Historia clínica 2016
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INSTITUTO SUPERIOR DE EDUCACIÓN FÍSICA CIUDAD DE GENERAL PICO INGRESO 2016 HISTORIA CLÍNICA El objetivo del examen médico de ingreso no es limitar la incorporación del aspirante al ISEF, si no el de comenzar una comunicación y un asesoramiento con los que el alumno contará durante toda la carrera. Este formulario ha sido diseñado para ayudar al Instituto a conocerlo a Ud. y a sus problemas médicos. Le pedimos que estos ítems los complete con su médico personal quien deberá firmar al final junto con Ud. y con carácter de DECLARACION JURADA. DATOS PERSONALES Nombres Apellido: ......................................................................................................... Sexo: .............. Fecha de Nacimiento: ......../....../......... Lugar de nacimiento: ................................................ Lugar de residencia habitual: .................................................................. Tel. .................................... Dirección en Gral. Pico: …………………………………………………………………………. Cel. ………………………………… MIENTRAS ESTE CURSANDO SUS ESTUDIOS, CON QUIÉN VA A VIVIR? Con mi familia ........................ Localidad ......................................................... Teléfono ..................... ................... Solo/a ................................................................... Dirección …………………………………………………………………………… …………….. Con compañeros ................ Nombres y celulares ................................................................................................. ......... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………… TRABAJA? NO SI Me desempeño como ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………….…. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………….………….. HABITOS Tabaco Alcohol Ejercicios Ha probado drogas alguna vez? fumo 1 atado por día o menos ............................................................................................................ nunca fumé ............................................................................................................................................. dejé de fumar, fecha aproximada ..................................................................................................... no bebo..................................................................................................................................................... tomo con las comidas ........................................................................................................................... lo han criticado porque tomaba? ....................................................................................................... sintió alguna vez ganas de disminuir la bebida? ............................................................................. toma a veces por las mañanas? ........................................................................................................ no hago …… sí hago ……. frecuencia diaria o semanal ……………………………………………………….….. nadar, correr, caminar, bicicleta, pesas, gimnasia, otros ………………………………….……………………. Deportes, cuáles..................................................................................................................................... no sí, cuáles ................................................................................................................................................... ANTECEDENTES FAMILIARES ¿Alguien en su familia tiene o ha tenido alguna de las siguientes enfermedades? Enfermedades Presión alta Enfermedades cardíacas antes de los 55 años Diabetes Cáncer de cólon o de recto Cáncer de mama Otros cánceres Abuso de drogas o de alcohol Depresión Madre Padre Hermanos CONTROLES Vacuna Antitetánica: 1º Dosis 2º Dosis 3º Dosis Completa Apto cardiológico para realizar DEPORTES COMPETITIVOS (acompañar certificado extendido por médico cardiólogo) no no si Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Si …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………… ANTECEDENTES MEDICOS Alergias medicamentosas Alergias en piel no no Alergia por otras causas no Asma no Epilepsia no Convulsiones no Vértigos – Mareos – Crisis nerviosas no Desmayos no Dolor de cabeza severo no Tuberculosis no Fiebre reumática no Colagenopatías no Hernias no Diabetes no Hipertensión arterial no Alguna otra enfermedad seria que mencio no –nar …. si, en este caso, a cuáles............................................................... ............................................................................................................ si, en este caso, cuáles ....... ........................................................ ............................................................................................................. si, en este caso, cuáles ................................................................ ............................................................................................................. si, ampliar…………………………………….................................................... ............................................................................................................. si, ampliar………………………….............................................................. ….......................................................................................................... Si, ampliar………………………….............................................................. ….......................................................................................................... si, ampliar………………………….............................................................. ….......................................................................................................... Si, ampliar……………………………........................................................... ……....................................................................................................... si, ampliar………………………….............................................................. ….......................................................................................................... si, ampliar………………………….............................................................. ….......................................................................................................... si, ampliar………………………….............................................................. ….......................................................................................................... si, ampliar………………………….............................................................. ….......................................................................................................... si, ampliar………………………….............................................................. ….......................................................................................................... si, ampliar………………………….............................................................. ….......................................................................................................... si, ampliar………………………….............................................................. ….......................................................................................................... si, ampliar………………………….............................................................. ….......................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………….. ¿Toma medicamentos? no Internaciones no Operaciones no Accidentes no Transfusiones de sangre ¿Ha padecido enfermedades de transmisión sexual? Traumatológicas? Fracturas Esguinces Luxaciones Desgarros no no no no no no si, en este caso, cuáles, nombre y dosis ……………………………..….. ............................................................................................................... ............................................................................................................. si, en este caso mencione la causa ……..……………………………..……. ............................................................................................................. fecha ................................................................................................ si, en este caso mencione cuáles …………………………….………………... ............................................................................................................. fecha ................................................................................................ si, consecuencias.............................................................................. .............................................................................................................. fecha................................................................................................... si, fecha.............................................................................................. si, cuáles ……………………………………………………………………………………….. fecha …............................................................................................... Fecha ………………………………………………………………………………………….….. si, secuelas: …………………………………………………………………………….……. si, secuelas: ………………………………………………………………………….……….. si, secuelas: ………………………………………………………………………….……….. si, secuelas: …………………………………………………………………………….…….. TRATAMIENTOS ACTUALES ……………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Lugar y fecha ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ......................................................................... Firma del aspirante ................................................................... Firma y sello del médico
