Diagnóstico diferenciado de la obstruccion urinaria

Radiología de la
Obstrucción Urinaria.
Trabajo Integrador Final
Alumno: Gabriel N. Lores.
Practicas realizadas:
Corporación Médica de Gral. San Martín;
Htal. Piñero
Htal. Santojani.
Tutora: Dr. Maria Elena Levin.
TECNICATURA EN DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTIN
2006.
Radiología de la Obstruccion Urinaria.
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INDICE
1. INTRODUCCION.
2. ANATOMIA GENERAL.
a. Caras renales.
b. Constitución Anatómica.
c. Relaciones.
d. Vasos sanguíneos.
3. OBSTRUCCIÓN URINARIA
a. Definición.
b. Cuadro clínico.
c. Clasificación.
d. Causas.
I. Agudas.
ii. Crónicas.
iii. Intermitentes.
4. TÉCNICAS DE IMÁGENES
a. La dupla abdomen simple y ecografía.
b. El abdomen simple.
i. Protocolo.
c. El urograma intravenoso o UIV.
i. Protocolo.
d. La TAC y la TC helicoidal.
i. Protocolo.
5. ELECCIÓN DEL MÉTODO
a. Complicaciones.
b. Contraindicaciones.
c. Ventajas y Desventajas.
6. CONCLUSIONES.
7. BIBLIOGRAFIA.
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1. INTRODUCCION
Dado que las patologías renales son un problema importante en América Latina y que
el diagnóstico por imagen tiene un rol fundamental en el diagnóstico, evaluación y
seguimiento de muchas de las enfermedades prevalentes y ya que no existen pautas,
ni protocolos comunes y homogéneos para los estudios que se realizan en esta
especialidad, intentaremos establecer algunos lineamientos con el fin de maximizar y
orientar al técnico en su función específica.
En el presente trabajo haremos especial hincapié en los métodos basados en la
Radiación X que es de nuestro interés, mencionando brevemente el resto de los
métodos de diagnóstico, con esto no intentaremos descartar o calificar un sistema de
diagnóstico frente a otro, por el contrario trataremos de hacer una simple recopilación
de experiencias vividas a través de prácticas realizadas en diferentes servicios de
diagnóstico por imágenes orientadas al estudio de la obstrucción del Sistema
Uroescretor humano en Radiología y Tomografía.
A las experiencias realizadas en los servicios de diagnósticos por imágenes de los
Hospitales Piñero y Santojani, de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y la
Corporación Médica del Partido de Gral. San Martín, sumaremos opiniones y
experiencias laborales de Médicos y Técnicos de dichos establecimientos, y de varios
autores en la especialidad, junto con paginas recopiladas de Internet abocadas a
nuestro tema de interés.
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2. ANATOMIA GENERAL
Los Riñones uno derecho y otro izquierdo, son órganos glandulares destinados a
secretar orina. Están situados a ambos lados de la columna raquídea. Estando
generalmente el riñón derecho algo más bajo que el izquierdo.
Fijos en su posición por sus vasos, peritoneo y cápsula renal (que rodea
completamente al riñón), tal cápsula esta abierta en el lado interno por donde penetran
los vasos y también hacia abajo, de modo que el riñón puede en ocasiones desalojarse
de este compartimiento y convertirse en riñón flotante.
El riñón también puede ocupar otra posición en el abdomen de forma congénita (riñón
ectópico) Imagen I, las alteraciones congénitas pueden también ser en número,
habiendo apenas un riñón o incluso más de dos fusionados o no,
(riñón
suplementario), Dibujo III.
Peso: En el adulto promedio pesa de 125 a 155 gramos.
Color: Rojo pardo.
El riñón tiene consistencia firme; mide por termino medio 12 cm de largo por 7 de
ancho y 3 ó 4 de grueso.
Dibujo III: Anomalias de migracion renal: a) 1. riñon pélvico; 2. posición iliolumbar; 3. riñon tóracico. b) Fusión
renal y c) Riñon en herradura
a. Caras renales.
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Cara externa.
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Extremidad superior
Cápsula renal
Margen mediana
Margen lateral
Ileo renal
Arteria renal
Vena renal
Pelvis renal
Margen medial
Uréter
Venas
Extremidad inferior
Cara interna.
1. Corteza
2. Cápsula fibrosa
3. Cálices secundarios
4. Vasos sanguíneos
5. Medula (pirámide)
6. Papila de pirámide
7. Seno renal
8. Cálices principales
9. Columna renal o de Bertin
10. Pelvis Renal
11. Gordura del seno renal
12. Rayos medulares
13. Cálices secundarios
14. Uréter
b. Constitución Anatómica.
El riñón se compone esencialmente: 1º
de una cubierta fibrosa; 2º de un tejido
propio; 3º de un estroma.
Cubierta Fibrosa: Reviste la superficie
exterior, a nivel del íleo se introduce en
el seno y lo tapiza, su coloración es
blanquecina y es muy delgada, pero
muy resistente.
Tejido
propio:
formado
de
dos
substancias una central o medular y
otra periférica o cortical.
Sustancia Medular: firme y resistente,
Imagen I: Riñon pelvico bilateral.
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de un color rojo más o menos oscuro, formada por pequeñas superficies triangulares
(pirámides de Malpighi). Estas pirámides son en numero de diez o doce.
Sustancia Cortical: Es menos dura que la
medula y de un color más o menos amarillenta,
Envía prolongaciones a los senos de las
pirámides de Malpighi.
Lóbulos de riñón: No son aparentes, están
formados cada lóbulo por una pirámide de
Malpigh, rodeado por sustancia cortical. Los
lóbulos se dividen a su vez en lobulillos (400 a
500) para cada lóbulo, están representados por
la pirámide de Ferrein, cada lobulillo a su vez se puede descomponer en tubos
uniferos.
Tubo unifero: Cada tubo tiene 6 a 8 cm de largo, se extiende de un corpúsculo de
Malpighi a uno de los orificios del área cribosa. Al principio, al salir de un corpúsculo,
presenta una parte estrechada llamada cuello. Luego se ensancha y se hace
fuertemente flexible (tubulo contorneado proximal), después describe una curva en
forma de asa, (el asa de Henle), con una rama descendiente estrecha y una rama
ascendiente ancha. El tubulo unifereo se hace de nuevo flexible (tubulo contorneado
distal), desembocando en el conducto colector
Estroma del riñón: Los elementos propios del riñón están sumergidos en un tejido en
parte conjuntiva y en parte muscular, que se designa con este nombre.
c. Relaciones.
Es alargado de arriba a abajo, aplanado de delante a atrás,
escotado hacia adentro.
La cara anterior del riñón derecho se relaciona con la cara
inferior del hígado, parte terminal del colon ascendente y
inicial del transverso, segunda porción del duodeno y con la
vena cava inferior.
En el riñón izquierdo se relaciona sucesivamente, de arriba
abajo: con la cola del páncreas, tuberosidad mayor del
estomago, porción terminal del colón transverso y superior
del colón descendente.
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La cara posterior corresponde por su parte media a duodécima costilla, por debajo esta
en relación con el músculo cuadrado y el transverso del abdomen, y por encima de la
duodécima costilla se relaciona con el diafragma.
El borde externo está en relación a la derecha, con el hígado, y a la izquierda con el
bazo y colon descendente y el borde interno en su parte media, tiene una fuerte
escotadura, con hendidura longitudinal, que constituye el ílio del riñón.
d. Vasos sanguíneos.
Las arterias del riñón proceden de la renal, la
renal, al llegar al íleo, se divide en tres o cuatro
ramas que penetrando en el seno se dividen en
numerosas ramas secundarias que próximas a la
pirámide de Malpighi, se divide en dos ramas
divergentes, que se dirigen aisladamente a los
lados de las pirámides de Malpighi más próximas.
Las venas del riñón, presentan aproximadamente igual disposición que las arterias.
facilitando así la circulación suplementaria en caso de obliteración de una o varias
Imagen II: Corte medio de un riñón
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3. OBSTRUCCIÓN URINARIA
1. Definición:
“La obstrucción urinaria o uropatía obstructiva es un cuadro caracterizado por la
existencia de una dificultad para eliminar total o parcialmente la orina, lo que
terminará ocasionando una serie de trastornos estructurales y funcionales en las
vías urinarias”.
Si bien es una enfermedad que puede presentase a cualquier edad, es más común en
los hombres, sobre todo luego de los 60 años de edad, esto es a consecuencia de que
luego de dicha edad, la prevalencia de hiperplasia benigna y cáncer de próstata
aumentan considerablemente.
Los tumores, la radiación de la pelvis y la instrumentación urológica, constituyen
causas muy comunes de este tipo de trastornos en las mujeres.
Otra causa frecuente de obstrucción son los cálculos urinarios, los cuales también son
más frecuentes en los hombres entre los 20 y los 40 años de edad.
2. Cuadro clínico:
El tipo y la magnitud de las manifestaciones clínicas van a depender del lugar donde se
produzca la obstrucción y de la velocidad de la misma.
La acumulación de la orina ocasiona una dilatación de la vejiga, uréteres y del resto del
sistema colector de la orina, y que se manifiesta con dolor y molestias en la parte baja
del abdomen o en los testículos y labios mayores de la vulva, dependiendo si la
localización es alta o baja.
Si la obstrucción es total, no se va a producir eliminación de orina llevando a una
insuficiencia renal si no se toman medidas urgentes para su resolución (diagnóstico de
emergencia). Cuando la obstrucción es parcial, pueden alternarse períodos de aumento
del volumen de orina con períodos de disminución.
Las infecciones urinarias son menos frecuentes en los hombres que en las mujeres,
estas se manifestarán con dolor en la región lumbar, fiebre y dificultad para orinar.
3. Clasificación:
La obstrucción urinaria se puede clasificar por su origen en aguda o crónica, por su
grado en parcial o completa, por su duración en aguda o crónica o por su localización
en superior o inferior.
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Tabla I: Causas de dolor urogenital según localización de la obstrucción
OBSTRUCCION
CAUSAS INTRINSECAS
CAUSAS EXTRINSECAS
Litiasis - Traumáticas - Inflamatorias
Utero gestante - Fibrosis retroperitoneal Aneurisma de Aorta – Linfomas - Neoplasias:
útero, próstata, vejiga, colon, recto. - Quirúrgica
(accidental)
Hipertrofia prostática. - Neoplasias:
próstata, vejiga – Litiasis Vejiga neurogénica: DBT
Lesión medular.
Traumáticas Neoplasias: útero, colon
Litiasis – Fimosis – Traumáticas –
Inflamatorias -Tuberculosis
Traumáticas
Quemaduras
Uréter
Unión Vésico-Ureteral
Uretral
4. Causas:
Una obstrucción en cualquier lugar a lo largo de las vías urinarias (desde los riñones,
donde se produce la orina, hasta la uretra, a través de la cual la orina abandona el
cuerpo), puede aumentar la presión en el interior de las mismas y retardar el flujo de
orina. La obstrucción urinaria puede dilatar los riñones y también provocar infecciones,
formación de cálculos y pérdida de la función renal.
Las causas más frecuentes de obstrucción urinarias se presenta bajo tres formas
diferentes: Agudas; Crónicas e Intermitentes1.
Utilizaremos esta ultima clasificación para definirlas:
I. Agudas:
Hidronefrosis:
La
hidronefrosis
es
la
distensión
(dilatación) del riñón, causada por la
presión de retorno de la orina, cuando
se obstruye el flujo.
Normalmente, la orina sale de los
riñones a una presión baja. Si se
obstruye el flujo de la orina, ésta refluye
a los pequeños tubos del riñón y a la
Dibujo II: Esquema de la obstrucción urinaria.
zona central de recolección (pelvis renal), dilatando el riñón y ejerciendo presión sobre
sus delicados tejidos. La presión causada por una hidronefrosis prolongada, lesiona
1
Esta clasificacion es compartida por varios autores.
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finalmente los riñones de forma que se pierde gradualmente el funcionamiento de los
mismos.
La hidronefrosis se origina frecuentemente por una obstrucción localizada en el punto
de conexión del uréter y la pelvis renal.
Las causas son las siguientes:
• Anormalidades estructurales, por ejemplo, cuando la unión del uréter a la pelvis
renal es demasiado alta.
• Una torsión en esta unión a consecuencia de un desplazamiento del riñón hacia
abajo.
• Compresión del uréter por bandas fibrosas, una arteria o vena localizada
anormalmente, o un tumor.
Imagen III: Linfoma no hodgkiano con lesiones multiples
renales bilaterales. Se observan grandes adenopatias
retroperitojnales.
Hidronefrosis:
un
riñón
dilatado
En la hidronefrosis, el riñón se
encuentra dilatado porque el flujo
de la orina está obstruido y ésta
retorna hacia los pequeños tubos
del riñón y a la zona central de
recolección (pelvis renal).
La hidronefrosis también puede estar producida por una obstrucción por debajo de la
unión del uréter y la pelvis renal o por reflujo de la orina desde la vejiga.
Las causas son las siguientes:
• Tumores en el uréter o cerca del mismo que ejercen presión.
• Estrechamiento del uréter como resultado de un defecto de nacimiento, una lesión,
una infección, radioterapia o cirugía.
• Trastornos de los músculos o de los nervios del uréter o de la vejiga.
• Formación de tejido fibroso en el uréter o alrededor del mismo provocada por
cirugía, rayos X o fármacos.
• Un ureterocele (deslizamiento del extremo inferior de un uréter dentro de la vejiga).
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• Cáncer en la vejiga, cuello del útero,
útero,
próstata
u
otros
órganos
pélvicos.
• Reflujo de la orina desde la vejiga al
uréter provocado por un defecto de
nacimiento o por una lesión.
• Una
infección grave de las vías
urinarias, que impida temporalmente
que el uréter se contraiga.
Imagen IV: Agenesia del riñon derecho y obstrucción
congenita de la unión pieloureteral en un lactante, la
pelvis renal (P) esta muy dilatada y tambin los calices.
Cálculos en las vías urinarias:
Los cálculos en las vías urinarias, son masas duras como la piedra, que se forman en
cualquier parte de las vías urinarias y pueden causar dolor, hemorragia, obstrucción del
flujo de la orina o una infección.
Según el lugar donde se forma un cálculo, se puede denominar cálculo renal o cálculo
vesical. El proceso de la formación del cálculo se denomina urolitiasis (litiasis renal,
nefrolitiasis).
Imagen V: Los calculo de acido urico
son relativamente radiolucentes y se
pierden con facilidad en la Rx
Cálculo del uréter:
(A) Se indica la irradiación habitual del dolor.
(B) Cálculo descendiendo a lo largo del uréter
Se pueden formar cálculos porque la orina está
saturada de sales que pueden producirlos o porque la orina carece de los inhibidores
naturales de este proceso. Aproximadamente el 80 por ciento de los cálculos está
compuesto de calcio; el resto se compone de varias sustancias, como ácido úrico,
cistina y estruvita. El tamaño de los cálculos puede variar desde muy pequeños (no
pueden detectarse a simple vista), hasta otros de 2,5 cm de diámetro o más. También
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existe el cálculo coraliforme que puede adoptar la forma de la pelvis renal y sus cálices
ocupando por completo estas estructuras.
Tabla III: La sensibilidad y especificidad para detectar cálculos renales de los diferentes estudios son:
Estudios
Sensibilidad
Especificidad
Radiografía de abdomen
62%
67%
Ecografía
75%
80%
TC axial
85%
90%
Medicina Nuclear
40%
100%
UIV
90%
94%
TAC Helicoidal
98%
100%
II. Crónicas
Se trata de una obstrucción más o menos
estabilizada, ya sea después de un episodio
agudo
(cuya
intensidad
ha
disminuido
parcialmente),
o que se ha
producido con
poca
Imagen VII: Obstrucción crónica el riñon izquierdo
muestra eliminación retardada.
repercusión clínica y aumenta progresivamente. La vía
excretora reacciona dilatando su luz para compensar la
elevación de la presión y proteger el parénquima con un
equilibrio que se efectúa entre la dilatación progresiva de
cavidades y la obstrucción. Según el sitio del obstáculo y
Imagen VI: Obstruccion Aguda
despues de 25 minutos de la
inyección de contraste dos calculos
uno en el ureter y otro en pelvis.
las capacidades de adaptación del tubo, el parénquima
será o no afectado. La sintomatología clínica es pobre o
inexistente, fuera de una infección urinaria sobré
agregada.
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La obstrucción crónica tiene dos consecuencias:
• Atrofia del parénquima por compresión e isquemia secundaria. Afecta en primer
lugar a la medular, luego a la cortical.
• Una dilatación de la vía excretora con reducción o abolición del peristaltismo
ureteral.
III. Intermitentes
Se produce sobre un obstáculo intermitente que no ha provocado aún una lesión
irreversible del eje urinario, siendo éste normal entre los episodios, o por el contrario
sobre un riñón ya afectado por un síndrome obstructivo anterior o crónico. En los
pacientes con sospecha de obstrucción urinaria intermitente, ante una sintomatología
de episodios dolorosos transitorios, las imágenes (esencialmente el UIV) deben
realizarse durante el episodio. Esto no siempre es posible en la práctica. Fuera de esta
circunstancia clínica favorable, el UIV debe realizarse con hiperdiuresis. Un UIV clásico
normal con una pelvis renal que se observa satisfactoriamente no excluye un síndrome
de la unión intermitente. Para detectar un síndrome obstructivo intermitente puede
provocarse el aumento de la diuresis de dos formas: con un producto hiperosmolar
triiodado utilizado en dosis altas (2,5 ml/kg) o inyectando un diurético en un paciente
previamente hidratado. La inyección de 0,5 ml/kg de Furosemida se realiza 20 minutos
después que la de producto de contrate yodado, seguida de placas a los 5, 15, 30
minutos y una hora. El diagnóstico se basa en el aumento de tamaño de las cavidades
al término de 5 a 15 minutos post-inyección, en la atenuación del contraste con dilución
de aquel, en el retardo de evacuación y finalmente en la aparición de dolores durante el
examen. En estado normal, el aumento de la superficie de la pelvis renal es inferior al
10% y todo el contraste debe eliminarse al término de 15 minutos, salvo en las pelvis
renales muy ensanchadas. En caso de obstrucción, el aumento de la superficie es
patológico cuando es superior al 20% con retardo de evacuación en las placas tardías
(mejor realizadas en decúbito).
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4. TÉCNICAS DE IMÁGENES
a. La dupla abdomen simple y ecografía:
La asociación abdomen simple-ecografía permite el incremento en forma significativa
de la sensibilidad de la ecografía utilizada como único método. Los criterios
diagnósticos utilizados son la dilatación pielocalicial unilateral y/o el hallazgo de un
cálculo en ecografía y/o en ASP. La sensibilidad de la dupla ASP-ecografía varía del 92
al 97% y su especificidad varía del 78 al 97%. La especificidad es mucho menor
cuando se considera suficiente un solo criterio diagnóstico.
b. El abdomen simple
Si bien el 90% de los cálculos urinarios son radioopacos, en caso de crisis de cólico renal, la
sensibilidad de la ASP varía del 44 al 95%, su
especificidad del 65 al 90%. El principal factor
limitante es el pequeño tamaño del cálculo y/o su
baja tonalidad.
La presencia de una vejiga llena comprimiendo
las estructuras digestivas hacia arriba permite
detectar mejor el cálculo ureteral.
“Es nuestra opinión que el abdomen simple
prescripto sin el complemento de otra técnica de
imágenes es inútil debido a sus muy bajas
especificidad y sensibilidad aún para los cálculos
radió
opacos,
no
pudiéndose
hacer
un
diagnóstico positivo sólo a través de él”.2
“Por el contrario, P.H. Devred, opina que el estudio radiográfico simple del abdomen es
paso inicial acompañante obligado de la evaluación clínica y contiene riqueza en
información para decisiones diagnósticas y terapéuticas”3.
2
3
Basados en la opinion de varios autores.
“ Diagnóstico por Imagen del Aparato Urinario en Pediatria” P.H. Devred. Pag 11.
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15
i. Protocolo.
La radiografía del abdomen se solicita en dos posiciones: en decúbito y de pie,
(generalmente de pie); también pueden utilizarse radiografías en decúbito lateral con el
rayo horizontal para estudiar con estas radiografías la silueta del hígado, del bazo y los
riñones, la distribución del gas intestinal, la presencia de calcificaciones que pueden ser
vasculares o por cálculos en la vesícula o el uréter.
Los tamaños utilizados dependen del paciente, en caso de adulto normalmente se
utilizan placas de 35 x 43 cm, y en pediátricos de 24 x 30 cm o en niños de 30 x 40 cm.
Las técnicas de exposición varían con la edad y la contextura física.
El estudio se realiza sin contraste de ningún tipo y con una exposición mínima del
paciente.
c. El urograma intravenoso o UIV :
Se realizará con un producto de baja osmolalidad para limitar la carga osmótica y la
hiperdiuresis.
Imagen X: Urograma escretor normal, 5 minutos
despues de la inyección de contraste
Imagen XI: Relleno de un diverticulo
pielocalicial de forma retrograda .
Los elementos a tener en cuenta son:
• Nefromegalia armoniosa.
• Retardo en la aparición del nefrograma y posterior aumento progresivo de su
intensidad.
• Retardo de la opacificación de cavidades (superior a 3 min.) en función de la
intensidad y duración de la obstrucción con baja concentración, dilatación moderada
(redondeamiento y aplanamiento de los bordes de los cálices) o importante (imagen
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en bolo de los bordes de los cálices y abombamiento convexo del borde inferior de la
pelvis renal) por encima de un obstáculo.
• El uréter subyacente pierde su peristaltismo.
• Su retardo o ausencia de opacificación están en
función del carácter parcial o total de la obstrucción.
• El retardo de evacuación es constante pero variable en
las placas tardías.
“No existe paralelismo entre las dimensiones del cálculo
y la gravedad de la enfermedad, un cálculo pequeño
puede provocar una obstrucción severa, mientras que un
cálculo más voluminoso será apenas obstructivo”.
En las obstrucciones agudas muy severas, la dilatación a
menudo es moderada o a veces está ausente, porque la
capacidad de adaptación del tracto urinario brutalmente
Imagen XII: Megaureter primario
con hidronefrosis y perdida de la
funcion renal.
obstruido es limitada, pero los signos funcionales y la visualización del cálculo rectifican
el diagnóstico.
“Los quistes deben diferenciarse de los tumores y
muchas veces se requieren estudios adicionales,
principalmente ultrasonido por ser económico y inocuo
para el paciente”. 4
El UIV aporta elementos orientadores sobre la causa de
obstrucción. Si se trata de un cálculo radió opaco, la
interrupción de la columna opaca se hace sobre la
opacidad que presenta una interrupción no lineal o
convexa hacia la base. Si la obstrucción es intermitente,
el producto de contraste rodea al cálculo y se visualiza
un ensanchamiento localizado del uréter a nivel del
cálculo. En caso de cálculo radió transparente, se trata
de una laguna intraureteral de contornos regulares o en
caso de obstrucción completa, directamente de una
Imagen XIII: UIV, 15 minutos postinyección. Cálculo parcialmente
obstructivo a nivel de la unión pieloureteral.
interrupción con el borde inferior convexo hacia arriba.
4
“ Diagnóstico por Imagen del Aparato Urinario en pediatria” Phillipe Devred. Pag. 20.
Radiología de la Obstruccion Urinaria.
Pag.
17
“También es conveniente que la urografía excretora se realice asociada con tomografía
computada, para obtener información más amplia y más precisa tanto de la anatomía
renal como de las vías urinarias, sobre todo con respecto a insuficiencias renales.”5
A favor de la detección de un proceso tumoral, se observan contornos irregulares, a
veces con acumulación de contraste intratumoral, mientras que en teoría hay colapso
en caso de cálculo.
Las ventajas del UIV son: visualizar y permitir la localización exacta del cálculo,
apreciar sus dimensiones (estimación de posibilidades de eliminación espontánea) y
dar los detalles anatómicos precisos de las cavidades excretoras. En UIV, el retardo de
secreción se correlaciona bien con la importancia de la obstrucción, distinguiendo una
obstrucción urinaria aguda de alto grado, que asocia retardo de secreción y aumento
progresivo de la densidad del nefrograma, de una obstrucción de bajo grado, con una
ectasia ureteral asociada a una interrupción parcial a nivel del obstáculo. La
sensibilidad del UIV es elevada, entre el 87 y 90%, y su especificidad varía del 94 al
100%.
El UIV presenta otros inconvenientes además de la
utilización de contraste iodado y de rayos X y de la
relativa extensión del examen (que a veces se prolonga
hasta 24 horas). Su sensibilidad para la detección del
cálculo no es perfecta en la medida en que puede inducir
a error en caso de cálculos muy pequeños que no
modifican el aspecto del uréter, o poco calcificados. El
UIV
es
incapaz
de
demostrar
un
cálculo
radio-
transparente.
Imagen XIV: TBC renal
“En los últimos años se ha cuestionado el empleo de la Urografía en ciertos procesos
clínicos, considerando que existe una morbilidad concreta y una pequeña mortalidad
asociada con esta prueba diagnóstica. Por ejemplo, en la actualidad se considera que,
en general, no hay necesidad de practicar la UIV en pacientes varones con retención
urinaria aguda o obstrucción del infundíbulo que posteriormente se someten a
prostatectomia, a menos que presenten hematuria previa”. 6
5
, “Técnicas de Radiología Diagnóstica”,. G. H. Whitehouse Vías Urinarias. Pag. 232.
Radiología de la Obstruccion Urinaria.
Pag.
18
i. Protocolo:
Preparación:
Antes de efectuar la Urografía intravenosa resulta conveniente administrar un laxante,
excepto en los casos urgentes.
La deshidratación, efectuada con objeto de elevar la concentración del medio de
contraste en el sistema pielocalicial, era un factor importante cuando se administraban
a los pacientes de forma rutinaria pequeñas cantidades de medio de contraste. En la
actualidad se inyectan cantidades mayores de medio de contraste, administrando
alrededor de 300 mg de yodo por Kg de peso corporal, lo que significa que una
restricción de tomar agua durante 24 o más horas producirá un incremento apenas
detectable de las densidades.
Se ha comprobado que incluso tras la ingestión de grandes cantidades de liquido
inmediatamente antes de la exposición, se practica un UIV con una buena calidad
diagnostica7.
A pesar de efectos poco significativos que tiene la deshidratación sobre la calidad de la
exploración, resulta razonable que el paciente no ingiera nada por vía oral durante 12
horas anteriores a la Urografía intravenosa.
El hecho de que el estomago este vacío, reduce en gran medida la posibilidad de que
el paciente vomite como reacción a la inyección del medio de contraste.
Es importante que el paciente efectúe una micción tan completa como sea posible,
inmediatamente antes de la UIV, a efectos de evitar que la orina residual diluya el
medio de contraste que se halla en el interior de la vejiga, reduciendo de esta forma el
detalle radiológico y evitando también un buen recubrimiento de la mucosa por parte
del medio de contraste en las radiografías post-miccionales.
Radiografías preliminares:
Deben efectuarse radiografías preliminares de todo el conjunto de las vías urinarias,
incluyendo hasta la sínfisis pubiana. En los niños y jóvenes se requieren para ello
radiografías de 35 x 43 cm. En los adultos a menudo se necesita la realización de
rutina de dos radiografías, a fin de abarcar la totalidad de las vías urinarias, utilizando
una placa de 35 x 43 cm para incluir las estructuras situadas por encima del limite
inferior de la sínfisis púvica, efectuando la exposición en pausa espiratoria. A
6
G. H. Whitehouse, “Técnicas de Radiologia Diagnóstica”, Vías Urinarias. Pag. 227.
Radiología de la Obstruccion Urinaria.
Pag.
19
continuación se incluye las áreas renales en una radiografía de 24 x 30 cm (30 x 40 cm
en pacientes de mayor tamaño) colocada transversalmente con su borde inferior 2,5 cm
por debajo de las crestas ilíacas, efectuando de nuevo la exposición en pausa
espiratoria. Debe emplearse un kV bajo a fin de aumentar el detalle de las partes
blandas.
El objetivo de las radiografías consiste en:
• Indicar la posición radiográfica y la exposición correcta antes de la inyección del
medio de contraste.
• Objetivar opacidades que pudieran localizarse en el interior de las vías urinarias,
antes de que las oculte el medio de contraste. Si se observa alguna opacidad sobre
el riñón, puede que sea necesario efectuar proyecciones oblicuas adicionales y/o
una radiografía en inspiración completa, a fin de demostrar si están situadas en el
interior de las vías urinarias. En ocasiones se requiere la practica de una radiografía
lateral.
• Comprobar si el enmascaramiento de los riñones
ocasionado por los gases o las heces intestinales,
exige una tomografía.
• Visualizar otros órganos abdominales y estructuras
retro-peritoneales,
tumorales
así
abdominales
como
y
delimitar
pélvicas
y
lesiones
depósitos
anormales de líquidos o gases.
Es importante que el paciente este lo mas relajado
posible, lo que depende en gran medida de la actitud del
médico y el radiólogo. Existen pruebas adecuadas que
confirman que la ansiedad puede influir en cierto grado
sobre la ocurrencia de reacciones al medio de contraste.
Imagen XV: Rx de abdomen
preliminar
Un paciente ansioso tiende a tragar aire, especialmente en posición en decúbito supino
y el aire intestinal resultante puede ocultar las vías urinarias. Los lactantes y niños
pequeños requieren la administración de premedicaciones. En el varón debe aplicarse
una protección de las gónadas.
7
Dure Smith, 1976
Radiología de la Obstruccion Urinaria.
Pag.
20
Radiografías de rutina:
Pueden efectuarse cambios en el régimen radiológico
de acuerdo con las situaciones clínicas particulares y
las necesidades de cada servicio de diagnóstico.
A continuación se presenta una secuencia rutinaria de
radiografía.
1º
Fase
de
radiografía
nefrograma,
inmediatamente
se
efectúa
después
de
una
la
inyección de medio de contraste.
Es cuando se registra la máxima densidad de
contraste en el interior de los túbulos renales
proximales.
2º Cinco minutos después de la inyección, se
realiza una radiografía del área renal en inspiración
Imagen XVI: Imagen UIV a los 5
minutos.
completa.
El chasis debe estar 3 cm mas bajo que en las anteriores radiografías del área renal
para permitir el descensos de los riñones. La opacidad de las vías urinarias ocasionada
por el medio de contraste, requiere un incremento de mA con respecto a los valores
anteriores. En esta fase el medio de contraste delimita los sistemas pielocaliciales. A
continuación se aplica la compresión abdominal, inmediatamente después de las
radiografías efectuadas a los cinco minuto.
3º
Quince
minutos
después
de
la
inyección, se efectúa una radiografía
adicional del área renal.
En
este
momento,
los
sistemas
pielocaliciales y los uréteres proximales
estarán dilatados por el medio de contraste.
4º A los veinte minutos, se efectúa una
radiografía de toda la longitud de las vías
urinarias (placa de 35 x 43 cm).
Después de cesar la compresión abdominal,
con el propósito de delimitar los uréteres y la
vejiga.
Imágenes XVII: a) Imagen Rx a los 20 minutos,
b) Imagen Rx a los 15 minutos.
Radiología de la Obstruccion Urinaria.
Pag.
21
5º Radiología post-miccional, se realiza inmediatamente después de que el
paciente efectúe una micción.
Se practica una radiografía del área vesical (18 x 24 cm), con el tubo de rayos X en un
ángulo de 15º y centrado 2,5 cm por debajo de las espinas ilíacas antero-superiores.
Radiografías adicionales:
• A fin de demostrar una posible compresión del sistema o para objetivar mejor la
silueta renal, puede efectuarse radiografías en proyección oblicua al cabo de 15
minutos, una vez que se ha aplicado la compresión abdominal.
• En algunos casos, la radiografía abdominal completa efectuada con el paciente en
posición prona permite observar mejor las uniones pielouretrales. Y los uréteres,
ocupados por el medio de contraste.
• La
practica de una radiografía de longitud completa con el paciente en
bipedestación, provoca el vaciamiento de una pelvis renal normal pero en su mayor
parte extrarrenal, permitiendo de esta forma el diagnóstico diferenciado entre esta
entidad clínica y la hidronefrosis leve. En los casos de ptosis renal, la pelvis renal
puede dilatarse debido al acodamiento uretral provocado por la posición de
bipedestación.
El régimen anterior descrito es recomendado para todos los pacientes a los que se
efectúa la UIV por primera vez. Aun cuando se argumenta que algunas radiografías de
la serie son innecesarias, existe la posibilidad de que la limitación de números de
radiografías en el UIV inicial impida el diagnóstico de alguna entidad patológica
significativa. Sin embargo el UIV de control puede proporcionar la información
necesaria utilizando menos radiografías, en muchos casos solo se requiere la
practica de una radiografía preliminar y una radiografía de longitud total 10
minutos después de la inyección de medio de contraste.
Compresión abdominal:
La compresión abdominal se practica con el fin de provocar la obstrucción de los
uréteres, permitiendo una distensión y delimitación mas completa de los sistemas
pielocalicales y una opacificación mas adecuada de los uréteres inmediatamente
después de cesar la compresión. De esta manera se objetivan mejor los pequeños
senos y vías que surgen desde los cálices.
Radiología de la Obstruccion Urinaria.
Pag.
22
Para que la compresión resulte
eficaz es necesario provocar una
molestia tolerable. Por lo general la
compresión es soportable durante
15 minutos, en algunos casos pude
provocar
síntomas
vaso-vagales
peligrosos.
Contraste Radiográfico:
La
radiología
convencional
solo
puede distinguir seis densidades
en el cuerpo humano. Estas son la
Imagen XVIII: Valor de la compresión abdominal, en la
primera imagen se interpreta erroneamente como patologica.
densidad del aire (pulmones, neumotórax, gas intestinal, etc.), la densidad de la grasa
(grasa subcutánea, y retroperitoneal, algunos tumores grasos, etc.), la densidad del
agua (orina, órganos sólidos, pared intestinal, músculos y ligamentos, etc.), la densidad
del calcio (huesos y calcificaciones), la densidad del metal (implantes, prótesis,
proyectiles, etc.) y la densidad de los medios de contraste (sulfato de bario, contraste
yodado).
Debido a que los materiales de contraste radiográfico atenúan fuertemente el haz de
rayos X, la estructura anatómicas rellenas con contraste (uréteres, vejiga, sistema
colector) son fácilmente visualizadas.
Los medios de contraste yodados empleados en los estudios radiológicos del
tracto urinario atenúan mejor los rayos X producidos por debajo de los 70 kVp.
Aparte de la función renal, la cantidad de yodo administrado es la principal responsable
de la calidad de la UIV. En la administración de una dosis de 300 mg. de yodo por kilo
de peso corporal (21 g para una persona de 70 Kg. de peso). Los pacientes con
insuficiencia renal requieren una dosis de yodo doble de la cantidad estándar.
En los lactantes resulta preferible la utilización de sales de metilglucamina en lugar de
medios de contraste que contengan sodio en su composición. Un régimen adecuado en
neonatos y lactantes consiste en la inyección de 2 ml de yotalmato de metilglucamina,
280 mg. de yodo por ml, por Kg. de peso corporal, hasta un máximo de 20 ml.
La dosis recomendada en niños de edades comprendidas entre cuatro y ocho años es
de 20 ml, utilizándose 40 ml en niños de ocho a doce años de edad.
Radiología de la Obstruccion Urinaria.
Pag.
23
La inyección de medio de contraste debe ser rápida, alcanzando unos niveles de
“bolos”. En la mayoría de los casos se obtiene con facilidad un tiempo de inyección de
alrededor de medio minuto, aunque en los lactantes y niños pequeños debe inyectarse
el medio de contraste con mas lentitud durante un periodo de tres minutos. En los
ancianos y en los adultos una inyección más lenta de lo normal, a fin de reducir el
riesgo de inducción de arritmias cardiacas.
d. La TAC y la TC helicoidal:
La TC para la exploración del cólico renal fue propuesta en 1995 por Smith. Si bien el
primer estudio fue realizado con un equipo experimental, actualmente la TC de árbol
urinario se beneficia con la adquisición helicoidal, gracias a su amplitud de cobertura
anatómica y a su rapidez de adquisición. Muchos trabajos han estudiado el valor de la
TC con cifras que varían en sensibilidad del
94 al 100%, en especificidad del 92 al 99% y
en eficacia global del 95 al 98% para la
detección de un cálculo ureteral. El valor de
diagnóstico positivo en caso de crisis de
cólico renal es del 93 al 98% y el valor
negativo es del 83 al 97%. El protocolo de
adquisición estandarizado con un barrido
helicoidal en cortes de 5 mm, con un pitch
comprendido entre 1 y 2 mm, permite la
detección de pequeños cálculos de 2 mm.
Las reconstrucciones axiales son finas o
superpuestas.
Las
reconstrucciones
multiplanares son una buena forma de
Imagen XIX: TC helicoidal sin inyección.
Reconstrucción 2D parasagital mostrando el
cálculo del uréter pelviano y la dilatación
próximal.
transferir información al médico solicitante.
El signo directo está representado por la visualización del cálculo. El diagnóstico de
litiasis obstructiva se basa en la detección de una imagen espontáneamente hiperdensa, cualquiera que sea su composición química, a nivel del cual se interrumpe la
dilatación ureteral. Los cálculos milimétricos de cualquier naturaleza tienen baja
densidad debido a un efecto de volumen parcial con los tejidos blandos adyacentes. El
cálculo está rodeado por un anillo tisular o “rim sign” que corresponde a un
engrosamiento edematoso de la pared ureteral alrededor del cálculo.
Radiología de la Obstruccion Urinaria.
Pag.
24
Este signo es sensible en el 50 a 77% de los casos. Los cálculos voluminosos tienen
este anillo tisular con menos frecuencia porque ellos comprimen la pared ureteral.
Imagen XX: TC helicoidal sin inyección. a: Cálculo ureteral derecho con “rim sign” (·); b: flebolito pelviano
derecho con centro hipodenso.
Típicamente, un flebolito se prolonga en una imagen de densidad tisular, fina y
desplazada del centro, en contacto con la calcificación (signo de la cometa) (Imagen
XX B) que corresponde a la estructura venosa a expensas de la cual está constituido.
Si bien en radiología convencional la laguna central es característica, raramente se
observa una hipo-densidad en TC debido a la oblicuidad del segmento vascular en
relación al plano de corte.
El segundo elemento a observar está constituido por los signos indirectos de
obstrucción aguda: urétero-hidronefrosis por arriba de la obstrucción con nefromegalia
presente en el 90% de los casos, aislada en el 83% de los casos, y nefromegalia en el
71% de los casos. La asociación de ureterectasia y modificación de la grasa perirrenal
tiene un valor predictivo positivo del 99%, mientras que combinada con su ausencia
tiene un valor predictivo negativo del 95%. La dilatación del uréter (superior a 3 mm) es
más fiable que la dilatación de la pelvis
renal y puede ser aislada. La intensidad
del edema perirrenal con engrosamiento
de fascias perirrenales es proporcional a
la severidad de la obstrucción.
La TC permite afirmar el pasaje reciente
Imagen XXI: Quiste bilateral del seno renal. Estos
quistes desplazan y atenuan los sistemas colectores
opacificados.
de un cálculo ante signos indirectos
aislados de obstrucción urinaria aguda sin
Radiología de la Obstruccion Urinaria.
Pag.
25
cálculo observable u otra patología renal. En caso de negatividad, la inyección de
producto de contraste iodado permite el diagnóstico diferencial preciso de una
patología extra-urinaria.
“La tomografía computada y la resonancia magnética tienen multitud de indicaciones
para el estudio del sistema urinario y son estudios complementarios importantes para la
urografía excretora”8.
La TC helicoidal, más allá de la excelente información topográfica precisa que brinda,
ofrece muchas ventajas: simpleza y brevedad del examen para el paciente (10
minutos),
y
generalmente
para
el
médico. El conjunto de datos actuales
convergen para mostrar la superioridad
de este examen que presenta mayor
sensibilidad y especificidad que la dupla
ASP-ecografía para el diagnóstico de la
obstrucción renal. Se ha convertido en el
examen de referencia.
i. Protocolos.
Imagen
XXII:
Enfermedad
Afectación en higado y riñon.
poliquistica
renal.
Tomógrafo Axial:
La TAC es utilizada frecuentemente como método de estudio del riñón y habitualmente
es utilizada en pacientes en los que una UIV o una ecografía abdominal, han
descubierto ya alguna anormalidad renal. La técnica debe adaptarse al problema
clínico que se estudia. Sin embargo existen ciertos aspectos comunes a todos los
estudios renales con TC.
En la TC siempre deben hacerse primero placas sin contraste. El paciente debe
concurrir al servicio una hora antes del estudio y una vez que se chequea que toda la
documentación este en orden se prepara el contraste oral y se le solicita que lo beba
en forma lenta. A este respecto, los mas recomendados son las suspensiones diluidas
y aromatizadas del bario especialmente preparadas para TC. Se administran unos 700
cc de agua y 300 cc de contraste. Aproximadamente 40 minutos antes del estudio
8
“Radiología del Aparato Genitourinario” Z. L. Barbaric. Pag. 31.
Radiología de la Obstruccion Urinaria.
Pag.
26
(como mínimo 30 minutos), la cantidad de mezcla depende de la contextura y edad del
paciente9.
Luego se ingresa al paciente a la sala de estudios, se lo recuesta en posición supina,
con la cabeza hacia el Gantry, brazos extendidos por atrás de la cabeza.
El estudio debe comenzar 2 a 4 dedos por encima de la apófisis xifoides y debe
concluir luego de apreciarse la sínfisis pubiana.
El técnico ingresa los datos del paciente y selecciona el protocolo, modificándolo de ser
necesario según contextura física del paciente.
En general, los cortes que se hacen son
contiguos y de 10 mm de espesor, a
menos
que
exista
una
lesión
renal
pequeña conocida en cuyo caso los
cortes deben ser de 2 o 5 mm. Las
exposiciones
suelen
hacerse
con
el
paciente conteniendo la respiración.
Imagen XXIII: Nivel fluido-flkuido en un paciente con
obstrucción ureteral distal,
“Las placas sin contraste permiten medir
el realce que una lesión renal adquiere
con el contraste y asegura que los quistes y cálculos renales y las hemorragias renales
y perirrenales no quedaran enmascaradas por el contraste. Las placas sin realzar
también sirven para valorar las metástasis hepáticas de los pacientes con carcinomas
renales”.
La primera exploración sin contraste se incluye toda la extensión del hígado y ambos
riñones (teniendo en cuenta que puede
haber desplazamiento renal).
Luego de la primera exploración, se
inyecta
el
administrarse
inyector
contraste
que
rápidamente
mecánico
en
con
una
debe
un
vena
anterocubital, haciendo embolo de 150
ml con 40 0 50 g de yodo y a una
velocidad de 1,5 a 2 ml por segundo. O
en
Imagen XXIV: Pielonefritis
9
ausencia
de
inyector
mecánico,
manualmente. Es importante preguntar
Nota: Son pocos los casos existentes de reacciones alérgicas al contraste de Bario.
Radiología de la Obstruccion Urinaria.
Pag.
27
en todo momento de la aplicación como se siente el paciente. Ya que síntomas de calor
o picazón pueden ser ocasionados por un factor alérgico.
“La administración de un contraste intravenoso es un requisito fundamental para el
estudio con TC de la mayor parte de las lesiones renales. El realce de un tumor indica
que la lesión esta vascularizada y que, por tanto, se trata de una posible neoplasia”10.
El protocolo de exploración depende de la naturaleza del problema clínico. Es
importante valorar las venas renales y el hígado para descartar metástasis. Con un
Tomógrafo axial, la exploración secuencial dinámica se inicia unos 50 segundos
después de haber comenzado la administración del contraste intravenoso.
“Las placas renales obtenidas de esta forma suelen mostrar una buena opacificación
de las venas renales y un nefrograma cortical. Sin embargo, debido a la falta relativa de
realce medular, es posible que las masas pequeñas puedan pasar inadvertidas.
Teniendo en cuenta esta posibilidad, los riñones se estudian rápidamente en una
proyección axial convencional una vez finalizada la exploración dinámica. Entonces, el
nefrograma suele ser homogéneo. “Si la TC se hace con el fin de valorar la naturaleza
de una enfermedad benigna, puede omitirse la fase dinámica del estudio e iniciar una
exploración axial convencional de los riñones alrededor de 50 segundos después del
comienzo de la administración rápida del contraste”11.
El estudio con contraste generalmente abarca todo el abdomen y la pelvis desde
diafragma
hasta
sínfisis
pubiana
incluyendo uréteres y vejiga, una vez
concluido este estudio se realizan cortes
especiales
si
se
detecta
alguna
anomalía,
Cuando los diagnósticos de TC se basan
en la presencia o ausencia de realce de
la lesión renal con el contraste, es
importante comprobar que los valores de
Imagen XXV: Absceso renal. Se observa una pared
gruesa aunque el realce no es evidente.
atenuación obtenidos han sido exactos.
Las mediciones del valor de atenuación
son necesarias en todas las regiones de la lesión. A menos que exista una masa que
ocupe la totalidad del grosor del corte de la TC el promedio del volumen parcial con el
parénquima renal adyacente aumentará el valor de atenuación mostrado por la lesión.
10
“Atlas de Diagnóstico por imagen “
Radiología de la Obstruccion Urinaria.
Pag.
28
Por tanto, cuando se valora el realce por el contraste, el tamaño de los tumores y el
espesor de los cortes deben ser proporcionales. También debe prestarse una
atenuación cuidadosa a los artefactos de estrías provocados por factores tales como
Dibujo e Imegen XXVI: Anomalias rotacionales.
grapas quirúrgicas o por la obesidad del paciente, ya que pueden afectar de manera
significativa a los valores de atenuación y dar una falsa indicación de realce. Cuando se
estudian masas renales pequeñas los valores del corte y campo de visión deben ser los
mismos para las exploraciones previas y posteriores a la administración del contraste.
También hay que comprobar la exactitud de los valores de atenuación, midiendo el
valor correspondiente al contenido de la vesícula biliar antes y después de la
administración del contraste intravenoso. Un realce aparente del contenido vesicular
indica que el ligero realce aparente de un tumor renal puede ser falso.
Una vez terminado el estudio se retira la vía del paciente, se lo sienta en la camilla
durante un breve lapso y el técnico despide el paciente.
Una vez que el paciente se retiro el técnico retorna al comando del tomógrafo, salva el
estudio (algunos tomógrafos no permiten salvar) y realiza las fotos según los
dictámenes particulares de cada servicio.
Tomografía helicoidal:
En el caso de la Tomografía helicoidal de los riñones, el protocolo es algo distinto.
Previamente al estudio se le hace tomar contraste oral como en el caso de la
Tomografía Axial, salvo en los casos de que se busquen cálculos renales ya que el
contraste oral puede opacar la imagen de los mismos.
Se ingresa al paciente al servicio se lo recuesta en posición supina sobre la camilla con
la cabeza hacía el gantry, se ingresa los datos del paciente en la computadora y se
11
“Atlas de Diagnóstico por imagen”
Radiología de la Obstruccion Urinaria.
Pag.
29
arman los paquetes de protocolos para
realizar el estudio,
Primero se hace el estudio sin realce que
incluye abdomen y pelvis completa, a
continuación, se inyectan de 120 a 150 ml
de contraste a una velocidad de 1,5 a 2 ml
por segundo y se practica la exploración,
mientras el paciente retiene la respiración,
con una colimación de 5 o 10 mm durante
una exploración espiral de 30 segundos.
Imagen XXVII: Nefroma quístico multilocular.
La exploración espiral se inicia unos 20 segundos a partir del comienzo de la
administración del contraste. Con esta técnica se obtiene un nefrograma cortical
(tiempo arterial) y una buena opacificación de los vasos renales. Luego de 10 minutos
se realiza otra exploración con cortes duales (dos cortes consecutivos) que me
permiten obtener el tiempo venoso y se obtienen imágenes de nefrograma homogéneo
en riñones y vejiga. La TC helicoidal puede mostrar lesiones renales inferiores a 1 mm,
ya que no registra artefactos y permite la reconstrucción de cortes superpuestos a partir
de la adquisición de los datos volumétricos de la TC.
Se fotografían las imágenes según recomendación del servicio. Es menester eliminar
imágenes intermedias ya que este tomógrafo permite sacar 80 a 120 cortes por
estudio. También permite realizar reconstrucciones 3D muy útiles para el diagnóstico
médico.
Tabla II: Comparación de los diferentes estudios utilizados:
Comparación de estudios por imágenes
Evaluación funcional
Detección de
hidronefrosis
Detección de
obstrucción con
hidronefrosis
Enfermedad extrarenal
UIV
Si
Si
Si
No
TC Axial
No
Si
Tal vez
SI
TC Helicoidal
No, a menos que se
administre contraste
Si
Tal vez
Si
RMN
No, en un futuro tal
vez.
Si
Tal vez
Si
SI
No
Si
No
No, a menos que se
utilice doppler
Si
Si
No
Estudio
Medicina Nuclear
Ecografía
Radiología de la Obstruccion Urinaria.
Pag.
30
5. ELECCIÓN DEL MÉTODO
La indicación de un examen de imágenes depende por una parte del contexto clínico y
por otra parte de la accesibilidad del plantel técnico.
Si bien el análisis morfológico es pertinente para todas la modalidades de imágenes, el
diagnóstico de la obstrucción urinaria no siempre es fácil. En efecto, existen algunos
errores, cuyo ejemplo típico es la presencia de quistes en ecografía. El urograma
intravenoso (UIV) permite en nuestros días una aproximación funcional.
“La RM deberá permitir en un futuro cercano una aproximación a la vez
morfológica y funcional”12.
Sin embargo el método de elección primario
por su baja peligrosidad y gran economía es
la ecografía, la misma en modo B sólo aporta
información morfológica y la ecografía en
escala de grises si bien no permite el análisis
funcional, si ofrece un análisis morfológico de
una dilatación, sin embargo en ecografía una
dilatación no es sinónimo de obstrucción ni es
proporcional a su importancia. También un
Imagen XXVIII: Eco doppler color.
pequeño quiste aislado puede confundirse
con una dilatación segmentaría de las cavidades. ”Sólo la UIV permitirá hacer este
diagnóstico”. El examen Doppler color nos permite diferenciar los vasos del seno renal
de las cavidades, muy bien visualizadas en imágenes “blanco y negro”, además de su
utilización en modo color para el reparo de los vasos, el Doppler aporta datos
funcionales permitiendo de manera indirecta evaluar las perturbaciones de excreción y
contribuyen al diagnóstico de obstrucción urinaria. En obstrucciones crónicas, la
dilatación de cavidades pielocaliciales es de fácil diagnóstico.
En UIV las obstrucciones crónicas presentan dos tipos de anomalías, una disminución
moderada del tiempo de tránsito con retardo de aparición, progresión y eliminación del
producto de contraste a nivel del tubo excretor. O una dilatación variable, habitualmente
importante. Una pelvis renal dilatada por obstrucción presenta una convexidad en su
borde inferior, lo que la distingue de una simple pelvis renal. El uréter dilatado se alarga
y se hace tortuoso. En el conjunto de las cavidades excretoras en estasis se observan
12
Es opinión de la mayoria de los Profesionales de la Salud y también la del autor.
Radiología de la Obstruccion Urinaria.
Pag.
31
fenómenos de sedimentación del contraste debido a su mayor densidad en relación con
la orina. Anomalías discretas pueden potenciarse con la utilización.
La tomografía computada (TC) es una técnica de imagen de realización fácil y rápida
que proporciona una valiosa información sobre una amplia variedad de alteraciones
renales. Es muy exacta para la determinación de la naturaleza y extensión de las
masas renales y desempeña un papel importante en la valoración de los pacientes con
enfermedades tumorales, quísticas, traumatismos e infecciones renales, alteraciones
del flujo sanguíneo del riñón e hidronefrosis de causa desconocida. La reciente
introducción de la TC helicoidal promete una valoración aun más rápida de los riñones
y una mayor exactitud en el estudio del flujo sanguíneo en tiempo arterial y venoso
renal de la que actualmente se consigue con la TC convencional.
En Resonancia Magnética los primeros resultados indican que la hidronefrosis
obstructiva puede distinguirse de la no obstructiva y la obstrucción aguda de la crónica.
En caso de obstrucción aguda de inicio, luego de la inyección de gadolinio, el realce en
la corteza y en la medular es normal con la característica de corte transitorio de la señal
en la medular lo que indica la conservación de la función de concentración del riñón.
Luego de tres días, el realce cortical es idéntico al del riñón normal pero el realce
medular es más intenso, lo que normalmente provoca una disminución de la
diferenciación córtico-medular.
Todavía hoy, el diagnóstico radiológico de certeza de una obstrucción urinaria se basa
en el UIV.13 Sin embargo, éste no es más el examen de referencia en todas las
circunstancias clínicas. “En efecto, en caso de cólico renal es reemplazado por la TC
no para detectar la hidronefrosis sino para detectar la causa de esta obstrucción”14. En
caso de hidronefrosis de largo tiempo de evolución, el UIV no es útil ni necesario
porque la ausencia de excreción del producto de contraste no permite la opacificación
de cavidades.
Al contrario que la radiografía, la medicina nuclear se basa en la detección de rayos
gamma emitidos desde el paciente, tras inyectarlo con un radio fármaco, esto permite
el estudio funcional de varios órganos, especialmente de los riñones.
“La demostración de la anatomía obtenida mediante gamma grafía no es compatible
con la calidad que ofrecen otros estudios”15
13
“Técnicas de Radiografía Diagnóstica” G.H. hitehouse. Pag. 227
“Radiografía del Aparato Genitourinario”· Z, Barbaric. Pag. 20
15
“Técnicas de Radiografía Diagnóstica”. G.H. hitehouse Pag. 237.
14
Radiología de la Obstruccion Urinaria.
Pag.
32
“Por el contrario, los estudios isotópicos dinámicos que utilizan DTPA 99mTC
proporcionan una información precisa acerca del flujo sanguíneo renal y del filtrado
glomerular, dando una mejor indicación del estado de la función renal que las obtenidas
por otro método de estudio”16
a. Complicaciones
“Ansell (1976) clasifico las reacciones producidas al medio de contraste en menores,
intermedia y graves”.17
Reacciones menores.
Alrededor del 60 % de los pacientes sometidos a estudios Radiográficos contrastados
se quejan de síntomas leves y transitorios, entre los que se incluyen una sensación de
calor, que puede ser generalizado o localizado principalmente en la garganta,
desorientación, hormigueo, molestias abdominales y sabor metálico.
En algunas ocasiones se producen sensaciones perineales molestas, incluyendo un
deseo de vaciar la vejiga o una sensación falsa de micción espontánea. La sensación
de calor generalizada se incrementa con la dosis del medio de contraste administrado y
con la velocidad de la inyección. Las nauseas se presentan en el 5 a 8 % de los casos,
junto con vómitos en un tercio de estos pacientes.
El dolor en el brazo puede estar limitado al lugar de la inyección o bien extenderse
hacia arriba. El dolor en el lugar de la inyección esta relacionado con la extravasación
perivenosa del medio de contraste, con frecuencia sin evidencia clínica y es
especialmente intenso con extravasación de agentes que contengan una alta
concentración de sales de sodio. En los casos de dolor en el brazo, las radiografías
practicadas después de la inyección demuestra la estasis del medio de contraste en el
interior de la vena. Este tipo de dolor en la parte superior del brazo también tiende a ser
más intenso en los casos en que se inyectan medios de contraste con una alta
concentración de sales de sodio, por lo general la elevación del brazo produce un
rápido alivio del dolor.
Reacciones intermedias.
El sincope se produce con poca frecuencia y se presenta inmediatamente después de
la inyección del medio de contraste o después de la compresión abdominal. La
16
“Tecnicas de Radiografia Diagnostica”. G.H. hitehouse Pag. 237.
Radiología de la Obstruccion Urinaria.
Pag.
33
colocación del paciente en la posición de trendelenburg y el cese de la compresión
alivia la crisis vasovagal. Se ha afirmado que la administración de atropina alivia los
ataques vasovagales y reduce su incidencia. El vomito puede alcanzar una intensa
gravedad, ocasionalmente precede a una reacción grave y puede ser aliviado mediante
la administración de metoclopramida.
En las reacciones anafilácticas se produce en algunas ocasiones un intenso dolor
abdominal, pero en la mayoría de los casos se asocia con un colapso por hipertensión
arterial.
Las reacciones alérgicas se presentan en menos del 2 % de los casos.
La urticaria es la forma mas frecuente, aunque el edema angioneurótico y el broncoespasmo son otras posibles y mas graves manifestaciones alérgicas. Los estornudos y
la rinitis son efectos secundarios menores. La mayor parte de los casos se produce en
pacientes con un historial clínico sugestivo de un estado de hipersensibilidad.
La profilaxis antihistamínica de rutina no obtiene un beneficio significativo en lo que
respecta a la disminución de la incidencia y de la gravedad de las reacciones de alergia
a los agentes urográficos, ni siquiera cuando se administran a pacientes con historial
de alergias. Por otra parte incluso la administración de fármacos antihistamínicos por
vía intravenosa provoca en algunos casos graves reacciones alérgicas. Sin embargo
parece justificado administrar de rutina un antihistamínico en forma profiláctica, como
10 mg. de maleato de clorfeniramina por vía intravenosa, a los pacientes con
antecedentes de reacción alérgica previa a los medios de contraste. No se debe
mezclar los antihistamínicos con el medio de contraste, ya que puede afectar su
eficacia terapéutica y formar precipitados. Es sugerida la conveniencia de efectuar una
profilaxis con corticoides, mediante la administración de 150 ml de prednisolona
durante las 18 horas anteriores al estudio y de 75 mg. durante las 12 hs. posteriores,
en pacientes con antecedentes de reacciones anafilácticas graves al medio de
contraste.
Reacciones graves.
En uno de cada 40.000 o 50.000 casos se produce el fallecimiento como
consecuencia directa de la aplicación de material de contraste intravenoso.
La mayoría de las muertes se producen en pacientes con mas de 50 años de edad.
17
“Tecnicas de Radiologia Diagnostica” G.H, Whitehouse. Pag. 234.
Radiología de la Obstruccion Urinaria.
Pag.
34
Por lo general, la hipótesis producida como reacción grave es profunda y a menudo se
asocia con una perdida transitoria de la conciencia e incontinencia ocasional.
La posibilidad de una obstrucción de la vía aérea requiere una atención urgente.
Con frecuencia el paciente esta clínicamente en shock, por lo general al cabo de pocos
minutos tras la inyección del medio de contraste. Hay que administrarle oxigeno y
corticoides. En algunas ocasiones se requiere la adición de un agente vasopresor y la
corrección de la hipovolemia. Los corticoides y los antihistamínicos no ejercen un
efecto beneficioso protector cuando se efectúa posteriormente otro estudio radiográfico
y la posibilidad de que se provoque de nuevo hipotensión no es mayor que en el
primero.
El paro cardiaco y las arritmias son otras posibles reacciones graves a los agentes de
contraste, se presentan con mayor frecuencia en los pacientes de mayor edad y en los
que tienen historia previa de cardiopatía, y son atribuibles a los efectos cardiotóxicos
directos de los medios de contraste. El edema pulmonar es una complicación poco
frecuente de la administración de medios de contraste intravasculares y es más
probable que sea provocado por el efecto cardiotóxico en los pacientes con
insuficiencia cardiaca incipiente. Es posible que la elevada carga de sodio impuesta por
algunos de los medios de contraste sea un factor predisponente y en ocasiones es
conveniente utilizar una sal de metiglucamina para la urografía intravenosa efectuada
en pacientes con insuficiencia cardiaca.
En algunas ocasiones se produce escalofríos después de la administración de agentes
de contraste intravenosos, por lo general al utilizar grandes dosis de sales de
metilglucamina en pacientes de mas de 50 años de edad.
Las convulsiones no son frecuentes, pero en algunas ocasiones se presentan al
efectuar el estudio a pacientes con tendencias epilépticas. A veces las convulsiones
son secundarias a un colapso hipotensivo o a un paro cardiaco.
“Debe resaltarse que las pre-pruebas con una pequeña cantidad de medio de contraste
es una practica inútil que no proporciona ningún pronostico de efecto adverso grave”.
La falsa sensación de seguridad generada por un resultado negativo de la pre-prueba
constituye por sí misma un peligro.
b. Contraindicaciones
En radiología es conveniente tener en cuenta el historial del paciente referente a
reacciones graves de hipersensibilidad al medio de contraste, existen algunas otras
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condiciones en las que los riesgos o inconvenientes de la Urografía intravenosa puede
ser superior a sus beneficios diagnósticos.
• Embarazo, siempre que sea posible debe evitarse la irradiación del feto. La
dilatación de la vía urinaria superior, específicamente de la derecha, dificulta la
valoración, siendo preferible posponer la Urografía intravenosa, hasta cuatro meses
después del parto.
• Mujeres de edad fértil, en las que el embarazo es posible. Solo debe realizarse la
Urografía intravenosa en los primeros 10 días del ciclo menstrual, a menos que
exista una indicación clínica fundamental.
• Las reacciones graves a inyecciones anteriores de medio de contraste no excluye
por completo la realización de posteriores urografías intravenosas, aunque siempre
que sea posible deben utilizarse técnicas iconográficas alternativas como la
ecografía o los estudios con radioisótopos. Si se considera imprescindible practicar
una Urografía intravenosa, debe instaurarse una cobertura con corticoides antes y
después de la exploración. Se colocara una vía intravenosa permanente y se
prepara el equipo de reanimación por si es necesario.
• La diabetes mellitus asociada con insuficiencia renal se relaciona con una elevada
incidencia de insuficiencia renal aguda adicional, que en algunas ocasiones puede
ser irreversible o provocar una exacerbación permanente de la lesión renal. Por esta
razón siempre que sea posible debe evitarse la practica de Urografía intravenosa en
este grupo de pacientes.
• El medio de contraste urográfico puede bloquear la captación de radioisótopos de
yodo utilizados en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad tiroidea. Por esta
razón, en estos casos debe posponerse la Urografía intravenosa.
En Tomografía las contraindicaciones son relativas e incluyen las consideraciones
mencionadas en radiología convencional. La TC de los riñones suele requerir
preparación preliminar, como también el uso de medios de contraste yodado para
complementar el examen sin medio de contraste.
c. Ventajas y Desventajas:
Ventajas UIV:
• Menor dosis de aplicación sobre el paciente.
• Mayor acceso al estudio dado la gran cantidad de aparatos de Rx existente.
• Menor costo del estudio
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Desventajas UIV:
• No se detectan cálculos muy pequeños, pueden estar ocultos por el liquido de
contraste.
• A menudo se requiere una preparación preliminar del paciente y el uso intravenoso
de medios de contraste yodado.
• El examen puede ser en ocasiones muy extenso en duración (hasta 24 hs)
• La obesidad, el contenido del tubo gastrointestinal y las estructuras óseas interfieren
en el examen.
• Baja resolución de densidades.
Ventaja TAC:
•
La obesidad, el contenido del tubo gastrointestinal y las estructuras óseas no
interfieren en el examen.
•
El tamaño del campo de exploración permite una excelente demostración anatómica
con puntos de referencia visualizados con claridad.
•
Permite examinar rápidamente y con gran detalle no solo el espacio retroperitoneal,
sino también la cavidad peritoneal y su contenido, así como la pelvis, el tórax y el
cráneo, si fuere necesario.
•
La alta resolución espacial permite visualizar estructuras milimétricas
•
La alta resolución de densidades (números de Houndfield) permite una clara
diferenciación de diversos tejidos.
•
Excelente
demostración
vascular
(angiotomografia)
con
reconstrucciones
multiplanares y tridimensionales (volumétrica).
•
Evaluación de la perfusión vascular de tejidos normales y anormales.
Desventajas de TAC:
•
Costes relativamente altos de adquisición, instalación, operación y mantenimiento.
•
A menudo se requiere una preparación preliminar del paciente y el uso intravenoso
de medios de contraste yodado.
•
Los equipos son fijos, con pocas excepciones.
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Ventajas TC Helicoidal:
•
Menor tiempo de adquisición y con tomas de cuerpo entero.
•
Mayor resolución del sistema.
•
No existen artefactos por movimiento del paciente, ya que todo el estudio se realiza
en anapnea.
•
Menor dosis de radiación para el paciente.
•
Permite estudios multiplanares simultáneos.
•
Permite reconstrucción en 3D.
Tabla IV: Características de los diferentes estudios.
Estudio
Embarazo
Tiempo
Contraindicaciones
UIV
No
1 hora
insuficiencia renal, diabetes, mieloma
Alergia al contraste, deshidratación,
múltiple.
TC Axial
TC Helicoidal
No, radiación del feto
elevada
No, radiación del feto
elevada
25 min.
Embarazo
10 min.
Embarazo
Presencia de objetos metálicos,
RMN
Si, con precaución.
30 min.
Medicina Nuclear
No
20 min.
Embarazo
Ecografía
Estudio preferido
45 min.
No
Claustrofobia
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6. CONCLUSIONES
Ante la presencia de patologías de carácter urinario es claro que la realización de la
dupla Ecografía + Abdomen simple es el método de primera elección y que se recurrirá
a exámenes de mayor complejidad solo ante la persistencia del cuadro o para
confirmar el hallazgo de alguna entidad patológica especifica.
Frente a la presencia de patologías obstructivas que no se definen claramente en
ecografía o UIV, es imprescindible la realización de un método de mayor
complejidad como la TC o RMN.
Sin embargo si lo que se desea es observar el funcionamiento renal la UIV es
imprescindible, como primer método de observación y solo puede ser refrendada por
un Radiorenograma Nuclear.
Hay que tener especial cuidado en el momento de inyectar el contraste iodado,
observar permanentemente al paciente y preguntarle como se siente, ya que las
reacciones graves al yodo son escasas, pero no raras y ocasionalmente el paciente
sufre reacciones menores e intermedias.
Es importante tener en cuenta que las imágenes tienen cuatro funciones:
•
Confirman el diagnóstico esperado
•
Descartan otras enfermedades potencialmente graves que clínicamente se
asemejan a la obstrucción renal
•
Detectan o Descartan complicaciones potencialmente graves de la obstrucción
renal como litiasis o infartos.
•
Definen el sitio de la obstrucción.
Ante estas prerrogativas el método de elección dependerá fundamentalmente del
médico que debe realizar un diagnóstico preciso y una vez decidido esto, el técnico
será el encargado de revisar la calidad y ecuanimidad del estudio que le toca realizar.
Frente a la necesidad de observar pequeñas estructuras el técnico de TC debe tener
especial cuidado en la selección del ancho de corte y distancia entre los cortes, en
especial en la zona especifica de la lesión, en la UIV la selección del kV muchas veces
va a repercutir tanto en la calidad de la imagen como en la detección o no de
patologías.
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El técnico deberá velar por la calidad del estudio teniendo especial cuidado de:
Emplear la técnica adecuada (cada paciente debe ser evaluado por separado).
Evitar la presencia de objetos que generen artefactos en la imagen.
Siguiendo los protocolos pre establesidos de bioseguridad.
Siguiendo los protocolos pre establesidos de calidad de imagen (control de calidad,
mantenimiento del equipo, calidad de líquidos de revelado, chasis y películas, etc).
Velando para que el paciente se encuentre en condiciones óptimas para la
realización del estudio (no este nervioso y sepa perfectamente que se le va a
hacer).
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7. BIBLIOGRAFIA
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