diagnostico y manejo del ojo rojo

DIAGNOSTICO Y MANEJO
DEL OJO ROJO
Dra. Silviana Barroso Arentsen
Para evaluar un paciente portador de ojo rojo
el médico general necesita una cartilla de
lectura, una linterna con filtro de cobalto,
fluoresceina para teñir defectos epiteliales y
gotas de anestesia local.
Universidad Católica de Chile - 2005
El
médico
general
se
enfrenta
frecuentemente con pacientes que consultan
por ojo rojo, por lo que es importante que
conozca las causas que lo pueden originar y
pueda diferenciar aquellas que puede tratar
de las que debe enviar al especialista.
Puede tratar aquellas afecciones que no
amenacen la visión, tales como la hemorragia
subconjuntival, los orzuelos, chalazion, las
blefaritis y conjuntivitis, hipolacrimia, y la
mayoría de las erosiones cornéales.
Pocos cuadros de ojo rojo pueden amenazar
la visión, tales como las infecciones
cornéales, escleritis, hifema, iridociclitis,
glaucoma agudo y celulitis orbitaria. El
reconocimiento precoz y la derivación
oportuna al oftalmólogo son fundamentales
para su manejo óptimo.
La anamnesis es fundamental para averiguar
forma de comienzo, tiempo de evolución,
curso clínico y agente causal (trauma,
químicos,
infecciones,
alergias
o
concomitancia con afecciones sistémicas).
Los síntomas del paciente nos ayudaran en
la definición de la causa. Por ejemplo el
prurito ocular nos orientará hacia las alergias,
la sensación de cuerpo extraño o ardor
sugiere alteraciones a nivel palpebral,
conjuntival o corneal, hipolacrimia. Dolor
localizado en párpados nos lo dan los
chalazion y orzuelos. Dolor profundo e
intenso puede ser causado por erosiones
cornéales, escleritis, uveitis y el glaucoma
agudo. Fotofobia lo dan las erosiones
cornéales y el glaucoma agudo. La visión de
halos de colores en las luces se da cuando
hay edema corneal condición que se ve en el
sobreuso de lentes de contacto y glaucoma
agudo.
Se debe comenzar el examen de la agudeza
visual para cerca, si es usuario de lentes
debe hacerse con su corrección para cerca.
En caso de estar disminuida puede indicar la
presencia de una afección que amenace la
visión.
Luego se procede a examen sistemático que
incluya cara, órbita, estructuras extraoculares, movimientos oculares y examen del
globo ocular mismo.
El ojo rojo se puede diferenciar en aquellos
con inyección conjuntival (Figura 1),
superficial o periférica , y, los que presentan
inyección periquerática, profunda o central.
Las causas de cada uno varían como
también su trascendencia. En el caso de
inyección conjuntival o superficial en que se
comprometen
los
vasos
conjuntivales
palpebrales y de los fondos de saco de
aspecto más rojo y difuso las causas más
frecuentes son las conjuntivitis, blefaritis,
pterigium o pingueculitis. En cambio la
inyección periquerática o profunda implica un
compromiso de vasos peri-corneales, de
aspecto más violáceo y traduce compromiso
de estructuras más profundas como las
queratitis, uveitis, escleritis o glaucoma
agudo.
Figura 1
2
La inyección conjuntival es indolora y sin
compromiso de la agudeza visual, en cambio
la inyección periquerática se acompaña de
fotofobia, dolor ocular y compromiso de la
agudeza visual.
Vamos a discutir las diferentes afecciones
oculares que producen ojo rojo ateniéndonos
al siguiente esquema anatómico: Párpados,
órbita, sistema lagrimal, conjuntiva y esclera,
cornea y cámara anterior.
uso de antibióticos tópicos es útil en los
casos agudos y subagudos.
En caso que el chalazion se transforme en un
quiste de retención nodular crónico, no
inflamatorio, hay que ir a su incisión y
curetaje por vía tarsal conjuntival.
Los antibióticos sistémicos no son necesarios
a no ser que exista celulitis difusa
concomitante.
PARPADOS
Blefaritis
Los párpados están formados por la piel por
delante, que cubre al músculo orbicular; tras
él está la placa tarsal donde se alojan las
glándulas de meibomio, y más atrás viene la
conjuntiva tarsal, que a nivel del borde libre
se une a la piel formando la unión
mucocutánea, lugar donde desembocan las
gl. de meibomio. Por delante de la unión
mucocutánea
emergen
las
pestañas,
rodeadas de las glándulas perifoliculares.
La blefaritis es una inflamación crónica del
borde de los párpados, que afecta la línea de
pestañas y las glándulas que las rodean. La
blefaritis puede ser de origen estafilocócica o
seborreica, como también es frecuente una
combinación de ambos tipos.
Orzuelo y Chalazion
El paciente se queja de sensación de cuerpo
extraño, ardor, secreción y descamación en
el borde palpebral, aglutinación de las
pestañas y prurito.
Rodeando las pestañas están las glándulas
perifoliculares que cuando se obstruyen
producen el orzuelo. Se ve como una
espinilla adyacente a una pestaña, cerca de
la piel, roja, sensible al tacto.
La blefaritis estafilocócica es una
inflamación
frecuente
y
compromete
principalmente la línea de las pestañas. Los
párpados se ven eritematosos con secreción
aglutinada de aspecto melicélico y con
pérdida
de
pestañas.
Se
asocian
frecuentemente a orzuelos o chalazion.
El chalazion en cambio es la obstrucción de
las glándulas de meibomio , que se ubican
mas atrás y arriba en el párpado, en la placa
tarsal, distribuyéndose en forma longitudinal y
drenando tras la línea de pestañas. Son
glándulas sebáceas que secretan los
elementos oleosos de la película lagrimal. Al
obstruirse se produce un aumento de
volumen nodular del párpado sensible y
doloroso.
El tratamiento va dirigido a una adecuada
higiene palpebral usando compresas tibias
que suelten la secreción y aseo los bordes
con soluciones de shampoo de guaguas,
soluciones desinfectantes como el Blephagel
o vaselina líquida. Seguido por ungüento de
antibiótico ( Oftabiotico por ej. ) usado por la
noche por 2 a 3 semanas.
El tratamiento de un orzuelo o chalazion está
orientado a promover el drenaje de éstas
glándulas inflamadas. El uso de compresas
tibias por 10 min. 3 a 4 veces por día más
La blefaritis seborreica se asocia a veces
con la seborrea del cuero cabelludo, ceja,
pestañas y orejas. Este tipo de blefaritis
implica primariamente una disfunción de las
glándulas de meibomio, en la parte posterior
3
del borde palpebral. Se caracteriza por una
descamación grasosa tipo caspa en las
pestañas, sin presentar ulceración de la piel.
El tratamiento va dirigido a la condición
seborreica general.-Dada la frecuente
coexistencia de blefaritis seborreica con
estafilocócica, la terapia local es la misma.
ORBITA
Celulitis orbitaria
La celulitis de las estructuras extraoculares se
presenta como un edema difuso y
eritematoso de los párpados. A menudo los
párpados están sensibles al tacto y el edema
es tan marcado que cierra completamente los
párpados.
presentar sinusitis, consultar a un otorrino
para evaluar el eventual drenaje sinusal.
El tratamiento es urgente y se inicia con
antibióticos endovenosos. A las 24 hrs debe
observarse mejoría.
El agente causal más frecuente de la celulitis
orbitaria son el estafilococo aureus, cepas de
estreptococos y el hemófilus influenza.
En pacientes diabéticos, enfermos crónicos o
pacientes inmunosuprimidos se pueden
desarrollar
infecciones
rápidamente
progresivas por hongos, que nos pueden
llevar a la necesidad de tratamiento
quirúrgico para debridar el foco. También la
cirugía está indicada en casos de no
respuesta a los antibióticos EVs o la
presencia de abscesos subperiósticos
evidenciados al scanner.
En los casos de celulitis anterior, (preseptal
o preorbitaria), no hay compromiso de la
agudeza visual, la motilidad ocular y pupilas
no se comprometen y no hay proptósis del
globo ocular. En éstos casos el tratamiento
son
compresas
tibias
y
antibióticos
sistémicos.
Las complicaciones de las celulitis orbitarias
son graves tales como trombosis del seno
cavernoso y meningitis .
Si la celulitis se extiende posteriormente
hacia la órbita, tenemos una verdadera
emergencia médica, ya que la celulitis
orbitaria implica amenaza de compromiso
visual y vital. Los signos de celulitis orbitaria
incluyen eritema y edema palpebral y
conjuntival.
Característicamente
existe
compromiso de la motilidad ocular, con dolor
al mover los ojos. El ojo puede protruir hacia
adelante por inflamación orbitaria. La
disminución de la agudeza visual, un defecto
pupilar aferente y edema de papila son
indicadores del compromiso del nervio óptico.
Las anomalías del drenaje del sistema
lagrimal nos pueden producir ojo rojo.
El manejo de la celulitis orbitaria debe ser
hospitalizado con interconsulta inmediata al
oftalmólogo. Debe hacerse un hemocultivo
para evaluar qué tipo de infección lo afecta.
Es útil un scanner de órbita. En caso de
SISTEMA LAGRIMAL
En condiciones normales las lágrimas son
producidas por las glándulas lagrimales,
situadas en la región infraciliar externa de la
órbita, y glándulas especializadas de la
conjuntiva. La lagrima se drena a través del
punto lagrimal, los canalículos lagrimales
superior e inferior, el canalículo lagrimal
común, saco lagrimal y ducto naso-lagrimal.
Obstrucciones del ducto naso-lagrimal /
Dacriocistitis
La obstrucción congénita o adquirida del
ducto naso-lacrimal produce un cuadro
caracterizado por epífora y secreción que no
responde completamente al tratamiento
4
antibiótico y que se acompaña con frecuencia
de ojo rojo.
La dacriocistitis se puede producir por
inflamación e infección del saco lagrimal,
presentándose éste rojo y edematoso.
Su manejo inicial es tratar la infección
secundaria a la obstrucción del flujo lagrimal.
El tratamiento definitivo depende de liberar la
obstrucción, que se hace en forma quirúrgica.
La forma congénita ocurre por la persistencia
de la membrana en el conducto nasolagrimal
que impide el paso de la lágrima hacia la
nariz.
En éste caso se enseña a los padres a hacer
masajes del saco lagrimal para forzar la
salida rompiendo la membrana obstructiva y
mientras no se des-obstruyan se les
mantiene con terapia de antibióticos tópicos
para manejar la infección recidivante. Un 90%
de las obstrucciones
congénitas se
resolverán espontáneamente en el curso de
los primeros 12 meses de vida. Si el lagrimeo
y la secreción persisten después de los 8
meses de vida hay que referirlos al
especialista para que se les practique un
sondaje de la vía lagrimal. En caso de
dacriocistitis deben administrarse antibióticos
sistémicos.
En el adulto las causas más frecuentes de
obstrucción adquirida son el traumatismo y
las infecciones recurrentes del saco lagrimal.
Si se desarrolla dacriocistitis secundaria se
deben dar antibióticos sistémicos en la fase
aguda.
En casos recurrentes se hace un
procedimiento quirúrgico creando una fístula
entre el saco lagrimal y la nariz, que
actualmente se puede hacer por vía nasal
endoscópica en conjunto con un especialista
otorrino.
CONJUNTIVA Y ESCLERA
En el ojo normal la conjuntiva es un tejido
transparente que contiene vasos de pequeño
calibre, que forma una capa suave y húmeda
que cubre los párpados, (conjuntiva
palpebral), y la parte anterior del globo ocular,
( conjuntiva bulbar).
Conjuntivitis
Al presentarse una inflamación los vasos de
la conjuntiva bulbar como conjuntival se
dilatan y se hacen aparentes, dándonos un
ojo rojo, que será el motivo de consulta.
La historia clínica y un cuidadoso examen
ocular nos orientará en el diagnóstico y plan
terapéutico. Si se sospecha infección se
puede instaurar tratamiento con antibióticos
tópicos, en caso que al tercer o cuarto día no
haya mejoría o aparezca compromiso de la
agudeza visual, debe enviarse al oftalmólogo.
Las causas más importantes de conjuntivitis
primarias son las bacterianas, virales,
alérgicas y por deficiencia de lágrimas. La
evaluación de los síntomas nos orientará en
el diagnóstico más probable. Por ejemplo la
presencia de prurito nos hará sospechar
etiología alérgica.
La distribución de la inyección conjuntival es
importante: en el caso de conjuntivitis está
concentrada en la región palpebral hacia los
fondos de saco conjuntivales, mas que en la
cercanía de la cornea, y tiende a ser más
difusa.
El tipo de secreción es a menudo diagnóstica.
La de tipo purulenta sugiere etiología
bacteriana; la acuosa-serosa se asocia a
virus; la mucinosa filante es más
característica de las alergias .
La presencia de adenopatías preauriculares
apunta hacia una infección por adeno virus .
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Conjuntivitis bacteriana
L a conjuntivitis bacteriana primaria es más
frecuente en niños que en adultos . La
mayoría de las bacterias comunes la puede
causar , los mas frecuentes como agentes
etiológicos son el estafilococo , el
estreptococo y los hemofilus .
Si tenemos una conjuntivitis con secreción
purulenta moderada , cornea clara y sin
compromiso de la agudeza visual , el médico
general puede comenzar el tratamiento con
soluciones de antibióticos tópicos tales como
sulfacetamida 10% , cloramfenicol o
gentamicina en dosis de1 gota cada 2 a 3 hrs
durante el día , asociado a ungüento
oftálmico por la noche .En caso de los niños
se puede usar sólo ungüentos oftálmicos en
dosis de 4 veces por día . El tratamiento se
mantiene por 5 a 7 días .
En caso de presentar secreción purulenta
copiosa hay que pensar en neiseria gonorrea
como posible causal y tomar muestra para
tinción de Gram inmediata y cultivo . Debe
referirse en forma inmediata al oftalmólogo ya
que puede desarrollar en forma rápida
compromiso corneal que puede llevar incluso
a la perforación ocular .
Conjuntivitis viral
La conjuntivitis viral , a diferencia de la
bacteriana ,produce secreción acuosa clara .
Su etiología más frecuente son los
adenovirus .Es altamente contagiosa , de ahí
que las medidas higiénicas de lavado de
manos , aislamiento de útiles de aseo ,toallas
, fundas etc., son muy importantes. Los
pacientes que trabajen en hospitales ,
manipulación de alimentos o jardines
infantiles deben evitar contacto con otros
para detener la diseminación de la
enfermedad .
Al
examen
presentan
adenopatías
preauriculares o submaxilares , asociadas
con infección respiratoria alta , faringitis ,
fiebre y compromiso del estado general .
La conjuntivitis viral es autolimitada y no
necesita tratamiento específico , sin embargo
con frecuencia se sobreinfectan y deben ser
tratados
con
antibióticos
tópicos
.
Desgraciadamente son de larga duración , 10
a 15 días .
Si aparece dolor o fotofobia importante o
compromiso de la agudeza visual debe ser
referido al oftalmólogo .
Conjuntivitis alérgica
Esta se caracteriza por edema palpebral o
conjuntival , secreción mucosa y filamentosa
y prurito como síntoma fundamental , a veces
asociado a ardor ocular .
Con frecuencia afecta a pacientes que sufren
de otros tipos de alergias como asma , fiebre
del heno u eccema .
Puede ser ocasionado por contacto con
químicos o cosméticos .
El tratamiento es sintomático con anti
hitamínicos tópicos o lágrimas artificiales .
Los pacientes refractarios a éstas medidas
deben ser referidos al especialista .
Conjuntivitis neonatal
Se define como neonatal aquella conjuntivis
que ocurre en las primeras 4 semanas de
vida . Las causas pueden ser químicas en el
caso que se haga profilaxis de Credé con
nitrato de plata ; bacterianas por N. Gonorrea,
estafilococo o estreptococo; por clamidias; Y
virales herpéticas.
La conjuntivitis química por nitrato de plata da
una conjuntivitis con reacción conjuntival
moderada y edema pero sin secreción
significativa. Generalmente no dura más de
48 hrs.
La conjuntivitis bacteriana puede ser tan
temprana su aparición como ocurrir en el
primer día de vida . Hay que tomar muestras
para Gram y cultivos .
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Las bacterias Gram + mas frecuentes son el
estafilococo aureus , el estreptococo
pneumoniae y los estreptococos A y B . El
tratamiento recomendado es el uso de
eritromicina o gentamicina en ungüento 4
veces al día por 5 días.
Las bacterias Gram - frecuentes son el H.
Influenza y la E . coli . Su tratamiento se hace
con ungüento de tobramicina cada 2 a 3 hrs
por 5 a 10 días .
Menos frecuente es la presencia de
pseudomona auruginosa que tiene el
potencial peligro de dañar la cornea , ante su
sospecha ,mandarlo al oftalmólogo .
El paciente con conjuntivitis gonocócica se
presenta con edema de párpados , secreción
purulenta abundante y quemosis y edema
conjuntival , de aspecto rojizo .El gonococo
tiene la propiedad de penetrar el epitelio
corneal intacto produciendo úlceras corneales
y perforaciones oculares de no ser tratado a
tiempo .Su tratamiento actualmente se basa
en el uso de ciprofloxacino tópico y sistémico
.
La conjuntivitis por clamídeas se producen
por exposición en el paso del canal parto .
Son la causa más frecuente de conjuntivitis
neonatal en USA . Se puede presentar en
cualquier momento del periodo neonatal . El
cuadro típico es de una conjuntivitis
moderada con secreción mucopurulenta ,
inyección y edema palpebral moderado
.Puede acompañarse de otitis y neumonitis
.El tratamiento se hace con eritromicina
tópica y sistémica por 4 semanas . Se debe
tratar ambos padres.
HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL
El paciente presenta un ojo rojo intenso
brillante de aparición brusca, con agudeza
visual normal y sin dolor. Se trata de una
extravasación sanguínea por ruptura de un
vaso conjuntival .
Generalmente no hay causa para su
aparición, ocasionalmente aparece después
de un gran esfuerzo, maniobra de valsalva,
crisis de tos o estornudos. Se puede asociar
a una crisis de hipertensión arterial.
No necesita tratamiento ya que
desaparecer sola en 2 a 3 semanas.
va
a
En casos recidivantes hay que descartar
hipertensión arterial, discrasias sanguíneas y
glaucoma.
HIPOLACRIMIA U OJO SECO
Las lágrimas tienen propiedades lubricantes y
bacteriostaticas que son esenciales para
mantener la cornea y conjuntiva sana. Su
déficit nos causará un ojo seco o
queratoconjuntivitis
sicca,
condición
relativamente frecuente en la población
mayor.
Los síntomas de ojo seco incluyen la
sensación de cuerpo extraño, ardor,
aspereza, y, paradojalmente, lagrimeo por
estimulación refleja de la glándula lagrimal.
Los signos son enrojecimiento moderado y
falta de brillo por deficiencia de la película
lagrimal.
Debe sospecharse en casos de conjuntivitis a
repetición en pacientes mayores.
Es un acompañante frecuente de los cambios
por envejecimiento.
Se asocia a enfermedades del colágeno
como artritis reumatoídea. También lo
presenta el síndrome de Steven Johnson.
Algunos
medicamentos
pueden
desencadenarlo
tales
como
los
antihistamínicos , antidepresivos y algunos
agentes dermatológicos que estimulan la
sequedad de piel.
7
Su tratamiento inicial es aportar lubricación
con lágrimas artificiales en gotas, gel o
ungüentos
diurnos
y
ocasionalmente
nocturnos.
En casos severos hay que recurrir a la
oclusión de los puntos lagrimales en forma
temporal o definitiva.
Figura 2
QUERATITIS POR EXPOSICION
Es una condición sintomáticamente similar al
ojo seco que sucede por cierre incompleto de
la hendidura palpebral, que puede ser
causado por exoftalmo tiroídeo, parálisis
facial o malposición de párpados por
cicatrices.
Su manejo se basa en el uso de lubricantes
diurnos y nocturnos, sello ocular nocturno
para asegurarse que la cornea no quede
expuesta. En casos severos habrá que hacer
soluciones quirúrgicas temporales, como
tarsorrafias, o definitivas.
PINGÜECULA Y PTERIGIUM
La pingüecula es un cambio patológico
benigno en la conjuntiva bulbar que consiste
en una degeneración de tipo elástico del
tejido conectivo, que se desarrolla en ojos
expuestos a elementos irritativos tales como
el sol, viento y polvo. Se ve como un
solevantamiento triangular amarillento-rojizo.
Su frecuencia va aumentando con la edad.
La extensión de éste proceso a la cornea se
llama pterigium; aquí hay una proliferación
de tejido fibrovascular, simulando la cola de
un cometa, hacia la cornea, ubicado
típicamente en el lado nasal de la conjuntiva
bulbar (Figura 2). Tiende a dar ojo rojo al
estar expuesto a irritantes ambientales tales
como el smog, humo, jabón y polvo.
Ambos procesos se relacionan con la
exposición a la luz ultravioleta, de ahí que se
recomiende el uso de lentes con filtro UV
preventivamente,
especialmente
considerando las condiciones actuales de
adelgazamiento de la capa de ozono, que es
el filtro natural de los rayos UV.
El manejo sintomático de ambos procesos se
logra con el uso de lágrimas artificiales y
vasoconstrictores.
En el pterigium hay que evitar llegar a la fase
quirúrgica ya que tienen una alta tasa de
recidiva, siendo éstas cada vez más
agresivas. Se operan cuando tienden a
crecer y comprometer el eje visual y cuando
son cosméticamente desagradables o muy
molestos.
EPIESCLERITIS Y ESCLERITIS
Son condiciones inflamatorias que se
presentan con ojo rojo localizado, sensibilidad
a la presión y dolor ocular. Ocasionalmente
pueden ser difusas.
La etiología es a menudo idiomática, pero
hay asociación con artritis reumatoidea y
otras enfermedades autoinmunes.
8
De las dos la más peligrosa es la escleritis ya
que pueden llevarnos a complicaciones que
comprometan la visión.
Estas condiciones deben ser reconocidas y
derivadas cuanto antes al oftalmólogo para
su estudio y tratamiento.
El médico general puede evaluar la superficie
corneal con una linterna y distinguir si existe
alguna alteración en su superficie lisa,
brillante y transparente. Puede recurrir a la
tinción con fluoresceína y usar un filtro de
cobalto para evidenciar defectos epiteliales,
que se teñirán de color verde brillante.
Erosiones cornéales
SEGMENTO ANTERIOR
El segmento anterior del ojo está compuesto
por la córnea, la cámara anterior y el iris, por
delante, y, el cristalino y cuerpo ciliar por
detrás.
CORNEA
La córnea es un tejido trasparente firme no
vascularizado, con una curvatura que hace
posible el enfoque de las imágenes en la
retina. La superficie suave y brillante está
cubierta de un epitelio que tiene una alta
capacidad de regeneración. Bajo el epitelio
está la membrana de Bowman y el estroma
quienes responden con cicatrización en caso
de inflamación o lesión . Finalmente, la
superficie interna de la cornea esta
compuesta por la membrana de Descemet y
el endotelio, éste último es el principal
responsable de la transparencia corneal ya
que actúa como bomba en el intercambio de
electrolitos entre el humor acuoso y la cornea
para su nutrición, cualquier noxa que lo
afecte, (inflamación, trauma, aumento de pr.
intraocular ), alterará este equilibrio llevando
a edema y pérdida de transparencia corneal.
La cornea está ricamente inervada por fibras
sensoriales y tiene conexiones reflejas con
ramas oculomotoras que inervan el esfínter
pupilar y el músculo ciliar. Las afecciones
agudas de la córnea son dolorosas, dan
fotofobia y visión borrosa por espasmo reflejo
de éstos músculos intraoculares.
El paciente con erosión corneal se presenta
con ojo rojo doloroso, fotofobia y lagrimeo.
Inicialmente puede quejarse de sensación de
cuerpo extraño, luego aparece el dolor y
fotofobia.
Tiene
visión
borrosa
y
generalmente miosis. Tiñe con fluoresceína.
Las erosiones cornéales pequeñas por
traumas menores, quemaduras al arco de
soldar y las por sobre uso de lentes de
contacto pueden ser manejadas por el
médico general. El epitelio corneal tiende a
regenerarse en 24 a 48 hrs.
El tratamiento va dirigido a lograr una rápida
mejoría, aliviar el dolor y evitar las
infecciones. Por lo tanto se usa un
cicloplégico tópico para aliviar el dolor
producido por el espasmo del músculo ciliar,
un antibiótico en forma de ungüento oftálmico
más sello ocular compresivo por 24 a 48 hrs.
Ocasionalmente analgésicos para el dolor.
NUNCA
RECETAR
ANESTESICOS
TOPICOS PARA EL DOLOR YA QUE SON
TOXICOS PARA EL EPITELIO Y SOLO
EMPEORAN EL PROBLEMA.
Causticaciónes cornéales
Las quemaduras con ácidos o álcalis son una
verdadera emergencia ocular que requiere
irrigación inmediata, ojalá en el mismo sitio
del accidente, por 15 a 20 minutos. Una vez
en el centro de emergencia se seguirá
irrigando. La naturaleza del químico
determinará el manejo de ahí en adelante.
La mayoría de los ácidos actúan
produciendo daño por contacto, tienden a
9
coagular en superficie, mientras más
concentrado el ácido más severo su daño
inmediato.
corneal irregular con múltiples ramificaciones
dendríticas. La sensibilidad corneal está
disminuida.
Las por álcali son más devastadoras para el
ojo ya que continúan produciendo daño en
profundidad mucho después del contacto
químico inicial. Pueden producir ulceras y
perforaciones
cornéales
y
glaucoma
secundarios severos tardíos.
Debe derivarse cuanto antes para su
tratamiento que consiste en la debridación
mecánica del epitelio, bajo microscopio, y uso
de antivirales tipo aciclovir en ungüento.
Se tratan con antibióticos y corticoides
tópicos para prevenir infecciones secundarias
y detener los procesos inflamatorios.
Queratitis bacteriana
Sobreuso de lentes de contacto
Ocurre en los usuarios de lentes de contacto
que se les olvida quitárselos o prolongan su
uso habitual. Típicamente despiertan con
intenso dolor ocular y lagrimeo. El uso
prolongado edematiza la córnea y produce
defectos epiteliales. El tratamiento es el
mismo de la erosión corneal y suspender el
uso de los lentes de contacto hasta que el
epitelio sane.
Queratitis
La infección de la córnea se manifiesta como
ojo rojo con secreción purulenta, opacidad
corneal
e
inyección
periquerática.
Ocasionalmente existe el antecedente de
trauma ocular, (ramalazo o cuerpo extraño).
Ante la sospecha de éste cuadro hacer
derivación urgente ya que el futuro visual del
ojo está amenazado.
Es un paciente grave que debe hospitalizarse
.Como primera medida hay que tomar una
muestra del borde de la úlcera para cultivos
en medios aeróbicos y anaerobios, como
también en agar Saboureau para cultivo de
hongos. Luego se inicia tratamiento con
antibióticos sistémicos y tópicos.
Queratitis viral
La primo infección por herpes simplex ocular
se manifiesta como una blefaro-conjuntivitis
uni o bilateral , con secreción acuosa,
vesículas en la piel y párpados y adenopatías
preauriculares. En el momento de la primo
infección el virus accede al sistema nervioso
central alojándose en el ganglio del
Trigémino. En la población adulta un 90% ha
tenido una primo infección herpética.
Actualmente se usa el Ciprofloxacino colirio
cada hora, ciclopléjicos tipo atropina al 1% y
antibióticos subconjuntivales.
CAMARA ANTERIOR
Varias enfermedades de la cámara anterior
pueden amenazar la visión, tales como el
hifema, la iridociclitis y el glaucoma agudo.
Hifema
La reactivación del virus lleva a brotes
recurrentes de lesiones herpéticas. El virus
viaja por los nervios sensoriales a los tejidos
oculares para ir a producir la queratitis.
El compromiso corneal es generalmente
unilateral y se manifiesta como ojo rojo,
lagrimeo y sensación de cuerpo extraño.
Característicamente se produce una úlcera
Consiste en hemorragia en cámara anterior,
que se ve como un nivel líquido. Puede ser
causado por un golpe contuso que dañe el
iris y otras estructuras oculares (Figura 3).
Los sintomas son ojo rojo doloroso, con mala
agudeza visual.
10
Es una emergencia oftalmológica y debe ser
referido de inmediato al especialista.
Glaucoma agudo por cierre angular
En personas con predisposición anatómica
de cámaras anteriores estrechas puede
producirse
un
bloqueo
pupilar,
por
semimidriasis pupilar, que impida el paso de
acuoso a cámara anterior y abombe el iris
hacia delante, haciendo que éste bloquee el
ángulo irido-corneal y así impidiendo
finalmente la salida del acuoso por el
trabéculo.todo lo cual genera un alza brusca
de la presión intraocular.
Un ataque puede ser precipitado por
midriaticos,
drogas
anticolinérgicas
o
permanencia en la obscuridad.
Esclera
Figura 3
Iridociclitis o uveitis
El paciente se presenta con inyección ocular
central, periquerática, dolor, fotofobia y
disminución de la agudeza visual. La pupila
se ve pequeña e irregular.
El paciente se queja de intenso dolor ocular o
cefalea frontal, visión borrosa, halo de colores
alrededor de las luces, por edema corneal.
Frecuentemente presenta nauseas y vómito.
El ojo está rojo con inyección periquerática,
semi-midriasis fija de pupila, cornea
deslustrada y turbia por edema. La presión
ocular digital está francamente alta con un ojo
duro. Generalmente unilateral, pero hay que
recordar que la predisposición anatómica es
bilateral.
Se asocia a enfermedades sistémicas como
infecciones, artritis sarcoidosis, uretritis o
trauma ocular. Sin embargo la gran mayoría
son de etiología desconocida.
El glaucoma agudo es una emergencia
verdadera que debe iniciar su tratamiento de
inmediato. Si no contamos con un
oftalmólogo cerca hay que comenzar el
tratamiento con:
El
diagnóstico
es
biomicroscópico
evidenciando precipitados queráticos, Tindall
celular o albuminoso, nódulos en iris y
sinequias iridianas.
Pilocarpina al 2 o 4 % 2 gotas cada 5 minutos
los primeros 15 minutos, cada cuarto de hora
las primeras dos horas, hasta constatar baja
de la presión.
La sospecha temprana y pronta derivación
son esencial para evitar complicaciones como
catarata y glaucoma.
Acetazolamida 500mgr. oral o EV.
Manitol EV a goteo rápido 500cc .
Con estas maniobras se le traslada al
oftalmólogo, mientras más tiempo esté con la
presión alta mayor riesgo de daño definitivo.
11
El tratamiento definitivo es quirúrgico con
iridectomía o iridotomía con laser, para así
crear una vía alternativa que impida el
bloqueo del acuoso entre cámara anterior y
posterior. Además debe tratarse el otro ojo
preventivamente.
EFECTOS
COLATERALES
CORTICOIDES
DE
LOS
Los médicos generales deben evitar el uso
de corticoides tópicos por los tres
potenciales defectos a nivel ocular:
•
•
•
si el paciente tiene una queratitis
herpética el corticoide facilitará la
penetración del virus a capas más
profundas, empeorando el cuadro y
llevando a cicatrices definitivas.
en individuos suceptibles puede
inducir a aumento de la presión
intraocular, incluso pueden desarrollar
glaucoma corticoidal, que es de difícil
manejo.
el mal uso de corticoides puede
potenciar el desarrollo de úlceras por
hongos en la cornea.
RESUMEN
Hay muchas causas de ojo rojo, de ellas
algunas podrán ser tratadas por el medico
general tales como los orzuelos, chalazion,
algunas blefaritis y conjuntivitis, erosiones
cornéales etc. .
Sin embargo hay síntomas y signos que
deben alertarlo para derivar al paciente al
especialista tales como la disminución de la
agudeza visual, el dolor ocular, la fotofobia, el
edema corneal etc.
Requieren referencia urgente la celulitis
orbitaria, las causticaciones las infecciones
cornéales epiescleritis, escleritis, iridociclitis y
glaucoma agudo .