Notificación anual de cambio Anthem HealthKeepers Medicare

Notificación anual
de cambio
Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP),
a Commonwealth Coordinated Care Plan
Virginia
Servicios al Miembro: 1-855-817-5787 (TTY 711)
Lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este
mss.anthem.com/ccc
H0147_17_28619_T_SP CMS Approved 09/02/2016
NOTIFICACIÓN ANUAL DE CAMBIOS PARA 2017 de ANTHEM HEALTHKEEPERS MMP
H0147_17_28619_T_SP CMS Approved 09/02/2016
Índice
A. Piense en su cobertura de Medicare y Medicaid para el próximo año .................................. 2
B. Cambios a la red de proveedores y farmacias ..................................................................... 5
C. Cambios a los beneficios y costos para el próximo año ....................................................... 6
Cambios a los beneficios y costos para servicios médicos .................................................. 6
Cambios a la cobertura de medicamentos recetados .......................................................... 6
Etapa 1: “Etapa de cobertura inicial” ................................................................................... 8
Etapa 2: “Etapa de cobertura catastrófica” ........................................................................ 10
D. Decisión de cuál plan elegir.............................................................................................. 10
Si desea permanecer en Anthem HealthKeepers MMP ..................................................... 10
Si desea cambiar de plan................................................................................................. 10
E. Cómo recibir ayuda .......................................................................................................... 12
Cómo recibir ayuda de Anthem HealthKeepers MMP ........................................................ 12
Cómo recibir ayuda del agente de inscripción del estado .................................................. 13
Cómo recibir ayuda del Commonwealth Coordinated Care Ombudsman ........................... 13
Cómo recibir ayuda del State Health Insurance Assistance Program (SHIP) ...................... 13
Cómo recibir ayuda de Medicare ...................................................................................... 13
Cómo obtener ayuda de Medicaid .................................................................................... 14
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Si tiene preguntas, llame a Anthem HealthKeepers MMP al 1-855-817-5787 (TTY 711), de
lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite mss.anthem.com/ccc.
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NOTIFICACIÓN ANUAL DE CAMBIOS PARA 2017 de ANTHEM HEALTHKEEPERS MMP
Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth
Coordinated Care Plan, offered by HealthKeepers, Inc.
Notificación anual de cambios para 2017
Usted está inscrito actualmente como miembro de Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid
Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care Plan. El próximo año, habrá algunos
cambios a los beneficios y costos del plan. Esta Notificación anual de cambios le
cuenta sobre los cambios.
A. Piense en su cobertura de Medicare y Medicaid para el próximo año
Es importante revisar su cobertura ahora para asegurarse de que aún satisfará sus
necesidades el próximo año. Si no satisface sus necesidades, puede abandonar el
plan en cualquier momento.
Si abandona nuestro plan, igualmente estará en los programas Medicare y Medicaid.
 Tendrá una opción sobre cómo recibir sus beneficios de Medicare (vaya a la
página 10 para ver sus opciones).
 Recibirá sus beneficios de Medicaid de un proveedor inscrito en Medicaid a
través de Medicaid de pago por servicios.
Recursos
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Si tiene preguntas, llame a Anthem HealthKeepers MMP al 1-855-817-5787 (TTY 711), de
lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite mss.anthem.com/ccc.
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NOTIFICACIÓN ANUAL DE CAMBIOS PARA 2017 de ANTHEM HEALTHKEEPERS MMP
Recursos adicionales
 Puede recibir esta información sin cargo en otros idiomas. Llame al
1-855-817-5787 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora
del Este. La llamada es gratuita.
 Puede recibir esta información sin cargo en otros idiomas. Llame al
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es gratuita.
 Puede obtener esta Notificación anual de cambios gratuitamente en otros
formatos, tales como letras grandes, braille o audio. Llame al 1-855-817-5787
(TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este. La llamada
es gratuita.

Puede hacer una solicitud permanente para recibir esta y la futura información
sin cargo en otros idiomas y formatos. Llame al 1-855-817-5787 (TTY 711) de
lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este. La llamada es gratuita.
Acerca de Anthem HealthKeepers MMP
 Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth
Coordinated Care Plan es un plan de salud que tiene contrato con ambos
Medicare y el Virginia Department of Medical Assistance Services (Medicaid)
para ofrecer beneficios de ambos programas a los inscritos.
 La cobertura bajo Anthem HealthKeepers MMP califica como cobertura esencial
mínima (MEC). Satisface el requisito de responsabilidad compartida individual
de la Patient Protection and Affordable Care Act (ACA). Visite el sitio web del
Internal Revenue Service (IRS) en https://www.irs.gov/Affordable-CareAct/Individuals-and-Families para obtener más información sobre el requisito
de responsabilidad compartida individual para MEC.
 Anthem HealthKeepers MMP es ofrecido por HealthKeepers, Inc. Cuando
esta Notificación anual de cambios diga “nosotros”, “nos”, o “nuestro”, significa
HealthKeepers, Inc. Cuando diga “el plan” o “nuestro plan”, significa Anthem
HealthKeepers MMP.
Descargos de responsabilidad
Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información,
llame a Servicios al Miembro de Anthem HealthKeepers MMP o lea el Manual del
miembro de Anthem HealthKeepers MMP. Esto significa que puede tener que pagar
por algunos servicios y que debe seguir ciertas reglas para que Anthem HealthKeepers
MMP pague por sus servicios.
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Si tiene preguntas, llame a Anthem HealthKeepers MMP al 1-855-817-5787 (TTY 711), de
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información, visite mss.anthem.com/ccc.
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NOTIFICACIÓN ANUAL DE CAMBIOS PARA 2017 de ANTHEM HEALTHKEEPERS MMP
La Lista de medicamentos cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores
pueden cambiar a lo largo del año. Le enviaremos una notificación antes de hacer
un cambio que le afecte.
Los beneficios y/copagos pueden cambiar el 1 de enero de cada año.
Los copagos para medicamentos recetados pueden variar con base en el nivel de Ayuda
adicional que usted recibe. Póngase en contacto con el plan para mayores detalles.
Esta información no es una descripción completa de beneficios. Comuníquese con el
plan para más información.
HealthKeepers, Inc. es un plan de salud que tiene contrato con ambos Medicare y el
Virginia Department of Medical Assistance Services para ofrecer beneficios de ambos
programas a los inscritos.
HealthKeepers, Inc. es un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield
Association. Anthem es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies,
Inc. Los nombres y símbolos de Blue Cross and Blue Shield son marcas registradas de
Blue Cross and Blue Shield Association.
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lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite mss.anthem.com/ccc.
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NOTIFICACIÓN ANUAL DE CAMBIOS PARA 2017 de ANTHEM HEALTHKEEPERS MMP
Cosas importantes que debe hacer:
 Verifique si hay algún cambio a nuestros beneficios y costos que puedan
afectarlo. ¿Hay algún cambio que afecta los servicios que usted usa? Es importante
revisar los cambios a beneficios y costos para asegurarse de que funcionarán para
usted el próximo año. Vea en la sección C información acerca de los cambios a los
beneficios y costos de nuestro plan.
 Verifique si hay algún cambio a nuestra cobertura de medicamentos
recetados que pueda afectarlo. ¿Estarán cubiertos sus medicamentos? ¿Están
en un nivel diferente de costo compartido? ¿Puede continuar usando las mismas
farmacias? Es importante revisar los cambios para asegurarse de que nuestra
cobertura de medicamentos recetados funcionará para usted el próximo año.
Vea en la sección C información acerca de cambios a nuestra cobertura de
medicamentos.
 Verifique si sus proveedores y farmacias estarán en nuestra red el próximo
año. ¿Están sus doctores en nuestra red? ¿Qué hay de su farmacia? ¿Qué pasa
con los hospitales u otros proveedores que usa? Vea en la sección B información
acerca de nuestro Directorio de proveedores y farmacias.
 Piense en sus costos generales en el plan. ¿Cuánto gastará de su bolsillo
por los servicios y medicamentos recetados que usa regularmente? ¿Cómo se
comparan los costos totales con otras opciones de cobertura?
 Piense en si está satisfecho con nuestro plan.
Si decide permanecer con
Anthem HealthKeepers MMP:
Si desea permanecer con nosotros el
próximo año, es fácil – no tiene que hacer
nada. Si no hace un cambio, permanecerá
inscrito automáticamente en nuestro plan.
Si decide cambiar de plan:
Si decide que otra cobertura satisfará mejor
sus necesidades, puede cambiarse de plan en
cualquier momento. Si se inscribe en un nuevo
plan, su nueva cobertura comenzará el primer
día del mes siguiente. Vea la Sección D, para
saber más sobre sus opciones.
B. Cambios a la red de proveedores y farmacias
Nuestras redes de proveedores y farmacias han cambiado para 2017.
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información, visite mss.anthem.com/ccc.
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NOTIFICACIÓN ANUAL DE CAMBIOS PARA 2017 de ANTHEM HEALTHKEEPERS MMP
Le recomendamos enfáticamente que revise nuestro Directorio de proveedores y
farmacias actual para ver si sus proveedores o su farmacia están aún en nuestra
red. En nuestro sitio web en mss.anthem.com/ccc encontrará un Directorio de proveedores
y farmacias actualizado. También puede llamar a Servicios al Miembro al 1-855-817-5787
(TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este, para recibir información
actualizada de proveedores o para pedirnos que le enviemos por correo un Directorio de
proveedores y farmacias.
Es importante que sepa que también podemos hacer cambios a nuestra red durante
el año. Si su proveedor abandona el plan, usted tiene ciertos derechos y protecciones.
Para más información, vea el Capítulo 3 de su Manual del miembro.
C. Cambios a los beneficios y costos para el próximo año
Cambios a los beneficios y costos para servicios médicos
No hay cambios para sus beneficios o los montos que paga por servicios médicos.
Nuestros beneficios y lo que usted paga para estos servicios médicos cubiertos
serán exactamente los mismos en 2017 como lo son en 2016.
Cambios a la cobertura de medicamentos recetados
Cambios a nuestra Lista de medicamentos
Le enviamos una copia de nuestra Lista de medicamentos cubiertos 2017 en este sobre.
La Lista de medicamentos cubiertos también se llama la “Lista de medicamentos”.
Hicimos cambios a nuestra Lista de medicamentos, incluidos cambios a los medicamentos
que cubrimos y cambios a las restricciones que aplican a nuestra cobertura para ciertos
medicamentos.
Revise la Lista de medicamentos para asegurarse de que sus medicamentos
estarán cubiertos el próximo año y para ver si habrá alguna restricción.
Si es afectado por un cambio en la cobertura de medicamentos, lo exhortamos a:
 Trabajar con su doctor (u otro recetante) para encontrar un medicamento
distinto que cubramos. Puede llamar a Servicios al Miembro al 1-855-817-5787
(TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este, para pedir una
lista de medicamentos cubiertos que traten la misma condición médica. Esta
lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que
le podría funcionar.
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lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite mss.anthem.com/ccc.
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NOTIFICACIÓN ANUAL DE CAMBIOS PARA 2017 de ANTHEM HEALTHKEEPERS MMP

Trabajar con su doctor (u otro recetante) y pedir al plan que haga una
excepción para cubrir el medicamento. Puede pedir una excepción antes
del próximo año y le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas después
de recibir su solicitud (o la declaración de respaldo de su recetante). Para
saber lo que debe hacer con el fin de pedir una excepción, vea el Capítulo 9 del
Manual del miembro de 2017 o llame a Servicios al Miembro al 1-855-817-5787
(TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este. Si necesita ayuda
para solicitar una excepción, puede comunicarse con Servicios al Miembro o su
encargado de cuidado.
 Pedir al plan que cubra un suministro temporal del medicamento. En algunas
situaciones, cubriremos un suministro temporal único del medicamento durante
los primeros 90 días del año calendario. Este suministro temporal será por hasta
30 días. (Para saber más acerca de cuándo puede recibir un suministro temporal
y cómo pedirlo, vea el Capítulo 5 del Manual del miembro). Cuando recibe un
suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su doctor para decidir
lo que debe hacer cuando se agote su suministro temporal. Usted puede ya sea
cambiar a un medicamento diferente cubierto por el plan o pedir al plan que
haga una excepción para usted y cubra su medicamento actual.
Cambios a los costos de medicamentos recetados
Existen dos etapas de pago para su cobertura de medicamentos de Medicare Part D
en Anthem HealthKeepers MMP. Lo que paga depende de la etapa en la que está al
momento de abastecer o reabastecer una receta. Hay dos etapas:
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Etapa 1
Etapa 2
Etapa de cobertura inicial
Etapa de cobertura catastrófica
Durante esta etapa, el plan paga parte de
los costos de sus medicamentos y usted
paga su parte. Su parte se llama copago.
Durante esta etapa, el plan paga todos
los costos de sus medicamentos hasta el
31 de diciembre de 2017.
Comienza esta etapa al abastecer su
primera receta del año.
Comienza esta etapa cuando ha pagado
una cierta cantidad de costos de su bolsillo.
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NOTIFICACIÓN ANUAL DE CAMBIOS PARA 2017 de ANTHEM HEALTHKEEPERS MMP
Etapa 1: “Etapa de cobertura inicial”
Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga una parte del costo de sus
medicamentos recetados cubiertos y usted paga su parte. Su parte se llama copago. El
copago depende del nivel de costo compartido del medicamento y dónde lo compró.
Usted hará un copago cada vez que abastece una receta. Si su medicamento cubierto
cuesta menos que el copago, usted pagará el precio más bajo.
Movimos algunos de los medicamentos de la Lista de medicamentos a un nivel
de medicamentos menor o mayor. Si sus medicamentos son movidos de nivel a nivel,
esto podría afectar su copago. Para ver si sus medicamentos estarán en un nivel distinto,
búsquelos en la Lista de medicamentos.
La tabla a continuación muestra sus costos para medicamentos en cada uno de nuestros
cuatro niveles de medicamentos. Estos montos solo aplican durante el tiempo en que esté
en la Etapa de cobertura inicial.
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NOTIFICACIÓN ANUAL DE CAMBIOS PARA 2017 de ANTHEM HEALTHKEEPERS MMP
2016 (este año)
Medicamentos en el nivel 1
(Medicamentos preferidos
genéricos y de marca de
Medicare Part D)
2017 (próximo año)
Su copago para un
suministro de un
mes (31 días) es
$0 por receta.
Su copago para un
suministro de un
mes (31 días) es
$0 por receta.
Su copago para un
suministro de un mes
(31 días) es $0 a $7.40
por receta.
Su copago para un
suministro de un mes
(31 días) es $0 a $8.25
por receta.
Su copago para un
suministro de un
mes (31 días) es
$0 por receta.
Su copago para un
suministro de un
mes (31 días) es
$0 por receta.
Su copago para un
suministro de un
mes (31 días) es
$0 por receta.
Su copago para un
suministro de un
mes (31 días) es
$0 por receta.
Costo para un suministro de un
mes de un medicamento en el
nivel 1 que es abastecido en
una farmacia de la red
Medicamentos en el nivel 2
(Medicamentos preferidos y no
preferidos genéricos y de marca
de Medicare Part D)
Costo para un suministro de un
mes de un medicamento en el
nivel 2 que es abastecido en
una farmacia de la red
Medicamentos en el nivel 3
(Medicamentos recetados
genéricos y de marca aprobados
por Medicaid (estado))
Costo para un suministro de un
mes de un medicamento en el
nivel 3 que es abastecido en
una farmacia de la red
Medicamentos en el nivel 4
(Medicamentos de venta libre
(OTC) aprobados por Medicaid
(estado) con una receta de
su proveedor)
Costo para un suministro de un
mes de un medicamento en el
nivel 4 que es abastecido en
una farmacia de la red
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NOTIFICACIÓN ANUAL DE CAMBIOS PARA 2017 de ANTHEM HEALTHKEEPERS MMP
La Etapa de cobertura inicial termina cuando los costos totales de su bolsillo alcanzan
$4,950. En ese punto comienza la Etapa de cobertura catastrófica. El plan cubre todos
los costos de sus medicamentos desde ese momento hasta fin de año.
Etapa 2: “Etapa de cobertura catastrófica”
Cuando alcanza el límite de costos de su bolsillo para sus medicamentos recetados,
comienza la etapa de cobertura catastrófica. Se mantendrá en la etapa de cobertura
catastrófica hasta el final del año calendario.
D. Decisión de cuál plan elegir
Si desea permanecer en Anthem HealthKeepers MMP
Esperamos mantenerlo como miembro el próximo año.
Para permanecer en nuestro plan, no tiene que hacer nada. Si no se registra para
un Medicare-Medicaid Plan distinto, se cambia a un Medicare Advantage Plan, o se
cambia a Medicare Original, permanecerá inscrito automáticamente como miembro
de nuestro plan para 2017.
Si desea cambiar de plan
Puede terminar su membresía en cualquier momento sin penalización. Si desea seguir
recibiendo sus beneficios de Medicare y Medicaid juntos de un solo plan, puede ingresar
a un Medicare-Medicaid Plan distinto. Si no desea inscribirse en un Medicare-Medicaid
Plan distinto después de abandonar Anthem HealthKeepers MMP, volverá a recibir sus
servicios de Medicare y Medicaid de forma separada.
Estas son las cuatro formas en que la gente por lo general termina la membresía en
nuestro plan:
1. Usted puede cambiarse a:
Un Medicare-Medicaid Plan distinto
?
Esto es lo que debe hacer:
Inscríbase en el nuevo Medicare-Medicaid
Plan llamando a Maximus al 1-855-889-5243
(TTY 1-800-817-6608) de lunes a viernes
de 8:30 a.m. a 6 p.m. hora del Este.
Su inscripción en Anthem HealthKeepers
MMP será cancelada automáticamente
cuando inicie la cobertura de su nuevo
plan Medicare-Medicaid.
Si tiene preguntas, llame a Anthem HealthKeepers MMP al 1-855-817-5787 (TTY 711), de
lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite mss.anthem.com/ccc.
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NOTIFICACIÓN ANUAL DE CAMBIOS PARA 2017 de ANTHEM HEALTHKEEPERS MMP
2. Usted puede cambiarse a:
Un plan de salud de Medicare (tal como
un plan Medicare Advantage)
Esto es lo que debe hacer:
Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los
siete días de la semana. Los usuarios de
TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Si necesita ayuda o más información:
 Llame al Virginia Insurance
Counseling and Assistance Program
(VICAP) al 1-800-552-3402.
Su inscripción en Anthem HealthKeepers
MMP será cancelada automáticamente
cuando inicie la cobertura de su nuevo
plan Medicare Advantage. Recibirá sus
beneficios de Medicaid por separado a
través de pago por servicios.
3. Usted puede cambiarse a:
Medicare Original con un plan
separado de medicamentos
recetados de Medicare
Esto es lo que debe hacer:
Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los
siete días de la semana. Los usuarios de
TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Si necesita ayuda o más información:
 Llame al Virginia Insurance Counseling
and Assistance Program (VICAP) al
1-800-552-3402.
Su inscripción en Anthem HealthKeepers
MMP será cancelada automáticamente
cuando inicie su cobertura de Medicare
Original. Recibirá sus beneficios de
Medicaid por separado a través de
pago por servicios.
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Si tiene preguntas, llame a Anthem HealthKeepers MMP al 1-855-817-5787 (TTY 711), de
lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite mss.anthem.com/ccc.
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NOTIFICACIÓN ANUAL DE CAMBIOS PARA 2017 de ANTHEM HEALTHKEEPERS MMP
4. Usted puede cambiarse a:
Medicare Original sin un plan
separado de medicamentos
recetados de Medicare
NOTA: Si se cambia a Medicare Original
y no se inscribe en un plan separado de
medicamentos recetados de Medicare,
Medicare puede inscribirlo en un plan
de medicamentos, a menos que usted le
diga a Medicare que no desea ingresar.
Usted solo debe abandonar cobertura
de medicamentos recetados si recibe
cobertura de medicamentos de un
empleador, sindicato u otra fuente.
Si tiene preguntas sobre si necesita
cobertura de medicamentos, llame
al Virginia Insurance Counseling
and Assistance Program (VICAP)
al 1-800-552-3402.
Esto es lo que debe hacer:
Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los
siete días de la semana. Los usuarios de
TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Si necesita ayuda o más información:
 Llame al Virginia Insurance
Counseling and Assistance Program
(VICAP) al 1-800-552-3402.
Su inscripción en Anthem HealthKeepers
MMP será cancelada automáticamente
cuando inicie su cobertura de Medicare
Original. Recibirá sus beneficios de
Medicaid por separado a través de
pago por servicios.
E. Cómo recibir ayuda
Cómo recibir ayuda de Anthem HealthKeepers MMP
¿Tiene preguntas? Estamos a su disposición para ayudar. Llame a Servicios al Miembro
al 1-855-817-5787 (solo TTY, llame al 711). Estamos a su disposición para llamadas
telefónicas de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este. Las llamadas a estos
números son gratuitas.
Lea su Manual del miembro 2017
El manual del miembro 2017 es la descripción legal y detallada de los beneficios
de su plan. Este tiene detalles sobre los beneficios y costos del próximo año. Explica
sus derechos y las reglas que debe seguir para recibir servicios y medicamentos
recetados cubiertos.
Le enviaremos una copia del Manual del miembro 2017 antes del 31 de diciembre.
Siempre hay disponible una copia actualizada del Manual del miembro 2017 en
nuestro sitio web en mss.anthem.com/ccc. También puede llamar a Servicios al
Miembro al 1-855-817-5787 (TTY 711) para pedirnos que le enviemos por correo
un Manual del miembro 2017.
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NOTIFICACIÓN ANUAL DE CAMBIOS PARA 2017 de ANTHEM HEALTHKEEPERS MMP
Visite nuestro sitio web
También puede visitar nuestro sitio web en mss.anthem.com/ccc. A manera de
recordatorio, nuestro sitio web tiene la información más actualizada acerca de
nuestra red de proveedores y farmacias (Directorio de proveedores y farmacias)
y nuestra lista de medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos).
Cómo recibir ayuda del agente de inscripción del estado
Maximus es el agente de inscripción de Virginia. Ellos pueden hablarle sobre el
Commonwealth Coordinated Care Program y sus opciones de plan de salud. Puede
llamar al agente de inscripción del estado al 1-855-889-5243 (TTY 1-800-817-6608)
de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. hora del Este.
Cómo recibir ayuda del Commonwealth Coordinated Care Ombudsman
El Commonwealth Coordinated Care Ombudsman puede ayudarle si usted tiene problemas
con Anthem HealthKeepers MMP. El Ombudsman no está relacionado con nosotros o con
ninguna aseguradora o plan de salud. El número telefónico del Commonwealth Coordinated
Care Ombudsman es 1-800-552-5019 (TTY: 1-800-464-9950). Los servicios son gratuitos.
Cómo recibir ayuda del State Health Insurance Assistance Program (SHIP)
Puede llamar también al State Health Insurance Assistance Program (SHIP). Los
consejeros de SHIP pueden ayudarle a entender sus opciones de Medicare-Medicaid
Plan y responder preguntas sobre cambio de planes. El SHIP no está relacionado con
nosotros o con ninguna aseguradora o plan de salud. En Virginia, el SHIP se denomina
Virginia Insurance Counseling and Assistance Program (VICAP). El número telefónico
del VICAP es 1-800-552-3402.
Cómo recibir ayuda de Medicare
Para obtener información directamente de Medicare:
Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).
Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de
la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Visite el sitio web de Medicare
Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). Si elige cancelar su
inscripción en el Medicare-Medicaid Plan e inscribirse en un plan Medicare Advantage,
el sitio web de Medicare tiene información sobre costos, cobertura y calificaciones de
calidad para ayudarle a comparar planes Medicare Advantage.
Puede encontrar información sobre planes Medicare Advantage disponibles en su área
usando el Buscador de planes de Medicare en el sitio web de Medicare. (Para ver la
información sobre planes, vaya a http://www.medicare.gov y haga clic en “Find health
& drug plans (Buscar planes de salud y medicamentos)”.
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NOTIFICACIÓN ANUAL DE CAMBIOS PARA 2017 de ANTHEM HEALTHKEEPERS MMP
Lea Medicare y usted 2017
Puede leer el manual Medicare y usted 2017. Todos los años en el otoño, este folleto
es enviado por correo a personas que tienen Medicare. Contiene un resumen de
beneficios, derechos y protecciones de Medicare y respuestas a las preguntas más
frecuentes sobre Medicare.
Si no tiene una copia de este folleto, puede obtenerlo en el sitio web de Medicare
(http://www.medicare.gov) o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),
las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar
al 1-877-486-2048.
Cómo obtener ayuda de Medicaid
Si tiene preguntas sobre la asistencia que recibe de Medicaid, puede comunicarse con
el Department of Medical Assistance Services (DMAS):
 Llame al 804-786-6145 de lunes a viernes, de 8:00 am a 5:00 pm. Los usuarios
de TTY deben llamar al 1-800-343-0634.
 Visite el sitio web del DMAS en http://www.dmas.virginia.gov.
Nuestro estado posee una organización llamada Quality Improvement Organization
(QIO). Este es un grupo de doctores y otros profesionales de cuidado de la salud que
mejoran la calidad del cuidado para personas con Medicare. Virginia Health Quality
Center (VQHC), la QIO de Virginia, no está vinculada con nuestro plan. Puede
comunicarse con ellos llamando al 1-800-545-3814.
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Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care plan
offered by HealthKeepers, Inc. cumple las leyes federales vigentes de derechos civiles y no
discrimina, excluye ni trata de manera diferente a las personas por su raza, color,
nacionalidad, sexo, edad o discapacidad en sus programas de salud y actividades.
HealthKeepers, Inc. entrega ayuda y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para
que se comuniquen eficazmente con nosotros además de servicios de idiomas gratuitos a las
personas cuya primera lengua no sea inglés, como intérpretes calificados e información escrita
en otros idiomas. Para obtener estos servicios, llame al número de servicio al cliente que
aparece al reverso de su tarjeta de identificación de miembro. Si considera que HealthKeepers,
Inc. no le ha prestado estos servicios o ha actuado de alguna otra forma discriminatoria por
motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja al
defensor de afiliados:
Medicare Complaints, Appeals & Grievances:
Apartado postal: OH0205-A537
4361 Irwin Simpson Road
Mason, OH 45040
Fax: 1-888-458-1406
Si necesita ayuda para presentar una queja, el defensor de afiliados/coordinador de
cumplimiento puede ayudarle. También puede presentar por Internet una queja por derechos
civiles ante la Office for Civil Rights del U.S. Department of Health and Human Services,
mediante el Office for Civil Rights Complaint Portal, disponible en
https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por teléfono al: U.S. Department of Health and
Human Services; 200 Independence Ave., SW; Room 509F, HHH Building; Washington, D.C.
20201; 1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TDD). Los formularios de queja están disponibles en
http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
Tenemos servicios gratuitos de interpretación para contestar cualquier pregunta que pueda
tener acerca de nuestro plan de salud o medicamentos. Para conseguir un intérprete, llámenos
al 1-855-817-5787 TTY 711 de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m., hora local. Le ayudará una
persona en español/idioma. Este es un servicio gratuito.
H0147_16_28442_I_SP 08/11/2016
AVADMEM-0366-16
Multi-language Interpreter Services
English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or
drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-855-817-5785 (TTY 711). Someone who speaks English
can help you. This is a free service.
Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que
pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame
al 1-855-817-5785 (TTY 711). Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.
Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑 问。如果
您需要此翻译服务，请致电 1-855-817-5785 (TTY 711)。我们的中文工作人员很乐意帮助您。 这是
一项免费服务。
Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯 服務。
如需翻譯服務，請致電 1-855-817-5785 (TTY 711)。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這 是
一項免費服務。
Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga
katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng
tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-855-817-5785 (TTY 711). Maaari kayong tulungan ng isang
nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.
French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions
relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation,
il vous suffit de nous appeler au 1-855-817-5785 (TTY 711). Un interlocuteur parlant Français pourra
vous aider. Ce service est gratuit.
Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và
chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-855-817-5785 (TTY 711) sẽ có nhân
viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí .
German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und
Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-855-817-5785 (TTY 711). Man wird Ihnen
dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.
Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를
제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-855-817-5785 (TTY 711)번으로 문의해
주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다.
Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы
можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться
услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-855-817-5785 (TTY 711). Вам окажет помощь
сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная.
Y0071_14_19510_T CMS Approved 04/02/2014
AVADMKT-0137-16
Arabic:
‫ ليس عليك سوى‬،‫ للحصول على مترجم فوري‬.‫إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية لإلجابة عن أي أسئلة تتعلق بالصحة أو جدول األدوية لدينا‬
‫ سيقوم شخص ما يتحدث العربية االتصال بنا على‬.1-855-817-5785 (TTY 711)‫ هذه خدمة مجانية‬.‫بمساعدتك‬.
Hindi: हमारे स्वास््य या दवा की योजना के बारे में आपके ककसी भी प्रश्न के जवाब दे ने के लिए हमारे पास मुफ्त
दभ
ु ाषिया सेवाएँ उपिब्ध हैं . एक दभ
ु ाषिया प्राप्त करने के लिए, बस हमें 1-855-817-5785 (TTY 711) पर फोन
करें . कोई व्यक्तत जो हहन्दी बोिता है आपकी मदद कर सकता है . यह एक मुफ्त सेवा है .
Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro
piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-855-817-5785 (TTY 711). Un
nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito.
Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que
tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através
do número 1-855-817-5785 (TTY 711). Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar.
Este serviço é gratuito.
French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan
medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-855-817-5785 (TTY 711). Yon
moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.
Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu
odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza
znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-855-817-5785 (TTY 711). Ta usługa jest
bezpłatna.
Japanese: 当社の健康 健康保険と薬品 処方薬プランに関するご質問にお答えするため に、無料
の通訳サービスがありますございます。通訳をご用命になるには、1-855-817-5785 (TTY 711)にお
電話ください。日本語を話す人 者 が支援いたします。これは無料のサー ビスです。
Armenian: Մենք ունենք անվճար թարգմանչական ծառայություններ, որպեսզի
պատասխանենք ձեր որևէ հարցերին, որոնք դուք կարող եք ունենալ ձեր առողջապահական
կամ դեղորայքի ծրագրի մասին: Թարգմանիչ ձեռք բերելու համար պարզապես զանգահարեք
մեզ 1-855-817-5785 (TTY 711) հեռախոսահամարով: Հայերեն խոսացող որևէ մեկը կարող է
օգնել ձեզ: Այս ծառայությունն անվճար է:
‫ما خدمات ترجمه شفاهی رایگان را برای پاسخگوئی به هرگونه سؤاالتی که ممکن است در مورد برنامه درمانی یا داروئی ما‬
‫ کافیست با ما به شماره‬،‫ برای دریافت خدمات مترجم شفاهی‬.‫داشته باشید عرضه می کنیم‬
‫ این خدمات به طور‬.‫ شخصی که به فارسی صحبت می کند می تواند به شما کمک کند‬.‫ تماس بگیرید‬1-855-817-5785 (TTY 711)
.‫رایگان عرضه می شوند‬
Farsi:
Hmong: Peb muaj kev pab cuam txhais lus pub dawb los mus teb cov lus nug uas tej zaum koj yuav muaj
hais txog peb cov ntawv kho mob los yog muab tshuaj. Yog koj xav tau ib tug neeg txhais lus, cia li hu rau
peb ntawm 1-855-817-5785 (TTY 711). Yuav muaj ib tub neeg uas hais Lus Hmoob pab tau koj. Qhov no
yog ib qho kev pab cuam pub dawb.
យ ើងខ្ផ្ញុំ តល់ជូនយេវាបកប្របយោ ឥតគិតថ្លៃយ ម្ើ បីយ្ៃើ េុំណួរនានាប្ លអ្នកអាចមាន អ្ុំពីប្ផ្នការេុខភាព ឬថ្នុំរបេ់យ ើងខ្។ញុំ
យ ើម្បីទទួលបានអ្នកបកប្រប េូម្ទូរេ័ពម្ទ កយ ើងខ្ញុំតាម្រ ៈយលខ 1-855-817-5785 (TTY 711)។ អ្នកប្ លនិយា ភាសាប្ខែរ អាច
ជួ យោកអ្នកបាន។ យនេះគឺជាយេវាឥតគិតថ្លៃ។
Khmer:
Urdu: ‫ہماری صحت عامہ یا منشیات منصوبہ سےمتعلق اگرآپ کو کچھ دریافت کرنا ہوتو اس کا جواب دینے کے لئےہمارے پاس‬
‫مفت میں مترجم خدمات دستیاب ہے۔ مترجم حاصل کرنے کے لئےبس ہمیں اس پر‬1-855-817-5785 (TTY 711) ‫کال کریں۔ جو‬
‫کوئی شخص بھی اردو بولتا ہوگا وه آپ کی مدد کرسکتا ہے۔‬
‫یہ سروس مفت ہے۔‬
HealthKeepers, Inc. is a health plan that contracts with both Medicare and the Virginia Department of
Medical Assistance Services to provide benefits of both programs to enrollees. HealthKeepers, Inc. is an
independent licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association. ®ANTHEM is a registered trademark
of Anthem Insurance Companies, Inc. The Blue Cross and Blue Shield names and symbols are registered
marks of the Blue Cross and Blue Shield Association.
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HealthKeepers, Inc. es un plan de salud que tiene contrato con ambos Medicare y el Departamento de
Servicios de Asistencia Médica de Virginia para ofrecer beneficios de ambos programas a los inscritos.
HealthKeepers, Inc. es un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. ANTHEM es
una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. Los nombres y símbolos de Blue Cross
and Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association.
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