Corticoesteroides tópicos

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EN ESTE NUMERO oo.
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1 • Utilización de Medicamentos
Corticoesteroides tópicos: ¿ Cúal, cuándo y cómo?
El continuo desarrollo de nuevos agentes ju stifica una revisión global para
evaluar las ventajas reales de este grupo farma cológico. muy utilizado en
Dermatología.
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•
Utilización de Medicamentos
Corticoestoroides tópicos:
¿Cúal, cuándo y cómo?
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EScunA UIOALUZ' DI J\LUD '0IL"4
Los corticoesteroides siguen siendo uno de los tratamientos más eficaces de muchos cuadros dermatológicas. Son modificaciones estructurales de la hidrocortisona. con las que se pretende incrementar la liposolubilidad;
la potencia antiinflamatoria e inmunosupresora, y disminuir las reacciones adversas que se derivan de su efecto
mineralocorticoide y antiproliferativo. En la selección de
un corticoesteroide tópico habrá de tenerse en cuenta la
lesión a tratar, su superficie. localización. gravedad y la
edad del paciente al que va dirigido el tratamiento: y en
función de todos estos factores se optará por el corticoesteroide tópico de la potencia adecuada. yen laforma
galénica más apropiada, para obtener el máximo beneficio terapéutico y la menor incidencia de reacciones adversas.
Los corticoesteroides o adrenocorticoides toman su nombre del lugar anatómico donde se sintetizan: la corteza
suprarrenal. Tradicionalmente, y basándose en su actividad farmacológica primaria, los corticoesteroides se clasifican en glucocorticoides (que intervienen en el metabolismo de los hidratos de carbono) y mineralocorticoides (que
regulan principalmente la homeostasia de electrolitos).
Esta dicotomia, que sobrevive actualmente de forma
modificada, no es absoluta, ya que los glucocorticoesteroides naturales (cortisona e hidrocortisona) tienen alguna
actividad mineralocorticoide (1,2).
En los años 30 se prepararon por primera vez extractos adrenocorticales. A principios de los SO comenzó a evaluarse la cortisona en el tratamiento de la enfermedad dérmica inf lamatoria, demostrándose que era muy eficaz
cuando se administraba sistémicamente, pero no cuando
se usaba un preparado tópico. En 1952 sedemostró que la
hidrocortisona tópica era superior a la mayoría de los medicamentos dermatológicos disponibles entonces, y a partir
de ese momento la investigación de los corticoesteroides
tópicos (CT) comenzó a desarrollarse rápidamente (3).
Actualmente los CT siguen siendo el tratamiento más eficaz
de muchas enfermedades dermatológicas. Su utilización racional
requiere una cuidadosa evaluación devarios factores quedependen del medicamento (potencia, formulación), de la enfermedad
(tipo, gravedad y sitio), y delpaciente (niños, ancianos) (4).
FARMACOLOGIA
CLASIFICACION DE POTENCIA ClINICA DELOS CORTICOESTEROIDES TOPICOS
Los CT son derivados
glucocorticoesteroides incorCONe. (%)
CATEGORIA POTENCIA
MEDICAMENTO
porados a un vehícu lo apropiado paraaplicar sobrela piel
(0) Clobetasona butirato
0,05
1. Potencia baja,
o membranas mucosas exter(*) Fluocortina
0.75
nas. La estructura básica de
(*) Fluocinolona acetón ido
0.01
los esteroides está formada
Hidrocortisona (base o acetato)
0,25-1
por un total de 17 carbonos
11. Potencia moderada.
Flumetasona pivalato
0.02
dispuestos en 4 anil los. La
Hid rocortisona butirato
0.1
cadena lateral 17,21 -dihidroTriamcinolona acetónido
0.04
20-ceto es imprescindible en
todos losglucocorticoides, de
111. Potenc ia alta.
Beclometasona dipropionato
0.025
los cuales la hidrocortisona,
0,05
Betametasona dipropionato
o cortisol, esel prototipo . Las
Betametasona valerato
0.1
modificaciones estructurales
0,025
Budesonida
0,25
(halogenación, esterificación,
Desoximetasona
0.1
Diflucortolona valerato
hidroxilación, etc.) están desFluclorolona acetón ido
0.025
tinadas a incrementar su lipoFluocinolona acetónido
0.025
solubilidad para favorecer la
0.05
Fluocin6nida
penetrac ión en la piel ,
0,2
Fluo cort olona monohidrato
aumentar su potencia antiin(ti) Halcinónida
0,1
flamatoria, y dismin uir los
(ti) Halometasona
0.05
efectos mineralocorticoides
0.1
Metilprednisolona aceponato
(ti) Mometasona furoato
(atrofia dérmica y retención
0.1
(§) Prednicarba to
0.25
de sodio: edema, hipertenTriamcinolona acetónido
0.1
sión y cefaléas) (S-7).
La actividad antii nflaIV, Potencia muy alta.
Clobetasol propionato
0.05
matoria de los CTes inespe0,05
Diflorasona di acetato
cífica, por ello son eficaces
Diflucortolona valerat o
0.3
sobre la mayoría de las inflaFluocortolona acetón ido
0.2
maciones (de origen mecániFluocinolona acetón ido
0.2
co, químico, microbiológico
o inmunológico), actuando
(,): en categoría 11, según otros autore s.
sobre los mediadores celula- Tabla l.
(#): en categoría IV, según otros autores.
resde la inflamación (cininas,
(Tomada y modificada de 4, 5,6,8,9, 13, 14).
(§): en categor ía II IV, según otros autores .
prostaglandinas, histamina,
etc.) y revirtiendo la dilatación vascular y la permea bilidad, de ginaractividad supresora reversi ble sobre minuir su concentración, ya que puede
modo que disminuyen el edema, el eri- elejehipotalámico-hipofisario, síndrome de producirse una contaminación microtema y el prurito. Adicionalmente losCT Cushing, hiperglucemia y glucosuria (S-7) biana del preparado, disminuir la penetración o actividad del CT o crear una
tienen actividad antimitótica, mayor en
FORMULAC IONES
incompatibilidad física que afecte al CT,
CT fluorados, propiedad muy útil en el
La elección de la formulación galé- sin poder predecir el grado de reductratamiento de ciertas alteraciones de
tipo proliferativo como la psoriasis (6,7). nicade los CTes muy importante parala ción de la potencia (6,9).
Las reacciones adversas locales se penetración del medicamento en la piel
LUGAR y MODO DE APlICAClON
deben principalmente al efecto minera- y su posterior biodisponibiiidad (ver AlgoAdemás de las propiedades
ritmo
de
Tratamiento).
locorticoide y a la actividad antiprolifeLos vehículos gra sos (ungüentos y intr ínsecas del medícam ent o y de l
rativa de los CT sobre los queratinocitos
y los fibrob lastos, con la consiguiente pomadas) son los más eficaces por su vehículo utili zado, la cantidad de CT
disminución de grosor dérmico y epi- capacidad oclusiva, que incrementa la absorbido depende de la duración de
dérmico. Esta atrofia, que en ocasiones penetración del principio activo en las la exposición, del área corporal donde
también puede afectar al tejido subcu- capas más profundas de la piel, y son se aplica y de la condiciones de la piel
táneo, aparece más frecuentemente tras considerados deelección en lesiones secas sobre la que se administra.
La absorción de CT es mayorcuanla administración de CT halogenados y y escamosas, y para pacientes genátricon la utilización de vendajes oclusivos. cos, ya que el efecto emoliente ayudaa do latemperatura y lahumedad relativa de
la piel está n aumentadas, cuando se apliSuele serde carácter reversible, a menos hidratar y humedecer la piel (4-6, 8-10)
La
s
cremas
se
deben
ut
ilizar
en
sobre zonas inflamadas, desnudas o de
can
que induzca formacián de estrías, y más
f recuente en zonasdonde la piel es más lesiones húmedas o en áreas intertrigi- plieges (párpados, ingles, axilas),así como
fina y húmeda. Otros efectos adversos nosas en lascuales las pomadas podría n sobre superficies corporales donde el estraligados a la actividad mineralocorticoi- causar maceración y foliculitis. Los ge les, to córneo es muy fino (escroto, cara) , Por
de son telangiectasias y púrpurade Bate- aerosoles y lociones son útiles paraapli- elcontrario, las palmasde lasmanos, planmanoAdemás, los CT pueden desequili- car en áreas pilosas. Como regla gene- tasde lospies, y otras zonas con piel más
brar la flora microbiana local, con la apa- ral, la actividad de un mismo CT a una gruesa (rodillas, antebrazos, espalda) son
ríción de dermatitis perioral, rosácea, y concentración determinada, es decre- menos permeables (5,6,8-10).
La aplicación de vendajes oclusigranuloma glúteo infantil, y otras infec- ciente en el siguiente orden: ungüento,
ciones oport unistas. También pueden pomada, gel, crema y loción (4-6,8-10); vos (p. ej., una envoltura de plástico)
presentarse reacciones de quemazón, sin embargo los vehícu los optimi zados, aumenta la penetración unas 10 veces,
picor, eritema, sequedad, foliculitis, pru- con los que se han form ulado algunos ya que eleva la humedaddel estratocórrito, erupciones acneiformes, etc. (S-7). CT, tienen igual potencia independien- neo. Esta práctica puede ser muy beneLas reacciones adversas sistémicas temente de la forma farmacéutica (gel, ficiosa en casos resistentes, pero también puede provocar retención de sudor,
son mucho menos frecuentesy sedeben crema o pomada) (6)
No debe di luirse un preparado aumentar el riesgo de infecciones f úna la absorción del principio activo en la
microvasculatura dérmica, pudíendo ori- comercial, con otros vehículos. para dis- gicas y bacterianas, y desencadenar reacó
10 71017'!f' ANDAL
1995 ; 11 (3)
ciones adversas sistémicas; po r ello no se
aco nse ja u tili zar ven d ajes oc lus ivos
durante m ás de 12 ho ras diarias ni aplicar CT mu y po ten tes (6,9, 10).
Se aco nseja util izar ( T en regím enes intermitentes o durant e cortos periodo s de ti emp o y sob re superf icies de
poca extensión. En caso contrario, debería vigilarse estrec ham en te la aparición
de efectos adversos sistém icos. Por la
misma razón, se aconseja util izar (T de
baja pote ncia en niños (la relación superficie corpo raVpeso es 3 veces mayor que
en adultos) y en ancianos (piel con estrato có rneo más fi no) (4,6,9) .
El uso intermi ten te de (T potentes
resulta más eficaz y origi na menos efectos adversos que la adm inistración co ntinu a de ( T de baja po tencia, Además, la
aplicación repetida pued e desencadenar
taquifil axia (dism inución de la respuesta terapéuti ca con la admin istración repetid a de un medicam ento) (6,9,11).
La inter rupción del tratam iento con
( T no debe ser br usca, Se aconseja uti liza r (T menos poten tes o alternar la
administración d el ( T con la aplicación
de preparados emolientes, para evita r
e n lo pos ib le e l e fecto rebote (4 -
6,9, 11, 12).
POTENCIA
La po te nc ia rel a ti va d e u n ( T
depend e de varios factor es: características de la mo lécula, co ncen tració n de l
princip io activo, y for mu lación utilizada
(6 ,8) . La pote ncia intrín seca pu ed e
aumenta rse por do s vías no excluyentes : este rificación y ha logenación . En
líneas gene rales, la doble esterificación
(p. ej., aceponato de metilp rednisolona,
predrucarbato) proporcion a unos (T de
mayor potenc ia que los monoésteres .
Alternativamente la inserción de un halógeno origina (T potente s p e ro co n
mayor grado de efedos antiprolif erativos
(p. ej., c1obetasol) (5) Los CT halogenados con flúor (p ej., clobeta sol) so n más
potentes y atrofogénicos que los halogenados no fluorados (p. ej., fur o ato de
mometasona) (10)
Existenvarias prueba s para medir la
potencia de un (T: la pru eba de vasoconst ricción evalúa p rinc ipalmente la
actividad antiinf lamatoria del ( T; lo s
métodos del índice de supresión mit ónca y de potencial atrof ogénico estiman
más específicam ente la actív idad anti prol iferati va (7).
Basán dose en el ensayo de vaso const ricció n, entre o tros, se han clasificado lo s nu mer osos ( T en dife re ntes
escalas de pot encia (hasta 7 categorías
en EEUU), aunque la mayoría de los autores ut ilizan 3-4 categor íasde referencia,
para estab lecer las ind icaciones clín icas
de los CT (4-8, 10- 12) (ver Tabla 1).
Estas clasificaciones asumen que el
aumento de po tenc ia terapé utica se
correlaciona con un mayor grado de reacciones adversas. Sin em bargo algunos
autores las conside ran obso letas ya que
cada vez existen en el mercado más (T
que muestran una disociación entre la
acción antiinf lamato ria deseada y el efect o ant ipro life rati vo indeseable ((T con
éster es dob les no flu orados). por lo que
propo nen un a clasif icació n mixta que
relacione la pote ncia antiinflamatoria y el
grado de atrofogenicidad (desarrollo de
atrofia dérm ica) Segú n estos postula-
ALGORITMO DE TRATAMIENTO
Selección Inicial
deCT
•
r:
~
t
f
Dermatitis
atópica
Liquen plano,
liquen simple
crónico
Psoriasis
~
~
~
~
Cetegoria 1-11
Cetgoria I
Categoria III-IV
Categoría III-IV
t
Dermatitis
alérgica de
contacto
Dermatitis
irritativa de
contacto
~
Categoría 11
,
I
Selección de la
formulación, basada en el
tipo y sitio de la lesión
t
Lesiones
humedas
supurativas
~
Zonas pilosas
Cuero
cabelludo
Zonas de
pliegues
~
~
~
~
Gel, loción
Gel, loción
crema
t
t
Lesiones secas,
escamosas
~
Pomada
Crema, loción
OlA
Gel, loción,
crema
•
Tabla 2 (Tomada de 4 y 10)
7;,,/ 7¡¿f'
A N DA L
1995; 11 (3)
11
dos un CT de potenc ia alta, pero de baja
atrofogenicidad, podría utilizarse en áreas
previamente consideradas de riesgo de
daño esteroideo (cara, escroto), en niños
y en áreas corpo rales extensas (5),
IND ICACIONES
Las indicacio nes para las que se
pre scri ben lo s CT son muy amp lias,
per o habría que dístinguir en t re las
de rmatosis específicas para las que
const ituyen tratamiento de elección y
cuando se utilízan com o tratamiento
auxiliar sintomático (4 , 11, 12),
a) como tratamiento de elección
Los CT de potencia baja o moderada (catego rías 1 11 ) constituyen el tra tam iento de elecció n en casos de dermatitis atópica y de contacto . Algu nos
casos muy concretos de lesiones crónicas liqu en if icadas pueden req uerir un
tr at amien to más po tente (categorías 111
IV), pero tan pro nt o como sea clínicamente posib le, debe n reemp lazarse por
alternativas más suaves. Ot ros tipo s de
eczemas (ast eat oso, por éstasis. nurnmular) no u lcerados, también pueden
responder bíen con CT de categoría 1o
11 (4,6 , 11,12 )
En el tratamiento del liquen plano
y liquen simple crónico, los CT potentes (11 1o IV) pueden utiliz arse como alternat iva a lo s corticoes teroides sistémicos.
Los CT de potencia moderada son úti les
para aliviar el do lor y la inflam ación produ cid as por quemaduras localizadas de
prim er y segundo grado, quemadu ras
solares graves y reacciones alérgicas po r
las picaduras de insect os o artrópodos
(4,6,11, 12)
ó
ó
b) como alternativa o como
tratamiento auxiliar
La psoriasis, al igual que el eczema
liquenificado crónico, son dermat osisque
se caractenzan por su hiperprolifera ción
ep idérmica, por lo que puede ser úti l
emp lear un CT con cierto grado de efecto antipro liferativo (5). La psoriasis es la
dermatosis más común para la que los
CT de potencia alta y muy alta consti tuyen una alte rnativa (especia lmen te en
lesion es loca lizadas), f ren te a ditr anol,
f ot oqu im iot erapia, retinoides ora les y
ciclosporina ora l. Se recomienda administarlos de fo rma intermitente, en fun ción de la evolución de la enfermedad . Su
uso ininterrump ido, no sólo aumenta el
riesgo de efectos sistém icos, sino que
puede hacer que la psoriasis responda
menos al tratamiento (4-6, 11,12).
Los CT de potenci a moderada pueden usarse asociados a antifúngicos en
Programa del Serv icio And aluz de
Salud di rigido por la Escue la
Andaluz a d e Salud Pú bli ca
CONSEJO DE REDACCIO N
REDACl OR JEFE: José M' Recalde Mannque.
SECRET. REDACClON: Ant o ruo Matas Hoces.
Reda cción CADIME : v x tona Jimenez
Espir ola . María del hilar ldlf'lez S ,~m c h el .
All to nto M atas. Hoces, M aria I eresa r"leto
Rodríguez. José Maria Recalde MannQuP
casos de dermatitis seborreica , o con
" crem as barrer a" para tratar la dermatitis del pañ al. En estas indicacio nes es
preferible usar el CT ef icaz de más baja
potencia y aplicarlo en zo nas limitadas
(4,6, 1 1,12), Conviene record ar q ue el
pañal puede, de forma accidental, actuar
co mo vendaje oclusivo (9)
También pueden utilizarse CT (catego ría 11) en casos de dishidrosis e infiltración linfocitica de la piel. En alopecia areata pueden administrarse CT de categoría 11 o 111; y para el tratam ient o de prurigo nodular, lup us eritematoso discoide
crónico y miCOSIS fungoides, se usan CT
potentes. También pueden emplearse CT
en el tratamiento de pénfigo benigno
familiar, alternándolos o asociándolos
con antibióticos aprop iados (6,11, 12).
c)en otras indicaciones no establecidas
La utilidad de los CT, de potencia
alta o muy alta, para el tr atamiento de
pénfigo bulloso, mastocitosis cutánea,
p iode rma ga ng renosa, liquen escleroso y atrófico y vitíligo localizado , está
po r co nf irmar, aunque las in vesti g aciones prelim inares han demost rado
que los CT poseen cierta eficacia en
estas situaciones clínicas (4,6, 1 1, 12).
d) como tratamiento sintomático
Los CT alivian la inflamación que
prod ucen las infecciones dérmicas por
de rm a to fitos y levaduras, y pueden
acelerar la curación iniciada por trata mientos más específicos (4). Se debe
administrar el CT durante los primeros
días del tratamiento, co nt inuando
después con el antifúngico solo (11).
e) asociados a otros medicamentos
A unque existen preparados con CT
asociados a ant ibióticos, su administración sólo es aprop iada para indicaciones
dermato lóg icas muy espec íficas, y no
deben utilizarse ind iscriminadamente en
ausencia de un diagnóstico apropiado.
La creencia de que los CT potencian la
eficacia clínica de lo s antibióticos o antifúng icos tóp icos resulta controvertida,
ya que se han obte nido resultados contradictorios al respecto (4,6,9, 11,12).
Tambi én se dispone de asociaciones de CT con: urea, muy út il en lesiones
xeróticas; alquitrán de hulla, empleadosen
pacientes con psoriasis. eczema cró nico y
dermatitis atópica ; y ácido salicílico, indicado en casos de hiperqueratosis (11,12).
CONC LUSION ES
En líneas ge nerales, se aconseja
utili zar CT de baja o moderada potencia
en niños, sobre supe rf icies co rporales
CONS EJ O DE REDACCION: M ariano Aguayo
Canela, v ictor 8úJivar Gallawo. Juan Ramón
Castillo Ferrando. J.:rvll:?f Gallana M.anínez,
Pablo G arda t oce z, Rafael A ngel Gil Riva, .
t",'afla lsabel l ucena Gonzalez, Miguel Marques de Torres. FranCl>CO Men tnez Romero.
Aí\ ~O n I O Pemedc A ~/a rez, Julio RomefO Gon-
zalez. M anuel de la Rosa f rade, Jo,1' Sán·
cbez Morcnlo.
D ISENO GRA FlCO . Pablo Gallego Córdoba.
FOTO(OM P0 51C10N : Porrada. S,l. Gfan<3da
IMP RESIO N"
12 7;oI7l.!1' ANDA L 1995; 11 (3)
Cc o a rtqraf G ra nada .
extensas y en áreas susceptibles de sufrir
daño estero ideo, con objeto de reducir
el riesgo de apar ición de reacc iones
adve rsas loca les y sistém icas . Por el
mismo motivo, y para preven ir la taqu ifilaxia, es aconsejabl e instaurar regímenes co rtos o in termitentes. En pacie nt e s some tidos a tr at ami ent o con CT
d uran te largos periodos de tie m po o
sobre áreas extensas, es aconsejable vigilar la apa rición de efec tos adverso s
medi ante aná lisis clínicos.
La elecció n de una for ma galénica
ap ropiada permite aumentar la biodispon ibilid ad del med icamen to , alcanzar
la máxima eficacia, protege al pacient e
de reacciones indeseab les y favo rece el
cumplimiento ,
La f in alización del tratam iento no
debe ser brusca, siendo recomendab le
pasar a CT menos potentes o alterna r
los CT con emo lientes, para prevenir los
posibles fenómenos de rebote (4,9,11).0
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