rinitis y sinusitis
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RINITIS Y SINUSITIS Pinilla García I, García Loria J, Páez García P, Panadero Carlavilla FJ. RINITIS La rinitis se define como la inflamación de la mucosa nasal y se caracteriza por uno o más de los siguientes síntomas: congestión nasal, rinorrea, estornudo o prurito. Con frecuencia se acompaña de síntomas oculares, óticos o faríngeos. Existen diversas causas de rinitis, tanto en el niño como en el adulto. ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN: • Rinitis alérgica o Según la duración: Intermitente: síntomas < 4 días a la semana o < 4 semanas. Persistente: síntomas > 4 días a la semana o > 4 semanas. o Según la gravedad de los síntomas y la posible merma de la calidad de vida del enfermo: Leve: sueño normal; actividades diarias, deporte y ocio normales; trabajo y actividad escolar normales; no existen síntomas molestos. Moderada/ grave (uno o más puntos): sueño anormal; interferencia en las actividades diarias, deporte, ocio; interferencia en el trabajo y escuela; síntomas molestos. • Rinitis no alérgica o Infecciosas: Agudas Crónicas o No infecciosas: NARES Rinitis atrófica Poliposis nasal Rinitis ocupacional Mastocitosis nasal RINITIS ALÉRGICA Aproximadamente el 50% de las rinitis son de origen alérgico, y en éstas los síntomas son el resultado de una respuesta inmunitaria mediada por IgE específica frente a alérgenos tales como: pólenes, ácaros del polvo, hongos y epitelio de animales. La respuesta inmunitaria provoca la liberación de una serie de mecanismos de inflamación, así como la activación celular en la mucosa nasal. La prevalencia va en aumento tanto en la edad adulta como en la pediátrica. Los síntomas de la rinitis alérgica aparecen en el 80% de los casos antes de los 18 años. Los factores de riesgo con los que se relacionan son: - Historia familiar de alergia - Nivel socioeconómico alto - Zonas de polución ambiental -Nacimiento en meses de polinización -Introducción precoz de la lactancia artificial y alimentos -Exposición a alérgenos domésticos como ácaros o animales durante el primer año de vida Diagnóstico: Se basa en la clínica y en una buena exploración física. Fundamentalmente se deben realizar pruebas cutáneas frente a alérgenos y determinación de IgE sérica específica y total. Las pruebas de imagen nos aportan poca información. Tratamiento de la rinitis alérgica El manejo terapéutico de la rinitis alérgica comprende: -La evitación del alérgeno -El tratamiento farmacológico -La inmunoterapia específica -La educación del paciente TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: - Anticolinérgicos tópicos (administración nasal): El único ampliamente utilizado en la rinitis alérgica es el bromuro de ipratropio, que produce una mejoría de la rinorrea. Se usa exclusivamente por vía tópica por medio de un aerosol presurizado o pulverizador de bomba acuosa a dosis diarias de 120 a 320 mg. Su uso no está sólo limitado al tratamiento de la rinitis alérgica sino que también se usa en el tratamiento de otras rinitis que cursen con moderada o intensa hidrorrea, aconsejándose su uso incluso en el catarro nasal común. Su comienzo de acción es rápido, entre 15 y 30 minutos tras su aplicación, y mantiene el efecto varias horas. Sus efectos adversos más importantes son la sequedad de mucosas y la retención urinaria, observándose también cefalea, irritación, quemazón y obstrucción nasal. No se han realizado estudios en embarazadas que confirmen su seguridad, si bien en el asma se considera que puede utilizarse como tratamiento de segunda línea asociándolo a broncodilatadores beta-agonistas. - Agonistas alfa-adrenérgicos: En la actualidad se usan tanto por vía tópica como por vía oral. Los derivados imidazólicos son los que se usan preferentemente por vía tópica, siendo los más empleados la oximetazolina, la nafazolina y la xilometazolina. Por vía oral se usan fundamentalmente le efedrina, pseudoefedrina y la fenilpropanolamina. Los de uso tópico son eficaces para la congestión porque producen vasoconstricción, reducción del edema, pero no ejercen efecto sobre la respuesta nasal al antígeno. Su uso prolongado puede provocar congestión de rebote y originar una rinitis medicamentosa (uso máximo 3-4 días consecutivos). Tiene un inicio de acción a los 10 minutos tras su aplicación por medio de pulverización tópica nasal, manteniendo su efecto entre 6 y 12 horas. Debe evitarse el uso de estos preparados en embarazadas, mayores de 60 años, hipertensos, pacientes con cardiopatías, hipertiroidismo, hipertrofia prostática, glaucoma, trastornos psiquiátricos y en pacientes tratados con IMAO o con betabloqueantes. - Estabilizadores mastocitarios: El cromoglicato sódico inhibe la reacción IgEalergeno, disminuyendo la liberación de histamina y de otros mediadores de los mastocitos. Son activos en las reacciones de fase temprana y tardía de la rinitis. Su efecto es preventivo. Debe usarse 4 veces al día. Son menos efectivos que otros fármacos como los corticoides nasales, pero presentan un excelente perfil de seguridad. Es la medicación más segura en la edad pediátrica y en embarazadas. - Corticoides tópicos intranasales: Se consideran el grupo farmacológico más eficaz en el tratamiento de la rinitis alérgica. Son efectivos para la mayoría de los síntomas de rinitis: congestión (indicación principal), rinorrea y estornudos, aunque menos para el prurito. Atenúan tanto las reacciones de fase temprana como tardía si se utilizan profilácticamente. Los glucocorticoides tópicos basan fundamentalmente su acción antiinflamatoria en el caso de la rinitis alérgica, en la propia inhibición de los diversos mecanismos inmunológicos responsables de dicho proceso inflamatorio. Disminuyen el número de mastocitos y eosinófilos en la capa superficial de la mucosa (disminución de - - - - la infiltración celular secundaria a la inflamación); disminuyen la hiperreactividad la permeabilidad vascular, así como también actúan inhibiendo los mediadores de los mastocitos. Su uso tópico disminuye los efectos secundarios sistémicos. Presentan el inconveniente de un inicio de acción lento, ya que precisan de al menos 12 h para iniciar su efecto. Deben usarse como mínimo 7 días para alcanzar su máxima eficacia. Su uso debe ser regular y no a demanda. Se recomienda iniciar con una dosis cada 12horas y una vez controlados los síntomas, reducir la dosis a la mínima posible, es decir, una sola aplicación al día. El inicio del tratamiento antes de la estación polínica consigue controlar mejor los síntomas que la instauración del tratamiento una vez iniciada la polinización y de ahí que se les atribuya un efecto profiláctico en este tipo de rinitis. Su asociación con antihistamínicos orales consigue un mejor control de los síntomas en pacientes con rinitis alérgica estacional y perenne de carácter moderado y grave. Como efectos secundarios locales pueden aparecer costras, sequedad nasal, sangrado ocasional y excepcionalmente perforación septal. También se han descrito raramente afonías y candidiasis orofaríngea ya que tras la inhalación nasal parte del corticoide puede alcanzar la orofaringe y las cuerdas vocales. Se recomienda usarlos con precaución en niños que además de rinitis tengan asma y, por tanto también se encuentran con tratamiento con corticoides inhalados. En cuanto a su uso durante la gestación, no se han publicado estudios que demuestren seguridad en estas circunstancias. En gestantes asmáticas ha usado la beclometasona y la budesonida sin que se observen efectos teratógenos, aunque no existen estudios concluyentes en este aspecto. En el mercado se encuentran disponibles: dipropionato de beclometasona, acetónido de triamcinolona, furoato de mometasona, budesonida, propionato de fluticasona. Carecen de efectos sistémicos y salvo el dipropionato de beclometasona, no tienen efecto sobre el eje hipotálamo-hipofisario ni sobre el proceso de crecimiento en los niños. Corticoides orales: No deben usarse nunca como primera elección terapéutica. Alcanzan todas las estructuras nasales, los senos paranasales, donde los corticoides tópicos tiene pocos efectos. Su uso debe quedar reservado en ciclos cortos para los casos graves que no responden a otros tratamientos. En la actualidad se pauta en la rinitis perenne y en la poliposis nasal. Antihistamínicos orales: Están indicados en casos de rinitis leve o moderada. Disminuyen el prurito nasal, los estornudos, la hidrorrea, pero son poco efectivos sobre la obstrucción nasal. Los más seguros son los no sedativos de segunda generación (cetiricina, loratadina, ebastina, fexofenadina). Provocan alivio rápido: comienzan a actuar a los 30 minutos. Pueden usarse de forma continua o profilácticamente. Su uso prolongado puede originar tolerancia. Si los síntomas son muy intensos se puede prescribir preparados que asocian antihistamínico con pseudoefedrina, siempre que no exista contraindicación y en períodos cortos. Antihistamínicos tópicos (administración nasal): Acción local evitando los efectos sistémicos de los antihistamínicos. Por ejemplo la azelastina o levocabastina. Tienen un comienzo de acción más rápido que los orales. Tienen el inconveniente de que precisan al menos de dos administraciones al día para obtener un nivel aceptable de efecto terapéutico. Para los niños la azelastina ha demostrado eficacia. Antagonistas de los leucotrienos: Inhiben la reacción de fase tardía y actúan sobre la congestión. Se debe emplear en pacientes que presentes rinitis y asma alérgica. INMUNOTERAPIA La inmunoterapia específica subcutánea está indicada en la rinitis alérgica cuando existe sensibilización demostrada mediada por IgE a antígeno único o grupo muy reducido de antígenos, y los pacientes no son controlados con farmacoterapia, no la toleran o la rechazan. Se ha evidenciado su eficacia en sensibilizaciones a polen, ácaros y determinados epitelios. Es efectiva si se administra de forma adecuada. Requiere que sea administrada por personal cualificado con posterior monitorización de 30 minutos. La terapia sublingual y nasal presenta las mismas indicaciones, además de poder ser útiles en aquellas situaciones en las que se rechaza la inmunoterapia subcutánea. En niños se acepta el inicio de la inmunoterapia a partir de los cinco años. Esta terapia no está exenta de riesgos, con posibilidad extrema de una reacción anafiláctica. CIRUGÍA El lugar de la cirugía se limita a la corrección de las deformidades anatómicas y en caso de obstrucción persistente no controlada, a realización de cirugía sobre los cornetes, aunque su eficacia en éste caso es dudosa. No hay ensayos clínicos randomizados de tratamiento quirúrgico de la rinitis alérgica. En caso de acompañarse de sinusitis crónica también será necesaria la cirugía. Manejo terapéutico - Rinitis alérgica intermitente leve: antihistamínicos orales o tópicos y descongestivos nasales u orales. Rinitis alérgica intermitente moderada o grave: antihistamínicos orales o tópicos, descongestivos nasales u orales y corticoides tópicos nasales. Rinitis persistente leve: antihistamínicos orales o tópicos, descongestivos nasales u orales y corticoides tópicos nasales. Rinitis persistente moderada o grave: primera opción los corticoides tópicos. Si presenta intensa obstrucción añadir corticoides orales a ciclos cortos o anticongestivos nasales durante no más de 10 días. RINITIS NO ALÉRGICAS Inflamación del revestimiento interno de la nariz, caracterizada por la aparición de síntomas nasales agudos o crónicos, no mediado por IgE, con anomalías estructurales o enfermedades sistémicas. Diagnóstico - Clínico: rinorrea, estornudos, prurito nasal, congestión y drenaje retronasal. - Laboratorio: tanto las pruebas cutáneas frente a aeroalérgenos como la determinación de IgE específica frente a alérgenos en sospecha deberán ser negativas, par poder hablar de una rinitis NO alérgica. - Endoscopia nasal: si esta fuera posible, realizando un frotis nasal para determinar la presencia de eosinófilos. En el síndrome NARES, pueden encontrarse eosinófilos en la mucosa y en las secreciones nasales, siendo la biopsia nasal mejor que el frotis nasal para encontrar eosinófilos. - Pruebas de imagen: radiografía simple de senos paranasales ante sospecha de afectación de los senos, y si ésta no es concluyente o hay sospecha de poliposis nasosinusal o de sinusitis etmoidal, está indicado la TAC de senos. Tratamiento - Resfriado común o coriza: siendo de etiología viral (rinovirus y coronavirus), se trata con antihistamínicos, anticolinérgicos, antiinflamatorios, descongestivos orales o nasales tópicos (no sobrepasar 4-7 días de tratamiento), bromuro de ipratropio tópico (antisecretor) y medidas locales (lavados nasales, humedad ambiental,…). NO están indicados los antibióticos salvo sospecha de etiología bacteriana. La Rinitis Aguda Gripal, causada por Mixovirus influenzae se trata igual que el resfriado común pero - - - - - - - - también se puede dar amantadina o zanamivir en fases muy iniciales. Se recomienda vacunación antigripal en grupos de riesgo. Otra rinitis de menor frecuencia en nuestro medio es la Gonocócica del Recién Nacido contraída a través del canal del parto. Debe tratarse con penicilina. Rinitis Crónica Hipertrófica: suele ser secundaria a virus/bacterias residentes habituales de la vía respiratoria superior. Se trata con lavados nasales reiterados para limpiar las secreciones, corticoides tópicos y antibióticos orales en caso de reagudización. Cirugía sólo en casos graves. Ocena: consiste en la atrofia de la mucosa nasal y del hueso subyacente de etiología desconocida. Su tratamiento es paliativo con lavados nasales, vitamina A y gotas aceitosas. Rinitis infecciosas crónicas específicas: se tratan según agente etiológico (tuberculosis, lepra, sífilis,…). El rinoescleroma es una enfermedad granulomatosa producida por Klebsiella rhinoscleromatis y se asocia a malas condiciones higiénicas. Tratamiento con fluoroquinolonas (ciprofloxacino). NARES (antes denominada rinitis intrínseca). El tratamiento debe realizarse con ciclos de corticoides tópicos intranasales asociados o no con antihistamínicos tópicos o sistémicos. Se pueden usar vasoconstrictores tópicos nasales u orales en pautas cortas si los síntomas son muy intensos. Si no responde al tratamiento se puede realizar pauta de corticoides orales durante un periodo máximo de dos semanas. En casos de hipertrofia importante de cornetes junto con sintomatología muy intensa está indicada la resección quirúrgica del cornete inferior. Poliposis Nasal: se asocia a asma y a fibrosis quística. También puede presentarse en el seno de una Triada ASA (asma, poliposis e intolerancia a ácido acetilsalicílico). El tratamiento médico se basa en el empleo de corticoides tópicos nasales y antihistamínicos y, cuando éste resulta inefectivo, está indicado el tratamiento quirúrgico (polipectomía) a pesar de la alta tasa de recidivas. Cuando el pólipo se localiza en la región antrocoanal también está indicada la polipectomía como primera opción. Rinitis ocupacional: se produce como consecuencia de la exposición a sustancias volátiles presentes en el ambiente de trabajo que actúan como irritantes de la mucosa nasal (p.e. disolventes, sales de platino). La evitación o el cambio de ambiente laboral son el único tratamiento curativo posible. Mastocitosis nasal: se detecta la presencia de un infiltrado mastocitario de la mucosa, sin eosinófilos, siendo su etiología desconocida. El tratamiento se basa en corticoides tópicos y/o sistémicos. Rinitis idiopática: cuando predomina la obstrucción se denomina vasomotora y colinérgica cuando predomina la hipersecreción nasal. Estos cuadros aparecen debido a una disfunción vascular o neurogénica de la mucosa nasal, condicionando una hiperrespuesta de la mucosa nasal a estímulos inespecíficos (olores, aire acondicionado, cambios de temperatura, contaminación...). El tratamiento se fundamenta en el uso de descongestionantes orales o tópicos (en periodos no superiores a 7 días por el riesgo de desarrollar rinitis medicamentosa), anticolinérgicos tópicos, corticoides tópicos y antihistamínicos. El tratamiento es quirúrgico si no hay respuesta al tratamiento médico, resultando muy eficaz (turbinectomía, radiofrecuencia,…) Rinitis iatrogénica: puede ser de rebote (abuso de vasoconstrictores tópicos), por el sobreuso de medicación sistémica (antidepresivos, betabloqueantes, antihipertensivos, parasimpaticomiméticos) o por abuso de drogas inhaladas (tabaco, cocaína) que producen atrofia y congestión de la mucosa. Otras rinitis: Son menos frecuentes que las anteriores. Entre ellas, pueden citarse la rinitis gustatoria, producida por estimulación (tras la ingesta de alimentos como picantes, vinagre, especias,…) de los receptores parasimpáticos nasales y sensitivos de la orofaringe; la rinitis hormonal, que aparece asociada a cambios hormonales (ciclo menstrual, pubertad, anticonceptivos, gestación, hipotiroidismo, acromegalia). El tratamiento de ésta última es etiológico. Se ha visto empeoramiento con el aumento en los niveles de estrógenos. SINUSITIS La sinusitis es la enfermedad resultante de la inflamación de la mucosa de uno o más senos paranasales, con la presencia o no de derrame en su interior. Generalmente se acompaña de inflamación de las fosas nasales, constituyendo la rinosinusitis. Es una de las infecciones más frecuentes del tracto respiratorio en la edad pediátrica y en los adultos. CLASIFICACIÓN • Sinusitis. Aguda: duración de síntomas menor a 4 semanas • Sinusitis Subaguda: duración de síntoma entre 4 y 12 semanas • Sinusitis Crónica: signos y síntomas por más de 12 semanas • Sinusitis Aguda recurrente: 4 o más episodios en un año con resolución completa entre éstos. ETIOLOGÍA • Vírica (la más frecuente): Rhinovirus, parainfluenza, influenza… • Bacteriana adquirida en la comunidad: Streptococcus pneumoniae; Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis… • Nosocomial (en caso de sondaje nasogástrico, intubación…): Staphylococcus aureus, Pseudomona y otros Gram negativo, Cándida albicans. CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO Generalmente existe un proceso de infección de vías altas previo. La clínica se caracteriza por la persistencia de síntomas de infección respiratoria, con congestión nasal, secreción nasal purulenta, dolor facial, fiebre, dolor dentario maxilar e hinchazón facial. Puede existir cefalea frontal o maxilar que típicamente empeora con la movilización cefálica, hiposmia, tos,etc. El diagnóstico es fundamentalmente clínico. En general el uso de la radiología de senos no está indicado. EL TAC se reserva para el diagnóstico y seguimiento de complicaciones. La punción sinusal es la técnica que supone el “patrón oro”, pero debido a su invasividad no se practica habitualmente. TRATAMIENTO: Hasta el 70% de los pacientes resuelven la sintomatología espontáneamente. Se ha demostrado que el uso de antibióticos reduce el tiempo de enfermedad y produce más rápida resolución de síntomas. Las medidas no farmacológicas incluyen los lavados con solución salina nasal, una hidratación adecuada, evitar la exposición al humo del tabaco y el aire acondicionado, y educar al paciente para mejorar la adherencia al tratamiento. Tratamiento farmacológico - Sintomático: El Paracetamol es efectivo para aliviar el dolor y la fiebre, siendo el ibuprofeno una alternativa. - - - - - Mucolíticos: Una de las características de la rinosinusitis es la producción de secreciones espesas y por tanto el uso de mucolíticos puede disminuir la viscosidad de las secreciones facilitando su expulsión. Sin embargo no existen pruebas irrefutables de la eficacia clínica de estos fármacos. El mantenimiento de una buena hidratación sigue siendo lo más recomendable. Descongestionantes: Los descongestionantes nasales son agonistas adrenérgicos alfa 1 o alfa 2 que producen vasoconstricción de los sinusoides de la mucosa nasal. Disminuyen el edema nasal, mejoran la ventilación de las cavidades paranasales y facilitan el drenaje sinusal. Se pueden administrar de forma tópica y/o sistémica. Los de uso tópico tienen un inicio de acción rápido y se diferencian entre sí por la duración del efecto. Aunque no hay ensayos clínicos controlados se incluyen muy a menudo en el tratamiento de la sinusitis (nivel de evidencia D) . La fenilefrina y el clorhidrato del oximetazolina son los más usados. No deberían usarse más de una semana ya que pueden producir un “efecto rebote” provocando una congestion tras la retirada del fármaco. Los descongestionantes sistémicos tienen un efecto vasoconstrictor menor que los de uso tópico y no producen la congestión de rebote. Los más usados son la pseudoefedrina y la fenilpropanolamina. Esta última se ha relacionado con ictus hemorrágicos, por lo que está desaconsejado su uso. Antihistamínicos: Los antihistamínicos no han demostrado ser eficaces en el manejo de la sinusitis aguda. Incluso pueden aumentar la viscosidad de las secreciones y dificultar el drenaje de las mismas. No deben ser utilizados para tratar la sinusitis aguda (nivel de evidencia D). En caso de sinusitis crónica con evidente componente alérgico puede considerarse. Corticoides: Los corticoides orales no han probado su beneficio en el tratamiento, a pesar de que en teoría tendría efecto sobre la mucosa inflamada y el drenaje por tanto de la cavidad. Sus efectos secundarios limitarían además su potencial beneficio. El uso de corticoides intranasales es controvertido. Puesto que los corticoides toman un tiempo largo para actuar, un episodio de sinusitis aguda puede resolverse antes de que se noten sus efectos beneficiosos. Hay evidencias en recientes estudios de su beneficio en caso de sinusitis recurrentes o en reagudizaciones de sinusitis crónica cuando se añade al tratamiento antibiótico (nivel de evidencia B). Pueden ser beneficiosos en casos de sinusitis crónica con patología alérgica (nivel de evidencia B). Antibióticos: La antibioterapia sólo debería utilizarse en el caso de sinusitis persistentes o graves. Las recientes recomendaciones indican que la antibioterapia puede conseguir una curación más rápida de la sinusitis bacteriana en niños y evitar complicaciones (C). Generalmente el tratamiento antibiótico se instaura de forma empírica (D). La diferenciación entre sinusitis vírica y bacteriana se determina por la duración e intensidad de los síntomas. o La Amoxicilina es el antibiótico de elección. Siempre habrá que considerar las posibles resistencias y el uso reciente de antibióticos en el paciente. La dosis utilizada es de 500 mgs/3 veces al día o 875mgrs tres veces día. Puede considerarse la Amoxicilina a altas dosis 3/4 grs. día debido a la posibilidad de resistencia intermedia del neumococo. No existe consenso sobre la duración de la antibioterapia (10,14, 21 ó 28 días) pero se sugiere continuar hasta 7 días después de la mejoría de los síntomas (C). o En la sinusitis maxilar moderada o en individuos inmunodeprimidos y en la sinusitis frontal o esfenoidal se deben emplear fluorquinolonas activas frente a S. pneumoniae: Moxifloxacino 400 mg/día o levofloxacino 500 mg/día. Como alternativa se empleará Amoxicilina-ácido clavulánico 875/125 /8h (en especial en niños) o telitromicina 800 mg/d. El ciprofloxacino no cubre adecuadamente el Streptococcus pneumoniae y no debería ser usado rutinariamente en el manejo de la sinusitis aguda. En caso de alergia a betalactámicos utilizaremos macrólidos y nuevas quinolonas (levofloxacino y moxifloxacino), teniendo en cuenta el aumento de resistencias que se registran a los primeros. Los pacientes que no mejoran a una segunda tanda de antibióticos orales o con complicaciones, está indicada la antibioterapia iv (cefotaxima o ceftriaxona) y remitir a ORL para posible aspiración de seno maxilar (C). o En las sinusitis agudas de origen dentario y sinusitis crónicas se deben considerar pautas activas frente a microorganismos anaeróbios de la orofaringe. De entrada la Amoxicilina/Ácido clavulánico 875/125 /8h o Moxfiloxacino 400 mg/día. Como alternativa se encuentra la Clindamicina 300 mg/8h o Metronidazol 500mg/12h asociado a Amoxicilina 1g/8h o Levofloxacino 500mg/día. o En la sinusitis crónica pueden utilizarse antibióticos durante 21 días (D), no estando recomendado cursos repetidos de antibióticos. Hay que considerar el posible beneficio de corticoides nasales (C). Los antihistamínicos pueden tener interés en caso de claro componente alérgico. Tratamiento quirúrgico Queda limitado a procesos que no ceden con tratamiento médico, en caso de complicaciones, así como para la corrección de factores locales que favorecen el bloqueo del complejo ostiomeatal. Las técnicas empleadas comprenden la cirugía endoscópica, cada vez más usada, y las técnicas externas poco utilizadas actualmente. Niños Debe valorarse el riesgo de resistencia a penicilinas en función de: Si ha recibido antibióticos en los 30 días previos, estancia en guarderías , menor de 2 años, exposición al humo de tabaco. - Bajo riesgo: Amoxicilina 50 mg/kg/día durante 7-10 días - Alto riesgo: Amoxicilina a 90 mg/kg/día o Amoxicilina/Ácido clavulánico Como segunda línea de tratamiento podría valorarse la cefuroxima, el cefprozil y la cefpodoxima. Como tercera línea en caso de fallo podría considerarse la clindamicina y la cefixima. En casos de alergia a penicilinas se utilizan los macrólidos: Eritromicina, Claritromicina y Azitromicina. CONCLUSIONES 1.- La rinitis alérgica se define clínicamente como un trastorno sintomático nasal que se produce por la exposición a alérgenos y debido a la inflamación mediada por IgE de las membranas nasales 2.- El tratamiento de la rinitis alérgica debe combinar: la evitación de los alergenos desencadenantes, la farmacoterapia y la inmunoterapia. 3.- El término de rinitis no alérgica puede aplicarse a un grupo heterogéneo de afecciones, caracterizadas por la aparición de síntomas nasales agudos o crónicos, en ausencia de un proceso mediado por IgE; existiendo de base anomalías estructurales o bien enfermedades sistémicas. 4.- La sinusitis es una de las infecciones más frecuentes del tracto respiratorio en la edad pediátrica y en los adultos. Puede ser de origen viral, bacteriano o nosocomial. 5.- Hasta el 70% de los episodios de sinusitis se resuelven espontáneamente. El empleo de antibióticos reduce el tiempo de enfermedad y produce una más rápida resolución de síntomas. 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