Fracturas de Calcáneo, Enfasis en la Radiología

zz· Jornadas 145-149,2008
,
Fracturas de Calcáneo, Enfasis en la Radiología
DR. J. SÁNCHEZ FLORES; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J. A. RUIZ CABALLERO;
DR. J. F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. BRITO OJEDA
Describir los patrones radiológicos de fractura en el calcáneo y sus mecanismos
de producción, con especial énfasis en su clasificación por tomografía computerizada (TC). fundamental para un manejo clínico adecuado.
Introducción
Las fracturas de calcáneo son una patología traumatológica infrecuente, representando el 2%de todas las fracturas.Tienen un impacto significativo en la morbilidad del paciente debido al papel del calcáneo en la marcha, la transmisión de la
carga axial del cuerpo, y la movilidad del pie. Históricamente el pronóstico ha sido
pobre, y la decisión quirúrgica controvertida y frecuentemente insatisfactoria.
Los radiólogos desempeñamos un papel importante en la evaluación de las fracturas de calcáneo, y facilitamos a los traumatólogos la información necesaria para
el manejo del paciente. Para ello, es necesario el conocimiento de la anatomía del
calcáneo, el mecanismo lesiona!, los tipos de fracturas, y conocer las clasificaciones más aceptadas, de lo cual se deriva la decisión quirúrgica y el pronóstico del
paciente.
Anatomía
El calcáneo es el hueso más voluminoso del tarso. Estás situado por debajo del
astrágalo, en la parte posterior e inferior del pie, formando la eminencia del talón .
Es alargado de delante hacia atrás, y aplanado transversalmente.
Se le reconocen seis caras:
Cara externa
Presenta en su mitad anterior un tubérculo,Tróclea peroneal, que separa la escotadura del tendón peroneo lateral largo, que está por debajo.qel tubérculo, de la del
peroneo corto, que está por encima. Hacia arriba y atrás de este tubérculo de los
peroneos laterales, se aprecia una eminencia en la que se inserta el fascículo peroneocalcáneo del ligamento externo de la articulación tibiotarsiana.
Cara interna
En ella encontramos el sustentaculum tali, cruzado por dos canales, uno inferior
para el flexor propio del dedo gordo, y el otro, sigue el vértice de la apófisis, en
relación con el tendón del flexor común de los dedos. Medial mente el astrágalo se
fija al calcáneo por el ligamento interoseo y el grueso ligamento calcáneo astragalino medial.
Cara anterior
Está ocupada por una carilla articular para el cuboides, cóncava de arriba abajo y
convexa en sentido transversal. Esta sostenida por una columna ósea que se designa como apófisis mayor del calcáneo.
Cara posterior
En su parte inferior se inserta el tendón de Aquiles, y su parte superior, lisa,
corresponde a una bolsa serosa que la separa de este tendón.
Epidemiología
Cara superior
Comprende dos segmentos, uno anterior y otro posterior.
EL SEGMENTO ANTERIOR
Cubierto por el astrágalo, presenta dos superficies articulares alargadas, con el
eje mayor oblicuo hacia delante y adentro:
La anterior o anterointerna, cóncava, está muy frecuentemente dividida en
dos carillas secundarias, facetas anterior y medial, y mantenida por el
Sustentaculum Tali, una apófisis localizada en la cara interna.
La superficie articular posterior o tálamo es un cil indro cuya convexidad
está dirigida en el sentido del eje mayor de la carilla articular. Y es el que
soporta la mayoría de la carga axial durante la bipedestación.
Estas superficies articulares están en relación con las carillas articulares de la
cara inferior del astrágalo y separadas una de la otra por un surco oblicuo hacia
delante y afuera, el surco calcáneo, que constituye conjuntamente con el surco
astragalino, el seno astragalocalcáneo o seno del tarso.
EL SEGMENTO POSTERIOR
Se extiende por detrás del astrágalo, sin superficie articular.
Cara inferior
Plantar, contiene tres tuberosidades: Una anterior y dos posteriores. Respecto a
las posteriores, la medial se denomina apófisis medial de la tuberosidad del calcáneo, y es donde se insertan los músculos flexor corto de los dedos y abductor del
dedo gordo; en la lateral, denominada apófisis lateral de la tuberosidad del calcáneo, se inserta el músculo abductor del dedo pequeño. La tuberosidad anterior o
tubérculo del calcáneo sirve de inserción a algunos ligamentos.
La incidencia que se reconoce en la literatura es la de un 2%de todas las fracturas, y un 60% de las lesiones del tarso. En el 7% de los casos son bilaterales, y en
un 2%son fracturas abiertas.
En la serie de nuestro centro desde 1996 hasta mediados del 2006 disponemos
de 80 pacientes, en los que se presentaron 85 fracturas, 5 bilaterales, y en un 5%de
los casos fueron fracturas abiertas. Existe un predomino masculino de 6:1. Y la edad
de los pacientes variaba desde los 20 a los 90 años, con una media de 50 años.
El mecanismo lesiona! más frecuente es una carga axial, por lo que no es sorprendente que en un 10% de los casos estas fracturas se asocian a compresiones
de la columna torácica o lumbar, y en más de un 20% de los casos se asocia con
otras lesiones de las extremidades inferiores.
En nuestro centro, el 58%sufrieron una caída desde 1 a 3 metros de altura, y un
48% fueron secundarias a accidentes de tráfico.
Estudio radiográfico
El manejo radiológico de una fractura potencial de calcáneo comienza con el
estudio simple. Este consiste en una proyección lateral del retropie, anteroposterior
del pie, dorso-plantar y oblicua externa, axial del talón (proyección de Harris). y
proyecciones oblicuas internas.
La radiografía lateral confirma la presencia de fractura en la mayoría de los
casos. La fractura intraarticular se presenta frecuentemente con pérdida de altura
de la faceta posterior. Esto se pone de manifiesto por la disminución del ángulo de
B6hler y del ángulo de Gissane. Sin embargo, esto sólo ocurre si toda la faceta
está separada del sustentaculum y deprimida. Si sólo la mitad lateral se encuentra
fracturada y desplazada, la discontinuidad de la superficie articular se aprecia como
una doble densidad, y el ángulo de Bohler pude ser normal. La superficie articular
suele rotar 90° respecto al resto de la articulación subtalar.
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Objetivos
DR. J, SÁNCHEZ FLORES; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J. A. RUIZ CABALLERO; DR. J. F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. BRITO OJEDA
Tomografía computerizada
Medidas a recordar
ÁNGULO DE BiiHLER
Ángulo formado entre la tuberosidad y la articulación subtalar. Se traza una línea
desde el punto más alto de la tuberosidad del calcáneo hasta la articulación subtalar, y otra desde ésta hasta el proceso anterior. Referencia entre 25° y 40°.
Ángulo crítico. Es el ángulo formado entre la faceta posterior y la línea que va
desde el surco calcáneo hasta la punta del proceso anterior. Referencia entre 120° y
145°.
RADIOGRAFÍA AP DEL PIE
Puede mostrar la extensión a la articulación calcáneo cuboidea, el desplazamiento de la pared lateral, o las fracturas avulsión del astrágalo que clínicamente pueden imitar una fractura de calcáneo.
En otros aspectos esta visión aporta escasa información añadida y de hecho se
omite en muchas ocasiones.
LAS RADIOGRAFÍAS DORSO-PLANTARES Y OBLICUAS EXTERNAS
Son adecuadas para valorar la afectación de la apófisis mayor del calcáneo, y la
extensión de la línea de fractura a la articulación calcáneo-cuboidea.
LA PROYECCIÓN AXIAL DEL TALÓN
Es útil para valorar el incremento en la anchura del calcáneo, y la angulación del
fragmento de la tuberosidad. Sin embargo puede ser dificultoso obtenerla por el
dolor.
LA PROYECCIÓN DE BRODEN
Es la mejor técnica para valorar la superficie articular de la faceta posterior en el
estudio radiográfico simple. Con el pie en flexión neutra y la pierna rotada internamente entre 30° y 40°, se toman cuatro visiones, angulando el tubo 40, 30, 20 y 10
grados hacia la cabeza, centrando sobre el maleolo lateral. En la imagen de 40° se
aprecia mejor la porción anterior, y en las gradaciones siguientes progresivamente
se mejora la visión de la porción posterior, hasta los 10°.
Esta técnica ha sido sustituida por el estudio de tomografía computerizada (TC)
desde hace mucho tiempo, pero se utiliza todavía en la valoración intraoperatoria,
usada junto a la proyección axial del talón para evaluar la reducción de la articulación, la altura del cuerpo, y la corrección del varo.
EL ESTUDIO RADIOGRÁFICO SIMPLE
Generalmente es suficiente para valorar las fracturas que no afectan a la articulación subastragalina. Para las fracturas extraarticulares que requieren tratamiento
quirúrgico, las proyecciones de rutina suelen ser suficientes para la planificación
preoperatoria.
Las fracturas aisladas de la tuberosidad, aunque infrecuentes, se visualizan
mejor en la radiografía axial de calcáneo.
La fractura del proceso anterior del calcáneo puede extenderse a la articulación calcáneo-cuboidea y se observan mejor en la proyección oblicua
medial del pie.
La llamada fractura en pico afecta a la inserción del tendón de Aquiles y es
mejor observado en la proyección lateral.
Para las fracturas del cuerpo que no incluye la articulación subastragalina,
son necesarias tanto la proyección lateral como la axial.
Las fracturas avulsión de la superficie anterosuperior o lateral del calcáneo
en el origen del extensor corto de los dedos pueden identificarse en la
radiografía AP, en la cara lateral del calcáneo inmediatamente proximal a
la articulación calcáneo cuboidea.
Las fracturas avulsión de la superficie plantar de la tuberosidad del calcáneo ocurren mediales o laterales al origen del tendón plantar y se visualizan mejor en la proyección axial. Estas fracturas son infrecuentes pero normalmente afectan a la faceta medial o anterior de la articulación subastragalina. Si están desplazadas significativamente pueden requerir una TC
para la planificación quirúrgica.
En nuestro protocolo realizamos un estudio helicoidal con un grosor de corte de
0,625mm, un campo de visión desde el tobillo a la articulación de Lisfranc, obteniendo las imágenes base en el plano axial del cuerpo, con algoritmo de hueso.
Posteriormente se realizan reconstrucciones sagitales siguiendo el eje de la articulación del tobillo, y a partir de estas, imágenes axiales y coronales siguiendo el
eje paralelo y perpendicular, respectivamente, a la articulación subastragalina posterior.
Secuencias adicionales con algoritmo de partes blandas con o sin contraste
intravenoso pueden aportar información adicional sobre lesiones tendinosas, ligamentosas o neurovasculares y son más adecuadas para la realización de reconstrucciones 30.
En el caso de disponer de una TC axial deben de obtenerse imágenes en los planos coronal y axial a la faceta posterior, perpendiculares entre si. Primero se obtienen las imágenes coronales, para ello se coloca inicialmente el pie con la planta
apoyada sobre la mesa. El paciente está colocado en supino con las caderas y las
rodillas flexionadas. Se obtiene un piloto y se realizan los cambios necesarios en la
posición del pie hasta conseguir que la sección sea perpendicular a la faceta posterior. Se obtienen cortes continuos de 3mm de grosor cubriendo todo el calcáneo
hasta el escafoides. Posteriormente el paciente extiende la cadera y la rodilla, y la
posición del pie es modificada hasta conseguir una sección axial a la faceta posterior. Obteniendo cortes continuos de 3m m desde la planta del pie hasta el astrágalo. Posteriormente puede realizarse una reconstrucción en el plano sagital.
Valoración por planos
Las imágenes coronales son las más adecuadas para valorar las disrupciones
de la faceta posterior, implicadas en las clasificaciones que posteriormente se detallan. Otros aspectos que se pueden apreciar son el ensanchamiento del calcáneo,
las depresiones del Sustentaculum, y la afectación del seno del tarso.
Las secciones proximales demuestran las características de la tuberosidad,
como la altura, anchura y el grado de conminución. Y las distales permiten la valoración del sustentaculum.
Las imágenes sagitales muestran la disrupción de la faceta posterior y de la
articulación calcáneo-cuboidea. Permiten evaluar la afectación de los ángulos de
Bohler y Gissane, y demostrar la pérdida de altura. Las imágenes más mediales
permiten valorar el sustentaculum.
Las imágenes axiales muestran la articulación calcáneo-cuboidea y el aspecto
anteroinferior de la faceta posterior, y permiten valorar el ensanchamiento del calcáneo. Las imágenes más craneales muestran el sustentaculum y la parte medial
de la faceta posterior. Las secciones caudales revelan la parte lateral de la faceta
posterior, la articulación calcáneo-cuboidea, y la parte inferior del cuerpo. Pero en
estas imágenes no se muestra adecuadamente la faceta posterior por ser paralela
al plano de corte.
Mecanismos de fractura y clasificación
Existen varias clasificaciones de las fracturas del calcáneo. Sin embargo, la clasificación esencial las divide en aquellas que afectan a la articulación subtalar (intraarticulares) y las que no (extraarticulares).
Fracturas intraarticulares
Las fracturas que afectan a la articulación subtalar, comprenden según la literatura un 75% de los casos, tienen un peor pronóstico y frecuentemente requieren
reducción quirúrgica.
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Protocolo
ÁNGULO DE GISSANE
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La TC es el siguiente paso en el manejo de los pacientes candidatos a cirugía.
Provee de una valoración multiplanar y volumétrica ideal para la planificación quirúrgica.
En nuestra serie se le realizó TC a 40 de las 85 fracturas de calcáneo.
Fracturas de Calcáneo, Énfasis en la Radiología
La localización de la línea de fractura depende de la posición del pie en el
momento del traumatismo. En varo más anteromedial, y en valgo más posterolateral. Si se encuentra en valgo extremo la línea puede ser lateral a la facetaria posterior y por tanto extraarticular.
Si no se disipa la fuerza, una tercera línea adicional divide la fractura en tres
fragmentos, generando una porción deprimida en la faceta posterior denominada
FRAGMENTO MEDIO.
En todas las fracturas intraarticulares, se considera como porción estable al fragmento anteromedial, que no suele desplazarse sustancialmente del astrágalo por la
acción de los ligamentos calcáneo astragalino medial e interóseo.
El fragmento posterolateral es inestable y frecuentemente se desplaza hacia fuera.
En las fracturas de calcáneo se genera una segundo resultado lesiona!, la
COMPRESIÓN, en el plano coronal, producido por la impactación del proceso anterolateral del astrágalo en el ángulo de Gissane.
La salida posterior de la línea de fractura se produce por detrás de la articulación subtalar, dando lugar a un fragmento de la articulación subastragalina, también llamado talámico, que puede rotar y desplazarse interiormente, creando una incongruencia con la articulación astragalina posterior.
Esta fractura se denomina TIPO DEPRESIÓN ARTICULAR.
Un segundo tipo clásico, menos frecuente, es el TIPO LENGÜETA, en el que
la salida posterior de la línea de fractura secundaria es a través de la pared
posterior de la tuberosidad del calcáneo. Esto genera un gran fragmento
posterosuperior lateral que contiene una porción importante de la faceta
articular posterior y de la cortical dorsal de la tuberosidad.
Estos fragmentos básicos de fractura están generalmente acompañados por distintos grados de conminución. Cualquier fragmentación del muro medial o lateral da
lugar a un ensanchamiento del calcáneo. Existe además una pérdida de altura cuando el fragmento talámico se introduce dentro del hueso medular de la tuberosidad.
Las fracturas desplazadas que afectan a más de/25% de la articulación calcáneocuboidea son frecuentemente tratadas con reducción abierta y fijación interna.
Fractura de la tuberosidad posterior
El mecanismo de lesión más frecuente es una fuerza de avulsión debida a una
tensión sobre el tendón de Aquiles. Puede producirse por una caída de pie, sobre el
pie en flexión dorsal con la rodilla extendida. Esta fractura es más frecuente en
ancianos, especialmente en las mujeres con osteoporosis.
Una proyección lateral del pie suele ser suficiente para apreciar esta fractura y
junto con la radiografía AP se valora el grado de desplazamiento. El factor más
importante a tener en cuenta para el tratamiento es el grado de desplazamiento. El
tratamiento suele ser la reducción abierta y la fijación interna.
Fracturas de la apófisis lateral y medial de la tuberosidad
Son poco frecuentes. El mecanismo lesiona/ es una caída sobre el talón, mientras el tobillo está en eversión (apófisis interna) o en inversión (apófisis externa). La
proyección axial del calcáneo es la mejor para apreciar las fracturas de la apófisis
interna o externa. La TC puede ser necesaria para descartar afectación intraarticular
o del sustenaculum. El tratamiento suele ser conservador.
Fractura del cuerpo del calcáneo
El mecanismo lesiona! es similar al de las fracturas intraarticulares, pero en este
caso no se afecta la faceta posterior. La CT es necesaria para descartar la afectación articular. El tratamiento suele ser conservador y tienen un mejor pronóstico que las intraarticulares.
Sustentaculum Tali
Son fracturas poco frecuentes, y cuando aparecen, lo hacen en combinación con otras
fracturas. Se producen por una caída sobre el talón con una inversión notable del tobillo.
Esta fractura suele producir dolor y tumefacción en la cara interna del tobillo.
Existe dolor por debajo del maleolo interno que se agrava con la hiperextensión del
dedo gordo (el tendón del flexor largo del dedo gordo transcurre bajo el sustentaculum fracturado).
La radiografía axial es la más útil. En caso de ser necesario se puede realizarTe,
observando la fractura en las imágenes axiales y coronales. Normalmente el tratamiento es conservador. Si existe un fragmento grande desplazado puede requerirse la fijación quirúrgica.
Fracturas extraarticulares
Derivan generalmente de fuerzas de menor energía. Suman un 25% de los casos
y suele tener un mejor pronóstico. Se trata de lesiones aisladas que suelen tener un
componente de giro o estar producidas por una carga axial menor. En la mayoría
de los casos se trata de manera conservadora, salvo que afecte a inserciones ligamentosas relevantes o tendinosas.
Podemos clasificarlas en:
Fractura de la apófisis anterior.
Fractura de la tuberosidad posterior.
Fracturas de la apófisis lateral o medial de la tuberosidad.
Fractura del cuerpo del calcáneo sin afectación articular.
Fractura aislada del sustentaculum Tali.
Fractura de la apófisis anterior
Existen dos mecanismos lesionales. El más frecuente es una fractura avulsión
causada por la aducción y la flexión plantar del pie, que da lugar a la tracción del
ligamento bifurcado. Es más raro que se produzca por una compresión de la superficie articular anterior del calcáneo secundaria a abducción forzada de la parte anterior del pie, con compresión de la articulación calcáneo-cuboidea. En el estudio
radiográfico se aprecia mejor en las proyecciones dorso-plantar y oblicuas, pudiendo
pasar desapercibida en las proyecciones AP o laterales. La TC suele ser necesaria
para valorar el grado de afectación y el deplazamiento.
Clasificaciones de las
fracturas intraarticulares porTC
Clasificación de Sanders
Su sistema de clasificación publicado en 1993, está basado en las imágenes
coronales y axiales de la TC. La faceta posterior del calcáneo es dividido en tres
columnas iguales por dos líneas A y B. Estas dos líneas separan la faceta posterior
del calcáneo en tres fragmentos potenciales. Denominadas columnas medial, central y lateral. Una tercera línea de fractura C, corresponde al margen medial de la
faceta posterior del calcáneo, y separa la faceta posterior del sustentaculum, resultando en un total de 4 fragmentos potenciales.
Las líneas son denominadas A, B, y Cdesde lateral a medial.
Es de gran utilidad para el traumatólogo conocer de forma preoperatoria la localización de las líneas de fractura. Durante la cirugía, si se realiza un abordaje lateral, la visualización de la articulación se dificulta conforme nos desplazamos
medialmente. Por lo que, en aquellas fracturas clasificadas como C, puede decrecer
la habilidad para obtener la reducción anatómica con esta técnica quirúrgica, y se
valora una aproximación medial o combinada.
SANDERS CLASIFICÓ LAS FRACTURAS INTRAARTICULARES EN 4 TIPOS:
Tipo l. Incluye a todas las fracturas intraarticulares no desplazada independientemente del número de líneas de fractura. Se tratan de forma conservadora, a
no ser que asocien un componente extraarticular con un desplazamiento severo.
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Son el re~ultado de una carga axial de alta energía que genera CORTE y
COMPRESION. Dependiendo de la posición del pie y la energía lesiona/, el número de líneas de fractura que atraviesan la faceta varía. La compresión afecta al
ángulo de Gissane y al cuerpo del calcáneo, causando perdida de la altura, incremento de la anchura y pérdida de la normal disposición en valgo del pie.
La fuerza axial de cizallamiento genera una FRACTURA CORTANTE que
se extiende desde el proceso lateral del astrágalo, en el plano sagital, y
separa el calcáneo en un FRAGMENTO ANTERIOMEDIAL (SUSTENTACULAR) y otro POSTEROLATERAL (TUBEROSIDAD POSTERIOR). La línea de
fractura puede extenderse anteriormente y afectar a la faceta cuboidea.
DR. J, SÁNCHEZ FLORES; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J. A. RUIZ CABALLERO; DR. J, F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. BRITO OJEDA
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Esta clasificación ha demostrado tener una buena variabilidad interobservador,
siendo útil en la práctica clínica, no solo para planificar el tratamiento sino también
para determinar el pronóstico. Sanders en su serie de 120 fracturas intraarticulares
obtuvo los siguientes RESULTADOS QUIRÚRGICOS:
Tipo l. No se le realizó cirugía.
Tipo 11 y 111. Tratamiento quirúrgico. Buenos resultados clínicos en el 73% v70%
de los casos.
Tipo IV. Solo un 9% de los casos tuvo un excelente o buen resultado clínico
tras el tratamiento quirúrgico.
Clasificación de Munich. Ulrich et al 2003
La diferencia de la clasificación de Munich respecto a la de Sanders es que realiza una descripción cuantitativa del desplazamiento de los fragmentos.
Incluye tanto a las fracturas intra como a las extraarticulares, describiendo el número de fragmentos principales y su grado de desplazamiento.
Para ello se requiere el corte espiral fino de la TC y las reconstrucciones multiplanares IMPR), haciendo una cuantificación del desplazamiento de los fragmentos,
valorado en los tres planos del espacio.
La clasificación diferencia seis categorías en función de:
La afectación articular.
El número de fragmentos de la faceta posterior, y la presencia y el grado
de desplazamiento de los mismos.
El ensanchamiento del talón.
La pérdida de altura.
El desplazamiento del eje calcáneo-cuboideo.
Ver la clasificación en la presentación 7. Cuanto mayor es la clase peor es el
pronóstico.
Define las fracturas intraarticulares, al igual que Sanders, en aquellas que
afectan a la faceta posterior. Las extraarticulares son fracturas de la tuberosidad
dorsocraneal sin extensión a la faceta posterior, de los procesos mediales y anterior, o del sustemtaculum tali.
La valoración del desplazamiento no se correlaciona con el número de frag mentos o la articulación afecta, por lo que se cuantifica en todas las clases de fracturas. Para ello se introdujo una serie de parámetros a valorar en la TC:
(A) Desplazamiento de la faceta articular: La distancia entre los fragmentos es
medida en el plano coronal y sagital, obteniendo el máximo. Un desplazamiento mayor de 2mm se considera indicación de cirugía.
(8) Ensanchamiento del talón: La medición se realiza en el plano coronal y se
referencia con el lado sano.
Se traza una línea de referencia con recorrido vertical a la articulación del
tobillo (90°) desde la muesca del maleolo peroneo, cuando los fragmentos
cruzan esta línea se considera que el ensanchamiento es subsidiario de
manejo quirúrgico.
(C) Reducción de la altura del calcáneo: Se identifica la zona de máxima pérdida
de altura, y se referencia al lado sano. Si no es posible por conminución o
rotación de los fragmentos, puede tomarse como referencia la suma de la
altura de los fragmentos en el lado medial de la faceta. Una pérdida de altura de más de un 10% es relevante para el manejo quirúrgico.
(D) Pérdida de la angulación normal en varo del calcáneo medida a través del
ángulo calcáneo-cuboideo: (ángulo formado entre la línea longitudinal
siguiendo el eje del calcáneo y la perpendicular a la articulación calcáneocuboidea. Su valor normal es de 25°). Es clínicamente relevante si la desviación es mayor de 5-10°.
Además, las fracturas se subclasifican como TIPO DEPRESIÓN, lo más frecuente,
oTIPO LENGÜETA, en el caso de responder a alguno de estos tipos.
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Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico moderno de las fracturas de calcáneo consiste en la
realización de osteosíntesis con el fin de: 1) restaurar la congruencia articular; 2)
restaurar la altura del talón (ángulo de Biihler); 3) reducir la anchura del calcáneo; y
4) descomprimir los canales medial y lateral.
El abordaje puede ser lateral, interno o combinado. El primero es el más utilizado porque permite un acceso mejor a la articulación subastragalina, mientras que el
interno tiene el problema del paquete vasculonervioso y se reserva a las fracturas
del sustentaculum con poca afectación de la pared lateral. Es fundamental contar
con un estudio radiológico preciso con el fin de planificar la cirugía más adecuada.
En el abordaje lateral, el paciente se coloca en posición decúbito lateral, con
una compresión neumática en la parte alta del muslo. La cresta iliaca ipsilateral se
prepara en el caso de requerirse un injerto óseo. Se realiza una incisión amplia en
L, que comienza 4cm por encima del maleolo lateral, entre el peroné y el tendón de
Aquiles, y se extiende interiormente hasta donde se produce el cambio de coloración de la piel, entre el tobillo y la planta del pie. En continuidad la incisión se
extiende anteriormente hasta la articulación calcáneo-cubo idea.
Se realiza una disección profunda, directamente sobre el periostio de la pared lateral del calcáneo, obteniendo un colgajo amplio, para no perder la vascularización.
El nervio sural, que camina 1,5 cm anterior a la inserción del tendón de Aquiles,
se indentifica para evitar lesiones. Se despegan y subluxan los tendones peroneos,
y se clavan tres agujas Kichnner sobre astrágalo, peroné y cuboides.
Se valora el foco de fractura para identificar el número de fragmentos y se manipulan hasta conseguir la reducción. Para ello suele ser necesario desrotar la facetaría posterior y extraerla del cuerpo del calcáneo. La tuberosidad es reducida de
manera que se corrija la altura, la anchura y su correcta posición en varo. En el
caso de que exista un defecto importante tras la elevación del fragmento posterior
deprimido se coloca un injerto tricortical ilíaco. Posteriormente se realiza la osteosíntesis de la fractura con tornillos de esponjosa y placas.
Revisión de nuestra serie
En la serie revisada desde 1999 hasta mediados del 2008 disponemos de 80
pacientes, en los que se presentaron 85 fracturas, 5 de ellas bilaterales. 77 de estas
fracturas fueron tratadas en nuestro centro, y 8 de ellas en otros centros.
Se realizaron 40 estudios de TC.Y se obtuvieron imágenes coronales y axiales a la
articulación subastragalina posterior, de forma directa en la TC axial, y tras un retormateo de las imágenes en los estudios con TC multidetector. Las fracturas se clasificaron en intra y extraarticulares en función de la afectación de esta articulación, y se
siguió la clasificación de Sanders para clasificar las fracturas intraarticulares.
Respecto a las fracturas extraarticulares, solamente 3 de los 40 estudios fueron
informados con ausencia de afectación de la articulación subastragalina posterior,
si bien el número de fracturas extraarticulares fue mayor, en muchas de ellas no se
requirióTC como estudio complementario.
En las intraarticulares, lo más frecuente fue encontrar dos fragmentos articulares, incluidas en el Tipo 11 de Sanders, y dentro de estas, una línea B. Sumando el
tipo 11 un total de 16 estudios. En 7 de las fracturas intraarticulares en las que se
realizó TC no se detectó desplazamiento y se clasificaron como Tipo l. Se identificaron 3 fragmentos en un total de 12 estudios, siendo el tipo más frecuente eiiiiAB. Y
solo se observó 4 o más fragmentos en 2TC.
Respecto al manejo de los 77 calcáneos tratados, 42 recibieron tratamiento quirúrgico y 35 tratamiento ortopédico. Los pacientes con fracturas tipo de Sanders
recibieron tratamiento ortopédico, y en el resto se realizó tratamiento quirúrgico
salvo contraindicación de la cirugía. De los que recibieron tratamiento quirúrgico,
30 fueron tratados con reducción abierta y fijación interna IRAFI), y 12 con tratamiento percutáneo.
1
Conclusiones
Las fracturas de calcáneo, aunque son una patología traumatológica infrecuente,
tiene un importante impacto en la morbilidad del paciente debido al papel funcional del calcáneo. El estudio radiográfico simple es el primer paso en el manejo de
una fractura potencial, y la TC es utilizada de manera rutinaria cuando se sospecha
lesión de la articulación subastragalina posterior.
XXII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
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Tipo 11. Dos fragmentos articulares. Subdividida en A, B o C, dependiendo de la
localización de la línea de fractura.
Tipo 111. Tres fragmentos articulares, con un fragmento medio deprimido. Se
subdividen en AB, AC, BC, dependiendo de la posición y localización de las líneas
de fractura.
Tipo IV. Cuatro o más fragmentos.
Es necesario conocer el mecanismo lesiona! de estas fracturas y las clasificaciones más aceptadas para realizar una correcta clasificación. Todas ellas valoran el
número de fragmentos que afectan a la articulación subastragalina posterior, siendo la clasificación de Sanders la más empleada para este fin.
El manejo quirúrgico se facilita mucho si se aportan datos sobre el grado de
desplazamiento de los fragmentos, el ensanchamiento y la pérdida de altura del
talón, y el desplazamiento del eje calcáneo-cuboideo. Estos son los parámetros que
condicionan la decisión quirúrgica y dotan al traumatólogo de la información necesaria para una reducción adecuada de la fractura
4.
5.
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XXII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
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Fracturas de Calcáneo, Énfasis en la Radiología