recomendaciones para la aplicación de la aféresis terapéutica en

DOCUMENTO REDACTADO POR EL GRUPO DE TRABAJO DE AFÉRESIS DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE NEFROLOGÍA.
AGRADECIMIENTOS:
Estas Recomendaciones surgen como consecuencia de varias razones de las que destacamos tres:
1. El apoyo incondicional y el asesoramiento del Dr. Fernando Anaya, nefrólogo español quién
desarrolló su Tesis Doctoral sobre la aplicación de esta modalidad terapéutica en el Rechazo
Vascular Agudo (mediado por Anticuerpos) y que a lo largo de más de treinta años usó
exitosamente el tratamiento en muchas variadas patologías pero partiendo de la base y el
conocimiento que - por ser nefrólogo - tenía de la Hemodiálisis y los métodos de depuración
extracorpórea.
2. El gran apoyo brindado por la Sociedad Argentina de Nefrología a través de las comisiones de las
últimas tres comisiones y en particular de los doctores Alles y Greloni quienes apoyaron y
alentaron nuestras propuestas.
3. El entusiasmo surgido a partir de los excelentes resultados de algunos equipos nefrológicos
locales que se animaron a implementar el uso de terapias aferéticas, como el equipo de Paraná
que desde hace 17 años con más de 150 pacientes de 14 patologías diferentes y resultados
exitosos de la casuística acumulada en los últimos años por Fresenius Medical Care Argentina.
A partir de estas pautas, la Sociedad Argentina de Nefrología, a través de la Coordinación General de
Grupos de trabajo nos alentó a difundir esta modalidad terapéutica y a generar recomendaciones para su
implementación.
Este trabajo pretende adaptar a nuestro ámbito guías y recomendaciones ampliamente reconocidas, tales
como las publicadas por el Dr Fernando Anaya y la Sociedad Americana para la aféresis (ASFA).
Hacemos esta tarea con toda humildad sin desconocer que muchos colegas de todo el país con formación
superior a la nuestra pudieron no haber logrado aplicar estas técnicas sólo por problemas operativos, de
infraestructura o económicos.
EQUIPAMIENTO NECESARIO:
Monitores:
Actualmente existen en el mercado monitores que solos o acoplados entre sí, permiten efectuar
diferentes técnicas de aféresis según lo que se seleccione en el menú y utilizando los filtros y líneas
adecuados para cada fin. Así, existen aparatos que permiten efectuar la separación del plasma mediante
centrifugación (Haemonetic, Cobe Spectra, Fresenius AS104), técnica preferida por los bancos de sangre
ya que permite además la separación de elementos formes (p.ej. plaquetas) y monitores que permiten
efectuar la filtración mediante membranas. Ejemplos de monitores específicos para ese fin son la
PlasAuto y la Octa Nova.
Esto es sin dudas nuestro “Norte”, pero lamentablemente aún tenemos limitaciones importantes en
recursos tecnológicos en nuestro paìs y nuestros pacientes no dejan de tener las mismas patologías que
en el primer mundo por lo que tenemos necesidad de poder efectuar estas técnicas para preservar en
muchos casos no sólo la vida sino también evitar secuelas invalidantes.
Así, algunos equipos de trabajo locales han logrado adaptar equipos de hemodiálisis para la realización de
la técnica madre de las AFT, la Plasmaféresis, que todavía en las mejores estadísticas sigue representando
más del 60% de todos los pacientes tratados.
El equipamiento mínimo indispensable con el que debe contar un monitor para efectuar PF es:
-
la pista del circuito extracorpóreo
-
monitor de Presión Venosa
-
Trampa de burbujas
-
bomba de Heparina
-
Vía para infusión de Medicamentos y Fluidos
-
monitor de Presión de transmembrana
-
detector de Hemoglobina
-
Bolsa Colectora para el drenaje del Plama
-
Algún dispositivo para medir el volumen de plasma filtrado (bomba de ultrafiltración – balanza
acoplada a la bolsa de drenaje – etc.) que garantice poder hacer el Recambio en forma
Isovolumétrica y Simultánea
-
Bomba para líquidos de reinfusión.
En situaciones ideales, debiera existir algún acople automático entre la ultrafiltración y la reinfusión, a fin
de lograr un balance exacto y seguro. En los casos en los que se efectuaron adaptaciones de monitores
de diálisis, se logra cubrir el déficit tecnológico con un Recurso Humano muy especializado y
comprometido.
Accesos Vasculares:
Para tratamientos cortos en enfermos agudos: se sugiere utilizar Catéteres Doble Lumen en venas Yugular
(preferentemente derecha) o Femoral.
Para patologías que requieran tratamiento prolongado: se sugiere confeccionar Fístulas Arterio-Venosa
(FAV), colocar Prótesis o Permacath, en ese orden de preferencia con similar criterio al utilizado en la
hemodiálisis.
Las Agujas sugeridas para estos accesos son las de Hemodiálisis (HD). El calibre se seleccionará de
acuerdo a las características del acceso y los flujos hemáticos prescriptos, pero dado que en general se
utilizan Qbs entre 75 y 150 ml/min (preferentemente no pasar de 100 ml/min), suelen ser suficientes las
18 G.
Otros insumos:
Los demás insumos son comunes a la sesión de HD como: Guías arteriales y venosas, Heparina Sódica,
Solución Fisiológica, jeringas, agujas descartables, gasas, antisépticos, campos estériles, medicación
sintomática, etc.
MENÚ PRESCRIPTIVO GENERAL:
La prescripción de tratamiento, si bien tiene algunos puntos estándar, varía para cada patología y cada
enfermo.
Definiciones básicas e indicaciones estándar:
Sesión o Tratamiento: es el procedimiento propiamente dicho en el que se realiza la eliminación
del Plasma enfermo para ser recambiado por otro sano u otro fluido de reemplazo. En general,
dura entre 2,5 y 3,5 horas.
Ciclo: es el conjunto de sesiones programadas para abordar cada patología. En general suele
abarcar 5 o 6 sesiones, pudiendo, según la evolución extenderse o repetirse hasta conseguir los
resultados buscados.
Volumen de Recambio: es la cantidad de plasma que se quiere reemplazar y depende del
volumen plasmático circulante (VPC).
En general si el paciente tiene Hto normal es aproximadamente el 60% de la Volemia. Se puede
estimar de manera aproximada en 40-45 ml / Kg de peso/sesión.
Cuando el Hto es más bajo de lo normal conviene aplicar la fórmula de Kaplan:
0.065 peso( Kg ) (1 Hto)
Habitualmente se recambian 1 a 1,5 VPC dado que mayores cantidades no aumentan los
beneficios y sí los riesgos de complicaciones.
El Volumen de Recambio prescripto habitualmente es de 1 a 1,5 VPC. Volúmenes
mayores no aumentan los beneficios y sí los riesgos de complicaciones.
Flujo de Sangre (Qb): Al igual que en la hemodiálisis, se refiere a la velocidad con la que circula la
sangre a través del filtro. La indicación habitual es de 75-150 ml/min ya que flujos mayores
aumentan el riesgo de Hemólisis mecánica y menores favorecen la coagulación del Circuito
Extracorpóreo.
Presión de Transmembrana (PTM): Es la presión hidrostática que genera un gradiente para la
ultrafiltración del plasma. La indicación habitual es no mayor a 50 mm Hg para evitar la hemólisis
mecánica.
Ritmo de las sesiones: Como esquema básico, se acostumbra hacer las primeras 3-5 sesiones
diarias dependiendo sobre todo de la respuesta y del estado de coagulación (Fibrinógeno debe
ser >100 mg/ 100ml). Luego, según patología y/o respuesta terapéutica se pasa a días alternos. Si
el enfermo además tiene Insuficiencia Renal y requiere HD, se aconseja hacer ambos
procedimientos día por medio intercalándolos. El esquema se debe adaptar a cada patología y a
cada enfermo, habiendo registros de hasta > 40 sesiones. La Recaída o la Recidiva pueden obligar
a repetir o prolongar el tratamiento y en algunos casos como por ej. en la Miastenia Gravis (MG),
el Lupus Eritematoso Sistémico (LES) o la Esclerosis Focal y Segmentaria (EFyS recidivada en el
Injerto), pueden necesitar esquemas crónicos.
Fluidos de Reposición: Los líquidos de reposición más extendidos son: Albúmina Humana al 35% (la disponibilidad actual en Argentina es de albúmina al 5% en frascos de vidrio de 500 ml.
Este tipo de presentación tiene la ventaja de evitar el manejo bioinseguro cuando se preparan
diluciones o presentaciones más pequeñas). En patologías en las que se requiere reposición de
factores deficitarios como en la Púrpura Trombótica Trombocitopénica (PTT) o en el Síndrome
Urémico-Hemolítico familiar, la resposición de debe hacer con Plasma Fresco Congelado (PFC).
También se puede requerir PFC en casos de más de 3 sesiones diarias con alteración de Factores
de coagulación.
Filtros: Los filtros utilizados son de fibra hueca, deben ser de membranas biocompatibles
(Polisulfona, Poliacrilonitrilo, polietersulfona, etc), diámetro de la fibra de 270-370 µ, poros de 0,5
µ y de superficies que van desde 0,12-0,25 m2 en niños hasta 0,5-0,6 m2 en adultos
9) Anticoagulación: igual que en HD, se hace con Heparina Sódica (HS), si no hay coagulopatías,
pero con dosis un poco más altas ya que la PF elimina rápidamente la HS infundida (hasta un 50%
> dosis que en HD, respetando el esquema de Bolo inicial y dosis horarias). Otra alternativa de
anticoagulación es el Citrato de Sodio (“anticoagulación regional”) con el que no hay mucha
experiencia en HD.
Monitoreo del paciente: Se suele hacer diariamente, Pre y Post sesión (este último control
preferentemente no antes de 4 hs de terminada la sesión) e incluye:
o
Hemograma,
o
Ionograma,
o
Calcemia (sobre todo si se usó PFC por el efecto quelante del Citrato utilizado como
anticoagulante durante su separación),
o
coagulograma completo,
o
Albuminemia.
o
El o los marcadores específicos de la enfermedad tratada pueden controlarse en forma
más espaciada dependiendo también de la evolución del enfermo y la disponibilidad del
Laboratorio (por ej. Ac Anti Membrana Basal). A los controles diarios de Laboratorio se
suman sin falta, los clínicos, en especial para los enfermos que están en Asistencia
Respiratoria (ARM) o los que tienen patologías paralizantes, con compromiso motor.
Otras reposiciones: En caso de usar PFC se debe reponer Gluconato de Calcio 10%, administrado
por vía endovenosa lenta a razón de 2 cc (aprox 200 mg) por cada unidad de PFC infundida.
INDICACIONES DE PLASMAFÉRESIS:
La Sociedad Americana para la Aféresis (ASFA) así como la Asociación Americana de Bancos de Sangre
(AABB) han desarrollado guías de tratamiento, y periódicamente revisan el listado de patologías
susceptibles de ser tratados mediante técnicas aferéticas, clasificándolas según el nivel de evidencia en 4
categorías, siendo las categoría I las que presentan mejor nivel de evidencia el cual decrece en las
categorías subsiguientes.
Algunas de las patologías más frecuentemente tratadas son:
ENFERMEDAD
Púrpura trombocitopénica trombótica
Síndrome de Guillain-Barré
Miastenia gravis
Polineuropatías paraproteinémicas
Esclerosis múltiple
Sobredosis y envenenamiento
Falla hepática aguda
Hiperleucocitosis
Anemia falciforme
Eritrocitosis. Policitemia vera
Malaria
Trombocitosis
Trasplante renal. Rechazo
Trasplante de órgano sólido ABO incompatible
Crioglobulinemia
Polirradiculonefropatía desmielinizante inflamatoria crónica
Corea de Sydenham
Hiperviscosidad en gammopatías
Síndrome de Goodpasture
Síndrome miasténico de Lambert-Eaton
Encefalitis de Rassmussen
Aloinmunización con glóbulos rojos en embarazo
Lupus eritematoso sistémico
Mieloma y fallo renal agudo
TIPO DE AFERESIS
Plasmaféresis
Plasmaféresis
Plasmaféresis
Plasmaféresis
Plasmaféresis
Plasmaféresis
Plasmaféresis
Leucoaféresis
Eritroaféresis
Eritroaféresis
Eritroaféresis
Plaquetoféresis
Plasmaféresis
Plasmaféresis
Plasmaféresis
Plasmaféresis
Plasmaféresis
Plasmaféresis
Plasmaféresis
Plasmaféresis
Plasmaféresis
Plasmaféresis
Plasmaféresis
Plasmaféresis
La postura de este grupo es aplicar la PF por Filtración en las patologías clasificadas dentro de la
Categoría I y II. Las patologías incluídas en las otras categorías serán consultadas con este grupo de
trabajo y con nuestros asesores extranjeros.
ESQUEMAS TERAPÉUTICOS PROPUESTOS PARA PATOLOGÍAS USUALMENTE
TRATADAS CON PLASMAFÉRESIS
GUILLAIN BARRE (GB)
Definición:
Enfermedad aguda, autoinmune, postinfecciosa, caracterizada por desmielinización de las raíces nerviosas
y nervios periféricos. Es Categoría I de la ASFA. En la Argentina hay aproximadamente 20 nuevos casos
por millón de habitantes por año.
Diagnóstico:
a) cuadro clínico caracterizado fundamentalmente por
a. parálisis progresiva que en su forma clásica comienza en los miembros inferiores y luego
avanza en forma ascendente y puede comprometer aparato respiratorio, constituyendo
el Sindrome de Landry.
b. En la forma menos frecuente, descendente, comienza en pares craneales y se denomina
Miller Fischer (producido en gral por Ac Antigangliósidos y de evolución más benigna).
b) Electromiografía (EMG) con desmielinización
c) c) Líquido Céfalo Raquideo (LCR) con disociación Albúmino-Citológica.
Tratamiento:
La Plasmaféresis (PF) y las Gammaglobulinas Intravenosas (GIV) son las mejores alternativas, con
resultados similares entre sí y con leve mejor respuesta en caso de la combinación de ambos. El costo de
la PF es significativamente menor que las GIV que, a su vez tienen la ventaja de menor riesgo de
complicaciones. En general se debe combinar con Inmunosupresores para frenar el proceso de
generación de autoanticuerpos.
La PF remueve Anticuerpos (Ac) e Inmunocomplejos (ICC) que dañan la Mielina. De esta forma frena la
lesión de Nervios Periféricos, disminuyendo significativamente los tiempos de Asistencia Respiratoria
(ARM), recuperación, internación en UTI y las secuelas o mortalidad. Además impacta de manera
importante en reducir el costo global para las entidades pagadoras por los motivos anteriores.
La PF se debe comenzar lo más precozmente posible ni bien se tenga el Dx. Puede alcanzar con la Clínica y
la EMG, ya que el cambio en el LCR puede demorar unos días. No esperar que el paciente llegue a la ARM,
porque cuánto más tardío es el inicio peor es el pronóstico.
Menú sugerido:
Volumen de recambio: 1 Volumen Plasmático por sesión.
Fluído de recambio: Albúmina 3-5%. Puede alternarse con PFC en caso de alteración del coagulograma.
Ciclos de tratamiento: Inicialmente un Ciclo de 5 sesiones (las primeras 3 diarias, y luego cada 48 hs) . En
caso de respuesta insuficiente o recaída, se puede extender (hay reportes de más de 30 sesiones) en
común acuerdo con las otras especialidades involucradas.
Comentarios: En general la respuesta puede ser evidente a partir de la 3° sesión dado que hay un daño ya
establecido en raíces y nervios periféricos. El uso de PFC suele no ser necesario al pasar a día por medio
ya que las 48 hs permiten reposición total de Factores de coagulación en forma espontánea. El monitoreo
diario, además de la rutina ya descripta en generalidades, debe incluir evaluación neurológica con
movimientos espontáneos, fuerza muscular, espirometría simple, reflejos, evolución en ARM en caso de
haber llegado a ella, etc.
La interrupción del tratamiento debe consensuarse con el Neurólogo.
MIASTENIA GRAVIS (MG)
Definición:
Enfermedad crónica, con episodios agudos (Crisis), de origen autoinmune, producida por el bloqueo de la
Placa Neuro-Muscular por anticuerpos. Se caracteriza por la pérdida progresiva de fuerza muscular a lo
largo del día. En casos de Crisis o falta de respuesta al tratamiento o algún factor intercurrente, puede
evolucionar hasta requerir ARM.
Diagnóstico:
Se basa en la clínica y el dosaje de Anticuerpos, principalmente Antireceptor de Acetilcolina (ACRHA),
postsinápticos que representan la gran mayoría, pero a veces son los AntiMusk (muscarínicos) que,
cuando están presentes obligan a investigar Timoma por su alta correlación con estos.
Tratamiento:
Si bien se cuenta con esquemas tradicionales de Drogas Anticolinérgicas, Corticoides (CTC) y otros
Inmunosupresores (IS) como la Azatioprina, la PF constituye un recurso sumamente útil cuando cumple
con los criterios de Indicación que se mencionará más adelante. La PF es Categoría I de la ASFA.
Indicaciones para PF:
a.
b.
c.
d.
Menú sugerido:
Crisis
periquirúrgico de Timectomía o Cirugía mayor
falta de respuesta al tratamiento
comienzo de la corticoterapia, por el riesgo de empeoramiento inicial de la fuerza
muscular.
Volumen de recambio: Recambiar 1 Vol. Plasmático por sesión.
Fluído de recambio: Albúmina Humana al 3-5%. Considerar el criterio general en cuánto a la posibilidad de
necesitar ½ o un recambio completo con PFC de acuerdo al coagulograma.
Ciclos: Programar un Ciclo de 5-6 sesiones. Las 3 y hasta 5 primeras sesiones se pueden hacer diarias,
luego pasar a día por medio.
Monitoreo: Laboratorio habitual. Evaluación neurológica diaria con fuerza muscular, capacidad
ventilatoria y otras propias del seguimiento si esta en ARM. Repetir el dosaje de ACRHA todas las veces
que se pueda, pero por lo menos al final del ciclo.
Comentarios: Es imprescindible consensuar con el Neurólogo, la necesidad o no de la continuidad del
tratamiento con más sesiones. Una de las ventajas de la PF es la recuperación de la sensibilidad a las
drogas tradicionales. Existen esquemas crónicos de PF de apoyo en Miastenias de poca respuesta al
tratamiento farmacológico, en las que se confecciona un acceso definitivo (Fernando Anaya tiene una
excelente experiencia en este tipo de casos).
ENFERMEDAD DE GOODPASTURE
Definición:
Enfermedad autoinmune provocada por Ac Antimembrana Basal (Anti MB) que afecta tanto al riñón como
al pulmón, dada la similitud en la composición antigénica de ambas. El cuadro clásico suele ser un
Síndrome Riñón-Pulmón, donde la Hemorragia Pulmonar pone en riesgo la vida del paciente y la afección
renal frecuentemente evoluciona al fallo crónico terminal conformando una Glomerulonefritis
Rápidamente Evolutiva (GNRP).
Diagnóstico:
Se hace básicamente por:
a) la Clínica (Síndrome Pulmón-Riñón);
b) Biopsia renal y pulmonar (transfibroscópica)
c) dosaje de Ac Anti MB.
Tratamiento:
Además de la inmunosupresión y las medidas generales según el estado del enfermo, es fundamental
comenzar lo más precozmente posible con PF. La PF es Categoría I de la ASFA (las otras formas de GNRP
son consideradas Categoría II, por lo cual también se recomienda su aplicación pero sólo como terapia
coadyuvante). Anaya y otros autores sugieren que ante un paciente con Hemorragia Pulmonar asociada a
falla renal (preferentemente con creatinina < 5 mg/dL), descartadas otras causas, se inicie PF de manera
urgente.
Menú sugerido:
Volumen de recambio: 1.5 – 2 VP / día por lo menos hasta la desaparición de la Hemorragia Pulmonar y la
negativización de los Ac en sangre.
Fluido de recambio: Albúmina 3 – 5%, alternando con PFC toda vez que en el monitoreo de laboratorio se
altere el coagulograma (en este caso en particular su reposición debe ser precoz para evitar mayor
hemorragia).
Anticoagulación: El uso de Heparina está contraindicado en caso de Hemorragia o de alteración del
coagulograma como en general en otras patologías.
Comentarios: En esta patología, la intensidad de la PF se justifica porque se trata de una patolgía de “alto
rebote”, ya que la reposición de Ac en la circulación es muy rápida no sólo por la redistribución de fluidos,
sino por una gran regeneración linfocitaria.
Monitoreo: diario y en general 2 veces por día con el laboratorio habitual, los controles generales según
el estado del enfermo (por ej. Si esta en ARM) y dosaje de Ac lo más frecuente posible hasta constatar la
negativización (si es dificultoso, se sugiere un esquema de 14 sesiones y dosaje de AC al final por lo
menos).
PÚRPURA TROMBÓTICA TROMBOCITOPENICA (PTT)
Definición:
Patología aguda, grave, producida por el déficit de una enzima desintegradora (ADAMS 13) del Factor de
Von Willebrand (actualmente se conoce con certeza la presencia en sangre de un Ac Anti ADAMS, que es
una Igg de > 100.000 Dalton), con la consiguiente formación de una enorme molécula en el endotelio
vascular que provoca consumo de Plaquetas, obstrucción vascular e isquemia tisular, rotura de Eritrocitos
(Esquistocitos) y la consiguiente Anemia: a todo este complejo se denomina Anemia Hemolítica
Microangiopática (que se da por similares causas en el Sindrome Urémico-Hemolítico familiar-no
epidémico y el Sindrome HELLP del periparto). La PTT puede ser Primaria o Secundaria (L.E.S., drogas,
neoplasias).
Diagnóstico:
Se define por la Péntada de Moscowitz:
a.
Anemia Hemolítica Microangiopática, con presencia de Esquistocitos en el frotis y
Plaquetopenia
b.
Fiebre
c.
compromiso neurológico (con gran frecuencia);
d.
compromiso renal (menos frecuente)
e.
LDH elevada.
Tratamiento:
Depende del Hematólogo el uso y el momento de IS como los CTC, por ej., pero la PF es Categoría I de la
ASFA y se debe comenzar precozmente (ni bien se tenga confirmada la Anemia Hemolítica
Microangiopática con el frotis).
Menú sugerido:
Volumen de recambio: Intenso (puede llegar a hacerse hasta dos veces por día, o sea 2 Vol. De recambio).
Fluído de recambio: PFC (en este caso, obligatorio) en relación 1/1 con el Plasma eliminado.
Ciclos: Se debe hacer PF diaria hasta lograr normalizar las Plaquetas (actualmente, siguiendo las escuela
británica, se sugiere 2 o más sesiones con recuentos plaquetarios después de alcanzar las 150.000
Plaquetas/mm3).
Anticoagulación: La Heparina no es necesaria dada la Plaquetopenia. En las últimas sesiones, con las
plaquetas en franco ascenso, se puede necesitar Heparina si no hay evidencias de sangrados.
Monitoreo: debe incluir además del laboratorio ya conocido, el frotis 1-2 veces por día, Plaquetas y LDH.
No olvidar administrar Gluconato de Calcio a razón de 2 cc por cada unidad de PFC
transfundida en cada sesión (al final) cada vez que se efectúa la reposición con éste
fluído.
Comentarios: Los valores de LDH deben estar a menos del doble en el momento de decidir la suspensión
de la PF, pero esto no es determinante como sí lo son las Plaquetas. Al llegar al objetivo, no retirar el
Catéter, dado que hay alta incidencia de recidivas y en esos casos se debe reiniciar la PF (frecuentemente
se necesita 20 o más sesiones hasta controlar el cuadro). En caso de recaída (empeoramiento
intratratamiento) se debe intensificar el recambio (por ej. Pasar de 1,5 a 2 Vol. Diarios). Hay casos poco
habituales de cronicidad (cuando las recidivas son frecuentes y más allá de los 6 meses) en los que se
recomienda acceso definitivo.
RECIDIVA DE ESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA EN EL INJERTO RENAL
Definición:
Es una enfermedad autoinmune frecuente en pacientes que tuvieron esa causa de ingreso a Diálisis y es
clínicamente idéntica pero de rápida progresión.
La PF está indicada y es Categoría II de la ASFA y cuánto más precoz mejores resultados.
Se considera una verdadera Recidiva del Injerto de EFYS cuando el Síndrome Nefrótico se instala en forma
rápida, en los días inmediatos al Tx. Casos muy alejados (varios meses o años) se consideran como EFYS
“de novo”.
Diagnóstico:
Se hace por Biopsia del Injerto.
Tratamiento:
Además de IS, PF precoz y prolongada.
Menú sugerido:
Volumen de recambio: 1 VPC/sesión.
Fluido de recambio: Albúmina al 3-5%,
Ciclos: Diarios, hasta controlar la Proteinuria a rango leve (<1 gr por día). Allí se pasa a 3 veces por
semana. Si la función renal y la Proteinuria se mantienen dentro de objetivos, se puede reducir a 2
veces/semana y luego de igual evaluación a los 15 días, se puede pasar a 1 vez/semana. Hay esquemas
seguidos por nefrólogos franceses de hasta 6 meses.
Monitoreo: Debe ser diario al principio incluyendo función renal y Proteinuria. Luego acompañará según
la frecuencia vaya disminuyendo (en gral no menos de 1 vez por semana para la función renal y
Proteinuria y en cada sesión para los controles habituales).
Comentarios: Si el enfermo regresa a Diálisis, tener en cuenta que en cada nuevo Tx aumenta la
posibilidad de Recidiva (por ej. Para el 2° Tx es > 60%).
RECHAZO DEL INJERTO RENAL
Se recomienda el uso de PF (siempre acompañada de Inmunosupresores) para la variante del Rechazo
Vascular agudo mediado pos Ac. Es Categoría II de la ASFA. La PF es muy útil en el Tipo I de la Biopsia
(respuesta de hasta > 60% de los casos), poco útil en el Tipo II y de acción nula en el Tipo III.
Diagnóstico:
Clínica y Biopsia del injerto.
Menú sugerido:
Fluído de reposición: Albúmina 3 – 5%
Ciclos: Diarios (según recomendaciones generales)
Monitoreo: habitual además de función renal y repetición de la Biopsia las veces que sea necesario. En
general recomendamos hacer la consulta directa con este grupo de trabajo y sus interconsultores, para la
programación y seguimiento en cada caso.
OTRAS PATOLOGÍAS
El Lupus Eritematoso Sistèmico es en gral Categoría III, pero en casos especiales cambia esa situación en
cuanto a la indicación precisa de PF: a) PTT. b) Embarazo. c) Cerebritos que no responde a IS. d) nefritis de
rápida evolución sin respuesta a los IS. d) Crioglobulinemia. e) Hemorragia pulmonar
Formas crónicas de Miastenia, al igual que en otras patologías crónicas como la Hipercolesterolemia
familiar o las formas intratables en la enfermedad coronaria serán tratadas próximamente y actualizarán
esta serie de Recomendaciones.