sección iv. dolor abdominal agudo

SECCIÓN IV.
dolor abdominal
agudo
Capítulo
13
Dolor abdominal agudo:
claves proporcionadas por
la historia y examen físico
Miguel A. Montoro Huguet
Unidad de Gastroenterología y Hepatología. Hospital San Jorge. Huesca.
Departamento de Medicina. Universidad de Zaragoza.
Fundación para el desarrollo de la Docencia e Investigación Biomédica (INDOGASTRO).
INTRODUCCIÓN
El término dolor abdominal agudo (DAA) se aplica a aquellos pacientes que presentan dolor abdominal de comienzo gradual o súbito, sin una causa conocida
en el momento de su evaluación. La mayoría de los expertos coinciden en señalar las dificultades que comporta establecer un diagnóstico etiológico correcto
en una situación de este tipo. No en vano, sólo el 60% de los casos subsidiarios
de ingreso han sido diagnosticados correctamente. El DAA debe ser considerado, por tanto, como un auténtico desafío clínico.
Su evaluación requiere de un conocimiento básico de los posibles mecanismos
responsables del dolor (tabla 1) así como del amplio espectro de entidades clínicas implicadas en su etiopatogenia, los patrones típicos de presentación y
también de aquellas causas inusuales y/o de aquellos factores que con frecuencia inducen a error.
Aunque se han postulado muy diversas aproximaciones al problema (tabla 2),
ningún postulado puede sustituir al enorme valor de una historia clínica meticulosa y un examen físico concienzudo. El presente capítulo se centra en la descripción de claves importantes proporcionadas por la historia clínica y el examen
físico para descifrar el origen de un dolor abdominal agudo.
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Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
CLAVES DE LA HISTORIA CLÍNICA
ALGORITMO 1
1. Existen tres claves importantes para descifrar el origen de un DAA: los antecedentes, la semiología del dolor y los síntomas asociados.
2. Los antecedentes del enfermo aportan claves esenciales. Un dolor abdominal cólico en un paciente con historia de laparatomía o de hernias debería centrar
el problema en una posible obstrucción por bridas posquirúrgicas o incarceración.
Cualquier antecedente de enfermedad cardiovascular o sistémica, el abuso de alcohol o la inmunosupresión resultan determinantes en el diagnóstico.
3. El médico que evalúa a un paciente con DAA debe recabar información sobre
su forma de comienzo, localización e irradiación, intensidad, carácter o calidad del
dolor, duración y factores que desencadenan, agravan o alivian el dolor. Todas estas
características son esenciales porque ayudan a limitar el espectro de causas del DAA.
Brevemente, el médico debe reflejar si el dolor se localiza en cualquiera de
los cuadrantes o si es difuso (un DAA localizado de forma difusa en la región
periumbilical, especialmente en personas > 60 años, casi siempre comporta
gravedad). Igualmente se ha de proporcionar información relativa a la forma
de comienzo [(abrupto y de intensidad extrema en la perforación de una úlcera
péptica (UP), la isquemia mesentérica aguda (IMA) o la rotura de un aneurisma
de aorta abdominal (AAA)], la irradiación (típicamente subescapular en el cólico biliar; hombro izquierdo y espalda en la pancreatitis aguda o en la rotura
espontánea del esófago, región inguinal en el cólico renal o el AAA), intensidad
(grave en condiciones que amenazan la vida del paciente como el infarto de
miocardio, la IMA, la rotura de un AAA, el embarazo ectópico o la oclusión intestinal con estrangulación) y el carácter del dolor (no es cólico en el “cólico biliar” y sí en la obstrucción del uréter o del intestino). Especial interés tiene siempre la relación del dolor con la ingesta, la defecación y los cambios posturales.
El dolor viene precipitado (o se agrava) con la ingesta en la angina intestinal, la
UP con penetración visceral o los cuadros biliopancreáticos y alivia típicamente
en la UP no complicada. El dolor alivia con la defecación en la gastroenteritis
y en la obstrucción intestinal. Es típico el alivio del dolor al inclinar el tronco
hacia delante en la pancreatitis aguda. El movimiento, la tos y la deambulación
agravan el dolor peritonítico, en tanto que el paciente cambia frecuentemente
de postura buscando alivio en el cólico renal.
4. Debe consignarse cualquier síntoma asociado. La ausencia de anorexia hace
dudar del diagnóstico de apendicitis. La ictericia, la fiebre y la rectorragia proporcionan información relevante, lo mismo que las náuseas, vómitos y diarrea. Es
esencial investigar síntomas urogenitales, incluyendo la fecha de la U.R, así como
cualquier síntoma cardiovascular o respiratorio (la neumonía o el infarto de miocardio pueden provocar dolor abdominal).
5. Algunos factores añaden dificultad para interpretar el DAA, especialmente
el niño, al anciano, el sexo femenino y el huésped inmonucomprometido. Todas
estas variables inciden de un modo determinante en la frecuencia de error.
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13 - Dolor abdominal agudo: claves proporcionadas
por la historia y examen físico
1
2
Antecedentes
clínicos
CLAVES DE LA HISTORIA CLÍNICA
3
Características
del dolor
Laparotomía
Hernias
Cardiovasculares
Endocrinometabólicos
Hematológicos
Nefrourológicos
Obstétrico-ginecológicos
Abuso de alcohol
Analgésicos
Drogas ilícitas
Alergias
Viajes
Inmunosupresores
Datos psicosociales
4
Síntomas
asociados
5
Considerar
factores de
confusión
Anorexia
Náuseas y vómitos
Estreñimiento
Diarrea
Rectorragia
Fiebre
Síntomas miccionales
Síntomas respiratorios
Síntomas
cardiovasculares
Síntomas obstétricoginecológicos
Sexo femenino
Fallo en la comunicación
• Deterioro cognitivo
• Demencia
• Psicosis
• Afasia
• Hipoacusia
• Niños o ancianos
Inmunosupresión
• VIH
• Quimioterapia
• Esteroides
• Neoplasias
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Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
CLAVES DEL EXAMEN FÍSICO
ALGORITMO 2
1. El registro de las constantes vitales, la coloración de la piel y el estado de
hidratación informan sobre el impacto global de la enfermedad. Así, los casos
de obstrucción, peritonitis o infarto, suelen causar secuestro de líquidos en el
3º espacio y deshidratación. La presencia de fiebre es importante, pero su ausencia no descarta una enfermedad potencialmente grave, especialmente en el
enfermo anciano, debilitado o inmunodeprimido. El examen físico debe incluir la
inspección de los ojos (excluir siempre ictericia), la presencia de adenopatías y la
auscultación pulmonar (una neumonía puede ser la causa de DAA).
2. El examen del abdomen debe incluir la evaluación del recto, pelvis y región
genitourinaria. La actitud del paciente puede ser importante (inmóvil en caso de
peritonitis y agitado en el cólico biliar o renal). Contrariamente al pensamiento
clásico, la administración de un analgésico en el área de Urgencias puede modificar los hallazgos del examen físico, pero no es causa de errores graves en el
manejo. La inspección puede identificar hernias y cicatrices que a menudo son
causa de oclusión intestinal.
3. La auscultación del abdomen debería preceder a la palpación. La presencia
de silencio abdominal completo sugiere un estado de peritonitis avanzada o íleo
adinámico (paralítico). El peristaltismo de lucha permite sospechar obstrucción
intestinal y la identificación de soplos vasculares o ruidos de fricción, aneurisma
de aorta o infarto esplénico, respectivamente.
4. La palpación debe realizarse de forma suave, distrayendo al paciente y
comenzando por el cuadrante más alejado del dolor. La presencia de contractura y defensa abdominal constituye un signo precoz de inflamación peritoneal,
pudiendo apreciarse de forma unilateral o difusa. La palpación también permite
igualmente detectar masas sólidas y visceromegalias.
5. La ausencia de matidez hepática sugiere neumoperitoneo. Este signo pue-
de estar ausente en las perforaciones del apéndice o de un divertículo. La percusión puede revelar ascitis. Cuando se trata de un enfermo cirrótico ha de considerarse la posibilidad de una peritonitis bacteriana espontánea (capítulo 40).
6. Aunque la sensibilidad del tacto rectal es baja para el diagnóstico de apen-
dicitis, en ocasiones el dolor producido con esta maniobra puede ser el único
signo sugestivo de una apendicitis retrocecal. También permite detectar fecaloma impactado como causa de obstrucción, y obtener heces para investigar sangre oculta. El examen de la pelvis es esencial en la mujer con enfermedad pélvica
inflamatoria, embarazo ectópico y masas anexiales o uterinas (capítulo 24).
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13 - Dolor abdominal agudo: claves proporcionadas
por la historia y examen físico
CLAVES DEL EXAMEN FÍSICO
1
6
Evaluación del estado
general
2
3
INSPECCIÓN
Hernias
Cicatrices
quirúrgicas
AUSCULTACIÓN
Examen rectal
y urogenital
4
5
PALPACIÓN
PERCUSIÓN
Silencio abdominal
Peristaltismo de lucha
Soplos vasculares
Signos peritoneales
Masa pulsátil
Matidez hepática
Ascitis
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Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
Figura. Los antecedentes del paciente son de importancia crucial para el diagnóstico del
dolor abdominal agudo. Conocer que el enfermo ha sido sometido a una laparotomía
previa permite centrar la causa de una oclusión intestinal en el posible atrapamiento de un
asa por una brida postquirúrgica, como ocurre en el caso que se presenta (isquemia focal
segmentaria por un síndrome adherencial postoperatorio). Nótese la transición brusca
entre el tejido isquémico y el tejido viable.
Cortesía de la Dra. Casamayor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Errores comunes en la práctica clínica
1. El avance en las técnicas de imagen ha propiciado que la entrevista clínica
realizada con sosiego e interés por un médico bien entrenado haya sido sustituída por un protocolo de exploraciones, a menudo solicitadas con un criterio de
«medicina defensiva», olvidando que la semiología clínica recogida con devoción
y meticulosidad, sigue siendo la principal herramienta para orientar de un modo
correcto el DAA.
La maniobra de descompresión (Blumberg) puede ser superflua si el contexto
indica claramente la presencia de peritonitis. A menudo, no hace sino incrementar el
disconfort del paciente suscitando desconfianza para una ulterior exploración. Una
percusión suave sobre el área problema puede ser suficiente y menos traumática.
Con frecuencia se infravalora la gravedad de un DAA en el anciano, por el hecho de que su magnitud no es relevante, olvidando que el anciano presenta menor
sensibilidad visceral y una menor intensidad en la respuesta inflamatoria.
2.
3.
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13 - Dolor abdominal agudo: claves proporcionadas
por la historia y examen físico
Tabla 1. Tipos del dolor abdominal
• Dolor visceral: su origen se relaciona con la distensión, el espasmo o la
contracción violenta del músculo liso de una víscera hueca, como el malestar
experimentado al comienzo de una obstrucción intestinal o colecistitis. Sus
características son las de un dolor mal delimitado, comienzo gradual, sordo,
urente o cólico.
• Dolor parietal: localizado exactamente en la zona estimulada, agravándose
con la tos, la deambulación y la palpación de la zona afectada. Se acompaña
de hiperalgesia y defensa muscular. Tal es el dolor de una apendicitis aguda,
cuando la inflamación se ha propagado al peritoneo parietal.
• Dolor referido: el dolor originado en una víscera es percibido como si
procediese de una región localizada a distancia. Aparece cuando el estímulo
visceral es más intenso o el umbral del dolor está disminuído. Así ocurre con
el dolor escapular del cólico biliar o el dolor inguinal del cólico nefrítico o del
aneurisma de aorta abdominal.
Tabla 2. Diversas aproximaciones al dolor abdominal (ref. 3)
Según el mecanismo neuroanatómico
Ver tabla 1
Según el cuadrante abdominal afectado
Cuadrante superior derecho (HD)
Cuadrante superior izdo (HI)
Fosa ilíaca derecha
Fosa ilíaca izquierda
Según su cronología y cualidad
Comienzo súbito (ejemplo: embolia mesentérica, disección de aórta)
Comienzo gradual (ejemplo: apendicitis)
Implica riesgo vital
IAM. Isquemia mesentérica aguda. Rotura de aneurisma aórtico
Perforación de víscera hueca, incluída la perforación del esófago
Obstrucción intestinal con estrangulación
Rotura de embarazo ectópico
Desprendimiento de placenta
Perforación del esófago
Según su patogenia
Inflamación visceral (infecciosa, tóxica, inflamatoria)
Obstrucción de víscera hueca (intestino, uréter, vejiga)
Isquemia
Traumatismo
Perforación
Según el órgano implicado
Corazón, pulmón
Gastrointestinal, hepatobiliar, vascular
Urinaria, uterina
Sistema endocrino, hematológico.
IAM: Infarto agudo de miocardio.
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Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
Bibliografía
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