APROXIMACION DIAGNOSTICA EN ENFERMEDADES

Aproximación Diagnóstica en Enfermedades Hepáticas en Equinos
Dra. Paula Soza O.
paula.soza.vet @gmail.com; +56993424799
Las enfermedades hepáticas son relativamente comunes en los equinos. Esto no es una sorpresa si
tomamos en cuenta que la gran mayoría de sustancias absorbidas a nivel gastrointestinal, pasa directamente a
este órgano vía circulación portal - debido a su rol de detoxificación -, exponiéndolo a una gran variedad de
agentes injuriantes (1).
Sin embargo, las enfermedades hepáticas suelen pasar desapercibidas debido a la inespecificidad de sus
signos clínicos, en caso de haberlos (1). Lo anterior, se debe a que la adecuada función del hígado persiste aun
cuando un grado leve a moderado de alteración se encuentre presente (2). Es por eso, que este órgano es
reconocido por su “ética puritana de trabajo”, ya que al estar dotado con una notable capacidad compensatoria
y regenerativa, recién revela clínicamente la presencia de enfermedad cuando sobre un 70% de su función está
perdida (3).
Los signos clínicos más comunes de enfermedad hepática son: la pérdida de peso crónica, decaimiento e
inapetencia. A medida que progresa la enfermedad, se observan: anormalidades en el comportamiento,
ictericia, lesiones cutáneas, prurito, problemas de coagulación, diarrea y cólico (4).
Debido a la poca especificidad de los síntomas es que las patologías del hígado recaen en el análisis de
pruebas clínico patológicas. Cualquier equino con una historia dudosa de malestar, letargia, inapetencia o
pérdida de peso, debe ser muestreado por sospecha de enfermedad hepática (1).
La evidencia que otorga el análisis de laboratorio se basa principalmente en la liberación de enzimas por
las células hepáticas dañadas. Estas enzimas entran en circulación en donde son detectadas, cuantificadas y
clasificadas según lo que podría ser la fuente primaria de la patología en: biliares y hepatocelulares.
El aumento de las enzimas biliares sugiere una alteración a nivel del tracto biliar, o bien, una hiperplasia
biliar secundaria a una alteración hepatocelular. Dentro de estas enzimas, la gamma glutamiltransferasa (GGT o
γGT) es un indicador muy sensible de patología hepática ya sea en etapa crónica o aguda. En cambio, la fosfatasa
alcalina (FA), si bien se asocia principalmente con alteración del sistema biliar, no es específica del hígado, pues
también se libera producto de alteraciones a nivel del sistema músculo esquelético o digestivo.
Con respecto a las enzimas hepatocelulares, éstas están más relacionadas a los hepatocitos que a las
células epiteliales biliares. La aspartato aminotransferasa (ASAT, antes llamada GOT) se libera producto de la
ruptura celular y es depurada lentamente de circulación. El aumento de esta enzima sugiere fuertemente una
alteración hepatocelular, sin embargo, no es específica de hígado, ya que aumenta producto del daño a nivel de
musculatura esquelética y cardiaca. Por otro lado, la sorbitol deshidrogenasa (SDH) sí es una enzima específica
de hígado, y se libera apenas el hepatocito sufre algún tipo de daño, pero tiene una corta duración. Por último,
1
la glutamato deshidrogenasa (GLDH), también es una enzima específica del hígado y su ventaja radica en que es
indicadora de daño agudo.
Como indicadores de funcionalidad hepática se encuentran los ácidos biliares plasmáticos totales. Su
aumento indica daño en la función hepática y puede ser utilizado como monitoreo. La bilirrubina plasmática es
otro indicador de funcionalidad, su aumento indica daño hepático y se debe determinar si el aumento es de la
bilirrubina conjugada o no conjugada. Otros indicadores de funcionalidad incluyen albúmina sérica y glucosa, las
cuales disminuyen producto de falla hepática (1).
EL hígado posee un número limitado de formas para responder frente a diferentes injurias, por lo tanto
los cambios en la clínica y a nivel de laboratorio tienden a ser similares independiente de la causa de origen de la
enfermedad (5). El examen clínico y la bioquímica sanguínea, pueden establecer si es que existe un estado de
hepatopatía, pero en la mayoría de los casos, el origen, severidad y elección de la terapia adecuada, son
inciertos. Debido a lo anterior es que, para la identificación de la causa de la enfermedad, se debe recurrir a
menudo al diagnóstico a través de la imagenología e histopatología (4)
Ultrasonografía del Hígado
La ultrasonografía se considera como la técnica de imagenología de primera línea para el estudio del
sistema hepatocelular, ya que no sólo entrega información con respecto a la evaluación morfológica de este
órgano (Fig. 1), si no que además permite una fácil aproximación para intervenciones como la toma de biopsias
(6).
La ultrasonografía de hígado se encuentra indicada cuando los signos clínicos, o los resultados de
laboratorio, sugieren la presencia de una alteración hepática. Al ser ésta una técnica no invasiva, no causa daño
alguno en el animal, y puede entregar información valiosa con respecto al tamaño, forma, ubicación, y textura
del parénquima hepático (7).
Fig. 1, Imagen de hígado captada a
nivel del 13° EIC derecho de un
caballo adulto. Se logran apreciar
venas hepáticas (flecha larga), venas
porta (flecha corta). CDD: colon
dorsal derecho.
CDD
2
Algunos ejemplos acerca de la información que puede ser proporcionada por el examen ultrasonográfico
del hígado, es la diferenciación entre alteraciones focales o difusas. También permite monitorear procesos
patológicos, ya que se pueden recopilar antecedentes sugerentes de resolución o progresión de la lesión, y
obtener información pronóstica cuando el hígado es ecografiado en múltiples oportunidades durante el curso
del proceso de una enfermedad (7).
Las anormalidades ultrasonográficas, en caso de ser halladas, son fidedignos indicadores de la presencia
de una patología severa, lo que le adjudica a este examen una especificidad de un 86% y un valor predictivo
positivo (VPP) de un 85%. Sin embargo, la sensibilidad de este examen para la detección de una alteración
hepática es baja (8), alcanzando un 26% y un valor predictivo negativo (VPN) de un 29%. (9).
En caso de necesitar un estudio más en profundidad, sirve para proporcionar un lugar adecuado de
abordaje para la obtención de muestras para histopatología (7).
Histopatología del Hígado
La etiología de la mayoría de las enfermedades que podrían afectar al hígado puede ser identificada por
medio de la utilización de pruebas biológicas. En el caso de la presencia de masas, éstas puede identificarse por
medio de la imagenología (6). No obstante, la evaluación histológica de muestras de hígado sigue siendo la
forma más directa de diagnosticar una enfermedad hepática (10). Así mismo, la opinión general la clasifica como
la gold standard tanto en equinos como en humanos (9).
Lo anterior surge ya que la visualización microscopia del hígado provee detalles que no pueden ser
obtenidos con ningún otro medio diagnóstico. No solo en casos donde la causa de la enfermedad no ha sido
identificada, si no más importante, los efectos que pueden provocar los agentes injuriantes, ya sea de origen
viral, químico, autoinmune, o metabólico, entregando información importante acerca del pronóstico del
paciente (6). Los criterios utilizados para la realización de una biopsia hepática se indican en la tabla 1.
-
Indicaciones de Biopsia de Hígado
Bioquímica sanguínea que arroje anormalidades.
Evaluación del diagnóstico, grado y etapa de enfermedad hepática
crónica.
Evaluación de la eficiencia terapéutica en enfermedades hepáticas
crónicas.
Colestasis hepática de causa desconocida.
Fiebre de origen desconocido, enfermedad sistémica.
Sospecha de neoplasia en hígado.
Tabla 1, Principales criterios utilizados para la indicación de toma de
biopsia en un paciente (6).
3
Debido a que la mayoría de las alteraciones hepáticas suelen ser de tipo difusas, la biopsia puede
entregar una muestra representativa para análisis histopatológico (4). La muestra suele obtenerse vía
percutánea a través de los espacios intercostales (Fig. 2). Al ser éste un procedimiento levemente invasivo y al
tratarse de un órgano altamente vascular, no suele realizarse con tanta frecuencia (2). No obstante, el riesgo de
hemorragia producto del procedimiento, si bien se describe como algo posible, estudios retrospectivos en
humanos lo señalan como algo poco probable. Asimismo, en equinos las biopsias percutáneas también se
consideran un procedimiento seguro, con escasos reportes de complicaciones incluso en aquellos ejemplares
con alteraciones en el perfil de coagulación. Otras complicaciones menos frecuentes son: peritonitis, pleuritis,
neumotórax, o hematomas a nivel de diafragma o sitio de punción, aunque el riesgo de éstas últimas se
minimiza considerablemente con el uso de guía ecográfica (10).
De acuerdo a la experiencia durante el desarrollo de su tesis doctoral, la autora del documento señala
que, para la correcta y segura realización de biopsias en equinos, contar con los equipos idóneos es algo
imprescindible para la seguridad del paciente. Así mismo, la destreza y la experiencia en la visualización
ultrasonográfica de la aguja en su recorrido a través del parénquima hepático, aseguran la minimización de
probabilidades de complicaciones y evita la manipulación excesiva e innecesaria. Los ejemplares biopsiados (20),
no han experimentado complicaciones que se traduzcan en la manifestación clínica de éstos, sin embargo el
protocolo considera la toma de muestras de sangre para exámenes de los ejemplares antes y después del
procedimiento (Cuadro 1).
Protocolo de Toma de Biopsia de Hígado
• Día 1:
Firma de Carta de Autorización
Hemograma, perfil bioquímico, y pruebas de coagulación (TP, TPPA).
• Día 3:
Realización de procedimiento de biopsia.
• Día 5:
Hemograma, perfil bioquímico, y pruebas de coagulación (TP, TPPA).
Examen ultrasonográfico.
Cuadro 1, Protocolo para toma de biopsias de hígado, utilizado
durante el desarrollo de la tesis doctoral de la autora del documento.
Durante el procedimiento, la sedación de los ejemplares suele ser mínima, y dependiendo de la
docilidad del paciente, incluso puede llegar a no ser necesaria. La utilización de antibióticos no se considera
dentro del protocolo a menos que los resultados de los exámenes sugieran la necesidad de su utilización. Hasta
4
el momento, para la autora no se ha dado la ocasión. La sutura de la incisión no es necesaria debido a lo
pequeño de su tamaño. La esterilidad del procedimiento se considera de carácter imperativo (Fig. 2). Los
caballos quedan con indicaciones de reposo en corral, no siendo necesario el confinamiento en pesebrera. A las
24 horas pueden realizar ejercicio suave y a las 48 pueden retornar a su vida normal.
B
C
A
Fig. 2, (A) Imagen ecográfica del procedimiento de toma de biopsia guiada, se
observa la aguja en el parénquima hepático (flechas), (B) Imagen externa del
procedimiento señalado en A, (C)Toma de muestra exitosa.
Problemas de coagulación o hemorragias no han sido evidenciados clínicamente, ni siquiera en
ejemplares cuyo daño hepático ha llegado a la manifestación de síntomas de encefalopatía hepática.
Las muestras obtenidas han ayudado al manejo de cuadros de sospecha de enfermedad hepática, ya sea
evidenciando histopatológica concordante con algún prediagnóstico, o esclareciendo alzas exacerbadas de
enzimas hepáticas sin motivo aparente (Fig. 3).
A
B
Fig. 3, Imágenes de cortes histológicos de muestras tomadas a 2 distintos pacientes (H-E). (A)
Paciente sin síntomas clínicos de enfermedad hepática, (B) Paciente con sospecha de
intoxicación por alcaloide pirrolizidínico. La muestra revela presencia de hepatopatía
megalocítica crónica.
5
ANEXO I
Enfermedades Hepáticas COMUNES en Equinos
AGUDAS
CRÓNICAS
Enfermedad de Theiler (necrosis hepática sérica Colelitiasis y Colangiohepatitis
aguda, o enfermedad de los sueros)
• Caballos de mediana edad
• 20 de historial de origen equino biológico
• Salmonella spp, E. coli, Pseudomona spp o
Actinobacillus equuli
• 80% presenta encefalopatía hepática
• Necrosis centrolobulillar aguda
• Cólico, fiebre e ictericia
• Leucograma inflamatorio
• Litos o dilatación de ductos biliares a la ecografía
• Hiperplasia biliar concéntrica a la biopsia
Lipidosis Hepática
Intoxicación por Alkaloide Pirrolizidínico
• Común en ponis obesos
• Megalocitosis y fibrosis a la biopsia
• Historial de stress, enfermedad, preñez, lactancia
• Infiltración grasa a biopsia o ecografía
Enfermedad Hepática Secundaria
• Incremento en transitorio en enzimas hepáticas o
pérdida de función como resultado de alguna
causa primaria. Ej: enfermedad cardiaca, anemia
aguda, enfermedad gastrointestinal aguda.
Hepatopatía Tóxica
• Químicos, drogas, plantas tóxicas
• Historial de exposición
• Hallazgo común: Necrosis hepática a la biopsia
Tabla 2, Enfermedades hepáticas más comunes en equinos (4) (13).
Enfermedades Hepáticas MENOS COMUNES a RARAS en Equinos
AGUDO
CRÓNICAS
Colangiohepatitis Bacteriana
Hepatitis Activa Crónica
• Usualmente secundario a problemas de Colestasis • Cólico leve, fiebre
en caballos adultos o sépticos en potrillos
• Necrosis en puente, fibrosis e infiltración de
células mononucleares a la biopsia
Enfermedad de Tyzzer (Clostridium piliformis)
Abscesos Hepáticos
• En potrillos
• Inflamación crónica
• Aparición abrupta y muerte
• Peritonitis
• Histopatología con tinción de plata
• Ultrasonido y biopsia
Migración Parasitaria
Neoplasia
• Poco probable que cause enfermedad hepática • Raro en forma primaria (colangiosarcoma,
severa
carcinoma hepatocelular, hepatoblastoma)
• Parascaris equorum y Strongylus vulgaris
• Más común en forma secundaria (linfosarcoma)
• Histopatología
Enfermedad Hepática Negra
Amiloidosis
• Muerte súbita
• Tinción de rojo congo a la biopsia
• Cultivo positivo a Clostridium Novyi B
Shunt Portosistémico (muy raro)
• Potrillo con signos nerviosos intermitentes
Tabla 3, Enfermedades hepáticas menos comunes en equinos (4), (13).
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REFERENCIAS
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2010, In Practice, Vol. 32, págs. 300 - 305.
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Brazil & Mark H. Hillyer Frank G. R. Taylor. Diagnostic
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6, 2003b, Equine Veterinary Journal, Vol. 35, págs. 554 559.
2. Retrospective analysis of historical, clinical,
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Percutaneous Liver Biopsies in Horses. Johns, I. C. and
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11. Budras, Klauss-Dieter. Anatomy of the Horse: an
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2003.
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