C04-AD-02-UAIP.HER01 v02.1

ATENCIÓN INTEGRAL AL CIUDADANO
Código
C04-AD-02-UAIP.HER01
ATENCIÓN DE DENUNCIAS, QUEJAS, RECLAMOS Y OTROS
ATENCIÓN DE QUEJAS, AVISOS, RECLAMOS Y DENUNCIAS
FORMATO PARA INTERPONER QUEJA
Fecha: _______________________________________
Versión No. 02
Página 1 de 2
Referencia: _________________________________________
I. DATOS DEL INFORMANTE. Nombres: _______________________________________ Apellidos: _________________________________________
Sexo:
M
F
Edad: ______________
Tipo de Documento: ____________________________________
N° de Documento: ___________________________
II. DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS: Exponer qué y cómo ocurrió, nombre y cargo de la persona involucrada, si hay efectos por lo sucedido, cuándo y dónde
ocurrió y si sigue ocurriendo.
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MEDIO DE NOTIFICACIÓN:
Teléfono: _____________________
Correo Electrónico: __________________________________________________
Otro: ________________________
Firma: _______________________________________