Fisiopatologia de la incontinència fecal. Utilitat de les proves

Fisiopatologia de la incontinència fecal.
Utilitat de les proves diagnostiques.
Modalitats terapeútiques
Dra. Laura Mora
Unitat de Coloproctologia - Servei de
Cirurgia
Hospital Universitari Parc Tauli
DEFINICIÓ
Pèrdua de la capacitat de controlar voluntàriament l´alliberació
del contingut fecal o gas.
Criteri de Roma II: Pèrdua incontrolada de femta almenys un cop al mes
en un individu mentalment desenvolupat durant almenys quatre anys
Prevalença: TABU
1-10% població adulta
8 vegades més en dones (lesions obstétriques)
50% institucions
Incontinència urinaria associada
TERMINOLOGIA
IF d´urgència : sent la necessitat de defecar pero no
pot posposar-la
IF Passiva: no sent la necessitat de defecar però es
troba la femta a la roba interior
Urgència: sentir la necessitat de voler defecar però
controlar
Soiling: tacat crònic
MECANISMES ASSOCIATS A LA CONTINÈNCIA
1. ANGLE ANORRECTAL: contracció tònica ms. puborrectal (angle 60-105º)
1.
Agut: repós
2.
Obtús : defecació
3.
Secció ms. puborectal relacionada amb incontinència gasos/líquids
2. MOTILITAT RECTO-SIGMOIDEA . Relacionat amb la urgència defecatòria
3. SENSIBILITAT RECTAL (receptors de presió) - distensibilitat - contracció - desig defecatori
4. DISCRIMINACIÓ SENSITIVA ANAL: Receptors que discriminen tipus contingut rectal (gas, líquid, sòlid)
5. ACOMODACIÓ RECTAL (reflexe involuntari):
Capacitat de mantenir una presió per sota de 20 mmHg a persar d´augmentar el volum (fins 400ml).
Varia molt en funció de l´edat i si existeixen patologies com proctitis actínica, malalties inflamatòries…
6. REFLEXE ANAL INHIBITORI: Relaxació transitòria EAI per la distensió rectal. Permet contacte
contingut rectal amb epiteli sensitiu canal anal. Contracció reflexe EAE (manté continència)
Control complexe : SNPS - Reflexe medular
7. ESFÍNTERS ANALS
EAI: To basal. Control involuntari
EAE: Presió esforç. Control voluntari
AMPOLLA RECTAL
REFLEXE RECTOANAL INHIBITORI
(RIA)-SNPS
DISTENSIÓ RECCTAL
Relaxació EAI- Contracció EAE
ARRIBADA AIRE/FEMTA
Estimulació receptors distensibilitat
RECEPTORS SENSITIUS
CANAL ANAL
Pas mostra
CONTRACCIÓ VOLUNTÀRIA
MS. TERRA PELVIS , MS. PUBORRECTAL
I ESFÍNTERS
NO
CORTEX
CEREBRAL
SI
RELAXACIÓ
MS. TERRA PELVIS , MS. PUBORRECTAL
I ESFÍNTERS
ELEVACIÓ PERINEAL
DESCENS PERINEAL
DISMINUCIÓ ANGLE
ANORRECTAL
PERISTALTISME
RECTOSIGMOIDEO
ASCENS FEMTA
(Part sup recte- menys
receptors pressió)
AUGMENT ANGLE
ANORRECTAL
MANIOBRA
VALSALVA
RELAXACIÓ EAI
DEPOSICIÓ
MECANISME ESFINTERIÀ NORMAL
Alteració consistència femta – Diarrea severa
Sd budell irritable, Malaltia inflamatòria intestinal,
Diarrees (enteritis radica, abus laxants,..)
Alteració distensibilitat rectal
Malaltia inflamatòria intestinal, cirurgía preservadora esfínters,
Isquèmia rectal, rectitis actínica, malaltia colàgen, tm rectals, compresió extrínseca,
Alteració sensació rectal
Traumatismes SNC, AVC, Esclerosi múlitple, encopresi, impactació fecal,psicotrops,..
Altres
Fístules rectovaginals, fístules esfinterianes amplies,..
MECANISME ESFINTERIÀ ANORMAL (60%)
Defecte muscular esfinterià
. Obstètric: Esguinçament tercer grau, Fòrceps, Episiotomia
. Yatrogenic Dilatació anal forçada, Hemorroidectomia, Cirurgia fístula anal
. Accidental: Empalament, Ferida traumàtica
. Congènit : Atresia congènita d´anus
. Infecciós, Neoplàsic, Inflamatori
Denervació del terra pèlvic i/o esfínters anals
Idiopática o neuropatía del pudend, Secundaria (neuropatía diabética,…)
Causes múltiples
Edad avançada, prolapse rectal
INCONTINENCIA FECAL MUSCULAR OBSTÈTRICA
Relacionada amb el part (desgarro anterior)
IF NO OBSTÉTRICA
Alteració esfinteriana però està relacionada amb cirugía anal o
traumatisme anal
IF NEUROLÒGICA (no alteracions ecogràfiques)
. LESIONS SUPRAPONTINES.- Demencia, Enfermedad de
Parkinson, Accidente Vascular Cerebral, Tumor cerebral, Síndrome
de Shy-Drager..
. LESIONS SUPRASACRES.-Esclerosis múltiple,
traumatismo medular, compresión medular por tumores o
espondilosis cervical, mielitis y espina bífida.
.LESIONS INFRASACRES O DEL CONO.- Agenesia sacra,
Traumatismo sacro o Cirugía pélvica que lesione el sacro o sus
raíces, y que asocien síndrome de cola de caballo.
INCONTINENCIA FECAL CONGÈNITA
Es la ligada a malformaciones anorectales congénitas.
La más compleja sería la presencia de una agenesia rectal,
pasando por las atresias y fístulas cloacales
y la más leve sería una simple estenosis anal.
Su incidencia es de aproximadamente 1/5000 recién nacidos vivos,
con un ligero predominio masculino.
La enfermedad de Hirschsprung debe considerarse en este grupo.
El diagnóstico etiológico se basa estrictamente en el antecedente
patologico
INCONTINENCIA FECAL MULTIFACTORIAL
Algunos de ellos son: multiparidad, partos distócicos, estreñimiento
de larga evolución, cirugías anales:
hemorroidectomía o la esfinterotomía lateral interna, cirugía
colónica extensa o cirugía rectal.
Todos ellos son factores que asociados entre ellos o a la edad y la
debilidad intrínseca del suelo pélvico pueden causar incontinencia.
En este grupo, obviamente, no se demuestra lesión muscular del
esfínter externo.
INCONTINENCIA FECAL IDIOPATICA
Tot normal però clíncia d´incontinència
VALORACIÓ CONTINÈNCIA
CLASIFICACIÓN DE WEXNER
Tipo
Nunca
Raro
A veces
Usualmente
Siempre
Sólidos
0
1
2
3
4
Líquidos
0
1
2
3
4
Gases
0
1
2
3
4
Grado
Continencia
Pañal
0
1
2
3
4
I
Normal
Alt. social
0
1
2
3
4
II
Dificultad control gases y líquidos
III
Incontinencia Total Líquidos
IV
Incontinencia heces sólidas
CLASIFICACION DE PARKS
PUNTUACION DE LA INCONTINENCIA (PESCATORI)
Pe. Incontinencia Ocasional a gases. A1. total:2
CLASIFICACION ST MARK´S
Grado
Severidad
Puntos
Frecuencia
Puntos
Total
A. Gases
1
Ocasional
1
2
Una a la semana
2
3
Diaria
3
4
Ocasional
1
3
Una a la semana
2
4
Diaria
3
5
Ocasional
1
4
Una a la semana
2
5
Diaria
3
6
B. Líquidos
C. Sólidos
2
3
DIARI DEFECATORI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
He anat corrent al lavabo però he arribat a
temps i no se m´ha escapat res.
He anat corrent al lavabo i se m´ha
escapat alguna cosa o tot.
M´ho he fet a sobre sense donar-me
compte
mero total de vegades que he anat de
ventre
Porta compresa avui?
Ha tacat una mica la compresa o la roba
interior avui?
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
Com ha estat la caca avui?
D= dura ; N= normal ; P= pastosa
Ha pres algún laxante avui? Apunti quin a
observacions
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
Ha pres alguna cosa per restrenyir avui?
Apunti quin a observacions
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
Ha realitzat maniobres especials per
millorar la seva continència avui?
(lavatives, supositoris)
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
Els seus escapaments l´han perjudicat en
la seva activitat social, sexual o laboral?
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
ESCALES DE QUALITAT DE VIDA
CUESTIONARIO DE CALIDAD DE VIDA DE INCONTINENCIA (FIQLI)
Durante el mes pasado, se ha sentido usted tan triste, desanimado, desesperanzado que le parecía que la vida no tenía sentido?
1 Siempre—hasta el punto de abandonarlo todo
2 Muchas veces
3 Pocas veces
4 Alguna vez, pero suficiente para sentirme molesto
5 Muy poco
6 Nunca
En general usted diría que su salud es :
1.Excelente
2.Muy buena
3.Bien
4.Regular
5.Mal
Muchas Bastantes Alguna
veces
veces
vez
Nunca
No
procede
a) Me siento avergonzado
1
2
3
4
5
b) No hago muchas de las cosas que me gustaria
hacer
1
2
3
4
5
a) Tengo miedo de salir fuera de casa
1
2
3
4
5
2
3
4
5
1
2
3
4
5
c) Estoy preocupado porque se me escapan las
heces
1
b) Evito hacer visitas a mis amigos
c) Evito pasar la noche fuera de casa
1
2
3
4
5
d) Me siento deprimido
1
2
3
4
5
d) Me resulta difícil salir de casa para ir a algunos
sitios como el cine o la iglesia
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
e) Si tengo que salir de casa reduzco la cantidad
de comida
1
e) Me preocupa que otras personas puedan oler
mis heces
f) Siento que no soy una persona sana
1
2
3
4
5
f) Cuando estoy fuera de casa intento estar lo más
cerca posible de un retrete público
1
g) Disfruto menos de la vida
1
2
3
4
5
g) Para mi es fundamental organizar las
actividades diarias en función de cuando y cuantas
veces necesite ir al retrete
1
h) Tengo menos relaciones sexuales de las que
desearía
1
2
3
4
5
h) Evito viajar
1
2
3
4
5
i) Me siento diferente del resto de la gente
1
2
3
4
5
i) Me preocupa no ser capaz de llegar a tiempo al
retrete
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
j) Me parece que no soy capaz de llegar al retrete
a tiempo
1
j) En mi cabeza está siempre presente la
posibilidad de tener un episodio de incontinencia
k) Tengo miedo al acto sexual
1
2
3
4
5
k) Soy incapaz de aguantar las heces hasta llegar
al retrete
1
1
2
3
4
5
l) Se me escapan las heces sin darme cuenta
1
2
3
4
5
l) Evito hacer viajes en transportes públicos (tren,
avión, autobús, metro,…)
m) Intento prevenir los episodios de incontinencia
situándome cerca de un cuarto de baño
1
2
3
4
5
m) Evito comer fuera de casa
1
2
3
4
5
n) Cuando voy a un lugar nuevo intento saber
dónde está el retrete
1
2
3
4
5
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES
ECOGRAFIA o RMN
MANOMETRIA
Només en
estudis
Estudi neurològic: Electromiografia,Latència pudendo.
Estudi distensibilitat rectal (barostato)
Estudi sensibilitat canal anal
ECOGRAFIA
CLASSIFICIACIÓ STARCKS
Patològic a partir de puntuació de 6
MANOMETRIA
TRACTAMENT
Tractament símptomes
ESTIL DE VIDA , DIETA
- Biofeedback (desapareix amb el temps)
- Probiòtics
Estrenyiment
- Fibra : Plantago (soluble)
- No donar fibra i loperamida per risc d´oclusió
Diarrea
-
Loperamida (Augmenta to EAI)
Codeina
Dimeticona (gasos)
Lactulosa
Amitriptilina
TRACTAMENT QUIRÚRGIC
NEUROMODULACIÓ
-
NEUROESTIMULACIÓ TIBIAL POSTERIOR
Transcutani /Percutani (millors resultats- impedància)
Tècnica : fàcil, barata,
Fase (12 sessions): 1-2cops/setm
Fase estabilizació: 1cop/setm-1 cop/15 dies - 1cop/mes
NEUROESTIMULACIÓ ARRELS SACRES
- Indicacions: falla est. tibial /funciona el tibial però no es
manté l´efecte
- Tècnica més cara
BULKING AGENTS
ÀCID HIALURÒNIC: (Solesta)
Injecció submucosa
Més utilitzat: més barato, més evidència científica
52% milloria
PERMACOL
Resultats a curt plaç i no molt bons
Injecció interesfinteriana
GATEKEPER
Pendent de resultats
Injecció interesfinteriana
Incontinencia: Historia clínica
15 min
Historia clínica complerta
Descartar altres causes.
Preguntar sobre incontinència
urinària
Exploració física
Exploració perineal
Valoració grau incontinència
EXPLORACIÓ PERINEAL
Exploració física
Exploració perianal:
Reflexe anocutani ( agulla ) o anal superficial
Reflexe cremastèric/vulvar ( agulla )
Reflexe Valsalva (tos)
Descens perineal
mans espines isquiàtiques- apretar com para defecar
Tacte rectal: anell complert, to , força
INCONTINENCIA FECAL
Historia clínica
Exploració física
Scores-Diari
ECOGRAFIA ANAL
MANOMETRIA ANAL
BIOFEEDBACK
Defecte
esfinterià
EAI/EAE
EAE
Esfinteroplastia
NO defecte
esfinterià
EAI
Bulking agents
Neuromodulació
ESFINTEROPLASTIA
ESFINTEROPLASTIA
NO CORRECCIÓ DELS
DOS ESFÍNTERS
Neuromodulació
NO CORRECCIÓ
EAI
Bulking
agents
NO CORRECCIÓ
EAE
Esfinteroplastia
Neuromodulació
“CASOS CLÍNICS”
Dona 35 a
8/12: part eutòcic amb esguinçament perineal IIº reparat intrapart
Incontinència fecal: Wexner 17
ECO :
Manom: insuf biesfenteriana
Biofeedback : no canvis
ESFINTEROPLASTIA
Dona 52 anys
Incontinència fecal (Wexner 14)
Eco: Defecte EAI
Manometria: normal