Campaña de Reducción de 10.000 Eventos Adversos Suceso adverso: “todo suceso imprevisto e inesperado que ha causado o podría haber causado daño innecesario a un paciente como consecuencia de la asistencia sanitaria recibida.” CAMPAÑA DE REDUCCIÓN DE 10.000 EVENTOS ADVERSOS Suceso adverso es todo suceso imprevisto e inesperado que ha causado o podría haber causado daño innecesario a un paciente como consecuencia de la asistencia sanitaria recibida. La clasificación que seguimos, divide los sucesos adversos en incidentes y en eventos adversos. 1 Campaña de Reducción de 10.000 Eventos Adversos Enfoque a fallo en el sistema ¿Qué, cómo y por qué ha ocurrido ? Peligros Daños Introducir BARRERAS en el sistema CAMPAÑA DE REDUCCIÓN DE 10.000 EVENTOS ADVERSOS Los problemas de seguridad se producen como consecuencia de múltiples causas, y no debemos considerar el fallo de una persona la única explicación. El sistema debe tener una serie de barreras para evitar que se produzcan errores y para que, si se producen, estos no lleguen a dañar al paciente. La prevención de errores debe centrarse en el sistema, no en la persona. Es necesario examinar las condiciones latentes del sistema que han permitido la aparición de la acción insegura y sus efectos. Ante un error (con o sin consecuencias) la pregunta debe ser “qué ha pasado”, no “quién ha sido”. 2 Campaña de Reducción de 10.000 Eventos Adversos Sistemas de notificació notificación Objetivo: Recoger información que nos permita identificar áreas o elementos vulnerables del sistema Notificar Analizar buscando fallos en el sistema Aprender Introducir defensas en el sistema CAMPAÑA DE REDUCCIÓN DE 10.000 EVENTOS ADVERSOS Los sistemas de notificación son necesarios para identificar los sucesos adversos, analizar las causas y reducir o eliminar el riesgo de que se repitan, bien eliminando los fallos en el sistema o poniendo barreras para evitar sus consecuencias. 3 Campaña de Reducción de 10.000 Eventos Adversos Posibilidades de un sistema basado en incidentes sin dañ daño • Comparten en muchas ocasiones el proceso causal con los incidentes con daño, por lo que el aprendizaje que se desprende de su análisis es también útil para los eventos que producen lesiones o muerte • Quitan dramatismo al proceso de la notificación, puesto que no hay daños • Posibilidad de acumular conocimientos de un mayor número de casos (su frecuencia es mucho mayor) • Permiten entender por qué los eventos adversos no ocurren (identifican barreras en los incidentes estudiados) CAMPAÑA DE REDUCCIÓN DE 10.000 EVENTOS ADVERSOS Los sistemas de notificación basados en incidentes en los que no se ha producido daño al paciente: . Quitan dramatismo al proceso de la notificación, puesto que no hay daños . Posibilitan acumular conocimientos de un mayor número de casos (su frecuencia es mucho mayor) . Permiten entender por qué los eventos adversos no ocurren (identifican barreras en los incidentes estudiados) 4 Campaña de Reducción de 10.000 Eventos Adversos SISTEMA DE NOTIFICACIÓ NOTIFICACIÓN EN BIE Características Anónimo y voluntario. ¿Qué notificar? Se notifican sucesos sin daño. Es decir, incidentes. ¿Quién puede notificar? Todo el personal, sanitario y no sanitario.. ¿Cómo notificar? Utilizamos un formato en papel, que se envía en un sobre por correo interno al Grupo de Seguridad del Paciente de BiE. CAMPAÑA DE REDUCCIÓN DE 10.000 EVENTOS ADVERSOS En Comarca Bilbao existe desde 2008 un sistema de notificación de incidentes sin daño, ANÓNIMO, VOLUNTARIO, Y ABIERTO A TODOS LOS PROFESIONALES. 5 Campaña de Reducción de 10.000 Eventos Adversos Específico BiE Anónimo CAMPAÑA DE REDUCCIÓN DE 10.000 EVENTOS ADVERSOS La notificación, anónima, se hace en papel. Hay un formato accesible en la intranet de BiE, donde se puede imprimir. También en Ezagutza. Una vez rellenada se envía la hoja a “Grupo de SEGURIDAD DEL PACIENTE. Comarca Bilbao. C/ Gran Vía 62-2º. Bilbao” por correo interno. 6 Campaña de Reducción de FLUJOGRAMA DEL PROCESO GESTIÓN REACTIVA10.000 DE INCIDENTES Eventos Adversos Profesional Secretaría GSP-BiE Miembros del GSP-BiE GRUPO SEGURIDAD Inicio Recibe la notificación del Incidente Recepción de la notificación del incidente por email Detecta incidente SI Urgente Reunión urgente del GSP-BiE Rellena formulario notificación en el Centro NO Análisis individual del incidente Parrilla por responsable Reunión mensual de GSP-BiE Envío a GSP-BiE Elaboración de informes --------------------Difusión de informe externo y recomendación prácticas seguras Fin Grupo de Seguridad de Pacientes Bilbo Eskualdea CAMPAÑA DE REDUCCIÓN DE 10.000 EVENTOS ADVERSOS Notificado el incidente, el Grupo de Seguridad del Paciente, valora primero la necesidad o no de adoptar alguna acción inmediata, después analiza el suceso y, finalmente, emite un informe externo y recomendaciones de prácticas seguras, difundiéndolo en Ezagutza, en la Intranet de BiE, mensajes en Osabide, a veces directamente a los centros,…. 7