Estreñimiento - Hospital de Cruces

ESTREÑIMIENTO
Puntos clave
▪ Definición: Los criterios de Roma III establecen dos grandes categorías según la edad:
1. Preescolares (Hyman, 2006)
G6.- Disquecia del lactante: debe cumplir los 2 criterios en lactantes < 6 meses:
1. Al menos 10 minutos de llanto y esfuerzo antes de la emisión de heces blanda
2. Ausencia de otros problemas de salud
G7.- Estreñimiento funcional: 2 o más de los siguientes síntomas durante 1 mes en < 4 años:
1. Dos o menos defecaciones por semana
2. Al menos un episodio de incontinencia por semana tras la adquisición de control de
esfínteres.
3. Historia de retención fecal excesiva
4. Historia de defecaciones dolorosas o duras
5. Presencia de una gran masa fecal en el recto
6. Antecedente de heces voluminosas capaces de obstruir el inodoro
Síntomas acompañantes: irritabilidad, disminución de apetito y saciedad precoz. Estos síntomas
acompañantes pueden desaparecer tras una defecación copiosa.
2. Niños-Adolescentes (Rasquin, 2006)
H3a.- Estreñimiento funcional: 2 o más de los siguientes criterios al menos una vez a la semana
durante 2 meses en un niño con un desarrollo mental de 4 años y con criterios insuficientes para
el diagnóstico de S. Intestino Irritable:
1. Dos o menos defecaciones en el inodoro a la semana.
2. Al menos un episodio de incontinencia fecal a la semana
3. Antecedente de postura retentiva evitando la defecación
4. Antecedente de defecaciones duras o dolorosas
5. Presencia de una gran masa fecal en el recto
6. Antecedentes de heces voluminosas capaces de obstruir el inodoro
H3b. Incontinencia fecal no retentiva: todos los siguientes criterios, en un niño con un
desarrollo mental de 4 años, al menos durante 2 meses antes del diagnóstico:
1. Defecación en lugares inapropiados al menos 1 vez por mes
2. Ausencia de enfermedades inflamatorias, estructurales, metabólicas o neoplásicas que
justifiquen los síntomas
3. Ausencia de retención fecal
▪ Anamnesis
o Antecedentes familiares: se debe investigar la existencia de estreñimiento en la
familia, enfermedad de Hirchsprung, hipoparatiroidismo, enfermedad tiroidea,
enfermedad celiaca, fibrosis quística.
o Meconiorrexis: el retraso en la emisión de meconio superior a las 48 horas debe
hacer sospechar un aganglionismo y descartar la fibrosis quística, excepto en los
pretérminos más inmaduros en los que este retraso puede ser normal.
o Edad de comienzo: un estreñimiento desde el nacimiento nos ha de llevar a pensar
en una patología orgánica.
o Características y frecuencia de las deposiciones: se deberá establecer la
frecuencia antes y después de la instauración de los tratamientos recibidos y para
definir la consistencia es útil la utilización de la escala de Bristol. También se debe
definir calibre y volumen de las deposiciones.
o Síntomas acompañantes: debemos preguntar si existe incontinencia fecal,
defecaciones dolorosas, actitudes retentivas, pérdida de peso, enfermedad
vesical, anorexia, vómitos o episodios de diarrea.
o Ingesta de medicamentos astringentes: antitusígenos, atropínicos, opiáceos, etc.
o Historia dietética: investigar los hábitos de alimentación, aporte de fibra, ingesta
de fruta y verdura.
. Exploración física:
o Exploración general. Valoración antropométrica y búsqueda de signos sugerentes
de enfermedades asociadas
o Exploración abdominal: buscando distensión abdominal y masas fecales en marco
cólico
o Exploración neurológica: inervación de las extremidades inferiores, reflejo
cremastérico y la sensibilidad de la región anal para descartar enfermedades
medulares
o Exploración de la región lumbosacra: anomalías del raquis, sinus pilonidal o fístulas
o Exploración anorrectal para detectar malformaciones, fisuras y lesiones perianales
(abscesos, hemorroides, procesos inflamatorios). Es importante valorar la posición
anal en relación a la vulva y el escroto.
o El tacto rectal se debe realizar en la primera exploración (salvo en casos claros de
estreñimiento retentivo o conductas de pánico por parte del niño) pues permite
excluir la estenosis anal, evaluar el tono del esfínter y la presencia anormal de heces
en la ampolla rectal. En el estreñimiento funcional la ampolla rectal es corta, dilatada
y llena de heces. En la enfermedad de Hirschprung es estrecha, vacía, con aumento
del tono del esfínter anal y en ocasiones la retirada del dedo provoca la emisión de
heces de forma explosiva.
o Signos y síntomas de alarma:
▪ Escasa ganancia de peso
▪ Distensión abdominal
▪ Fiebre. En la enfermedad de Hirschprung puede complicarse con episodios de
enterocolitis que cursan con fiebre y diarrea sanguinolenta
▪ Vómitos biliosos
▪ Anomalías en la exploración física
▪ Ampolla rectal vacía
▪ Sd de Down. Especial consideración por la atonía de los músculos del abdomen y la
mayor frecuencia de la enfermedad de Hirschprung
Estreñimiento funcional
Enfermedad de Hirschprung
Inicio al nacimiento
Raro
Frecuente
Enterocolitis
No
Posible
Tamaño de las heces
Grandes
Acintadas o normales
Retraso ponderal
Raro
Frecuente
Ampolla rectal
Llena
Vacía
Incontinencia fecal
Frecuente
Rara
Tono del esfínter
Variable
Elevado
Pruebas complementarias :
o Analítica sangre/orina: sólo realizar ante historia sugerente o estreñimiento que no
responde a midas iniciales una vez comprobado su cumplimiento
▪ Hemograma y bioquímica general (incluir calcio y glucemia)
▪ TSH
▪ Serología enfermedad celiaca (incluir IgA total)
▪ Orina/urocultivo (la distensión del recto puede comprimir la vía urinaria y favorecer
la infección).
o Test del sudor: se indicará en casos con otros síntomas sugerentes de fibrosis quística
como retraso del crecimiento, retraso de la evacuación de meconio, síntomas
respiratorios, etc.
o Estudios de imagen:
▪ Rx simple abdomen: no está indicada en el estreñimiento no complicado salvo para
demostrar retención fecal cuando no se pueda hacer tacto rectal. También permite
detectar alteraciones en columna lumbosacra.
▪ Ecografía abdominal: sólo si se sospecha patología renal o pélvica como causa del
estreñimiento
▪ Enema opaco: poca utilidad.
Tratamiento-seguimiento en AP
o Información al paciente y a los padres:
▪ Disminuir el clima dramático que rodea a esta patología.
▪ Implicar a los niños y sus padres en el manejo realizando un registro semanal de
incidencias.
▪ Informar de que el tratamiento es a largo plazo (meses-años), puede requerir
utilización prolongada de laxantes
▪ Promoción de hábitos intestinales regulares: 2-3 intentos diarios de defecación
aprovechando el reflejo cólico con un elevador de apoyo para los pies. Reforzar la
conducta recompensando tanto la deposición como el esfuerzo.
o Recomendaciones dietéticas: recomendar dieta equilibrada rica en fruta, verdura,
cereales y legumbres (garantizar el aporte diario de fibra necesarios según edad: edad +
5 ó 10 g al día). Recomendar aumento de la ingesta de líquidos (evitar el exceso de
productos lácteos).
Clasificación de los alimentos según su contenido en fibra
Alimentos con alto contenido en fibra (>2g/100g de alimento)
Alcachofa, apio, brócoli, col de Bruselas, judía verde, coliflor, hinojo, puerro, pimiento verde,
cebolla, nabo, remolacha, zanahoria, tubérculos, legumbres, aceitunas, albaricoque, aguacate,
ciruela, frambuesa, kiwi, fresa, higo, limón, membrillo, mora, naranja, pera, fruta desecada,
frutos secos, arroz integral, pan integral, pasta integral
Alimentos con contenido en fibra (<2g/100g de alimento)
Acelga, achicoria, berro, champiñón, escarola, espárrago, espinaca, lechuga, berenjena,
calabacín, calabaza, pepino, pimiento rojo, tomate, arándano, cereza, mandarina, melocotón,
melón, piña, pomelo, sandía, uva, arroz blanco, pasta cocida
Alimentos sin fibra
Leche y derivados, huevo, carnes, embutidos, pescados, mariscos, azúcar, grasas,
condimentos, refrescos.
o Realización de prueba terapéutica de exclusión de proteínas de leche de vaca: en
aquellos casos que el estreñimiento comienza tras la introducción de la PLV, historia
familiar, IgE específica o no IgE mediada.
o Tratamiento farmacológico: laxantes basados en polietilenglicol (PEG)
­ Desimpactación. Resolución de la retención fecal
▪ Realizar antes de iniciar un tratamiento de mantenimiento
▪ Realizar por vía oral a dosis de 1-2 g/kg/d en pauta ascendente durante 3-5 días
en una disolución de 10-20 ml/kg de líquido (agua, zumo o leche) con un máximo
de 100 g/d.
▪ Si fracaso del tratamiento oral o heces muy voluminosas se puede utilizar la vía
rectal con enemas hipertónicos de fosfatos o de suero fisiológico.
▪ Otras opciones (asociar al polietilenglicol)
● Menores 1 año: sonda y lubricante; glicerol rectal
● Mayores de un año: aceites de parafina o senósidos.
­ Mantenimiento:
▪ Iniciar una vez conseguida la evacuación rectal.
▪ Utilizar laxantes a la dosis mínima eficaz para conseguir deposiciones completas
normales y evitar la impactación.
▪ Asociar los hábitos higiénicos-dietéticos previamente comentados.
▪ De primera elección, utilizar PEG en una dosis de 0.5-1 mg/kg/día que podrá
aumentarse hasta un máximo de 1.5 g/kg/d o 35 g/día.
▪ Una vez determinada la dosis efectiva, se mantendrá durante 3-6 meses para
que el colon recupere un tono normal. La dosis deberá entonces reducirse
paulatinamente.
▪ Otros tratamientos: aceite mineral o parafina, lactulosa, lactitol y carbonato de
magnesio. No existen diferencias significativas entre ellos en cuanto a seguridad
y eficacia.
¿Cuando derivar?
● La mayoría de los casos de estreñimiento funcional pueden ser manejados sin
derivación al especialista.
● En caso de enfermedad subyacente, la derivación se deberá realizar orientada hacia el
especialista adecuado según el resultado del estudio clínico, analítico y/o de imagen.
● En caso de estreñimiento funcioanl se consieran criterios de derivación;
o Fracaso del tratamiento convencional.
o Manejo complicado: ingresos hospitalarios frecuentes, dolor abdominal
recurrente, repercusión psicológica, incontinencia fecal persistente.
● Mecanismo
Fármaco
Dosis
Efectos 2º
Aceite mineral
1-3 ml/k/dia, 1 ó 2
veces al día 1 h tras
comidas
Neumonía lipoidea
Lubricantes
-Hodernal soluc
(evitar en menores de
2 años, niños con
reflujo gastroesofágico o
encefalopatía)
(5 ml:4g parafina)
-Emuliquen
simple
(5ml:2,5g parafina)
(sobres 15ml:7,2g)
Cánulas rectales: 1/dia
Microenemas de glicerina
-Paidolax Verolax
Lactulosa
1-3 ml/kg/dia en dos
dosis
Osmóticos
-Duphalac
Flatulencia
Calambre
(100 ml:67g; 1sobre:10g)
0,25-0,4g/k/día
max 20g
hasta
Lactitiol:
Flatulencia
-Oponaf Emportal
(1sobre:10g)
Calambre
<1 año: 1-2 cucharadas
de café rasas por dosis
Carbonato magnésico
-Eupeptina polvo
carbonato Mg)
(100g:20g
>1 año: 1-4 cucharadas
rasas hasta 3 veces al
dia
Diarrea
Hipermagnesemia
Hipofosfatemia
Hipocalcemia
>6 años: 3-5 ml/kg (max
140 ml)
>40kg: dosis de adulto
Enemas de fosfato hipertónico
Hiperfosfatemia
Cánulas rectales 1/dia
-Casen 250,140,80 ml
(100ml:24g)
Hipocalcemia
Tetania
Irritación anal
0.25-1.5 g/kg/d en 1-2
dosis
Enemas de citrato sódico
-Micralax cánulas 5 ml
Irritación anal
Solución de polietilenglicol con
electrolitos
-Movicol (PEG 3350)
1sobre(13,12g) en 125 ml
-Movicol pediátrico (PEG
3350) 1 sobre(6,5 g) en 62 ml
0.25-1.5 g/kg/d en 1-2
dosis
Sabor salado
Nauseas, vómitos
Diarrea
Solución de polietilenglicol sin
electrolitos
-Casenlax (PEG 4000 ) 1
sobre(10g) en 250 ml
Nauseas,
diarrea
Estimulantes
Senósidos
-Puntual
(1 gota:1,5mg)
vómitos,
No deben emplearse Dolor abdominal
como mantenimiento.
Solo emplear en niños
mayores
para Melanosis coli
desimpactación cuando
fracasen otros fármacos
de primera linea
Hepatitis
-Laxante salud
Colon catártico
(comp. 7,5mg)
Neuropatía
-Agiolax
(5g:15mg senósido mas fibra)
Bisacodilo
Dolor abdominal
-Dulcolaxo
Diarrea
(grageas 5 mg y supositorios
10mg)
Picosulfito sódico
Dolor abdominal
-Evacuol gotas
(1ml:15gotas:7,5mg)
Diarrea
Tabla 1. Fármacos empleados en el tratamiento del estreñimiento en el niño