Protocolos y fases de la rehabilitación cardiaca. Orientaciones
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Protocolos y fases de la rehabilitación cardíaca. Orientaciones actuales MEDISAN 2005; 9(1) ARTÍCULO DE REVISIÓN Hospital Clinicoquirúrgico Docente “Dr. Joaquín Castillo Duany” Protocolos y fases de la rehabilitación cardíaca. Orientaciones actuales 1 Dr. Germán Del Río Caballero, Dr. Eloy Turro Caro, 2 4 Valiente y Dr. C José Arturo de Dios Lorente 2 Dra. Lucía D. Mesa Valiente, 3 Dra. Rita M. Mesa A pesar de los grandes avances que se han experimentado en cardiología, las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la principal causa de muerte y morbilidad en las sociedades industriales y países en vías de desarrollo. 1- 5 Los programas de rehabilitación cardíaca integral (RCI) comenzaron a desarrollarse con más fuerza en la década de los 50; al respecto se citan como punto de partida de la RCI moderna luego de un infarto miocárdico, el informe nr 270 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y otro documento similar de un grupo de trabajo europeo. 6 Si bien se han propuesto numerosos programas de rehabilitación 7-10 con métodos, protocolos y recursos de muy diversa índole, existe consenso en que para obtener los mejores resultados deben incluir además del ejercicio físico, la orientación nutricional y la actuación “agresiva” contra factores de riesgo aterosclerótico, entre ellos: lípidos, hipertensión arterial, sobrepeso, diabetes mellitas y tabaquismo, así como los consejos psicosocial y vocacional. El propósito de la presente revisión es actualizar a los profesionales que se dedican a esta línea temática, en cuanto a los criterios para prescribir la actividad física y su conducción en las diferentes fases de la rehabilitación cardíaca integral (RCI), e igualmente revisar los protocolos de educación, consejo y prevención secundaria que completan el programa integral. Los datos al respecto se obtuvieron de una búsqueda bibliográfica exhaustiva en documentos convencionales, bases de datos (INFOMED, BIREME, LILACS, Medline), páginas web, tesis y otros, a fin de contribuir a la sustentación teórica que estimule la aplicación de la RCI como complemento de la medicina de excelencia que propugna el Sistema Nacional de Salud cubano. Desarrollo I. Protocolos y fases de la rehabilitación cardíaca Para conseguir los resultados esperados de la rehabilitación cardíaca deben estar presentes en este proceso los siguientes protocolos: a) b) c) d) e) Protocolo del entrenamiento físico Protocolo psicológico Protocolo de educación o consejo Protocolo de prevención secundaria Protocolo del entrenamiento físico Inicialmente, la rehabilitación cardíaca fue designada para cardiópatas con bajo riesgo; pero ahora que la eficacia y seguridad del ejercicio han sido documentadas en pacientes con alto riesgo, sus indicaciones y el consiguiente beneficio del entrenamiento físico se han extendido a las siguientes condiciones. • Infarto del miocardio reciente Protocolos y fases de la rehabilitación cardíaca. Orientaciones actuales • • • • • • • • Pontaje aortocoronario Cirugía valvular Angioplastia coronaria Transplante cardiaco Angina Insuficiencia cardíaca compensada Cardiopatías congénitas Individuo de edad avanzada o con 3 ó más factores de riesgo La prescripción del ejercicio depende en lo fundamental de los resultados de la prueba de esfuerzo en sus diferentes modalidades, que casi siempre incluye las pruebas de esfuerzo cardiopulmonar. Pueden prescribirse ejercicios adaptados a pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad vascular periférica, accidentes cerebrovasculares y afecciones ortopédicas que aun pueden ser entrenados con técnicas especiales y equipos adaptados. Las contradicciones absolutas incluyen: • • • • • • • • • • • Angina residual grave Insuficiencia cardiaca descompensada Arritmias incontrolables. Isquemia, disfunción ventricular o arritmia severa durante la prueba de esfuerzo Hipertensión sistémica o pulmonar descontrolada Respuesta hipertensiva o hipotensiva severa de la presión arterial durante el ejercicio Inestabilidad de enfermedades médicas concomitantes, por ejemplo: diabetes mellitus incontrolada, tendencia a la hipoglucemia (frágil), infecciones y afecciones febriles agudas, rechazo activo de transplante y otras Aneurisma disecante de la aorta Obstrucción severa del tractus de salida ventricular Embolismo reciente Tromboflebitis activa reciente Según Sosa, 6 pueden considerarse contraindicaciones relativas las siguientes: • • • • • • • • • • Arritmias o taquicardia supraventricular pobremente controlados Extrasistólica ventricular frecuente. Hipertensión sistemática o pulmonar Obstrucción moderada del tractus de salida Diabetes u otra afección metabólica no controlada Cardiomegalia Trastorno de la conducción Arritmias ventriculares controladas Anemia severa Trastornos psiconeuróticos y musculoesqueléticos En tales pacientes debe efectuarse un ingente esfuerzo para corregir estas anormalidades mediante la optimización del tratamiento médico, la revascularización por angioplastia o cirugía, la farmacoterapia eficaz o el uso de equipos como marcapasos o desfibriladores implantables. Posteriormente los enfermos deben ser reevaluados con pruebas de esfuerzo para prescribirles los ejercicios físicos. Existen 2 formas para efectuar las pruebas de esfuerzo: • Pruebas de ejercicios submáximas, que permiten alcanzar al menos 70 % de la frecuencia cardíaca calculada para la edad del paciente. • Pruebas limitadas por síntomas, que son la variante más comúnmente adoptada en la actualidad. Protocolos y fases de la rehabilitación cardíaca. Orientaciones actuales Las primeras suelen realizarse antes del egreso del paciente y las segundas entre 6-8 semanas más tarde, cuando el enfermo puede alcanzar hasta 90 % de la frecuencia cardiaca máxima para su edad. En algunos centros se utilizan estas pruebas en intervalos de 7-21 días luego de un infarto agudo del miocardio no complicado, 3-10 días posteriores a una angioplastia y 14-28 días después de una cirugía para derivación. Las pruebas submáximas no son necesariamente tan seguras como las limitadas por síntomas, debido a las siguientes desventajas: • Fallas para descubrir factores importantes en el pronóstico, tales como: isquemia, disfunción del VI par y arritmias. • Limitaciones inapropiadas para las actividades rutinarias y el ejercicio en los pacientes. • Prolongado retardo en la reincorporación de los enfermos al trabajo. Los protocolos que generalmente se emplean, son los de Bruce o Naughton o sus modificaciones. Según Singh, 2 en algunos informes se ha cuestionado la ejecución temprana de ejercicios después de un infarto del miocardio agudo (IMA) anterior, así como sugerido que esto puede producir una cicatrización anormal; sin embargo, la evidencia es más fuerte en relación con el hecho de que el ejercicio físico moderado no está asociado a un empeoramiento de la función ventricular izquierda luego de un IMA previo. El uso de técnicas ecocardiográficas de avanzada, tales como el ecoestrés, los estudios isotópicos, la resonancia magnética nuclear u otras tecnologías de punta complementan la evaluación del paciente. Convencionalmente, los programas de rehabilitación cardíaca se han dividido en 3 ó 4 fases: - Fase I: Periodo de internación hospitalaria - Fase II: Luego del alta hospitalaria: fase activa o ambulatoria supervisada durante 3 - 6 meses. - Fase III o de mantenimiento: Comprende el resto de la vida del paciente y donde se enfatiza conservar la aptitud física y reducir adicionalmente los factores de riesgo. La fase I se divide habitualmente en 2 etapas: a) En la sala de cuidados coronarios intensivos b) Durante el resto de la hospitalización. Varios autores 2 señalan una fase 1.5 (después del alta) durante 2 - 6 semanas desde que el paciente retorna a su domicilio hasta que se incorpora a un programa ambulatorio supervisado. Otros grupos consideran que la fase II es el período de convalecencia; la fase III, cuando el paciente se incorpora al programa supervisado de desarrollo y mantenimiento durante 4 - 6 meses; y la fase IV, establecida por ellos, la actividad física permanente y no supervisada del programa de rehabilitación cardíaca. Fase I Se inicia desde el primer día en los pacientes con IMA no complicado o cuando las condiciones clínicas y hemodinámicas se estabilizan. Esta fase se destina a contrarrestar los efectos del reposo prolongado (falta de condicionamiento físico, hipotensión ortostática, tromboembolismo pulmonar y otros) y constituye a la vez el momento ideal para iniciar las actividades de prevención secundaria, pues se educa al paciente acerca de su enfermedad, la dieta, los factores de riesgo y su modificación, así como se le orienta respecto a sus medicamentos, los cuidados que ha de tener en casa, la actividad física permitida y los signos de alarma para solicitar ayuda. Desde el punto de vista físico, la actividad debe ser isotónica de 1-2 METS, que viene a corresponder a una actividad como el aseo del paciente. Se impone controlar la frecuencia cardíaca en esa movilización precoz para que no exceda de 120 lat/min o rebase los 20 latidos de la frecuencia basal del paciente; pero si está consumiendo betabloqueadores no debe presentar manifestaciones de angina de pecho, disnea, palpitaciones o cansancio, así como alteraciones del segmento ST, ni Protocolos y fases de la rehabilitación cardíaca. Orientaciones actuales reducir la presión arterial más de 10-15 mm de Hg. Puede utilizarse la escala de Borg con una intensidad por debajo de 14. La tensión arterial y frecuencia cardíaca se tomarán al paciente a los 5 minutos del calentamiento o estiramiento en posición de pie. Algunos investigadores 6 recomiendan comenzar el entrenamiento físico a las 48 horas luego del IMA o inmediatamente después de la intervención quirúrgica y estiman que no tiene que estar muy “protocolizado”, pues la finalidad que se perseguía en los años 60 y 70 de evitar episodios tromboembólicos, se cumple actualmente con la trombólisis y otras medidas terapéuticas. Esta fase, que incluye la visita de un miembro del equipo de rehabilitación, se dirige a animar al enfermo y comprometer a un miembro de la familia en el grupo. Algunos pacientes más viejos pueden servir como voluntarios y compartir sus experiencias acerca de cómo aprender a vivir con la afección cardiaca. Los integrantes del equipo de rehabilitación cardíaca integral son: enfermeros, fisiatras, cardiólogos, dietistas, trabajadores sociales, psicólogos y terapeutas ocupacionales. En la unidad de cuidados coronarios, a los pacientes con bajo riesgo se les insta a sentarse al lado de la cama y efectuar su autocuidado; pero una vez transferidos a la siguiente sala de hospitalización, se sientan y ponen de pie solos, caminan asistidos dentro de la habitación y pasillos hasta 2 veces al día, comienzan por 5-10 minutos hasta media hora. En esta fase conviene estratificar el riesgo, pues ello determina el protocolo a seguir en la fase II. Una vez que el paciente retorna a su domicilio (fase 1.5 ó después del alta), los miembros del equipo médico y sus familiares continuarán chequeando su estado de salud y recuperación, así como ofreciéndole recursos para su fortalecimiento. Esta fase incluye ejercicios de bajo nivel y pequeñas labores hogareñas con un nivel de 2-3 METS. Los ejercicios deben contemplar la participación de brazos, piernas y tronco; caminar pausadamente distancias cada vez mayores para el acondicionamiento muscular y lograr una paulatina reinserción social y familiar. Se trasmiten al paciente instrucciones precisas para llevar un estilo de vida satisfactorio y se le insiste en la importancia de controlar los factores de riesgo. Fase II (fase activa o de ejercicios supervisados) Puede comenzarse con la prueba ergométrica precoz (5-15 días luego del IMA o una semana después de la intervención quirúrgica). En esta fase es cuando se consigue elevar la capacidad funcional del paciente. 11 - 14 Los integrantes del grupo I (bajo riesgo) tienen una capacidad funcional normal (grupo 1), por lo que no requieren aumentarla y lo único que necesitan es hacer ejercicios físicos aeróbicos moderados o ejercicios isométricos suaves. Su objetivo es actuar como prevención secundaria contra el sedentarismo y coadyuvar al control de otros factores de riesgo (dislipidemia, hipertensión arterial, diabetes mellitus). Por otra parte, como su riesgo es muy bajo y el ejercicio moderado, no se impone que estén controlados en zona hospitalaria y pueden ejercitarse en su domicilio, en espacios comunitarios y hasta en su trabajo, lo cual incluye la vigilancia y el monitoreo transtelefónico y los sistemas basados en Internet; no obstante, se precisan estudios definitivos sobre la efectividad y seguridad de estos enfoques, 12 que incrementarían la referencia de pacientes y la accesibilidad a los servicios de rehabilitación cardíaca y prevención secundaria. Los pacientes de los grupos II y III, por tener disminuida su capacidad funcional, sí necesitan aumentarla y cumplir esta fase del entrenamiento físico de forma supervisada en una zona hospitalaria, seguir los protocolos tradicionales y recibir una atención ambulatoria en el hospital una vez egresados de esta institución. En algunos países del este de Europa se realizaba un régimen sanatorial, cuyo inconveniente consistía en aislar a los pacientes de su vida normal. 6 Durante las sesiones de entrenamiento físico se monitorizan las manifestaciones clínicas, los trazados electrocardiográficos y los valores hemodinámicos antes, durante y después del ejercicio. 8, 9 Este último, como cualquier otra medida terapéutica, es indicado y dosificado siguiendo los lineamientos básicos de prescripción: 1ro. Frecuencia del entrenamiento: no menos de 3 veces por semana Protocolos y fases de la rehabilitación cardíaca. Orientaciones actuales 2do.Duración del entrenamiento: 30-45 minutos. Básicamente se divide en 3 etapas: calentamiento, endurecimiento o resistencia y enfriamiento, En cada sesión puede incluirse una etapa recreativa de 10-15 minutos para mejorar el aspecto psicosocial, así como la integración y adhesión al plan. 3ro. Intensidad del entrenamiento: De acuerdo con el pulso de entrenamiento, 60-80 % del V02 máximo, umbral anaeróbico y frecuencia cardíaca umbral, puede utilizarse la escala de Borg. 4 -7 4to. Modalidad de ejercicio. 5to. Progresión del entrenamiento: Depende del nivel de acondicionamiento inicial, antecedente previo de actividad física, estado de salud, edad, preferencia personal del paciente y otros factores. Se incrementa cada vez 5-10 % del pulso de entrenamiento, que puede llegar -- según Ehsani -- 16 hasta 90 % del VO2 máximo, lo cual corresponde a 75-90 % de la frecuencia cardíaca máxima calculada en la prueba ergométrica previa. Luego de 8-12 semanas pueden incorporarse al trabajo con pesas hasta de 2 kg, sobre todo en ancianos, o cuando existe gran deterioro muscular, revirtiendo así el grado de invalidez y dependencia. En pacientes con isquemia miocárdica debe mantenerse el pulso de entrenamiento en 10 lat/min, por debajo del umbral de isquemia. A través de un plan de entrenamientos individualizados pueden obtenerse los beneficios inducidos por el ejercicio físico. Se plantea que actividades de una intensidad equivalente a 1400 kcal / semana mejoran la capacidad cardiorrespiratoria y cargas de 1 500 kcal / semana detienen la progresión de las lesiones ateroescleróticas coronarias. En pacientes que consumen un promedio de 2 200 kcal / semana en la actividad física durante el tiempo de ocio, equivalente a 5-6 horas/semana de ejercicio físico regular, retornan las lesiones coronarias. En esta fase II, además del entrenamiento físico, se aplican medidas de apoyo psicológico y social sobre la base de la valoración realizada previamente sobre los niveles de depresión, ansiedad, pautas de conducta y colaboración, acontecimientos estresantes, así como situación laboral y social. Las sesiones educativas se llevan a cabo en grupos o individuales y van dirigidas a los pacientes y sus familiares. Por otra parte, se interviene fuertemente para controlar factores de riesgo cardiovasculares como mal hábito de fumar, dislipidemia, diabetes mellitus, obesidad e hipertensión arterial. Fase III (fase de mantenimiento) En esta fase el paciente desarrolla su actividad física de manera independiente, conforme a un plan de entrenamiento establecido al término de la fase II. En esta etapa no es necesario aumentar la capacidad funcional, sino mantenerla. En los pacientes con bajo riesgo aficionados al deporte y sin contraindicaciones puede continuar aumentando la capacidad funcional; pero en los que tienen alto riesgo, la fase II puede durar más tiempo, considerándose en este caso la posibilidad de pasar a la fase III cuando se han alcanzado 6 METS en la prueba de esfuerzo. 6 Los pacientes moderan su ejercicio a través del control de la frecuencia cardíaca o mediante el uso de la escala de Borg y se controlan además los factores de riesgo, incluidas las adecuaciones psicosociales necesarias. • Protocolo psicológico Persigue garantizar el bienestar psicológico de los pacientes para mejorar su calidad de vida, eliminando la ansiedad, los estados depresivos u otros trastornos conductuales. En algunos casos hay que solicitar el apoyo de un especialista en psiquiatría. 17 Generalmente se realizan tests psicológicos para valorar la personalidad, los niveles de ansiedad y el grado de depresión, así como se efectúan sesiones de terapia de grupo y ejercicios de autorrelajación. 18 Protocolos y fases de la rehabilitación cardíaca. Orientaciones actuales • Protocolo de educación o consejo Se ejecuta para completar el programa integral de la llamada “comprehensive cardiac rehabilitation” por los anglosajones y consiste en mantener a los pacientes informados sobre su enfermedad, darles pautas para autoconducirse y erradicarles la angustia que suele invadirles después de haber sufrido un IMA. Se les explican además los objetivos del programa y las medidas de control del estrés emocional; se les enseña a seleccionar alimentos cardiosaludables con clases de dietética y se les dan consejos para el regreso a su vida laboral habitual y terapia ocupacional. Es conveniente que los familiares más cercanos asistan a las sesiones de educación, independientemente de que los consejos a los pacientes con alto riesgo deben ser personalizados. • Protocolo de prevención secundaria Se basa en controlar los factores de riesgo cardiovasculares. Para ello se determina el perfil lipídico y se controlan el peso corporal, la tensión arterial y otras condiciones desfavorables. Estas acciones se repiten periódicamente para prevenir recurrencias de la enfermedad y reducir la morbilidad y mortalidad. 18, 19 Conclusiones Convencionalmente, los programas de rehabilitación cardíaca se han dividido en 3 ó 4 fases, cada una de las cuales con metas y objetivos definidos a lograr en los pacientes. El ejercicio físico, como cualquier otra medida terapéutica, es prescrito y dosificado siguiendo los lineamientos básicos de la indicación, de modo que a través de un plan de entrenamiento individualizado es factible obtener sus grandes beneficios. Adicionalmente, con sesiones de terapia grupales, ejercicios de autorrelajación, orientación vocacional y participación de los familiares más cercanos y otras acciones educativas, pueden minimizarse las recurrencias de la enfermedad. Referencias bibliográficas 1. Griffith D, Hamilton K, Norrie J, Isler C. Early and late mortality after myocardial infarction in men and women: Prospective observational study. Heart 2005; 91:305-7. 2. Vibhuti VS. Cardiac rehabilitation,. 2005 [biblioteca virtual en línea] <http://www.emedicine.com> [consulta: 5 mar 2005]. 3. Consulta Cuba Sí [biblioteca virtual en línea]<http://www.consultas.Cubasí.com> [consulta: 5 mar 2005]. 4. León SA, Franklin BA, Costa F, Balady JG, Berra KA, Stewart JN, et al. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease. Circulation 2005; 111:369-76. 5. Zhang H, Alexander JA, Luttrell J, O´Connors GT, Daley J, Paris M. Data feedback and clinical process improvement in acute myocardial infarction. 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