Manejo de las fístulas nasales de líquido cefalorraquídeo según su

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Acta Otorrinolaringol Esp. 2014;65(3):162---169
www.elsevier.es/otorrino
ARTÍCULO ORIGINAL
Manejo de las fístulas nasales de líquido
cefalorraquídeo según su tamaño. Nuestra experiencia
Isam Alobid a,∗ , Joaquim Enseñat b , Elena Rioja c , Karla Enriquez a ,
Liza Viscovich a , Matteo de Notaris b y Manuel Bernal-Sprekelsen a
a
Unidad de Base de Cráneo, Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Clínic, Barcelona, España
Unidad de Base de Cráneo, Servicio de Neurocirugía, Hospital Clínic, Barcelona, España
c
Unidad de Base de Cráneo, Servicio de Otorrinolaringología, Althaia Xarxa Assistencial, Manresa, Barcelona, España
b
Recibido el 21 de septiembre de 2013; aceptado el 9 de diciembre de 2013
Disponible en Internet el 31 de marzo de 2014
PALABRAS CLAVE
Fístulas de líquido
cefalorraquídeo;
Fascia lata;
Fluoresceína;
Base de cráneo;
Senos paranasales;
Cirugía endoscópica
nasosinusal;
Licuorrea;
Meningitis
∗
Resumen
Objetivo: Presentamos nuestra experiencia en el cierre de fístulas de líquido cefalorraquídeo
según su tamaño y localización.
Material y método: Se incluyeron 54 pacientes con tumores de base de cráneo intervenidos
mediante cirugía endoscópica (defectos grandes) y 62 pacientes con fístulas de otra causa
(defectos pequeños y medianos). Los defectos grandes fueron reparados con un colgajo nasoseptal previa colocación de grasa y fascia lata y drenaje lumbar. En las fístulas de otra causa se
aplicó fluoresceína al 5% intratecalmente para identificar la fístula. Para su reconstrucción utilizamos la fascia lata en posición underlay recubierta por un injerto mucoperióstico del cornete.
Se retiró el taponamiento a las 24-48 h y se administró ceftriaxona durante 5-7 días.
Resultados: La etiología más frecuente fue la espontánea (48,4%), seguida de la traumática
(24,2%), la iatrogénica (5%) y otras. La tasa de éxito en la primera cirugía fue del 91% en
los defectos grandes y del 98% en los pequeños. Con la cirugía de rescate la tasa asciende al
100%. El seguimiento a largo plazo fue de 15,6 ± 12,4 meses para los defectos grandes y de
75,3 ± 51,3 meses para los pequeños, sin evidencia de recurrencias.
Conclusión: La cirugía endoscópica es segura y eficaz en el cierre de los defectos de base de
cráneo con o sin fístula activa. El tamaño del defecto juega un papel menor en el resultado.
La fascia lata y el mucoperiostio del cornete son suficientes para la reparación de las fístulas
pequeñas y medianas, mientras que se prefieren los colgajos nasoseptales para los defectos
grandes.
© 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (I. Alobid).
0001-6519/$ – see front matter © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2013.12.003
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Manejo de las fístulas nasales de líquido cefalorraquídeo
KEYWORDS
Cerebrospinal
fluid-leaks;
Fascia lata;
Fluorescein;
Skull base;
Paranasal sinuses;
Endoscopic sinus
surgery;
Meningitis
163
Management of cerebrospinal fluid leaks according to size. Our experience
Abstract
Objective: We present our experience in the reconstruction of cerebrospinal fluid (CSF) leaks
according to their size and location.
Material and methods: Fifty-four patients who underwent advanced skull base surgery (large
defects) and 62 patients with CSF leaks of different origin (small and medium-sized defects)
were included. Large defects were reconstructed with a nasoseptal pedicled flap positioned
on fat and fascia lata and lumbar drainage was used. In small and medium-sized leaks of other
origin, intrathecal fluorescein 5% was applied previously to identify the defect. Fascia lata in an
underlay position was used for reconstruction, which was then covered with mucoperiosteum
from the turbinate. Perioperative antibiotics were administered for 5-7 days. Nasal packing was
removed after 24-48 hours.
Results: The most frequent aetiology for small and medium-sized defects was spontaneous
(48.4%), followed by trauma (24.2%), iatrogenic (5%) and others. The success rate was of
91% after the first surgery and 98% in large skull base defects and small/medium-sized respectively. After rescue surgery, the rate of closure achieved was 100%. The follow-up was
15.6 ± 12.4 months for large defects and 75.3 ± 51.3 months for small/medium-sized defects
without recurrence.
Conclusions: Endoscopic surgery for closure of any type of skull base defect is the gold standard approach. Defect size does not play a significant role in the success rate. Fascia lata and
mucoperiosteum allow a reconstruction of small/medium-sized defects. For larger skull base
defects, a combination of fat, fascia lata and nasoseptal pedicled flaps provide a successful
reconstruction.
© 2013 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Las fístulas de líquido cefalorraquídeo (LCR) hacia las
fosas nasales consisten en una fuga continua o intermitente del LCR hacia las fosas o rinofaringe por disrupción
de la aracnoides y de la duramadre, habitualmente asociada a un defecto óseo. La comunicación de la duramadre
con la vía aérea superior supone un riesgo de meningitis bacteriana ascendente que se cifra superior al 10%
anual1,2 .
Los síntomas más frecuentes suelen ser rinorrea acuosa
(mayormente unilateral) y cefalea, especialmente si la
fístula está asociada a un meningocele o a meningitis
ascendente3 . La localización más frecuente es a nivel de
la lámina cribosa, seguida por el techo del etmoides, el
esfenoides, el seno frontal, la silla turca y el clivus4 .
Si bien la cirugía endoscópica nasosinusal se considera la
técnica estándar en el cierre quirúrgico de estas fístulas, disminuyendo la morbilidad asociada a abordajes externos, el
porcentaje de las fístulas postoperatorias se ha visto incrementado debido a las grandes resecciones endoscópicas de
tumores localizados a lo largo de la base del cráneo. El reto
de la reconstrucción de estos defectos mayores reside en
que en muchos casos se comunican con el sistema ventricular (tercer ventrículo) ocasionando una fístula de LCR de
alto gasto y gran presión. En un principio, ello conllevaba
una tasa de fístulas de LCR superior al 30%, por lo que llegó
a cuestionarse esta vía de abordaje. Gracias a las innovaciones, y especialmente a la introducción de los colgajos
vascularizados5 que permiten un cierre más hermético de
grandes defectos, se ha logrado reducir este porcentaje del
33 al 5,4%6 .
El objetivo de este estudio es presentar nuestra experiencia en el cierre de las fístulas de LCR según su tamaño y
localización. Asimismo, crear un algoritmo para el diagnóstico y el manejo de las fístulas de LCR.
Material y método
Se incluyeron pacientes intervenidos de cierre endoscópico
de fístula de LCR (n = 116) entre 1997 y 2013. Se realizó una
revisión de historias clínicas, causas, localización, forma de
presentación, estudio prequirúrgico, técnicas quirúrgicas,
hallazgos intraoperatorios, manejo posquirúrgico, complicaciones y éxito de cierre. En todos los casos se siguió un
protocolo de diagnóstico y manejo de las fístulas de LCR
presentado en nuestro algoritmo (fig. 1).
Dividimos los pacientes en 2 grupos:
1. Grupo de cirugía extendida de base de cráneo, que
incluye los pacientes intervenidos de patologías intracraneales que precisaron abordaje endoscópico extenso
entre 2007 y 2013 (defectos grandes).
2. Grupo de cirugía no extendida, que incluye los pacientes con rinolicuorrea por otras causas entre 1998 y 2013
(defectos pequeños y medianos).
En ambos grupos utilizamos ceftriaxona intravenosa como
antibioterapia profiláctica debido a su penetración en el sistema nervioso central (SNC) durante 5-7 días. En pacientes
alérgicos a las cefalosporinas, el levofloxacino y el trimetoprim/sulfametoxazol son otras alternativas adecuadas de
profilaxis.
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164
I. Alobid et al
Historia clínica detalada
Sospecha de fístula LCR
Endoscopia nasal +
otomicroscopia
Fístula LCR intermitente
Fístula LCR persistente
Posibilidad de
colectar líquido
No posibilidad de
colectar líquido
Beta trace o beta-2 transferrina
(+)
TC normal o
sospecha de meningo- o
meningoencefalocele
TC
(–)
RMN
(–) (+)
(–)
Fluoresceína intratecal diagnóstica
(+)
Observación
Figura 1
Tratamiento quirúrgico
Algoritmo sobre el diagnóstico y el manejo de las fístulas de líquido cefalorraquídeo.
Grupo de cirugía extendida de base de cráneo
Estudiamos 54 pacientes (66% mujeres; edad media:
47,7 ± 15,5 años; rango: 22-82 años) con diversas patologías
de base de cráneo que fueron sometidos a exéresis mediante
cirugía endoscópica extendida.
o similar, especialmente en los bordes del colgajo que contactan con el defecto óseo, para favorecer el crecimiento
de tejido de granulación. El taponamiento nasal se recubre
con un dedo de guante impregnado en un ungüento con antibiótico para evitar así la formación de adherencias (fig. 2).
Grupo de cirugía no extendida de base de cráneo
Técnica de reconstrucción
Antes de iniciar la cirugía procedemos a la colocación del
drenaje lumbar y la obtención de grasa suprapúbica, especialmente en los casos en los que se prevé una fístula de alto
gasto. Al comienzo de la cirugía y antes de resecar el tumor
se prepara el colgajo nasoseptal (colgajo de Hadad) para evitar la lesión de la mucosa septal o la arteria nasoseptal.5 Se
colocan lentinas con vasoconstrictor, y posteriormente infiltramos con lidocaína y epinefrina el septum nasal con aguja
de punción lumbar del 22. El lado y el tamaño del colgajo
dependen del tamaño del defecto previsto y la localización
del tumor. El colgajo se desplaza hacia la nasofaringe y se
protege con una lentina mientras se continúa con la resección del tumor. En los tumores de clivus o de nasofaringe
el colgajo nasoseptal interfiere con el área quirúrgica, por
lo que se realiza una antrostomía amplia del seno maxilar,
donde se coloca temporalmente.
Siguiendo un protocolo uniforme, una vez finalizada la
exéresis de la lesión y la revisión exhaustiva de hemostasia,
se coloca la grasa suprapúbica en posición intracraneal para
llenar el espacio muerto entre el tejido noble y la duramadre. La grasa se recubre mediante fascia lata liofilizada (TSF,
Barcelona) en posición underlay, es decir, entre la grasa y
por encima de la duramadre (epidural). A continuación se
repone el colgajo sobre la fascia lata y directamente sobre
los bordes del defecto óseo. Es importante evitar dejar
cuerpos extraños (esquirlas, por ejemplo) entre el defecto
y la dura porque conlleva a fallo en el cierre. El uso de algún
pegamento de fibrina ayuda al cierre, pero no es imprescindible. La reconstrucción se rodea de fragmentos de Surgicel©
Se incluyeron 62 pacientes (52% mujeres; edad media:
48,8 ± 14,1 años; rango: 20-80 años) con fístula de LCR. Una
historia clínica detallada y un examen endoscópico nasal
meticuloso son importantes en el diagnóstico. La exploración otomicroscópica repetida y asociada a la maniobra de
Valsalva resulta imprescindible para evitar la confusión con
las fístulas del oído medio con salida del LCR a través de
la trompa de Eustaquio. El síntoma más frecuente fue la
rinolicuorrea unilateral. Sin embargo, en 5 pacientes este
hallazgo fue bilateral por la localización de la fístula en
Fascia lata “underlay”
Defecto
Dura madre
Colgajo nasoseptal
Figura 2 Reconstrucción de la base de cráneo mediante colgajo nasoseptal pediculado.
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Manejo de las fístulas nasales de líquido cefalorraquídeo
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Fascia lata “inlay”
Fascia lata “underlay”
Defecto
Defecto
Dura madre
Dura madre
Injerto libre de mucosa
Injerto libre de mucosa
© Alobid
Figura 3 Reconstrucción de la base de cráneo mediante fascia
lata en posición underlay recubierta por injerto libre mucoperióstico del cornete medio o inferior.
Figura 4 Reconstrucción de la base de cráneo mediante fascia
lata en posición inlay recubierta por injerto libre mucoperióstico del cornete medio o inferior.
el seno esfenoidal (n = 4) o por antecedentes de perforación septal (n = 1). En 20 casos (32%) los pacientes refirieron
antecedentes de meningitis bacteriana y en 2 pacientes
meningitis de repetición. Todos los pacientes con sospecha
de fístula espontánea fueron remitidos al oftalmólogo de
nuestro centro para descartar hipertensión endocraneal.
(RMN). Las vías de abordaje se realizaron según la localización del tumor, siendo las más frecuentes la transcribiforme,
la transtuberculum/transplanum, la transclival y la etmoidopterigo-esfenoidal (tabla 1). El colgajo nasoseptal fue preparado en el lado izquierdo en 42 casos (78%), dependiendo
del estado del tabique nasal o de la localización del tumor.
Ningún caso de adenoma hipofisario precisó colgajo nasoseptal, por lo que no se incluyeron pacientes con adenoma en
este estudio. Los pacientes permanecieron en reposo absoluto durante 72 h con profilaxis antibiótica y antitrombótica.
Se les recomendó estornudar con la boca abierta y evitar
sonarse la nariz, así como la utilización de laxantes en algunos casos para evitar aumentos de la presión abdominal. Se
retiró el taponamiento a las 24-48 h y el drenaje lumbar a
las 72-96 h si no había signos de fístula activa. Se realizó TC
o RMN a las 24 h para descartar sangrados intracraneales o
neumoencéfalo. En caso de sospecha de rinolicuorrea tras la
retirada de taponamiento nasal procedemos a la inyección
de fluoresceína intratecal a través del drenaje lumbar.
En 5 pacientes (9%) se evidenciaron síntomas incipientes
o claros de meningitis. En todos ellos se confirmó la fuga
Técnica de reconstrucción
Se inyecta 1 ml de fluoresceína sódica al 5% intratecal una
hora antes de la cirugía. La fluoresceína ayuda a identificar el defecto óseo de la base del cráneo relacionado con
la fístula de LCR. Una vez localizada la fístula se elimina
la mucosa circundante y se identifican los bordes óseos del
defecto. En algunas fístulas milimétricas se debe ampliar
ligeramente el defecto para poder realizar la reconstrucción. En casos de meningocele o meningoencefalocele se
procede a eliminar el tejido con cauterio bipolar hasta
alcanzar el nivel de la base de cráneo. Se coloca la fascia lata (TSF, Barcelona) en posición underlay y se recubre
mediante un injerto mucoperióstico del cornete medio (en
caso de resección del mismo para localizar la fístula) o del
cornete inferior (fig. 3). En algunos casos, especialmente
en la lámina cribosa y frente la crista gali, resultó difícil
colocar la fascia lata underlay, por lo que aseguramos como
mínimo los bordes laterales para fijar la fascia ya sea inlay u
overlay (figs. 4 y 5). El injerto mucoperióstico se apoya en el
lugar del defecto con láminas de celulosa oxidada, seguido
por un taponamiento anterior cubierto por dedo de guante e
impregnado en un ungüento con antibiótico como método de
fijación. No utilizamos ningún pegamento de fibrina ni sonda
de Foley y no indicamos drenaje lumbar en ningún caso de
fístulas de LCR en este grupo.
Fascia lata “overlay”
Defecto
Dura madre
Injerto libre de mucosa
Resultados
Grupo de cirugía extendida de base de cráneo
(n = 54)
A todos los pacientes con patologías de base de cráneo se les
practicaron estudios radiológicos completos con tomografía
computarizada (TC) y resonancia magnética con navegador
Figura 5 Reconstrucción de la base de cráneo mediante fascia
lata en posición overlay recubierta por injerto libre mucoperióstico del cornete medio o inferior.
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166
Tabla 1
I. Alobid et al
Tipo de lesión y abordaje realizado mediante cirugía endoscópica de base del cráneo
Abordaje transnasal extendido
Diagnóstico
Pacientes
Transcribiforme
Transcribiforme
Transcribiforme
Transtuberculum/transplanum
Transtuberculum/transplanum
Transtuberculum/transplanum
Transtuberculum
Transtuberculum
Transtuberculum
Transtuberculum
Transclival
Transclival
Transclival
Transclival
Transclival
Transclival
Transclival
Transclival
Etmoido-pterigo-esfenoidal
Etmoido-pterigo-esfenoidal
Transorbital
Transpalatal
Meningioma de surco olfatorio
Estesioneuroblastoma
Carcinoma nasosinusal
Meningioma del planum esfenoidale
Craneofaringioma
Sarcoma de base de cráneo
Meningioma de tuberculum
Quiste de Rathke
Adenoma suprasellar
Astrocitoma poliquístico
Cordoma
Condrosarcoma
Mixofibrosarcoma
Displasia fibrosa
Pseudotumor inflamatorio
Meningioma petroclival
Tumor cavum con extensión al clivus
Carcinoma escamoso
Adenoma con extensión al seno cavernoso
Neurofibroma
Neurofibroma
Teratoma de base de cráneo
2
2
4
5
6
1
4
2
1
1
7
3
1
1
1
3
2
2
3
1
1
1
del LCR, que se resolvió quirúrgicamente mediante colgajos
(3 pacientes con colgajo pediculado del cornete inferior y 2
con colgajo de rescate del suelo de la fosa nasal). Durante el
seguimiento a largo plazo (media: 15,6 ± 12,4 meses; rango:
6-62 meses) no se evidenció recidiva de fístula de LCR.
Grupo de cirugía no extendida de base de cráneo
(n = 62)
A todos los pacientes se les practicó una TC de senos paranasales y de base de cráneo. En los casos de sospecha de
meningocele o meningoencefalocele se solicitó, además,
una RMN craneal. Hasta el año 2005 las fístulas de LCR fueron
confirmadas mediante la presencia de beta-2 transferrina.
Posteriormente a esa fecha, se utilizó el kit de beta-trace
para confirmar las fístulas, pues la concentración de estas
proteínas exhibe una alta sensibilidad y especificidad.
La etiología más frecuente de las fístulas de LCR fue
la espontánea en casi la mitad de los casos, seguida por
la traumática y la iatrogénica (tabla 2). Con respecto a la
localización, la mitad de los casos se hallaron en la lámina
cribosa, seguida de los senos etmoidales, esfenoidal y frontal (tabla 3). El tamaño del defecto oscilaba entre los 2 y los
20 mm. Se empleó la fluoresceína intratecal al 5% (administración muy lenta) en todos de los casos (del grupo de cirugía
no extensa) y solo 2 pacientes presentaron cefaleas intensas
transitorias y otro paciente presentó leve debilidad y parestesias de las extremidades inferiores en el postoperatorio
inmediato que se resolvió espontáneamente sin secuelas.
La técnica underlay (colocación del material de reconstrucción entre la duramadre y el hueso de la base del cráneo) fue
la técnica más utilizada (59 pacientes; 95%), y la inlay y/o
overlay (colocación del material de reconstrucción sobre la
duramadre) se empleó en el resto de los casos. Consideramos que tanto la fascia lata y como el injerto mucoperióstico
deben sobrepasar en unos 2-5 mm los bordes del defecto
óseo para facilitar la cicatrización y así evitar la recidiva de
la fístula. Hosemann et al.7 recomiendan cortar el injerto
Tabla 2 Etiologías más frecuentes de las fístulas de líquido
cefalorraquídeo
Etiología
Número de
casos (%)
Espontáneas
Traumáticas
Iatrogénicas/postoperatorias (CENS)
Tumor benigno (osteoma, mucocele,
papiloma invertido)
Meningocele
Iatrogénicas/postoperatorias
(rinoseptoplastia)
Congénitas (meningoencefalocele del
canal de Sternberg)
Tabla 3 Localizaciones
cefalorraquídeo
Localización
Lámina cribosa
Seno etmoidal anterior
Seno etmoidal posterior
Seno esfenoidal
Seno frontal
de
las
30
15
5
5
(48,4)
(24,2)
(8,1)
(8,1)
3 (4,8)
2 (3,2)
2 (3,2)
fístulas
de
líquido
Número de casos (%)
31
13
7
8
3
(50)
(21)
(11,3)
(12,9)
(4,8)
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Manejo de las fístulas nasales de líquido cefalorraquídeo
mucoperióstico al menos un 20% más grande que el defecto
debido a que en el proceso de cicatrización se produce una
retracción del mismo.
El cierre completo de las fístulas se logró en 61 pacientes
(98,4%). Un paciente presentó signos de meningitis a las
2 semanas de la intervención. Se confirmó la persistencia de fuga del LCR, por lo que fue reintervenido para el
cierre sin complicaciones. El seguimiento a largo plazo fue
de 75,3 ± 51,3 meses (rango: 6-177 meses), sin evidencia de
recurrencias de fístula de LCR.
Discusión
Nuestra serie presenta una tasa de éxito en la primera cirugía del 91% en defectos grandes y del 98% en defectos
pequeños y medianos, así como del 100% con la segunda
intervención (o cirugía de rescate). Los defectos de base
de cráneo secundarios a cirugía endoscópica extendida son
evidentes intraoperatoriamente y no precisan más pruebas
diagnósticas. Frente a una sospecha de fístulas de LCR de
otro origen realizamos una historia clínica exhaustiva averiguando antecedentes de traumatismos, cirugía previa o
meningitis. La endoscopia puede demostrar ocasionalmente
el reflejo luminoso pulsátil en la zona de la fístula o una
masa ocupando la fosa nasal sospechosa de meningocele o
meningoencefalocele. En los casos de fístulas de baja presión y de fístulas intermitentes, la exploración puede ser
totalmente normal. El estudio bioquímico de las secreciones
nasales permite un diagnóstico diferencial, fundamentalmente con la rinorrea secundaria a rinitis crónica que puede
provocar un cuadro similar al descrito. En una revisión de
39 trabajos publicados en la literatura sobre la utilidad de
algunos test como la proteína beta-trace o la beta-2 transferrina, Bachmann-Harildstad8 demostró que son útiles para
diagnosticar la presencia de LCR. La prueba de beta-trace
tiene alta especificidad y sensibilidad, y es más rápida (20
versus 120 min) y más barata.
Todos los pacientes tenían una TC de senos paranasales de
alta resolución (cortes axiales de 1 mm, con reconstrucciones coronales y sagitales). Consideramos que este examen
radiológico, al detallar la estructura ósea, es básico para
el diagnóstico y para la planificación del abordaje. Además,
en ocasiones permite identificar el defecto óseo, asociado
o no a ocupación por densidad de partes blandas en el seno
afectado. Reservamos la RMN para los casos en los que la TC
indica gran ocupación de tejidos blandos, como en el caso
de un meningocele o encefalocele o cuando exista sospecha
de una lesión expansiva.
La utilización de fluoresceína intratecal (5%) como
método de diagnóstico o su uso intraoperatorio para la localización del defecto y la comprobación del cierre de la
fístula durante la cirugía ha sido de gran ayuda desde su
introducción por Kirchner en 19619 . Se utilizó la fluoresceína intratecal como prueba diagnóstica en 2 casos con
sospecha de fístula en los que la escasa o nula pérdida
de LCR imposibilitaba el estudio bioquímico del líquido.
Ambos casos no demostraron la presencia de fluoresceína
en la cavidad nasal o en la base del cráneo y fueron descartados del presente estudio. En nuestra serie no hubo
ninguna complicación grave tras la administración intratecal
de fluoresceína, excepto en 2 casos, en los que se produjeron
167
cefaleas o debilidad de extremidades inferiores, respectivamente, y que se resolvieron de manera espontánea y sin
secuelas. En una encuesta realizada a rinólogos se averiguó que la dosis habitual de fluoresceína empleada oscilaba
entre 0,5 y 1,0 ml, con una concentración al 10%, si bien
otro estudio demuestra una buena eficacia con dosis tan baja
como 0,1 ml al 10%10 . Normalmente con la inyección de fluoresceína no suele haber complicaciones, y cuando existen,
van relacionadas a altas concentraciones administradas, o
a una velocidad mayor a la recomendada11,12 . Las complicaciones graves (crisis epiléptica, opistótonos, parálisis
periférica) están siempre en relación con la acción irritante
química directa de la fluoresceína debido a una sobredosis,
como señalan Syms et al.13 en un estudio experimental en
perros.
Es importante destacar que la aplicación intratecal de
fluoresceína al 5% no está contemplada en su prospecto. Por
ello es importante solicitar el consentimiento informado al
paciente explícitamente11 .
La etiología más frecuente de las fístulas de LCR en
nuestra serie fue la espontánea (48,4%), seguida por la traumática (24,2%), y el sitio más frecuente es la lámina cribosa
(50%), seguida por el etmoides anterior y posterior (32,3%).
En una revisión de la literatura de 55 trabajos que incluyeron
1.778 fístulas reparadas por vía endoscópica se comprobó
que las fístulas se distribuyen en general por igual entre
causas traumáticas (50,2%) y no traumáticas (49,8%)3 . Además, se observó que las fístulas espontáneas eran el tipo más
frecuente, representando el 41,1%, seguido por las posquirúrgicas (30,1%), el traumatismo (23,2%), las relacionadas
con los tumores (5%) y las causas congénitas (3%)3 .
En relación con nuestra técnica quirúrgica para la reparación, destaca el uso de la técnica underlay en el 95% y
la inlay y/o overlay en el resto de los casos. En la técnica
underlay la dura es separada del borde del defecto óseo de
la base del cráneo para que sirva de marco de apoyo para
la estabilización del injerto. La mucosa del cornete medio
o inferior como injerto libre fue utilizada en todos los casos
de defectos óseos pequeños y medianos. Estos injertos son
de fácil obtención y ocasionan una escasa morbilidad en el
sitio donante. Hegazy et al.14 , en su metaanálisis de un total
de 289 fístulas de LCR, muestran que ambas técnicas tienen
resultado similar y que el injerto de mucosa es usada en el
50% de las reparaciones y la grasa en solo el 19%. Se recomienda la técnica overlay si existe riesgo de lesión nerviosa o
vascular en el momento de disecar la duramadre, colocando
entonces el injerto sobre los márgenes óseos expuestos de
la mucosa.
En los casos de cirugía extendida, el colgajo nasoseptal fue realizado por el mismo otorrinolaringólogo en el
lado izquierdo del tabique nasal en el 78% de los pacientes.
Para valorar el lado de donde se toma el colgajo se tienen
en consideración: la preferencia del cirujano, la amplitud
de las fosas nasales y las posibles anormalidades anatómicas (desviación o espolón septal), y el lado donde existe
más posibilidad de compromiso vascular del colgajo por
extensión lateral del campo quirúrgico. Los estudios recientes han demostrado el impacto negativo de dichos colgajos
sobre los síntomas nasosinusales, especialmente el olfato, el
transporte mucociliar y la calidad de vida15-17 . Actualmente
prestamos más atención y modificamos el corte superior del
colgajo nasoseptal para evitar lesionar la mucosa olfatoria, y
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asimismo realizamos el colgajo inverso con mucopericondrio
contralateral para cubrir el cartílago denudado18 .
El uso del drenaje lumbar sigue siendo controvertido. En
nuestra serie utilizamos el drenaje lumbar únicamente en
los pacientes con un defecto grande después de la cirugía de
base de cráneo y como medida de disminución de la presión
de LCR, lo que parece favorecer la fijación del injerto.
Por otro lado, la colocación del drenaje lumbar es un
acto quirúrgico ya realizado si se ha inyectado fluoresceína
intratecal, pero su uso no está exento de riesgos, como
cefalea, náuseas, meningitis o neumoencéfalo19 . El 67% de
los otorrinolaringólogos consultados utilizan rutinariamente
drenaje lumbar como parte del manejo de fístulas de LCR10 .
En un metaanálisis de 1.568 fístulas de LCR con un total de
761 drenajes lumbares, la duración del drenaje varía de 1 a
10 días, aunque la mayoría de los estudios lo utilizan entre
2 y 5 días, como en nuestra serie. Desafortunadamente,
el beneficio del drenaje lumbar no puede ser calculado a
partir de los escasos datos proporcionados por los estudios
consultados3 . En ambos grupos de nuestra serie utilizamos la
ceftriaxona durante 5-7 días debido a su alta penetración en
el SNC. El uso de antibioterapia profiláctica es una actitud
cuya efectividad no se encuentra probada por estudios aleatorizados, aunque podría ser una apuesta razonable dada la
posible transmisión de bacterias procedentes de la cavidad
nasal. En una revisión de 24 estudios, en 23 se administraba
un antibiótico de manera rutinaria, en 4 solo perioperatoriamente, mientras que en 19 el uso de antibióticos se alargó
entre 2 y 14 días, especialmente en los casos con drenaje
lumbar o taponamiento nasal3 .
Wigand y Hosemann fueron los primeros en describir el
cierre completo de las fístulas de LCR20 . Posteriormente,
Hegazy et al.14 analizaron 14 estudios publicados entre 1990
y 1999. La tasa de éxito primario para estos estudios varió
del 60 al 100%, con un promedio del 90%. En una revisión
reciente, de 55 estudios publicados sobre el cierre de las
fistulas de LCR, Psaltis et al.3 demostraron que la tasa de
éxito global de la reparación fue alta (90% para las primarias y 97% para las reparaciones secundarias), con una baja
tasa de complicaciones, inferior al 0,03%. En un metaanálisis
reciente, Harvey et al.21 concluyeron que los trabajos científicos actuales sugieren que la reconstrucción de la base
de cráneo con tejido vascularizado se asocia con una menor
tasa de fugas de LCR (6,7%) en comparación con el injerto de
tejido libre (15,6%) y es similar a las tasas de cierre en cirugía abierta. Actualmente, diversos estudios han concluido
que el cierre endoscópico de las fístulas de LCR es seguro y
eficaz y debe considerarse el tratamiento estándar para la
mayoría de los casos22 .
Conclusión
Nuestro estudio confirma que la cirugía endoscópica nasal
es segura y muy eficaz en el cierre de las fístulas de LCR
de cualquier defecto. Los injertos de fascia lata underlay y
mucoperiostio del cornete medio o inferior colocados sobre
la fascia consiguen la reparación de las fístulas y defectos
de la base del cráneo pequeños y medianos. Los colgajos
nasoseptales vascularizados son los más adecuados para la
reconstrucción de grandes defectos al finalizar la cirugía
de base de cráneo avanzada. La antibioterapia se utilizó
I. Alobid et al
para todos los pacientes, mientras que el drenaje lumbar
únicamente en los defectos grandes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
1. Bernal-Sprekelsen M, Bleda-Vázquez C, Carrau RL. Ascending
meningitis secondary to traumatic cerebrospinal fluid leaks. Am
J Rhinol. 2000;14:257---9.
2. Jones NS, Becker DG. Advances in the management of CSF leaks.
BMJ. 2001;322:122---3.
3. Psaltis AJ, Schlosser RJ, Banks CA, Yawn J, Soler ZM. A systematic review of the endoscopic repair of cerebrospinal fluid leaks.
Otolaryngol Head Neck Surg. 2012;147:196---203.
4. Bernal-Sprekelsen M, Alobid I, Mullol J, Trobat F, TomásBarberán M. Closure of cerebrospinal fluid leaks prevents
ascending bacterial meningitis. Rhinology. 2005;43:277---81.
5. Hadad G, Bassagasteguy L, Carrau RL, Mataza JC, Kassam A,
Snyderman CH, et al. A novel reconstructive technique after
endoscopic expanded endonasal approaches: Vascular pedicle
nasoseptal flap. Laryngoscope. 2006;116:1882---6.
6. Kassam AB, Thomas A, Carrau RL, Snyderman CH, Vescan A,
Prevedello D, et al. Endoscopic reconstruction of the cranial
base using a pedicled nasoseptal flap. Neurosurgery. 2008;63 1
Suppl 1. ONS44-52.
7. Hosemann W, Goede U, Sauer M. Wound healing of mucosal
autografts for frontal cerebrospinal fluid leaks----clinical and
experimental investigations. Rhinology. 1999;37:108---12.
8. Bachmann-Harildstad G. Diagnostic values of beta-2 transferrin
and beta-trace protein as markers for cerebrospinal fluid fistula.
Rhinology. 2008;46:82---5.
9. Kirchner FR. Use of fluorescein for the diagnosis and localization
of cerebrospinal fluid fistulas. Surg Forum. 1961;12:406---8.
10. Senior BA, Jafri K, Benninger M. Safety and efficacy of endoscopic repair of CSF leaks and encephaloceles: A survey of the
members of the American Rhinologic Society. Am J Rhinol.
2001;15:21---5.
11. Keerl R, Weber RK, Draf W, Wienke A, Schaefer SD. Use of sodium
fluorescein solution for detection of cerebrospinal fluid fistulas:
An analysis of 420 administrations and reported complications in
Europe and the United States. Laryngoscope. 2004;114:266---72.
12. Placantonakis DG, Tabaee A, Anand VK, Hiltzik D, Schwartz TH.
Safety of low-dose intrathecal fluorescein in endoscopic cranial
base surgery. Neurosurgery. 2007;61 3 Suppl:161---5.
13. Syms 3rd CA, Syms MJ, Murphy TP, Massey SO. Cerebrospinal
fluid fistulae in a canine model. Otolaryngol Head Neck Surg.
1997;117:542---6.
14. Hegazy HM, Carrau RL, Snyderman CH, Kassam A, Zweig J.
Transnasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea:
A systematic review. Laryngoscope. 2000;110:1166---72.
15. De Almeida JR, Witterick IJ, Gullane PJ, Gentili F, Lohfeld L,
Ringash J, et al. Quality of life instruments for skull base pathology: Systematic review and methodologic appraisal. Head
Neck. 2013;35:1221---31./hed.-L.
16. Alobid I, Enseñat J, Mariño-Sánchez F, de Notaris M, Centellas
S, Mullol J, et al. Impairment of olfaction and mucociliary clearance after expanded endonasal approach using vascularized
septal flap reconstruction for skull base tumors. Neurosurgery.
2013;72:540---6.
17. Alobid I, Enseñat J, Mariño-Sánchez F, Rioja E, de Notaris M,
Mullol J, et al. Expanded endonasal approach using vascularised
septal flap reconstruction for skull base tumors has a negative
impact on sinonasal symptoms and quality of life. Am J Rhinol
Allergy. 2013;27:426---31.
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Manejo de las fístulas nasales de líquido cefalorraquídeo
18. Kasemsiri P, Carrau RL, Otto BA, Tang IP, Prevedello DM, Muto J,
et al. Reconstruction of the pedicled nasoseptal flap donor site
with a contralateral reverse rotation flap: Technical modifications and outcomes. Laryngoscope. 2013;123:2601---4DOI./lary.
19. Kerr JT, Chu FW, Bayles SW. Cerebrospinal fluid rhinorrhea:
Diagnosis and management. Otolaryngol Clin N Am. 2005;38:
597---611.
20. Wigand ME, Hosemann WG. Results of endoscopic surgery of
the paranasal sinuses and anterior skull base. J Otolaryngol.
1991;20:385---90.
169
21. Harvey RJ, Parmar P, Sacks R, Zanation AM. Endoscopic
skull base reconstruction of large dural defects: A systematic review of published evidence. Laryngoscope. 2012;122:
452---9.
22. Komotar RJ, Starke RM, Raper DM, Anand VK, Schwartz TH.
Endoscopic endonasal versus open repair of anterior skull base
csf leak, meningocele, and encephalocele: A systematic review
of outcomes. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. 2013;74:
239---50.