DECLARACION JURADA DE OPCION DE SALUD
Hijos menores de 18 años a cargo de afiliados aportantes al FONASA
DATOS DEL GENERANTE
……………………………………………………………, titular de C.I. ….……………………,
Fecha de Nacimiento …… / ……/ …………, con domicilio constituido en ….……..................
………………………………………………………………………. Tel: …………..…………..,
DATOS DEL COCO-GENERANTE
Nombre: …………………………………………………………… C.I: .……………………….
Fecha de Nacimiento …… / ……/ …………, con domicilio constituido en ….……..................
………………………………………………………………………. Tel: …………..…………..,
Por la presente declaramos nuestra voluntad de sumar aportes a los efectos del art. 29 del decreto 2/2008
relativo al S.N.I.S.. Asimismo declaramos bajo juramento que los siguientes menores:
Hijo 1:
Nombre: ……………………………..…………… C.I: ..……………… Fec. Nac: …/…./……. Domicilio:
…………………………………………………….……. Tel: …………..…………..,
Hijo 2:
Nombre: ……………………………..…………… C.I: ..……………… Fec. Nac: …/…./……. Domicilio:
…………………………………………………….……. Tel: …………..…………..,
Hijo 3:
Nombre: ……………………………..…………… C.I: ..……………… Fec. Nac: …/…./……. Domicilio:
…………………………………………………….……. Tel: …………..…………..,
Hijo 4:
Nombre: ……………………………..…………… C.I: ..……………… Fec. Nac: …/…./……. Domicilio:
…………………………………………………….……. Tel: …………..…………..,
Hijo 5:
Nombre: ……………………………..…………… C.I: ..……………… Fec. Nac: …/…./……. Domicilio:
…………………………………………………….……. Tel: …………..…………..,
son hijos a cargo en los términos previstos en el Art. 64 de la Ley 18.211, y en tal condición, solicito que
reciban la atención integral por MEDICINA PERSONALIZADA SIAM S.A., aceptando que el pago de las
cuotas-salud correspondientes sea remitido directamente a dicha institución conforme a los criterios de
liquidación previstos en el art. 29 del decreto 2/008 relativo al S.N.I.S..
o
o
o
La presente declaración tendrá efectos a partir de la siguiente liquidación no generando efectos
retroactivos.
Ningún padre o madre puede pertenecer a más de un núcleo.
Para la liquidación según art. 29 del decreto 2/008 se suman los aportes de los dos titulares
(generante y co-generante) del núcleo (padre y madre) y se determina la cuota de cobertura que
corresponde a los titulares más todos los derivados asociados a cada uno de los integrantes del
núcleo.
La presente declaración se realiza a MEDICINA PERSONALIZADA SIAM S.A., el día
………... del mes de ………….…………………. del año …………….
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Firma del Generante
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Firma del Co-Generante
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Aclaración de Firma
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Aclaración de Firma
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