Lumbago SMS

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Dr. Daniel Pacheco Rodríguez
LUMBAGO
Dr. Daniel Pacheco Rodríguez
Unidad de Reumatología e Inmunología
Campus Centro
LUMBAGO
Frecuencia y consecuencias
Casi el 25% de adultos han tenido un lumbago agudo en los
últimos 3 meses.
En cerca de un 8% el lumbago agudo ha sido severo.
En la mayoría de los casos el lumbago es auto limitado y no
requiere consulta médica.
Entre los que consultan, el dolor, la limitación y el retorno al
trabajo ocurre rápidamente.
Un tercio de los pacientes con lumbago siguen con molestias
leves a moderadas hasta 1 año después del episodio agudo.
Hasta 20% refieren limitaciones importantes en la movilidad.
El 75% de los costos se gasta en solo un 5% de los pacientes.
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Costos de la atención
Hay poco consenso entre especialistas en el abordaje
clínico y manejo del lumbago.
Los estudios muestran grandes variaciones en el uso
de técnicas diagnósticas y esquemas terapéuticos.
Aunque los costos utilizados en el estudio
varíen ampliamente, los resultados son
muy parecidos o similares.
Anatomía
aplicada
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Recomendaciones
en
lumbago
1. ¿Cómo clasifico un lumbago?
Lumbago
Lumbago
agudo
Lumbago
crónico
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Recomendación (1)
El médico debe clasificar un lumbago, según su
duración como agudo, prolongado o crónico.
Clasificación
Duración
• Lumbago agudo
3-6 semanas
• Lumbago prolongado
hasta 3 meses
• Lumbago crónico
mayor a 3-6 meses
2. ¿Cuál es la causa del lumbago?
Lumbago
Factores
psicosociales
Lumbago
inespecífico
(mecánico)
Asociado a otra
patología grave
de la columna
Asociado a
radiculopatía o
raquiestenosis
Lumbago
referido
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Recomendación (2)
El médico debe realizar una historia y examen físico
enfocado a encasillar al paciente en 1 de las 4
siguientes categorías de lumbago:
•
•
•
•
Inespecífico o mecánico (sin banderas rojas)
Relacionado a radiculopatía o raquiestenosis.
Asociado con otra causa potencialmente grave.
Referido.
La historia debe incluir evaluación del riesgo para el
desarrollo de un lumbago crónico (banderas amarillas)
Lumbago inespecífico … ¡descartar!
Banderas rojas
Primer episodio antes de los 20 años
Primer episodio después de los 50 años
Dolor nocturno mayor que diurno
Síntomas generales: fiebre, baja de peso, anorexia
Aumento de volumen local
Antecedentes de cáncer
Factores de riesgo para infección: VIH, uso de drogas intravenosas
Trauma reciente
Banderas amarillas
Actitudes y creencias respecto al dolor lumbar
Estrés emocional
Compensación laboral
Somatización
Depresión
Temor a agravarse, ansiedad, angustia.
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3. ¿Cuáles exámenes debo
solicitar para estudiar un paciente
con lumbago inespecífico?
Lumbago agudo
mecánico-inespecífico
¿Exámenes?
¡Ninguno!
Recomendación (3)
El médico no debe realizar rutinariamente
radiografía, otras imágenes u otros exámenes
diagnósticos en pacientes con lumbago
inespecífico o mecánico.
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Imágenes en lumbago inespecífico
No hay evidencia que una radiografía u otra
imagen realizada en forma rutinaria se asocie
a mejoría del paciente.
Exposición a irradiación es alta.
(irradiación gonadal)
No hay buena correlación entre imágenes y
lumbago.
4. ¿Cuado debo realizar estudio
en un lumbago?
Lumbago
agudo
Imágenes u otros
exámenes
Déficit neurológico
importante
Sospecha de
enfermedad seria al
examen clínico
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Recomendación (4)
Se debe realizar radiografía, otras imágenes o
exámenes de laboratorio en pacientes que
presenten compromiso neurológico severo o
progresivo o cuando se sospeche alguna
enfermedad importante como causa del
lumbago, en base al cuadro clínico.
Manifestaciones del síndrome lumbociático
Causa
Examen clínico
Imagen
Otros
____________________________________________
SINDROME
LUMBO
CIATICO
(HNP)
Lumbago con dolor en
una o ambas piernas
Parestesias
Alteración de reflejos
Déficit motor o sensitivo
TEPE, TEPE contralateral
O’ Connel positivo
Ninguna
Síntomas más de 1 mes
RNM
EMG y VCN
L4
Reflejo patelar disminuido, debilidad flexión de la rodilla.
L5
Reflejos normales, debilidad flexión dorsal del pié.
S1
Reflejo Aquiliano disminuido, debilidad flexión plantar del
pié y dedo gordo.
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Manifestaciones de la raquiestenosis
Causa
Examen clínico
Imagen
Otros
____________________________________________
RAQUIESTENOSIS
Lumbago con dolor en
glúteos y ambas piernas
Síntomas aparecen al caminar
y ceden con el reposo y con la
flexión de la columna (agacharse)
Parestesias en ambas piernas
Alteración de reflejos
Déficit motor o sensitivo
Puede haber TEPE,
TEPE contralateral
Síntomas más de 1 mes
RNM
EMG y VCN
Manifestaciones de otras enfermedades
potencialmente serias de la columna.
Causa
Examen clínico
Imagen
Otros
____________________________________________
CANCER
INFECCION
(espondilo
discitis)
Historia de cáncer
RNM
Baja de peso inexplicada
Persistencia mayor a 1 mes
Edad superior a 50 años
Rx columna
lumbar
Presencia de varios factores
Rx o RNM
Dolor persistente
Fiebre
Uso de drogas endovenosas
Infección reciente
Aumento de volumen,
deformidad local.
RNM
Rx
VHS
VHS o PCR
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Causa
Examen clínico
Imagen
Otros
FRACTURA
VERTEBRAL
Historia de osteoporosis
Uso de corticoides
Edad avanzada
Rx
lumbosacra
Ninguno
ESPONDILO
ARTRITIS
Rigidez matinal
Alivio con el ejercicio
Dolor irradiado a glúteos
Dolor lumbar nocturno
Joven o mediana edad
Rx
RNM
VHS
PCR
HLA B27
CAUDA
EQUINA
Retención urinaria
Déficit motor múltiple
Incontinencia fecal
Anestesia en silla de montar
RNM
Ninguno
_____________________________________________________
5. ¿Hago siempre TAC o RNM si
sospecho compromiso radicular?
Sospecha
compromiso radicular
¿RNM o TAC?
SLC,
previo a cirugía o
esteroide epidural
Raquiestenosis,
para diagnóstico, previo
cirugía o esteroide epidural
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Recomendación (5)
El médico debe evaluar a los pacientes con lumbago
persistente y signos de compromiso radicular o
raquiestenosis con RNM o TAC, solo si ellos son
candidatos potenciales a cirugía o al uso de
inyecciones de esteroides a nivel epidural.
Cuando hay un compromiso radicular por HNP
La historia natural de una hernia discal con
radiculopatía es la mejoría en el primer mes, en la
mayoría de los pacientes.
No hay evidencias de que estudio con imágenes de
rutina cambie las decisiones terapéuticas o el
pronóstico.
Si persisten los síntomas radiculares pese a
tratamiento médico, una opción es el tratamiento
quirúrgico (disectomía) otra la inyección epidural de
esteroides.
La raquiestenosis también puede ser tratada
quirúrgicamente.
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6. ¿Una hernia del núcleo pulposo
o un prolapso discal en la TAC o
RNM es siempre patológico?
Hernia o prolapso
Radicular en TAC o RNM
¿Explica siempre el lumbago?
Tiene que haber correlación con
cuadro clínico
A.
Hernia del núcleo
pulposo:
25-50% de
personas
asintomáticas.
B.
Degeneración de
discos lumbares
“Discopatía”
25-70% de
sujetos
asintomáticos.
Aumenta con la
edad
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C.
Cambios en unión
vértebra - disco
(end plates)
10% de personas
asintomáticas.
D.
Fisura del anillo
fibroso
10-30% de sujetos
asintomáticos
Recomendación (6)
Pueden haber HNP o prolapsos asintomáticos,
por lo tanto:
La hernia o prolapso discal en la RNM o la
TAC, solo son de utilidad si tienen un
compromiso clínico concordante.
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7. ¿Cuándo una hernia discal o
una raquiestenosis tienen
indicación quirúrgica?
Hernia o prolapso
Radicular en TAC o RNM
¿Tiene indicación quirúrgica?
Clínica de lumbociática
MAS OTROS REQUISITOS
Recomendación (7)
Indicaciones quirúrgicas
Lumbociática y hernia discal
Síndrome de cauda equina
Déficit neurológico severo y progresivo
Déficit neurológico persistente (4-6
semanas)
Ciática persistente (no solo dolor) de 4-6
semanas con cuadro clínico neurológico
consistente (decisión electiva,
compartida con el paciente)
Espondilolistesis
Solo si hay déficit
neurológico o dolor
severo por años.
Raquiestenosis
Déficit neurológico progresivo o severo
Dolor lumbar y en piernas persistente e
invalidante que mejora con la flexión
espinal (decisión electiva, compartida
con el paciente)
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8. ¿Cómo se debe tratar un
paciente con lumbago?
Tratamiento
del
lumbago
Educación
Terapia no
farmacológica
Medicamentos
Recomendación (8)
Educación
El médico debe educar al paciente con información
basada en la evidencia respecto a:
El curso esperado del lumbago.
La importancia de mantenerse activo y evitar el reposo.
La importancia y efectividad del auto-cuidado.
Tratamiento
del
lumbago
Educación
Medicamentos
Terapia no
farmacológica
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Información al paciente
Lumbago y lumbociática son de buen pronóstico.
Imágenes y otros exámenes no son de utilidad de
rutina y son caros.
La mantención de las actividades en forma normal es
mejor que el reposo en cama.
Si hay indicación de reposo, debe ser el menor
tiempo posible.
Auto-cuidado en las actividades de la vida diaria
Peso adecuado.
Enseñarles ejercicios para la casa
9. ¿Cuáles medicamentos se
deben utilizar en un paciente con
lumbago?
Tratamiento
del
lumbago
Educación
Medicamentos
Terapias no
farmacológicas
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Recomendación (9)
Terapia farmacológica.
El tratamiento debe basarse en medicamentos de utilidad probada,
junto con información respecto al cuidado de la columna lumbar e
información respecto al autocuidado.
El médico debe evaluar y medir la intensidad del dolor y las
limitaciones físicas.
Tratamiento
del
lumbago
También debe evaluar antes
de iniciar una terapia, su
eficacia y seguridad a
largo tiempo.
Educación
Terapia
farmacológica
Terapia no
farmacológica
Tratamiento farmacológico:
Varios tipos de medicamentos son de utilidad,
analgésicos, AINEs, analgésicos opioides (tramadol)
relajantes musculares, otros.
Cada cual tiene sus beneficios, riesgos y costos.
Paracetamol:
Es más débil que AINEs, pero es adecuado como
opción de primera línea para lumbago agudo y crónico
por su perfil de seguridad y bajo costo.
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AINEs no selectivos:
Son más efectivos que paracetamol pero tienen mayor
riesgo gastrointestinal y renovascular.
AINEs selectivos COX2:
Son igual de efectivos que los AINEs clásicos pero
tendrían mayor riesgo de eventos trombóticos.
El médico debe evaluar el riesgo gastrointestinal y
cardiovascular de su paciente antes de indicar un AINE.
Debe estar alerta a la aparición de nuevos efectos
adversos.
Debe emplear estrategias para minimizar los riesgos.
Opioides (Tramadol)
Son una opción para lumbago agudo o crónico, cuando
es severo, invalidante y mal controlado con
paracetamol o AINEs.
Previo a su uso, se debe evaluar la vulnerabilidad del
paciente al abuso de fármacos.
Si no hay respuesta en un tiempo limitado se deben
considerara otras terapias, más que aumentar dosis de
tramadol u otros opioides.
No hay buenas evidencias para recomendar alguno en
especial
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Relajantes musculares:
Son medicamentos de diferentes mecanismos de
acción, la mayoría tiene efectos centrales de
sedación.
Son útiles para lumbago agudo en terapias de corta
duración.
Antidepresivos tricíclicos:
Utiles en lumbago crónico.
Gabapentina, pregabalina
Beneficio limitado y corto en radiculopatías.
Benzodiazepinas:
Igual utilidad que antidepresivos.
10. ¿Cuál terapia no farmacológica
tiene mayor evidencia en el
lumbago?
Tratamiento
del
lumbago
Educación
Terapia
farmacológica
Terapia no
farmacológica
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Recomendación (10)
Terapia no farmacológica.
Para pacientes que no mejoran con autocuidado, los
médicos deben evaluar la indicación de terapias no
farmacológicas.
Terapia no
farmacológica
Ejercicios
localizados
Medidas
generales
Ejercicios y medidas generales
Ejercicios localizados
Medidas generales
Disminuyen limitaciones y
mejoran las actividades de
la vida diaria.
Disminuye temor a
empeorar.
Fortalecimiento muscular
Elongaciones
Practicar rangos de
movimientos
Entrenamiento físico
aeróbico
Alimentación
equilibrada
Peso adecuado
F Balagué, A F Mannion, F Pellisé, C Cedraschi. Clinical update: low back pain.
The Lancet 2007; 369 (3) :726-728
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Para lumbago crónico
Rehabilitación: ejercicios (KT) masajes.
Yoga, acupuntura,
Terapia conductual cognitiva o de relajación progresiva.
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