luego de un terremoto pueden causar mayor daño y lesiones. La mayoría de las muertes por Cualquier fuerza de la naturaleza que altera el suelo y daña la estructura de los edificios circundantes puede liberar sustancias tóxicas. La mayoría de las muertes causadas por terremotos se deben a lesiones físicas, pero el personal médico debe estar atento a la aparición de cuadros clínicos causados por la exposición secundaria a tóxicos. SECCIÓN V / DESASTRES NATURALES 334 erupciones volcánicas son secundarias a la lluvia de cenizas, que causa sofocación inmediata. La ceniza se mezcla con el moco y forma tapones en la vía aérea de gran calibre. Los sobrevivientes pueden manifestar tos, sibilancias, irritación ocular, ampollas cutáneas y debilidad muscular. Las erupciones volcánicas liberan grandes cantidades de gas con monóxido de carbono, dióxido sulfúrico, metano, gas sulfhídrico y fluoruro de hidrógeno. La mayoría de estos gases irrita intensamente la vía aérea y puede generar edema pulmonar. Incendios Las víctimas de inhalación de humo tienen alto riesgo de lesiones traqueobronquiales, con aumento de la resistencia de la vía aérea y broncoespasmo. Los incendios son muy frecuentes después de cualquier desastre natural. La inhalación de humo es la causa de la mayoría de las muertes. En un incendio se liberan muchos productos de la combustión (monóxido de carbono, ácido cianhídrico, amonio, cloro, fosgeno, etc.). A menudo es difícil determinar qué productos se han liberado; esto depende del tipo de material que se esté quemando. Las víctimas de inhalación de humo tienen alto riesgo de lesiones traqueobronquiales, con aumento de la resistencia de la vía aérea y broncoespasmo. Se debe considerar la intubación de los pacientes con cenizas alrededor de la boca y las narinas, disfonía, estridor o sibilancias. Habitualmente, las alteraciones pulmonares difusas tardan hasta 24 horas en manifestarse en la radiografía del tórax. La determinación de gases en sangre arterial, cuando es posible realizarla, mide el nivel de carboxihemoglobina del paciente. Si está elevado, el paciente tiene alto riesgo de padecer trastornos de la vía aérea por lo que, para protegerla, el médico debe considerar la intubación. Se debe eliminar rápidamente la ceniza de la piel y los ojos del paciente. Tóxicos frecuentes en desastres naturales Monóxido de carbono La intoxicación por monóxido de carbono es frecuente después de cualquier tipo de desastre natural. Los sistemas de escape de gas defectuosos o insuficientes por la utilización de calderas dañadas, generadores o cocinas de campaña o a leña son un riesgo frecuente después de un desastre de aparición aguda. Como el monóxido de carbono es incoloro e inodoro, las víctimas no se dan cuenta de que están expuestas al gas. Se deben tomar las precauciones universales que se contemplan frente a cualquier paciente. Las víctimas no exhalarán monóxido de carbono sino dióxido de carbono, por lo que no hay riesgo de contaminación secundaria. Los síntomas de exposición a monóxido de carbono varían desde fatiga hasta pérdida total de la conciencia (según la gravedad de la exposición). Entre ellos se encuentran: confusión, cefalea, náuseas, mareo, disnea, coloración roja de la piel, especialmente en la cara. El monóxido de carbono se une a la hemoglobina y forma carboxihemoglobina, y ésta no libera tan rápidamente el oxígeno respecto a la oxihemoglobina normal. Así genera hipoxia tisular y celular a pesar de la coloración roja de la piel. En consecuencia, en las exposiciones intensas los pacientes pueden perder la conciencia por hipoxia y, si no son retirados del sitio de exposición, finalmente morirán. Cuando se sospecha intoxicación por monóxido de carbono, la conducta inicial más importante es retirar al paciente del sitio de exposición de modo que respire aire no contaminado. Si es posible, se debe administrar suplemento de oxígeno mediante máscara facial. Una vez en el hospital, ciertas pruebas de laboratorio pueden ser de utillidad. La medición del nivel de carboxihemoglobina permite el diagnóstico de SECCIÓN V / DESASTRES NATURALES certeza. Se puede determinar el nivel de hemoglobina/hematocrito para detectar anemia subyacente, que puede complicar la terapia. Recuerde que la saturación periférica (oxímetro de pulso) da un valor falsamente normal, pues COHb tiene un espectro de luz muy similar al de la oxihemoglobina. Para tratar las intoxicaciones graves se han utilizado las cámaras de oxígeno hiperbárico, pero su disponibilidad es muy limitada y probablemente no sean de mucha utilidad en situaciones de desastre. Éstas, si están disponibles, eliminan el monóxido de carbono más rápidamente. (La vida media de los niveles de monóxido de carbono en el aire ambiental es 330 minutos y en las cámaras de oxígeno hiperbárico, 20 minutos) Cianuro El efecto del monóxido de carbono se suma al del cianuro, que es liberado por la combustión de plásticos, lana, seda, nailon, goma sintética, papel y resinas de melamina. Se debe considerar la exposición a cianuro si en el incendio se han quemado materiales sintéticos o en pacientes con intoxicación por monóxido de carbono y acidosis metabólica. El cianuro tiene gran afinidad por el hierro férrico y causa hipoxia celular, con acidosis metabólica y aumento en la producción de lactato. Esto se debe a la alteración del metabolismo oxidativo en la mitocondria y afecta a todos los tejidos, sobre todo a los de mayor actividad metabólica, como el cerebro y el corazón. La presentación clínica de la intoxicación por cianuro muestra signos tempranos que incluyen taquipnea e hiperpnea, taquicardia, coloración roja de la piel, mareo, cefalea, náuseas y vómitos. Exposiciones más graves se asocian a depresión del sistema nervioso central, coma y crisis convulsivas. Se puede manifestar depresión respiratoria. En general, los pacientes se presentan con disnea grave sin cianosis, incluso con coloración de la piel rojo intenso (debido a la falta de utilización periférica de oxígeno). Las recomendaciones para el tratamiento de las víctimas en el lugar del incidente incluyen descontaminar, en particular a aquellas personas expuestas al agente en forma líquida, quitarles la ropa mojada y lavar su piel. Administrar oxígeno al 100% y brindar asistencia respiratoria si es necesario. Tratar las convulsiones con anticonvulsivantes como benzodiacepinas. Si la víctima muestra inestabilidad hemodinámica, administrar cristaloide isotónico. Una vez en el hospital, ciertas pruebas de laboratorio pueden ser útiles para tratar a estos pacientes. Las alteraciones más importantes incluyen acidosis metabólica grave, y desequilibrio aniónico debido al aumento del nivel de lactato. Existen ciertas medidas terapéuticas específicas para el tratamiento de la intoxicación por cianuro. Inicialmente, los pacientes que han sufrido exposición grave pueden ser tratados con agentes metahemoglobinizantes, como el nitrato de amilo en ampollas, a fin de disociar el cianuro de la citocromo-oxidasa. Hay que tener precaución, porque este agente puede causar hipotensión y comprometer la capacidad de transportar oxígeno. Por otra parte, la ventaja es que su administración es muy sencilla y rápida, También se ha sugerido el uso del tiosulfato de sodio, por ser eficaz y seguro. Se puede administrar cuando el diagnóstico todavía es incierto, en especial cuando existe inhalación de humo, con probable lesión pulmonar e intoxicación por monóxido de carbono. Una vez confirmada la intoxicación por cianuro también puede ser tratada con hidroxicobalamina, que es más segura que los nitratos. Mientras que con el trata- 335 336 SECCIÓN V / DESASTRES NATURALES miento adecuado y oportuno la intoxicación por cianuro puede tener una rápida recuperación, sin el tratamiento adecuado puede llevar rápidamente a la muerte. En las mordeduras de serpientes se debe lavar la herida con agua y jabón, y mantener la extremidad inmovilizada y por debajo del nivel del corazón. Venenos El desplazamiento de animales después de desastres naturales a gran escala también puede generar exposición secundaria inesperada a venenos. El personal sanitario debe conocer los animales venenosos frecuentes en la región. Las serpientes son un problema especial y tanto los socorristas como el personal médico deben conocer las conductas adecuadas para las mordeduras. En el pasado se recomendaba realizar una incisión para abrir la mordedura, colocar hielo sobre la herida y ajustar un torniquete. En la actualidad estas recomendaciones ya no están vigentes. En su lugar, se recomienda lavar la mordedura con agua y jabón, y mantener la extremidad inmovilizada y por debajo del nivel del corazón. Luego, el paciente debe ser transferido al hospital lo más rápido posible. Si la mordedura se produjo más de 30 minutos antes, se debe colocar una venda alrededor de la extremidad, 5-10 cm por encima de la herida. El vendaje debe estar poco ajustado, como para permitir colocar fácilmente un dedo por debajo. Aproximadamente el 30% de las mordeduras de serpiente contiene poco veneno o ninguno. Lo ideal es mantener al paciente en observación para detectar síntomas y signos de envenenamiento en un sitio donde se cuente de manera inmediata con el antídoto, que debe ser administrado ante la aparición de esos síntomas. SECCIÓN VI / DESASTRES CAUSADOS POR EL HOMBRE DESASTRES CAUSADOS POR EL HOMBRE OBJETIVOS ● ● ● ● ● ● ● Describir las conductas ante la posible exposición a sustancias químicas en desastres causados por el hombre. Reconocer las principales características físicas de las sustancias tóxicas. Enumerar las posibles fuentes de agentes químicos tóxicos. Describir las características de las exposiciones a agentes biológicos. Analizar las características de las exposiciones a materiales radioactivos. Describir el cuadro clínico y el tratamiento de las exposiciones a materiales radioactivos. Analizar las características de los desastres termomecánicos. La probabilidad de actos de terrorismo que involucren agentes biológicos, químicos o nucleares es baja, pero si éstos ocurren, los efectos pueden ser devastadores. En los desastres causados por el hombre, recolectar información de manera cuidadosa y comunicarla a las autoridades correspondientes pueden ser factores clave para ayudar a detectar y manejar el desastre. Los actos terroristas pueden ser muy evidentes, con una reacción casi inmediata frente al incidente. Por otra parte, tanto el ataque como los síntomas asociados pueden ser más sutiles. Así, las sospechas de los profesionales de la salud llevan a que las autoridades investiguen, con el consiguiente reconocimiento del acto terrorista. Exposición a agentes químicos Lo más probable es que los desastres que involucran la liberación de sustancias químicas estén relacionados con las industrias radicadas en la región, pero también pueden ser resultado de actos terroristas. Los síntomas y los signos de la exposición a agentes químicos en general se manifiestan bastante rápido y en poco tiempo llevan a la identificación de una zona caliente. Una vez que ésta ha sido identificada adecuadamente, se debe intentar por todos los medios posibles prevenir la contaminación secundaria. Es importante identificar la sustancia tóxica lo antes posible. Determinar el estado del agente químico (sólido, líquido o gaseoso) es muy útil. Otros indicios que pueden ayudar al diagnóstico son el color, olor o sabor de la sustancia. La Tabla 2 brinda algunos ejemplos de identificación de agentes químicos mediante los sentidos. El momento y el lugar, junto a la forma de aparición y el tipo de síntomas y signos, son muy útiles para determinar el riesgo y desarrollar el plan terapéutico. Cuando hay pocos individuos sintomáticos, las tareas que se realizaban en el momento de la aparición del cuadro clínico, o poco antes, pueden ser indicios fundamentales para determinar el tipo de exposición tóxica. En ciertas actividades se utilizan agentes químicos específicos y la identificación de la actividad de la vícti- Los síntomas y los signos de la exposición a agentes químicos en general se manifiestan bastante rápido y en poco tiempo llevan a la identificación de una zona caliente. Cuando hay pocos individuos sintomáticos, las tareas que se realizaban en el momento de la aparición del cuadro clínico, o poco antes, pueden ser indicios fundamentales para determinar el tipo de exposición tóxica. 338 SECCIÓN VI / DESASTRES CAUSADOS POR EL HOMBRE ma alrededor del momento de aparición del cuadro clínico puede ayudar a construir una lista de posibles agentes químicos. En las Tablas 3 y 4 se enumeran las fuentes de una amplia gama de posibles exposiciones a sustancias químicas. Determinar la correspondencia de un conjunto de síntomas y signos con uno de esos síndromes puede ayudar a identificar el agente específico al que ha estado expuesto el paciente. Los socorristas que intervienen en el sitio del desastre deben contar con recursos adecuados para identificar los agentes químicos. Si es posible, es conveniente comunicarse con un centro de intoxicaciones. El personal de esos centros puede brindar información útil para identificar el agente involucrado en la exposición y determinar la conducta terapéutica. Si no se cuenta con este tipo de centro de referencia, se deberán tomar las previsiones para contar con otro tipo de recurso de información. Por ejemplo, en Estados Unidos es posible conectarse telefónicamente o por Internet con Chemtrec (un centro de comunicación sobre materiales peligrosos) durante las 24 horas del día. Internet es un recurso CASO 2 Usted se encuentra de guardia en un hospital provincial y se reciben informes radiales de un posible desastre en una localidad cercana con una población de 10.000 habitantes. Testigos del incidente refieren que se produjo una explosión en una planta química cercana al pueblo cuando un pequeño avión se estrelló contra un tanque de depósito. Una nube de gas amarillo verdoso pasó por encima del pueblo donde cerca de 6000 personas fueron expuestas al gas. Se reciben informes sobre cientos de víctimas inconscientes en el sitio del incidente y de otras que están siendo trasladadas en ómnibus y otros vehículos al servicio de urgencias de su hospital. Algunos refieren ardor en los ojos, epifora intensa, blefarospasmo y edema de párpados. Otros, pérdida de la visión. Muchas de las víctimas tienen dificultad respiratoria y tos. El personal de emergencias y los voluntarios civiles intentan entregar paños húmedos para la cara a las personas afectadas, pero son agredidos por víctimas desorientadas y angustiadas. Usted recibe las primeras 75 víctimas que han sido trasladadas en ómnibus y algunas ambulancias con cuatro o cinco individuos que reciben oxígeno a través de máscaras faciales. Tienen tos y sibilancias, y se tapan los ojos y solicitan ayuda inmediata. a. ¿Cuál es su función en esta crisis? b. ¿A quién debe informar la situación? c. ¿Cuál es el gas tóxico que probablemente ha sido liberado en el incidente? d. ¿Qué técnicas terapéuticas sencillas deben estar preparadas para aplicar? e. ¿El desastre se debe a un accidente industrial o a un acto terrorista? f. ¿Cómo se prepara para la atención de las víctimas? g. ¿Qué elementos necesitará para tratar a las víctimas intoxicadas por el gas? SECCIÓN VI / DESASTRES CAUSADOS POR EL HOMBRE TABLA 2. Detección de agentes químicos. Dar “sentido” a las armas químicas Agente Ácido fluorhídrico Ácido muriático (clorhídrico) Ácido nítrico Ácido selenhídrico Ácido sulfhídrico Acrilonitrilo Acroleína Alcohol alílico Amoníaco Arsénico Arsina/estibina Cesio (radiactivo) Cianuro Aspecto/color Olor Sabor Lejía Lejía Sofocante, dulce penetrante Rábano picante Huevos podridos Desagradable, durazno dulce Sofocante, dulce, penetrante Mostaza Orina seca Ajo Ajo, pescado Inodoro Gas incoloro o Almendras amargas (el 50% de la cristales población es incapaz de detectar este olor por polimorfismos genéticos) Ciclosarín (GF) Líquido incoloro Dulce y mohoso, semejante a los melocotones (duraznos) o a la goma laca Cloro Gas amarillo verdoso Lejía Diborano Dulce repulsivo Diisocianato de Líquido amarillo Lejía, punzante tolueno pálido Dióxido de nitrógeno Lejía Flúor Sofocante, dulce, penetrante Formaldehído Intenso, sofocante, a vinagre Fosfina Ajo, pescado Fósforo amarillo Resplandor luminoso Ajo Fosgeno/difosgeno Maíz, pasto, heno recién segado Hidracinas Orina seca Lewisita (gas vesicante) Aceitoso, incoloro Geranios Metano Inodoro, pero el gas natural tiene mercaptano agregado Metilbromuro (gas Incoloro Inodoro (ligeramente dulce a (neurotóxico) concentraciones altas) Metilhidracina Orina seca Metilisocianato Lejía Metilmercaptano Repollo podrido Monóxido de carbono Incoloro Inodoro Mostazas/mostaza Líquido aceitoso Ajo, pescado, mohoso, sulfúrica (agentes marrón a amarillo jabón, frutal (según el agente) vesicantes) o incoloro (según el agente) Metálico Insípido Insípido Mostaza 339 SECCIÓN VI / DESASTRES CAUSADOS POR EL HOMBRE 340 TABLA 2. (Continuación) Agente Aspecto/color Órgano fosforados Óxido de etileno Óxido/dióxido de azufre Oxima de fosgeno VX (agente nervioso) O-etil S-2-diisopropilaminoetil metilfosfonotiolato Sabor Ajo, aromático, tipo éster, azufrado (según el agente) Dulce, similar al éter Olor a fósforo recién encendido Gas blanco o incoloro Soman (GD) Tabun (GA) Tolueno Olor Incoloro Incoloro Lejía Ligero olor a alcanfor, algunos lo describen como frutal Ligero olor frutal Aromático, olor dulzón como la bencina Inodoro Adaptado de: “Chemical Terrorism: Diagnosis and Treatment”; póster elaborado por el Colegio Americano de médicos de emergencias (American College of Emergency Physicians). TABLA 3. Fuentes frecuentes de exposición a agentes químicos Adhesivos: Acrilonitrilo Alimentos: Toxina botulínica (especialmente miel y productos envasados en el hogar) Anticorrosivos: Hidracinas Metilhidracinas Conservador de tejidos: Formaldehído Detergentes: Amoníaco Espumas aislantes: Formaldehído Esterilización de instrumental médico: Óxido de etileno Fertilizantes: Amoníaco Fotografía: Cianuro Fumigaciones (pesticida gaseoso que se distribuye en un área determinada para combatir pestes o malezas): Acrilonitrilo Cianuro Óxido de etileno Fosfina Fungicidas: Formaldehído Germicidas: Formaldehído Grabado de cristales: Ácido fluorhídrico Grabado de Metales: Ácido nítrico Heridas: Toxina botulínica Limpiadores de metal: Ácido nítrico Limpiadores/desinfectantes: Cloro Pesticidas (líquido en aerosol aplicado directamente sobre las plantas para combatir pestes o malezas): Alcohol alílico Amoníaco Organofosforados Piscinas: Cloro Removedor de herrumbre: Ácido fluorhídrico Solventes: Hidracina Metilhidracina Tinturas: Acrilonitrilo SECCIÓN VI / DESASTRES CAUSADOS POR EL HOMBRE TABLA 4. Exposiciones a sustancias químicas industriales frecuentes Acero: Ácido selenhídrico Biocidas: Acroleína Cloro: Cloro Ácido clorhídrico Cloruro de vinilo: Ácido clorhídrico Combustible para cohetes: Flúor Hidracina Metilhidracina Metilmercaptano Combustibles: Acroleína Electrónica: Arsina Estibina Explosivos: Amoníaco Acido nítrico Dióxido de nitrógeno Extracción de minerales: Cianuro Farmacéutica: Acroleína Fertilizantes: Acido nítrico Fluoruros y fluorocarbonos: Flúor Fungicidas: Metilmercaptano Galvanoplastia: Cianuro Papel: Cianuro Formaldehído Perfumes: Alcohol alílico Pesticidas: Metilisocianato Metilmercaptano Plásticos: Alcohol alílico Cianuro Ácido selenhídrico Pólvora: Acido nítrico Propulsión de cohetes: Diborano Óxido de etileno Refinación de metales: Ácido clorhídrico Resinas: Alcohol alílico Semiconductores: Arsina Estibina Diborano Ácido fluorhídrico Fosfina Síntesis de etilenglicol: Óxido de etileno Textiles: Acroleína Cianuro Vidrio: Ácido selenhídrico Goma sintética: Acroleína Ácido clorhídrico Ácido selenhídrico muy valioso cuando existe incertidumbre (ver en la Bibliografía sugerida otros recursos en Internet). En el Apéndice –Glosario de los agentes químicos– al final de este módulo se pueden encontrar más detalles sobre agentes químicos específicos y el tratamiento de sus efectos tóxicos. A modo de ejemplo, se analiza a continuación la exposición a un agente químico relativamente frecuente. 341 SECCIÓN VI / DESASTRES CAUSADOS POR EL HOMBRE 342 Cuadro clínico de la intoxicación por gas cloro La intensidad del olor del producto liberado no es un buen indicador de la gravedad de la exposición. Algunos pacientes pueden manifestar los síntomas de intoxicación varias horas después de la exposición al gas cloro. El gas cloro es muy irritante y puede ser corrosivo para las mucosas y los ojos en concentraciones como las relacionadas con las exposiciones por accidentes industriales. La gravedad de la exposición depende de diversos factores, como la concentración del agente y la duración de la exposición. Se debe recordar que la intensidad del olor del producto liberado no es un buen indicador de la gravedad de la exposición, a pesar de que se cree lo contrario. La Tabla 5 muestra los efectos esperados de acuerdo con los diferentes niveles de exposición al gas cloro. En el caso del gas cloro, la enfermedad cardiopulmonar previa y el contenido de agua en los tejidos expuestos son factores específicos que determinan la gravedad de la exposición. En las exposiciones graves pueden aparecer bastante rápido irritación pulmonar, edema pulmonar y muerte. Los individuos que sobreviven a exposiciones graves pueden padecer disfunción pulmonar como secuela, manifestada por enfermedad reactiva de las vías aéreas y volúmenes residuales bajos. Es improbable que exista corrosión con las concentraciones liberadas en la producción accidental de gas cloro en el hogar al mezclar lejía con un limpiador que contenga ácido (e.g., habitualmente <1 parte por millón [ppm]). Sin embargo, a menudo se utiliza el valor de 1 ppm como nivel de exposición breve de 15 minutos al cloro en el contexto de la medicina laboral. Las exposiciones menores habitualmente causan sensación leve de ardor en el tórax, tos, epifora y taquicardia. Por lo general, no requieren otro tratamiento que retirar al paciente de la exposición, y el cuadro clínico desaparece en 1-6 horas. Algunos pacientes pueden manifestar los síntomas de intoxicación varias horas después de la exposición al gas cloro. Esto es similar con otros agentes químicos. En el Apéndice se puede encontrar más información sobre el momento de manifestación del cuadro clínico en diversas exposiciones tóxicas. Tratamiento de la exposición al gas cloro Se recomienda que las víctimas respiren aire fresco inmediatamente y reciban oxígeno por máscara facial. También, que se les enjuaguen los ojos en las zonas de des- TABLA 5. Efectos esperados de acuerdo con los diferentes niveles de exposición al gas cloro Nivel de exposición en ppm Efectos tóxicos de la exposición al gas cloro 0,5 ppm Se puede detectar el gas cloro en el aire ambiental por el olor penetrante. La exposición crónica a estos niveles puede generar anosmia (pérdida del olfato) 1 ppm Irritación de la vía aérea, sequedad y aspereza de la garganta, tos, disnea de leve a moderada 15 ppm Disnea grave y cefaleas intensas 30 ppm Tos intensa, dolor torácico, náuseas, vómitos y shock 1000 ppm Muerte inmediata con unas pocas respiraciones de aire con esta concentración ppm: partes por millón. SECCIÓN VI / DESASTRES CAUSADOS POR EL HOMBRE contaminación y de apoyo en el sitio del incidente. Además, las víctimas que manifiestan síntomas en el servicio de urgencias deben recibir suplemento de oxígeno y broncodilatadores. Se sugiere administrar bicarbonato de sodio por inhalación, aunque todavía no se ha comprobado su eficacia a través de la evidencia. Los pacientes refieren mejoría con estas intervenciones terapéuticas. Varias series de casos, no controlados, han mostrado que las nebulizaciones con bicarbonato de sodio a concentraciones del 3,75 al 5% son eficaces. Algunos autores apoyan esta conducta terapéutica sobre la base de la supuesta neutralización de ácido clorhídrico cuando el cloro reacciona con el agua dentro de la vía aérea. Se debe administrar una nebulización con solución de bicarbonato de sodio al 3,75% mediante nebulizador portátil. La solución se prepara diluyendo 2 ml de la solución pediátrica estándar de bicarbonato de sodio (8,4%) para administración intravenosa (IV) en 2,25 ml de solución salina normal (solución fisiológica). Las concentraciones bajas (3,75-4%) de bicarbonato de sodio no producen la reacción exotérmica esperada cuando se utilizan concentraciones altas. En un estudio con animales, el bicarbonato de sodio mejoró el intercambio gaseoso, pero no hubo diferencias en la histopatología pulmonar ni en la mortalidad a las 24 horas. Exposición a agentes biológicos Los agentes biológicos utilizados como armas de guerra tienen muchas posibilidades de afectar a grandes porciones de la población. El cuadro clínico asociado a los distintos agentes se manifiesta de manera más lenta que el causado por la intoxica- ción con sustancias químicas. Por lo tanto, los pacientes se presentarán en diferentes momentos y sitios. A diferencia de los desastres que involucran agentes químicos, puede ser extremadamente difícil, sino imposible, establecer una zona caliente. En el caso de los niños, la situación se complica aún más porque puede ser difícil describir el cuadro clínico y determinar el momento de comienzo, según la edad del niño. Muchas de las terapias para agentes de guerra biológica no han sido estudiadas en niños y puede ser necesario ajustar las dosis terapéuticas al tamaño del niño. Cuando se sospecha un agente biológico, se recomienda consultar en el sitio de los CDC (www.bt.cdc.gov) las recomendaciones de tratamiento y profilaxis para niños.También se debe informar de inmediato a las autoridades locales y provinciales, para que se pueda iniciar la investigación de un posible brote y se puedan instituir las medidas adecuadas de control de infecciones. Los CDC han dividido los agentes biológicos en diferentes clases de acuerdo con la facilidad de utilización, la capacidad de generar daño y la facilidad de la transmisión del agente (Cuadro 5). Exposición a material radioactivo El hombre está expuesto a las radiaciones de manera cotidiana. La radiación es producida por fuentes naturales o creadas por el hombre. El 80% de la exposición diaria se debe a fuentes naturales, como la luz solar (radiación gamma), gas radón (producido por la descomposición del uranio en el suelo) y los rayos cósmicos. Las exposiciones frecuentes generadas por el hombre, en general bien toleradas, 343 En las exposiciones a agentes biológicos, los pacientes se presentarán en diferentes momentos y sitios. Puede ser extremadamente difícil, sino imposible, establecer una zona caliente. Muchas de las terapias para agentes de guerra biológica no han sido estudiadas en niños y puede ser necesario ajustar las dosis terapéuticas al tamaño del niño. 344 SECCIÓN VI / DESASTRES CAUSADOS POR EL HOMBRE CUADRO 5. Clasificación de los CDC de posibles armas de guerra biológica A. Transmisión fácil, tasas de mortalidad altas, capacidad de gran impacto público, capacidad de causar pánico en la población y desorden social. Plantean el riesgo mayor a la seguridad nacional. a. Ántrax (Bacillus anthracis) b. Viruela: viruela mayor (Virus de la viruela) c. Peste bubónica (Yersinia pestis) d. Tularemia (Francisella tularensis) e. Fiebre hemorrágica (virus Ebola, Lassa, Machupo y Marburg) f. Toxina del botulismo (toxina de Clostridium botulinum) Todos los líquidos corporales (orina, heces, vómito, etc.) de los pacientes expuestos a material radioactivo pueden estar contaminados; por lo que deben ser manipulados como desecho tóxico y eliminados de la manera correspondiente. B. Diseminación relativamente sencilla, tasa de mortalidad baja. a. Brucelosis (Brucella spp.) b. Toxina épsilon de Clostridium perfringens c. Amenazas para la seguridad de los alimentos (Salmonella spp., E. coli 0157:H7, Shigella spp.) d. Muermo y melioidosis (Bukholderia mallei y pseudomallei) e. Psitacosis (Chlamydia psittaci) f. Fiebre Q (Coxiella burnetti) g. Toxina del ricino (Ricinus communis; castor, tártago) h. Enterotoxina B del estafilococo i. Tifus (Rickettsia prowazekii) j. Encefalitis viral (alfavirus, encefalitis equina oriental, encefalitis equina occidental) k. Amenazas a la seguridad del agua (Vibrio cholerae, Cryptosporidium parvum) B. Patógenos emergentes que podrían ser modificados por ingeniería genética para posibilitar la diseminación masiva, facilidad de producción, tiene la posibilidad de generar altas tasas de morbimortalidad a. Virus Nipah b. Hantavirus se producen por microondas, radiografías en los centros de salud y los televisores. La mayoría de las exposiciones a radiaciones no son percibidas por los sentidos humanos. Los desastres nucleares se pue- den producir por filtraciones o daños en plantas de energía nuclear, o por la explosión de bombas nucleares o sucias. Estas últimas son dispositivos explosivos convencionales diseñados para liberar un radionucleido. Como se mencionó en la Sección IV, se debe retirar con cuidado la ropa de los pacientes y se la debe colocar en bolsas dobles. El polvo radioactivo depositado en la ropa o sobre la piel puede ser fuente de mayor contaminación del paciente o de contaminación secundaria del personal sanitario. Todas las heridas abiertas deben ser lavadas cuidadosamente con agua y jabón para eliminar todo el polvo radiactivo que pudiera generar contaminación profunda de la herida. Todos los líquidos corporales (orina, heces, vómito, etc.) de estos pacientes pueden estar contaminados, por lo que deben ser manipulados como desecho tóxico y eliminados de la manera correspondiente. Habitualmente, el tratamiento específico comienza en el hospital. Se debe realizar un hemograma completo lo antes posible, repetir el examen tres veces por día durante los siguientes 2 o 3 días para controlar la disminución del recuento de linfocitos. Se deben obtener muestras de hisopados de las fosas nasales y la piel, así como de orina y materia fecal, para detectar contaminación externa e interna. Es necesario informar al departamento de salud local, si los socorristas aún no lo han hecho. Se debe calcular la dosis de radiación individual que han recibido los pacientes expuestos. Para esto, el personal médico a menudo se basa en las características del cuadro clínico para determinar la magnitud de la exposición. En los casos de irradiación extensa hay que consultar con exper- SECCIÓN VI / DESASTRES CAUSADOS POR EL HOMBRE tos para que realicen una determinación precisa de la dosis de radiación recibida por el paciente. La irradiación de todo el cuerpo equivale a 1 gray (Gy). El Gy es una unidad del Sistema Internacional equivalente a 100 rads (del inglés, radiation absorbed dose). El Cuadro 6 enumera los datos clínicos útiles para determinar la magnitud de la exposición del paciente. Las exposiciones más elevadas se asocian a aparición más rápida del cuadro clínico y a mayor intensidad de los síntomas. El síndrome agudo por radiación tiene cuatro fases: pródromo, latencia, manifestación de enfermedad y recuperación. Los pacientes con altos niveles de exposición radiactiva pueden experimentar todas estas fases en CUADRO 6. Indicadores de la magnitud de la exposición a material radioactivo ● ● ● Momento de aparición de las náuseas y los vómitos Grado de disminución del recuento absoluto de linfocitos Aparición de aberraciones cromosómicas en linfocitos de sangre periférica las horas previas a su muerte. Se puede utilizar la duración de la fase de latencia para estimar de manera aproximada la magnitud de la exposición. La Tabla 6 muestra una breve descripción de cada fase. TABLA 6. Fases del síndrome agudo por radiación Fase Duración/Momento de aparición Descripción Pródromo De horas a días Náuseas y vómitos Latencia De días a semanas Desaparición completa de los síntomas. La duración de esta fase es inversamente proporcional a la magnitud de la exposición. 1. Algunas horas: 20–40 Gy 2. Algunos días a semanas: 6–8 Gy 3. De 2 a 6 semanas: 0,7–4 Gy Manifestación Habitualmente 3a-5a de la semanas; con las enfermedad exposiciones más intensas comienza antes Inmunosupresión intensa; según la intensidad de la exposición aparecen síndromes cerebrovascular, gastrointestinal (GI), hematopoyético y cutáneo. Posible neumonitis. En general, los pacientes que superan esta fase tienen probabilidad de sobrevivir. 1. Síndrome cerebrovascular (≥15–20 Gy): convulsiones, shock cardiovascular, pérdida del control motor, letargo, hipertermia. 2. Neumonitis (≥6–10 Gy): fibrosis pulmonar, cor pulmonale, aparece 1–3 meses después de la exposición. 3. Síndrome gastrointestinal (≥6 Gy): náuseas, vómitos, diarrea sanguinolenta, deshidratación con colonización bacteriana del tubo digestivo con sepsis posterior. 4. Síndrome hematopoyético (≥1 Gy): pancitopenia, inmunodeficiencia. Linfopenia máxima a los 8–30 días. Disminución del 50% de los linfocitos dentro de las primeras 24 horas, seguida de mayor disminución a las 48 horas sugiere exposición mortal. 5. Síndrome cutáneo: quemaduras térmicas o por radiación, la superficie de piel afectada puede ser pequeña pero la penetración puede ser profunda. El edema asociado puede generar síndrome del compartimiento. Recuperación De semanas a meses Desaparición del cuadro agudo. Los pacientes aún tienen efectos a largo plazo, como alto riesgo de cáncer. 345 SECCIÓN VI / DESASTRES CAUSADOS POR EL HOMBRE 346 Los niños son más susceptibles a la radiación, por lo que las dosis necesarias para generar cada posible evolución son menores que en el adulto. El ioduro de potasio (KI) bloquea la captación de ioduros radiactivos por la tiroides y ayuda a proteger la glándula de la exposición radiactiva. Si se lo administra antes de la exposición, el KI puede evitar el 100% de la captación de isótopos radiactivos. Como se mencionó antes, el pronóstico de la exposición a la radiación está directamente relacionado con la magnitud de la radiación recibida por el paciente. Los niños son más susceptibles a la radiación, por lo que las dosis necesarias para generar cada posible evolución son menores. En la Tabla 7 se muestran los probables pronósticos y la conducta terapéutica recomendada para cada nivel de radiación en adultos. Terapia con ioduro de potasio Los ioduros radioactivos son isótopos liberados con frecuencia por las reacciones de plantas nucleares. La glándula tiroides es el blanco de estos isótopos y la exposición a éstos genera riesgo de cáncer de tiroides en el futuro. Las víctimas más jóvenes naturalmente tienen una expectativa de vida más larga y en consecuencia un período más prolongado para que el cáncer se manifieste. Los lactantes y los niños expuestos a >0,05 Gy (5 rads) deben ser tratados con ioduro de potasio (KI). El KI bloquea la captación de ioduros radiactivos por la tiroides y ayuda a proteger la glándula de la exposición radiacti- va. Si se lo administra antes de la exposición, el KI puede evitar el 100% de la captación de isótopos radiactivos. Si se lo administra luego de la exposición, la eficacia disminuye rápidamente con el tiempo. Si es posible, los pacientes pediátricos deben recibir el compuesto antes de las 2 horas posteriores a la exposición o en el transcurso de ellas. Si se lo administra 24 horas después de exposición, la eficacia disminuye a <10%. La Tabla 8 muestra las dosis según la edad. Los comprimidos de KI se pueden disolver en líquidos de sabor agradable, como leche de fórmula, leche de vaca, jugos o bebidas gaseosas. Los efectos colaterales son leves e incluyen síntomas gastrointestinales y exantema, o ambos. Una dosis de KI es efectiva por 24 horas. La vida media es de 5 horas a siete días. La mayoría de los pacientes requiere sólo una dosis. Una vez que ha pasado el riesgo de exposición, el tratamiento con KI ya no será necesario. Cuando no es posible evitar que la exposición se prolongue, se deben administrar nuevas dosis. A los lactantes que han recibido una dosis de KI se les debe determinar los niveles de hormona tiroidea a las 2- TABLA 7. Pronóstico y tratamiento de las exposiciones a material radioactivo Radiación Pronóstico Conducta terapéutica >20 Gy Mortal Cuidados paliativos 6-16 Gy Probablemente mortal La mayoría de las fuentes sugieren sólo cuidados paliativos 5-10 Gy Indeterminado Transfusiones reiteradas de glóbulos rojos desplasmatizados y plaquetas (utilizar hemoderivados con reducción de leucocitos e irradiados para evitar la enfermedad injerto vs. huésped), el paciente probablemente deberá recibir trasplante de médula ósea para sobrevivir. Considerar tratamiento con factor estimulante de colonias de granulocitos o con figrastim (muy costosos y probablemente sólo disponibles en pequeñas cantidades). 2-5 Gy Supervivencia probable Transfusiones de glóbulos rojos desplasmatizados y plaquetas según necesidad. Considerar terapia con citocinas. <2 Gy Supervivencia esperada Poco o ningún tratamiento médico. SECCIÓN VI / DESASTRES CAUSADOS POR EL HOMBRE TABLA 8. Dosis de ioduro de potasio según la edad Edad 347 la zona del desastre hasta que las autoridades sanitarias consideren que es seguro consumir esos productos. Dosis de KI (mg) 0-30 días 16 Desastres termomecánicos De 1 mes a 3 años 32 4-17 años 65 >17 años o ≥70 kg* 130 Los desastres termomecánicos involucran situaciones en las que se ha detonado una bomba o se ha producido una explosión. La mayoría de los pacientes se presenta con lesiones físicas (traumatismo de cráneo, fracturas óseas y traumatismo timpánico) y quemaduras. Estos temas se desarrollan en el Módulo 4, “Politraumatismo pediátrico”. El personal médico debe estar atento a los signos de inhalación de humo con monóxido de carbono y cianuro como posibles exposiciones tóxicas entre las víctimas de incendios. Al igual que en los desastres naturales, cualquier fuerza que altere el suelo o la estructura de casas o edificios industriales cercanos puede generar exposición secundaria a sustancias químicas. El personal médico debe estar atento a la aparición de pacientes con cuadros clínicos similares que puedan sugerir exposición persistente a un tóxico en el área. *Todos los pacientes con más de 70 kg de peso deben recibir la dosis de los adultos, 130 mg. 4 semanas. A los que reciben varias dosis se les debe controlar la función tiroidea durante un período más prolongado. Los isótopos radiactivos son secretados en la leche materna. Si es posible, las madres que amamantan deben suspender la lactancia. Si ésta se mantiene, los lactantes amamantados necesitan nuevas dosis de KI y control prolongado de la función tiroidea. Los ioduros radiactivos también son secretados en la leche de los animales y se acumulan en los productos lácteos. Los médicos deben aconsejar a las familias que eviten alimentar a los niños con leche o productos lácteos producidos en Los isótopos radiactivos son secretados en la leche materna. Si es posible, las madres que amamantan deben suspender la lactancia. En los desastres termomecánicos, al igual que en los naturales, cualquier fuerza que altere el suelo o la estructura de casas o edificios industriales cercanos puede generar exposición secundaria a sustancias químicas. RESUMEN 348 RESUMEN Debido a los eventos recientes, es razonable planificar para ataques terroristas a gran escala que involucren armas de destrucción masiva y elementos de guerra biológica o química, o ambas. Si esto sucediera, ningún grado de planificación para desastres sería capaz de prevenir el caos que se desataría. El entrenamiento debe estar dirigido fundamentalmente a intentar organizar ese caos, al mismo tiempo que se le brinda al personal de emergencias el conocimiento necesario para protegerse a sí mismo. En realidad, es mucho más probable que los incidentes que involucren gran cantidad de personas expuestas a tóxicos estén relacionados con desastres naturales o con accidentes en industrias que generen la liberación de sustancias tóxicas. Es importante que el personal sanitario de emergencia y los socorristas recuerden y apliquen las siguientes recomendaciones: • Conocer las industrias radicadas en el área de influencia y el tratamiento de las posibles exposiciones a tóxicos, o contar con pautas para orientar el tratamiento para cada agente. • Conocer los desastres naturales con mayor probabilidad de ocurrir en el área de influencia y adquirir la máxima capacidad para actuar en esas circunstancias. • Saber qué animales venenosos se encuentran en la región y conocer los tratamientos y antídotos para los venenos correspondientes. • Estar familiarizado con los planes de la comunidad y de su servicio de atención de la salud. Saber qué equipos y medicamentos están disponibles. Dar prioridad a la protección del personal médico. • Tratar primero al paciente, no al tóxico. BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA American Academy of Pediatrics, Committee on Environmental Health and Committee on Infectious Diseases. Chemical-Biological Terrorism and its Impact on Children: A Subject Review. Pediatrics 2000;105:662-670. Goldfrank LR et al. Hazmat Incident Response. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 8a ed. Nueva York, NY: McGraw-Hill: 2006. Han SZ. Bioterrorism and Catastrophe Response: A Quick-reference Guide to Resources. JADA 2003;134:745-752. American Academy of Pediatrics, Committee on Environmental Health. Radiation Disasters and Children. Pediatrics 2003;111:1455-1466. http://www.bt.cdc.gov/ Baker JB, MPhil DM. Critical Care Requirements after Mass Toxic Agent Release. Crit Care Med 2005;33:66-74. http://www.osha.gov/ http://www.fema.gov/ Chung S, Shannon M. Hospital Planning for Acts of Terrorism and Other Public Health Emergencies Involving Children. Arch Dis Child 2005;90:300-1307. http://www.ncrp.com Committee on Pediatric Emergency Medicine, Committee on Medical Liability and the Task Force on Terrorism. The Pediatrician and Disaster Preparedness. Pediatrics 2006;117:560-565. Waselenko JK et al. Medical Management of the Acute Radiation Syndrome: Recommendations of the Strategic National Stockpile Radiation Working Group. Ann Intern Med 2004;140:1037-1051. RTI International. Cyanide: understanding the risk, enhancing preparedness. Clinical Toxicology 2006;44:47-63. 349 RESOLUCIÓN DE LOS CASOS 350 Resolución de los casos Caso 1 Usted se entera que estas personas se habían refugiado en una escuela que ha sido parcialmente dañada. Alrededor de 30-40 personas se agruparon en una de las aulas y utilizaron dos estufas de gas para calentar el ambiente. Probablemente los síntomas de los pacientes se deban a intoxicación por monóxido de carbono, generado por la combustión del gas en los calefactores utilizados en el refugio cerrado. En el examen físico deberá investigar los signos neurológicos, respiratorios y digestivos asociados a esta intoxicación. La coloración rojo intenso de la piel es un signo característico. Al haberse retirado del sitio de la probable exposición, los pacientes han podido respirar aire limpio, que es la conducta inicial para tratar la intoxicación por monóxido de carbono. Si se detectan signos de intoxicación grave, se debe administrar oxígeno al 100% por máscara facial. La oximetría de pulso no es útil en estos casos, se deben realizar mediciones de gases en sangre arterial para determinar la saturación de oxígeno. Caso 2 Usted sospecha que el gas liberado es cloro y se comunica con el centro de control de intoxicaciones (CCI) regional y solicita que le brinden recomendaciones sobre la conducta adecuada ante este tipo de exposición. Algunos de sus colegas han tomado la misma decisión. El sistema de control electrónico de la coordinación nacional de CCI se comunica con el director médico del CCI regional y le pregunta por qué han ingresado al sistema numerosos informes sobre exposición a un gas tóxico. Se han recolectado datos sobre la situación en el sitio del desastre y han sido comunicados al comandante del incidente. Se considera que lo más probable es que este desastre sea de origen accidental. Ha llegado personal sanitario de otras unidades de emergencia de la provincia para ayudar al triage en el sitio del desastre y la atención en el servicio de urgencias. Ha comenzado la descontaminación de muchas de las víctimas en el sitio del desastre, prestando especial atención a la irrigación de los ojos, así como a la administración de oxígeno con máscaras faciales. El CCI le envía un documento por fax en el que le brindan las variables que determinan la gravedad de la exposición al gas cloro y la conducta adecuada para tratar esta exposición. En ese momento, varios vehículos privados llegan al área de recepción de ambulancias. Personal de seguridad y de la policía local controla el acceso al servicio de urgencias. El alcalde ha solicitado al gobernador que envíe tropas de la gendarmería para ayudar a controlar la muchedumbre. Mientras tanto, los pacientes comienzan a reclamar por no haber sido atendidos. Es necesario contar con un área de descontaminación en el servicio de urgencias y con una provisión suficiente de tubos de oxígeno y de nebulizadores portátiles para administrar suplementos de oxígeno y nebulizaciones con broncodilatadores a los pacientes con cuadros clínicos más graves. Se debe considerar la administración de bicarbonato de sodio en nebulizaciones a esos pacientes. REVISIÓN DEL MÓDULO REVISIÓN DEL MÓDULO SECCIÓN I - VULNERABILIDAD DE LOS NIÑOS 1. ¿Cuáles son los desastres más frecuentes asociados a probable exposición a materiales peligrosos? 2. ¿Qué características particulares vuelven a los niños más vulnerables que los adultos en desastres toxicológicos? 3. Describa la base fisiológica de esta mayor vulnerabilidad. SECCIÓN II - RESPUESTA FRENTE A LAS SITUACIONES DE DESASTRE TOXICOLÓGICO 1. ¿Cuáles son los objetivos fundamentales de la preparación para desastres con probable exposición a sustancias tóxicas? 2. ¿Cuál es la prioridad en la respuesta a desastres toxicológicos? 3. ¿Cuáles son los primeros pasos en el manejo de una escena de desastre que involucra sustancias peligrosas? 4. ¿Cómo definiría una sustancia peligrosa? 5. ¿Qué factores deben ser considerados en la planificación y la respuesta ante un desastre toxicológico? SECCIÓN III – EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL 1. ¿Qué tipos de equipos de protección personal (EPP) están disponibles actualmente? 2. ¿Qué nivel de protección se asocia con cada tipo de EPP? 3. Describa la pasos adecuados a seguir en la respuesta a desastres que involucran material radiactivo. 4. ¿Qué factores climáticos y geográficos deben ser considerados en el manejo de la escena de un desastre toxicológico? 351 352 REVISIÓN DEL MÓDULO SECCIÓN IV - ABORDAJE GENERAL DEL PACIENTE EXPUESTO A TÓXICOS 1. ¿Cuál es la conducta inicial en el tratamiento de una víctima de un desastre toxicológico? 2. Describa el proceso de descontaminación. SECCIÓN V - DESASTRES NATURALES 1. ¿Cuáles son los desastres naturales más frecuentes asociados con probable exposición a sustancias peligrosas? 2. Describa los mecanismos involucrados en esta asociación. 3. ¿Cuáles son las principales características de las intoxicaciones con monóxido de carbono y cianuro? 4. ¿Cuál es el tratamiento inmediato de las mordeduras de serpiente? SECCIÓN VI - DESASTRES CAUSADOS POR EL HOMBRE 1. ¿Por qué es fundamental conocer las industrias en su área de influencia para el manejo de desastres? 2. ¿Cómo puede identificar inicialmente una sustancia tóxica involucrada en un desastre? 3. ¿Qué factores clínicos son importantes para determinar el riesgo de intoxicación y la conducta terapéutica adecuada? 4. ¿Cuáles son las características distintivas de los diferentes tipos de agentes biológicos que pueden ser armas de guerra? 5. ¿Qué factores determinan la gravedad de una exposición a materiales radiactivos? 6. Describa las características clínicas del síndrome de radiación agudo. 7. ¿Qué utilidad tiene el ioduro de potasio para el tratamiento de víctimas expuestas a radiación? APÉNDICE GLOSARIO DE AGENTES QUÍMICOS Ácido clorhídrico Fuentes: Refinación de metales, fabricación de cloruro de vinilo, goma y cloro Comienzo: Rápido Cuadro clínico: a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonar b. Dermatológico: Dermatitis, irritación de piel y mucosas Tratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerar diuréticos para el edema pulmonar. Enjuagar la piel y las mucosas afectadas con abundante agua o solución salina. Ácido fluorhídrico Fuentes: Grabado de cristales, removedores de herrumbre, producción de semiconductores, emisiones volcánicas Comienzo: Rápido o tardío (según la concentración) Cuadro clínico: a Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonar b. Cardíaco: Arritmias c. Metabólico: Hipocalcemia, hipomagnesemia, hipercalemia, acidosis metabólica d. Dermatológico: Corrosivo, penetración y destrucción tisular Tratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerar diuréticos para el edema pulmonar. Colocar monitor cardíaco. Para la hipocalcemia: cloruro de calcio (solución al 10%) 2-4 mg/kg IV, repetir según necesidad. Para la hipomagnesemia: Adulto: sulfato de magnesio 2-4 g IV, administrado en 10 minutes. Niño: 25-50 mg/kg IV. Para exposiciones tópicas: gluconato de calcio tópico en gel vs. gluconato de calcio subcutáneo. Exposición por inhalación: solución al 2,5% de gluconato de calcio en nebulización. Enjuagar la piel y las mucosas afectadas con abundante agua o solución salina. Tratar las quemaduras químicas como las térmicas. Ácido nítrico: Fuentes: Fertilizante, fabricación de pólvora y explosivos, grabado y limpieza de metales, síntesis orgánica Comienzo: Rápido Cuadro clínico: a. Respiratorio: Efectos respiratorios tardíos. Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonar b. Dermatológico: Corrosivo, penetración y destrucción tisular, quemaduras graves Tratamiento: Descontaminación húmeda inmediata. Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerar diuréticos para el edema pulmonar. Enjuagar la piel y las mucosas afectadas con abundante agua o solución salina. Tratar las quemaduras químicas como las térmicas. Ácido selenhídrico Fuentes: Vidrio, fabricación de pigmentos y glaseados, producción de plásticos, producción y fabricación de acero Comienzo: Rápido o tardío Cuadro clínico: a. Respiratorio: Sabor amargo, dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonar b. Cardíaco: Insuficiencia cardíaca c. Sistema nervioso central (SNC): Cefaleas, escalofríos d. Gastrointestinal: Náuseas, vómitos Tratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerar diuréticos para el edema pulmonar. Colocar monitor cardíaco. Ácido sulfhídrico Fuentes: Fabricación de productos químicos y de agua pesada, desinfectante para la agricultura, metalurgia, emisiones volcánicas Comienzo: Rápido Cuadro clínico: a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonar b. SNC: Cefaleas, depresión del SNC c. Metabólico: Hipoxia celular, acidosis metabólica d. Dermatológico: Dermatitis, irritación de piel y mucosas 353 354 APÉNDICE Tratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerar diuréticos para el edema pulmonar. El nitrito de sodio puede ser útil para algunos pacientes graves (ver cianuro para la dosis). Enjuagar la piel y las mucosas afectadas con abundante agua o solución salina. Acrilonitrilo Fuentes: Plásticos, adhesivos, tinturas, fármacos, fumigación Comienzo: Rápido y tardío Cuadro clínico: a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonar b. SNC: Depresión del SNC, posible coma, convulsiones, confusión, mareos. Estar atento a depresión respiratoria c. Dermatológico: Dermatitis; irritación de piel y mucosas Tratamiento: Controlar la función respiratoria. Anticonvulsivantes para las convulsiones (benzodiacepinas, fenobarbital). Intubación y asistencia respiratoria para las alteraciones del estado de conciencia y/o coma. Se metaboliza a cianuro en el hígado; considerar equipo de antídoto o cianocobalamina. Enjuagar la piel y las mucosas afectadas con abundante agua o solución salina Recursos: http://www.oehha.ca.gov/air/chronic_rels/pdf/acrylonitrile.pdf Instituto Nacional de Ciencias de la Salud Ambiental (National Institute of Environmental Health Sciences). Buena fuente: http://ntp.niehs.nih.gov/ntp/roc/eleventh/profiles/s004acry.pdf Acroleína Fuentes: Fabricación de biocidas, fármacos, textiles, combustibles y goma sintética Comienzo: Rápido Cuadro clínico: a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón (inmediato o tardío), neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonar b. Dermatológico: Dermatitis; irritación de piel y mucosas Tratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerar diuréticos para el edema pulmonar. Enjuagar la piel y las mucosas afectadas con abundante agua o solución salina. Recursos: Sistema de registro de sustancias de la Agencia de Protección Ambiental (EPA Substance Registry System). Buen recurso con nexos con otros sitios: http://iaspub.epa.gov/srs/srs_proc_qry.navigate?P_SUB_ID=24075 Oficina de Evaluación de Riesgo Sanitario Ambiental (Environmental Health Hazard Assessment): http://www.oehha.ca.gov/air/chronic_rels/pdf/107028.pdf Agentes nerviosos (fention, tabun, soman, sarin, VX) Fuentes: Agentes de uso militar Comienzo: Rápido Cuadro clínico: a. SNC: Depresión del SNC, posible coma, convulsiones, confusión, mareos. Estar atento a depresión respiratoria b. Sistema nervioso periférico: • Efectos muscarínicos: Diarrea, miosis puntiformes, bradicardia, broncoespasmo, vómitos, broncorrea, sudoración, sialorrea, epifora • Efectos nicotínicos: Midriasis, taquicardia, debilidad, hipertensión, hiperglucemia, temblores Tratamiento: Atropina (solo actúa sobre los efectos muscarínicos); dosis: 2-5 mg IV/IM lento. Repetir cada 5-10 minutos hasta que desaparezcan las secreciones bronquiales. Pralidoxima (actúa sobre los efectos muscarínicos y los nicotínicos); dosis: IV 1-2 g administrados en 30 minutos, cada 6-12 horas. Se puede repetir a la hora si persisten los síntomas nicotínicos. Pralidoxima por goteo: 1-2 g IV, administrados en 30 minutes, seguidos de goteo a 500 mg/h. IM: 1-2 gm cada 6-12 horas. Se puede repetir si persisten los efectos nicotínicos. Anticonvulsivantes para las convulsiones (benzodiacepinas, fenobarbital). Alcohol alílico Fuentes: Pesticidas, plásticos, resinas, fabricación de perfumes Comienzo: Rápido Cuadro clínico: a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonar b. Dermatológico: Dermatitis; irritación de piel y mucosas APÉNDICE Tratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerar diuréticos para el edema pulmonar. Enjuagar la piel y las mucosas afectadas con abundante agua o solución salina. Recursos: HazMap (servicio de la Biblioteca Nacional de Medicina; excelente recurso para obtener con rapidez datos sobre tóxicos en emergencias): http://hazmap.nlm.nih.gov/cgibin/hazmap_generic?tbl=TblAgents&id=242 Amoníaco Fuentes: Fabricación de explosivos; pesticidas, detergentes, fertilizantes Comienzo: Rápido Cuadro clínico: a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, tos, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonar b. Gastrointestinal: La contaminación del esófago puede generar estenosis c. Dermatológico: Irritación y aun quemaduras de piel y mucosas Tratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerar diuréticos para el edema pulmonar. Enjuagar la piel y las mucosas afectadas con agua. Si hay compromiso de la boca asegurarse que el paciente haga buches y escupa para evitar la contaminación del esófago. Las quemaduras químicas de espesor completo pueden no hacerse evidentes hasta 24 horas después. Tratar las quemaduras químicas como las térmicas. Recursos: Sitio de la Agencia para el Registro de Sustancias Tóxicas e Intoxicaciones (ATSDR): http://www.atsdr.cdc.gov/MHMI/mmg126.html#bookmark04 El Instituto Nacional de Seguridad Sanitaria Laboral (National Institute Occupational Safety Health, NIOSH) tiene una conexión con el Programa Internacional de Seguridad Química (International Program on Chemical Safety, IPCS) y las Tarjetas Internacionales de Seguridad Química (International Chemical Safety Cards, ICSC) donde se puede obtener información sobre miles de sustancias químicas en numerosos idiomas, desde el chino o el inglés al ruso o el castellano (incluso swahili y urdú). URL general para este sitio y luego buscar sustancias químicas: http://www.cdc.gov/niosh/ipcs/icstart.html URL específico para amoníaco (anhidro) en inglés: http://www.ilo.org/public/english/protection/safework/cis/products/icsc/dtasht/_icsc04/icsc0414.htm URL específico para amoníaco (anhidro) en castellano para ecuatorianos, hacer clic en “AMONÍACO ANHIDRO” en la siguiente página: http://www.mtas.es/insht/ipcsnspn/nspnsyna.htm Arsénico Fuentes: Suelo, agua y alimentos contaminados. Liberado por diferentes tipos de minerales Comienzo: Rápido (10 minuto a varias horas) y tardío (de días a 3 semanas) Cuadro clínico: a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, tos, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonar b. Cardíaco: Taquicardia sinusal, arritmias, hipotensión ortostática y shock cardiovascular c. SNC: Depresión del SNC, posible coma, convulsiones, confusión, mareos. Estar atento a depresión respiratoria. Las convulsiones son secundarias a microhemorragias y edema cerebral. Habitualmente aparecen días después de la exposición d. Sistema nervioso periférico: Neuropatía periférica e. Hematológico: Leucopenia f. Renal: Insuficiencia renal aguda, rabdomiolisis g. Gastrointestinal: Náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, hepatitis h. Dermatológico: Dermatitis; irritación de piel y mucosas, alopecia parcelar. Alrededor del 5% desarrolla líneas de Mees en el lecho ungueal (representan la alteración de la queratinización de la matriz de la uña) Tratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerar diuréticos para el edema pulmonar. Anticonvulsivantes para las convulsiones (benzodiacepinas, fenobarbital). Para la intoxicación aguda con arsénico están indicados el dimercaprol o la quelación con BAL. Recursos: http://www.cdc.gov/niosh/topics/arsenic/ http://www.emedicine.com/emerg/topic42.htm Arsina (también conocida como estibina) Fuentes: Manufactura de semiconductores y electrónicos Comienzo: Tardío 2-24 horas 355 356 APÉNDICE Cuadro clínico: a. Hematológico: Hemólisis Tratamiento: Estar atento a la hemólisis que puede generar insuficiencia renal. Considerar alcalinización de la orina. Las transfusiones de sangre según necesidad o aun la exanguineotransfusión puede ser el tratamiento de elección en casos graves. La administración de BAL es discutida y ningún ensayo controlado ha mostrado mejor evolución o eficacia. La prioridad es extraer el pigmento heme y no necesariamente el arsénico metálico Recursos: La ATSDR y los CDC brindan excelentes recursos, incluidas pautas para el tratamiento médico: http://www.atsdr.cdc.gov/MHMI/mmg169.html http://www.emedicine.com/emerg/topic920.htm Cianuro Fuentes: Fumigaciones, galvanoplastia, síntesis de metales, extracción de minerales, fotografía, fabricación de textiles, papel y plásticos Comienzo: Rápido (muerte rápida o recuperación rápida) Cuadro clínico: a. SNC: Depresión del SNC, posible coma, convulsiones, confusión, mareos. Estar atento a depresión respiratoria b. Metabólico: Acidosis metabólica, hipoxia celular Tratamiento: Controlar la función respiratoria. Anticonvulsivantes para las convulsiones (benzodiacepinas, fenobarbital). Intubación y asistencia respiratoria para las alteraciones del estado de conciencia y/o coma. Corregir la acidosis metabólica. Antídoto: 1) Romper una ampolla de nitrito de amilo e inhalar durante 30 seg. Repetir con una nueva ampolla cada 3 minutos hasta que se pueda administrar nitrito de sodio por vía IV 2) Nitrito de sodio al 3%: Adulto: 10 ml IV, administrar en 5 minutos o menos. Niños: 0,15-0,33 ml/kg (máx. 10 ml) IV, administrar en 5 minutos o menos 3) Tiosulfato de sodio en solución al 25%: Adultos: 12,5 gm IV. Niño: 412,5 mg/kg o 1,65 ml/kg de solución al 25% IV. Cyanokit® (hidroxicobalamina) autorizada por la FDA para su administración en los Estados Unidos, ha sido administrada en Gran Bretaña para tratar víctimas de incendios y de otras intoxicaciones por cianuro. Dosis: 5 g IV. Cloro Fuentes: Limpiadores/desinfectantes, productos para el saneamiento del agua (piscinas, jacuzzi, etc.) Comienzo: Rápido Cuadro clínico: a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonar b. Dermatológico: Irritación de mucosas Tratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerar diuréticos para el edema pulmonar. Enjuagar la piel y las mucosas afectadas con abundante agua o solución salina Recursos: ATSDR http://www.atsdr.cdc.gov/MHMI/mmg172.html http://www.atsdr.cdc.gov/MHMI/mmg172.html Diborano Fuentes: Fabricación de sustancias químicas, producción de semiconductores, propulsores de cohetes Comienzo: Rápido Cuadro clínico: a. Respiratorio: Irritante respiratorio (tos, dolor torácico, opresión torácica, disnea) b. SNC: Cefaleas, mareos, temblores c. Gastrointestinal: Náuseas, vómitos Tratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerar diuréticos para el edema pulmonar. Diisocianato de tolueno: Fuentes: Tóner, arcilla y productos de vidrio, fabricación de diversos productos plásticos, y refinación de petróleo Comienzo: Tardío (24 horas) Cuadro clínico: a. Cardíaco: Arritmias Tratamiento: Colocar un monitor cardíaco. APÉNDICE Dióxido de nitrógeno Fuentes: Síntesis química; producción de ácido nítrico; explosivos Comienzo: Tardío Cuadro clínico: a. Respiratorio: Altas concentraciones pueden causar irritación de la vía aérea superior. Efectos respiratorios tardíos. Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonar Tratamiento: Hacer descansar al paciente. Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerar diuréticos para el edema pulmonar. Flúor Fuentes: Fabricación de fluoruros y fluorocarbonos, componente de combustible para cohetes Comienzo: Rápido Cuadro clínico: a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonar b. Dermatológico: Corrosivo; quemaduras térmicas/congelación, escalofríos Tratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerar diuréticos para el edema pulmonar. Enjuagar la piel y las mucosas afectadas con abundante agua o solución salina. Tratar las quemaduras químicas como las térmicas. Formaldehído Fuentes: Germicidas, fungicidas, espuma aislante, preservativos; fabricación de papel Comienzo: Rápido Cuadro clínico: a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón (inmediato o demorado), neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonar b. Dermatológico: Dermatitis, irritación de piel y mucosas Tratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerar diuréticos para el edema pulmonar. Enjuagar la piel y las mucosas afectadas con abundante agua o solución salina. Fosfina Fuentes: Fabricación de semiconductores; fumigaciones Comienzo: 1-2 horas o tardío Cuadro clínico: a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón tardío, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonar b. Cardíaco: Shock cardiógeno, hipotensión c. SNC: Depresión del SNC, posible coma, convulsiones, confusión, mareos. Estar atento a depresión respiratoria d. Metabólico: Asfixia celular; disminuye la producción de trifosfato de adenosina, acidosis metabólica Tratamiento: suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerar diuréticos para el edema pulmonar. Prever la necesidad de apoyo circulatorio. Anticonvulsivantes para las convulsiones (benzodiacepinas, fenobarbital). Fosgeno oxima Fuentes: Agente de uso militar Comienzo: Rápido Cuadro clínico: a. Respiratorio: Efectos respiratorios tardíos. Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonar b. Dermatológico: Corrosivo, penetración y destrucción tisular, quemaduras graves inmediatas. Urticante Tratamiento: Descontaminación inmediata. Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerar diuréticos para el edema pulmonar. Enjuagar la piel y las mucosas afectadas con abundante agua o solución salina. Tratamiento sintomático de las heridas. Tratar las quemaduras químicas como las térmicas. Fosgeno/Difosgeno Fuentes: Síntesis de compuestos orgánicos, combustión de espuma; agente de uso militar Comienzo: Tardío (24-48 horas) Cuadro clínico: 357 358 APÉNDICE a. Respiratorio: Las concentraciones altas pueden causar irritación de la vía aérea superior. Forma ácido clorhídrico en los pulmones. Efectos respiratorios tardíos. Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonar. Puede ser fatal aún con pequeñas exposiciones. Tratamiento: Hacer descansar al paciente. Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerar diuréticos para el edema pulmonar. Hidracinas Fuentes: Combustible de cohetes, solventes, anticorrosivos Comienzo: Rápido Cuadro clínico: a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonar b. SNC: Depresión del SNC, posible coma, convulsiones, confusión, mareos. Estar atento a depresión respiratoria c. Hematológico: Hemólisis, metahemoglobinemia d. Gastrointestinal: náuseas, vómitos, hepatotoxicidad Tratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerar diuréticos para el edema pulmonar. Para síntomas del SNC: piridoxina 25 mg/kg IV. Anticonvulsivantes para las convulsiones (benzodiacepinas, fenobarbital). Para la metahemoglobinemia sintomática: azul de metileno 1-2 mg/kg IV, administrados en 5 minutos. Lewisita Fuentes: Agente de uso militar Comienzo: Rápido (IMPORTANTE: la mostaza azufrada produce dolor tardío, la lewisita genera en las víctimas dolor inmediato en la piel) Cuadro clínico: a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonar b. Cardíaco: Insuficiencia cardiovascular c. Dermatológico: Agente vesicante, dolor inmediato e irritación de la piel y las mucosas (incluidos los ojos). Las vesículas pueden generar necrosis. Ulceración y necrosis de córnea Tratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerar diuréticos para el edema pulmonar. Ungüento oftálmico según necesidad. Enjuagar la piel y las mucosas afectadas con abundante agua o solución salina. Si está disponible, aplicar ungüento de BAL al 5% sobre la piel afectada dentro de los 15 minutos de la exposición. Considerar BAL IM o ácido dimercaptosuccínico (DMSA) oral para tratar las exposiciones graves (tos con disnea, esputo espumoso, quemadura de piel que no fue sometida a descontaminación dentro de los 15 minutos, >5% de la superficie corporal con signos de compromiso cutáneo inmediato). BAL: 3mg/kg IM profunda, repetir cada 4 horas durante 2 días, luego cada 6 horas en el tercer día, luego cada 12 horas durante hasta 10 días. DMSA: 10 mg/kg, vía oral cada 8 horas durante 5 días luego 10 mg/kg cada 12 horas durante los siguientes 14 días. Metilhidracina Fuentes: Combustible de cohetes, solventes, anticorrosivos Comienzo: Rápido Cuadro clínico: a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonar b. SNC: Depresión del SNC, posible coma, convulsiones, confusión, mareos. Estar atento a depresión respiratoria c. Hematológico: Hemólisis, metahemoglobinemia d. Gastrointestinal: Náuseas, vómitos, hepatotoxicidad Tratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerar diuréticos para el edema pulmonar. Para síntomas del SNC: piridoxina 25 mg/kg IV. Anticonvulsivantes para las convulsiones (benzodiacepinas, fenobarbital). Para la metahemoglobinemia sintomática: azul de metileno 1-2 mg/kg IV, administrados en 5 minutos. Metilisocianato Fuentes: Producción del pesticida carbamato Comienzo: Rápido Cuadro clínico: a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonar b. Dermatológico: Irritación de mucosas APÉNDICE Tratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerar diuréticos para el edema pulmonar. Enjuagar la piel y las mucosas afectadas con abundante agua o solución salina. Metilmercaptano Fuentes: Gas odorizador, producción de pesticidas, fungicidas y combustibles de aviones a reacción Comienzo: Rápido Cuadro clínico: a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonar b. Cardiaco: Hipertensión c. SNC: Depresión del SNC, posible coma, convulsiones, confusión, mareos. Estar atento a depresión respiratoria d. Hematológico: Hemólisis, metahemoglobinemia e. Gastrointestinal: Náuseas, vómitos, diarrea Tratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerar diuréticos para el edema pulmonar. Anticonvulsivantes para las convulsiones (benzodiacepinas, fenobarbital). Para la metahemoglobinemia sintomática: azul de metileno 1-2 mg/kg IV, administrados en 5 minutos. Considerar la alcalinización de la orina. Transfusiones de sangre según necesidad. Monóxido de carbono Fuentes: Motores, cocinas, linternas, carbón o madera encendidos, hornillos o sistemas de calefacción a gas Comienzo: De rápido a tardío Cuadro clínico: a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea b. SNC: Cefaleas, mareos, debilidad, confusión c. Gastrointestinal: Náuseas d. Dermatológico: Piel de color rojo intenso Tratamiento: Retirar al paciente de la fuente de exposición y asegurar que respire aire fresco. Administrar suplemento de oxígeno según necesidad. Mostazas Fuentes: Agente de uso militar Comienzo: 1-2 horas (IMPORTANTE: la mostaza azufrada produce dolor tardío, la lewisita genera en las víctimas dolor inmediato en la piel) Cuadro clínico: a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonar. Infección b. Hematológico: Inhibición de la médula ósea c. Gastrointestinal: Náuseas y vómitos d. Dermatológico: Agente vesicante, dolor tardío e irritación de piel y mucosas (incluidos los ojos). Las vesículas pueden generar necrosis. Ulceración y necrosis de la córnea Tratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerar diuréticos para el edema pulmonar. Ungüento oftálmico según necesidad. Enjuagar la piel y las mucosas afectadas con abundante agua o solución salina aún si el paciente no presenta síntomas. Sólo destechar las ampollas más grandes. No aplicar ungüento antibiótico tópico a menos que haya infección comprobada. Organofosforados Fuentes: Pesticidas Comienzo: Rápido Cuadro clínico: a. Sistema nervioso periférico: • Efectos muscarínicos: Diarrea, miosis puntiforme, bradicardia, broncoespasmo, vómitos, broncorrea, sudoración, sialorrea, epifora • Efectos nicotínicos: Midriasis, taquicardia, debilidad, hipertensión, hiperglucemia, temblores Tratamiento: Atropina (solo actúa sobre los efectos muscarínicos); dosis: 2-5 mg IV/IM lento. Repetir cada 5-10 minutos hasta que desaparezcan las secreciones bronquiales. Pralidoxima (actúa sobre los efectos muscarínicos y los nicotínicos); dosis: IV 1-2 g, administrados en 30 minutos, cada 6-12 horas. Se puede repetir a la hora si persisten los síntomas nicotínicos. Pralidoxima por goteo: 1-2 g IV, administrados en 30 minutes, seguidos de goteo a 500 mg/h. IM: 1-2 g cada 612 horas. Se puede repetir en 1 h si persisten los efectos nicotínicos. 359 360 APÉNDICE Óxido de azufre/Bióxido de azufre Fuentes: Desinfectante, preservativo, lejía Comienzo: Rápido Cuadro clínico: a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, broncoespasmo, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonar Tratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerar diuréticos para el edema pulmonar. Óxido de etileno Fuentes: Propulsores de cohetes, síntesis de etilenglicol, fumigaciones, esterilización de instrumental médico Comienzo: Rápido Cuadro clínico: a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonar b. SNC: Depresión del SNC, posible coma, convulsiones, confusión, mareos. Estar atento a depresión respiratoria c. Dermatológico: Dermatitis, irritación de piel y mucosas Tratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerar diuréticos para el edema pulmonar. Anticonvulsivantes para las convulsiones (benzodiacepinas, fenobarbital). Enjuagar la piel y las mucosas afectadas con abundante agua o solución salina. Ricino Fuentes: Agente de uso militar, generado por procesamiento de las vainas de ricino Comienzo: Tardío (horas) Cuadro clínico: a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonar. Insuficiencia respiratoria b. SNC: Cefaleas, astenia c. Gastrointestinales: Con la ingestión se puede producir hemorragia gastrointestinal, shock y necrosis hepática, esplénica y renal Tratamiento: Para las intoxicaciones por inhalación, suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerar diuréticos para el edema pulmonar. Para las intoxicaciones por vía oral, realizar descontaminación gastrointestinal, transfusiones de sangre según necesidad y medidas de apoyo. Tolueno Fuentes: Combustible, productos domésticos y cigarrillo Comienzo: Tardío (24 horas) Cuadro clínico: a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, broncoespasmo, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonar Tratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerar diuréticos para el edema pulmonar. Toxina botulínica Fuentes: Producida por la bacteria Clostridium botulinum. La toxina puede contaminar alimentos (especialmente miel y alimentos caseros enlatados) y heridas. También puede ser utilizada como arma biológica liberada en aerosol. Comienzo: Tardío, horas a días Cuadro clínico: a. Sistema nervioso periférico: Ambliopía, dificultad para el habla, boca seca, párpados caídos, parálisis motora descendente. ¡Estar atento a la parálisis respiratoria! En lactantes, el síntoma de presentación puede ser estreñimiento Tratamiento: Asistencia respiratoria según necesidad. No tener dudas en intubar a estos pacientes. La antitoxina trivalente (A,B,E) está disponible en los CDC. Si se cuenta con ella, administrarla cuando se sospeche botulismo. Recursos: Detección: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol11no10/04-1279.htm Información general/Tratamiento: CDC Prevención: http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/botulism_g.htm Como recurso de información sobre bioterrorismo dirigirse a este excelente sitio: http://www.bt.cdc.gov/
