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Rev Esp Med Legal. 2015;41(4):144---148
REVISTA ESPAÑOLA DE
MEDICINA LEGAL
www.elsevier.es/mlegal
REVISIÓN
Clasificación de las secuelas neurológicas
y psiquiátricas en el nuevo baremo夽
Manuel García-Nart a y Enrique Fernández-Rodríguez b,∗
a
b
Clínica Médico-Forense, Madrid, España
Departamento de Medicina Legal, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España
Recibido el 14 de septiembre de 2015; aceptado el 20 de septiembre de 2015
Disponible en Internet el 31 de octubre de 2015
PALABRAS CLAVE
Baremo;
Secuelas;
Neurología;
Psiquiatría;
Indemnización
Resumen Las secuelas neurológicas y psiquiátricas debidas a accidentes de tráfico son frecuentes y potencialmente graves. El objetivo de este artículo es comparar estas secuelas entre
el baremo actual y el aprobado por la Ley 35/2015 de reforma del sistema para la valoración
de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación (Capítulo I, A
y B). Se analizan los cambios tanto en cuanto al número total de estas como en cuanto a la
valoración para su indemnización, y se hace una crítica de las mismas.
© 2015 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
los derechos reservados.
KEYWORDS
Classification of neurological and psychiatric sequelae in the new scale
Scale;
Sequelae;
Neurology;
Psychiatry;
Compensation
Abstract Neurological and psychiatric sequelae due to traffic accidents are frequent and
potentially serious. The aim of this paper is to compare these sequels between the current scale
and approved by Law 35/2015 of reform for the assessment of the damages caused to persons in
traffic accidents (Chapter I, A and B). The changes are analyzed both in terms of total number
of these and in terms of valuation for compensation, and a criticism of them is made.
© 2015 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights
reserved.
Neurología
夽 Las tablas que no aparecen publicadas en el artículo corresponden a la Ley 35/2015 (Disponible en: https://www.boe.es/
boe/dias/2015/09/23/pdfs/BOE-A-2015-10197.pdf).
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected]
(E. Fernández-Rodríguez).
Introducción
En primer lugar, hay que mencionar que las secuelas neurológicas aparecen agrupadas en el nuevo baremo en un
único capítulo: Capítulo I-Sistema Nervioso, A) Neurología,
http://dx.doi.org/10.1016/j.reml.2015.09.012
0377-4732/© 2015 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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Clasificación de las secuelas neurológicas y psiquiátricas en el nuevo baremo
Tabla 1
Secuelas neurológicas en el baremo anterior
Capítulo I. Cabeza
Cráneo y encéfalo
Cara
Capítulo VI. Médula espinal y pares craneales
Médula espinal
Nervios craneales
Capítulo VII. Sistema nervioso periférico
Miembros superiores
Miembros inferiores
Tabla 2 Organización de las secuelas del sistema nervioso
en el nuevo baremo
A) Neurología
1. Secuelas motoras y sensitivas de origen central y
medular
2. Secuelas motoras y sensitivomotoras de origen
periférico
2.1 Nervios craneales
2.2 Miembro superior
2.3 Miembro inferior
3. Trastornos cognitivos y daño neuropsicológico
4. Secuelas anatomofuncionales
B) Psiquiatría y psicología clínica
1. Trastornos neuróticos
2. Trastornos permanentes del humor
3. Agravaciones
mientras que en la tabla anterior se encontraban distribuidas entre el Capítulo I-Cabeza, Capítulo VI-Médula espinal
y pares craneales, y Capítulo VII-Sistema nervioso periférico (tabla 1). Partimos pues, de entrada, con una mejor
sistematización, lo que es de agradecer, amén de su utilidad
práctica.
Hay 2 tipos de modificaciones respecto a la tabla anterior:
1. La introducción de nuevos ítems. Como es lógico, son las
menos numerosas.
2. Existe una mejor descripción y clasificación de ítems
ya existentes, siendo las modificaciones más numerosas
(tabla 2).
En este artículo se seguirá el orden de la tabla, resaltando
las novedades.
Tabla 3
145
En la valoración de los déficits motores se introduce la
utilización del balance muscular de Oxford (tabla 3).
Secuelas motoras y sensitivas de origen central
y medular
Se introducen los dolores por desaferentación, que se bareman con 5-20 puntos. Aunque son poco frecuentes, pueden
ser muy gravosos.
Secuelas motoras y sensitivomotoras de origen
periférico
Nervios craneales. Afectación del nervio trigémino: como
nueva secuela se introduce la parálisis/paresia del temporal
o del masetero: 1-15 puntos.
En las afectaciones de los nervios glosofaríngeo (IX par
craneal), espinal (XI par craneal) e hipogloso (XII par craneal)
se introduce la posible parálisis bilateral.
Miembro superior. Se introducen como nuevas secuelas:
- Lesión del nervio subescapular: lesión completa y lesión
incompleta-paresia.
- Lesión del nervio torácico largo: lesión completa-parálisis.
- En la lesión del plexo braquial, se introduce la monoplejia
por lesión del plexo braquial completa, y se corrige el
error de la tabla anterior en que se puntuaba más la lesión
de las raíces C5-C6 que la de las raíces C7-C8-D1.
En las lesiones de los 3 grandes troncos nerviosos de la
extremidad superior se introduce una clasificación más detallada de los niveles de las lesiones; así, por ejemplo, se
distingue entre el nivel del antebrazo y el de la muñeca. Y
sobre todo en las lesiones incompletas se diferencian 3 niveles: brazo, antebrazo y muñeca, cuando en la tabla anterior
no se distinguía entre niveles de la lesión.
Miembro inferior. En la lesión del nervio ciático (nervio
ciático común) se introducen 2 niveles: lesión proximal completa con afectación de los músculos de la corva, y lesión
distal completa sin afectación de los flexores de la corva.
En la lesión incompleta-paresia se introducen 2 niveles: lesión proximal y lesión distal, y en cada uno de ellos,
3 grados (leve, moderado y severo).
En la lesión del nervio tibial (nervio ciático interno) se
establecen 2 niveles:
- Lesión proximal (afecta al grupo muscular posterior de la
pierna completo).
- Lesión distal (afecta a la musculatura intrínseca del pie).
Balance muscular de Oxford
Grado
Descripción
Interpretación
0
1
2
3
4
5
Ausencia de movimientos y contracción
Débil contracción en zona tendinosa, sin movimiento
Movimiento en todo el ROM sin gravedad
Movimiento en todo el ROM con gravedad
Movimiento en todo el ROM con gravedad + resistencia moderada
Movimiento en todo el ROM con gravedad + resistencia máxima
Parálisis total
Parálisis parcial
Déficit movimiento voluntario
Déficit movimiento voluntario
Déficit movimiento voluntario
Músculo normal
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M. García-Nart, E. Fernández-Rodríguez
Tabla 4
Trastornos cognitivos y daño neuropsicológico
A) Neurología
3. Trastornos cognitivos y daño neuropsicológico
Síndrome frontal/Trastorno orgánico de la
personalidad/Alteración de funciones cerebrales
superiores integradas
Leve, 13-20 puntos
Moderado, 21-50 puntos
Grave 51-75, puntos
Muy grave 76-90, puntos
Síndrome postconmocional/Trastorno cognoscitivo leve
2-12, puntos
En las lesiones incompletas establece 3 grados: grave,
moderada, leve.
Se establecen 4 niveles de gravedad: leve, moderado,
grave y muy grave, y se hace una descripción más detallada
de los criterios de cada grado (tablas 4 y 5).
El síndrome postconmocional/trastorno cognoscitivo leve
comienza el arco de puntuación en 2 puntos, lo que facilitará
su utilización.
En cuanto a las epilepsias: hay una mejor definición y
sistematización de los cuadros epilépticos postraumáticos,
con hincapié en lo refractarios que sean al tratamiento y,
por tanto, lo gravosas e invalidantes que puedan ser.
Trastornos anatomofuncionales: se añade la secuela de
material de osteosíntesis en el cráneo.
En definitiva, hay una mejor sistematización de acuerdo
con la nosotaxia neurológica, lo que facilitará su aplicación,
echándose en falta la consideración de un ítem específico
para los temblores traumáticos.
Psiquiatría
Trastornos cognitivos y daño neuropsicológico
Introducción
Se agrupa el síndrome frontal, el trastorno orgánico de la
personalidad y la alteración de funciones cerebrales superiores integradas.
Tabla 5
En el nuevo baremo de secuelas se ha producido una
variación en el criterio de clasificación de las secuelas
Síndrome frontal/Trastorno orgánico de la personalidad/Alteración de funciones cerebrales superiores integradas
Leve, 13-20 puntos
a. Trastornos de la memoria que dificultan la consolidación de lo aprendido
b. Mínima labilidad emocional (episodios aislados de irritabilidad ante frustraciones, de disminución de ánimo o de
apatía). Leves alteraciones del sueño
c. Alteraciones cognitivas transitorias. No se detectan prácticamente alteraciones del lenguaje
d. Reducción de la actividad social manteniendo relaciones sociales significativas
e. Autonomía completa para el cuidado personal
Moderado, 21-50 puntos
a. Trastornos de la memoria que producen limitaciones del aprendizaje y dificultades de evocación
b. Sintomatología emocional moderada. Episodios de irritabilidad habituales ante situaciones de estrés o afecto aplanado
con llanto fácil o apatía casi diaria. Episodios ocasionales de euforia o de expresiones inadecuadas de júbilo con
descontrol e impulsos. Alteraciones del sueño habituales que inciden en la actividad diaria del paciente
c. Alteraciones cognitivas objetivadas por terceros en los entornos del paciente, alteraciones de la memoria y la
concentración. Ideas autorreferenciales o suspicacias ocasionales. Dificultad moderada para llevar a cabo la actividad
laboral. Se detectan alteraciones del lenguaje durante el discurso: presencia de lenguaje circunstancial
d. Reducción ostensible de la actividad social con desaparición paulatina de las relaciones interpersonales
e. Precisa cierta supervisión de alguna de las actividades de la vida diaria
Grave 51-75, puntos
a. Trastornos graves de la memoria de fijación y evocación. Desorientación temporoespacial
b. No es capaz de llevar a cabo una actividad útil en la mayoría de las funciones sociales e interpersonales; presenta
trastornos graves del comportamiento y/o cuadros depresivos significativos. Actúa de forma inapropiada y puede dañar
a otros o a sí mismo
c. Deterioro cognitivo importante en todos los entornos del paciente. Ideas autorreferenciales o suspicacias frecuentes.
Es incapaz de mantener un empleo y no mantiene relaciones sociales. Alteraciones graves del lenguaje: es irrelevante,
incoherente o ilógico
d. No se relaciona interpersonalmente
e. Restricción en el hogar o en un centro con supervisión continuada
Muy grave, 76-90 puntos
Amnesia anterógrada y retrógrada impidiendo cualquier nueva adquisición de información
Incluye amnesia de fijación, confabulaciones y paramnesias. Falsos reconocimientos
Desorientación temporoespacial
Dependencia absoluta de otra persona para todas las actividades de la vida diaria
No es capaz de cuidar de sí mismo
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Clasificación de las secuelas neurológicas y psiquiátricas en el nuevo baremo
Tabla 6
Secuelas psiquiátricas
B) Psiquiatría y psicología clínica
1. Trastornos neuróticos
Trastorno de estrés postraumático: leve (1-2 puntos);
moderado (3-5 puntos); grave (6-15 puntos)
Otros trastornos neuróticos 1-5 puntos
2 Trastornos permanentes del humor
Trastorno depresivo mayor crónico: leve (4-10 puntos);
moderado (11-15 puntos) y grave (16-25 puntos)
Trastorno distímico 1-3 puntos
3.Agravaciones
De demencia no traumática (1-25)
De otros trastornos mentales (1-10)
neuropsiquiátricas. Se pasa de un criterio topográfico (Capítulo I-Cabeza) a un criterio funcional (Capítulo I-Sistema
nervioso).
Como principales novedades destacan la aparición de
nuevas secuelas (síndrome frontal, trastorno cognoscitivo
leve y trastorno distímico), la desaparición de otras (trastornos de la personalidad y trastorno depresivo reactivo),
mientras que otras experimentan una modificación en su ubicación, como el trastorno orgánico de la personalidad y el
síndrome postconmocional que ahora se encuadran dentro
de las secuelas neurológicas orgánicas generales.
Además, también se introducen los criterios diagnósticos del DSM-V y la CIE-10, y se modifica la puntuación de
las secuelas, siguiendo siempre un criterio de proporcionalidad, teniendo en cuenta que la máxima puntuación será
de 100 puntos, como es el caso del estado vegetativo permanente. Finalmente, el nuevo baremo intenta evitar la
duplicidad de déficit funcional en aquellas secuelas que se
solapen.
En el anterior baremo no había una separación clasificatoria clara entre secuelas neurológicas y psiquiátricas. Así,
los síndromes psiquiátricos incluían secuelas neuropsicológicas recogidas como trastornos de la personalidad, como es el
caso del trastorno orgánico de la personalidad y el síndrome
postconmocional.
Tabla 7
147
Se producía con cierta frecuencia la duplicación de
secuelas cuando en realidad producen un mismo déficit funcional. Esto sucedía con la aceptación del trastorno orgánico
de la personalidad y el deterioro de las funciones cerebrales
superiores como 2 secuelas independientes.
En el anterior baremo había algunas secuelas con una
deficiente valoración, como es el caso del trastorno depresivo reactivo, que puntuaba de 1 a 5 puntos, y el trastorno
de estrés postraumático, que puntuaba de 1 a 3 puntos.
En general, en el anterior baremo las secuelas neuropsiquiátricas estaban poco definidas o delimitadas y
presentaban ausencia de criterios diagnósticos clínicos.
En el nuevo baremo las secuelas neuropsiquiátricas se
recogen en el Capítulo I-Sistema nervioso con 2 apartados:
el apartado A, que recoge las secuelas neurológicas, y el
apartado B, que recoge las secuelas psiquiátricas.
Secuelas psiquiátricas y psicológicas
Este apartado recoge secuelas psiquiátricas y psicológicas
estructuradas en 3 grupos (tabla 6). En el antiguo baremo
se hablaba de síndromes psiquiátricos y recogía 4 apartados: trastornos de la personalidad, trastornos del humor,
trastornos neuróticos y agravaciones.
Desaparecen los trastornos de personalidad, que incluían
el síndrome posconmocional y el trastorno orgánico de la
personalidad, y se modifican sustancialmente los otros 3
apartados.
El apartado de agravaciones en el antiguo baremo puntuaba la agravación de demencia no traumática de 5 a 25
puntos, lo que no permitía el diagnóstico de agravaciones
más leves. En el nuevo baremo sí es posible al establecerse
una puntuación de 1 a 25. La agravación de otros trastornos
mentales queda igual con una puntuación de 1 a 10.
En el apartado de trastornos neuróticos se recogen
2 secuelas: el trastorno de estrés postraumático y otros
trastornos neuróticos. Se modifica la puntuación del estrés
postraumático que en el baremo anterior tenía una puntuación máxima de 3 puntos. Ahora se delimitan los criterios
para realizar el diagnóstico de la secuela y se establecen grados basados en la periodicidad y la gravedad de los síntomas
Trastorno de estrés postraumático
Estrés postraumático: es indispensable que el cuadro clínico se produzca como consecuencia de un accidente de circulación
de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica en el que se hayan producido lesiones graves o mortales, y en
el que la víctima se haya visto directamente involucrada
Se requiere que haya existido diagnóstico, tratamiento y seguimiento por especialista en psiquiatría o psicología clínica de
forma continuada. Para su diagnóstico se deben cumplir los criterios del DSM-V o la CIE-10 y sus correspondientes
actualizaciones. Así mismo, para establecer las secuela se precisa, tras alcanzar la estabilización del cuadro ansiofóbico,
de un informe médico psiquiátrico o un informe psicológico de estado, con indicación de intensidad sintomática y la
repercusión sobre su relación social
Los criterios para la determinación de los grados de esta secuela se basarán en la periodicidad de los síntomas, y la gravedad
de los mismos
Leve, 1-2 puntos. Manifestaciones menores de forma esporádica
Moderado, 3-5 puntos. Fenómenos de evocación, evitación e hiperactivación frecuentes
Grave, 6-15 puntos. Síntomas recurrentes e invasivos de tipo intrusivo. Conductas de evitación sistemática, entrañando un
síndrome fóbico severo. Estado de hipervigilancia en relación con los estímulos que recuerdan el trauma, pudiendo
acompañarse de trastornos depresivos y disociativos. Presencia de ideación suicida
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Tabla 8
M. García-Nart, E. Fernández-Rodríguez
Trastornos permanentes del humor
Trastorno depresivo mayor crónico
Leve, 4-10 puntos. El síndrome debe cumplir al menos 4 criterios de los 9 descritos en el DSM-V o 3 de los 7 de la CIE-10.
Precisa seguimiento médico o psicológico frecuente por especialista, con terapéutica específica
Moderado, 11-15 puntos. El síndrome debe cumplir al menos 5 criterios de los 9 descritos en el DSM-V o 4 de los 7 de la
CIE-10. Precisa seguimiento médico o psicológico continuado por especialista, con necesidad de tratamiento específico
con o sin hospitalización en centro psiquiátrico
Grave, 16-25 puntos. El síndrome debe cumplir al menos 7 criterios de los 9 descritos en el DSM-V o 5 de los 7 de la CIE-10.
Precisa seguimiento médico o psicológico continuado por especialista con tratamiento específico y hospitalización en
centro psiquiátrico.
Trastorno distímico 1-3 puntos. Precisa seguimiento médico o psicológico esporádico y tratamiento intermitente, según
criterios DSM-V o CIE-10
Trastorno depresivo mayor crónico
(tabla 7). Así se considera el grado leve (valorado de 1 a
2 puntos) cuando se producen manifestaciones menores de
forma esporádica. Se considera grado moderado (valorado
de 3 a 5 puntos) cuando aparecen fenómenos de evocación,
evitación e hiperactivación. Y finalmente el grado grave
(valorado de 6 a 15 puntos) se reserva para aquellos cuadros
en que aparecen todos los síntomas del trastorno y con una
gran intensidad. Estos cuadros, no siendo muy frecuentes
son posibles y estaban anteriormente infravalorados. En
todos los casos se precisa que haya existido un diagnóstico,
tratamiento y seguimiento por especialista en psiquiatría o
psicología (en aquellos casos en los que la gravedad del cuadro no haya requerido de tratamiento psicofarmacológico).
En el nuevo baremo en el apartado de trastornos permanentes del humor (tabla 8) se recogen 2 secuelas: el
trastorno depresivo mayor crónico y el trastorno distímico.
En el antiguo baremo, al igual que en el caso del estrés
postraumático, estas secuelas estaban infravaloradas (se
recogía el trastorno depresivo reactivo valorado de 5 a 10
puntos). La experiencia clínico-forense nos muestra la existencia de cuadros depresivos de mayor gravedad que serían
merecedores de una mayor puntuación. En el nuevo baremo
se recoge el trastorno distímico (valorado de 1 a 3 puntos)
y el trastorno depresivo mayor crónico con 3 grados: leve
(4 a 10 puntos), moderado (11 a 15 puntos) y grave (16 a
25 puntos) según la intensidad clínica. En todos los casos se
precisará de seguimiento médico o psicológico (cuando la
gravedad del cuadro no precise de tratamiento psicofarmacológico, sino solamente psicoterápico).
Conclusión
Existe una mayor claridad clasificatoria. Por un lado, se
contemplan secuelas con daño cerebral (neurológicas) y sin
daño cerebral (psiquiátricas). En las psiquiátricas desaparecen los trastornos de personalidad, que incluían el trastorno
orgánico de la personalidad y el síndrome postconmocional,
que ahora se encuadran dentro de las secuelas neurológicas
orgánicas generales.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.