Morbilidad local asociada al uso rutinario de arteria radial en

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Cirugía Cardíaca/Cardiovascular Surgery
Morbilidad local asociada al uso rutinario
de arteria radial en cirugía coronaria
Lima Cañadas Pedro, Cañas Cañas Alfonso,
López Almodóvar Luis, Calleja Hernández Manuel.
Complejo Hospitalario Toledo. España.
RESUMEN
Introducción: La arteria radial ha resurgido como una de los más prometedores conductos en cirugía
coronaria, tras el empleo de las arterias mamarias.
Objetivos: Valorar las complicaciones en el brazo donante de arteria radial (AR) usada como segundo
conducto arterial de forma sistemática para revascularización miocárdica.
Material y Métodos: Se evalúa un grupo de 123 pacientes consecutivos sometidos a cirugía coronaria
entre Mayo 2004-Abril 2005, utilizándose de forma sistemática la AR como segundo conducto arterial. La
edad media del grupo fue de 64,9±0.8 años (rango 44-81. El número medio de vasos enfermos fue de
2,6?0,5 y la fracción de eyección (FE) media era de 53,5±8,9%. Se evaluó, en el postoperatorio inmediato
y al mes de la intervención, la afectación del nervio radial superficial (NRS),cutáneo antebraquial
superficial (NCAS), el dolor de la herida (1-5) y la fuerza del brazo (1-5).
Resultados: Se utilizó la AR en un total de 123 pacientes, de los cuales se evaluaron 70 (56,9%). No se
detectó ningún caso de isquemia ni disfunción motora del brazo. No hubo infecciones de la herida y en
ningún caso se reintervino por sangrado. La valoración media subjetiva del dolor en el postoperatorio
inmediato fue de 0,24±0,12 y en el seguimiento al mes de 0,17±0,11. Durante el seguimiento
presentaron afectación de NRS 21,4% (15 casos) y del NCAS 14,3% (10 casos). La valoración media de la
fuerza fue de 4,7±0,1
Conclusiones: El uso sistemático de la AR esqueletizada se asocia a una muy baja morbilidad local, que
nos permite su amplia utilización, en el objetivo de lograr una revascularización completa con conductos
exclusivamente arteriales en el mayor número posible de pacientes
INTRODUCCIÓN
La arteria radial fue originalmente descrita por el Pr. Carpentier [1] pero su uso fue rápidamente
abandonado en 1975 tras comprobarse su escasa permeabilidad. Posteriormente Acar et al. retoman el
uso de la arteria radial tras reevaluar algunos de aquellos pacientes y comprobar una adecuada
permeabilidad [2]. Desde entonces su uso se ha extendido y generalizado, habiendo resurgido como una
de los más prometedores conductos en cirugía coronaria tras el empleo de las arterias mamarias.
OBJETIVOS
Valorar las complicaciones en el brazo donante de arteria radial (AR) usada como segundo conducto
arterial de forma sistemática para revascularización miocárdica.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se evalúa un grupo de 123 pacientes consecutivos sometidos a cirugía coronaria entre Mayo 2004-Abril
2005, utilizándose de forma sistemática la AR como segundo conducto arterial. La edad media del grupo
fue de 64,9 ± 0.8 años (rango 44-81). El número medio de vasos enfermos fue de 2,6±0,5 y la fracción
de eyección (FE) media era de 53,5±8,9%. Se consideró angor inestable en 46,3% (57 casos) por
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presentar angor de reciente comienzo, progresión de la angina o angor no respondedor a tratamiento
medico convencional. Se utilizó contrapulsación preoperatoria en 22 casos, 7 casos de forma
preoperatorio, 3 casos de forma postoperatoria y 12 casos previos a la inducción anestésica por
considerarse pacientes de alto riesgo. El Euroscore logístico medio fue de 3,5±0,4 y la mortalidad fue de
0% (0 casos).
Todos los pacientes fueron sometidos a una prueba de Allen cruenta intraoperatoria y se comprobó la
presencia de pulso cubital, desestimándose la arteria radial en caso de calcificación extensa de la misma o
abolición de la señal de pulsioximetría tras la oclusión de la arteria lo cual ha ocurrido en 2 pacientes de
los 125 a los que se practicó dicho test.
La AR se disecó de forma esqueletizada con bisturí ultrasónico, desde el origen del arco palmar hasta la
recurrente radial del codo, que se respetó en todos los casos. Las ramas colaterales que no quedaron
ligadas con el bisturí ultrasónico se ligaron con clips quirúrgicos. En ambos extremos residuales de la
arteria radial se utilizaron clips para ocluir los muñones de arteria radial. No se cerró la fascia de forma
sistemática y se empleó sutura reabsorbible en el subcutáneo y agrafes metálicos para la aproximación del
plano cutáneo. Se realizó de forma preferente anastomosis proximal a la aorta y en forma de Y en los
casos en que por longitud o uso de la arteria radial para varios injertos la longitud era insuficiente.
Se realizaron 138 anastomosis de AR con 123 arterias radiales disecadas, lo que supone 1.12 anastomosis
de AR por paciente. Su empleó colaboró a que el 71.5% de los pacientes de esta serie fueran
revascularizados completamente con conductos exclusivamente arteriales. La distribución de las
anastomosis distales fue: 13.0% (18) a la cara anterior (fundamentalmente a arterias diagonales), 18.1%
(25) a la cara inferior (en la propia coronaria derecha o en la interventricular posterior) y la gran mayoría,
el 68.8%, a la cara lateral: 95 anastomosis (a ramas marginales o posterolaterales).
Se evaluaron, en el postoperatorio inmediato y al mes de la intervención, la afectación del nervio radial
superficial (NRS), la del cutáneo antebraquial superficial (NCAS), el dolor de la herida (escala de 1 a 5) y
la fuerza del brazo (1 a 5).
RESULTADOS
Se utilizó la AR en un total de 123 pacientes, 70 de los cuales (56.9%) fueron evaluados según se explica.
No se detectó ningún caso de isquemia ni disfunción motora del brazo. No hubo infecciones de la herida y
en ningún caso se reintervino por sangrado. La valoración media subjetiva del dolor en el postoperatorio
inmediato fue de 0,24±0,12 y en el seguimiento al mes de 0,17±0,11. Durante el seguimiento
presentaron afectación de NRS 21,4% (15 casos) y del NCAS 14,3% (10 casos). La valoración media de la
fuerza fue de 4,7±0,1
DISCUSIÓN
Existen en la actualidad diferentes tendencias en cuanto a la selección de los injertos arteriales y el orden
de su utilización, sin embargo, parece un hecho incontrovertible que la arteria radial debe desempeñar un
papel angular en la cirugía coronaria moderna. Es un hecho demostrado que el uso de diferentes
conductos conlleva una serie de morbilidad asociada a su obtención, habiendo sido descritas parestesias y
disestesias en la zona de la arteria mamaria interna y vena safena magna.
Así mismo se han descrito complicaciones neurológicas asociadas al empleo de la arteria radial. Sin
embargo con el objeto de intentar disminuir las complicaciones y el espasmo, se han desarrollado nuevas
estrategias en disección y manejo perioperatorios del injerto. Se ha comenzado de forma bastante
difundida a disecar la arteria de forma esqueletizada para preservar el drenaje venoso y alejarse de las
vainas nerviosas. Así mismo se han llevado a cabo modificaciones en la incisión cutánea para alejarse del
nervio cutáneo antebraquial superficial.
Existe un solo estudio realizado por Denton et al [3] en el cual se evaluaron 615 pacientes con técnica
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pediculada y uso extensivo de electrobisturí. Se reportaba una incidencia de lesiones en 30,1 % de los
casos con pérdida de fuerza en la eminencia tenar de 5,5%. Nuestra serie se diferencia en primer lugar en
la técnica de selección de enfermos, puesto que pensamos que realizar un doppler de forma rutinaria no
es necesario para verificar la permeabilidad del arco palmar superficial si se comienza la disección 1 cm.
por encima del origen del arco y el doppler con pulsioximetría es negativo. Así mismo empleamos de
forma usual el bisturí ultrasónico que ha demostrado menor daño a la arteria radial y menos
complicaciones locales [4-6]. Nuestra serie presenta una incidencia global de 31,4% y por tanto similar a la
de estos autores. Aunque por otra parte, la mayoría de los enfermos con morbilidad era en grado leve y
en ningún caso había supuesto un cambio en su actividad física normal o actividad profesional.
El grupo de Buxton ha reportado su experiencia con las infecciones de arteria radial con una incidencia de
3,9% y sin necesidad de tratamiento quirúrgico [7]. En nuestra experiencia no hemos tenido ningún caso
de infección.
Se ha comenzado con la extracción endoscópica de arteria radial de forma habitual con importantes series
publicadas con prometedores resultados siendo sin duda el próxima paso en cuanto a disminuir la
morbilidad local [8-11].
Sin embargo, lo que por otra parte queda sin resolver es la cuestión de la permeabilidad a largo plazo y la
influencia de estas nuevas técnicas en esta cuestión. La serie de Acar [12] es un seguimiento a cinco años
y la series de Buxton [13], siendo la más larga la serie de Possati [14] pero todas ellas con disección
pediculada y técnica abierta.
En un futuro se debe estudiar los cambios en la vascularización palmar y del antebrazo asociados al uso
extensivo de la arteria radial, así como los cambios en la permeabilidad asociados a las nuevas formas de
disección miniinvasivas.
CONCLUSIONES
El uso sistemático de la AR esqueletizada se asocia a una baja morbilidad local, que nos permite su amplia
utilización, en el objetivo de lograr una revascularización completa con conductos exclusivamente
arteriales en el mayor número posible de pacientes.
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Carpentier, A., J.L. Guermonprez, A. Deloche, C. FrechetteyC. DuBost, The aorta-to-coronary radial artery
bypass graft. A technique avoiding pathological changes in grafts. Ann Thorac Surg, 1973. 16 (2): p. 11121.
Acar, C., V.A. Jebara, M. Portoghese, B. Beyssen, J.Y. Pagny, P. Grare, J.C. Chachques, J.N. Fabiani, A.
DelocheyJ.L. Guermonprez, Revival of the radial artery for coronary artery bypass grafting [see comments].
Ann Thorac Surg, 1992. 54 (4): p. 652-9; discussion 659-60.
Denton, T.A., L. Trento, M. Cohen, R.M. Kass, C. Blanche, S. Raissi, W. Cheng, G.P. FontanayA. Trento,
Radial artery harvesting for coronary bypass operations: neurologic complications and their potential
mechanisms. J Thorac Cardiovasc Surg, 2001. 121 (5): p. 951-6.
Ronan, J.W., L.A. Perry, H.B. BarneryT.M. Sundt, 3rd, Radial artery harvest: comparison of ultrasonic
dissection with standard technique. Ann Thorac Surg, 2000. 69 (1): p. 113-4.
Psacioglu, H., Y. Atay, B. Cetindag, O. Saribulbul, S. BuketyA. Hamulu, Easy harvesting of radial artery with
ultrasonically activated scalpel [see comments]. Ann Thorac Surg, 1998. 65 (4): p. 984-5.
Moon, M.R., H.B. Barner, M.S. Bailey, J.S. Lawton, N. Moazami, M.K. PasqueyR.J. Damiano, Jr., Long-term
neurologic hand complications after radial artery harvesting using conventional cold and harmonic scalpel
techniques. Ann Thorac Surg, 2004. 78 (2): p. 535-8; discussion 535-8.
Hata, M., J. Raman, G. Matalanis, A. Rosalion, M. Storer, D. HareyB.F. Buxton, Post harvest wound infection
and patient's perception: comparative study between radial artery and saphenous vein harvest sites. Ann
Thorac Cardiovasc Surg, 2002. 8 (2): p. 97-101.
Casselman, F.P., M. La Meir, G. Cammu, F. Wellens, R. De Geest, I. Degrieck, F. Van Praet, Y. VermeulenyH.
Vanermen, Initial experience with an endoscopic radial artery harvesting technique. J Thorac Cardiovasc
Surg, 2004. 128 (3): p. 463-6.
Massetti, M., G. Babatasi, P. Bruno, O. Le Page, E. Neri, P. Nataf, J.L. GerardyA. Khayat, Less invasive radial
4to. Congreso Virtual de Cardiología - 4th. Virtual Congress of Cardiology
10.
11.
12.
13.
14.
artery harvest. Heart Surg Forum, 2002. 5 Suppl 4 : p. S392-7.
Newman, R.V.yW.G. Lammle, Radial artery harvest using endoscopic techniques. Heart Surg Forum, 2003. 6
(6): p. E194-5.
Shapira, O.M., B. Eskenazi, R. Murphy, E. Anter, Y. Bao, H.L. Lazar, R.J. SheminyC.T. Hunter, Endoscopic
radial artery harvest for coronary artery bypass grafting: initial clinical experience. Heart Surg Forum, 2004.
7 (5): p. E411-5.
Acar, C., A. Ramsheyi, J.Y. Pagny, V. Jebara, P. Barrier, J.N. Fabiani, A. Deloche, J.L. GuermonprezyA.
Carpentier, The radial artery for coronary artery bypass grafting: clinical and angiographic results at five
years [see comments]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1998. 116 (6): p. 981-9.
Buxton, B.F., J.S. Raman, P. Ruengsakulrach, I. Gordon, A. Rosalion, R. Bellomo, M. HorriganyD.L. Hare,
Radial artery patency and clinical outcomes: five-year interim results of a randomized trial. J Thorac
Cardiovasc Surg, 2003. 125 (6): p. 1363-71.
Possati, G., M. Gaudino, F. Alessandrini, N. Luciani, F. Glieca, C. Trani, C. Cellini, C. CanosayG. Di Sciascio,
Midterm clinical and angiographic results of radial artery grafts used for myocardial revascularization [see
comments]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1998. 116 (6): p. 1015-21.
Publicación: Octubre 2005
Tope
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