GOBIERNO REGIONAL APURIMAC MUNICIPALIDAD PROVINCIAL

GOBIERNO REGIONAL APURIMAC
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL AYMARAES
COEP AYMARAES.
DECLARACIÓN JURADA DE
OBSERVACIONES DE CONDICIONES DE SEGURIDAD EN
DEFENSA CIVIL
LEY N° 28976
Yo…………FRANCISCA QUISPE CHOQUECCAUANA………………………………………conductor del
local declaro bajo juramento lo siguiente:
N°
DESCRIPCIÓN
1.00
1.1
ARQUITECTURA
El ingreso/salida del local presenta un ancho libre mínimo de 0.90 m. la
puerta no abre directamente sobre un desnivel y las vías de evacuación se
encuentra libres de obstáculos, vidrios o espejos.
ESTRUCTURAS
El local no presenta severo deterioro en paredes, columnas, techo y vigas.
El falso piso esta fijo y no es de material inflamable
2.00
2.1
2.2
3.00
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
4.00
4.1.
4.2.
4-3
4.4.
4.5.
SI
x
X
X
X
INSTALACIONES ELECTRICAS
El tablero eléctrico es de material no combustible (metal o de resina), tiene X
interruptores termo magnéticos identificados y no utiliza llaves de cuchilla
El tablero eléctrico tiene interruptores diferenciales
X
No utiliza cable mellizo en instalaciones fijas, el cableado eléctrico se
encuentra protegidos mediante canales o tubos de PVC y la caja de paso
tiene tapa
Los tomacorrientes tienen conexión a tierra en baños, cocina y para equipos
con enchufe de tres espigas. Los tomacorrientes se encuentran en buen
estado y no se utiliza adaptadores múltiples.
Los equipos de alumbrado (focos fluorescentes, lámparas, etc.), no
presentan conexiones expuestas.
Tienen pozo de puesta a tierra y certificado de medición.
X
Los anuncios publicitarios con energía eléctrica tienen cableado adecuado y
cuentan con conexión tierra.
SEGURIDAD Y PROTECCIÓN CONTRA INCENDIO
El local cuenta con señales de seguridad (salidas, riesgos eléctrico y
extintores)
El local cuenta al menos con un extintor de polvo químico seco de 6 kg.
Los materiales y/o productos están almacenados de forma segura evitando
que se caigan y no sin obstruir las vías de evacuación
Las instalaciones de gas que utilizan balones mayores de 25 Kg., tienen
tuberías de cobre y están alejados de interruptores y tomacorrientes. Los
balones de gas se ubican en lugares ventilados y alejados de cualquier
fuerte calor.
Las campanas y ductos de extracción de humo se encuentran libres de
grasa.
X
Firma…………………………………….
Solicitante……………………………….
DNI………………………………………
Fecha …………………………………..
X
X
X
X
X
X
NO
CORRESPONDE
GOBIERNO REGIONAL APURIMAC
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL AYMARAES
COEP AYMARAES.
Anexo 22
DECLARACION JURADA DE NO HABER REALIZADO CAMBIO,
MODIFICACIONES Y/O AMPLIACIONES EN EL OBJETO DE
INSPECCION
Yo___FRANCISCA QUISPE CHOQUECCAUANA___________________________
en mi condición de propietario, conductor administrador y/o representante legal de
_____COMECIAL PANTA________con DNI N°10101016_____, domiciliado en
(Nombre comercial, razón social y/o titular)
___JR. BOLIVAR S/N_distrito CHALHUANCA, provincia_AYMARAES
departamento APURIMAC declaro ante usted bajo juramento que la instalación
ubicada en
JR BOLIVAR S/N COMERCIAL PANTA:
1.
2.
3.
4.
Cumple con las normas de seguridad de Defensa Civil.
No se han realizado modificaciones, ampliaciones y/o remodelaciones.
No se ha variado negativamente las condiciones de Seguridad en Defensa Civil,
identificadas durante el procedimiento de ITSDC que dio origen a la emisión a la
emisión del Certificado_____________________.
No se ha realizado un cambio de uso o giro.
Es por ello que ante usted asumo todas las responsabilidades civiles y penales que el caso
amerite.
_______________________________
Nombre y apellido completo
DNI N°._____________________
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COEP AYMARAES.