declaracion jurada de ingresos

 DECLARACION JURADA DE INGRESOS
PARA ACTUALIZACION DEL VALOR DE LA ASIGNACION FAMILIAR
Yo
:
Rut
: En mi condición de pensionado de BICE Vida Compañía de Seguros S.A., entidad
pagadora de Pensiones, Rut: 96. 656.410 - 5 DECLARO:
(Elija la alternativa a) o b) según corresponda a su situación)
a)
NO HABER PERCIBIDO OTROS INGRESOS durante el periodo Enero a Junio de 2010,
adicionales a las Pensiones que percibí de mi Entidad de Previsión, antes señalada.
Fecha de la Declaración
b)
Firma del Pensionado
HABER PERCIBIDO MAS DE UN INGRESO, conforme al siguiente detalle:
Año en
a)
b)
c)
Curso
Renta ($)
2010
Remuneraciones
Trabajador
Subsidios
(Meses)
($)
Independiente
($)
d)
Otras
Pensiones
($)
e)
Total Ingresos
(a + b + c + d)
($)
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
TOTAL
Fecha de la Declaración
Firma del Pensionado
USO EXCLUSIVO DE LA ENTIDAD ADMINISTRADORA
Ingreso Promedio
Tramo Asignación
Familiar
Fecha de Procesamiento
en el SIAGF
Valor Unitario de
Asignación Familiar
Simple según tramo ($)
Firma y Timbre de Recepción de la Entidad
V°B°