Disfunción orgánica múltiple

Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias
Rev Cub Med Int Emerg 2005;4(4): 184-216
TRABAJOS DE REVISIÓN
Servicio de Urgencias
Hospital Universitario: Dr. Gustavo Aldereguía Lima.
Cienfuegos
LA DISFUNCIÓN ORGÁNICA MÚLTIPLE. UN SÍNDROME DE RELEVANCIA EN
NUESTRA PRÁCTICA. ASPECTOS CLÍNICOS Y EPIDEMIOLÓGICOS.
Dra. Maribel Misas Menéndez,1 Dra. Aleyda Hernández Lara,2 y Dr. Marcos D. Iraola
Ferrer.3
RESUMEN
El Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple se define como la disminución
potencialmente reversible en la función de uno o más órganos, que son incapaces de
mantener la homeostasis sin un sostén terapéutico. El término disfunción implica un
proceso continuo y dinámico en la pérdida de la función de un órgano, que va de menos
a más, siendo la etapa final en la claudicación de la función de dicho órgano lo que
denominamos disfunción. La reversibilidad de este síndrome y la mortalidad que le
acompaña hace que se convierta en una entidad prioritaria en las Unidades de
Cuidados Intensivos. Este trabajo hace una revisión amplia del Síndrome de Disfunción
Orgánica Múltiple, actualiza los conceptos y aborda los factores predisponentes, la
etiología, la fisiopatología, la epidemiología y describe detalladamente los índices que
más frecuentemente evalúan el pronóstico resumiendo los principales estudios locales
realizados contrastando sus resultados con estudios internacionales.
Palabras clave: Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple, Pronóstico, Mortalidad,
Unidad de Cuidados Intensivos.
1
2
3
Especialista de I grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva.
Profesora Instructora.
Especialista de I grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva.
Especialista de I grado en Medicina Interna y de II grado en Medicina Intensiva y
Emergencias.
Las guerras del siglo pasado marcaron hitos en la Historia de la Medicina, pues la
elevada mortalidad, como complicación del choque y el traumatismo, suscitó la
búsqueda de soluciones urgentes permitiendo el nacimiento de diversos procedimientos
terapéuticos. Esto confirma la sentencia de Renán quien dijera: “Los golpes de la
adversidad son amargos pero nunca estériles”.
184
La insuficiencia funcional de órganos y sistemas específicos se reconoció como una
complicación devastadora en la evolución de estos heridos de guerra. Antes de la
primera guerra mundial se identificó la insuficiencia cardiovascular, en la guerra de
Corea, la renal y en la de Vietnam, la pulmonar. Tales realidades favorecieron la
aparición de la reanimación con líquidos y reposición de sangre como solución ante el
número de victimas cobradas por el choque hipovolémico. En la guerra de Corea, la
resucitación inicial en los hospitales del frente de batalla llegó a un nivel óptimo, y la
insuficiencia renal aguda se comenzó a tratar efectivamente con técnicas de diálisis. Sin
embargo, este tratamiento agresivo del estado de choque dio lugar en la guerra de Viet
Nam, a la aparición de una nueva entidad en los sobrevivientes, el Síndrome de
Dificultad Respiratoria del Adulto o edema agudo pulmonar no cardiogénico, que
revolucionó la ventilación artificial mecánica.1-3
En el año 1973 Nicolás Tilney4 describe por primera vez un síndrome clínico
caracterizado por la falla progresiva y secuencial de múltiples órganos que se producía
en el período post operatorio de pacientes con reparación de aneurismas de la aorta
abdominal. La secuencia se originaba generalmente con falla circulatoria, seguida
precozmente de falla ventilatoria y más tardíamente por falla hepática, gastrointestinal y
metabólica. Posteriormente dos años mas tarde, Arthur Baue5 al analizar autopsias de
pacientes sometidos a períodos de reanimación prolongada en Unidades de Cuidados
Intensivos (UCI), estableció la existencia de elementos anatomo-patológicos comunes
en aquellos que cursaron con falla de múltiples órganos. Destacando que dichas
alteraciones se encontraban relacionadas unas con otras, pero su mecanismo era en
ese entonces aún desconocido.
En la década de los 80, algunos autores6-8 precisan el término, profundizan en su
fisiopatología, y su diagnóstico relacionando su frecuencia en los pacientes críticos. En
1985, Goris9 establece la existencia de cuadros de fallo multiorgánico en enfermos cuya
patología inicial era tanto de origen infeccioso (sepsis intrabdominal) como no infeccioso
(politraumatizados). La similitud en la incidencia, severidad y secuencia de aparición de
la falla en ambos grupos, pese a la diferencia en la presencia de infección asociada, lo
hace concluir que la infección no es una condición indispensable para el desarrollo de
este evento. Y planteó además que existía una activación masiva de mediadores de la
inflamación como consecuencia del daño tisular.
Un año mas tarde el mismo Goris10 es capaz de inducir cuadros de “sepsis” y fallo
multiorgánico mediante la inyección de Zymosán intraperitoneal en animales de
experimentación (sustancia química que activa el sistema del complemento y
subsecuentemente toda la cascada inflamatoria), en ausencia de infección.
Con el objetivo de unificar criterios y conceptos, en 1991 el American Collage of Chest
Physicians and Society of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM) reunido en la
Conferencia de Consenso de Chicago lo definen: 11
DEFINICIÓN
185
Así, el término disfunción de órganos nace como resultado de la Conferencia de
Consenso de la ACCP/SCCM,11 al reconocer que los criterios para determinar la
existencia de un trastorno de la función de un determinado órgano ó sistema, es un
proceso continuo y dinámico y no un fenómeno dicotómico como el concepto de falla
orgánica, que además de ser arbitrario, es tardío en su diagnóstico, y los criterios
utilizados son diferentes de un estudio a otro.
Es la disminución potencialmente reversible en la función de uno o más órganos, que
son incapaces de mantener la homeostasis sin un sostén terapéutico. El término
disfunción implica un proceso continuo y dinámico en la pérdida de la función de un
órgano, que va de menos a más, siendo la etapa final en la claudicación de la función
de dicho órgano lo que denominamos falla.
El Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple (SDOM) se considera como un conjunto
de síntomas y signos de patrón diverso que se relacionan en su patogenia, están
presentes por lo menos durante 24 a 48 horas y son causados por disfunción orgánica,
en grado variable, de dos o más sistemas fisiológicos, con alteración en la homeostasis
del organismo, y cuya recuperación requiere múltiples medidas de soporte avanzado.12
Asimismo debemos definir el SDOM primario cuando ocurre una vez que cualquier
sistema orgánico falla, en forma evidente o sea como resultado directo de una lesión
conocida, por ejemplo, luego de un episodio de insuficiencia respiratoria aguda por
lesión pulmonar después de un trauma tisular global o contusión pulmonar, la
insuficiencia renal aguda por rabdomiólisis y a la coagulopatía por politransfusión. El
SDOM secundario es el que se presenta en el contexto de una respuesta inflamatoria
sistémica, o consecuencia de la respuesta del huésped a una agresión englobándose
en el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS), es el nexo que media
entre la injuria (infecciosa o no) y el SDOM.13
El SRIS y el SDMO son la vía final común de muerte en pacientes severamente
enfermos o lesionados, en los que la tecnología avanzada existente en las UCI ha
posibilitado su resucitación.
DEFINICIÓN DE LAS DISFUNCIONES ORGÁNICAS
Son varios los órganos y sistemas que están expuestos al riesgo de entrar en
disfunción, en pacientes en estado crítico. Dentro de los más propensos descritos en la
literatura14-19 están: respiratorio, renal, cardiovascular, neurológico, hepático y
hematológico. No existen criterios uniformes para definir la insuficiencia o disfunción de
un órgano determinado, pues la mayoría de los autores utilizan su propia terminología y
parámetros, lo que añade confusión a un campo ya complejo. Consideramos oportuno
mostrar algunos de los mismos para tener una idea de magnitud del problema.
Siete sistemas definen al SDOM en más de la mitad de 30 publicaciones revisadas,
entre los años 1969 al 1993, por Marshall20 coincidiendo con los criterios de Knaus14y
Deitch17 (Tabla # 1).
186
En 1994, Michael M Law18 expone su índice en el cual se evaluaron los sistemas
pulmonar, renal, hepático, cardíaco, gastrointestinal, hematológico, neurológico y
endocrino. El puntaje individual de cada órgano fue sumado en cada paciente,
calculándose el Índice de Disfunción Orgánica Múltiple (IDOM), que podría llegar desde
0 hasta 24 puntos. La DOM fue definida cuando el IDOM era de 8 puntos o más (Tabla
# 2).
Tabla # 1: Definiciones de disfunción orgánica individual propuesta y publicada por
Knaus
SISTEMA
DISFUNCIÓN
ORGÁNICO
Respiratorio
Hipoxia que requiere VM al menos por 2 días, SDRA progresivo
necesitando PEEP 10 o FiO2 >50%
Renal
Diuresis ≤500ml/día o Creatinina 265mmol/l
Necesidad de proceder dialítico.
Hepático
Bilirrubina >31 mmol/l
Transaminasas superiores al doble del valor
Ictero franco.
Cardiovascular Disminución de la fracción de eyección, aumento
de la
permeabilidad capilar. Respuesta hipodinámica pese al soporte
inotrópico.
Gastrointestinal Ileo con intolerancia a la alimentación oral más de 5 días, úlcera
de stress que requiere transfusión o colecistitis aguda alitiásica.
Hematológico
Tiempo de protombina o TPT >25%, plaquetas ≤80 000 x 109,
CID.
Neurológico
Alteración mental, coma progresivo. Glasgow ≤6 puntos en
ausencia de sedación.
VM: ventilación mecánica; SDRA: síndrome de distrés respiratorio del adulto; PEEP:presión positiva fianal de la
espiración; FiO2: fracción inspirada de oxígeno; TPT: tiempo parcial de tromboplastina; CID: coagulación
intravascular diseminada.
En 1995 John Marshall, con su Índice de Disfunción Orgánica25 revolucionó los criterios
sobre el tema al considerar por medio de un mecanismo de puntuación, la magnitud de
la disfunción de cada uno de los 6 sistemas orgánicos analizados, otorgándoles un valor
entre 0 y 4 según la magnitud de la disfunción. Este sistema de puntuación se
correlacionó estrechamente con la mortalidad intra UCI tanto cuando se utilizaban los
valores obtenidos durante las primeras 24 horas desde la admisión como cuando se
aplicaba durante la estadía (valores bajo curvas ROC de 0.936 para la población
analizada y de 0.928 para el grupo de validación). (Tabla # 3).
Aunque en la actualidad generalmente se excluye al sistema gastrointestinal, debido a
la ausencia de un adecuado parámetro que describa el grado de disfunción o fallo en
puntajes, Rutledge y Sibbald28 lo incluyen en su investigación, junto a otras
disfunciones, como la inmunológica y la curación de las heridas. Coincidiendo con los
criterios de Bazzota,29 ambas referencias categorizan también a las disfunciones como
187
leve, moderada y severa, lo que, representa un método más sensible de reconocer la
progresión de la disfunción al fracaso (Tabla # 4).
Tabla # 2: Sistema de puntuación para la disfunción orgánica múltiple. Michael Law
SISTEMA ORGÁNICO
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Respiratorio (VM)
>48 h
>72 h
Renal (Creatinina mg/dl)
> 1.8
> 2.5
Hepático
(Bilirrubina sérica, Albúmina, Tiempo de
protombina)
2.0-4.0 mg/dl
< 2.8 mg/dl
4.1-8.0 mg/dl
< 2.3 mg/dl
> control + 2 seg
Cardiovascular
(Soporte inotrópico)
Mínima:
dopamina
< 5 mcg/kg/min
50-70 x 109
mm3
Moderada:
dopamina
5-10 mcg/kg/min
<50 x 109 mm3
<5000
>72 h
PEEP>10
FiO2 > 0.5
ARDS
>5.0
hemodiálisis
> 8.0 mg/dl
< 1.9 mg/dl
> control + 4
seg
Elevada:
dopamina
>10 mcg/kg/min
>25000
Hematológico
(Conteo
de
plaquetas,
Conteo
de
leucocitos)
>14
8-13
<8
Neurológico
(Escala de coma de Glasgow)
Metabolismo
2 uds/h
2.4 uds/h
> 4 uds/h
(Requerimientos de insulina,
250-350 mg/dl
>350 mg/dl
Triglicéridos)
VM; ventilación mecánica; PEEP: presión positiva final de la espiración; FiO2; fracción inspirada de
oxígeno; SDRA; síndrome de distrés respiratorio del adulto.
Jean Roger Le Gall, en 1996, desarrolló un nuevo Índice de Disfunción Multi Orgánica31
(LOC), analizando 6 sistemas con una mayor posibilidad de parámetros para cada uno
de ellos. Al igual que el índice de Marshall otorga una puntuación según la severidad de
la disfunción de un sistema orgánico pero otorga además un valor relativo a la
disfunción existente según sea el órgano o sistema comprometido.
Jean Louis Vincent y cols. (Tabla # 5) con su versión Europea de los Índices de
Disfunción (SOFA) no agregan cambios conceptuales significativos a los sistemas
anteriores pero los hace clínicamente más amigables.32
Una de las mayores utilidades de estos puntajes, independientemente de cual se use y
de las pequeñas diferencias que entre ellos existan, es que nos permiten hacer un
pronóstico objetivo sobre la evolución del paciente. En la práctica clínica, cuando
tenemos más de tres órganos en falla por más de 48 horas, la mortalidad se eleva por
sobre el 90%, debiendo plantearse seriamente y con la familia la posibilidad de limitar el
tratamiento en curso.
En nuestro país se han utilizado criterios simplificados como lo reporta Elias Bécquer,33
que considera la insuficiencia orgánica como un espectro de alteraciones con diferentes
188
grados de severidad, en los que hay que tener en cuenta el curso, dado que el grado de
disfunción puede variar con el tiempo. Considerando que el paciente debe tener las
alteraciones orgánicas por un periodo de 24 horas o más y que éstas no deben
depender de una afección crónica previa.
Tabla # 3: Índice de Disfunción Orgánica Múltiple aplicado por John Marshall
SISTEMA ORGÁNICO
Respiratorioa(Relación PaO2/FiO2)
Renal b (Creatinina sérica)
Hepático c (Bilirrubina sérica)
Cardiovascular d (Presión según FC)
Hematológico e (Conteo de plaquetas)
Neurológico f (Escala Coma Glasgow)
0
>300
<100
<20
≤10.0
>120
15
1
226-300
101-200
21-60
10.1-15.0
81-120
13-14
2
151-225
201-350
61-120
15.1-20.0
51-80
10-12
3
76-150
351-500
121-240
20.1-30.0
21-50
7-9
4
<75
>500
>240
>30
<20
<6
a. La relación PaO2/FiO2 es calculada sin referencia con el uso o modo de ventilación
mecánica y sin referencia a la presión positiva al final de la expiración.
b. La concentración de creatinina sérica es medida en mmol/L.
c. La concentración de bilirrubina sérica es medida en mmol/L.
d. La Presión ajustada a la frecuencia cardiaca calculada como el producto de la FC por la
presión de la aurícula derecha, presión venosa central ( PVC ) entre la presión arterial
media ( PAM ).
e. El conteo de plaquetas es medido en plaquetas / ml 10-3.
f. Escala de Glasgow para el coma: en pacientes que reciben sedación o relajantes
musculares se asume una función normal, a menos que exista evidencia de alteración
mental intrínseca.
189
Tabla # 4: Criterios de Disfunción Orgánica Múltiple aplicados y publicados por Frank
Rutledge y William Sibbald.
SISTEMA ORGÁNICO
Respiratorio
(PaO2/FiO2)
Renal (Creatinina, necesidad
de hemodiálisis)
Hepático (Bilirrubina,
Transaminasas,
Fosfatasa Alcalina,
Amoniaco)
Cardiovascular
(Arritmias, Soporte
inotrópico)
Hematológico (Plaquetas,
tiempo de protombina, tiempo
parcial de tromboplastina)
Neurológico (Escala Coma
de Glasgow)
Metabolismo
(Requerimientos de insulina,
T3 y T4)
Leve
Moderado
Severo
PaO2/FiO2 > 250
PaO2/FiO2 150 - 250
< 150 µmol/L
150 - 300 µmol/L
Bilirrubinas
< 30 µmol/L
Bilirrubinas
30 - 80 µmol/L
Elevación
Transaminasas y
Fosfatasa Alcalina.
> 80 µmol/L
Elevación de
Amoniaco sérico
Taquicardia
supraventricular
Inotrópicos:
< 10 µcg/kg/min
Inotrópicos para
TAM > 80 mmHg
> 60 000/mm3
20 000 - 60 000/mm3,
↑TP, ↑TPT
< 20 000/mm3;
CID
13 - 14
10 - 12
≤9
≤ 1 U/h
≥ 2 - 4 U/h
≥ 5 U/h
PaO2/FiO2 < 150
> 300 µmol/L;
hemodiálisis
Gastrointestinal (Drenaje
nasogástrico, sangramiento,
íleo, colecistitis acalculosa,
pancreatitis)
< 300 ml/24h
300 – 1000 ml/24h
Sangramiento visible
>1000 ml/24h
S. digestivo
importante
colecistitis
acalculosa,
pancreatitis
Inmunológico (Conteo de
linfocitos, Anergia cutánea,
Sepsis)
2 000 – 4 000
Anergia cutánea
Anergia cutánea.
Sepsis recurrente
Alteraciones en la
cicatrización de
Infección de las
Tejido de granulación las heridas. Tejido
Curación de las heridas
heridas
no útil
no útil, necrótico
con esfacelos y/o
escaras
PaO2/FiO2: relación presión arterial de oxígeno / fracción inspirada de oxígeno; TAM: tensión
arterial media; TP: tiempo de protombina; TPT: tiempo parcial de tromboplastina; CID:
coagulación intravascular diseminada; T3: triyodotiroxina; T4: tetrayodotironina
190
Aplicado en estudios realizados en nuestra provincia.
• Díaz FM. Pérez LM, Martínez EM. Fallo múltiple de órganos en pacientes
quemados. Trabajo para optar por el Título de Especialista de Primer Grado en Cirugía
Plástica y Caumatología. 2000.30
Tabla No 5
Índice de Disfunción Orgánica Múltiple aplicado por Jean Louis Vincent JL, de
Mendonca A, Cantraine F, Moreno R, Takala J, Suter PM et al. Working group on
“sepsis-related problems” of the European Society of Intensive Care Medicine. Use of
the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care
units: results of a multicenter, prospective study. Crit Care Med 1998; 26: 1793-8000.
SISTEMA
ORGÁNICO
0
1
2
3
4
Respiratorio
(Relación PaO2/FiO2)
> 400
≤ 400
≤ 300
≤200 con VAM
≤100 con VAM
Renal
(Creatinina sérica,
diuresis)
< 100
117 - 170
171 - 299
300 - 440
< 0.5 L/día
> 440
< 0.7 L/día
< 1.2
< 20
1.2 - 1.9
21 - 32
2.0 - 5.9
33 - 101
6.0 - 11.9
102 - 204
≥ 11.9
> 204
No
PAM < 70
Dopamina ≤
5ųg/kg/ ó
Dobutamina
Dopamina > 5
Epinefrina ≤ 0.1
Norepinefrina ≤ 0.1
Dopamina ≥ 5
Epinefrina > 0.1
Norepinefrina ≥ 0.1
> 150
≤ 150
≤ 100
≤ 50
≤ 20
15
13 - 14
10 - 12
6-9
<6
Hepático
(Bilirrubina sérica,
mg/dl,
mmol/l)
Cardiovascular
(Hipotensión)
Hematológico
(Conteo de plaquetas)
Neurológico
(Escala de coma de
Glasgow)
Puntuación al Ingreso
Puntuación diaria
Suma de los valores de las 6 variables en el 1er día en UCI.
Suma de los valores de las 6 variables para cada día en
UCI.
Puntuación acumulada
Suma de los peores valores diarios de cada variable hasta el
día en que se analiza. Refleja el agravamiento de un
sistema y el deterioro clínico sucedido desde el ingreso en
UCI.
Puntuación agregada
Es la suma del peor valor de cada variable durante toda la
estadía en UCI. Debe ser similar a la puntuación acumulada
en el último día.
Diferencia de Puntuación Diferencia entre la puntuación agregada o la acumulada y la
puntuación al ingreso. Expresa el deterioro de la función
orgánica en un periodo de tiempo.
191
Puntuación Ajustada a la Es la puntuación agregada por 100 y dividida entre el
mortalidad
máximo punto del índice y utilizado en el fallecido. Es un
indicador de morbilidad y mortalidad durante la estancia en
UCI.
FACTORES PREDISPONENTES
Son múltiples los factores de riesgo relacionados con el desarrollo del SDOM que
pueden contribuir a la aparición de alteraciones en el proceso de respuesta ante las
agresiones.28,33,34 Frecuentemente un paciente evidencia varios de ellos al mismo
tiempo. Los factores más comúnmente encontrados son:
1.
2.
3.
4.
5.
Reanimación retrasada o inadecuada.
Foco infeccioso o inflamatorio persistente.
Presencia de hematomas.
Edad de 65 años o más.
Disfunción orgánica previa.
a) Enfermedad renal con uremia.
b) Enfermedad respiratoria crónica (obstructiva o restrictiva).
c) Insuficiencia cardiaca congestiva.
d) Enfermedad hepática.
6. Deficiencias inmunitarias.
a) Diabetes.
b) Alcoholismo.
c) Malnutrición.
d) Cáncer.
e) Tratamiento con esteroides.
f) Tratamiento con citostáticos.
g) SIDA.
7. Anormalidades fisiológicas serias al ingreso en la UCI.
ETIOLOGÍA
Inicialmente se pensó que éste cuadro era la expresión fatal de una sepsis incontrolada,
sin embargo posteriormente se ha demostrado que puede ocurrir en ausencia de
infección.
La incidencia del SDOM en una población de pacientes hetereogénea ó mixta
(patologías de tipo médico y quirúrgico) varía entre 7 y 15%.12,19,25,28,35 En pacientes con
trauma su incidencia puede ser hasta del 35%, y mucho menor en pacientes luego de
cirugía cardiaca electiva, alrededor del 3%.
Es difícil encontrar un elemento causal simple para el SDMO, existiendo en la mayoría
de los pacientes varias causas que se potencian.
1. Traumatismos multisistémicos graves.
2. Postoperatorio.
192
3. Inestabilidad hemodinámica.
4. Infecciones severas.
5. Pancreatitis aguda.
6. Quemados.
7. Necesidad de ventilación mecánica prolongada.
8. Hemorragia gastrointestinal.
9. Disección, ruptura o reparación de aneurisma aórtico.
10. Perforación gastrointestinal.
11. Enfermedad inflamatoria intestinal.
12. Nutrición parenteral prolongada.
13. Cirugía valvular cardiaca.
14. Transfusiones masivas.
15. Coagulación intravascular diseminada.
FISIOPATOLOGÍA.
Hasta la fecha gran cantidad de estudios clínicos y de laboratorio han acumulado
suficiente evidencia de la existencia de una participación activa de la cascada
inflamatoria en la génesis de cuadros de disfunción orgánica múltiple. Es así como
noxas de origen infeccioso ó no infeccioso son capaces de iniciar el proceso
inflamatorio, activando vías comunes que a manera de respuesta inespecífica, permiten
al huésped reaccionar frente a la injuria
Los mecanismos de producción del SRIS y SDMO son complejos e interrelacionados y
no están todavía totalmente aclarados. Las alteraciones se producen a partir de un
evento inicial o agresión que produce como respuesta la activación de complejas
cascadas humorales y celulares que van dirigidas inicialmente a controlar la situación,
pero se hacen excesivas e incontroladas provocando una respuesta inflamatoria
generalizada que conduce a daño capilar, aumento de la permeabilidad vascular,
edema intersticial, alteraciones de la microcirculación y finalmente disfunción e
insuficiencia orgánicas.19, 36
A. Respuesta normal del huésped a la agresión (estrés).
B. Patogénesis: hipótesis
Existen varias hipótesis para explicar la iniciación y desarrollo de la respuesta
inflamatoria sistémica y el SDOM que tienen múltiples aspectos imbricados entre sí.
Con el fin de lograr una mejor comprensión de las mismas vamos a desarrollarlas
separadamente, pero debemos tener siempre presente que estos mecanismos tienen
gran número de aspectos comunes y superpuestos.
Históricamente, la sepsis se ha planteado como la causa de este síndrome, hipótesis
infecciosa. Su presencia se consideró requisito indispensable para realizar su
diagnóstico. Sin embargo, en los años 80 se evidenció que en gran parte de los casos
no se constataron focos sépticos clínicamente ni en las necropsias y aunque se
detectara y drenara un absceso no siempre se revertía en el SDOM, lo que ha sugerido
que el complejo SRIS-SDOM no necesita de un foco infeccioso para mantenerse.13
193
Posteriormente se desarrollo la teoría “intestinal” o “de translocación bacteriana”, que
aboga por la migración de bacterias y endotoxinas del intestino a la sangre y la
producción de sepsis y SDOM. Hay evidencias de que en diferentes enfermedades
humanas ocurre la translocación bacteriana, que puede provocar un desequilibrio en
mediadores de la inflamación.37-39
Más recientemente, y apoyada en la identificación de mecanismos relacionados con el
SRIS y el SDOM se ha planteado la hipótesis inmunológica que explica el desarrollo de
estos síndromes a partir de la intensa y prolongada estimulación de los macrófagos y
los linfocitos, con la subsecuente producción y liberación excesiva de citoquinas. Esta
teoría destaca que independientemente de una infección, una lesión inicial (1er golpe)
impacta y prepara los mecanismos inflamatorios en un proceso predominantemente
subclínico en su inicio, y una segunda agresión (2do golpe) desencadena la liberación de
mediadores en una respuesta inflamatoria exagerada ya en el ámbito clínico, que
conduce a la DOM.19, 40
Por último la hipótesis microcirculatoria propone que la disfunción orgánica se debe a la
lesión microcirculatoria generalizada ocasionada por la entrega inadecuada de oxígeno
a nivel tisular, el fenómeno de "reperfusión" y las interacciones entre el endotelio y los
leucocitos.41,42
A. Respuesta normal del huésped a la agresión (estrés).
El organismo humano responde ante una agresión determinada (hipoxia, trauma,
hemorragia, infección, etc.) liberando substancias de diferente origen y composición
química, conocidas genéricamente como "mediadores" los cuales actuar localmente y a
distancia, y promueven una respuesta de los diferentes sistemas y órganos con el fin de
limitar la lesión inicial, y favorecer su reparación y recuperación.
Los mediadores se consideran primarios cuando están previamente preformadas dentro
de la célula, usualmente formando gránulos, listos para ser expulsados ante
determinados estímulos y secundarios cuando solo se sintetizan, una vez la célula es
estimulada, liberándose en forma inmediata. Actúan a nivel endocrino, a distancia, en
tejidos diferentes al que se producen, circulan en la sangre en cantidades muy
variables, paracrino: en las células vecinas y autocrino: en la célula que las produce.
La respuesta al estrés tiene algunas características generales:
1. Su intensidad, proporcional a la severidad de la lesión inicial, a la lesión producida y
a la presencia de factores concomitantes que perpetúan el estímulo. La respuesta
máxima ocurre 3 a 5 días después del estímulo inicial, disminuyendo
progresivamente hasta desaparecer en los casos no complicados entre los 7 y 10
días.
2. Evolución en fases: inicial o de sufrimiento celular caracterizada por hipoperfusión,
disminución del metabolismo, del consumo de oxigeno, de la temperatura corporal y
194
de la presión arterial que dura varias horas y fase secundaria que incluye un período
de respuesta de la fase aguda en el cual se incrementan los mediadores y proteínas
de la fase aguda; hay hipermetabolismo y catabolismo y un período de adaptación
en el cual predomina el anabolismo, disminuyen los mediadores y el
hipermetabolismo, hay restauración de las proteínas viscerales y cicatrización de las
lesiones y dura varias semanas.
3. Regulación: Está regulada por varios sistemas, destacándose el, llamado eje neuroinmuno-endocrino y el sistema hepático-muscular, los cuales ejercen sus efectos por
medio de hormonas y citoquinas.
4. Modificación: Puede ser modificada por múltiples factores de ocurrencia frecuente
en los pacientes hospitalizados tales como: factores que incrementan la respuesta:
catecolaminas, hormona tiroidea, dolor, inanición, insomnio, infección,
complicaciones quirúrgicas o de tipo médico, actividad motora, agitación psíquica,
desacoplamiento de la fosforilación oxidativa y en el ciclo de Krebs, metabolismo
ineficiente a través del ciclo de Cori o por anaerobiosis. Y factores que disminuyen la
respuesta: prostaglandinas, sedantes y analgésicos, relajantes neuromusculares,
alfa y beta bloqueadores, sepsis en estado terminal.
B. Patogénesis: hipótesis
Hipótesis Infecciosa.
El SDOM inducido por la infección (sepsis severa), no es secundario a la acción directa
de las bacterias, sino es debido a la acción de los mediadores de la inflamación
producidos por el propio paciente. Actualmente se acepta que la DOM de la sepsis
severa es la manifestación de una lesión endotelial generalizada, que se observa en el
contexto de una respuesta excesiva y descontrolada de los mediadores de la
inflamación, los que normalmente son liberados frente a la agresión de
microorganismos invasores.43-46
En la fase inicial de la respuesta a la infección, la liberación de endotoxinas o
exotoxinas por las bacterias induce la activación de macrófagos, los que sintetizan y
liberan citocinas proinflamatorias que provocan cambios a nivel endotelial y modifican el
equilibrio procoagulante-anticoagulante, proceso que evoluciona a la obstrucción y mal
funcionamiento de la microcirculación con disfunción orgánica.47
La respuesta inflamatoria en la infección es mediada por las citocinas las cuales son
péptidos inmunorreguladores que interactúan sobre receptores localizados en diferentes
líneas celulares. Esta respuesta guarda un estrecho equilibrio que es mediado por
citocinas proinflamatorias y antinflamatorias:
•
•
Citocinas proinflamatorias: Factor de necrosis tumoral alfa (FNT)
Interleucinas: 1, 2, 6, 8. Interferón gamma.
Citocinas antiinflamatorias: Interleucinas: 4, 10. Antagonistas de receptores
de citocinas
195
De acuerdo a la intensidad del disparador inicial y de la relación entre ambas
respuestas el Dr. Roger Bone ha descrito varias fases evolutivas:
•
•
•
•
•
Respuesta inflamatoria local.
Respuesta inflamatoria sistémica controlada.
Respuesta inflamatoria sistémica no controlada.
Disonancia inmunológica.
Parálisis inmunológicas.
En las dos primeras se llega al equilibrio inmunológico, pero cuando sale del control
evoluciona a un desequilibrio en el que predomina el SRIS o hay bloqueo inmunológico
grave que lleva al enfermo a la DOM e infección no controlada como se presenta en la
disonancia inmune y parálisis inmunológicas.
Por eso hoy unánimemente es aceptado el concepto referido por Lewis Thomas en los
comienzos del ’70 cuando decía: …”es nuestra propia respuesta a la presencia de
bacterias siendo la causante de la enfermedad”.48
Hipótesis Intestinal:
La translocación bacteriana que constituye el paso de las bacterias (bacteriemia
endógena) y sus productos, endotoxinas, (sepsis abacteriémica) a través de la mucosa
gastrointestinal ayuda a explicar la aparente paradoja entre la no localización de un foco
séptico y aparición del SDOM. Para que se produzca esta translocación debe haber una
isquemia de la mucosa y ruptura de la barrera intestinal. Este paso induce la activación
del sistema inmune inflamatorio local y de las células de Kupffer en el hígado con
producción de mediadores que exacerban la respuesta inflamatoria sistémica y
provocan una mayor permeabilidad intestinal, lo que lleva a un círculo vicioso. Por lo
que se ha planteado que si el sistema inmune es el “motor” de la DOM, el intestino es el
“pistón” de dicho “motor”.13, 38, 49
Existen varios factores implicados:
1. Alteraciones de la flora bacteriana gastrointestinal
Aumento del ph gástrico (antiácidos, anti- H2)
Parálisis intestinal (sedantes, relajantes musculares, decúbito prolongado)
Administración de antibióticos de amplio espectro.
Infusión de dietas enterales no estériles directamente en duodeno y yeyuno.
2. Alteración de los mecanismos defensivos locales del huésped.
Factores mecánicos: mucus y empalizada epitelial.
Factores inmunológicos: disminución de la IgA.
3. Lesión anatómica y funcional de la mucosa intestinal.
Hipoxia celular: disminución del aporte de O2, aumento de las necesidades
titulares y descenso de la capacidad para la extracción de O2.
Mediadores citotóxicos: radicales libres de O2, factor de necrosis tumoral, factor
activador plaquetario.
196
Factores nutricionales: Ausencia de estímulo intraluminal, deficiencia del aporte
o utilización de glutamina, ácidos grasos de cadena corta.
.
Hipótesis Inmunológica
Se ha logrado identificar numerosos elementos y mediadores de la respuesta
inflamatoria implicados. La estimulación de los macrófagos y los linfocitos, con
producción y liberación excesiva de citoquinas (IL-1, IL-2, IL-5, IL-6, IL-8) las cuales, en
condiciones usuales, tienen acciones benéficas para el organismo sobre el metabolismo
intermediario, la cicatrización de las heridas, la inducción de la respuesta de la "fase
aguda", la producción de fiebre y otros procesos a nivel cardiovascular, respiratorio,
renal y hepático. Se convierten en substancias nocivas cuando se alteran los
mecanismos de control que regulan la respuesta inflamatoria, por diversas razones con
incremento de las substancias pro-inflamatorias (FHT, IL-1, IL-2, IL-5, IL-8, FAP) y
disminución de las anti-inflamatorias (IL- IRA, IL- lo, RFNT, esteroides, catecoles) Esta
teoría tiene gran número de aspectos comunes y superpuestos con las otras.47
Hipótesis microcirculatoria.
Propone que la disfunción orgánica se debe a la lesión microcirculatoria generalizada
ocasionada por la entrega inadecuada de oxígeno a nivel tisular, el fenómeno de
"reperfusión" y las interacciones entre el endotelio y los leucocitos ante la respuesta
exagerada, en contraste a una respuesta coordinada, controlada y beneficiosa para el
huésped en situación normal, lleva a una alteración de la permeabilidad capilar, con
trastornos de la microcirculación, alteraciones de la coagulación y del metabolismo
celular, la fase inicial de la respuesta a la infección.48,50
A. Isquemia.
La hipoxia celular conlleva una sede de cambios ("hypoxic priming") dentro de las
cuales están:
Edema celular: por disminución en la actividad de la sodio-potasio ATPasa, se
presenta acúmulo de sodio y agua intracelular.
Estimulación de los sistemas de segundo mensajero. Hay acúmulo de calcio
intracelular e incremento en los niveles de AMP cíclico.
Se lesiona el endotelio vascular por diferentes mecanismos: acidosis intracelular,
acumulo de calcio intracelular, pérdida de precursores del ATP y producción de
radicales libres de oxígeno.
Disminución de los mecanismos antioxidantes.
Se modifica la expresión genética de las proteínas de respuesta al estrés:
proteínas “heat shock”, proteínas de respuesta oxidativa, proteínas de fase
aguda.
B. Reperfusión.
El re-establecimiento del flujo sanguíneo luego de un período de isquemia,
desencadena el denominado "fenómeno de reperfusión" el cual por si solo ocasiona
197
lesión tisular. En este proceso juega un papel fundamental la producción excesiva de
radicales libres a partir de los polimorfonucleares (NADPH oxidasa), de la célula
endotelial y los tejidos: xantinoxidasa, endoperóxido cíclicos, autooxidación de
catecolaminas. Hay órganos particularmente sensibles como el tracto gastrointestinal, el
hígado, el riñón y el pulmón. Los radicales libres lesionan la membrana celular, los
organelos, degradan las proteínas y causan disrupción de los cromosomas.
C. Interacciones célula endotelial-leucocitos.
La reperfusión tisular estimula la inflamación por activación de polimorfonucleares y
plaquetas, agrava la lesión endotelial y ocasiona un desequilibrio en la producción de
las substancias vasoactivas: endotelinas, óxido nítrico; las sustancias procoagulantes:
inhibidor del plasminógeno, factor V, factor de activación plaquetario, fibronectina; las
anticoagulantes: prostaciclina, trombomodulina, proteínas C y S; los factores de
adhesión intercelular: ICAM-1, ICAM-2, ELAM-1 y las citoquinas: IL-1,IL.
Apreciamos así que el enfoque propuesto por diferentes autores,12,15,19,33,44 es
sistémico, máxime cuando se trata del organismo humano considerado la expresión
mayor de la perfección sistémica.
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia, factores predisponentes, evolución y pronóstico, se han obtenido del
análisis de sedes de pacientes14,18,25,28,29 cuyo estudio comparativo se dificulta por
diversas razones:
Diferencias entre grupos de pacientes críticos, en cuanto a edad, patologías
subyacentes, métodos de análisis, etc;
Aplicación de criterios diferentes para definir operacionalmente la presencia del
síndrome;
Exclusión sistemática de pacientes con enfermedades crónicas pre-existentes;
Tiempo de observación variable para establecer el diagnóstico de SDOM.
Tales razones se aprecian también en varios de los estudios realizados en nuestra
provincia,21-24,26,27,30 donde la incidencia y mortalidad varían de un estudio a otro como
se aprecia en la Tabla No 6.
En correspondencia con la literatura revisada5,7,25,28,29,31,32,51-53 se consideran los
principales órganos afectos por el SDOM en el Gráfico No. 4. Obviamente, ningún
órgano o sistema debe quedar indemne ante una respuesta sistémica del organismo
frente a determinada agresión, exponemos la frecuencia de afección de los sistemas
orgánicos individuales según reportes internacionales comparándolos con nuestros
resultados.
La mortalidad está muy relacionada con el número de sistemas comprometidos
variando las cifras de acuerdo con las poblaciones estudiadas. Como se muestra en la
Tabla No 7 en los estudios realizados en Uruguay, Chile y Canadá la mortalidad
198
asciende proporcionalmente con el número de órganos afectados. En nuestro contexto
los reportes también son similares. Tabla No 8.
Gráfico No 4
Frecuencia de disfunción de los sistemas orgánicos individuales según reportes
internacionales.
80,00%
78,60% 74,40%
70,00%
50%
60,00%
40%
50,00%
40,00%
25%
30,00%
20,00%
7,40%
10,00%
0,00%
Frecuencia de disfunción orgánica
individual
Cardiovascular
Renal
Iraola MD y colaboradores
Milá S y colaboradores
Respiratorio
Hematológico
Neurológico
Hepático
37.5
68.7
88.2
47
Misas M y colaboradores
34.1
28.9
Díaz FM y colaboradores
36.7
40.5
37.5
64.7
31.2
58.8
56
0
53.2
199
Tabla No 7
Número de órganos en disfunción y mortalidad. Estudios internacionales
Número de
órganos en disfunción
1
2
3
4
5
6
Uruguay
1988
8
25
55
72
89
95
12
Mortalidad %
Chile53
1994
6.8
26.2
48.5
68.8
83.3
66.7
Canadá25
1995
32
38
44
53
75
-
Tabla No 8
Número de órganos en disfunción y mortalidad. Estudios realizados en nuestra
provincia.
Disfunciones
orgánicas
1
2
3
4
5
6 y más
Milá S
y colaboradores23
Pacientes
Mortalidad
(n = 17)
(%)
10
30
1
4
50
4
75
3
100
1
100
Misas M
y colaboradores26
Pacientes Mortalidad
(n = 84)
(%)
9
22.2
2
4
25
5
60
-
Díaz FM
y colaboradores30
Pacientes Mortalidad
(n = 17)
(%)
9
22.2
8
37.5
11
36.3
10
50
12
100
17
100
A continuación mostramos en apretada síntesis algunos de los resultados de las
diferentes investigaciones.
Iraola MD, Nieto PR, Álvarez FC, Pons F, Cruz H. Síndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistémica: morbilidad y mortalidad en pacientes quirúrgicos ingresados en la unidad de
cuidados intensivos. Rev Cub Med Int Emerg 2003; 2: 35-43.
Diseño de estudio: Estudio prospectivo, descriptivo, de series de casos.
Pacientes: Se incluyeron los 73 pacientes quirúrgicos admitidos en la UCI, entre el 1ero
de enero y el 30 de abril de 1996. Los pacientes fueron evaluados a las 24 horas y las
72 horas de su estancia en la UCI del Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía
Lima”de Cienfuegos.
200
A todos los pacientes se les aplicó un cuestionario del cual se obtuvieron las diferentes
variables seleccionadas para nuestro estudio: edad, sexo, estadía en UCI, estadía
hospitalaria, variables clínicas y valores de laboratorio predeterminados para definir los
síndromes y las disfunciones de órganos, tipo y duración del proceder quirúrgico,
tiempo entre la intervención quirúrgica y la admisión en UCI. Se utilizaron las categorías
diagnósticas quirúrgicas del sistema APACHE III.
Definiciones: Las definiciones de los síndromes se tomaron de la Conferencia
Consenso del Colegio Americano de Médicos del Tórax/ Sociedad de Medicina de
Cuidados Críticos.
Incluyeron los conceptos de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS),
Sepsis, Sepsis severa y Shock séptico. Para la Disfunción Orgánica: Se utilizaron las
definiciones de disfunción orgánica individual propuesta y publicada por Knaus y
colaboradores que representan el extremo final en el espectro de la disfunción o la
insuficiencia orgánica. Se evaluaron los siguientes sistemas: cardiovascular,
respiratorio, renal, hepático, hematológico, neurológico y gastrointestinal
Resultados: Al evaluar la presencia de SDOM al ingreso en UCI, encontraron la
disfunción cardiovascular en 5 pacientes, la renal en 3, la respiratoria en 3 y la GI en 2;
65 pacientes en ese momento no lo tenían ni se encontraron disfunciones hematológica, hepática ni neurológica. Cuando se realizó la evaluación a las 72 horas el número
de pacientes aumentó en cada una de las disfunciones orgánicas individuales, así el
mayor número de pacientes correspondió a la disfunción respiratoria con 11, seguido
por la disfunción cardiovascular y neurológica con 6 pacientes en cada una, a éstas les
siguieron la renal, GI, hematológica y hepática; el número de pacientes sin disfunción
orgánica disminuyó a 56. Los pacientes con disfunción cardiovascular tuvieron el mayor
por ciento de muertes con 66%, seguidos por los que presentaban disfunción
respiratoria con 54.5% (Tabla No 9).
Encontramos que el número de disfunciones individuales aumentó de la primera a la
segunda evaluación, mostrando de manera general una elevada mortalidad en los
pacientes que desarrollaron este síndrome. Al ingreso en la UCI solamente 8 pacientes
tenían 2 o menos órganos en disfunción (3 con 1 y 5 con 2). Sin embargo, el número
de pacientes y de órganos en disfunción aumentó a las 72 horas, 15 de estos pacientes
tenían 3 o menos órganos en disfunción y solamente 2 tenían 4 o más, aumentando la
mortalidad proporcionalmente con el número de órganos afectados. Así, no hubo
fallecidos en los 6 pacientes con un órgano en disfunción, 40% de mortalidad en los 5
pacientes con 2 órganos en disfunción y 75% en los 4 pacientes con 3 órganos en
disfunción. Uno de nuestros pacientes (Tabla No 10) que tenía 4 órganos en disfunción
no falleció, mientras que otro con 5 órganos en disfunción sí lo hizo.
201
Tabla No 9.
Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple en pacientes quirúrgicos.22
Disfunciones
orgánicas
Cardiovascular
Renal
Hematológica
Gastrointestinal
Respiratoria
Hepática
Neurológica
Sin disfunción
Al ingreso en UCI
Pacientes Mortalidad
%
n
V/F
5
3/2
40.0
3
2/1
33.3
2
1/1
50.0
3
2/1
33.3
65 61/4
6.1
A las 72 horas en UCI
Pacientes Mortalidad
%
n
V/F
6
2/4
66.7
5
3/2
40.0
3
2/1
33.3
5
3/2
40.0
11
5/6
54.5
1
1/0
6
3/3
50.0
56 55/1
1.8
Tabla No 10.
Número de órganos en disfunción y mortalidad.22
Órganos
en
Disfunción
1
2
3
4
5
Disfunción orgánica múltiple
Al ingreso
A las 72 horas
Pacientes
Mortalidad
Pacientes
Mortalidad
n=8
(%)
n = 16
(%)
3
33.3
6
5
40.0
5
40.0
4
75.0
1
1
100
202
López SC, Iraola MD, Álvarez FC, Dávila E, Álvarez MC. Factores de riesgo para la
mortalidad de los pacientes quirúrgicos en la unidad de cuidados intensivos. Rev Esp
Anest Rean 2000; 47: 281-286.
Diseño de estudio: Se realizó un estudio de corte transversal, ambispectivo
(retrospectivo en cuanto a las observaciones pre e intraoperatorias y prospectivo en
cuanto a las observaciones en la UCI).
Pacientes: Se incluyeron en el estudio los 211 pacientes de 15 años ó más de edad
operados, independientemente del tipo de intervención quirúrgica practicada, que
procedían de la unidad quirúrgica que ingresaron en la UCI entre septiembre de 1996 y
agosto de 1997.
Definiciones: Etapa postoperatoria: Comprendió desde que el paciente fue ingresado
en la UCI hasta el momento del alta de la misma. Se consideraron las siguientes
variables: índice APACHE III en el momento del ingreso, complicaciones, estadía, alta
(vivo o fallecido). Específicamente para la definición de la presencia o ausencia de las
complicaciones se tuvieron en cuenta los criterios diagnósticos del colectivo médico de
la UCI que fueron recogidos en el expediente clínico de cada enfermo. Los criterios
diagnósticos de sepsis y síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM) utilizados
fueron los propuestos y publicados por Bone y Knaus, et al., respectivamente.
Resultados. Los pacientes que desarrollaron complicaciones durante su estancia en la
UCI, la etapa postoperatoria, presentaron una mortalidad elevada. Tabla No 11. La
mayor mortalidad se produjo en los pacientes que desarrollaron SDOM (100%) seguida
por el paro cardiorrespiratorio (90%), el shock hipovolémico (25.1%), la sepsis y la
reintervención quirúrgica. Constituyendo el SDOM un factor de riesgo individual muy
significativo para la muerte (RR=7.96) Tabla No 12.
Tabla No 11.
Factores de riesgo para la mortalidad de los pacientes quirúrgicos en la Unidad de
Cuidados Intensivos. Análisis univariado.21
Factores de riesgo. Etapa Postoperatoria.
n
Fallecidos (%)
RR
IC 95%
p
Índice APACHE III ≥ 50 puntos
Presencia de complicaciones
SDOM
PCR
Sepsis
Shock Séptico
Coma
Reintervención Quirúrgica
Insuficiencia Renal Aguda
Insuficiencia Respiratoria Aguda
Shock Hipovolémico
85
27 (31.8)
10.01
3.63-27.57
0.00
76
11
11
41
5
5
28
10
11
53
31 (40.8)
11 (100)
10 (90.9)
17 (41.5)
3 (60)
3 (60)
10 (37.5)
4 (40)
4 (36.4)
13 (24.5)
8.06
10.00
8.66
5.03
4.41
4.41
3.11
2.98
2.69
2.15
4.09-15.88
6.60-15.16
5.54-13.52
2.71-9.36
1.99-9.77
1.99-9.77
1.64-5.90
1.29-6.87
1.14-6.35
1.13-4.09
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.02
0.03
0.01
203
Tabla No 12.
Factores de riesgo para la mortalidad de los pacientes quirúrgicos en la Unidad de
Cuidados Intensivos. Análisis multivariado.21
Factores de riesgo
n
Edad
Estado físico ASA 5
Cirugía intracraneal†
Shock transoperatorio
Hipotensión transoperatoria
Índice APACHE III
SDOM en la UCI
PCR en la UCI
211
10
14
24
26
85
11
11
‘OR por año
Fallecidos
(%)
31 (14.7)
7 (70)
8 (57.1)
15 (62.5)
8 (30.8)
27 (31.8)
11 (100)
10 (90.9)
RR
(OR ajustado)
2.8'
9.66
5.33
5.20
4.0
9.29''
7.96
5.85
IC 95%
p
1.36-5.09
5.62-14.31
3.08-9.47
4.16-8.29
2.78-11.65
3.62-21.38
3.73-13.92
2.21-10.43
0.00
0.00
0.02
0.02
0.04
0.00
0.00
0.01
'' OR por cada 10 puntos
Milá S, Iraola MD. Neumonía Nosocomial en pacientes ventilados: Características
clínicas y frecuencia de Disfunción Orgánica Múltiple. Trabajo de terminación de curso
Post- grado en Cuidados Intensivos del Adulto. 1996
Diseño de estudio: Se realizó un estudio prospectivo, de una serie de casos, de carácter
descriptivo.
Pacientes: Entre el 1o de enero al 31 de diciembre 94 pacientes recibieron ventilación
mecánica en la unidad de Cuidados Intensivos, el 18.1% de los ingresos. De ellos se
estudiaron 17 enfermos con neumonía nosocomial, que recibieron VM por más de 48
horas.
Definiciones: Para definir neumonía nosocomial se emplearon los criterios del colectivo
médico de la unidad basados en un infiltrado inflamatorio nuevo, progresivo o
persistente en la radiografía de tórax, con secreciones traqueo bronquiales purulentas,
fiebre y leucocitosis.
El Índice de Disfunción Orgánica Múltiple (IDOM) aplicado a cada uno de los pacientes
fue el descrito por Law y colaboradores, adaptando los resultados de laboratorio a
unidades SI. La evaluación se realizó a partir de las 48 horas del arribo a la unidad,
clasificándola en grado 1, 2 y 3 de acuerdo a los criterios propuestos por Law. Se
evaluaron los sistemas Pulmonar, Renal, Hepático, Cardíaco, Gastrointestinal,
Hematológico, Neurológico y Endocrino. El puntaje individual de cada órgano fue
sumado en cada paciente, calculándose el IDOM, que podría llegar desde 0 hasta 24
puntos. La DOM fue definida cuando el IDOM era de 8 puntos o más.
Resultados. Según el índice de SDOM empleado, 10 pacientes presentaron puntaje
menor de 8 puntos y solo 7 enfermos (41%) cumplieron con los criterios de SDOM con
una mortalidad de 85.7%. (Tabla No 13). Las disfunciones orgánicas individuales fueron
204
frecuentes, reportándose una elevada mortalidad en aquellos que presentaron
disfunciones renales y cardiovasculares donde ascendió al 70 y 62.5%
respectivamente. Tabla No 14. La mayoría de los pacientes con diagnóstico de
neumonía nosocomial tuvieron 3 o 4 órganos con disfunción, resultando llamativo el
aumento proporcional de la mortalidad con el mayor número de órganos
comprometidos; con 3 órganos el 50%, con 4 el 75% y aumentó al 100% con 5 y 6
órganos afectos. Tabla No 15.
Tabla No 13.
Valor del índice de Disfunción Orgánica Múltiple aplicado y Mortalidad.23
Puntaje del índice de
SDOM
<8 puntos
≥8 puntos
Pacientes
n
10
7
Mortalidad
%
30
85.7
V/F
7/3
1/6
Tabla No 14.
Disfunción Orgánica Individual y Mortalidad en pacientes con neumonía asociada al
ventilador.23
Disfunciones
orgánicas
Respiratoria
Renal
Cardiovascular
Gastrointestinal
Neurológica
Metabólica
Pacientes
n
17
10
8
16
11
2
V/F
8/9
3/7
3/5
7/9
4/7
2/0
Mortalidad
%
53.0
70.0
62.5
56.2
63.6
0
Tabla No 15.
Número de órganos en Disfunción y Mortalidad en pacientes con neumonía asociada al
ventilador.23
Órganos en disfunción
2
3
4
5
6
Pacientes
n
1
4
4
3
1
V/F
1/0
2/2
1/3
0/3
0/1
Mortalidad
%
0
50
75
100
100
205
Olivera D, Iraola MD, Álvarez FC, Nieto PR, Águila O. Factores pronósticos para la
mortalidad en la peritonitis. Rev Portuguesa de Cuidados Intensivos 2000; 9:217-220.
Diseño de estudio: Se realizó un estudio prospectivo, observacional de una serie de
casos.
Pacientes: Se incluyeron todos los pacientes, 74, que se admitieron en la UCI del
Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”de Cienfuegos entre el 1ero de
enero y el 31 de diciembre de 1998 con el diagnóstico de peritonitis confirmado en el
acto operatorio.
Definiciones: Se definió como peritonitis a la inflamación aguda del peritoneo o parte de
él, en la cual no tenía que estar presente necesariamente la infección.
El Índice de Disfunción Orgánica Múltiple (IDOM) aplicado a cada uno de los pacientes
fue el descrito por Law y colaboradores, adaptando los resultados de laboratorio a
unidades SI. La evaluación se realizó a partir de las 48 horas del arribo a la unidad,
clasificándola en grado 1, 2 y 3 de acuerdo a los criterios propuestos por Law. Se
evaluaron los sistemas Pulmonar,
Renal, Hepático, Cardíaco, Gastrointestinal,
Hematológico, Neurológico y Endocrino. El puntaje individual de cada órgano fue
sumado en cada paciente, calculándose el IDOM, que podría llegar desde 0 hasta 24
puntos. La DOM fue definida cuando el IDOM era de 8 puntos o más.
Resultados. De las 16 variables sometidas a análisis univariado, en 10 de ellas se
encontró un riesgo significativamente mayor para morir. Estas variables fueron: riesgo
quirúrgico malo, estado físico clase 4 según la ASA, necesidad de ventilación mecánica,
clase IV de TISS a las 24, y a las 48 horas, diagnóstico de DOM a las 24, y a las 48
horas, SAPS II entre 30-39 puntos y 40 ó más a las 24 y a las 48 horas, y de 40 puntos
ó más a las 72 horas. Se pudo inferir que el IPM, IDOM, SAPS II, TISS son índices que
pudieran utilizarse con buenos resultados para la predicción del desenlace de los
pacientes enfermos de peritonitis. (Tabla No 16).
206
Tabla No 16.
Valor de las variables en la predicción de la muerte: análisis univariado.24
Variables
Riesgo quirúrgico: Malo
Estado físico s/ASA: 4
Ventilación mecánica: Si
TISS a las 24 horas: IV
TISS a las 48 horas: IV
DOM a las 24 horas: Si
DOM a las 48 horas: Si
SAPS II a las 24 horas:
30 - 39 puntos
40 o más puntos
SAPS II a las 48 horas:
30 - 39 puntos
40 o más puntos
SAPS II a las 72 horas:
40 o más puntos
Fallecido
s
9
3
9
6
3
6
5
Vivos
RR
IC 95%
p.
21
4
4
1
0
0
Mortalida
d
30
42.8
69
85.7
100
100
100
3.6
4.2
14.
8.9
6.6
11.3
12.6
1.0-12.1
1.3-14.1
4.4-44.9
3.6-21.6
2.3-18.9
5.28 -24.3
5.43-29.2
0.05094
0.05001
0.00000
0.00006
0.01129
0.000005
0.000024
4
6
5
2
44.4
75.0
11.5
19.5
1.04-90.3
2.7-138.8
0.01047
0.00013
3
4
2
1
60.0
80.0
7.2
9.6
1.59-32.2
2.3-38.8
0.02426
0.00295
4
1
80
9.2
2.28-37.1
0.00341
Test exacto de Fisher, 1 cola.
Las restantes variables incluidas en el estudio no estuvieron asociadas con la
mortalidad.
Misas M, Iraola MD, Álvarez F, Nieto PR, Pons F. Índice de disfunción orgánica múltiple
en pacientes quirúrgicos ingresados en la unidad de cuidados intensivos. Rev Cub Med
Int Emerg 2003; 2: 35-44.
Diseño de estudio: Se realizó un estudio prospectivo, observacional de una serie de
casos.
Pacientes: En el período comprendido, del 1ro de enero al 31 de mayo de 1996, fueron
admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos Polivalentes del Hospital Universitario
“Dr. Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos 271 enfermos de los cuales 98
correspondieron a causas quirúrgicas, representando el 36% de los ingresos.
Estudiamos 93 pacientes, excluyéndose 5 por tener una estadía menor de 24 horas en
el servicio.
Definiciones: El IDOM aplicado a cada uno de los pacientes fue el descrito por John
Marshall en 1995, aplicándolo al primer, tercer, quinto y séptimo días de evolución.
Dentro de cada sistema orgánico individual, los intervalos de disfunción oscilaron en
una escala de 0 a 4 puntos, representando el 0 la función normal del órgano.
207
Es necesario aclarar que en el estudio realizado por Marshall y colaboradores se
empleó como criterio de disfunción cardiovascular la presión ajustada a la frecuencia
cardíaca (FC), calculada como el producto de la FC por la presión de la aurícula
derecha, presión venosa central (PVC) entre la presión arterial media (PAM).
FC x PVC
PAM
En nuestra investigación este criterio fue preciso modificarlo porque la inserción de un
catéter venoso central y la medición subsecuente de la PVC no se realiza en todos los
pacientes quirúrgicos ingresados en la UCI sino sólo en aquellos en los que la
gravedad lo recomiende y nuestro trabajo incluyó a todos los enfermos
independientemente de su gravedad. Tomamos entonces para definir la disfunción
cardiovascular la utilizada por Dellinger en su publicación,51 donde toma en
consideración los valores de la tensión arterial media y la intensidad de infusión de
dopamina.
SISTEMA ORGÁNICO
0
1
Cardiovascular d
(TAM. Uso dopamina)
>80
<79
2
3
Dopamina
Dopamina
<5ųg/kg/min >6ųg/kg/min
4
Hipotensión
arterial a pesar de
la dopamina
d.- La tensión arterial media (TAM) es calculada: Tensión arterial sistólica (TAS) + 2 por
Tensión arterial diastólica (TAD) entre 3.
TAM = TAS + 2 x TAD
3
VN: 80 - 90 mm Hg
Resultados. Se identificaron las disfunciones más frecuentes en los ingresos
quirúrgicos, lográndose asignar una puntuación, índice de DOM, tanto de forma
individual como en su conjunto. En general, la frecuencia del SDOM fue baja: en el
primer día 18.3% de los 93 casos; al tercer día el 25% de los 84 enfermos que fueron
evaluados; en el quinto día se presentó el menor porcentaje de SDOM con sólo el
12.5% de los 56 pacientes que permanecían ingresados; y al séptimo día el 24% de los
29 casos habían desarrollado esta complicación. Todos los enfermos no tuvieron un
comportamiento similar de su enfermedad pues las complicaciones y evolución del
cuadro se comportaron diferentes en cada uno de ellos; no obstante, los hallazgos al
tercer día resultaron más uniformes y relevantes por lo que se particularizo en este día.
Teniendo en cuenta el comportamiento del índice de DOM ese día, decidimos realizar
además un corte a los cuatro puntos, para analizar la capacidad de predicción del
mismo en relación al desenlace final de los enfermos, quedando divididos los pacientes
en dos categorías, en una aquellos que tenían entre 0 a 4 puntos, y en la otra los que
presentaron disfunciones con rango entre 5 y 24 puntos. La correlación resultó
208
significativa (p<0.01), destacándose el riesgo relativo (21; IC 95%: 2.74-160.91) de
fallecer de los últimos en relación a los otros, con una sensibilidad de 87% y una
especificidad de 81%. Los valores predictivos positivo y negativo fueron de 33 y 98%,
respectivamente. De esta forma obtuvimos elemento muy valioso para predecir la
muerte de los individuos con DOM (Tabla No 17).
La disfunción orgánica individual considerada como severa (índice > 3 puntos) se
asoció con una elevada mortalidad. Predominaron las disfunciones cardiovasculares y
respiratorias sobre el resto tanto en frecuencia como en severidad. Al relacionar
entonces el número de órganos que fallaron, como eventos dicotómicos para definir la
presencia o ausencia de disfunción, con la mortalidad, observamos que a medida que
aumenta el número de sistemas orgánicos comprometidos, mayor disfunción y mayor
mortalidad. La Tabla No 18 es una muestra de ello, ascendiendo la mortalidad a un 60%
cuando se comprometía la función de 4 sistemas orgánicos, resultados estos altamente
significativos (p < 0.01). El análisis de tendencia lineal proporcionó un riesgo relativo
(RR) de 7.11 y de 19.20, con intervalos de confianza (IC) del 95% significativos desde el
punto de vista estadístico cuando fallaron 1 y 4 órganos, respectivamente.
Tabla No 17.
Valor pronóstico del índice de DOM al tercer día de evolución.26
Valor del
Índice
5 a 24
puntos
< 4 puntos
Fallecidos
n=8
Vivos
n = 76
Total
n = 84
7
1
14
62
21
63
Test de Fisher:
Riesgo relativo (R.R.):
Intervalo de confianza al 95%(I.C.95%):
Sensibilidad:
Especificidad:
Valor predictivo positivo:
Valor predictivo negativo:
1 cola - 0.0001
2 cola - 0.0001
21
2.74-160.91
87%
81%
33%
98%
209
Tabla No 18.
Relación entre el número de órganos con disfunción > 3 puntos al tercer día y
mortalidad.26
Órganos
comprometidos
0a
1b
2
3c
4d
Pacientes
n = 84
64
9
2
4
5
Fallecidos
n=8
2
2
0
1
3
RR
Mortalidad
%
3.1
22.2
25
60
Media
Índice DOM
0.8
5.2
8.0
10.8
14.1
IC: 95%
a
b
7.11
1.14 - 44.40
c
8.00
0.91 - 70.60
D
19.20
4.11 - 89.60
2
X = 20.83 p = 0.000342
Enseñat A, Misas M, Iraola MD. Disfunción Orgánica Múltiple en pacientes quirúrgicos
ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Polivalentes. Trabajo para optar por el
Título de Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto. 2003.
Diseño de estudio: Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo, de una serie de
casos. Objetivos: Caracterizar la población estudiada, determinar la severidad del
SDOM en ellos, comparar los resultados del índice al primer, tercer y quinto día de
evolución evaluando el comportamiento de las disfunciones individuales.
Pacientes: El universo de nuestra investigación estuvo constituido por la totalidad de
pacientes quirúrgicos que ingresaron en la UCI del Hospital Universitario “Dr. Gustavo
Aldereguía Lima”, en el período comprendido entre el 1ero de mayo del 2003 y el 31 de
octubre del mismo año (n = 151 pacientes).
Definiciones. Se aplicó Índice de Disfunción Orgánica Múltiple de Marshall, en el cual se
toman en cuenta seis sistemas (respiratorio, cardiovascular, renal, hepático,
hematológico y neurológico) a los cuáles se les asignó una puntuación desde cero
hasta cuatro según el grado de alteración de los mismos Este índice se le aplicó a cada
enfermo al primer y tercer día de evolución.
Resultados: En general la frecuencia de DOM fue baja, considerando la misma cuando
el puntaje del índice supera los 4 puntos cada día. El primer día fue de 23.8%, al tercer
210
día 15.8% y al quinto día 11.9% Teniendo en cuenta estos resultados se profundizó en
el primer y tercer día relacionándolo con la mortalidad (Tabla No 19). En el mismo
observamos que 55 pacientes se ubicaron en el grupo que no presentó ninguna
anormalidad, siendo la mortalidad de 0 en este grupo. Las defunciones aparecieron y
fueron aumentando al aumentar los valores de los índices.
Como el mayor número de pacientes que evolucionó desde un grado mínimo de
disfunción hasta la falla pluriparenquimatosa, al aplicar el índice de DOM al 1er, 3er y
5to día, se agrupó a las 24 horas (1er día) del ingreso en el servicio, se profundizó en
el mismo Tabla No 20.
Tabla No 19
Valor del índice de Disfunción Orgánica Múltiple aplicado, al primer y tercer día,
relacionado con la mortalidad.27
Al 1er día
Pacientes
Mortalidad
%
N =151
V/F
Puntaje del Índice
Rangos aceptables:
0
1-4
Rangos de
disfunción:
5-8
9-12
13-16
17-20
Al 3er día
Pacientes
Mortalidad
%
N = 93 V/F
55
60
55/0
56/4
0
6.6
38
31
38/0
29/2
0
6.4
16
11
8
1
15/1
4/7
1/7
0/1
6.25
63.6
87.5
100
16
6
1
1
15/1
1/5
0/1
0/1
6.2
83.3
100
100
Tabla No 20.
Valor pronóstico del índice de DOM al primer día de evolución.27
Valor del Índice
5 a 24 puntos
< 4 puntos
Fallecidos
n = 20
16
4
Vivos
n = 131
20
111
Total
n =151
36
115
Intervalo de confianza (IC) 95%:
Sensibilidad: 80% 55.7 – 93.4 Especificidad: 84.7% 77.2
-90.2
Valor
predictivo
positivo: 44.4% 28.3 -61.7 Valor predictivo negativo: 96.5% 90.8 – 98.9 Riesgo relativo
(RR) 12.7% 4.56 -35.78 Valor de p:0.0000
211
27
Enseñat A, Misas M, Iraola MD. Disfunción Orgánica Múltiple en pacientes quirúrgicos
ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Polivalentes. Trabajo para optar por
el Título de Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto. 2003.
Díaz FM. Pérez LM, Martínez EM. Fallo múltiple de órganos en pacientes quemados.
Trabajo para optar por el Título de Especialista de Primer Grado en Cirugía Plástica y
Caumatología. 2000
Diseño de estudio: Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo, correlacionando
variables de una serie de casos.
Objetivos: Describir las características del fallo múltiple de órganos en pacientes
quemados, determinando los órganos y/o sistemas más afectados, así como la relación
entre el desarrollo del fallo multiorgánico y el pronóstico de vida en estos enfermos.
Pacientes: El universo de nuestra investigación estuvo constituido por la totalidad de
pacientes que ingresaron en el servicio de Caumatología del Hospital Universitario “Dr.
Gustavo Aldereguía Lima”, en el período comprendido entre el 1ero de enero del 1997 y
el 31 de diciembre de 1999: 79 enfermos clasificados como grandes quemados.
Definiciones. Se cumplieron como criterio de inclusión fundamental el de tener un
pronóstico de muy grave, crítico y crítico extremo, según la clasificación cubana de
pronósticos, quedando excluidos los enfermos con pronósticos de leves, menos graves
y graves. Las disfunciones tomadas en consideración fueron 10: respiratoria, renal,
hepática, cardiovascular, hematológica, neurológica, gastrointestinal, metabólica,
inmunológica y curación de las heridas. Los criterios de disfunción Orgánica Múltiple
aplicados fueron los publicados por Frank Rutledge y William Sibbald en 1995 y
Bazzota en 1997. Diagnosticándose el SDOM cuando 3 o más órganos o sistemas
fracasaron progresivamente de manera aparejada o secuencial
Resultados: La edad media fue de 40.43 años predominando el sexo femenino. El
63.3% de los lesionados presentó el SDOM en algún momento de su evolución. Existió
relación directa entre el pronóstico de vida y la aparición del síndrome. Tabla No 21. El
sistema renal fue el más afectado, 53.2%, seguido del inmunológico, 50.6%. No se
diagnosticó disfunción neurológica. La mortalidad ascendió al 100% ante la presencia
de 5 y más disfunciones, Tabla No 22.
212
Tabla No 21.
Relación entre la presencia de disfunción orgánica múltiple, el pronóstico del paciente
considerado gran quemado y la evolución final.30
Pronóstico.
Muy grave
Crítico
Crítico
extremo
Con disfunción orgánica
múltiple
Pacientes
Mortalidad
(%)
n = 50
V/F
7
27
16
5/2
12/15
0/16
Sin disfunción orgánica
múltiple
Pacientes
Mortalidad
(%)
n = 29
V/F
28.5
55.5
100
15
9
5
14/1
4/5
0/5
6.6
55.5
100
Tabla No 22.
Relación entre el número de órganos con disfunción y la mortalidad.30
Sistemas orgánicos afectados
Sin disfunción
Con 1 disfunción
Con 2 disfunciones
Con 3 disfunciones
Con 4 disfunciones
Con 5 disfunciones
Con 6 disfunciones o más
Pacientes
n = 79
12
9
8
11
10
12
17
V/F
11/1
7/2
5/3
7/4
5/5
0/12
0/17
Mortalidad
%
8.3
22.2
37.5
36.3
50
100
100
30
Díaz FM. Pérez LM, Martínez EM. Fallo múltiple de órganos en pacientes quemados.
Trabajo para optar por el Título de Especialista de I grado en Cirugía Plástica y
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