Autorización para que Beacon Health Options (Opciones de Salud

Autorización para que Beacon Health Options (Opciones
de Salud de “Beacon”) divulgue información confidencial
Importante: Al completar todas las secciones de este formulario, permitirá que Beacon Health Options, Inc. (Beacon) divulgue
información sobre su atención médica a las personas que usted identifique durante un período de hasta un año. La finalización
de este formulario autoriza a Beacon a compartir información con su familia, sus proveedores, su representante legal o
cualquier persona que usted desee que tenga acceso a esta información. Llene todas las secciones ya que se devolverán los
formularios incompletos.
Tenga en cuenta: También es importante que su médico tenga acceso a su información médica para asegurar que usted
reciba la mejor atención posible. El propósito de enviarle la información sobre su salud a su médico es ayudar a
identificar la atención médica de seguimiento que pueda ser necesaria. Para permitir que podamos enviarle la
información sobre su salud a su médico, complete y firme el siguiente formulario de consentimiento para la
divulgación de información. Solo enviaremos información que sea pertinente a su atención.
SECCIÓN 1: IDENTIFIQUE A LA PERSONA A QUIEN SE DIVULGARÁ LA INFORMACIÓN
Yo, ________________________________________________________________ (Nombre del miembro) autorizo a Beacon Health Options, Inc.
(o a cualquier sucursal de Beacon Health Options que tenga mi información) a que divulgue la información sobre mi
atención médica como se describe a continuación.
Datos adicionales de identificación del miembro
No. de identificación del miembro: _________________
Fecha de nacimiento: ____/____/____
No. telefónico: _____________________
Nombre del plan médico: _____________________________
SECCIÓN 2: IDENTIFIQUE A LA PERSONA, PROVEEDOR O ENTIDAD QUE RECIBIRÁ LA
INFORMACIÓN
Escriba en letra de molde el(los) nombre(s) de la persona u organización que recibirá mi información y la información
para comunicarse con la misma (si se conoce):
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
No. telefónico del destinatario: _______________________________________________
SECCIÓN 3: IDENTIFIQUE EL MOTIVO POR EL CUAL SE DEBE DIVULGAR LA INFORMACIÓN (EL
MOTIVO PUEDE SER “A PETICIÓN MÍA”)
Motivo: _______________________________________________________________________________________________
Si se conoce:
Coordinación/administración de la atención
Asistencia para reclamos
Otro (Explique el motivo):
SECCIÓN 4: IDENTIFIQUE QUÉ INFORMACIÓN MÉDICA PUEDE DIVULGARSE
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Revisión de la calidad
de atención
Autorización para que Beacon Health Options divulgue
información confidencial
AL FIRMAR CON SUS INICIALES los siguientes puntos, autorizará a Beacon a divulgar los siguientes tipos específicos de
información a la(s) persona(s) identificada(s) arriba en la Sección 2:
____ Información y/o historiales de salud mental (¡SE REQUIEREN LAS INICIALES!)
____ Información y/o historiales del consumo de alcohol o sustancias (¡SE REQUIEREN LAS INICIALES!)
____ Información y/o historiales relacionados con VIH/SIDA (¡SE REQUIEREN LAS INICIALES!)
____ Otra información médica, especifique (¡SE REQUIEREN LAS INICIALES!): ________________________
Instrucciones especiales, si las hay (puede especificar el proveedor, lapso de tiempo, tipo de servicio, etc.): ___________
_________________________________________________________________________________________________
SECCIÓN 5: IDENTIFIQUE POR CUÁNTO TIEMPO DESEA QUE DURE ESTA AUTORIZACIÓN (hasta un año)
Esta autorización estará en vigor durante un año o hasta que yo la revoque, de la manera descrita a continuación o hasta (inserte la
fecha de vencimiento o un acontecimiento) ________________________ (cualquiera que sea más breve).
SECCIÓN 6: SUS DERECHOS:
•
Tiene derecho a solicitar una copia de este formulario y a solicitar una copia de la información que se esté divulgando.
•
No es necesario que firme esta autorización y su negativa no afectará sus beneficios, a menos que esta autorización sea
necesaria para determinar sus beneficios.
•
La información divulgada por esta autorización puede estar en riesgo de que la vuelva a divulgar el destinatario y, si eso sucede,
podría ya no estar protegida por las leyes federales de privacidad.
•
Tiene derecho a revocar esta autorización en cualquier momento. Pero, si revoca esta autorización, la revocación no afectará
la divulgación de ninguna información que Beacon ya le haya enviado al destinatario.
Tenga en cuenta que si usted ha autorizado la divulgación SOLO de los historiales del tratamiento del alcoholismo o abuso de
sustancias, puede revocar verbalmente esta autorización. La revocación que incluya todos los tipos de historiales de atención médica
debe ser por escrito.
____________________________________________________________________
Firma del miembro o el representante legalmente autorizado del miembro*
_________________________
Fecha
____________________________________________________________________
Escriba el nombre en letra de molde
* NOTA: Si está firmando como el representante legalmente autorizado de la persona, adjunte una copia del(los)
documento(s) legal(es) apropiado(s) que le otorgue(n) la autoridad para realizarlo. Algunos ejemplos serían un poder de
representación de atención médica, una orden de tribunal, documentos de custodia, etc. NO es suficiente un poder de
representación financiero o comercial.
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Autorización para que Beacon Health Options divulgue
información confidencial
Llame al número telefónico para los servicios de tratamiento de salud conductual, salud mental o trastornos por
consumo de sustancias, en su tarjeta de identificación médica, con cualquier pregunta o determine adónde enviar
su solicitud por correo postal o facsímil.
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