Afiliación pensionados 05marz2015

Solicitud de Afiliación de Pensionados
No. RADICACIÓN
Afiliación Decreto Con Aporte 0.6%
Según Articulo 12 Decreto 867/2014
Monto de la Mesada Mayor 1.5 SMLV
Recreación, Turismo y Capacitación
Afiliación Con Aporte 0.6%
Según Articulo 11 Decreto 867/2014
Monto de la Mesada Menor 1.5 SMLV
Recreación, Deporte, Cultura, Turismo y Capacitación
Afiliación Con Aporte 2%
Según Articulo 6 Ley 71/88
Todos los servicios excepto la cuota monetaria
Afiliación Según Ley 789/2002 Aporte 0%
Por fidelidad acreditar 25 años de Vinculación o mas
al Sistema de Cajas de Compensación Familiar
Recreación Capacitación y Turismo
FECHA
DÍA MES AÑO
Afiliación Según Ley 1643/2013
Aporte 0%
Recreación Deporte y Cultura
I. DATOS ENTIDAD PAGADORA
NIT.
C.C.
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:
_
C.E. No.
DIRECCIÓN:
DEPARTAMENTO:
NOMBRE DE CONTACTO:
TELÉFONO:
MUNICIPIO:
E- MAIL:
II. DATOS BÁSICOS DEL PENSIONADO
NACIONALIDAD:
C.C
C.E
T.I
No.
NOMBRES:
PRIMER APELLIDO:
FECHA NACIMIENTO
GENERO
AAAA M M
F M
DD
SEGUNDO APELLIDO:
TELÉFONO FIJO:
SOLTERO
SEPARADO
VIUDO
UNIÓN LIBRE
DEPARTAMENTO:
DIRECCIÓN:
CELULAR:
CASADO
CIUDAD
E-MAIL:
AUTORIZA ENVÍO POR CORREO ELECTRÓNICO?
SI
NO
III. DATOS ESPECIFICOS DEL PENSIONADO
No. DE RESOLUCIÓN
FECHA DE RESOLUCIÓN
VALOR MENSUAL DE LA MESADA $:
.
.
AAAA M M
SOLICITA AFILIACIÓN POR PRIMERA VEZ A UNA CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR COMO
PENSIONADO SIN APORTE?
SI
NO
DD
SI ESTUVO AFILIADO A ALGUNA CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR COMO PENSIONADO SIN APORTE
INDIQUE A CUÁL.
IV. DATOS DEL CÓNYUGE O COMPAÑERO(A)
C.C
C.E
T.I
FECHA NACIMIENTO
No.
NOMBRES:
PRIMER APELLIDO:
GENERO
F M
SEGUNDO APELLIDO:
V. DATOS DEL GRUPO FAMILIAR
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
TIPO
NOMBRES
APELLIDOS
FECHA DE NACIMIENTO
GENERO
PARENTESCO
DISCAPACIDAD
AAAA M M D D F M
SI NO
AAAA M M D D
F M
SI NO
AAAA M M D D
F M
SI NO
Declaro bajo la gravedad de juramento que la anterior información es exacta y necesaria para las funciones de las Cajas y no puede ser suprimida en cumplimiento de
los artículos 3,18, 27 y 37 de la Ley 21/82, Ley 789/02, Dec. 2340/03, Dec. 586/04 y Res. 058/04.
FIRMA Y CEDULA DEL PENSIONADO
VI. AUTORIZACIÓN DESCUENTO
AUTORIZO AL PAGADOR DE MI MESADA:
PARA DESCONTAR Y ENTREGAR A LA CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR "COLSUBSIDIO", EL 2%
0.6%
DEL VALOR DE MI MESADA, COMO APORTE MENSUAL DE MI AFILIACIÓN.
LA ENTIDAD PAGADORA SE DA POR NOTIFICADA DE LA AUTORIZACIÓN DEL PAGO DEL 2%
0.6%
O DEL
DE LA MESADA DEL PENSIONADO, A FAVOR DE COLSUBSIDIO.
FIRMA Y CÉDULA DEL PENSIONADO
FIRMA DE LA ENTIDAD PAGADORA
PARA USO EXCLUSIVO DE LA CAJA
OBSERVACIONES:
AUTORIZACIÓN PARA LA UTILIZACIÓN DE DATOS PERSONALES
Autorizo expresamente de manera libre, previa, voluntaria y debidamente informada, a la Caja Colombiana de Subsidio Familiar Colsubsidio, identificada con el NIT
860.007.336-1, para recolectar, almacenar, usar, circular, suprimir, procesar, compilar, intercambiar, actualizar y disponer de los datos que sean suministrados por
mi, así como para transferir dichos datos de manera total o parcial a sus filiales o vinculadas, así como a sus aliados comerciales estratégicos con fines
administrativos, comerciales y de mercadeo, para el envío de información sobre los diferentes programas y servicios y en especial para el envío de campañas,
promociones o concursos de carácter comercial o publicitario, invitaciones a eventos, evaluar la calidad del servicio, realizar estudios o investigaciones de
mercado, comercialización de servicios y productos a través de los diferentes canales de información, los cuales serán sometidos a los fines establecidos
anteriormente conforme a la ley 1581 de 2012.
Autorizo el envío de comunicaciones usando mis siguientes datos de contactos, entre otros: Número de teléfono móvil, Correo Electrónico, Twitter, Facebook,
NO
Dirección de correspondencia, Teléfonos fijos o cualquier otro medio de contacto que permita la tecnología. SI
FIRMA Y CEDULA DEL PENSIONADO
CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR
www.colsubsidio.com
VER INSTRUCCIONES AL RESPALDO
Nit. 860007336 - 1
SuperSubsidio
REVISADO POR:
VIGILADO
APROBADA PARA
AÑO
MES
RECOMENDACIONES DE DILIGENCIAMIENTO
1. Diligencie completamente el formulario preferiblemente en letra imprenta o a máquina, sin tachones ni enmendaduras.
2. Escriba correctamente el número de identificación del Pensionado y beneficiarios.
3. Antes de entregar el formulario, revise cuidadosamente la información suministrada y verifique que la documentación este completa.
INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO
I.
II.
DATOS DE LA ENTIDAD PAGADORA
- Tipo de documento: Marque el tipo de documento.
- No. documento: Escriba el número de identificación tributaria de la
entidad pagadora.
- Nombre o razón social: Registre el nombre o razón social de la entidad
pagadora.
- Dirección: Registre la dirección actual de su entidad pagadora.
- Departamento: Registre el departamento de la dirección de su entidad
pagadora.
- Municipio: Registre el municipio de la dirección de su entidad pagadora.
- Nombre contacto: Registre el nombre de la persona de contacto en su
entidad pagadora.
- Teléfono: Registre el número telefónico actual de su entidad pagadora.
- E-mail: Registre correo electrónico autorizado por su entidad pagadora.
III. DATOS ESPECÍFICOS DEL PENSIONADO
- Valor mensual de la pensión: Registre en números el monto de su
mesada pensional.
- Número y fecha de resolución que otorgo la pensión: Registre el número y
fecha indicada en su resolución de pensión.
DATOS BÁSICOS DEL PENSIONADO
- Tipo y número de identificación: Marque el tipo de documento y registre
el número de identificación.
- Nacionalidad: Registre su nacionalidad.
- Nombres, primer y segundo apellido: Registre nombres completos, primer
y segundo apellido. (tal como aparece en su documento de identidad)
- Fecha de nacimiento: Escriba el año (AAAA) mes (MM) día (DD), de la
fecha de nacimiento.
- Género: Marque con una equis (X) M para masculino o F para femenino.
- Teléfono Fijo: Registre el número telefónico actual.
- Teléfono Celular: Registre número de celular.
- Dirección: Registre la dirección actual.
- Departamento: Registre el departamento de la dirección de su residencia.
- Ciudad: Registre la ciudad de la dirección de residencia.
- Email: Registre correo electrónico.
- Autorización envío por correo: Marque con una equis (X) SI o NO.
V.
IV. DATOS DEL CÓNYUGE O COMPAÑERO(A)
- Tipo y número de identificación: Marque el tipo de documento y registre
el número de identificación.
- Fecha de nacimiento: Escriba el año (AAAA) mes (MM) día (DD) de la
fecha de nacimiento.
- Género: Marque con una equis (X) M para masculino o F para femenino.
- Nombres, primer y segundo apellido: Registre nombres completos, primer
y segundo apellido. (tal como aparece en su documento de identidad)
AUTORIZACIÓN PARA DESCUENTO
Este espacio aplica únicamente para los pensionados con aporte del 2%
o del 0.6%.
Nota: El pensionado firma con el número de identificación bajo la
gravedad de juramento declarando que los datos que contiene el
presente formato son exactos.
REQUISITOS GENERALES
1.2.3.4.-
Formulario debidamente diligenciado.
Resolución de la pensión o certificación de la entidad pagadora.
Último recibo de pago de pensión.
Fotocopia de los documentos de identificación tanto del pensionado como de las personas a cargo
del mismo (hijos menores de 18 años, padres, cónyuge o compañero).
5.- Si está o ha estado afiliado a una Caja de Compensación Familiar, como pensionado certificado de paz
y salvo por todo concepto, expedido por la misma, en el cual se indique la fecha de desafiliación.
REQUISITOS ESPECÍFICOS
1.- De acuerdo con el tipo de afiliación elegido es necesario adjuntar los documentos mencionados en la parte
sombreada.
Afiliación Según Ley 1643/2013 Aporte 0%
Certificación que acredite que en su ultima vinculación
laboral estuvo afiliado a Colsubsidio
Afiliación Según Ley 789/2002 Aporte 0%
Certificación (es) que acredite(n) 25 o más años de
afiliación a la(s) Caja(s) de Compensación Familiar.
ESTE FORMULARIO PUEDE SER RADICADO EN UNO DE LOS CENTROS DE SERVICIOS RELACIONADOS A CONTINUACIÓN:
BOGOTÁ D.C.
CALLE 26
Cra. 27 No.26 - 42
CALLE 63
Cra. 24 No.62-50
PUENTE ARANDA
Calle 13 No.62-96
SANTA LIBRADA
Av. Cra. 1 No. 76A-04 sur
CIUDADELA COLSUBSIDIO
Calle 86 No. 110-55
USAQUEN
Av. 7a No.123-65 Piso 2°
OFICINA DE AFILIACIONES Y SUBSIDIO CALLE 75
Calle 75 No.13-37 Piso 1
OTROS MUNICIPIOS DE CUNDINAMARCA
FUSAGASUGA
Cra 5 No.7-03 Piso 2°
FUNZA
Cra. 9 No.17A -95
GIRARDOT
Cra. 10 No.25-05
LA MESA
Calle 4 No.22-80 Local 1
POLÍTICA DE PRIVACIDAD
La Caja Colombiana de Subsidio Familiar Colsubsidio, declara que protege los datos suministrados por sus afiliados y no afiliados en virtud de lo
dispuesto en la Ley 1581 de 2012 e informa a éstos que los datos personales serán utilizados en los términos dados en la autorización por su titular.
Dicho tratamiento podrá realizarse directamente por Colsubsidio y/o por el tercero que éste determine.
Colsubsidio informa al titular de los datos personales que le asisten los siguientes derechos:
1) Conocer, actualizar y rectificar sus datos personales frente a Colsubsidio y/o al tercero que éste determine.
2) Solicitar prueba de la autorización otorgada.
3) Presentar ante la Superintendencia de Industria y Comercio quejas, solicitudes y reclamos.
4) Revocar la autorización y/o solicitar ante la Superintendencia de Industria y Comercio la supresión del dato
cuando en el Tratamiento no se respeten los principios, derechos y garantías constitucionales y legales.
5) Acceder en forma gratuita a sus datos personales.
Colsubsidio informa al titular que podrá consultar los términos y condiciones de la política de tratamiento de datos de Colsubsidio y elevar cualquier
solicitud, petición, queja o reclamo a través de:
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Así mismo puede consultar la ley de protección de datos personales en nuestro sitio WEB: www.colsubsidio.com