4._Control_de_calidad_de_atención_médica

Hospitales y Pacientes Seguros
CAPITULO 4.
CONTROL DE CALIDAD DE LA
ATENCIÓN MÉDICA
Introducción
Se asume que el trabajador de la salud brinda la atención con ética y responsabilidad.
Nunca con la intención de producir daño y de manera ingenua hasta hace pocos años se
creía que el tema de seguridad del paciente era algo implícito en el proceso de atención.
Esta presunción no caía en la cuenta de que los sistemas de atención en salud son de los
procesos más complejos a que se enfrenta el ser humano y que por lo tanto las
probabilidades de que algo saliera mal no eran despreciables.
Ahora sabemos que la complejidad de los procesos de atención en salud hace necesario que
los consideremos sistemas de alto riesgo y por la tanto se involucren en su diseño
numerosas barreras de seguridad que prevengan los fallos involuntarios que puedan
presentarse durante la atención de un paciente.
Desafortunadamente en la historia de la medicina se ha configurado en los médicos una
imagen mística y en ocasiones han sido comparados con divinales. No es de extrañar, por
ende, que muchas personas confíen en el médico.
Hasta hace poco los errores o eventos adversos eran un tema tabú para los médicos. La
cultura de culpa y deshonra ha impedido aprender de los errores y evitar repetirlos. Los
médicos han sido considerados durante mucho tiempo infalibles y cuando se cometen
errores no hay sitio donde buscar apoyo o donde poder discutirlos. De este modo, el medico
se aísla en su culpa y en su actitud defensiva y el paciente se enfada ante la falta de
franqueza.
En los últimos años en la mayoría de los sistemas de salud en el mundo se han
implementado políticas que lleven a controlar la aparición de eventos adversos en la
atención en salud
Solo hasta el año 2000 con la publicación “Errar es humano” del Instituto de Medicina de
los Estados Unidos, se empezó a analizar en mas detalle el tema y a buscar eventos
adversos prevenibles; hoy la seguridad del paciente es una preocupación universal, dado
que a diario se producen en los hospitales fallas en la atención, tanto en los países
desarrollados como en los del tercer mundo.
Cuando se pregunta a los pacientes por qué interponen denuncias o litigios, la principal
motivación no la constituyen el dinero ni la venganza sino el hecho de asegurar que el
mismo error no lo sufrirán otros pacientes. Los médicos y los profesionales de la salud
comparten esta motivación, aunque el miedo al juicio y a los procesos disciplinarios ahoga
una cultura de apertura y aprendizaje.
Se estima que aproximadamente el 10% de las hospitalizaciones son secundarias a eventos
adversos y que la mitad de ellos son evitables. Lo anterior aumentará los costos de la
atención al prolongar la hospitalización del paciente. Entre los errores más frecuentes se
incluyen:
Errores en la prescripción: fármaco equivocado, dosis equivocada (Ej.: administrar a un
niño la dosis de un adulto,)
Vía de administración errónea: administrar por vía intratecal los medicamentos citotóxicos
intravenosos.
Fracaso en la comunicación y
Retraso en el diagnóstico.
Sin embargo, los mejores médicos comenten errores y no se trata de eventos debidos al azar
sino que siguen los mismos patrones. Los acontecimientos adversos suceden una y otra vez,
no solo en los hospitales sino también en el mismo hospital a lo largo del tiempo.
Los factores individuales son una parte esencial en la práctica clínica, sin embargo son un
mero componente. Cuando se comete un error, el factor individual puede ser el último, pero
el más visible eslabón de una cadena de errores que se debe más al sistema en el que el
profesional esta trabajando. Se pueden citar el escaso trabajo en equipo y la falta de
comunicación, falta de personal, de tiempo, de experiencia y de equipos adecuados. Errar
es humano y los eventos adversos ocurrirán siempre. A pesar de esto, podemos reducir su
frecuencia al aprender de ellos e instaurar estrategias en el sistema que reducirán el riesgo
de errores debido a las personas.
Colombia no es ajena a esta problemática y por ende la política de seguridad propende
porque cada vez nuestras instituciones y nuestros profesionales sean más hábiles en
identificar los errores más frecuentes que suceden durante el proceso de atención, aprendan
a gestionarlos y prevenirlos para progresivamente instaurar la cultura de seguridad del
paciente. Es congruente con la tendencia mundial en calidad en salud y se da como
consecuencia del avance del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en
Salud normado por el Decreto 1011 de 2006 que hace énfasis en los resultados que se
consiguen en el paciente.
Disminución de los errores
Los métodos y las propuestas para reducir los errores médicos se han basado en las
experiencias de otros sectores como el aeronáutico o el control de plantas nucleares.
Ambas industrian usan el modelo del “queso suizo” para impedir que se produzcan errores.
El enfoque que la industria aeronáutica adopto fue identificar y notificar cada error y lo mas
importante, notificar cada situación de riesgo inminente. Por cada error notificado, hay
cientos y miles de situaciones de riesgo inminente, y por ello resulta fundamental
identificar y corregir antes de que se transformen en errores. Es así, como los sistemas
industriales instauran políticas de notificación de errores y se hace gran énfasis en la
disposición de aprender a partir de ellos, más que en buscar a quien atribuir la culpa. Por el
contrario, los servicios de salud tienen unos sistemas de notificación poco uniformes, sin
definiciones estándar para los acontecimientos adversos y una cultura de culpabilidad y
encubrimiento.
Existe la cadena de errores que contribuye al desenlace del evento adverso. Todas y cada
una de ellas sobrepasan la barrera del queso suizo. Ellas son:

Escaso trabajo en equipo

Falta de comunicación

Falta de personal

Falta de tiempo

Falta de experiencia

Equipo inadecuado
Continuando con el modelo del “queso suizo” es imperativo el establecimiento de un
sistema de salud consiente de la necesidad de notificar y aprender a partir de los eventos
adversos sin buscar culpables y sin temor a las represalias.
El modelo idealmente:

Se basara en sistemas de notificación local, pública y confidencial

Acordar definiciones y establecer definiciones, tales como evento adverso y casi error.

Establecer conjunto de datos para el abordaje de cada una de las situaciones, preguntar
por:
-¿Qué sucedió?
-¿Cuándo sucedió?
-¿Dónde sucedió?
-¿Cómo y por qué?
-¿Qué acción se tomó?
-¿Qué impacto tuvo?
-¿Qué factores hubiesen reducido el impacto?

Desarrollar un formato de registro, idealmente electrónico y de permanente
actualización.

Difundir la información

Analizar cada caso en particular y llegar a la raíz de la causa
La idea es aportar un nuevo enfoque ante el evento adverso
ANTES
Miedo a represalias
Bases de datos dispares.
Centrado en el error individual
Aprendizaje pasivo
AHORA
Notificación sin culpabilidad
Bases de datos coordinadas
Identificar riesgos, prevenir.
Aprendizaje activo
El cambio en la cultura es la parte as difícil de realizar y lleva tiempo, por lo que será
necesario un liderazgo eficaz en las organizaciones de salud. Por el momento nos podemos
enfocar en las áreas de desarrollo común:
Mejor formación y supervisión de expertos: a fin de reducir los diagnósticos y manejos
incorrectos.
Mejor comunicación y entrega oportuna de información: especialmente en la entrega de los
turnos o al momento del alta hospitalaria.
Guías clínicas: para recordar al personal que labora los procedimientos y tratamientos
correctos.
Sistemas estándar: para reducir la variabilidad de las prácticas clínicas.
Equipos seguros: para limitar el margen de error de los mismos.
Buenas historias clínicas: para estar seguros que todo el personal tiene la información
completa y actualizada.
Informar adecuadamente a los pacientes: son ellos nuestra razón de ser y tienen derechos
de ser informados acerca de su estado de salud.
Los informes de eventos adversos o casi riesgo deben ser complementadas con información
adicional y vigilancia, tales como:
Quejas y reclamaciones: hace referencia al paciente; es él quien la instaura. Debe existir un
departamento dentro de la institución de salud.
Vigilancia del incidente crítico: pretender revisar todas las historias clínicas es utópico,
mejor optar por seleccionar los casos mas críticos o de alto riesgo con el fin de encontrar
falencias en cualquiera de los procesos. Todo esto a modo retrospectivos y sin represalias.
Ejemplo, en obstetricia, revisar las historias de los neonatos ingresados a la Unidad de
Cuidados Intensivos, puede detectar factores como fiebre materna no reconocida o lecturas
anormales en la vigilancia fetal como la prueba de no estrés o la prueba de tolerancia a las
contracciones.
Grupo encargado de los incidentes clínicos: departamento que revisa todos los eventos
adversos e identifica los casos que son preocupantes en lo que respecta a la calidad de la
atención.
Valoración del riesgo: enfoque más proactivo para identificar el riesgo potencial. Ejemplo,
ausencia de inducción para los nuevos empleados o falta de entrenamiento ante la respuesta
de un código azul.
Aprender de otras instituciones: tomar ejemplo de otras entidades y suponer “si podrían
suceder en esta institución”, en caso de respuesta afirmativa, iniciar los mecanismos para
reducir el riesgo de que sucedan.
Parafraseando un adagio popular: “quien aprende de sus errores es inteligente, quien
aprende de los errores de los demás es sabio”
Errores de prescripción
Cada año un hospital de mediana complejidad puede prescribir 1-2 millones de
fármacos/año y la administración de 30 millones de dosis. Incluso una proporción baja de
errores en la prescripción o administración producirá un gran número de eventos adversos y
lo que es peor, los datos existentes sugieren que estos errores con los medicamentos son
comunes.
Los estudios dejan ver que alrededor del 10% de las recetas contienen errores, algunos de
ellos potencialmente mortales. Los errores en la prescripción representan hasta el 25% de
las demandas.
Recomendaciones
1. Escribir con claridad: si usted es de los que todavía piensa que una letra ilegible
caracteriza al medico, debe cambiar su concepción. El paciente tiene derecho a saber
que le están prescribiendo.
2. Antecedentes farmacológicos: conocerlos puede ser fundamental para una terapéutica
ulterior o para evitar interacciones medicamentosas potencialmente fatales.
3. Dosis correctas: errores frecuentes asociados a la falta de atención o en ocasiones a letra
ilegible o mala interpretación por parte del personal de enfermeria.
4. Pautas de administración correctas: conocer los intervalos entre dosis. Estar
familiarizado con una adecuada posología para evitar sobredosis o respuesta inadecuada
al tratamiento.
5. Suspender fármacos innecesarios: tales como antibióticos endovenosos en el
postoperatorio e iniciar los necesarios como la heparina para la profilaxis de la
trombosis.
6. Contraindicaciones – Indicaciones: Prevenir al paciente sobre los posibles efectos
colaterales y secundarios de los medicamentos. Ejemplo, secreciones de color rojo al
tomar rifampicina; de no hacerlo el paciente puede angustiarse al creer que esta
“orinando sangre”
7. Comprobar con el paciente: preguntar por alergias o efectos previos a los medicamentos
tendientes a administrar.
La lección general es sencilla: ¡NO SUPONGA! ¡AVERIGUE O PREGUNTE!
Auditoria clínica
Análisis sistemático y crítico de la calidad de la atención sanitaria, incluidos los
procedimientos usados para diagnóstico y tratamiento, el uso de recursos y el resultado que
se obtiene, así como la calidad de vida del paciente.
Hay seis pasos claves para realizar auditorias:
1. Elegir tema
2. Definir estándares
3. Recoger datos
4. Analizar y presentar datos
5. Identificar áreas con falencias e implementar el cambio
6. Auditar continuamente en pos del cambio
Definición de estándares
Para ello es necesario seguir una serie de eventos, entre ellos:
Estructura: lo que usted necesita, que pueden ser la estructura física, los equipos, el
personal.
Proceso: lo que usted realmente hace, por ejemplo recetar, investigar, comunicar y toma de
decisiones.
Resultado: lo que usted quería conseguir como resultado final, por ejemplo reducir la
mortalidad, aumentar la calidad de vida, disminuir la presión arterial.
Recoger los datos
Fundamentalmente se hace referencia a los datos provenientes de la historia clínica.
Datos rutinarios de identificación
Definir los datos a recoger: con el fin de evitar sesgos de selección, como recoger
información equivocada o saltarse información fundamental.
Diseño de hoja de recogida de datos
Seleccionar tipo de muestra y tamaño: puede ser de dos tipos: Completa o al azar. La
primera de ellas consiste en revisar todas las historias clínicas en un tiempo determinado. El
muestreo al azar esta cimentado en muestras sistemáticas cada 5-10 pacientes de una lista.
En resumen, los errores clínicos en la prestación de los servicios de salud pueden tener
consecuencias graves que incluyen la muerte de los pacientes. Su génesis involucra no sólo
factores institucionales y de las personas, sino también otros como los gubernamentales y
los académicos. La creación de una cultura institucional en seguridad del paciente, la
implementación de prácticas seguras y el trabajo continuo para el mejoramiento de los
factores humanos, llevarán a actos clínicos más seguros que se alejen de los errores que
suceden a diario en las organizaciones de salud.
Bibliografía
1. Wright J, Hill P. Gobierno clínico. España. 2006. Pág. 89-112
2. Franco A. La seguridad clínica de los pacientes: entendiendo el problema. Colomb. Med.,
jun. 2005, vol.36, no.2, p.130-133. ISSN 1657-9534.