Luxaciones y Fracturas de las Extremidades

LUXACIONES Y FRACTURAS DE LA EXTREMIDADES EN EL SERVICIO
DE URGENCIAS.
E.S.E. SALUD PEREIRA.
AUTORES:
NESTOR JULIAN RAMIREZ MEJÍA MI 196 UTP
GIOVANNY VERGARA OSORIO MI 206 UTP
INTRODUCCIÓN Y CONCEPTO
LUXACIONES
Se denomina de esta manera a la perdida del contacto normal, parcial o total, entre las superficies
de una articulación determinada. Las luxaciones se llaman puras cuando existen evidencias de
lesión ósea concomitante o fractura-luxaciones cuando se acompañan del arrancamiento óseo de
alguno de los rebordes articulares. Si la pérdida de la relajación articulación no es completa se
denomina subluxación. En general las luxaciones traumáticas son producidas por el mismo
mecanismo que los esguinces articulares, pero en este caso se necesita de un tratamiento más
violento que venza la resistencia de los elementos de contención de las articulaciones. Por ello,
para que una luxación sea posible se requiere un importante desgarro del aparato capsulo
ligamentario peri articular. (1)
Toda luxación traumática va acompañada de dolor agudo, deformidad articular característica,
posición de la extremidad típica de cada tipo de luxación y acentuada impotencia funcional. (1)
La mayor parte de los casos se presentan con contractura muscular reflejo. Muchas ocasiones la
perdida de la relajación articular normal trae compresiones vasculares paresias o parálisis
nerviosas. (1)
FRACTURAS
La fractura puede definirse como una solución de continuidad en un hueso producida
bruscamente por una violencia exterior o por una contracción muscular intensa. (1)
El ritmo agitado de la vida diaria, el aumento del transito vehicular en las grandes ciudades, la
difusión de los deportes y la industrialización son las principales fuentes de los traumatismos que
generan fracturas en los huesos. (1)
EXPLORACIÓN ORTOPÉDICA
ANTECEDENTES
Mecanismo de lesión: es indispensable un interrogatorio detallado acerca de las condiciones en las
que ocurrió la lesión. Se debe obtener información de paramédicos, familiares y testigos. Obtener
la siguiente información de acuerdo al mecanismo de lesión: (2)
1. Accidente automovilístico: velocidad, dirección, ubicación del paciente en el vehículo,
localización del impacto, localización del paciente posterior al impacto, daños externos e
internos del vehículo, uso y tipo de seguridad.
2. Caídas: distancia de la caída, posición después de caer.
3. Golpe: características del objeto, parte del cuerpo afectada.
4. Explosión: magnitud de la explosión; distancia del paciente a la explosión, lesión explosiva
primaria (fuerza de la ola explosiva), lesión explosiva secundaria (proyectiles).
5. Atropellamiento: tipo de vehículo, regiones corporales afectadas y velocidad.
Se deben investigar exposiciones ambientales, enfermedades concomitantes, atención médica
prehospitalaria y observaciones de la escena del accidente. Deben registrarse la hemorragia,
heridas abiertas, deformidades, función sensitiva y motora, así como retrasos en sacar o trasladar
al paciente. (2)
SITUACIONES QUE AMENAZAN LA VIDA: EL ABC DE LA ATENCIÓN DEL TRAUMA
Un enfoque sistémico se en todos los casos. La evaluación del paciente, así como las prioridades
del tratamiento, se establecen según el tipo y mecanismos de lesión además de la estabilidad de
los signos vitales. En un individuo gravemente lesionado, las prioridades del tratamiento son
dictadas por sus condiciones generales. El primer objetivo es salvar la vida y preservar la mayor
cantidad de funciones del cuerpo. La evaluación consta de cuatro fases superpuestas: (2)
1.
2.
3.
4.
Evaluación primaria (ABCDE).
Resucitación.
Evaluación secundaria (exploración de cabeza a pies e interrogatorio).
Atención definitiva.
En este proceso, se identifican y tratan las condiciones que amenazan la vida y consta de las
siguientes etapas: (2)
•
•
•
•
•
A (hall ay) Vías respiratorias permeables (control de la columna cervical).
B (breathing) respiración y ventilación.
C (circulation) circulación (control de la hemorragia).
D (disability) incapacidad (estado neurológico).
E (exposure) control de la exposición al ambiente (desvestir al paciente, pero evitar la
hipotermia).
A. VIAS RESPIRATORIAS
Se debe tener mucho cuidado mientras se valoran las vías respiratorias. En todo momento se debe
proteger la columna cervical y no se debe hiperextender, hiperflexionar ni rotar para
permeabilizar las vías respiratorias. Se debe valorar con rapidez las vías respiratorias en busca de
signos de obstrucción, cuerpos extraños y fracturas faciales, mandibulares para abrir las vías
respiratorias. Un puntaje de 8 o menos en la escala de coma del Glasgow es indicación de una vía
respiratoria definitiva. Es indispensable conocer los detalles del accidente, ya que brinda datos
inmediatos de posibles lesiones relacionadas. Una exploración neurológica normal o una
radiografía lateral oblicua de columna cervical que incluya el espacio entre C7 y T1, no descarta
lesiones cervicales; sólo las hace menos probables. Cualquier paciente con lesión contusa por
encima de las clavículas se debe considerar en riesgo de lesión de columna cervical. (2)
B. RESPIRACIÓN
Se debe evaluar el tórax del paciente. Una ventilación adecuada requiere no sólo una vía
respiratoria permeable sino también una adecuada oxigenación y eliminación del dióxido de
carbono. También debe recordarse que la auscultación debe ser intencionada cuando están
presentes las cuatro siguientes condiciones: (2)
1.
2.
3.
4.
Neumotórax.
Tórax inestable con contusión pulmonar.
Neumotórax abierto.
Hemotórax masivo.
C. CIRCULACIÓN
La hemorragia es la causa principal de muerte prevenible posterior a una lesión. La hipotensión
posterior se considera hipovolémica de origen hasta demostrar lo contrario. Tanto el nivel de
conciencia como el de la piel y el pulso son fáciles de evaluar. Además, son un reflejo confiable del
estado hemodinámica del paciente, sobre todo cuando se registran de manera de manera seriada.
Las fracturas de fémur o de pelvis pueden causar hemorragia intensa, que compromete de forma
seria la supervivencia del paciente. (2)
D. INCAPACIDAD (ESTADO NEUROLÓGICO)
Debe usarse la escala de coma de Glasgow, para determinar el estado neurológico; es rápida,
sencilla y brinda pronóstico para el paciente. Una manera más sencilla aún de vigilar el estado
neurológico central es verificar se el individuo está: (2)
•
•
•
•
Alerta y orientado?
Responde a la voz?
Sólo responde a estímulos dolorosos?
No responde a ningún tipo de estímulos?
E. CONTROL DE LA EXPOSICIÓN AL AMBIENTE.
La exploración de las heridas, contusiones, laceraciones y deformidades sólo se efectúa con el
paciente desnudo. La manera más rápida de desvertirlo es cortando toda la ropa. Esto permite
practicar un examen completo, evita nuevos desplazamientos de fracturas y reduce al mínimo el
riesgo de pasar por alto problemas significativos. Debe evitarse la hipotermia porque afecta la
función cardiaca, sobre todo si hay hipovolemia. (2)
EXAMEN GENERAL
El examen clínico ortopédico requiere de la evaluación del esqueleto axial, pelvis y extremidades.
La amplitud de este examen depende del estado neurológico central del paciente. Tanto edemas
como hematomas y heridas abiertas pueden evaluarse de manera visual en el paciente desnudo.
Es obligatorio palpar toda la columna, pelvis y cada articulación. El examen poco después del
traumatismo, puede proceder a un edema delator en la articulación o en lesiones de huesos
largos. En el paciente que no responde a los estímulos, sólo se pueden investigar crepitaciones y
movimientos anormales, aquellos con un mejor estado mental responden a preguntas
relacionadas con el dolor provocado por la palpación. La pelvis se explora aplicando ligera
compresión sobre las alas iliacas en dirección medio lateral, anterior y posterior, así como
palpación del pubis. Sin embargo, si el paciente esta hemodinámicamente inestable, debe evitarse
manipular la pelvis para prevenir mayor sangrado. Entonces se debe solicitar una radiografía AP de
pelvis para descartar esta región como fuente potencial del estado de choque. (2)
EXAMEN NEUROLÓGICO
El examen neurológico de las extremidades debe comprobarse con la extensión más completa
posible. También debe ser de acuerdo con el estado mental del paciente, lo que es crucial para
toma subsecuente de decisiones. El análisis incluye demarcación de la función sensorial de los
principales nervios y dermatomas en las extremidades superiores e inferiores. Asimismo, la
sensibilidad perianal es importante. Por tanto, en las extremidades superiores, deben evaluarse
los dermatomas C5 a T1, así como la función de los nervios radial, ulnar y mediano. (2)
EXAMEN MUSCULAR
Puede ser difícil el examen motor a causa del dolor o de las alteraciones del estado mental; sin
embargo, aun en estos casos se puede obtener una información relativamente completa. En la
extremidades superiores, debe examinarse la función de los músculos deltoides, bíceps,
braquioradial, extensor largo del pulgar, flexor radial del carpo y de los intrínsecos. Si existe
traumatismo evidente en esta área esta indicado un examen más completo. Por otro lado, en las
extremidades inferiores, se debe explorar y estimar la inervación motora al extensor largo del
pulgar, tibial anterior, músculos peroneos, gastrocnemio y cuádriceps. Es deseable comparar la
fuerza muscular, pero también es importante demostrar un mínimo de control voluntario (aunque
sólo sea apartarse del estímulo doloroso) para verificar la presencia de una integración central
sensorial y motora intacta. (2)
En caso de posibles lesiones en la médula espinal, los reflejos anal y del músculo bulbo cavernoso
tienen particular importancia. Otros reflejos espinales (p. ej. De los músculos bíceps, tríceps,
rotuliano, aquiliano y reflejo de Babinski) son importantes en el examen neurológico. (2)
EXAMEN DE LA COLUMNA CERVICAL
En la evaluación de pacientes con traumatismos, una consideración importante es el estado de la
columna cervical. Esta se lesiona con facilidad debido a la gran masa de la cabeza en relación con
el cuello, especialmente en los accidentes por vehículo motorizado que implican aceleración y
desaceleración rápidas, en consecuencia, puede recibir una fuerza importante y sufrir lesiones. En
el paciente consciente y que responde, son evidentes el edema o dolor durante la exploración
física de la columna cervical. En el paciente inconsciente, las lesiones no son tan fáciles de detectar
y se requiere una exploración física cuidadosa que debe apoyarse en evaluación radiológica. (2)
Las radiografías esenciales para la evaluación de la columna cervical incluyen las proyecciones AP,
lateral, odontoide con boca abierta. Es importante ver por arriaba del nivel T1 incluido. Si no se
alcanza a ver en las placas convencionales, se obtiene una proyección tipo nadador, que es una
radiografía de la columna cervical lateral con el brazo abducido y elevado. (2)
FRACTURAS EXPUESTAS VERSUS FRACTURAS CERRADAS
Fracturas expuestas son aquellas que están en contacto con el medio ambiente y representan
emergencias ortopédicas que requieren irrigación y debridamiento inmediato, idealmente en un
quirófano y tratamiento con antibioticoterapia intravenosa después del trauma, esto disminuye el
riesgo de osteomielitis y otras complicaciones infecciosas (grado 1ª). Además de la infección, las
fracturas estas asociadas con mayor tasas del síndrome compartimental, lesión neurovascular y
otras lesiones de tejidos blandos comparado con las fracturas cerradas. (3)
Algunas veces las fracturas son obvias, como cuando el hueso protruye a través de la piel. Pero en
algunas ocasiones la piel cubre el hueso fracturado, así una pequeña laceración o lesión
puntiforme como el único signo. Un examen cuidadoso de las heridas es necesario. (3)
Es necesario inmovilizar ambos tipos de fractura, la limpieza exhaustiva es mandatorio en las
fracturas expuestas, después de esto intentar alinear la fractura y remitir a un hospital
especializado en trauma para valoración especializada. (3)
IMAGENOLOGÍA
El examen radiológico tiene la misma jerarquía que la evaluación clínica. El paciente
politraumatizado con lesiones graves requiere de una placa simple de tórax, abdomen y pelvis
para investigar el origen de algún compromiso respiratorio o circulatorio. El segundo nivel de
exámenes requiere de una vista lateral de columna cervical. La información obtenida en esta placa
indica el tratamiento y la necesidad de cualquier evaluación adicional de la columna cervical. En el
paciente hemodinámicamente inestable, la radiografía AP de pelvis es suficiente para tomar
decisiones inmediatas de tratamiento. Después de pueden tomar radiografías complementarias de
pelvis. (2)
En los traumatismos de las extremidades de los niños puede llegar a confundirse un probable trazo
fracturario con cartílagos de crecimiento. En estos casos es conveniente hacer la misma
radiografía del lado sano. (1)
La evaluación subsecuente depende de los datos clínicos. Todo hueso largo o articulación con
herida o hematoma ya sea angulada o con edema, debe someterse a examen radiográfico. Las
fracturas en huesos largos requieren la evaluación completa de las articulaciones proximal y distal
a la fractura. Se necesitan como mínimo dos vistas de las extremidades, por lo común AP y lateral.
(2)
COMPLICACIONES
La fractura de un hueso determinado puede ser la única consecuencia de la acción de un
traumatismo. Otras veces las fracturas pueden ser múltiples (polifracturas) y en el caso de los
traumatismos violentos y de gran envergadura, como los producidos por accidentes de transito,
puede haber un gran número de lesiones en zonas vecinas o distantes como el cráneo, el tórax, el
abdomen o la pelvis. En estos últimos casos hablamos de un paciente politraumátizado, que debe
ser atendido con suma urgencia por un equipo multidisciplinario entrenado, que determine las
pautas de manejo y las prioridades del tratamiento. El paciente en caso de ser necesario deberá
ser atendido en un centro asistencial que tenga la infraestructura y el equipo básico necesario
para la atención de este tipo de pacientes.
Una de las complicaciones serias que suelen acompañar a los politraumatismos y a las fracturas
expuestas graves es el shock, que generalmente es provocado por una brusca disminución de la
volemia o causa de una hemorragia externa o extravasación dentro del organismo. El paciente se
presenta pálido, con las extremidades frías, taquicárdico e hipotenso. Si hay evidencia de un vaso
sangrante se debe cohibir de inmediato la hemorragia, reponer la volemia y poner en marcha
todos los tratamientos del shock.
Las fracturas aisladas pueden tener complicaciones inmediatas o tardías. Las inmediatas pueden
ser del orden como la embolia grasa que se produce por la penetración en el torrente sanguíneo
de gotas de grasa del foco de fractura. Estas gotas de grasa, al llegar a los capilares pulmonares,
pueden desatar el cuadro de embolia pulmonar grasa con abundante expectoración hemoptoica y
cianosis asociado facial y eventuales alteraciones del estado de conciencia.
Las complicaciones inmediatas locales son consecuencia de la lesión de elementos nobles de la
vecindad, como vasos o nervios. Las lesiones vasculares más importantes son las arteriales, que
pueden producirse por contusión y herida de la arteria por un fragmento óseo o en ocasiones por
espasmos arteriales reflejos que, si son prolongados, pueden acarrear lesiones irreversibles.
Las lesiones de los nervios también pueden ser directas, debidas a compresiones por los
fragmentos o producidas por un mecanismo de isquemia.
Las complicaciones tardías de las fracturas pueden deberse al traumatismo en sí, como la necrosis
de avascular que suele verse en ciertas fracturas del cuello del fémur y del escafoides carpiano, la
mitositis osificante postraumática secundaria a la osificación del hematoma extendido a partes
blandas vecinas o la artrosis postraumática que se desarrolla cuando han sido afectadas las
superficies articulares. Otras complicaciones tardías no son consecuencia directa del traumatismo
sino que aparecen después del reposo y la inmovilización prolongados impuestos por ciertos
tratamientos.
BIBLIOGRAFÍA
1. F. Silberman, O. Varaona. Ortopedia y traumatología, 2da edición. Editorial Panamericana,
2004. 467 pág.
2. Harry B. Skinner MD, PhD. Diagnóstico y tratamiento en ortopedia. Editorial Manual
Moderno, 2004. 749 pág.
3. Anthony Beutler, MD, Mark B. Stephens, MD. Adult General principles of fracture
management: Bone healing and fracture description. UpToDate, desktop 17.1. Last
literature review version 17.1: January 2009 | This Topic Last Updated: January 29,
2009.