INTRODUCCIÓN Los pacientes en estado crítico, en

Relación de la Nutrición Enteral Precoz y la Disfunción Orgánica
Múltiple en Pacientes Críticos de la Unidad de Cuidados Intensivos del
Hnerm Marzo – Julio del 2003.
Derechos reservados conforme a Ley
INTRODUCCIÓN
Los pacientes en estado crítico, en stress metabólico, requieren un
aporte nutricional precoz que atenúe la respuesta fisiológica al
mismo, por
consecuencia, se prevendría o disminuiría la progresión de la disfunción
orgánica múltiple (DOM) resultante de una respuesta inflamatoria sistémica
exacerbada.
Esto se aúna al ya mermado estado nutricional en el que ingresan los
pacientes a la Unidad de Cuidados intensivos, lo cual complica el manejo
metabólico-nutricional de los mismos. Los riesgos de la nutrición parenteral han
promovido el uso creciente de la nutrición enteral en pacientes críticos.
Los pacientes en estado crítico
(15)
presentan un catabolismo e
hipermetabolismo que complican el soporte nutricional(4)(8)(21)(25). Estos cambios
metabólicos se relacionan con mediadores inflamatorios que conllevaran a una
respuesta sistémica en dos fases, una inmediata: la fase de shock y una
segunda
fase
de
reparación,
compuesta
por
dos
etapas
una
de
hipermetabolismo, orientada a la reparación y una etapa de repleción de los
elementos del organismo consumidos durante la primera etapa (1)2)(6)(27).
Dos factores influyen en la magnitud del cambio metabólico en las fases
mencionadas: la gravedad de la lesión y el estado nutricional previo. La Terapia
Nutricional tiene como objetivo principal evitar el desgaste de la masa proteica
que da soporte a las funciones vitales, proveer los requerimientos energéticos
necesarios y demás nutrientes permitiendo un medio interno en equilibrio
óptimo (26)(28).
El empleo de la vía enteral aún en pequeñas cantidades evita
desequilibrios hidroelectrolíticos, atrofia del tracto gastrointestinal, y la
Elaboración y diseño en formato PDF por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central de la UNMSM
Relación de la Nutrición Enteral Precoz y la Disfunción Orgánica
Múltiple en Pacientes Críticos de la Unidad de Cuidados Intensivos del
Hnerm Marzo – Julio del 2003.
Derechos reservados conforme a Ley
traslocación bacteriana, que se presentan cuando se emplea la nutrición
parenteral solamente (3)(11)(19).
Dentro de los beneficios de la nutrición enteral se encuentra la
disminución de la respuesta hipermetabólica al estrés(18)(24)(26), mediante la
disminución de los niveles hormonales propios del estrés, ayuda a la
prevención de úlceras por estrés, mantenimiento de la secreción de los
péptidos intestinales: Ig A
secretora y mucina;(7) mantenimiento de la
inmunidad celular, reducción de la pérdida de nitrógeno y de proteínas
asociada a la atrofia de las vellosidades por desuso, estimulación de la síntesis
de enzimas digestivas y mantenimiento de las funciones de absorción, de
barrera e inmunosecretoras del tracto gastrointestinal(21)(22)(23).
La Disfunción Orgánica Múltiple (5)(11)(12), ya ha sido estudiada en nuestro
medio, a traes del SOFA score (sequential organic failure assesment
score)(12)(13)(14)(16)(17) presentando una mortalidad elevada, siendo un punto
clave de su manejo el apoyo metabólico nutricional precoz(25)(4)(6)(7). El objetivo
de la Nutrición Enteral temprana
(20)(29)(30)
debe mantener la estructura y función
orgánica, disminuir los efectos de la lesión (respuesta hipermetabólica) y
promover la recuperación(26)(18).
La nutrición enteral temprana dentro de las primeras 48h
(21)
, es
preconizada en forma creciente al objetivizarse una reducción de las
complicaciones en estos pacientes(3)(9)(10)(19)(24)(25).
Hasta la actualidad los estudios han demostrado disminución de
infecciones, disminución de estancia en UCI, disminución de días en ventilación
mecánica, disminución de costos hospitalarios, disminución de infecciones
nosocomiales.
Elaboración y diseño en formato PDF por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central de la UNMSM
Relación de la Nutrición Enteral Precoz y la Disfunción Orgánica
Múltiple en Pacientes Críticos de la Unidad de Cuidados Intensivos del
Hnerm Marzo – Julio del 2003.
Derechos reservados conforme a Ley
Aproximadamente entre un 10-15 por ciento de los pacientes sujetos a
soporte nutricional enteral presentan algún tipo de complicación. Aunque la
mayoría de los problemas suelen ser banales, y fácilmente reconocibles y
corregibles, casi siempre provocan la suspensión de dicho soporte.
Una complicación de especial gravedad es la fístula traqueoesofágica,
sobre todo en pacientes con sonda nasoentérica que, conjuntamente, son
portadores de cánulas de traqueotomía. Su diagnóstico obligaría a la
suspensión de la dieta y la instauración de la alimentación enteral, mediante
gastrostomía o yeyunostomía. Son además complicaciones potencialmente
graves la hemorragia digestiva alta y las complicaciones secundarias a
malposición de la sonda.33
En cuanto a las complicaciones metabólicas tenemos la deshidratación
hipertónica
que
puede
aparecer
en
aquellos
pacientes
que
reciben
formulaciones enterales hiperosmolares. La hipoglucemia suele ocurrir por la
interrupción brusca, o el enlentecimiento, de la nutrición, sobre todo en
pacientes
que
se
encuentran
bajo
tratamiento
insulínico.
Entre
las
complicaciones infecciosas, la sinusitis y la otitis media son secundarias a la
presencia de sondas permanentes de alimentación enteral.30, 31, 32
Pese a que los resultados de algunos de estos estudios son
controversiales, la nutrición enteral temprana ya ha demostrado sus innegables
beneficios en pacientes críticamente enfermos, de forma especial, la
inmunonutrición(25)(31).
Elaboración y diseño en formato PDF por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central de la UNMSM