Efecto hipocolesterolemiante de los esteroles vegetales

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Artículo especial
Efecto hipocolesterolemiante
de los esteroles vegetales
E. Ros
Unitat de Lípids. Servei d’Endocrinologia i Nutrició. Hospital Clínic. Barcelona. España.
Los esteroles vegetales o fitoesteroles
son compuestos de tipo esteroide, omnipresentes
en el reino vegetal y particularmente abundantes
en las semillas oleaginosas (cereales, legumbres,
frutos secos)1,2, cuyas propiedades reductoras
del colesterol son conocidas desde la década
de los años cincuenta del siglo XX3. Su consumo
diario medio en la dieta occidental es similar
al de colesterol, de unos 300 mg. En este artículo
especial se comentan brevemente su mecanismo
de acción, su eficacia hipocolesterolemiante,
su seguridad, su utilidad y sus indicaciones.
Mecanismo de acción de los fitoesteroles
La estructura química de los esteroles vegetales difiere de la
del colesterol por la presencia de cadenas laterales modificadas en C-24 (fig. 1). El sitosterol y campesterol son los más
abundantes y en promedio comprenden el 65 y el 30%, respectivamente, de la ingesta dietética de esteroles vegetales2.
Los estanoles, menos abundantes en la naturaleza, son esteroles saturados, es decir, carecen del doble enlace en el anillo
esteroideo.
A pesar de que su estructura es casi idéntica, el colesterol y
los esteroles vegetales se metabolizan de modo distinto. La
absorción del colesterol en el intestino humano es de un promedio del 50%, mientras que la absorción de los esteroles vegetales no supera el 5% y, una vez absorbidos, son rápidamente excretados en la bilis4. En cantidades de gramos en la luz
intestinal, los esteroles vegetales y estanoles reducen la absorción del colesterol, tanto del procedente de la dieta como del
de origen biliar, porque desplazan al esteroide de las micelas
que lo solubilizan como paso previo a su absorción por un
transportador activo5. La reducción de la absorción determina
que llegue menos colesterol al hígado, lo cual tiene 2 efectos
compensatorios: aumento de la síntesis e incremento de la ex-
Figura 1. Moléculas de un esterol y un estanol (esterol
saturado) y variaciones de la cadena lateral
en C-24 en los principales esteroles.
R
Esterol
R
Colesterol
CH3
H
Campesterol
HO
24
5
H
Estanol
R
24
Sitosterol
Estigmasterol
HO
H
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H
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5
24
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presión de los receptores de las lipoproteínas de baja densidad (LDL)4. El efecto neto es la reducción de las cifras de colesterol total y de colesterol unido a LDL (cLDL) del suero
(fig. 2).
beneficio más allá del aroma, sabor o valor nutritivo, y que
afectan a un parámetro fisiológico mensurable y útil en términos de prevención de enfermedad o promoción de la salud 9 . Actualmente estos alimentos de diseño son metas
principales de investigación y desarrollo de la industria alimentaria.
Eficacia hipocolesterolemiante
de los fitoesteroles
Seguridad de su ingesta
Hay numerosas evidencias científicas de estudios clínicos
controlados en la que se indica que el consumo de fitoesteroles o estanoles en dosis de 1,5-4 g/día disminuye la colesterolemia un promedio de un 10%, con una variabilidfad entre el
5 y el 25%6,7. Eso ocurre aunque la dieta sea baja en colesterol, porque la bilis transporta grandes cantidades de colesterol al intestino, cuya reabsorción se dificulta cuando se ingieren esteroles vegetales. Hay un dintel, ya que el efecto hipocolesterolemiante es depende de la dosis, hasta 2 g/día, pero
ya no aumenta con dosis superiores, por lo que ésta es la dosis recomendada7. Estos compuestos carecen de efecto en el
colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad HDL o los
triglicéridos. La eficacia hipocolesterolemiante se ha comprobado en niños, adultos y personas de edad avanzada; en
pacientes con hipercolesterolemia moderada o grave, y en
pacientes con y sin diabetes mellitus o con y sin enfermedad
cardiovascular7.
Alimentos funcionales que contienen
esteroles vegetales o estanoles
Desde hace unos años los vehículos para la administración de
estos compuestos son siempre alimentos enriquecidos, de modo que una porción diaria proporcione la dosis necesaria de alrededor de 2 g8. Puesto que son moléculas grasas, para facilitar su mezcla con la matriz del alimento, los fitoesteroles/estanoles se incorporaron inicialmente a alimentos grasos como
las margarinas6. Sin embargo, el efecto de reducir el colesterol
se mantiene cuando estos compuestos se añaden a alimentos
poco grasos, como lácteos desnatados e, incluso, zumos y productos de panadería7.
Estos alimentos modificados por enriquecimiento con fitoesteroles/estanoles son claros ejemplos de alimentos funcionales o nutracéuticos, productos dietéticos naturales o
elaborados que se han transformado para proporcionar un
Figura 2. Metabolismo del colesterol (C) durante la inhibición
de la absorción intestinal por fitoesteroles o estanoles.
Hígado
Bilis
↑rLDL = ↓cLDL 10%
↑Síntesis
Sangre
C
C
↓Absorción
Intestino
↑Excreción
Dieta
Esteroles
vegetales
heces
La administración de estos compuestos a las dosis indicadas
es inocua. Ya se ha comentado que se absorben muy poco y se
excretan rápidamente por la bilis, por lo que no hay riesgo de
acumulación en el organismo. Sin embargo, las dosis superiores a los 3-4 g/día de modo continuado podrían tener efectos
adversos por acumulación de fitoesteroles10, por lo que debe
desaconsejarse el consumo simultáneo de más de un alimento
enriquecido con estas sustancias. Varios estudios clínicos han
constatado que no interfieren en la absorción de otros nutrientes, pero reducen marginalmente la absorción de vitaminas liposolubles, como la de betacaroteno, cuya concentración
plasmática se reduce en un 20%5-8. Esto no ha sido motivo de
preocupación, pero el betacaroteno es precursor de la vitamina A, por lo que en situaciones de aumento de las necesidades, como el embarazo, la lactancia o la infancia, se aconseja
el consumo de fuentes naturales de betacaroteno, como frutas
y verduras ricas en carotenoides.
La única contraindicación a la administración de estos compuestos es la existencia de un raro defecto metabólico, la sitosterolemia, que presenta hiperabsorción intestinal de todos
los esteroles asociada a aterosclerosis acelerada11.
Utilidad e indicaciones
Varias sociedades científicas y documentos de consenso recomiendan el consumo diario de fitoesteroles/estanoles como tratamiento no farmacológico a largo plazo de la hipercolesterolemia moderada, siempre en conjunción con una
dieta saludable rica en vegetales y baja en grasa animal12.
Ésta es la indicación principal, y con cierta frecuencia puede obviar la necesidad de tratamiento farmacológico. También están indicados en personas con cifras normales de colesterol, pero en los haya otros factores de riesgo. Son muy
útiles en niños con hipercolesterolemia familiar, en los cuales no se plantea aún el tratamiento con fármacos hipolipidemiantes13.
Ya que el mecanismo de acción de los esteroles y de las estatinas es completamente distinto, y que la reducción de la absorción intestinal de colesterol se asocia a un aumento de sus
síntesis hepática (fig. 2), se intuye que el tratamiento combinado de fitoesteroles y estatinas debe tener un efecto complementario en la colesterolemia. Efectivamente, varios estudios
han demostrado que los efectos reductores del colesterol de
los fitoesteroles/estanoles son sinérgicos con los de las estatinas14-18 (tabla I). El promedio de reducción del 10% del cLDL
obtenido con los fitoesteroles/estanoles supera con creces el
efecto de duplicar la dosis de cualquier estatina, que es de alrededor del 6%, por lo que el hecho de añadirlos al tratamiento del paciente que toma estatinas, y necesita una reducción
adicional del colesterol, puede ser más efectivo, a la vez que
más seguro, que aumentar las dosis de estatinas. También
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Tabla I. Estudios clínicos controlados de la eficacia de los fitoesteroles y estanoles en pacientes tratados con estatinas
Estudio
Individuos (n)
Estatinas
Tratamiento
Duración (semana)
Cambio adicional del cLDL (%)
Cater et al14
ECC (10)
Varias
Estanoles, 3 g
8
-15
HC (13)
Simvastatina 10 mg
Estanoles, 3 g
6
-13
Blair et al15
HC (148)
Varias
Estanoles, 3 g
8
-10
Neil et al16
HF (30)
Varias
Esteroles, 2,5 g
8
-11
Simons17
HC (75)
Cerivastatina 0,4 mg
Esteroles, 2 g
4
-7
O’Neill et al18
HCF (25)
Varias
Estanoles, 2,6 g
8
-7
cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; ECC: enfermedad cardíaca coronaria; HC: hipercolesterolemia; HCF: hipercolesterolemia familiar.
pueden utilizarse con resinas de intercambio aniónico y fibratos. Sin embargo, se ha constatado que los fitoesteroles no potencian el efecto hipocolesterolemiante de la ezetimiba19, lo
cual probablemente se debe al mecanismo de acción que es similar en ambos compuestos. J
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