las restauraciones estéticas indirectas en

LAS RESTAURACIONES
ESTÉTICAS INDIRECTAS EN
ODONTOLOGÍA
CONSERVADORA
LA PRACTICA COTIDIANA
DR. ALBERTO PUJIA
ODT. PAOLO RICCIONI
PREÁMBULO
En los últimos años el progreso de las prácticas
técnicas de operación y la mejora constante de las
características físicas, químicas, mecánicas de los
materiales
de
reconstrucción,
permitieron
odontólogo centrar su propia atención en
al
la
búsqueda permanente del aspecto estético de la
restauración.
Los
pacientes
que
solicitan
intervenciones restauradoras estéticas buscan una
integración de estas mismas con los dientes
naturales. Pues los odontólogos no deberían tener
tan sólo técnicas científicamente eficaces para el
restablecimiento de la biología dental, sino que el
sentido
estético
debería
dirigirnos
hacia
la
reproducción de las peculiaridades policromáticas y
anatómicas del diente, haciendo así la restauración
imperceptible.
La
palabra
estética
quiere
decir,
en
sentido
filosófico, “ciencia de lo Bello, de las artes liberales
y gnoseología en estrecha relación de la Lógica”, o
sea la belleza es el aspecto exterior de algo.
Para la odontología, una restauración estética es
cuando esta misma se iguala lo más posible al
color, la forma y la función de lo que sustituye.
FIGURA 1 CUADRANTES INICIALES
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El comportamiento fisiológico de
los dientes intactos es el resultado
de una estrecha colaboración entre
propiedades mecánicas, biológicas,
funcionales y estéticas. Es en este
marco
que
se
incrustaciones
introducen
las
dentales
en
composite.
Las actuales formulaciones de las
FIGURA 2 INICIAL CUADRANTE 1
resinas de composite han mejorado
las
características
materiales
de
actuando
dimensiones,
la
estos
en
las
forma,
la
concentración y el tipo de relleno
utilizado.
La contracción por polimerización
ha sido reducida y por contra se
han
aumentado
tanto
las
resistencias
a la tensión como
deformación,
la
abrasión
a la
y
FIGURA 3 AISLAMIENTO CON DIQUE
la
estabilidad a largo plazo del color.
A todo ello se añaden las lámparas
polimerizadoras de alta potencia,
en combinación con calor y presión,
que aumentan las propiedades de
la reacción de polimerización.
Por lo menos dos factores han
contribuido, en los últimos años, al
desarrollo
de
los
inlay/onlay
FIGURA 4 TOMA DE HUELLAS
estéticos:
o
las continuas novedades en los
adhesivos
de
esmalte
dentinarios que permiten una
elevada fuerza de enlace del
composite a la dentina y al
esmalte
o
mayor y continua demanda de
restauraciones
estéticas
por
parte de los pacientes.
FIGURA 5 INCRUSTACIONES EN YESO
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MATERIALES Y MÉTODOS
El
composite
brinda
diferentes
ventajas, como la demanda de
espesores
precisión
no
elevados,
marginal,
la
buena
eventual
corrección de forma y color, fácil
reparabilidad, fases de laboratorio
no complicadas. Y es precisamente
equilibrando o casi algunas de las
calidades más significativas de los
FIGURA 6 ELEMENTOS PROTÉSICOS MANUFACTURADOS
sistemas cerámicos (resistencia al
desgaste,
estética
de
larga
duración, alta estabilidad), siguen
considerables ventajas en términos
de menor inversión y complejidad
de procedimientos de laboratorio,
posibilidad
de
correcciones
reparaciones
y
preparación
y
intrabucales,
de
cavidad
más
conservadora, eficacia del púlido,
menor fragilidad y predisposición a
FIGURA 7 PRUEBA DE INCRUSTACIONES
la fractura. En particular, el módulo
de elasticidad (rigidez o flexión de
un
cuerpo),
(capacidad
la
de
resiliencia
absorber
una
solicitación hasta la carga de rotura
fragilidad) y la resistencia a la
fatiga
(rotura
esfuerzo
las
a
de
un
dinámico) representan
propiedades
comparación
cerámicos,
causa
mecánicas,
con
que
los
en
sistemas
favorecen
FIGURA 8 INCRUSTACIONES RECIÉN CIMENTADAS
al
material composite ser trabajado
en
espesores
menores
y
estar
menos expuesto a fracturas.
Las restauraciones indirectas en
composite del tipo inlay, onlay y
overlay
pueden
realizarse
indistintamente con composites de
FIGURA 9 CONTROL DESPUÉS DE 3 MESES
estudio y laboratorio.
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En el composite distinguimos tres
fases: Matriz, material de relleno y
aglutinante. La fase orgánica más
utilizada
en
composite,
los
materiales
principalmente
está
formada por Bis-GMA y/o UDMA a
las cuales se unen otras resinas de
menor peso molecular. El material
de relleno o fillers constituyen las
FIGURA 10 INICIAL CUADRANTE 2
sustancias adjuntas para aumentar
la resistencia de la resina:
o
Macropartículas (8-25 micrones)
o
Partículas finas (1-8 micrones)
o
Micropartículas (0.04-0.2 micrón)
El composite que utilizamos para
llevar a cabo este caso clínico ha
sido
Estelite
Sigma
Quick
de
Tokuyama Dental.
FIGURA 11 INCRUSTACIONES EN YESO
Estelite Sigma Quick es una resina
en composite fotopolimerizable y
radiopaca con filler submicrónica,
contiene el 82% en peso (71% en
volumen) de relleno en material
composite
y
relleno
de
zirconio/silicato. El uso de dichas
partículas filler determina un bajo
nivel
de
contracción
polimerización.
Cada
por
partícula
inorgánica presente en el interior
FIGURA 12 PRUEBA DE INCRUSTACIONES
del composite es de dimensiones
submicrónicas
(dimensiones
medias de las partículas 0,2 µ, un
range de medida: de 0,1 – 0,3 µm)
que admite un grado muy elevado
de conservación del brillo y se
resistencia al desgaste.
La
matriz
Bis-GMA
monomérica
y
trietilen
contiene
glicol
dimetacrilato.
FIGURA 13 INCRUSTACIONES CEMENTADAS BAJO EL DIQUE
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PREPARACIÓN DE LA
CAVIDAD
de
Tratándose
manufactos
en
material composite, para alcanzar
buenos
niveles
de
estético-funcional
restauración
y
integración
de
una
la
prolongada
duración, deben de conocerse las
pautas
fundamentales
de
la
FIGURA 14 INCRUSTACIONES RECIÉN CIMENTADAS
ortodoncia adhesiva. Las cavidades
adhesivas no prevén retenciones,
se
deben
evitar
aristas
vivas
interiores y exteriores y se necesita
preparar una forma de cavidad
redondeada
para
escurrimiento
favorecer
del
el
cemento
composite. Al preparar cavidades
para
restauraciones
indirectas
adhesivas, es necesario respetar el
principio
de
conservación
de
la
los
FIGURA 15 INICIAL CUADRANTE 3
máxima
tejidos,
la
forma de cavidad depende de la
extensión de la caries o de la
presencia
de
restauraciones
existentes a sustituir.
El procedimiento clínico prevé dos
sesiones: una para la preparación y
toma de la huella y la segunda
para
la
cementación
de
la
FIGURA 16 AISLAMIENTO CON DIQUE
restauración en composite.
La preparación de cavidad prevé,
idealmente,
que
las
paredes
laterales tengan una convergencia
hacia el fondo de la cavidad de casi
15°-18°, un espesor mínimo de
aproximadamente 1,5-2 mm, un
istmo
con
una
amplitud
de
aproximadamente 2 mm, el ángulo
cavo-superficial no biselado y los
FIGURA 17 PRUEBA DE INCRUSTACIONES
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prismas del esmalte regularizados.
Cuando el diseño general de la
cavidad
ya
está
determinado,
como en el caso de sustituciones
de
viejas
necesita
restauraciones,
adaptar
la
se
preparación
cavitaria a las técnicas adhesivas.
Las
restauraciones
adhesivas,
FIGURA 18 GRABADO ÁCIDO
requieren una forma cónica con
márgenes netos y el relleno de
eventuales cortes en ángulo agudo
con material composite para evitar
preparaciones demasiado invasivas.
Tras haber realizado la preparación
final se trata adecuadamente el
sustrato de dentina para protege la
eventual vitalidad del diente y, a
este punto, quitando el dique de
goma, se seguirá con la toma de
FIGURA 19 INCRUSTACIONES RECIÉN CIMENTADAS
huellas sea del arco a restaurar
que del arco antagonista; también
se realizará un levantamiento de la
relación intermaxilar con la cera y
el arco facial, indispensables para
el montaje en articulador por parte
del odontotécnico.
A este punto se podrán temporizar
las
preparaciones
provisional
con
cemento
fotopolimerizable
FIGURA 20 INICIAL CUADRANTE 4
sin
eugenol.
CEMENTADO
En la sesión de cementado, los
manufactos
entregados
por
el
laboratorio ya han sido sometido a
un ciclo de pos polimerización que
confiere a la incrustación, gracias a
FIGURA 21 INICIAL BAJO EL DIQUE
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la combinación de luz, calor y
presión,
características
físicas
y
mecánicas superiores respecto a la
restauración
directa.
incrustaciones
silanizadas,
ya
en
Pues
las
arenadas
seguida,
y
serán
limpiadas y condicionadas con un
adhesivo esmalte- dentinal. Tras
haber
quitado
el
cemento
provisional y aplicado el dique de
FIGURA 22 HUELLAS
goma las cavidades se limpiarán y
secarán al fin de eliminar todos los
residuos de las superficies de los
dientes y las cavidades, luego se
realizará sea la congruidad de los
manufactos que el procedimiento
de cementación.
Las cavidades son arenadas con
arena cuya granulometría es de 30
FIGURA 23 GRABADO ÁCIDO
micrones, a 2 bares de presión
durante 10 seg. aproximadamente,
luego se procede al grabado con
ácido ortofosfórico al 36,5-37,5%
durante 40 seg. aprox., luego a la
detersión con clorhexidina al 0,2%
para inhibir las metalproteinasas y
sucesivamente
la
aplicación
del
primer/bonding elegido (EnaBond
Micerium). Se aplica, a este punto,
el
composite,
que
ha
sido
FIGURA 24 PRUEBA DE INCRUSTACIONES
precedentemente calentado a casi
37°-39° grados C, dentro de la
cavidad en una capa uniforme,
después
de
ello
inlay/onlay
se
coloca
el
manteniéndolo en su
lugar con una presión constante. El
cemento
en
exceso
se
quitará
antes de su polimerización y, con
el
auxilio
del
hilo
interdental,
también habrá que quitarlo de las
zonas interproximales.
FIGURA 25 INCRUSTACIONES RECIÉN CIMENTADAS
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La polimerización, con la radiación de la luz ultravioleta, se llevará a cabo en cada lado durante
mínimo 2 minutos por cada lado, manteniendo una constante presión ocluso-cervical en el
manufacto protésico. Tras haber acabado la fase de polimerización se eliminarán los residuos
gruesos de composite en los bordes y se acabarán con fresas de diamante de 40 micrones y con
gomas de silicona.
Luego después de haber comprobado la congruidad del borde, se pasará al control de la oclusión y
la fase inicial de acabado y pulimento. En una sesión sucesiva podrá llevarse a cabo, con el auxilio
DESPUÉS
ANTES
del dique de goma, el pulido y abrillantado final.
FIGURA 26 CUADRANTES INICIALES Y CONTROL FINAL
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FIGURA 27 ARCADA SUPERIOR E INFERIOR INICIAL
DR. ALBERTO PUJIA & ODT. STEFANO RICCIONI
FIGURA 28 ARCADA SUPERIOR E INFERIOR CONTROL
FINAL DESPUÉS DE 1 AÑO
REFERENCIAS
° Liebler M, Devigus A, Randall RC,
Burke FJ, Pallesen U, Cerutti A,
Putignano A, Cauchie D, Kanzler R,
Koskinen KP, Skjerven H, Strand GV,
Vermaas RW.: “Ethics of esthetic
dentistry.3M
ESPE,
St.Paul,
Minnesota;
° D.Dietschi, DMD, J.M. Dietschi, DMD:
“Current Developments in Composite
Materials and Techniques” Practical
Periodontics and Aesthetic Dentistry
Vol. 8; Num. 7 Sept. 1996 603613;“Adhésion
et
Collages
La
Révolution Silencieuse” Académie de
Dentisterie
Adhésive
Paris-La
Défanse 7-8 Mai 1999;
° Acquaviva G.L., Breschi L., Di
Leonarda R., Piana G, Chersoni S.
Prati C.; “Adesione e adesivi fra
ricerca e clinica: stato dell’arte.” – Il
dentista moderno 2004;
° Dietschi D. “Evalutation of marginal
and internal adaptation of adesive
class II restorations.” PHD Tesys
2003;
° Spreafi co R., Dietschi D., “Restauri
adesivi non metallici. Attuali concetti
per il trattamento estetico dei denti
posteriori” Milano Scienza e tecnica
°
°
°
°
°
Dentistica Ed. internazionali srl,
1998;
Asmussen e., Peutzfeld A. “The eff
ect of secondary curing o resin
composite on adherence of resin
cement” J Adhes. Dent. 2000;
2:315-318;
Prati C., Tay F., Breschi L. Ferrieri P.
Chersoni S., Suppa P.: “Alterazioni
dell’integrità
marginale
e
permeabilità marginale dello strato
ibrido
e
dei
sistemi
adesivi.”
Odont.Ades.Ric. Oggi II sess. 2004;
Gallottini L., Guida A., Mancini R.,
Loghi S., Nicosia D.: “Le microinfi
ltrazioni nelle ricostruzioni indirette.
Studio in vitro ed analisi al SEM della
tecnica del rebonding.” Gio. It.
Cons.- suppl. vol II-n.4 Ott.-Dicem.
2004;
Pappalardo A., Rapisarda E.: “Intarsi
in
composito
e
tecniche
di
cementazione: prove di microinfi
ltrazione e analisi al SEM” Gio. It.
Cons.- suppl. vol II -n.4 Ott.-Dicem.
2004;
Putignano A., Maggetti M., Rappelli G,
Sabbatucci A., Memè L.: Restauri di
II classe: test di microinfi ltrazione in
9
°
°
°
°
vitro”. Gio. It. Cons.- suppl. vol II –
n.4 Ott.-Dicem. 2004;
Vanini L. - Mangani F. - Klimovskaia
O.: “Il restauro conservativo dei
denti anteriori” Editore: PromodentAcme sas Anno: 2004;
Poskus L.T, Latempa A.M.A., Maurício
Alves Chagas M.A., da Silva E.M., da
Silva Leal M.P., Guimaraes J.G.A.:
“Infl uence of Post-cure treatments
on hardness and marginal adaptation
of composite resin inlay restorations:
an in vitro study” J Appl Oral Sci.
2009;17(6):617-22;
Acquaviva P.A., Cerutti F., Adami G.,
Gagliani M., Ferrari M., Gherlone E,
Cerutti A.: “Degree of conversion of
three composite materials employed
in the adhesive cementation of
indirect restorations: A micro-Raman
analysis”journal
of
dentistry
37(2009) 610-615;
Cantoro A., Goracci C., Carvalho C.A.
Coniglio I., Ferrari M.: “Bonding
potential of self-adhesive luting
agents
used
at
diff
erent
temperatures to lute composite
onlays”
- journal of dentistry
37(2009) 454-461.