Síndrome compartimental del miembro inferior

9" JORNADAS -107-108,1995
Síndrome compartimental del miembro inferior
DR. D. SANCHEZ DIAZ; DR. A. JUBERA ; DR. F. CABALLO; DR. A. MORA PUIG; DR. R. NAVARRO GARCIA;
DR. A. MARCOS GARCIA
Definición y conceptos
Etiología
El Síndrome Compartimental (S.C.) se define como un cuadro en el que el aumento
de presión tisular dentro de un espacio limitado, compromete la circulación y la función de los tejidos allí englobados.
Los músculos, en las extremidades, se agrupan en unidades funcionales o
compartimentos, estos constituyen regiones anatómicas delimitadas por una fascia o
aponeurosis superficial poco extensible y un plano óseo profundo, entre los cuales se
disponen músculos, troncos vasculares y nervios.
Las fascias, que delimitan las celdas aponeuróticas o compartimentos, están constituidas por un tejido conjuntivo tenso, cuyas fibras discurren paralelas: sin capacidad
de distensión y sólo muy ligeramente permeables a líquidos
Dentro de cada compartimento existe una presión intracompartimental, que en condiciones normales oscila entre Oy 5 mm de Hg.
Existen, dentro de la literatura otras denominaciones del S.C. como las de Isquemia
de Volkman, Isquemia local, Tensión traumática de los músculos, Contractura isquémica
inminente, Isquemia del ejercicio, Miopatía del ejercicio, Síndrome anterotibial, Síndrome tibial medial, Rabdomiolisis, Hipertensión de la pantorrilla.
Diferenciamos dos grandes grupos entre las causas del S.C., pór un lado las que
disminuyan el tamaño del compartimento y por otro lado las que aumenten el contenido del compartimento.
A) Causas que disminuyen el tamaño o la capacidad del compartimento:
-Vendajes o yesos constrictivos ( vendajes tras cirugía en la que se ha practicado
isquemia, vendajes manchados de sangre que al secarse se contraen)
- Suturas aponeuróticas atensión
- Presión externa local: Por compresión de un miembro, bajo el peso de otro ( como
el brazo y antebrazo en el S.C. del drogado o la rodilla y la pierna en el S.C. del
operado de columna) o por torniquetes venosos (aumentan la presión venosa,
comprometiendo la circulación arterial,
- Quemaduras: Presentan un doble mecanismo, por un lado la escara, que afecta a
toda la circunferencia del miembro (en las quemaduras de tercer grado o
subdérmicas) comprime de fuera a dentro; y por otro lado el edema intersticial, lo
hace de dentro a fuera.
B) Causas que aumentan el contenido del compartimento
- Fracturas ( es la causa más frecuente del S.C. ):
Típicamente serán en el miembro superior las fracturas s.upracondileas y de cubito y
radio, y en el miembro inferior las fracturas tibiales las que causarán con mayor
frecuencia el S.C. Pueden determinar este cuadro por varios mecanismos, bien por
isquemia arterial (desgarro, espasmo, compresión arterial ), bien por el hematoma
fracturario o bien por la compresión externa que ejerce el yeso, al inmovilizarlas.
La frecuencia de aparición de este cuadro en las fracturas, disminuye notablemente
si se reducen e inmovilizan precozmente.
-Isquemia arterial: Absoluta (si se restablece en un periodo de 4 a6 horas determina un S.C., si lo hace por encima de las 6 horas causa gangrena) o Relativa (por
tracción y elongación en la reducción de la fractura, por desplazamiento de los
fragmentos óseos de la fractura, por cateterismo arterial)
-Traumatismos de partes blandas: que pueden ir desde una simple contusión, a un
Síndrome de aplastamiento (en el que hay que realizar diagnóstico diferencial con
el S.C. en base a la Mioglobulinemia, a la pérdida extracelular de liquido, a la
acidosis, ala hipercalcemia y a la posible aparición de shock o arritmias cardíacas)
- Ejercicios musculares excesivos ( sobre todo en el S. Anterior de la pierna)
- Cirugía ortopédica
- Hemorragias intracompartimentales
-Trombosis venosas asociadas a insuficiencia arterial crónica
-Infusiones paravena
-Inyecciones intra-arteriales de drogas o de agentes esclerosantes
Localización
El S.C. puede aparecer en cualquier compartimento, siendo más susceptibles los
compartimentos musculares que contengan elementos vasculares en su interior. Dentro de la extremidad superior su localización más frecuente, va a ser en el antebrazo, a
nivel de los compartimentos anterior superficial y anterior profundo; por otro lado en
el miembro inferior, aparecerá más frecuentemente este S.C. en la pierna, en los
compartimentos anterior, lateral y posterior profundo.
A) Anatomía compartimentos anterior superficial (CAS) y profundo (CAP) del ante·
brazo
Estos compartimentos están limitados externamente por la aponeurosis superficial,
reforzada por ellacertus fibroso, e intensamente por el cúbito, el radio y la membrana
interósea. Dentro del CAS encontraremos la musculatura flexora superficial de los dedos, los nervios cubital y mediano, y las arterias cubital y radial. A nivel del CAP están
localizados los músculos flexores profundos de los dedos.
B) Anatomía compartimentos de la pierna.
Dentro de la pierna, anatomicamente se diferencian 4 compartimentos: Compartimento Anterior, Lateral, Posterior Profundo y Posterior Superficial.
- Compartimento Anterior: Es un espacio casi cerrado, con sólo aperturas distales
por donde pasan los tendones que van al pie. Está limitado medialmente por la
tibia, posteriormente por la membrana interósea, lateralmente por un septum
intermuscular y anteriormente por la aponeurosis crural. En su interior encontraremos los músculos extensores de los dedos y el tibial anterior, junto con el nervio
peroneo profundo ( tibial anterior) y las arterias y venas tibiales anteriores.
- Compartimento Lateral: Va a estar limitado por dentro por el peroné y por fuera
por la aponeurosis, dentro de él se sitúan los músculos peroneos ( lateral corto y
largo) y el nervio peroneo superficial.
-Compart[mento Posterior Profundo: Sus limites lo constituyen la tibia, la membrana
interósea y el peroné por delante, y por detrás la fascia que lo separa del compartimento posterior superficial. En su interior se localizan los músculos flexo res de los
dedos y el tibial posterior ( músculo que para algunos autores posee su propio
compartimento ), el nervio tibial y las arterias y venas tibia les posteriores y peroneas.
- Compartimento Posterior Superficial: Sus limites vienen marcados por las
aponeurosis, y en su interior se encuentran los músculos gemelos y soleo
Patogenia
La presión aumentada dentro del compartimento, es la causa clave los S.C. Según
el ciclo isquemia-edema, propuesto por Eaton y cols. el traumatismo determinaría una
oclusión o espasmo arterial, que a su vez causaría isquemia muscular con aumento de
la permeabilidad capilar, edema intramuscular y aumento de la presión intramuscular,
la cual por compresión vascular directa o por vasoespasmo reflejo ocasionaría mayor
oclusión vascular; estableciéndose así un ciclo cerrado, que mantenido en el tiempo
determinar necrosis de un menor o mayor número de fibras musculares.
La intensidad de la lesión va a depender del tiempo de isquemia ( a más tiempo,
más gravedad; de tal modo que si sobrepasa las 4-6 horas es irreversible para el músculo o si sobrepasa las 8-12 horas lo es para el nervio) y de la presión ( el aumento
paulatino de presión disminuye la resistencia del músculo y nervio a la isquemia)
IX JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA y CIRUGIA ORTOPEDICA
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© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
Servicio de TraumatologÚl y CirugÚl Ortopédica. Jefe de Servicio Dr. R. Navarro GarcÚl. Hospital Insular de Gran Canaria
DR. D. SANCHEZ DIAZ; DR. A. JUBERA ; DR. F. CABALLO; DR.A. MORA PUIG; DR. R. NAVARRO GARCIA; DR. A. MARCOS GARCIA
El Electromiograma nos aportará datos sobre la gravedad de la lesión nerviosa y las
posibilidades de recuperación, por lo tanto sólo será útil en las fases tardías del proceso.
El músculo aparece en un inicio gris, pálido, sin brillo, edematoso (al microscopio
se objetiviza una degeneración cerúlea y al tercer día una degeneración vacuolar
granular); posteriormente en un intento de regeneración acontece una gran proliferación fibrosa con retracción muscular. Por su par el nervio sufre inicialmente una
neuroapraxia que puede agravarse, si continua el proceso, con una degeneración
waleriana de axones, desestructuración y fagocitosis de las vainas de mielina; para
aparecer ulteriormente una fibrosis endoneural en un intento de regeneración.
Clínica
Habrá que sospechar este cuadro ante un traumatismo característico (fractura
supracondilea, síndrome de aplastamiento, etc); se presenta con un dolor intenso, persistente, profundo, pulsátil, que no alivia con el reposo ni con la elevación del miembro ni con la toma de analgésicos; el compartimento afecto aparece con la piel tumefacta,
tensa, caliente: existe dolor a la extensión pasiva de la musculatura afecta, trastornos
sensitivos del nervio incluidos en el compartimento (que pueden ir desde parestesias a
anestesia del territorio implicado); el pulso periférico puede estar presente o ausente
(su presencia no descarta la aparición de un S.C.) y finalmente existirá déficit motor,
como signo tardío, expresión del mayor o menor sufrimiento muscular y nervioso.
Especial atención merecen los pacientes inconscientes (comatosos, sedados) donde el
cuadro puede pasar inadvertido lo que llevará a un diagnóstico tardío con todas las
consecuencias que de ello se deriva.
VA.- S.C. Anterior de la pierna (gangrena de la marcha)
Descrito en los años 1943-45 en reclutas, se caracteriza por un dolor súbito en la
región anterior de la pierna en un paciente joven, con tensión hinchazón y calor sobre
el compartimento anterior; dolor a la flexión activa de los dedos; debilidad muscular
del extensor largo del primer dedo y del tibial anterior; con alteraciones sensitivas en
el primer espacio interdigital (territorio inervado por le nervio peroneo profundo o
tibial anterior); pudiendo estar presente el pulso pedio. Todo ello va a llevar a una
deformidad del tobillo y del pie en equino y varo.
VB.- s.e. Lateral de la pierna ( infrecuente I
Serán los mismos síntomas, pero con afectación de los músculos peroneos; así se
presenta como una tumefacción en la cara lateral de la pierna (sobre el peroné ), dolor
a la inversión pasiva del pie, debilidad de los músculos peroneos (lateral corto y largo),
alteraciones sensitivas en el dorso del pie (nervio peroneo superficial) con pulsos distales
presentes. Aparecerá así el pie en un leve equino y abducción por la contractura de la
musculatura peronea.
ve.- s.e. Posterior Profundo de la pierna
Entre sus causas están las fracturas tibiales, las intervenciones quirúrgicas (como la
osteotomia tibial alta ). Se caracteriza por tumefacción y tensión por dentro y atrás en
la mitad distal de la pierna entre el tendón de Aquiles y la tibia, con dolor ala extensión
pasiva de los dedos, debilidad de los músculos flexo res de los dedos y del tibial posterior, alteraciones sensitivas en la planta del pie ( nervio tibial ), pudiendo estar ausente
o presente el pulso tibial posterior. La deformidad que determina este cuadro es la de
pie cavo, adducción antepie y contractura en garra (por contractura sin oposición de
los flexores extrínsecos del pie)
Diagnóstico
Es fundamentalmente clínico, se basará en exámenes completos y repetidos de la
extremidad afecta (investigar cada nervio, el grado de fuerza de la musculatura supuestamente afecta, la presencia de dolor ante estiramientos pasivos de dichos músculos, la
existencia de tensión compartimental, la ausencia o presencia de pulsos distales)
También podremos medir la presión tisular del compartimento, utilizando una de
las siguientes técnicas:
-Técnica de la inyección. Mediante ella mediremos la presión dentro del compartimento al intentar inyectar en su interior una pequeña cantidad de liquido, contenido
en un sistema tubular cerrado conectado a un manometro.
-Técnica de la infusión.
- Técnica del catéter en mecha. Mide la presión con un catéter en mecha, colocado
bajo anestesia local en el compartimento, conectado con un tubo receptor y este con
un manometro.
Los hallazgos de laboratorio son inespecíficos, excepto el aumento de CPK expresión de la lesión muscular.
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Tratamiento
En primer lugar, va aser fundamental la prevención y el diagnóstico precoz, así ante
fracturas supracondileas o de antebrazo en niños o fracturas tibiales en adultos habrá
que evitar realizar maniobras intempestivas y reducir precozmente las mismas; en la
cirugía habrá que respetar lo más posible los tejidos blandos, realizar fasciotomías
profilácticas en intervenciones de alto riesgo y mantener los miembros elevados tras
la operación.
En caso de dificultad circulatoria, será necesario aliviarla. En el caso de vendajes o
yesos deberemos abrirlos en su totalidad hasta ver claramente la piel evitando dejar
cualquier hebra que actué como torniquete local. Si existe presión intrínsecas sobre
los vasos por un fragmento óseo será imprescindible realizar osteosíntesis u osteotaxis
(esta última de elección en el síndrome de aplastamiento, puesto que nos permite
observar la extremidad susceptible de compromiso vascular).
Por lo tanto, ante una clínica sugestiva de S.C. y una presión intracompartimental
entre 35-40 mm de Hg, el único tratamiento valido es la descompresión urgente bajo
anestesia general: FASCIOTOMIA longitudinal en todo-s el-los compartimento-s con
exploración de los elementos vasculo-nervios
Para la realización de dicha fasciotomia describimos dos técnicas:
-Técnica de Mubarack y Hargens. Se basa en la realización de incisiones, una
anterolateral para liberar el compartimento anterior y lateral y otra posteromedial para
liberar los compartimentos posterior superficial y profundo.
-Técnica de Davey, Rorabeck y Fowler. Recomiendan una única incisión lateral desde el cuello peroneo hasta 3,4 cm por encima del maleolo externo. Abrir compartimento lateral, replegar la piel de la cara anterior exponiendo la fascia del compartimento
anterior abriéndolo; replegar la piel de la cara posterior exponer la fascia del compartimento posterior superficial y abrirlo, desinsertar el músculo soleo retrayéndolo hacia
atrás para descomprimir el compartimento posterior y profundo ( para estos autores el
músculo tibial posterior, tiene su propio compartimento que mediante otras técnicas
no es descomprimido).
Si la descompresión no fue efectiva, habrá que pensar: en un nuevo S.C., en un
diagnóstico erróneo, o en una oclusión arterial (ante la cual reevaluar el cuadro y quizás proceder a realizar una arteriografía)
Tras la fasciotomia, cuando el cuadro halla remitido, hay que dejar la piel abierta y
proceder posteriormente a un cierre diferido o a un injerto.
Complicaciones
Entre las complicaciones inmediatas pueden aparecer Mioglobinuria, Insuficiencia
renal aguda; por lo que es necesario asegurar una adecuada hidratación y emisión
urinaria (alcalinizando la orina con bicarbonato sódico).
Como complicación tardía está la Retracción o Contractura isquémica de Volkman,
cuadro que se caracteriza por una necrosis muscular que evoluciona con proliferación
fibrosa sustituyendo el tejido necrótico por tejido fibroso retractil en un periodo de 6 a
12 meses. Clínicamente presenta trastornos tróficos y cutáneos, retracción muscular
permanente y fibrosis (que se manifiesta por déficits en la función muscular), trastornos neurológicos persistentes y malposiciones articulares con luxación y rigidez articular irreversible. El tratamiento de esta complicación se basará en fisioterapia pasiva
de las articulaciones ( para evitar rigideces) yen la cirugía con extirpación del tejido
necrótico y fibrosado, trasposición de tendones y el tratamiento de los trastornos nerviosos (extirpación o sustitución por injerto). Si no es posible esta cirugía habrá que
artrodesa las articulaciones en posición funcional.
Conclusiones
Ante la importancia de las secuelas del S.C. ( sobre todo la Contractura isquémica
de Volkman ) habrá que pensar en su aparición ante traumatismos característicos (
fracturas, síndromes de aplastamientos, ... ); prestar especial atención a pacientes inconscientes ( en coma o sedados ); cirugía de alto riesgo realizar fasciotomías
profilácticas; y ante sospecha clínica descomprimir urgentemente el compartimento,
puesto que si se realiza en las primeras 6 horas, esta descompresión, el índice de
secuelas es del mientras que si se hace por encima de las 12 horas el índice de secuelas aumenta espectacularmente al 92%.
IX JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA y CIRUGIA ORTOPEDICA
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
Anatomía patológica