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RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INTOXICACIONES,
SÍNDROME DE ABSTINENCIA, Y DETOXIFICACIÓN DE GHB (ÉXTASIS LÍQUIDO)
Ricardo Teijeiro*; Jan Gerrit Upmeijer**; Monique de Hoop***; Danielle Elshoff*; Joachim
Tilanus****; Christina M. van de Feltz-Cornelis*****
* Psiquiatra. Hospital TweeSteden Tilburg
** Psiquiatra. Hospital Gelre Apeldoorn
*** Residente psiquiatría hospital St.Elisabeth Tilburg
**** Psiquiatra. Hospital St. Elisabeth Tilburg
***** Psiquiatra. Universidad de Tilburg, GGZ Breburg Tilburg
[email protected]
GHB intoxicación, GHB dependencia, GHB detoxificacion, Éxtasis líquido, Tratamiento
GHB intoxication, GHB dependence, GHB detoxification, Liquid ecstasy, Treatment
RESUMEN:
El ácido gamma-hidroxibutírico, ácido 4-hidroxibutanoico, ácido oxíbico, gamma hidroxibutirato,
GHB, o éxtasis líquido, es una droga cada vez más consumida en los países occidentales. La rapidez
con la que crea adicción, los graves cuadros del síndrome de abstinencia, las dificultades de
detoxificacion, la han convertido en uno de los grandes problemas de los servicios de urgencia de los
hospitales generales y las unidades de psiquiatría de urgencia. La literatura internacional describe
diversas alternativas para tratar estos problemas basados en el uso de elevadas dosis de
benzodiacepinas, eventualmente combinadas con neurolépticos. Ninguna de estas opciones es
satisfactoria.
En los hospitales holandeses hemos introducido desde hace tres años el uso de “GHB medicinal”
como arma terapéutica para tratar estos casos. La experiencia hasta ahora ha sido positiva,
convirtiéndose en el tratamiento de elección.
En este artículo describimos los tratamientos recomendados tanto en los casos de intoxicación,
abstinencia, y detoxificacion de GHB. También son descritas las complicaciones y posibles
alternativas para reducirlas. La discusión ética sobre la administración medicinal de estas drogas y
sus complicaciones médicas, jurídicas y, también, políticas no la olvidamos
ABSTRACT:
Consumption of the drug Gamma hydroxybutyrate, or liquid ecstasy, is rapidly becoming more
widespread in countries of the Western hemisphere. Highly addictive, the drug causes serious
withdrawal symptoms and difficulties in detoxification. This has turned the drug into one of the
larger problems in emergency units of general hospitals as well as in emergency psychiatry.
International studies note various alternatives for treating these problems, based on high dosages of
benzodiazepine, sometimes in combination with neuroleptics.
In hospitals in the Netherlands we have introduced 3 years ago the therapy of “medicinal GHB” in
treating these cases. Experiences are positive so far and have turned this into the preferred
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RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INTOXICACIONES, SÍNDROME DE ABSTINENCIA, Y DETOXIFICACIÓN DE GHB
(ÉXTASIS LÍQUIDO)
treatment. In this article we describe the recommended treatments for detoxification, withdrawal,
and intoxication of GHB. We also describe possible complications and ways to diminish
complications. We also pay attention to the ethical debate concerning the medicinal administering
of the drug and its medical, legal, and also political issues.
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RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INTOXICACIONES, SÍNDROME DE ABSTINENCIA, Y DETOXIFICACIÓN DE GHB
(ÉXTASIS LÍQUIDO)
EFECTOS POSITIVOS DE GHB SEGÚN SUS CONSUMIDORES
GHB produce “tranquilidad”. Un efecto placentero a dosis normales, que se compara con una
borrachera a dosis altas. A dosis normales produce desinhibición y euforia. Sus usuarios se
comportan (híper) socialmente, favoreciendo la comunicación. La angustia y el miedo desaparecen.
El placer sexual aumenta, así como el deseo. Caricias y contactos corporales son sentidos como más
placenteros. No produce sensación de “resaca”.
GHB suele consumirse en combinación con alcohol siendo difícil diferenciar los efectos de una y otra
substancia.
INTOXICACIÓN
GHB se absorbe rápida y completamente en menos de 20 minutos. En 15 minutos puede originarse
un coma. La vida media varía entre 20-30 minutos, que aumenta con dosis elevadas. Una dosis
“normal” puede ser toxica.
GHB origina, igual que el alcohol, depresión del SNC. Los síntomas que se observan en la
intoxicación
son nauseas, vómitos, temblores, hipotermia, bradicardia, estados confusionales,
depresión respiratoria, coma.
El cuadro clínico no se diferencia de una intoxicación alcohólica. El hecho de que se consuma en
combinación con alcohol hace el diagnóstico diferencial en los servicios de urgencia un imposible.
GHB no figura en los “tox-screen” de orina que se usan en los hospitales. Debido a su corta vida
media los análisis con cromatografía o espectrometría no tienen sentido.
La práctica clínica lleva a diagnosticar la intoxicación de GHB a base de la historia clínica que pueden
facilitar los acompañantes del paciente. Si bien estos siempre niegan en primera instancia el uso de
GHB, cuando se explica los posibles riesgos suelen acabando facilitando información.
El perfil “patognomónico” se define como un coma de instauración súbita, precedido de agitación,
temblores, mioclonias y convulsiones. Hipotónico e hiporreflexico, con pupilas midriáticas y
respiración lenta.
El único tratamiento posible para la intoxicación de GHB son medidas de apoyo. Antídoto como
Naloxon o Flumazenil no son eficaces. La mayoría de los pacientes se recuperan completamente
dentro de 6 horas.
En la práctica clínica usamos este esquema basado en la publicación de Teter
Síntomas producidos por GHB
Dosis en mg/kg
Síntomas
10
Amnesia
Hipotonía
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20-30
Sueños
Somnolencia
Mareos
Euforia
50-70
Vómitos
Nauseas
Hipotonía
Bradicardia
Respiración de Cheyne-Stokes
Coma
>70
Colapso cardiorrespiratorio
Sin relación con la dosis
Agresión
Hipotermia
Convulsiones tónico clónicas
En la literatura americana se refiere constantemente a los asaltos sexuales producidos bajo el efecto
– intoxicación- tras el consumo involuntario de GHB.
Este tema requiere una aclaración. El GHB tiene un fuerte sabor que incluso mezclado con las
bebidas habituales entre los visitantes de discotecas como cuba libres, gin-tonic y similares, es
imposible no percibir su horrible sabor. Es posible que en casos de profunda borrachera un usuario
pueda no valorar correctamente este sabor. En los casos que nos hemos encontrado todos los
usuarios negaron al principio haber utilizado GHB. Más tarde se convierte la aseveración en quizás,
y la mayoría confiesa más tarde que la ingesta fue voluntaria. Eso no quiere decir que no se deba
considerar la posibilidad de que la paciente haya sido maltratada sexualmente. Los casos son legión.
ABSTINENCIA
El síndrome de abstinencia de GHB es una emergencia médica. Aparece, según la frecuencia y
concentración del GHB consumido, entre las 2-6 horas post ingesta.
Los síntomas se presentan en frecuencia variada según el esquema que ofrecemos en la siguiente
tabla:
Síntomas del síndrome de abstinencia por GHB
1 día (1-24 horas)
1-6 días
7-14 días
Angustia/ Agitación
++
+++
++
Insomnio
+++
+++
++
Temblor
+
++
+
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Confusión
++
+++
++
Delirium
++
+++
+++
Alucinaciones
+
+++
++
Taquicardia
+++
+++
++
Hipertensión
+
++
+
Nauseas
++
+
+
Vómitos
++
+
0
Diaforesis
+
++
++
intermitente
+ Leve ++ Moderado +++Grave
Otros síntomas presentes en el síndrome de abstinencia de GHB
Anorexia, dolores/ cólicos abdominales
Pesadillas
Disminución
concentración,
perdida
memoria,
disminución
capacidad
de
tomar
decisiones
Hipersensibilidad al ruido y tacto
Delirio
Deshidratación
Aumento temperatura
TRATAMIENTO CLÁSICO
El tratamiento de la abstinencia de GHB es sintomático y de apoyo. No existe un tratamiento
específico. Sedación es necesaria para la prevención de convulsiones, hipertermia y rabomiolisis.
Normalmente se usan dosis elevadas de benzodiacepinas. Frecuentemente es necesario el
internamiento del paciente en una unidad de cuidados intensivos ya que con los habituales medios
de las unidades de psiquiatría es imposible la sedación adecuada. En nuestro medio se seda a los
pacientes en la UCI con una combinación de midazolan y propofol previo entubamiento.
La administración de un neuroléptico como haloperidol está contraindicada. Además de no producir
los efectos esperados aumenta exponencialmente el riesgo de aparición de un síndrome neuroléptico
maligno o hipertermia maligna. En cualquier caso no se debe jamás administrar haloperidol sin
previa rehidratación de estos pacientes.
TRATAMIENTO ALTERNATIVO
En nuestro medio experimentamos desde hace tres años con la administración de “GHB medicinal”.
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(ÉXTASIS LÍQUIDO)
El sistema es el mismo que el habitualmente utilizado en los Países Bajos para la detoxificacion de
GHB según el modelo descrito por Kamal.
“GHB medicinal” es producido por el farmacéutico del hospital en base a una concentración fija y
estandarizada de 150mg/ml. Esta concentración es utilizada en base a consenso por todos los
hospitales holandeses. Es una elección arbitraria pero sirve para no cometer errores.
En las detoxificaciones programadas es posible analizar de antemano la concentración de GHB que el
paciente usa habitualmente. Esto es habitual en nuestro medio. Así se le puede administrar al
paciente una dosis de GHB próxima a la que el consume. En los últimos años hemos visto que estas
concentraciones han aumentado. Si mientras en 2009 la concentración media de GHB era alrededor
de 150 mg/ml, hoy medimos concentraciones de 600mg/ml. Esto hace la dosificación de la cantidad
adecuada de GHB en situaciones de urgencia se convierta en una toma de decisión compleja. La
aparición de pacientes que consumen simplemente GBL puro se ha convertido en usual.
A veces es posible saber a través de la familia o amigos del paciente cuantos botellines o “potes“
usaba el paciente y cada cuando tiempo. Como regla maestra usamos la siguiente proposición: Cada
5 ml de “GHB de la calle” se corresponde con 15-25 ml de “GHB medicinal”.
En los casos en los que es imposible saber la cantidad y concentraciones que el paciente utiliza
usamos, al día de hoy, la siguiente estrategia:
1-Comience el tratamiento con 25 ml de “GHB medicinal”, elaborado en base a una concentración de
150 mg/ml, administrado cada dos horas según el siguiente esquema.
00.00
02.00
04.00
06.00
08.00
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12.00
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18.00
20.00
22.00
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RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INTOXICACIONES, SÍNDROME DE ABSTINENCIA, Y DETOXIFICACIÓN DE GHB
(ÉXTASIS LÍQUIDO)
¡Atención: Esto es solo un ejemplo. Se debe adaptar individualmente a cada paciente!
En caso de ser necesario el internamiento del paciente en la UCI se continua la administración de
GHB según esquema
2-“Don’t change the time” de la administración de GHB como regla maestra. No negocie con el
paciente sobre dosis ni horario.
3-En casos de ser necesaria la sedación, la mayoría, administramos lorazepam 2 mg cada 4horas.
Hay experiencia en combinar el lorazepam con quetiapina, dosis de 100 mg cada 4 horas. La
argumentación para el uso de la quetiapina se basa en la sedación producida por la ocupación de los
receptores H-1. Su utilidad es discutida.
1
2
3
4
5
6
lorazepam
2mg
2mg
2mg
2mg
2mg
2mg
quetiapina
100mg
100mg
100mg
100mg
100mg
100mg
4-La hidratación del paciente se debe monitorizar. Como mínimo debe administrársele 1-1,5/ l de
líquidos al día. De no ser posible la ingesta oral de líquidos debe administrase vía i.v. Control del
patrón de orina es necesario
5-Monotorizar el estado electrolítico, función renal y hepática
6-En caso de aparición de hipertensión con una mínima diastólica de >100 debe administrarse al
paciente 50 mg metoprolol y controlar la tensión arterial cada hora.
7-En casos de vómitos repetidos es odansetron 4 mg oral o una ampolla de 4mg im una opción.
8-Las complicaciones más habituales son temblor, sudoración, hipertensión, angustia, intranquilidad,
insomnio, náuseas y vómitos. En los casos graves se produce un cuadro descrito como psicótico en
la literatura internacional. Pensamos que lo más correcto sería decir que es un delirum con
alucinaciones mayormente visuales y auditivas.
9-Una vez que se ha dejado de administra el “GHB medicinal” se va disminuyendo progresivamente
las benzodiacepinas y en caso de haberse administrado la quetiapina.
10- La aparición de
un delirium posterior al cuadro de abstinencia ( y detoxificacion) al cabo de
unos días es frecuente. Son cuadros leves que duran unos dos o tres días. En nuestro medio los
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hemos tratado con éxito siempre con dosis bajas de rispiridona. La rehidratación del paciente es
importante. Por este motivo damos el alta al paciente una semana después de haber tomado la
última dosis de “GHB medicinal”.
11- Con este sistema es posible tratar a los enfermos en las unidades de psiquiatría disminuyendo el
número de pacientes que precisan ocupar camas de las UCIs
12-De ser posible debe derivarse el paciente a un centro de tratamiento especializado en adiciones
DETOXIFICACIÓN
El mismo sistema que hemos descrito para tratamiento del síndrome de abstinencia de GHB es
posible utilizarlo para el tratamiento de la detoxificacion planificada. La única variación es que en
algunos casos es posible adaptar la dosis que debe administrarse al paciente.
En nuestro servicio exigimos a los pacientes que entreguen previamente a su internamiento 5 ml de
la dosis habitual que usan. Esta GHB es analizada por el servicio de farmacología que ofrece los
resultados en 4 horas. Aunque las concentraciones que utilizan no son estables, ofrecen una
indicación más precisa que hacerlo a ojo de buen cubero. Administramos al paciente el 75% de la
dosis medida, disminuyéndola según el esquema utilizado para el síndrome de abstinencia.
La práctica nos ha enseñado que la dosis utilizada por los pacientes no es el factor esencial de las
complicaciones que presenta si no la duración de su dependencia.
“GHB MEDICINAL” POLÍTICA Y CULTURA
La presentación de este modelo en congresos internacionales nos ha ofrecido material suficiente
para elaboración de un manual sobre cultura y psiquiatría. La discusión en nuestro propio medio no
ha sido gratuita. ¿Desde cuándo debe el medico ofrecer drogas (i)legales a sus pacientes? Si se
drogan, que no se quejen y sufran. Atraéis drogadictos repartiendo drogas gratis, etc.
El primer usuario con un síndrome de abstinencia ficticio –sí, ficticio- apareció tras haber tratado a 3
pacientes con “GHB medicinal”. Provenía de otra región del país, a más de 200 km. Combatimos la
epidemia radicalmente aceptando solo en este programa a usuarios residentes en nuestra zona.
Desde aquella no han vuelto, lo que indica que al menos en nuestro medio la comunicación entre los
usuarios de GHB es intensa.
Monitorizar los problemas que originaban los pacientes con o sin “GHB medicinal” en la UCI resolvió
rápidamente la resistencia inicial de los intensivistas. Los pacientes con GHB no presenta
complicaciones y al cabo de dos o tres días pueden volver a la unidad de psiquiatría. La mayoría ni
visitan la UCI.
Los costes del “GHB medicinal” son mínimos y la estancia hospitalaria es corta. Los “desgastes” del
personal sanitario también han disminuido. Menos agresión y demás complicaciones medico
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psiquiatras
El 90% de los internados acaban participando en programas de tratamiento especializado.
BIBLIOGRAFÍA
1- http://es.wikipedia.org/wiki/GHB
2-http://www.elsevier.es/es/revistas/trastornos-adictivos-182/extasis-liquido-estructurafarmacologia-efectos-adversos-mecanismos-13128594-revision-2008
3-Gamma Hydroxybutyric Acid (GHB) Intoxication Phillip E. Mason, MD, William P. Kerns II, MD
http://emed.chris-barton.com/PDF/GHB%20Intoxication.pdf
4-A Comprehensive Review of MDMA and GHB: Two Common Club Drugs: GHB
http://www.medscape.com/viewarticle/418321_3
5- http://www.erowid.org/chemicals/ghb/ghb_addiction2.pdf
6- http://www.doctordeluca.com/Library/DetoxEngage/GHB-Withdrawal-AnnEmerMed37-2-01.pdf
7- http://www.projectghb.org/addiction/serious.htm
8- http://www.vnn.nl/repository/news/pdfdocumenten/factsheet%20GHB.pdf
9-http://medics4medics.com/index.php/toxicologie-mainmenu-10/vloeibare-ecstasy-ghbmainmenu-62?task=view&showall=1
10- http://www.hetccv.nl/binaries/ccv/nieuws/2009/ghb_ongevallencijfers.pdf
11- http://www.unitydrugs.nl/
12- A comprehensive review of MDMA and GHB: two common club drugs.
Teter CJ, Guthrie SK
13- Gamma-hydroxybutyric acid (GHB) dependence and the GHB withdrawal syndrome: diagnosis
and treatment].
Martijn S van Noorden, Rama Kamal, Cor A J de Jong, A C M Ton Vergouwen and Frans G Zitman
Ned Tijdschr Geneeskd 154():A1286 (2010)
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