Caso clínico

DESARROLLO DE CRITERIO CLÍNICO I
PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO
EYLIN ORTEGA LEÓN
DRA. MERCEDES GARCÍA
III CO – 20 OCT 2014
Datos personales
Nombre del Paciente: C.F.S
Edad: 24
Sexo: Masculino
Dirección: Moravia, del Enfoque a la familia,
50 sur y 50 este.
Motivo de Consulta:
“Tenía mucho tiempo de querer ir al dentista,
estuve bastante tiempo con mucho dolor de
muela; pero por motivos de tiempo y otros
factores, no había sacado el rato hasta
ahora”.
Antecedentes
Generales
APP: No presenta antecedentes patológicos
personales.
APF:
Padre y Madre: diabetes y problemas cardiacos.
AQ: No presenta antecedentes quirúrgicos.
AA: No presenta antecedentes alérgicos.
Hábitos y vicios: Toma mucha Coca Cola y café,
todos los días. Se cepilla dos veces al día, no usa
hilo dental, no utiliza enjuague bucal, visita al
dentista solo cuando presenta molestias.
Paciente presenta lengua protráctil y onicofagia.
Antecedentes dentales y de higiene oral
• Antecedentes dentales: Obturaciones.
• Tiempo desde la última visita con el odontólogo: Más de seis meses.
• Cualquier otro detalle importante a nivel odontológico: Cálculo,
Caries, Cambios de Coloración, Fractura.
• Técnica de Cepillado:
HIGIENE ORAL
Técnica de
Cepillado
Cepillado dental
Suave
Medio
Duro
Hilo dental
Siempre
Ocasional
Nunca
Enjuague bucal
Siempre
Ocasional
Nunca
Masaje Gingival
Siempre
Ocasional
Nunca
Otros
Siempre
Ocasional
Nunca
Fotografías intra y extraorales
Examen Extraoral
• Cadena Ganglionar:
• Perfil: Recto
Preauricular: Negativa
Postauricular: Negativa
Cervical: Negativa
Submandibular: Negativa
• Piel: Trigueño
*Del lado derecho presenta un
ganglio producto de un resto
radicular que puede presentar
un proceso infeccioso.
• Palpación Muscular:
Masetero: Negativo
Temporal: Negativo
Pterigoideo Interno: Negativo
ECM: Negativo
Digástrico: Negativo
Suboccipitales: Negativo
• Información adicional: No
presenta tatuajes ni
perforaciones.
Examen Intraoral
• Tejidos Blandos:
 Labios: Normales
 Mucosa: No presenta alteraciones o patologías
 Paladar blando: No presenta alteraciones o patologías
 Paladar duro: No presenta alteraciones o patologías
 Buco Faringe: No presenta alteraciones o patologías
 Lengua y base de la Lengua: Anormal, presencia de saburra
 Piso de la Boca: No presenta alteraciones o patologías
 Pliegue Mucogingival: No presenta alteraciones o patologías
• Número de Piezas dentales presentes: 29 piezas presentes y dos
en proceso de erupción.
Estudio de modelos
• Oclusión: clase I izq. molar, relación molar derecha ausente,
relación canina clase I derecha-izquierda.
• Forma de Arco: Ovalado
• Otros detalles importantes:
o No presenta recesiones, sin embargo; presenta gingivitis
generalizada.
o Ausencia dental: 4.6 por resto radicular, 1.8-2.8 en proceso de
erupción.
o Presenta un apiñamiento leve en la zona dental inferior anterior.
o Presenta facetas de desgaste (bruxismo) en bordes incisales de
piezas anteriores inferiores y superiores.
o Giroversión: 4.8 D
o Diastema: MD 2.2
Odontograma
Hallazgos Clínicos
Arcada Superior
Arcada Inferior
No. Pieza
Hallazgo clínico
No. Pieza
1.8
Pieza no erupcionada
3.8
Pericoronitis
1.7
Sana, Sarro palatino
3.7
Caries O
1.6
Caries MDP; sarro
3.6
Caries OL
1.5
Sarro palatino
3.5
Sarro
1.4
Caries M
3.4
Sarro
1.3
Sarro palatino
3.3
Sarro
1.2
Sarro palatino
3.2
Sarro, desgaste incisal
1.1
Sarro palatino, desgaste incisal
3.1
Sarro, desgaste incisal
2.1
Sarro palatino, desgaste incisal
4.1
Sarro, desgaste incisal
2.2
Caries palatino, sarro palatino, diastema MD
4.2
Sarro, desgaste incisal
2.3
Sarro palatino
4.3
Sarro
2.4
Sarro palatino, caries M
4.4
Sarro
2.5
Sana
4.5
Sarro
2.6
Caries O, sarro palatino
4.6
Resto radicular
2.7
Caries O, sarro palatino
4.7
Caries O
2.8
Pieza semierupcionada
4.8
Giroversión
Observaciones generales:
Hallazgo clínico
Periodontograma
Hallazgos Clínicos - Periodontograma
• Bolsas Periodontales: 1.3 D – 2.2 M – 2.4 M – 2.5 C – 3.6 CL – 4.5 M
– 4.1MD – 3.1 D – 3.2 D – 3.3 M
• Movilidad fisiológica (no presenta movilidades que requieran
atención)
Radiografías
Hallazgos radiográficos (Sistemática)
ARCADA SUPERIOR
No.
Pieza
Pérdida Ósea
Ligamento
Periodontal
Reborde Óseo
Marginal
Corona
Cavidad
Pulpar
Morfología
Radicular
1.8
No presenta
Ensanch. D (L)
No hay alteración
No hay alteración
Sana
Cónica
Otros
(Relación
C-R)
2-1
1.7
No presenta
Ensanch. M (L)
No hay alteración
No hay alteración
Sana
Cónica
2-1
1.6
No presenta
Continuo
No hay alteración
No hay alteración
Sana
Cónica
2-1
1.5
No presenta
Ensanch. M (L)
No hay alteración
No hay alteración
Sana
Dilac. D
2-1
1.4
No presenta
Continuo
No hay alteración
Calc. Inter. M
Sana
Cónica Larga
2-1
1.3
No presenta
Ensanch. M (L)
No hay alteración
No hay alteración
Sana
Cónica
3-1
1.2
No presenta
Continuo
No hay alteración
No hay alteración
Sana
Cónica
2-1
1.1
No presenta
Continuo
No hay alteración
No hay alteración
Sana
Cónica
2-1
2.1
No presenta
Continuo
No hay alteración
No hay alteración
Sana
Cónica
2-1
2.2
No presenta
Continuo
No hay alteración
No hay alteración
Sana
Dilac. D
2-1
2.3
No presenta
Continuo
No hay alteración
No hay alteración
Sana
Dilac. M
2-1
2.4
No presenta
Continuo
No hay alteración
No hay alteración
Sana
Cónica
2-1
2.5
No presenta
Ensanch. M-D (L)
No hay alteración
No hay alteración
Sana
Cónica
2-1
2.6
No presenta
Ensanch. M (L)
No hay alteración
Caries Inter. D
Sana
Cónica
2-1
2.7
No presenta
Ensanch. M (L)
No hay alteración
No hay alteración
Sana
Cónica
2-1
2.8
No presenta
Continuo
No hay alteración
Caries O
Sana
Cónica
2-1
ARCADA INFERIOR
No.
Pieza
Pérdida Ósea
Ligamento
Periodontal
Reborde Óseo
Marginal
Corona
Cavidad
Pulpar
Morfología
Radicular
Otros
(Relación
C-R)
3.8
No presenta
Continuo
No hay alteración
No hay alteración
Sana
Convexa
2-1
3.7
No presenta
Ensanch.M (L)
No hay alteración
No hay alteración
Sana
Convexa
2-1
3.6
No presenta
Continuo
No hay alteración
No hay alteración
Sana
Convexa
2-1
3.5
No presenta
Ensanch.D (L)
No hay alteración
No hay alteración
Sana
Cónica
2-1
3.4
No presenta
Continuo
No hay alteración
Calc. Inter.
Sana
Cónica
2-1
3.3
No presenta
Continuo
No hay alteración
Calc. Inter.
Sana
Dilac. DM
2-1
3.2
No presenta
Continuo
No hay alteración
Calc. Inter
Sana
Cónica
2-1
3.1
No presenta
Ensanch.M-D (L)
No hay alteración
Calc. Inter
Sana
Cónica
2-1
4.1
No presenta
Ensanch.M-D (L)
No hay alteración
Calc. Inter
Sana
Cónica
2-1
4.2
No presenta
Ensanch.M (L)
No hay alteración
Calc. Inter
Sana
Cónica
2-1
4.3
No presenta
Continuo
No hay alteración
No hay alteración
Sana
Cónica Larga
2-1
4.4
No presenta
Continuo
No hay alteración
No hay alteración
Sana
Cónica
2-1
4.5
No presenta
Continuo
No hay alteración
No hay alteración
Sana
Cónica
2-1
4.6
No presenta
Rest.Rad, les. periap
No hay alteración
No hay alteración
Sana
-
2-1
4.7
No presenta
Continuo
No hay alteración
No hay alteración
Sana
Convexa
2-1
4.8
No presenta
Continuo
No hay alteración
No hay alteración
Sana
Convexa
2-1
Indice de placa e Indice Hemorrágico
• IHG: 23.27%
• IP: 80.17%
Diagnóstico
Gingivitis leve generalizada causada por placa bacteriana.
Plan de tratamiento
Cita #
Tratamiento
Costo
Cita 01
Revisión por la doctora
Gratis
Cita 02
Ficha Clínica
Radiografía Panorámica
12.000
13.300
Cita 03
Raspado Manual
Profilaxis con Fluor
16.900
16.400
Cita 04
Operatoria 4.7 CI O
19.300
Total. 77.900 colones